UNA CUESTIN DE PRINCIPIOS: EL TRATAMIENTO DE MALOCLUSIN

SEVERA
En este caso se discutir la historia y el tratamiento de un paciente que sufra de una
maloclusin severa y resulto tener otra peor, una maloclusin iatrognica. El xito en este caso
se basa, como siempre, en la evaluacin adecuada y diagnstico, as como pruebas
preliminares

Para el pronstico.
Paciente de 38 aos de edad, de sexo femenino se present en nuestro consultorio; ella fue
referida por uno de nuestros pacientes que era consciente de que nuestro consultorio trata
problemas relacionados con la oclusin. Ella se present quejndose principalmente de dolores
en la mandbula, dolores de odo, y presentaba slo dos dientes en la parte posterior de la
boca, slo en su lado derecho. Su historia clnica era normal, y ella no tena problemas mdicos
pertinentes a su estado dental. Su historia dental fue extensa.
HISTORIA DEL CASO

Figura 1. Paciente tuvo una sobremordida profunda y sin

contacto de canino a canino, por lo tanto, sin gua condilea
anterior. El ortodoncista nos proporcion los modelos sin
montar preoperatorias, por lo que la verdadera relacin de
arco a arco slo se puede obviar.

Figura 2. Todo parece inmediato postoperatorio (orto ciruga) de urgencia. Pero tenga en cuenta que los modelos
han sido desmontados. Esto, por tanto, no es la verdadera
relacin de arco a arco.
Dos aos antes de su cita con nosotros, ella haba estado con su dentista y se quej de dolores
de cabeza frecuentes. Era una clase II de ngulo con severa sobremordida anterior (Figura 1).
Su dentista discuti el hecho de que su oclusin podra ser la causa de sus dolores de cabeza
y la refiri a un ortodoncista . El ortodoncista explic que era posible la oclusin puede ser el
factor causal, ya su vez explic que era necesario no slo la ortodoncia, sino tambin la ciruga
maxilo - facial. El cirujano oral confirm que la oclusin puede ser el problema, pero insisti en
que ninguna promesa podra hacerse en cuanto a los resultados finales.
El paciente acept el plan de tratamiento porque nada hasta ahora la haba ayudado. Un
tratamiento de ortodoncia completa se llev a cabo en combinacin con la alineacin del
maxilar y divisin sagital para el avance de la mandbula. Tras la eliminacin de la fijacin
interoclusal, el paciente tena una oclusin de clase I y era relativamente libre de sntomas
(Figura 2).
Sin embargo, a las pocas semanas de la intervencin anterior empez a abrir, y en tan slo
unas semanas ms la mandbula paso a retroceder hasta el punto en el que slo los dientes
nmeros 2 y 31 se quedaron en contacto. A pesar de que el tipo original de dolor de cabeza se

haba ido, el paciente sufra de dolor de la ATM en el lado derecho, dolores musculares, un
nuevo tipo de dolor de cabeza, espasmos musculares, apertura limitada a 25 mm, la
incapacidad para masticar, y, por supuesto, ella estaba bastante desanimada. El cirujano oral
refiri que su mandbula "probablemente no estaba hecha para estar en la posicin
avanzada," y el ortodoncista dijo simplemente que debe esperar, que las cosas volveran a la
normalidad y los dientes se relacionaran en su posicin normal de nuevo.
Dentista del paciente, opto por un accesorio temporal, fabric una frula oclusal que relaj los
msculos y le dio un poco de alivio al paciente. Sin embargo, el resultado fue temporal, y en los
3 meses todo el dolor haba vuelto. El paciente fue remitido luego a un protesista, que prescribe
una resonancia magntica de las articulaciones Temporomandibulares. En este momento el
paciente, a quien ya se haba hecho la sugerencia de visitar nuestro consultorio, decidi
consultar con nosotros.

Figura 3. Los nicos dientes que se relacionan entre ellos

post-quirrgicamente fueron los ltimos 2 molares
(Nmeros. 2 y 31).

Figura 4. Nota separacin del lado izquierdo del paciente en

su mxima intercuspidacin (oclusin cntrica).

Figura 5. Lado derecho del paciente; Slo los ltimos

dientes estn en contacto. Esta es la mxima
intercuspidacin.

Figura 6. El paciente tena una boca sana de otra manera

diferente

A la exploracin el paciente se present con una maloclusin severa (Figuras 3-5) con
contactos en 2 dientes slo en la regin posterior derecha, y un deslizamiento de 3 mm de
relacin cntrica a oclusin cntrica (todo en un diente). Ella tambin tena una mordida abierta
en todos los dems dientes con imposibilidad para crear contactos en cualquier otro diente,
incluso por el movimiento mandibular. A la palpacin la ATM (articulacin temporomandibular)

derecha era muy sensible, as como el pterigoideo lateral, pterigoideo medial, y la unin de los
temporales con la apfisis coronoides.
Auscultacin Doppler revel un aumento significativo en el flujo de sangre en el lado derecho
en comparacin con el lado izquierdo, y con ningn ruido significativo despus del movimiento
lateral derecho de mandbula; pero en movimiento lateral izquierdo de mandbula revel un clic
en la ATM derecha. El paciente tambin inform crepitacin en la luz de la maana. La
apertura estaba limitada a 25 mm, y movimientos laterales eran mnimas debido al dolor. El
periodonto estaba sano, y los 28 dientes presentes y no era necesaria ninguna restauracin
debido a caries o fractura (Figura 6). Los tejidos blandos fueron normales, al igual que las
glndulas y la saliva. En este momento el paciente an no se haba sometido a resonancia
magntica, pero tena una cita para la RM.
DIAGNSTICO
El siguiente diagnstico que se realiz: hubo maloclusin severa iatrognica inducida;
desplazamiento del disco en la ATM derecha con recuperacin despus de la apertura (clase III
A, Tipo Dawson II A); capsulitis de la ATM derecha; inflamacin muscular; dolor de cabeza;
movimientos limitados; y la funcin masticatoria inadecuada.
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase I
El primer paso fue obtener resultados de resonancia magntica para eliminar el posible mal
diagnstico clnico sobre el estado de la ATM. Temamos , a pesar de que no hay signos
clnicos sealados ah, que la causa de la regresin de la mandbula y la rpida apertura de la
post-quirrgica podra haber sufrido daos graves a los cndilos , necrosis avascular, u otra
forma significativa de la degeneracin sea rpida .
El siguiente paso consisti en fabricar, lo antes posible, una frula oclusal equilibrada de la
relacin cntrica con gua anterior absoluta.
A continuacin, queramos volver a evaluar al paciente tan pronto como se hizo la resonancia
magntica. El pronstico despus de la Fase I estaba reservada.
Fase II
Al recibir los resultados de la resonancia magntica que podramos confirmar que nuestras
observaciones clnicas eran correctas, y el paciente no tena degeneracin del cndilo. Se
procedi a ajustar la frula como habamos previsto. El paciente recibi instrucciones de llevar
la frula 24 horas al da por un perodo de 3 semanas y volver a re- evaluacin.
La discusin de por qu la mandbula ha retrocedido posquirrgicamente.
En este caso, la conclusin de que las articulaciones estaban normales nos llev a cuestionar
por qu la mandbula haba retrocedido de forma tan violenta. La recada, la explicacin de
costumbre, no era simplemente vlida. Tenemos la sospecha de que cuando las partes
divididas de la mandbula se fijaron en conjunto, el segmento anterior fue correctamente
avanz en oclusin correcta, pero los segmentos posteriores, en lugar de tener los cndilos
asentados en relacin cntrica, tambin se adelantaron. Si el cirujano, durante la fijacin, no
mantiene positivamente los dichos cndilos en relacin cntrica, entonces siempre habr postquirrgica de regresin.
Pronstico Despus de la Fase II
En este punto, debido a que los cndilos se confirmaron normales, y por lo tanto las
articulaciones eran manejables, el pronstico de aliviar el dolor del paciente era bueno,
teniendo en cuenta que antes de la ciruga la paciente no tena dolor de la ATM.
Los resultados de la Fase II

Inmediatamente despus de la insercin de la frula equilibr el paciente sinti un alivio total.

Mientras la frula estaba presente, no haba dolor. Esta terapia se continu durante 3 meses
para confirmar la estabilidad.
La discusin de la Fase II Resultados
Tcnicamente, la fase II fue todo un xito, ya que la paciente estaba cmoda y sin dolor en todo
el tiempo que llevaba el aparato. Sin embargo, fue difcil para el paciente a llevar una frula en
todo momento. Ella es contadora de profesin en una empresa grande, y las reuniones se
producen a diario. Adems, se encontr con poco placer al comer con la frula en su lugar.
Tenamos que encontrar una mejor solucin. Debido a que se ha demostrado que una correcta
oclusin era la solucin para este paciente (como es muy a menudo el caso), ofrecimos sus 3
opciones.
FASE III
La primera opcin era una sobredentadura que se podra hacer para encajar los dientes
inferiores. Tal sobredentadura debe ser estable y equilibrada a la perfeccin.
Otra opcin era la reconstruccin con coronas de los superiores, inferiores, o ambas arcadas
despus de estudiar las posibilidades y conveniencias.
La tercera opcin era volver a la ortodoncia y ciruga oral para corregir el percance del primer
intento.
Despus de la discusin de todas las posibilidades, el paciente absolutamente refut la idea de
volver a orto-ciruga a pesar de que esta solucin se ofreci a mantener su dentadura en un
estado natural. Ella no tena recursos financieros para tener coronas de porcelana, de modo
que opt temporalmente para la sobre-prtesis en la arcada inferior.
Como habamos sospechado, sin embargo, a pesar de la comodidad oclusal se alcanz con la
sobredentadura, la paciente no estaba totalmente satisfecha con la esttica, ya que los dientes
anteriores inferiores eran bastante diferentes, y slo tener "algo" en la boca era una molestia. El
paciente comenz a usar el aparato con menos regularidad, y por supuesto los dolores
regresaron. A los pocos meses volvi, buscando coronas.
Despus encerados se hicieron (una depilacin con cera en la parte inferior solamente, el otro
encerado en la parte superior solamente), se determin que una rehabilitacin superior era la
opcin ms esttica. Para hacer perfectamente seguro, sin embargo, tomamos una impresin
de la parte superior del encerado, se vierte Protemp 3 Garant (3M ESPE) en l, y restablece la
impresin en la boca. Dejamos el cementado temporal, ya que era una "algo provisional"
esttica para durar slo unos pocos das.

Figura 7. Los dientes preparados para coronas basados en

xido de circonio (Lava [3M ESPE]). Preps son anchas
chafln.

Figura 8. Coronas basada en Zirconia por tcnicos Marc

Nantais y Michel Bourque del Laboratoire De Porcelana
Dentaire Longueuil .

Figura 9. Nota correcta alineacin de los dientes, suficiente

profundidad de alineacin para crear gua anterior, y la
cspide adecuada relacin posterior a la fosa.

Durante estos das el paciente se encontraba cmoda en todos los aspectos. Su oclusin fue
perfeccionado y cmodo. Ella no tena dolores, no tena ningn aparato removible para
molestarla, y la esttica eran ms que agradable. Una cita se hizo, y los 14 dientes superiores
se prepararon cuidadosamente (Figura 7) para recibir coronas basadas en xido de circonio.
Como todos los detalles relativos a la oclusin definitiva se haban probado y vuelto a probar,
previsibilidad era muy alta y el pronstico era excelente. Las coronas fueron cementadas con
cemento de cementacin RelyX (Figura 8).
A un ao despus de la operacin, a pesar de que el paciente ha sufrido episodios de estrs
diario con su trabajo, e incluso a travs de niveles muy altos de estrs ya que ella y su esposo
estaban en el proceso de adopcin de un nio extranjero, no ha tenido ningn dolor y no ha
tomado ningn medicamento para el dolor. Control de AP - pointments a los 3 meses, 6 meses
y un ao despus de la operacin confirmaron la estabilidad oclusal y total comodidad paciente.
No ajuste ha sido necesario (Figura 9).

Figura 10. Canino suba lado derecho; ningn otro diente

est en contacto. Maseteros y temporal estn relajados.

Figura 11. Cspide eleve lado izquierdo; el ascenso

comienza inmediatamente de mxima intercuspidacin. El
paciente no puede percibir ningn contacto lateral o
protrusin en posteriores.

Este caso fue especial. Ilustra conceptos errneos la mayora de los dentistas sobre lo que es
una buena o mala oclusin y la verdadera influencia que tiene. El ortodoncista y el cirujano que
trat a la paciente no tena ni idea de verdad en cuanto a si su tratamiento traera alivio. Si
hubieran tenido la oportunidad de hacer que el paciente use una frula oclusal equilibrada,
habran encontrado que una correcta oclusin era de hecho la solucin adecuada. Su
pronstico habra sido bueno en vez de incierto.
Si el aspecto tcnico de su trabajo no haba tenido xito, el paciente podra haber sido relevado
de sus dolores. Pero nadie habra sabido la verdadera razn. El ortodoncista y el cirujano
trabajaron en el supuesto de que una oclusin de ngulo de Clase I es una buena oclusin.
Usted no puede conseguir ms lejos de la verdad. Clasificacin de Angle es descriptivo, no
cualitativo. Lo que define a una oclusin adecuada no es como se ve, sino cmo funciona. En

una buena oclusin cuando se ponen los pacientes en mxima intercuspidacin, los cndilos
estn completamente insertados en las fosas y debidamente colocados en el centro no
inervado del disco. No hay desviacin. Cndilos estn en relacin cntrica, los dientes estn en
mxima intercuspidacin. La relacin cntrica = oclusin cntrica.
A partir de esta posicin cntrica, todos los movimientos deben guiarse por los dientes
anteriores. No hay dientes posteriores deben tocar en cualquier movimiento extrusin, lateral o
protrusin. Estos son los 2 principios bsicos de la primera y buena oclusin (Figuras 10 y 11).
Por lo tanto, en la gran mayora de los casos, as es como debe ser una oclusin rehabilitada;
si la oclusin es corregido por la ortodoncia, ciruga, de equilibrio, o prtesis removibles
(frulas, coronas, puentes, implantes), el resultado final debe ser la misma. El caso descrito en
este artculo podra y debera haber sido previamente probado con una frula equilibrada. El
cuidado debe haber sido tomada por el dentista en referencia, el ortodoncista y el cirujano para
producir la misma oclusin con el tratamiento.
Cuando el paciente vino a nosotros, eso es lo que hicimos. Se utiliz una frula equilibrada
para probar y asegurarse de que una oclusin corregida era la solucin para el paciente. Nos
rpidamente a la conclusin de que era y, a continuacin, procedi a corregir la dentadura para
que sea correspondida a los mismos principios que habamos planeado en la frula. No hubo
adivinanzas. Era muy previsible que la rehabilitacin con coronas producira la misma
comodidad, y, de hecho, incluso ms que la frula.
En este caso especfico se concluy que una oclusin adecuada era la solucin para el
paciente. En cuanto a los modelos tomados antes de orto-ciruga (Figura 1), que sabemos no
hubo contacto de canino a canino y sin gua anterior, y podemos sospechar que haba tambin
una diapositiva CR-CO.
Este paciente debe haber tenido una eleccin. Ortho-ciruga fue una de las posibles respuestas
al problema. El paciente pudo haber tenido una sencilla equilibrio oclusal, ya sea con composite
o porcelana aadido a la lingual de sus caninos superiores para producir la gua anterior. Otra
opcin podra haber sido para equilibrar los posteriores y la corona de un canino superior al
otro para corregir tanto la orientacin y la esttica. Este paciente no necesariamente tena que
someterse a la terapia de ortodoncia y ciruga. Era una opcin. Nuestra opinin personal es que
en estos casos orto-ciruga es la mejor solucin tcnica. Pero el orto de la ciruga debe ser
hecho correctamente, y el resultado tiene que ser excelente. La oclusin producida por el
tratamiento tiene que ser lo suficientemente cerca de la meta de modo que, o bien el
ortodoncista o el mdico general refirindose pueden equilibrar la denticin a la perfeccin una
vez que la fase de orto-ciruga se completa y estabilice.
La mayora de los mdicos generales no tienen las discusiones con su ortodoncista y / o
cirujano referentes al patrn oclusal final. La mayora de nosotros dependemos del equipo de
orto-ciruga para "decidir". Esto no debe de ninguna manera ser el caso. Sea proactivo y
aprender acerca de la oclusin; hablar de ello con sus especialistas. Hemos estado haciendo
durante aos y hemos llegado progresivamente nuestros ortodoncistas locales, cirujanos,
tcnicos de laboratorio, etc., para comprender mejor por qu los pacientes no se sienten
cmodos y cmo conseguir que se sientan cmodos.
El xito en los problemas relacionados con los oclusales reside en las pruebas preliminares y
respetando los principios. Nuestro paciente ahora que el mundo sabe de nosotros. Sabemos
que slo entendemos oclusin. T tambin puedes.
Dr. Aub se gradu de la facultad de odontologa de la Universidad de Montreal en 1984.
Continu en la Universidad de McGill en un programa de residencia con nfasis en coronas y
rehabilitacin de puentes. Gua anterior ya era su manera de eleccin. Complet el programa
completo en Dawson Center y estudi la anatoma de la ATM, la fisiologa y la patologa con el
Dr. Mark Piper. Tambin complet un proyecto de investigacin con la Clnica de Migraa
Montreal sobre el efecto de equilibrio oclusal de los dolores de cabeza de tipo tensional y la
migraa. Fue invitado a presentar los resultados en una reunin de la Academia Americana de
Odontologa Restauradora, y mantiene una prctica privada en Montreal.