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Anotao de Enfermagem Exemplo l

28/08/2012 10h. A paciente foi admitida na unidade de pediatria vinda do PSI no colo da me,
mantendo cateter venoso perifrico com tala para soroterapia e medicao. Apresenta-se descorada
e chorosa. Me orientada sobre as rotinas na enfermaria, uso dos sanitrios, permisso de
acompanhante 24h e horrios de visita. s 11h10 apresentou temperatura de 39,2C e foi medicada
com antitrmico COM e encaminhada para um banho morno. s 12h aceitou 50 ml de suco e toda
gelatina; recusou a refeio. s 13h apresentou vmito em mdia quantidade com colorao da
gelatina; a enfermeira Marielle foi informada. Assinatura e carimbo.

Anotao de Enfermagem Exemplo ll

28/08/2012 12h30. Paciente de 65 anos foi admitida na observao do OS acompanhado por


familiares, sendo encaminhado para maca e mantido em decbito elevado. Apresenta desconforto
respiratrio moderado em mscara de oxignio a 10 1/min e est hipocorado. Famlia orientada
sobre as rotinas na observao: a esposa, dona Carla, permanecer como acompanhante. s 13h
foi puncionado acesso venoso em dorso da mo direita aps quatro tentativas, coletado sangue
para exame e instalada soroterapia controlada por bomba de infuso. s 13h40 foi encaminhada
amostra de sangue para o laboratrio. Assinatura e carimbo.

Anotao de Enfermagem Exemplo lll

28/08/2012 7h. Ativo, comunicativo, corado, deambulando, o paciente informou que dormiu bem,
tomou banho de asperso sem auxlio, mantendo cateter venoso perifrico para medicao em
dorso de mo esquerda mantendo heparinizado, o paciente informa mico presente e evacuaes
ausentes at o momento. Aceitou todo o desjejum. s 9h40 recebeu alta hospitalar para residncia
em transporte particular, acompanhado pelos pais, que foram orientados sobre a posologia
medicamentosa, receberam exames radiolgicos e foram comunicados da data de retorno para
consulta mdica. Assinatura e carimbo.

Anotao de Enfermagem Exemplo lV

28/08/2012 7h50. Deu entrada na emergncia paciente trazido pelo servio de atendimento prhospitalar apresentando cianose generalizada e ausncia de movimentos respiratrios. Atendido
pelo mdico da emergncia, Dr. Paulo Novaes, e pela enfermeira. Foram realizadas manobras de
ressuscitao cardiopulmonar durante 20 minutos, puncionado acesso venoso perifrico em regio
antecubital direita e administrao de drogas prescritas pelo mdico, sem sucesso. Constatado bito
pelo mdico s 8h25, confirmado pelo ECG. Famlia comunicada pelo mdico juntamente com
enfermeira; foi solicitada a presena da assistente social. s 9h foi retirado cateter venoso, permitiuse a entrada da famlia e foi encaminhado o aviso de bito para o setor de registros. s 9h30 o
corpo foi encaminhado para o servio de verificao de bito, trajeto percorrido sem intercorrncia.
Assinatura e carimbo.

Relatrio de Enfermagem Exemplo V

19/8/2012 8h. Purpera ativa, comunicativa, em repouso no leito, apresenta mamas trgidas com
presena de colostro. Paciente informa dor leve durante manipulao, mamilos protusos. Aceitou
todo o desjejum, tomou banho no chuveiro, apresenta inciso cirrgica limpa e seca, lquios em
pequena quantidade de aspecto serossanguinolento; informa mico e evacuao presentes.
Assinatura e carimbo.

Relatrio de Enfermagem Exemplo Vl

19/8/2012 17h. Paciente de 60 anos encaminhada para a sala de emergncia da clnica mdica
com sudorese fria, cianose de extremidade, e ausncia de resposta aos estmulos tteis. Apresenta
desconforto respiratrio importante, hipotenso (90 x 55 mmHg), perfuso perifrica insuficiente,
mantm cateter venoso perifrico na face interna do antebrao recebendo soroterapia e medicao.

s 17h15 foi instalada expanso com soro fisiolgico CPM. Por piora do estado geral, s 17h30
iniciou-se intubao traqueal pelo plantonista Dr. Marcelo Mazzo. Recebeu sedao intravenosa
CPM. s 17h45 foi intubado com sucesso com cnula orotraqueal n. 7,5 com cuff e mantido em
ventilao mecnica. s 18h foi passada SNG n. 14 em narina esquerda e mantida aberta com
dbito verde-escuro. s 18h45, foi passada SVD n. 16 por solicitao e prescrio do Dr. Marcelo,
procedimento realizado pela enfermeira, sem intercorrncia; apresenta 150 ml de dbito amareloescuro. s 19h30, material preparado para passagem de cateter venoso central duplo lmen pelo
Dr. Marcelo. Assinatura e carimbo.

O QUE NUNCA ESQUECER EM UM RELATRIO


Consciente, confuso, Calmo ou agitado,
Hidratado ou desidratado, Hipocorado ou corado,
Orientado no tempo e espao, apresenta momentos de confuso.
Extremidades frias ou aquecidas.
Acamado ou em repouso no leito, Deambulando com auxilio, ou em cadeira
de roda.
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se atravs de gestos
Aciantico ou ciantico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnico, bradipneico ou taquipneico
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 C)
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere
Anotar se mantm venoclise (puno venosa)
Anotar se paciente mantm intracath em jugular ou subclvia D ou E
Anotar se paciente mantm catter ou mscara de oxignio ou est em
nebulizao continua
Anotar se paciente est com SNG ou se esta sonda so para drenagem ou
gavagem (alimentao)
Anotar se paciente est com SVD ou diurese espontnea, anotar aspecto e
dbito
Anotar se paciente est com curativo, tipo de curativo e secrees
presentes, observar se o ferimento est limpo e seco ou contem secrees
serosa, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantm drenos, anotar regio, dbito e aspecto das
secrees
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminaes vesicais presentes,
anotar apenas eliminaes fisiolgicas presentes
Anotar horrios e todas as intercorrncias do planto.
Medicar segundo prescrio medica e checar a medicao no ato de sua
administrao.
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrio de enfermagem e
quando mudar de decbito, anotar posio colocada.