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Annales Medico-Psychologiques 172 (2014) 663666

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Communication

Le trouble disruptif avec dysregulation de lhumeur


Disruptive mood dysregulation disorder
Diane Purper-Ouakil a,*,b
a
b

Service de medecine psychologique de lenfant et de ladolescent, hopital St Eloi, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34000 Montpellier, France
Inserm U894, centre psychiatrie et neurosciences, 75014 Paris, France

I N F O A R T I C L E

R E S U M E

Historique de larticle :
Disponible sur Internet le 26 septembre 2014

Le trouble disruptif avec dysregulation de lhumeur (TDDH) est la seule nouvelle entite diagnostique du
DSM-5 concernant speciquement lenfant et ladolescent. Elle appartient aux troubles de lhumeur et a
ete creee pour rendre compte de troubles mixtes du comportement et des emotions affectant des enfants
et adolescents qui auraient par le passe fait lobjet dun diagnostic de trouble bipolaire ou dun trouble du
comportement perturbateur. Cette nouvelle entite diagnostique est la resultante dun certain nombre de
travaux et de debats dont nous retracerons les principales etapes et les enjeux en termes de diagnostic et
de caracteristiques neuropsychologiques.
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles :
Adolescent
DSM
Enfant
Nosographie psychiatrique
Trouble de lhumeur

A B S T R A C T

Keywords:
Adolescent
Child
DSM
Mood disorder
Psychiatric nosography

Disruptive mood dysregulation disorder (DMDD) is a new DSM 5 diagnosis specically addressing
children and adolescents. DMDD belongs to the category of mood disorders and has been created to
improve recognition of a condition characterized by both mood and behavioral symptoms and to avoid a
diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents with severe chronic irritability and temper
tantrums. Its validity and possible overlap with disruptive behavior disorders such as oppositional
deant disorder or conduct disorder and neurodevelopmental disorder such as attention decit
hyperactivity disorder especially in children with severe emotional liability or comorbidities are still
subject to debate. This review addresses the background of DMDD, diagnosis and neuropsychological
correlates.
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction
Les travaux concernant les troubles de lhumeur de lenfant et
de ladolescent ont connu plusieurs grandes etapes a` partir des
annees 1980 avec les premie`res etudes longitudinales des troubles
depressifs en population pediatrique [13,14]. Ces etudes ont
souligne la gravite potentielle et le retentissement a` long terme des
troubles depressifs, car si le premier episode est souvent suivi
dune remission, les recurrences depressives sont frequentes a` cinq
ans, tout comme les consequences en termes de retentissement
psycho-adaptatif. Quelques annees plus tard, vers le milieu des

* Correspondance.
Adresse e-mail : d-purper_ouakil@chu-montpellier.fr.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.08.009
0003-4487/ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

annees 1990, une nouvelle etape est franchie par certains auteurs
qui attirent lattention sur le trouble bipolaire pediatrique qui
serait sous-diagnostique et meconnu [5,11,12,25]. Ainsi, dans une
publication de 1994, Geller a montre que 32 % des enfants ayant un
episode depressif majeur repondaient aux crite`res dun trouble
bipolaire I ou II lorsque la manie de lenfant est caracterisee par la
presence dune elation de lhumeur sans les crite`res habituels
depisodicite. En effet, elle decrit la possibilite de cycles rapides, ou
ultrarapides avec plusieurs changements de polarite par jour et des
symptomes ne debutant pas necessairement en meme temps
[16]. Wozniak et Biederman vont egalement contribuer a` elargir le
phenotype bipolaire chez lenfant puisque pour ces auteurs la
manie pediatrique se caracterise en premier lieu par la presence
dune irritabilite chronique, sans que lelation de lhumeur ou les
idees de grandeur ne soient necessairement presentes [5,25,26].

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Ces travaux vont contribuer a` une ination du diagnostic de


bipolarite, aux Etats-Unis mais egalement dans une moindre
mesure en Europe [19]. Cette augmentation des diagnostics de
bipolarite est probablement liee a` differents facteurs. Il faut tout
dabord souligner que le trouble bipolaire pediatrique, en dehors
de quelques cas typiques, reste un diagnostic difcile, soumis a` des
variations developpementales de lexpression clinique. Comme pour
dautres troubles de lhumeur, la symptomatologie maniaque est
plus indifferenciee chez les plus jeunes et se precise avec lage
[20]. Le caracte`re moins stigmatisant dun diagnostic de trouble de
lhumeur par rapport a` celui dun trouble du comportement, lacce`s
au remboursement de certains traitements comme les antipsychotiques atypiques (conditionnes a` un diagnostic compatible avec leur
autorisation de mise sur le marche aux Etats-Unis) ont pu egalement
jouer un role dans laugmentation des diagnostics de bipolarite
constatee au cours des deux dernie`res decennies. Des differences
dans les classications internationales existent egalement ; ainsi, le
DSM-IV requiert la presence dun episode maniaque ou dun episode
depressif et dun episode hypomaniaque pour retenir le diagnostic
de trouble bipolaire, alors que lICD-10 necessite au moins deux
episodes de manie et un episode depressif [2]. Le phenotype
elargissant la manie pediatrique a` lirritabilite chronique a fait lobjet
de critiques mettant en avant le risque de surdiagnostic du trouble
bipolaire chez lenfant et ladolescent. Pour un certain nombre
dauteurs, le caracte`re episodique des symptomes est necessaire au
diagnostic de bipolarite devant une irritabilite et/ou des idees de
grandeur [9,20].
2. De la dysregulation seve`re de lhumeur au trouble disruptif
avec dysregulation de lhumeur
La dysregulation seve`re de lhumeur (Severe Mood
Dysregulation SMD) est une entite clinique proposee par
Leibenluft [1517] pour differencier les difcultes emotionnelles
chroniques du trouble bipolaire. Ses caracteristiques principales
sont :
 une humeur chroniquement anormale denie par la presence
dune irritabilite, de cole`res ou de tristesse, presents presque la
plupart du temps ;
 une hyperexcitabilite necessitant la presence dau moins trois
symptomes parmi les suivants : insomnie, instabilite/nervosite,
distractibilite, enchanement rapide des idees, debit verbal
rapide, style intrusif des relations interpersonnelles ;
 une hyperreactivite aux stimuli negatifs, caracterisee par un
minimum de trois crises de cole`re par semaine.
Parmi les autres crite`res proposes pour caracteriser le SMD,
citons le debut des troubles avant 12 ans, la duree devolution dau
moins un an et le retentissement fonctionnel dans au moins deux
domaines de vie.
Cest lirritabilite chronique qui constitue la dimension centrale
du SMD. Elle nest pas forcement associee a` une opposition
systematique aux re`gles comme dans le trouble oppositionnel avec
provocation (TOP) et la presence dans les crite`res de la qualite
negative de lhumeur, non comprise dans les crite`res de TOP,
rapproche cette nouvelle entite des troubles de lhumeur.
Le groupe de travail du DSM-5 va reprendre les crite`res du SMD,
a` quelques nuances pre`s, pour la nouvelle entite denommee
trouble disruptif avec dysregulation de lhumeur (TDDH) (Disruptive Mood Dysregulation Disorder). Elle comprend les crite`res
suivants :
 A. Crises de rage :
 agressivite verbale ou physique (dirigee vers les objets, vers soi
ou autrui),

 disproportionnee par rapport au contexte ;


 B. Les crises ne sont pas compatibles avec lage de
developpement ;
 C. Elles surviennent en moyenne trois fois par semaine ;
 D. Il existe une humeur irritable ou colerique :
 la plupart du temps dans la journee, la plupart des jours ;
 E. Les crite`res A a` D sont presents depuis 12 mois sans intervalle
libre de plus de trois mois ;
 F. Severite ;
 G. Le diagnostic de TDDH ne peut pas etre fait avant 6 ans ni apre`s
18 ans ;
 H. Le debut des troubles doit avoir lieu avant 10 ans :
 I. le diagnostic de TDDH ne peut etre fait quen labsence de
symptomes maniaques ou hypomaniaques, actuels ou dans les
antecedents, de`s lors quils ont dure plus dun jour,
 J. Les symptomes ne sont pas mieux expliques par un episode
depressif majeur ou par un autre trouble.
Par rapport au SMD, les auteurs du DSM-5 nont pas conserve
les crite`res dhyperexcitabilite dans le TDDH ; le SMD se trouve de
fait inclus dans le TDDH. Dans le DSM-5, le TDDH appartient a` la
categorie troubles de lhumeur en raison de levolution de ce
type de symptomes vers les troubles depressifs et troubles anxieux
(avec une proportion signicative evoluant tout de meme vers
des troubles du comportement).
Le TDDH partage avec le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) le trouble decit dattention/hyperactivite (TDA/H) et
le trouble bipolaire des symptomes a` type de labilite emotionnelle, generalement consideres comme lexpression clinique
dune hyperreactivite emotionnelle ou de difcultes de regulation emotionnelle. Il faut noter que le TOP appartient a` la
categorie des troubles du comportement perturbateur, le second
est classie dans le DSM-5 comme un trouble du neurodeveloppement et le trouble bipolaire est un trouble de lhumeur. Si
le TOP et le TDDH sont tous deux des troubles chroniques, le
TDDH se caracterise par une alteration durable de lhumeur entre
les crises de rage, ce qui nest pas le cas du TOP. Si la plupart
des enfants repondant aux crite`res de TDDH repondent egalement a` ceux du TOP, linverse nest pas vrai. Le diagnostic de
TDDH lemporte sur celui de TOP lorsque les deux types
de crite`res sont presents.
Certaines etudes se sont attachees a` differencier les troubles
de la regulation emotionnelle du trouble bipolaire du sujet
jeune ; elles sont principalement basees sur les crite`res de SMD.
Une comparaison de la psychopathologie des parents denfants
SMD et bipolaires montre que les troubles de laxe I sont plus
frequents chez les parents des enfants bipolaires (81 %) que chez
les parents denfants SMD (59,5 %). Par ailleurs, un trouble
bipolaire est mis en evidence chez 33,3 % des parents de
bipolaires contre 2,7 % des parents denfants ayant un SMD
[6,7]. Une etude longitudinale a compare la survenue depisodes
maniaques chez des enfants et adolescents bipolaires et dans un
groupe de jeunes avec SMD. Sur une duree de deux ans, seul un
adolescent avec SMD avait eu un episode hypomaniaque ; dans le
groupe bipolaire, les episodes maniaques ou hypomaniaques
etaient 50 fois plus frequents que dans le groupe SMD [23]. Ces
resultats vont dans le sens de la differenciation entre SMD et
troubles spectre bipolaire. Cependant, les frontie`res diagnostiques du SMD/TDDH avec les troubles du comportement
perturbateur (TOP/TC) sont moins claires.
3. Prevalence et evolution du TDDH
Les premie`res etudes se refe`rent principalement au SMD plutot
quau TDDH dont les crite`res ont ete publies plus tardivement. Sa
prevalence en population generale entre 9 et 19 ans est estimee a`

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3,3 % avec 1,8 % pour la forme seve`re. En population clinique, la


prevalence publiee est de 26 % [6].
Au debut de lage adulte, le devenir du SMD comporte un risque
depisodes depressifs majeurs avec un OR : 7,2 (IC 95 % 1,338,8).
Une etude de suivi longitudinal de deux ans dans une cohorte
clinique dont lage moyen etait de 9,5 ans montre que la presence
dun SMD et la presence dun trouble du comportement
perturbateur (TOP et/ou TC) elevaient le risque de troubles de
lhumeur, sans difference entre les deux groupes [3].

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Le risque de confondre des manifestations normales avec un


comportement pathologique nest pas corrobore par une recente
etude depidemiologie clinique. En effet, le TDDH a une prevalence
faible, une comorbidite psychiatrique elevee et les sujets repondant
aux crite`res ont une utilisation de services importante ; ces donnees
indiquent que les crite`res de TDDH selectionnent un groupe
restreint de personnes en grande partie deja` connu du syste`me
de soins [8].
6. Conclusion

4. Bases neuropsychologiques et neurobiologiques


Les troubles de la regulation emotionnelle tels que le SMD
sont caracterises par une hyperreactivite du cortex cingulaire
anterieur en reponse a` des situations de feed-back negatif
(le sujet recoit une appreciation negative de sa reponse a` un
test) [21]. Cette region cerebrale est impliquee dans levaluation
de laction et interagit avec le cortex frontal dorsolateral pour
la regulation des emotions et du comportement. Cette evaluation de laction permet en particulier dadapter le niveau de
controle emotionnel et comportemental ; elle differencie les
situations routinie`res, connues, necessitant peu dattention des
situations complexes necessitant un controle volontaire.
Dautres regions pourraient etre hypoactivees en situation de
feed-back negatif chez les sujets avec SMD : lamygdale,
impliquee dans la salience emotionnelle, les reseaux attentionnels importants pour la exibilite de la reponse, et le reseau
de recompense [10].

Les donnees actuelles sont en faveur dune distinction effective


entre TDDH et trouble bipolaire. La validite du TDDH est plus
problematique lorsquil est compare aux troubles du comportement perturbateur et au TDA/H associe a` un TOP ou ayant une
composante de labilite emotionnelle importante. Le TOP et le
TDDH ont tous deux une composante emotionnelle importante et
dans le TDA/H, 75 % des sujets atteints ont une labilite
emotionnelle signicative et 25 % une labilite emotionnelle seve`re
[22]. Le TDDH, le TOP et a` un moindre degre le TDA/H sont tous
associes a` un risque devolution vers des troubles depressifs et
anxieux, notamment lanxiete generalisee. Les etudes factorielles
soulignent dailleurs que la composante commune entre TDDH,
TOP et troubles de type detresse (depression, anxiete generalisee)
est une dimension de type labilite emotionnelle/irritabilite
[1,4,24]. Le TDDH etant une categorie recente, de plus amples
etudes sont necessaires pour faire la preuve de son utilite et de
sa validite.

5. TDDH : les arguments du debat

Declaration dinterets

Avant meme la publication du DSM-5, la possibilite dune


nouvelle entite diagnostique impliquant les troubles emotionnels
seve`res chez lenfant et ladolescent a fait lobjet de vifs debats.
Les arguments en faveur de ce diagnostic ont ete developpes par les
membres du groupe de travail et sont detailles dans largumentaire
precedant les crite`res diagnostiques du TDDH. Les principaux
avantages sont les suivants : eviter lination diagnostique de
troubles bipolaires, permettre une meilleure identication et
ameliorer lacce`s aux soins de sujets jeunes ayant des troubles
emotionnels seve`res et associes a` un retentissement psycho-social
signicatif, developper la recherche autour de ce type de
symptomes. On peut ajouter quun autre merite de cette entite
diagnostique consiste a` mettre laccent sur la composante
thymique des troubles externalises seve`res.
Les arguments contre le diagnostic de TDDH sont le fait que
ses symptomes centraux tels que les acce`s de rage et lirritabilite
sont proches de comportements qui peuvent survenir au cours
du developpement normal. Le risque serait donc dattribuer a`
tort un diagnostic a` une population qui naurait auparavant pas
ete consideree comme deviante. Le recoupement important
du TDDH avec les categories existantes de TOP/TC voire de
TOP/TDAH pose proble`me quant a` sa validite. La stabilite du
diagnostic de TDDH semble egalement moins importante que
celle du TDA/H (53 % a` 1 an vs 85 % pour le TDA/H) [8]. Enn,
certains auteurs craignent que lemergence dune nouvelle
entite diagnostique augmente le risque de passer a` cote dun
diagnostic au traitement plus codie comme le TDA/H ou
le trouble bipolaire. Recemment, la question des relations entre
TDDH et trouble bipolaire a ete examinee en population clinique
denfants hospitalises. La proportion denfants avec symptomes
maniaques recevant un diagnostic de TDDH depend des
procedures diagnostiques ; elle est faible lorsque le diagnostic
repose sur lobservation clinique par le personnel soignant,
plus importante lorsquil sagit dun diagnostic reposant sur
lanamne`se parentale [18].

Conseil scientique : Boiron, Ardix.


Investigateur : Boiron, Lilly, Urgo.
Orateur, invitations congre`s : Otsuka, Shire, Astra Zeneca.
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