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Introducción:
En condiciones normales el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, atraviesa las
aurículas despolarizándolas (onda P) y alcanza el nodo auriculoventricular (nodo AV). Desde
este, a través del haz de His, intentará alcanzar los ventrículos viajando de manera simultánea
por las dos ramas del haz despolarizando a ambos a la vez. Cuando los dos ventrículos se
despolarizan al mismo tiempo se genera un QRS estrecho, mientras que si primero lo hace
uno y algo más tarde el otro, como ocurre en los bloqueos de rama o ante la presencia de un
foco ventricular ectópico, el QRS es ancho.
Siempre que estemos ante la presencia de un QRS estrecho podremos afirmar que el impulso
eléctrico se ha generado por encima de la bifurcación del haz de HIS, es decir diremos que se
trata de un ritmo supraventricular. Ahora bien, puede haber ritmos con el QRS ancho que
también son de origen supraventricular, como ocurre ante la presencia de un bloqueo de rama
o en la preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW).
Definiciones:
Taquicardia: Ritmo superior a 100 latidos por minuto en el adulto.
QRS estrecho: Aquel que mide menos de 0’12 segundos (menos de tres cuadraditos del ECG).
TAQUICARDIA SINUSAL
Definición:
Es un ritmo sinusal normal pero con una frecuencia cardiaca en el adulto mayor de 100
por minuto y no excediendo de 160 por minuto.
Criterios electrocardiográficos:
1.- Onda P:
• Frecuencia entre 100-160 por minuto.
• Es positiva en la derivación II, III, aVF y negativa en aVR.
• Morfología idéntica en todos los ciclos.
2.- Conducción AV:
• El intervalo P- R es de duración normal y constante (0’12 - 0’20”).
• La disociación AV o el bloqueo AV pueden producir intervalos P-R de
duración anormal o cambiante.
3.- Complejos QRS:
• La frecuencia es la misma que la auricular (entre 100-160/minuto).
• Duración normal: < 0’12” (QRS estrecho).
• Duración anormal: ≥ 0’12” (QRS ancho). Puede ser debida a conducción
ventricular aberrante, a bloqueo de rama o a un WPW.
Mecanismos de producción:
• Por automatismo aumentado: Es lo más frecuente.
• Por reentrada: Se produce a nivel de la unión sinoauricular. El comienzo es brusco
y se suele desencadenar por una contracción auricular prematura.
Una vez instauradas, ambos tipos son indistinguibles.
Causas:
- Ejercicio físico - Embolismo pulmonar
- Emociones - Hipoxemia
- Fiebre - Anemia
- Hipovolemia - Hipotensión
- Shock - Edema pulmonar
- Hipertiroidismo - Insuficiencia cardiaca
- Secundario a fármacos - Secundario a tóxicos
Atropina Alcohol
Eufilina Anfetaminas
Betamiméticos Cocaína
Vasodilatadores etc. Arsénico etc.
Tratamiento:
Definición
Se denomina también ritmo auricular caótico.
Es un ritmo debido a la descarga rápida de tres o más focos auriculares ectópicos (no
se cuenta el sinusal) a una frecuencia auricular entre 100-200 por minuto.
Características
• Al igual que en la taquicardia auricular unifocal, los impulsos ectópicos se difunden hacia
las aurículas de una manera diferente a la de los impulsos sinusales, creando ondas P’
ectópicas que reemplazan a las ondas P.
• Al contrario que en la taquicardia auricular unifocal las ondas P’ tienen diferente
configuración y su ritmo es irregular. Hay tres o más morfologías diferentes de ondas P’
(sin contar la P sinusal).
• La duración del intervalo P’-R cambia frecuentemente de un latido al siguiente.
• Puede haber ondas P’ que no se conduzcan a los ventrículos.
• La frecuencia ventricular oscila generalmente entre 100-150/minuto, y es irregular debido
a las variaciones del intervalo P’-R y a que hay ondas P’ que no se conducen a los
ventrículos, pudiendo simular una fibrilación auricular.
Criterios electrocardiográficos
1.- Ondas P
- Frecuencia entre 100-200/minuto.
- Ritmo claramente irregular.
- Ondas P’ de morfología variable (al menos 3 morfologías diferentes sin contar
la P sinusal).
2.- Conducción AV
- El intervalo P’-R varía en duración.
- Puede haber ondas P’ que no se conducen.
3.- Complejos QRS
- Frecuencia generalmente entre 100-150/minuto.
- Ritmo claramente irregular: R-R irregular (puede semejarse a una fibrilación
auricular).
- Pueden ser estrechos o anchos (conducción aberrante o bloqueo de rama).
Consideraciones clínicas
• Este tipo de taquicardia NO RESPONDE a la cardioversión eléctrica.
• Casi siempre ocurre en presencia de patología cardiaca y/o pulmonar avanzada. Más del
95% de los pacientes que presentan esta arritmia tienen una broncopatía
descompensada y/o insuficiencia cardiaca, y su presencia es un marcador de severidad
de la enfermedad subyacente.
• La causa más común es el cor pulmonale crónico.
• Otras causas incluyen la coronariopatía con insuficiencia cardiaca congestiva, y la
intoxicación digitálica.
• Muchos pacientes con esta arritmia tienen diabetes mellitus.
• No es infrecuente observarla en la hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal
crónica, sepsis.
• La arritmia se presenta en forma de episodios que duran varios días, y con frecuencia
alterna con crisis de fibrilación auricular y flutter auricular paroxístico.
Características
• Es una taquicardia supraventricular.
• Son taquicardias que se originan en el músculo auricular y no precisan de la unión AV ni
del ventrículo para su inicio y mantenimiento.
• En la actualidad se piensa que la mayoría de las taquicardias auriculares se deben a un
mecanismo de reentrada intraauricular. El resto se deberán a un foco ectópico.
• El 75% son paroxísticas (por reentrada) y el resto son incesantes.
• Los impulsos se difunden a las aurículas de una manera diferente a los del nodo sinusal,
creando unas ondas P’ con idéntica morfología que reemplazan a las sinusales.
• Se podrá ver que la configuración de las ondas P’ es diferente a las de las ondas P
sinusales si previamente han sido registradas, es decir antes de que se produzca la
taquicardia auricular paroxística.
• Aunque la crisis es de comienzo y cese bruscos, el ECG detecta periodos de
“calentamiento y enfriamiento” en su inicio y terminación.
• La realización de maniobras vagales puede proporcionar información valiosa incluso
respecto al posible mecanismo subyacente. Se pueden dar cuatro tipos de respuesta:
- Interrupción de la taquicardia, que si no se reinicia al cesar el estímulo vagal,
apunta hacia un mecanismo de reentrada.
- Lentificación de la frecuencia mientras persiste el estímulo vagal; implica un
mecanismo ectópico.
- Producción de un bloqueo AV persistiendo la taquicardia a nivel auricular;
descarta un origen a nivel AV, y sugiere que se trata de una taquicardia auricular.
Criterios electrocardiográficos
1.- Ondas P
- Frecuencia generalmente entre 140-220/minuto
- Ritmo regular o muy ligeramente irregular.
- Configuración: Generalmente P’ positivas en DII y negativas en aVR.
- Puede haber ondas P’ incluidas dentro del QRS o de la T
- La conducción al ventrículo es variable; 1:1, 2:1, 3:1, etc
2.- Conducción AV
- El intervalo P’-R de duración constante indica que hay una relación de
conducción AV constante.
- El intervalo P’-R de duración variable indica lo siguiente:
- Si la respuesta ventricular es regular: Disociación AV, o bloqueo AV
completo.
- Si la respuesta ventricular es regularmente irregular: Bloqueo AV de 2º
grado variable.
3.- Complejos QRS
- Frecuencia generalmente entre 140-220 por minuto, puede ser:
- Igual que la frecuencia auricular: conducción 1:1
- La mitad que la frecuencia auricular: conducción 2:1
- Con bloqueo 3:1, 4:1...
- El ritmo puede ser:
- Regular: Conducción AV constante, o bloqueo AV completo.
- Regularmente irregular: Bloqueo AV de 2º grado variable.
- La configuración puede ser:
- Normal.
- Aberrante
Causas
• Puede aparecer en pacientes sanos.
• Cardiopatías orgánicas: valvulopatía mitral (prolapso mitral), dilatación auricular,
miocardiopatía hipertrófica, etc.
• Irritación auricular: tumores, pericarditis.
• Intoxicación digitálica (sobre todo si hay bloqueos 2:1, 3:1)
• Hiperpotasemia.
• EPOC.
• Alcohol.
• Inhalación de gases tóxicos.
• Se asocia con WPW.
Consideraciones clínicas
• En pacientes sin cardiopatía la tolerancia de la arritmia suele ser buena cuando la
frecuencia es menor de 180-200/minuto.
• Las paroxísticas suelen ser sintomáticas (mareo, disnea, dolor torácico), mientras que las
incesantes pueden ser asintomáticas y a menudo evolucionan hacia una disfunción
ventricular (el 40% de las incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopatía).
• La mayoría de las paroxísticas suelen ser sensibles a las catecolaminas.
• La taquicardia incesante es mucho más frecuente en los niños.
• Los pacientes con cardiopatía suelen tener mala tolerancia incluso con frecuencias
menores, pudiendo desarrollar angor, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia cerebral,
hipotensión, shock, edema pulmonar, etc.
• En todo paciente joven hay que realizar ecocardiograma para descartar prolapso de la
válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica, anomalía de Ebstein, etc.
• Los fármacos antiarrítmicos tipo IC están contraindicados para la prevención de recidivas
en los casos en los que haya cardiopatía estructural.
Tratamiento
3.- Antagonistas del calcio o betabloqueantes: Son los fármacos de elección para
frenar la conducción a través del nodo AV y disminuir la frecuencia cardiaca:
4.- Supresión de la actividad auricular: (no administrar los fármacos tipo Ic si hay
cardiopatía estructural)
- Propafenona (Rytmonorm®): 1-2’5 mg/Kg IV en 5-10 minutos.
- Procainamida (Biocoryl®): 15-20 mg/min en perfusión IV. hasta que...
- se suprima la arritmia, o
- aparezca hipotensión, o
Definición:
Es un ritmo ectópico debido a la descarga repetida de un foco hallado en el nodo AV a
una frecuencia entre 160-250 por minuto, producida por un mecanismo de reentrada.
Criterios electrocardiográficos:
1.- Ondas P:
• No suelen verse por quedar incluidas en el QRS.
• Si se ven serán negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.
2.- Conducción AV:
• Por mecanismo de reentrada.
3.- Complejos QRS:
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.
• Ritmo muy regular.
• Morfología:
• Generalmente estrechos.
• Si hay bloqueo rama, conducción aberrante o WPW serán anchos.
Características:
• Suelen tener un comienzo y cese bruscos.
• La reentrada se inicia tras un extrasístole auricular, y rara vez tras uno ventricular.
• Las ondas P’ no suelen ser visibles ya que se producen casi simultáneamente con
los complejos QRS, quedando inscritas dentro de estos últimos. Cuando sean
visibles serán negativas en II, III y aVF debido a que las aurículas se despolarizan
en sentido craneocaudal.
• La respuesta ventricular suele oscilar entre 160-250 por minuto y tiene un ritmo
muy regular.
• El QRS suele ser estrecho, aunque si se conduce con aberrancia o hay un bloqueo
de rama puede ser ancho, confundiéndose con una taquicardia ventricular. Si se
produjera esta última situación se debe tratar al paciente como si se tratara de una
taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario.
Consideraciones clínicas:
• Es la causa más común de taquicardia paroxística supraventricular (60%).
• Puede aparecer a cualquier edad, pero la mayoría son entre la cuarta y quinta
década de la vida.
• El 70% de los pacientes son mujeres.
• Puede aparecer en personas con y sin cardiopatía orgánica.
• Las maniobras vagales pueden interrumpir la arritmia o por el contrario no afectarla
en absoluto (ley del todo o nada).
• La sintomatología depende de la frecuencia ventricular, edad, presencia de
cardiopatía asociada, duración del episodio, ingesta de fármacos, etc.
• Entre un 30-40% de los pacientes con TPSV pueden sufrir dolor anginoso durante
las crisis sin que exista una cardiopatía isquémica subyacente.
• Un 30% de los pacientes presentan poliuria durante la taquicardia o al término de la
misma.
• Después de una TPSV el ECG puede mostrar alteraciones de la repolarización
(sobre todo ondas T negativas); estos cambios no deben ser tomados como
indicativos de cardiopatía isquémica subyacente.
• Por lo general es una arritmia bien tolerada hemodinámicamente.
Definición:
Es un ritmo ectópico debido a la descarga de un foco hallado en el nodo AV a una
frecuencia entre 160-250 por minuto en el que interviene una vía accesoria extranodal.
serán estrechos salvo que haya un bloqueo de rama. Las ondas P, muchas veces
difíciles de discernir, estarán situadas inmediatamente después del QRS y serán
negativas en II, III y aVF.
Criterios electrocardiográficos:
1.- Ondas P:
• Inscritas después del QRS.
• Negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.
• El intervalo R-P’ es mayor que el P’-R ya que la conducción por la vía
anómala suele ser más lenta que por el nodo AV.
2.- Conducción AV:
• Normal en la ortodrómica.
• Por la vía accesoria en la antidrómica.
3.- Conducción VA:
• Por la vía accesoria en la ortodrómica.
• Por el sistema normal de conducción en la antidrómica.
4.- Complejos QRS:
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.
• Ritmo muy regular.
• Morfología:
• Estrechos en la ortodrómica
• Anchos en la antidrómica.
Consideraciones clínicas:
La ortodrómica es la más frecuente en el WPW.
La ortodrómica muchas veces es indistinguible de la reentrante intranodal y del flutter
con conducción 2:1.
La antidrómica cursa con un QRS ancho lo cual puede confundirse con una taquicardia
ventricular.
T A Q U IC A R D IA S S U P R A V E N T R IC U L A R E S (2 )
T a q u ic a r d ia T a q u ic a r d ia s u p r a v e n tr ic u la r
T a q u ic a r d ia
a u r ic u la r T P S V p o r r e e n tr a d a :
del nodo AV - in tr a n o d a l
m u ltifo c a l -v ia a c c e s o r ia (W -P -W )
E s m u y p o c o fr e c u e n te e n
a d u lto s S u e le n s e r p o r a u to m a tis m o
a u m e n ta d o y p o r t a n to ...
M A N IO B R A S
VAG ALES
S u e le n s e r p o r a u to m a tis m o
a u m e n ta d o y p o r ta n to ... L a s m a n io b r a s v a g a le s , la
a d e n o s in a y la c a r d io v e r s ió n
n o s o n e fic a c e s
AT P , 10 m g
L a s m a n io b r a s v a g a le s , la s u p erb olo
a d e n o s in a y la c a r d io v e r s ió n
n o s o n e fic a c e s E s m u y típ ic a d e l E P O C 1 -2 m in u tos
d e s c o m p e n s a d o y /o d e la
In s u fic ie n c ia c a r d ia c a
AT P , 2 0 m g
In v e s tig a r s i h a y to x ic id a d s u p erb olo
d ig itá lic a o u n e x c e s o d e (s e p u ed e rep etir )
c a te c o la m in a s o te o filin a N o c o n fu n d ir la c o n la F .A .
NO NO
C A R D IO V E R S IÓ N C A R D IO V E R S IÓ N
A M IO D A R O N A o D IL T IA Z E M o D IL T IA Z E M NO
B E T A -B L O Q . o A M IO D A R O N A o
B E T A .B L O Q . o A M IO D A R O N A 0 '2 5 m g / K g
A M IO D A R O N A D IL T IA Z E M
en 2 m in u tos
C A R D IO V E R S IÓ N
C A L C IO A N T A G .
1 5 - 3 0 m in u to s
D IG O X IN A o
D IL T IA Z E M
0 '3 5 m g / K g en A M IO D A R O N A o
2 m in u tos D IL T IA Z E M
C A R D IO V E R S IÓ N
T P S V p o r r e e n tr a d a , IN E S T A B L E ( c o m e n za r c o n 5 0 J )
S i n o e s p o s ib le o h a
N o ta s .- fra c a s a d o la c a rd io v e rs ió n :
- F .E .: F r a c c ió n d e E y e c c ió n
- P ro c a in a m id a o
- I.C .C .: In s u fic ie n c ia c a r d ia c a c o n g e s tiv a m o d e r a d a -g r a v e
- E s m e jo r u s a r D iltia z e m e n v e z d e l V e r a p a m il - A m io d a ro n a
y a q u e a ig u a ld a d d e e fe c tiv id a d , e s m u c h o m e n o s
in o t r ó p ic o n e g a tiv o Txema Arraiza. Adjunto de U rgencias H ospital
- S e p u e d e e m p le a r A d e n o s in a e n v e z d e A T P , a d o s is Virgen del Camino
de 6 y 12 m g Modificado del Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary R esuscitation and
E mergency Cardiovascu lar Care
DE ORIGEN INCIERTO
Txema Arraiza. Adjunto de Urgencias Hospital Virgen del Camino
Difícil saberlo en
situaciones de em ergencia
CONTRAINDICADOS:
VERAPAMIL
DILTIACEM
ESTABLES INESTABLES
o bien o bien
PROCAINAMIDA AMIODARONA(*)
20-3O mg/min 5 mg/Kg en 5-10 min
(dosis máx.: 17 mg/Kg) (Repetir 150 mg/10-15 min) CARDIOVERSIÓN INMEDIATA
o bien
AMIODARONA(*)
5 mg/Kg en 5-10 min
( *) Tras el bolo inicial de A miodaronase pueden administrar bolos adicionales
(Repetir 150 mg/10-15 min)
de 150 mg cada 10-15 minutos y luego una perfusión a 1 mg/min x 6 horas y después
a 0'5 mg/min (dosis máxima total diaria: 2'2 gr)
La perfusión de mantenimiento de procainamida es a 1-4 mg/minuto
BIBLIOGRAFIA