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2014/2015
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No todos los frmacos que han demostrado funcionar en el trastorno bipolar tienen las cuatro
acciones teraputicas.
Para simplificar, se denominar a estos frmacos estabilizadores del humor.
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El litio reduce el suicidio en pacientes con trastorno bipolar. Cuanto ms se moviliza por la
lluvia de las rocas y el terreno, que despus queda disuelto en el agua potable, menor es la
tasa de suicidio en la poblacin general tambin.
La inhibicin de GSK-3 por el litio podra tericamente inhibir la fosforilacin de protenas tau
() y as ralentizar la formacin de placas y ovillos en Alzheimer. Se ha sugerido que el litio
puede prevenir la progresin desde deficiencia cognitiva leve hasta la enfermedad de
Alzheimer y reducir los niveles de fosforilado, especialmente si se administra durante un
largo periodo de tiempo (> 1 ao), incluso a bajas dosis.
Los efectos adversos del litio incluyen sntomas gastrointestinales (dispepsia, naseas, vmitos
y diarrea), aumento de peso, cada del cabello, acn, temblor, sedacin, reduccin de la
funcin cognitiva y descoordinacin. Adems de efectos ms adversos a largo plazo sobre el
tiroides y el rin. Requiere monitorizacin de los niveles plasmticos del frmaco.
El tratamiento moderno suele conllevar una dosificacin en el extremo ms bajo del marco
teraputico y la combinacin de litio con otros estabilizadores del humor.
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2. Potenciando las acciones del neurotransmisor cido
-aminobutrico (GABA): tanto incrementando su liberacin,
como disminuyendo su recaptacin o ralentizando su
inactivacin metablica. Los efectos del valproato sobre las
cascadas de segundo mensajero resultan en una mayor
actividad del GABA y, por tanto, en mayor neurotransmisin
inhibitoria, lo que posiblemente se relaciona con su accin
antihistamnica.
Hoy en da, no se sabe cules de estos posibles efectos del valproato podran ser relevantes en
las acciones de estabilizacin del nimo.
La efectividad del valproato en la fase aguda manaca del trastorno bipolar est probada.
Adems, es habitualmente usado a largo plazo para prevenir la recurrencia de la mana. Las
Las acciones antidepresivas no han sido bien establecidas. Algunos expertos creen que el cido
cido valproico es ms efectivo que el litio para los casos de ciclacin rpida y para los
episodios mixtos de mana. En realidad, tales episodios son muy difciles de tratar y las
combinaciones de dos o ms estabilizadores del humor, incluyendo litio ms valproato, son
son empleadas habitualmente.
Puede usarse una vez al da en dosis cercanas al lmite inferior del rango teraputico, en
combinacin con otros estabilizadores del humor, para incrementar la tolerabilidad y el
cumplimiento.
El cido valproico tiene a menudo efectos secundarios como alopecia, aumento de peso y
sedacin. Algunos de estos pueden ser evitados si se disminuye la dosis, pero esto
generalmente conlleva una disminucin de la eficacia, por lo que, cuando es administrado a
a dosis bajas, puede que sea necesario combinarlo con otro estabilizador del humor.
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Otros efectos adversos estn relacionados con la exposicin crnica ms que con la dosis
administrada y estos no pueden ser evitados con la reduccin de la dosis. Estos incluyen
advertencias hepticas y pancreticas, toxicidad fetal como defectos del tubo neural, aumento
de peso y complicaciones metablicas y posible riesgo de amenorrea y ovarios poliqusticos en
mujeres en edad frtil. En este grupo de mujeres se asocia al tratamiento con cido valproico
un sndrome caracterizado por trastornos de la menstruacin, ovarios poliqusticos,
hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina.
CARBAMACEPINA
Fue el primer anticonvulsivante en mostrarse efectivo en la fase manaca del
trastorno bipolar, pero no recibi la aprobacin de la FDA hasta una reciente
formulacin de liberacin controlada y administracin de dosis nica diaria.
Acta bloqueando canales de sodio
sensibles al voltaje (VSSCs) en una zona
en el interior del propio canal que se
conoce como subunidad alfa de los
VSSCs.
La accin de la carbamacepina sobre la subunidad alfa de
los VSSCs es diferente a la accin del valproato sobre
estos canales de sodio.
Aunque tanto carbamacepina como el valproato son anticonvulsionantes y son empleados
para tratar la mana desde arriba hay diferencias entre estos:
La carbamazepina tiene como efectos secundarios: efectos supresores sobre la mdula osea,
lo que requiere la monotorizacin de recuentos sanguneos, y una noble induccin de la
enzima 3A4 del citrocromo P450.
Es sedante y puede causar toxicidad fetal, provocando defectos en el tubo neural.
LAMOTRIGINA
La lamotrigina est probada como estabilizador del humor para la
prevencin de recurrencias tanto de mana como de depresin. Son varias
las curiosidades acerca de la lamotrigina com estabilizador del humor:
1. La FDA no ha aprobado su uso en depresin bipolar, aunque la
mayora de los expertos cree que es til para esta indicacin. De hecho, la
lamotrigina ha reemplazado a los antidepresivos y se ha posicionado como
tratamiento de primera lnea para a depresin bipolar.
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2. Aunque tiene algunos mecanismos de accin que se
solapan con los de la carbamacepina, concretamente la unin a
la conformacin de canal abierto de los VSSCs, no est probada
para la mana bipolar. Quiz sus acciones en los VSSCs no son lo
suficiente potentes, o quiz la mana bipolar requiere frmacos
que acten rpidamente.
3. Es generalmente bien tolerada a diferencia de otros
anticonvulsivantes, excepto por su propensin a causar rash
cutneo, incluyendo (infrecuentemente) el sndrome de
Stevens-Johnson (necrlisis epidrmica txica), que conlleva un considerable riesgo
vital. El rash cutneo puede ser minimizado con un ajuste muy lento del frmaco
durante el inicio de la terapia, evitando o manejando las posibles interacciones
farmacolgicas, como el valproato, que eleva los niveles de lamotrigina, y sabiendo
como identificar y manejar este grave rash cutneo siendo capaz de distinguirlo de
otros tipos de rash benigno.
4. Parece tener una propiedad nica en su mecanismo de accin. Se trata de su
capacidad para disminuir la liberacin del neurotransmisor excitador glutamato. La
reduccin de la neurotransmisicn excitadora glutamatrgica podra explicar porqu
tiene un perfil clnico diferente como estabilizador del humor desde abajo en
depresin bipolar.
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procesamiento de informacin en los circuitos sintomticos y disminuyendo as la produccin
de sntomas, ya sean maniacos o depresivos.
Si esto es as, el antagonismo D2 o las propiedades agonistas parciales pueden explicar la
reduccin de los sntomas psicticos en mana, pero las propiedades antagonistas 5HT2A de
los antipsicticos atpicos pueden explicar la reduccin de los sntomas manacos no psicticos
y de los sntomas depresivos. Esto podra ocurrir va reduccin de la hiperactividad
glutamatrgica en unas neuronas piramidales excesivamente activas mediante antagonismo
5HT2A. As se reduciran los sntomas asociados con la hiperactividad del glutamato, que
pueden ser tanto maniacos como depresivos, dependiendo de los circuitos involucrados.
Las acciones antiglutamato de los antipsicticos atpicos estn en consonancia con los
mecanismos farmacolgicos de varios anticonvulsivantes. La combinacin de diferentes
mecanismos que disminuyen la excesiva actividad glutamatrgica podra explicar los beneficios
teraputicos observados de la combinacin de antipsicticos atpicos con los
anticonvulsivantes estabilizadores del humor.
Hay otros mecanismos posibles que explican cmo ciertos antipsicticos atpicos actan
mejorando los sntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar. As, numerosos mecanismos
de los diferentes antipsicticos atpicos pueden aumentar la disponibilidad de los
neurotransmisores monoaminas 5HT, DA y NE, que son crticos en la accin de antidepresivos
en la depresin unipolar.
Los antipsicticos atpicos presentan propiedades farmacolgicas muy diferentes, lo que
podra explicar por qu algunos tienen diferentes acciones en el trastorno bipolar con respecto
a otros y, tambin por qu algunos pacientes responden a una antipsictico y no a otro. As,
todos los antipsicticos estn probados para la esquizofrenia y la mayora para la mana, pero
solo uno para la depresin bipolar (quetiapina), con otro que cuenta con mltiples ensayos
clnicos positivos en depresin bipolar (lurasidona).
Por ahora los antipsicticos atpicos constituyen el grupo de eficacia ms amplio disponible en
el trastorno bipolar, ms amplio que para la mayora de los anticonvulsivantes y comparable o
mejor que para el litio. Cada vez es ms comn tratar el trastorno bipolar con dos o ms
agentes y que uno de ellos sea un antipsictico atpico.
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estos agentes puede apoyar las acciones estabilizadoras de los estabilizadores del humor
empleados concomitantemente y prevenir la irrupcin de sntomas ms graves, y
posiblemente impedir la rehospitalizacin tambin.
Deben administrarse con precaucin, especialmente en pacientes con abuso de sustancias
comrbido.
MODAFINILO Y ARMODAFINILO
Han sido probados en la depresin bipolar con resultados muy positivos. Amplios ensayos
multicentro de armodafinilo como tratamiento adjunto a antipsicticos atpicos en la
depresin bipolar se muestran prometedores. Estos agentes son bloqueadores del
transportador de DA (DAT).
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Esto comienza con una prudente determinacin de:
-
Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin bipolar: podra
optarse por el uso de la lamotrigina o un antipsictico atpico, o la combinacin de
ambos, mientras se evita el uso de antidepresivos.
Cundo los sntomas depresivos son debidos a una depresin unipolar.
En atencin primaria, puede haber una tendencia a evitar el empleo de valproato y litio, e
incluso de lamotrigina debido a una falta de familiarizacin con estos agentes, y se suele
empezar con un antipsictico atpico (evitando el uso de un antidepresivo), con derivacin a un
especialista si el resultado del tratamiento no es satisfactorio.
II.
Aunque el litio, la lamotrigina y el valproato estn disponibles desde hace mucho, cada uno
tiene un mecanismo de accin y un perfil clnico diferente en las diversas fases del trastorno
bipolar, de ah que sean tiles en la prctica clnica dada la experiencia basada en la prctica.
Por ejemplo:
-
Li-vo (litio-valproato)
La-vo (lamotigina-valproato)
La-li (lamotrigina-litio)
La-li-vo (lamotrigina-litio-valproato)
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Las combinaciones de lamotrigina y valproato deben
monotorizarse cuidadosamente ante la posibilidad
deinteracciones entre ambos, especialmente de
elevacin de los niveles de lamotrigina y la
posibilidad de aumento de riesgo de rash cutneo,
incluido rash grave, si no se disminuye la
dosificacin de lamotrigina a la mitad. La
carbamacepina, aunque sedante, tiene menos
aumento de peso que muchos otros agentes y puede
ser combinada con lamotrigina.
-
La lamotrigina por s sola es una estrategia furtiva para tratar la depresin bipolar, dado los
prolongados tiempos de ajuste (dos meses o ms) y la latencia de inicio de accin una vez que
se alcanza la dosificacin adecuada (hasta otros tres meses). As, la eficacia puede tener un
aspecto clandestino que se va consolidando poco a poco en el paciente a lo largo de tres o
cuatro meses. En lugar de aadir un antidepresivo a la lamotrigina cuando hay una respuesta
inadecuada, o esperar durante meses para que la lamotrigina acte sola, una estrategia
alternativa sera reforzar con quetiapina o con cualquier otro antipsictico atpico (lurasidona,
risperidona).
Hay otros frmacos que pueden ser tiles como adyuvantes para ayudar a tratar los sntomas
asociados, pero no para los estabilizadores del humor (agentes para abuso de sustancias,
prdida de peso, dolor, ansiedad, sueo, agitacin y otros).
III.
Preparado bipolar de
Boston: proponen nunca utilizar un
antidepresivo para pacientes bipolares.
As, es cualquier combinacin de
estabilizadores del humor que no
incluya un antidepresivo.
Cocktail con precaucin
de California: asociar un antidepresivo,
con precaucin, una vez agotadas otras
opciones para la depresin bipolar en
pacientes que no han alcanzado la remisin. Es la asociacin de un antidepresivo
a uno o ms estabilizadores del humor (de los que tienen una eficacia slida
contra la mana y la recurrencia de la mana).
Abrillantador de Tennessee: es otra opcin cuando al administrar un
antidepresivo el paciente tiene efectos adversos activadores o nos encontramos
con resistencia al tratamiento, o se produce un cambio de diagnstico de
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depresin unipolar a bipolar a medida que la condicin evoluciona. En este caso, el
lugar de suspender el tratamiento antidepresivo, se puede asociar un antipsictico
atpico.
Las combinaciones experimentales y fuera de ficha para la depresin bipolar con cierta
evidencia, pero todava sin aprobacin regulatoria, incluyen la combinacin de la lamotrigina
con un agonista dopaminrgico como pramipexol o ropinirol.
Finalmente, una vez probadas todas estas opciones, de persistir la mala respuesta en
depresin bipolar, se requerira refuerzo de lamotrigina o una combinacin de lamotrigina
con antidepresivo.