Dres.

Gabriel R - Schpilberg M - Pieczanski P / Enfermedades mdica y transtornos

mentales / Indice general / Indice del capitulo //
http://www.sciens.com.ar/tratadodepsiquiatria/Capitulos/trastmentales/endocrinologicas.htm
Enfermedad mdica y transtornos mentales (Psicosomtica)
Enfermedades endocrinolgicas
Palabras clave: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolemnia, sinrome de
cushing, sindrome de ovario poliqustico, diabetes, depresin, depresin resistente,
ansiedad, trastorno congnitivo, psicosis, delirium, trastorno de la conducta alimentaria,
trastorno bipolar.
Generalidades
El vnculo entre Endocrinologa y Psiquiatra se conoce desde hace ya ms de un siglo.
Hoy se sabe que es una comunicacin recproca, ya que en el transcurso de varias
patologas endcrinas aparecen trastornos psiquitricos, y a su vez, los eventos
psicopatolgicos colaboran en el desencadenamiento de algunas endocrinopatas. Las
situaciones estresantes fueron vinculadas tanto con el desarrollo de patologa
psiquitrica como endocrinolgica. Los vnculos entre ambos con el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal sern desarrollados en el captulo de estrs.
Los efectos de las patologas tiroideas y suprarrenales sobre la sintomatologa
psiquitrica estn ampliamente estudiados. Sin embargo, se ha avanzado bastante en la
relacin entre diabetes, resistencia a la insulina, sndrome del ovario poliqustico (SOP)
y depresin.
Determinados sntomas fsicos como la astenia, la fatiga, la debilidad, el cansancio y la
ansiedad aparecen casi indefectiblemente en todas las patologas analizadas en este
apartado y son comunes a los de la depresin. En ocasiones, la ausencia de
sintomatologa ideativa inclina el diagnstico hacia una patologa clnica. Muchas veces
los sntomas psiquitricos aparecen tempranamente en el transcurso de la enfermedad y,
en ocasiones, anteceden a las manifestaciones fsicas, y el trastorno psiquitrico no se
resuelve hasta que se corrige el trastorno endocrinolgico subyacente. Adems, no debe
olvidarse que las enfermedades endocrinolgicas son una de las principales causas
orgnicas que se debern descartar ante la presencia de desrdenes psiquitricos
resistentes al tratamiento habitual.
El psiquiatra clnico puede tener un panorama de la funcin endocrinolgica corporal
general con un simple anlisis de laboratorio que incluya ionograma, glucemia, TSH y
calcemia (Ver cuadro 1)
Cuadro 1 // Laboratorio para evaluacin inicial.
Ionograma

Sodio

Cushing
Elevado
Insuficiencia
Disminuido
suprarrenal

Potasio

Insuficencia
Elevado
suuprarrenal
Disminuido
Cushing

Glucemia

Elevada

Diabetes, Cushing,
SOP

TSH

Elevada
Diminuida

Hipotiroidismo
Hipertiroidismo

Calcemia

Elevada
Disminuida

Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo

Tiroides
Los trastornos de la funcin tiroidea son las enfermedades endocrinolgicas ms
comunes. La clsica sintomatologa del hipertiroidismo (Ver cuadro 2) es compatible
con la de las crisis de angustia (ataque de pnico). Los sntomas de la esfera psiquitrica
ms habituales son nerviosismo, fatiga, insomnio, labilidad del nimo, disforia y
trastornos en la atencin y en la memoria reciente. Se debe tener presente que, en los
casos graves, puede presentarse como un sndrome confusional (con alucinaciones e
ideacin paranoide) (23) o una mana secundaria (22).
Hipertiroidismo
Taquicardia
Diarrea
Sudoracin
Intolerancia al
calor
Prdida de peso
Aumento de
apetito

Hipotiroidismo
Intolerancia al fro
Estreimiento
Hipercolesterolemia
Aumento de peso
Debilidad
Somnolencia

Los diagnsticos diferenciales son trastornos de pnico, trastorno de ansiedad

generalizada, fobias simples o sociales y el abuso o dependencia de sustancias
(principalmente cocana, anfetaminas y otros supresores del apetito). La clnica y
finalmente el laboratorio proveen el diagnstico.
Adems del tratamiento habitual con antitiroideos, los pacientes con sintomatologa
psictica requieren del uso de antipsicticos, pero deben evitarse los ms
taquicardizantes y los que con mayor frecuencia prolongan el intervalo QT como la
tioridazina, la clorpromazina o la ziprasidona, ya que estos efectos se potencian con las
acciones cardacas de las hormonas tiroideas. Los sntomas desaparecen con el estado
eutiroideo.
Las manifestaciones psiquitricas del hipotiroidismo son bien conocidas: humor
depresivo, apata, trastornos de la atencin y de la memoria, bradipsiquia (23) y la
locura mixedematosa caracterizada por sntomas psicticos como alucinaciones e
ideacin delirante paranoide (35). Hay que tener presente que en los pacientes ancianos
puede remedar una demencia, por lo que el dosaje de TSH debe formar parte de la
evaluacin de rutina de estos casos.
Hay bastante evidencia que muestra que los pacientes con hipotiroidismo presentan una
disminucin en la actividad serotoninrgica en el SNC, con lo que este puede ser el
mecanismo explicativo de los sntomas depresivos (36).
Lo que se vuelve de gran importancia para el psiquiatra es el reconocimiento del

hipotiroidismo subclnico. El laboratorio mostrar niveles de TSH levemente elevados

con hormonas tiroideas normales.
Aunque por definicin es una entidad asintomtica, esto resulta paradojal ya que el
paciente puede presentar un trastorno depresivo como nica manifestacin.
Como no presentan otra sintomatologa, probablemente consulten a un psiquiatra y no a
un mdico generalista. El tratamiento con hormonas tirodeas est recomendado cuando
el paciente tiene adems del incremento de la TSHu (23, 37-39):
depresin,
hipercolesterolemia,
dosaje de anticuerpos antitiroideos,
presencia de bocio,
tratamiento con litio.
Como la depresin no mejorar hasta que los niveles de hormonas tiroideas vuelvan a la
normalidad, la sustitucin hormonal se convierte en el nico tratamiento que revertir la
sintomatologa depresiva del paciente con hipotiroidismo clnico o subclnico. Debe
iniciarse y sostenerse una terapia de reemplazo por lo menos durante seis semanas para
evaluar su eficacia. Esta terapia puede ser iniciada por el psiquiatra. En los cuadros
depresivos del hipotiroidismo algunos autores recomiendan asociar tiroxina con
triyodotironina, dadas las evidencias del efecto de T3 en el SNC y a la rpida mejora
que experimentan los pacientes con esta asociacin (38). En los casos de cuadros
depresivos graves (con ideacin de muerte o tentativas suicidas), depresiones psicticas
o que requieran una internacin, el uso de tratamiento antidepresivo se vuelve
indispensable. Las dosis deben ser menores que las habituales por la disminucin en el
grado de metabolismo heptico.
El 10% de los pacientes que presentaron sintomatologa psiquitrica debido a
alteraciones tiroideas puede exhibir sntomas psiquitricos residuales aun estando
eutiroideos (23).

Suprarrenal
Hipercortisolismo
El hipercortisolismo o sndrome de Cushing es uno de los ejemplos clsicos en el que la
sintomatologa psiquitrica precede a la fsica, principalmente si la etiologa del
sndrome es un adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing). En este caso los
sntomas son compatibles con un sndrome depresivo florido.
Los sntomas psiquitricos ms frecuentes son los cognitivos (80%), principalmente
alteraciones de la concentracin y la memoria (23). Los sujetos con Cushing presentan
deterioro en algunos dominios cognitivos particulares como el aprendizaje verbal. Esto
refleja afectacin del hipocampo y del neocrtex (40).
El humor depresivo aparece de forma frecuente (75%), llegando en ms del 60% de los
casos a cuadros depresivos de moderados a graves.
Cuadro 3 // Sntomas fsicos del sndrome de
Cushing
Aumento de peso
Estras longitudinales

Debilidad muscular
Debilidad sea (osteoporosis)
HTA moderada
Hirsutismo
Alteraciones menstruales
Redistribucin de la grasa corporal
Adems, los pacientes pueden desarrollar trastornos ansiosos, cambios en su
personalidad, sndromes confusionales y sntomas aislados como disminucin de la
libido, aislamiento social (habitualmente secundario al cambio fsico), labilidad
emocional e irritabilidad; stos ltimos dos sntomas sumados al cuadro depresivo lo
asemejan en ocasiones a un cuadro mixto.
Un 15% puede presentar sintomatologa psictica no congruente con el estado de nimo
como ideacin delirante paranoide, despersonalizacin, desrealizacin y alucinaciones.
Si bien los sntomas manacos son raros (5%), cuando aparecen es fundamental
descartar la presencia de un carcinoma suprarrenal o la administracin exgena de
corticoides (41).
El uso de corticoides exgenos desencadena sintomatologa psiquitrica de forma
dependiente de la dosis (por ejemplo, dosis de prednisona de 80 mg/da generan
sintomatologa psiquitrica en el 20 % de los pacientes). Es importante tener presente,
en especial los mdicos generalistas, endocrinlogos o reumatlogos, que el uso de litio
o de antipsicticos no slo disminuye la incidencia de sntomas psicticos o manacos
durante el curso del tratamiento sino que ayuda a prevenir su aparicin.
El diagnstico diferencial entre un cuadro depresivo por sndrome de Cushing y un
trastorno depresivo mayor es muy dificultoso si no estn presentes los signos fsicos de
la enfermedad. Algunos datos que colaboran en la diferenciacin son la irritabilidad, la
ausencia de polo matinal y la menor presencia de ideacin de culpa y desesperanza que
presentan los pacientes con patologa corticoidea.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los trastornos cognitivos y los sntomas
depresivos corresponden a la accin de los corticoides sobre el hipocampo (26).
Es interesante destacar que los sntomas cognitivos son los nicos que se han podido
relacionar con los niveles plasmticos de cortisol y de ACTH (40).
La sintomatologa psiquitrica puede remitir sin la necesidad de un tratamiento
especfico, sino secundariamente al tratamiento habitual de la etiologa orgnica
(mdico o quirrgico).
Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal (IS) se puede desarrollar de forma aguda o crnica.
La presentacin crnica puede aparecer como un trastorno depresivo o con sntomas
compatibles con el sndrome de fatiga crnica (42). Desde el punto de vista psiquitrico
la mayora de los pacientes presenta sntomas discretos como apata, irritabilidad, fatiga,
insomnio e hiporexia.
La IS aguda puede presentarse con sntomas psicticos o como un cuadro confusional.
La suspensin brusca de corticoides puede desencadenar una IS aguda con sntomas
psiquitricos que pueden persistir hasta ocho semanas luego de la suspensin de la
medicacin (43).
Cuadro 4 //

Sntomas fsicos de la insuficiencia

suprarrenal
Debilidad
Fatiga
Nuseas y vmitos
Artralgias y mialgias
Hipotensin
Shock
Sndrome del ovario poliqustico (SOP)
Este sndrome, tambin conocido como de Stein-Leventhal por quienes lo describieron
en 1935, es la alteracin endocrinolgica ms frecuente en la mujer premenopusica,
principal causa de esterilidad anovulatoria (44, 45) y una de las patologas ms
subdiagnosticadas. Afecta del 4 al 11% (46, 47) de las mujeres en edad reproductiva y
se caracteriza por el siguiente conjunto de sntomas: aumento de peso u obesidad,
perodos menstruales irregulares, hirsutismo, acn, quistes en los ovarios (que pueden
estar ausentes), hipertensin, resistencia a la insulina y alopecia.
Para el National Institute of Health (NIH) de los Estados Unidos el sndrome debe
implicar (48-50):
disfuncin ovulatoria (polimenorrea, oligomenorrea o amenorrea),
evidencia clnica de hiperandrogenismo,
exclusin de otras endocrinopatas (como hiperprolactinemia, Cushing, alteraciones
tiroideas o hiperplasia adrenal).
Adems de la presencia de infertilidad como comorbilidad, las mujeres con SOP tienen
siete veces ms riesgo de padecer una patologa cardaca, aproximadamente un 40% va
a desarrollar diabetes y tienen un riesgo aumentado para desarrollar hiperplasia y cncer
endometrial (44, 45, 48, 51).
La etiologa del SOP permanece desconocida. El metabolismo de la insulina es el punto
en el cual se est haciendo mayor hincapi para averiguar la fisiopatologa de este
trastorno y se piensa, adems, que existira una predisposicin gentica (48).
Hasta hoy no hay un tratamiento especfico, la mayora de las pacientes reciben pastillas
anticonceptivas, antiandrgenos o metformina con el objetivo de disminuir los niveles
de insulina, restablecer los ciclos y disminuir la generacin de testosterona.
Es importante remarcar que no es lo mismo el SOP que la poliquistosis ovrica (PO);
sta ltima puede presentarse hasta en un 30% de la poblacin de mujeres
premenopusicas (52, 53) sin implicar la presencia del sndrome (54). La demostracin
ecogrfica de quistes ovricos no es un criterio indispensable para el diagnstico de
SOP y el hallazgo de PO en mujeres sanas no es predictor de disfuncin reproductiva
(54).
La relacin entre el SOP y la Psiquiatra se basa en tres puntos:
1.- La presencia de depresin como comorbilidad psiquitrica. El 50% de las pacientes
con SOP presenta un trastorno depresivo. Sin embargo, an no se ha podido establecer
si la aparicin de la sintomatologa se debe al aumento de los andrgenos per se, a la
resistencia a la insulina (Ver luego) o al impacto de la masculinizacin secundaria que
generan.
2.- La controversia sobre la asociacin entre el uso de divalproato de sodio y el

desarrollo de SOP. Se sabe que el tratamiento con valproato genera de forma secundaria
irregularidades menstruales. Algunos estudios en pacientes bipolares en tratamiento con
valproato muestran una prevalencia de las mismas de un 60 a 77% (50, 55) y uno de
ellos estima que la presencia de SOP es mayor en aquellas tratadas con valproato que en
las que se encontraban tratadas con otra medicacin (50). Fueron Isojarvi y
colaboradores quienes sugirieron por primera vez la asociacin entre SOP y el uso de
valproato. En 1993 publicaron un estudio que mostr una prevalencia muy elevada de
ovarios poliqusticos en mujeres epilpticas tratadas con esa medicacin (56). A partir
de estos datos, algunos autores sugirieron cautela y hasta contraindicaron su uso en
mujeres en edad frtil, principalmente en menores de 20 aos (57, 58). El mismo autor
en 2001 replic nuevamente los resultados (59). Sin embargo, otros estudios no han
podido arribar a las mismas conclusiones (48, 60, 61). Se han propuesto tres modelos
mediante los cuales el valproato podra incrementar el riesgo de PO o de SOP. El
primero plantea que la obesidad generada por el valproato puede causar
hiperandrogenismo e irregularidades menstruales. Sin embargo, no se ha hallado mayor
prevalencia de SOP en mujeres que aumenten de peso por otras medicaciones. Otro
mecanismo sera mediado por el aumento de Gaba que causa el valproato y que
modificara al GnRH. El tercer postulado plantea una accin directa de la droga sobre la
sntesis andrognica del ovario. Todava es una controversia.
3.- La existencia de una asociacin entre SOP y trastorno bipolar independientemente de
la medicacin que reciban. Hay bastantes datos que muestran que las mujeres con
trastorno bipolar presentan una mayor prevalencia de irregularidades menstruales (61,
62). Sin embargo, la evidencia no es concluyente en relacin al vnculo con el SOP. Un
estudio de 12 casos sugiere la presencia de irregularidades hormonales y SOP en
mujeres con trastorno bipolar independientemente del tratamiento que reciben (54) y
otro estudio en 78 mujeres con SOP evidenci que un 27% tena caractersticas de
trastorno bipolar (50). Se ha hipotetizado que existira un trastorno neuroendcrino que
vincula ambas patologas, pero hasta el presente esto no ha sido demostrado.
El SOP es un punto central en la investigacin de la corriente
psiconeuroinmunoendocrinolgica. Se necesita un estudio longitudinal, prospectivo y a
largo plazo en mujeres de reciente diagnstico de TBP para terminar de clarificar la
relacin entre la enfermedad, las medicaciones y el SOP. Hasta que ese estudio se haga,
los psiquiatras deben estar alertas ante el posible desarrollo de sntomas del SOP en
mujeres en edad reproductiva medicadas con valproato (54).
Determinar si la presencia de las irregularidades menstruales corresponden a un SOP es
importante por los riesgos asociados que trae aparejado este cuadro.
Diabetes y resistencia a la insulina
Se sabe que hay una mayor prevalencia de diabetes (DBT) en la poblacin psiquitrica
que en la poblacin general; parte de este aumento podra explicarse por los efectos
adversos de la medicacin (obesidad, sedacin que lleva al sedentarismo). El riesgo de
desarrollar DBT es proporcional a la cantidad de factores de riesgo que presenta un
paciente, conocerlos es indispensable para los psiquiatras que tratan pacientes con
esquizofrenia o trastornos bipolares.
Los pacientes con DBT, principalmente las pacientes mujeres jvenes con diagnstico
de DBT tipo 1 desde la infancia, presentan frecuentemente trastornos de la alimentacin
(63), lo que las convierte prcticamente en las nicas dentro de la psicosomtica con
este tipo de patologa psiquitrica. Un metanlisis publicado en 2002 concluy que la
bulimia nerviosa, los trastornos alimentarios no especificados y los sntomas

alimentarios aislados son ms frecuentes en mujeres con DBT tipo 1 (64). La presencia
de desarreglos alimentarios (aunque no lleguen a conformar un trastorno) se vuelven
particularmente importantes en la poblacin de mujeres diabticas.
Las alteraciones alimentarias, an en casos leves, se asocian a mal control metablico,
aumento de las hospitalizaciones por descompensaciones de la DBT, mayor prevalencia
de complicaciones clnicas relacionadas, principalmente microvasculares (retinopata) y
probablemente neuropata (63, 65-68).
Al analizar los datos es fundamental tener presente que todas las estadsticas realizadas
en pacientes con desrdenes de las conductas alimentarias subestiman su frecuencia, ya
que se ha demostrado que es poco probable que las personas con problemas
alimentarios importantes participen en estudios sobre trastornos de alimentacin (69).
La etiologa de los trastornos de la alimentacin es compleja y multifactorial, involucra
factores de vulnerabilidad individuales, familiares y ambientales. La DBT tipo 1 podra
comportarse como uno de esos factores. Los primeros informes publicados son de 1973,
desde entonces se debate sobre la naturaleza y el tipo de asociacin entre ambas
patologas. Para explicarla se plantean varios mecanismos que incluyen los efectos
sobre el desarrollo de la imagen corporal y personal que tienen las enfermedades
crnicas, la indicacin de una dieta que incluye restricciones alimentarias y el aumento
del BMI asociado con el uso de insulina (63). En personas vulnerables el aumento de
peso puede promover un ciclo de dietas, atracones y conductas purgativas como la
omisin de insulina que se convierte en una estrategia rpida y exitosa para disminuir de
peso rpidamente (prdida de peso por glucosuria). La omisin de dosis de insulina con
el objetivo de disminuir de peso es la conducta purgativa ms frecuente en adolescentes
y mujeres con DBT 1 (67, 70, 71).
Hay que sospechar la presencia de un trastorno de la alimentacin cuando un paciente
diabtico presenta mltiples episodios de cetoacidosis diabtica o se evidencia un mal
control de su glucemia en las evaluaciones nutricionales (67).
Algunos autores sugieren que el aumento de la incidencia de los trastornos de la
alimentacin estara vinculado con la prevalencia de los trastornos depresivos, ya que la
depresin es un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones en la conducta
alimentaria (72).
La DBT y la depresin se presentan muchas veces en forma comrbida, lo que exacerba
las complicaciones de cada una de las enfermedades. Los episodios depresivos son ms
persistentes en los diabticos (73), y las complicaciones relacionadas con la diabetes son
peores en frecuencia o gravedad en los deprimidos (29, 74). Adems la depresin es un
factor de riesgo independiente para desarrollar DBT y est asociada con falta de
cumplimiento del tratamiento mdico instaurado, pobre control metablico, progresin
acelerada de la DBT y aparicin temprana de complicaciones micro y macrovasculares
(74). La depresin tambin se asocia con un incremento de 10 veces en la incapacidad y
en la mortalidad por complicaciones de la DBT. El tratamiento de la depresin
disminuye la morbilidad, la mortalidad, la incapacidad y los ausentismos laborales
generados por la DBT (75). Los sntomas depresivos, an sin configurar un trastorno
depresivo, duplican el riesgo de hospitalizacin por complicaciones de la DBT en
adolescentes (76). En esta poblacin la prevalencia de depresin es de dos a tres veces
mayor que en los no diabticos (72).
La asociacin entre ambos trastornos se explica por las alteraciones conductuales o por
mecanismos fisiopatolgicas (29).
Como hemos visto en la introduccin, las alteraciones en la esfera conductual podran
ser el mediador en la asociacin entre ambos trastornos. (72, 75).

La relacin es bidireccional, ya que tener dificultades en el manejo del tratamiento

puede exacerbar los sntomas depresivos, genera disforia empeorando el cumplimiento
del tratamiento y el correcto control metablico (74).
La hipersensibilidad del eje HHA es el blanco fisiolgico que podra asociar a la
depresin con la DBT y el estrs (77). Tanto los DBT como los pacientes deprimidos
secretan ms cortisol (72, 78). La disponibilidad o la accin de la insulina estn
disminuidas en la diabetes y el paciente podra volverse especialmente susceptible a la
aparicin de hiperglucemia cuando se expone al estrs en presencia de sntomas
depresivos (72, 79).
La relacin entre resistencia a la insulina y depresin no est dilucidada. Los pocos
hallazgos existen tes son contradictorios. La mayora de los estudios muestran que los
pacientes deprimidos tienen mayor resistencia a la insulina (28, 77). La depresin se
asocia con alteraciones biolgicas como el aumento de corticoides, catecolaminas,
hormona de crecimiento, resistencia a la insulina y secrecin de citoquinas inflamatorias
que pueden facilitar el desarrollo de una DBT. Un trabajo en pacientes diabticos
demostr que el uso de antidepresivos del tipo ISRS mejor la sensibilidad a la insulina.
Si pensamos que la resistencia a la insulina est claramente asociada al desarrollo de
DBT y que los mecanismos glucorregulatorios alterados en la misma pueden estar
asociados con los cambios fisiopatolgicos de la depresin (77), la resistencia a la
insulina debera estar asociada con la presencia de sntomas depresivos (28). Esto an
no ha sido demostrado de forma definitiva.
El diagnstico no es sencillo porque comparten sintomatologa. Si bien hay estudios que
muestran una mejora de la depresin en pacientes DBT tratados con antidepresivos, no
poseen un poder estadstico suficiente como para demostrar una mejora metablica
secundaria al tratamiento de la depresin.
Hiperprolactinemia
Es bien conocido que los antipsicticos aumentan los niveles de prolactina por
inhibicin de la accin de la dopamina (factor inhibidor de la liberacin de prolactina).
Tambin puede aumentar ante ciertas situaciones estresantes sin evidenciarse sustrato
orgnico. Los reportes de humor depresivo, irritabilidad o ansiedad son poco claros
desde el punto de vista metodolgico y en muy raras oportunidades motivan una
consulta psiquitrica.
Paratiroides
En los casos de hiperparatiroidismo, los sntomas son secundarios a la hipercalcemia,
apareciendo depresin y alteraciones cognitivas, por lo que en los ancianos en estudio
por deterioro cognitivo debe estar presente el dosaje de calcio srico. En los estados
hipocalcmicos por hipoparatiroidismo pueden aparecer trastornos ansiosos,
confusionales y dficit cognitivo. Los informes de cambios de personalidad
(principalmente del cluster c) son anecdticos.