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RESUMO
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PAULO BUGALHO et al
SUMMARY
A caracterizao dos mecanismos que regem as funes mentais superiores (linguagem, memria, clculo, orientao visuo-espacial, funes executivas) permanece como um dos maiores desafios das
neurocincias. O aprofundamento da investigao
nesta rea tem vindo a alargar sucessivamente o campo de estudo. Embora classicamente o controlo das
funes cognitivas tenha sido atribudo exclusivamente a determinadas reas do crtex cerebral (reas de
associao), trabalho recente tem atribudo papel a
circuitos envolvendo tambm estruturas subcorticais.
O conceito de rede neuronal prope que reas distantes do crebro possam participar de forma diversa, atravs de vias e circuitos prprios, no controlo das mes258
te por sintomas e sinais motores: desequilbrio na marcha, descoordenao no movimento dos membros, alterao dos movimentos oculares, disartria. Recentemente, o cerebelo tem sido implicado tambm no controlo de diferentes funes cognitivas. Investigao
em indivduos saudveis e em doentes com patologia
do cerebelo, veio lanar as bases anatomo-fisiolgicas e clnicas para o conhecimento das funes cognitivas do cerebelo.
Os autores comeam por rever os dados antomo-fisiolgicos e os estudos funcionais realizados neste
rea, analisando de seguida as alteraes documentadas em diferentes patologias. Finalmente, so revistos os principais modelos de estudo utilizados, dando
especial relevo aos modelos clnicos, nomeadamente
s alteraes cognitivas relacionadas com as leses
vasculares isoladas do cerebelo.
FUNDAMENTOS ANTOMO-FISIOLGICOS
A descoberta de que o cerebelo se encontra ligado, por vias neuronais prprias, no s a reas
corticais motoras como a reas de associao, envolvidas em funes mentais superiores, constitui um dos
principais argumentos anatmicos das teorias cognitivas do cerebelo. Experincias em primatas tm utilizado tcnicas que permitem estudar o transporte trans-neuronal de substncias marcadas desde regies
corticais at ao seu ponto de destino no tronco cerebral (protuberncia), bem como do cerebelo para as
mesmas regies do crtex. Foram encontradas ligaes
com diversas regies do crtex pr-frontal, responsveis por funes executivas (memria de trabalho,
ateno, inibio de comportamentos e processos de
deciso baseados em estratgias cognitivas), memria verbal e linguagem 1. Partilhando este mesmo circuito, foram ainda descritas aferncias provenientes
do crtex parietal posterior, temporal superior e mesial
e regio occipito-temporal 2 e de regies lmbicas 3 .
Tratam-se de reas multimodais, de associao,
implicadas na integrao de informao sensitiva e
sensorial, organizao visuo-espacial, memria visual
e controlo do comportamento e da motivao, respectivamente. Vrios trabalhos tm demonstrado tambm
a existncia de conexes cruzadas no sentido cerebelo-tlamo-crtex, entre o ncleo dentado (principal ncleo efector do cerebelo) e regies do crtex prfrontal
PAULO BUGALHO et al
CEREBELO E NEURO-DESENVOLVIMENTO:
AUTISMO, ESQUIZOFRENIA E PERTURBAO DE
HIPERACTIVIDADE E DFICIT DE ATENO
(PHDA)
Autismo
O autismo uma doena neuropsiquitrica da infncia, geralmente com incio antes dos trs anos e
que se caracteriza por um atraso ou uma total ausncia
do desenvolvimento da comunicao verbal (atraso
ou ausncia de linguagem, linguagem estereotipada
ou idiossincrtica, incapacidade de iniciar ou sustentar uma conversa), dificuldades graves e mantidas na
interaco social (ausncia de reciprocidade afectiva
e pobreza de comportamentos e formas de comunicao no verbais como linguagem gestual, contacto
visual, expresso facial, etc), padres de comportamento e interesses restritos (maneirismos, movimentos repetitivos ou estereotipados, preocupao excessiva com partes ou caractersticas no funcionais de
objectos ou rotinas, preocupao excessiva e exclusiva por um tema restrito, etc) e ainda pobreza do pensamento abstracto de tipo simblico e imaginativo. Quase sempre existem importantes dificuldades de aprendizagem sendo frequente mas de modo nenhum invarivel um baixo QI.
Actualmente, extensa investigao realizada nesta rea tem posto a descoberto diversas regies cerebrais como potencialmente envolvidas na gnese do
autismo, incluindo o sistema lmbico, amgdala, reas
pr-frontais e cerebelo 10 . Esta foi uma das primeiras
regies a ser implicada na doena. Estudos de autpsia revelaram atrofia do crtex do neo-cerebelo, com
Esquizofrenia
A esquizofrenia uma perturbao psiquitrica grave, polignica multifactorial e fenotipicamente complexa e heterognea, com uma prevalncia ao longo da
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PAULO BUGALHO et al
ideao delirante) em indivduos com leses cerebelosas medianas 28,29, como existe uma grande semelhana entre muitas das alteraes cognitivo-comportamentais de doentes cerebelosos e a sintomatologia negativa da esquizofrenia: embotamento afectivo, pensamento concreto, pobreza de discurso e fluncia, passividade, avolio e isolamento, dificuldades na sntese e sequenciao lgica de informao, dificuldades visuo-espaciais 22 .
SCA2 e a SCA3.
Burk et al encontraram defeitos de funo executiva e de memria verbal em 14 doentes com SCA1 quando comparados com controlos saudveis 31 . Storey et
al encontraram defeitos cognitivos do tipo executivo
em doentes com SCA2 32 . Tambm em doentes com
Doena de Machado Joseph (SCA3) tm sido encontrados alteraes cognitivas e comportamentais.
Zawacki viria a encontrar alterao em provas de ateno, fluncia verbal, funo executiva, alterao comportamental de tipo frontal (apatia ou desinibio) bem
como depresso. Nenhum dos doentes apresentava
critrios para demncia 33 . Neste trabalho, os autores
discutiram a origem topogrfica dos dfices, concluindo ser difcil destrinar entre as alteraes eventualmente provocadas por degenerescncia do ncleo
dentado do cerebelo daquelas provenientes de leso
dos gnglios da base, tambm presente nesta doena.
Nem todos os trabalhos tm sido unnimes em encontrar alteraes cognitivas nos doentes com degenerescncia cerebelosa, como aconteceu com Dimitrov
et al34. no entanto de referir, que estes autores no
estudaram funes que frequentemente se encontram
alteradas nestes doentes, como a fluncia verbal e flexibilidade mental. Contudo, de um modo geral, o conjunto de investigaes feito neste domnio, aponta
para a existncia de defeitos cognitivos especficos
nos doentes com doena degenerativa do cerebelo,
nomeadamente perda de funo executiva.
aparecimento sbito de sinais cerebelosos e por vezes de alterao do estado de conscincia, provocada
por hidrocefalia hipertensiva secundria ao efeito de
massa produzido pela leso. Os tumores do cerebelo,
podendo ocorrer tambm no adulto, so mais comuns
nas crianas, onde constituem uma das neoplasias
cerebrais mais frequentes. Nestes casos, a instalao
e evoluo dos dfices mais lenta e o diagnstico em
geral mais tardio. O sndroma da fossa posterior e o
sndroma cognitivo afectivo do cerebelo foram alguns
dos termos propostos para enquadrar o conjunto mais
ou menos regular de alteraes cognitivas e comportamentais encontradas em doentes com leses focais
do cerebelo.
dfices executivos, dfices de memria visual, perturbao afectiva, relacionados principalmente com leses vrmianas 36. Riva et al 15 encontraram alteraes
semelhantes, chamando ainda a ateno para dois aspectos importantes: a dissociao entre casos de mutismo em que o componente motor parecia ter sido preponderante e outros em que aps ter sido recuperado
o controlo da musculatura fonatria se mantinham alteraes importantes da linguagem (agramatismo, perda de fluncia verbal), sugerindo aqui uma contribuio cognitiva para o mutismo; a importncia da
lateralidade das leses, estando as leses do hemisfrio cerebeloso direito predominantemente relacionadas com perturbao de funes lingusticas e de memria verbal e as leses do hemisfrio cerebeloso esquerdo relacionadas com dificuldade na realizao de
tarefas no verbais e de memria visual, achados estes que esto de acordo com a natureza cruzada das
vias descritas acima.
PAULO BUGALHO et al
ocorrem em territrio definidos. O prognstico cognitivo destas leses permanece um tema pouco explorado.
LESES VASCULARES ISOLADAS DO CEREBELO EM DOENTES JOVENS:
Modelo Clnico para o Estudo das Funes Cognitivas do Cerebelo
Uma reviso de alguns dos trabalhos j citados, no
que se refere evoluo dos defeitos cognitivos encontrados, revela um conjunto heterogneo. No doente estudado por Botez-Marquard 38 , verificou-se regresso quase completa das alteraes cognitivas oito
a 11 meses aps a leso, apesar do estudo por SPECT
demonstrar ainda fenmenos de diaschisis cruzada no
hemisfrio cerebral contralateral. No caso clnico de
dois irmos gmeos com leso vascular do cerebelo39,
a avaliao neuropsicolgica foi realizada sete anos
aps o ltimo evento vascular e mostrou dfices residuais de linguagem significativos. Os doentes tinham
no entanto conseguido adaptar a sua actividade profissional a estas alteraes, levando uma vida social e
familiar normal. Num dos casos descritos por Atig et
al, a avaliao neuropsicolgica foi feita 17 anos aps
o ictus, tendo sido encontrados mltiplos defeitos cognitivos37 .
Vrios autores tm sugerido que as alteraes neuropsicolgicas e comportamentais provocadas por estas leses se mantm aps terem regredido as sequelas
motoras, tendo importante influncia no prognstico
da doena. Schmahmann et al puderam fazer avaliaes
repetidas (um e quatro meses) em quatro dos 20 doentes observados, verificando atenuao significativa das
alteraes cognitivas, sendo as funes executivas as
que menos tinham recuperado22. Malm42 reavaliou 15
doentes, a quatro meses e um ano aps o ictus, tendo
verificado que mais de metade (57%) no tinham ainda
regressado ao trabalho. Os autores encontraram ainda
uma correlao inversa, estatisticamente significativa,
entre a capacidade de retomar o trabalho aos 12 meses
e as provas de funo cognitiva, nomeadamente a prova de cubos da WAIS (capacidade visuo-construtiva).
Segundo os autores, os dfices demonstrados seriam
responsveis por dificuldade na adaptao dos doentes ao meio exterior e consequentemente actividade
profissional, por perturbarem a capacidade em resolver
problemas e gerar estratgias cognitivas eficazes. Neau
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PAULO BUGALHO et al
et al concluram que os defeitos cognitivos encontrados em doentes com leses isqumicas da fossa posterior eram transitrios, embora na verdade no tivessem
encontrado diferenas estatisticamente significativas
entre a avaliao na fase aguda e a avaliao aps um
ano43. Num trabalho mais antigo, Wallesch estudou os
efeitos a longo prazo (de oito at 61 meses aps o ictus)
das leses do cerebelo numa grupo de 11 doentes (10
com tumores do cerebelo, um com leso vascular) e encontraram alteraes significativas em provas de funo visuo-espacial. No entanto, os resultados podero
ter sido significativamente ampliados pela existncia de
hipertenso intracraniana prolongada antes da remoo do tumor45.
Da anlise dos estudos j citados sobressai, alm
da discrepncia de resultados (e bem assim de metodologia) a inexistncia de trabalhos que avaliem as alteraes cognitivas a longo termo das leses vasculares
do cerebelo em adultos. O estudo do prognstico a longo prazo das alteraes cognitivas provocadas pelas
leses vasculares isoladas do cerebelo em doentes jovens poder preencher uma lacuna no conhecimento
das repercusses funcionais do AVC no jovem. Um estudo clnico deste gnero pe, por sua vez, algumas
dificuldades. A deteco de defeitos cognitivos ligeiros s ter relevncia clnica se for acompanhado de
algum grau de incapacidade. Na determinao da incapacidade, porm, influem no s os eventuais defeitos
cognitivos como a disfuno motora provocada pelas
leses e bem assim as alteraes psiquitricas reactivas
prpria doena e o grau de motivao na realizao
das provas. Estes factores devem ser levados em conta
quando se tenta medir as consequncias reais da
disfuno cognitiva. ainda importante, mais ainda em
Portugal, onde nem todas as provas cognitivas utilizadas esto aferidas para a nossa populao, a utilizao
de grupos de controlo adequados. A seleco de doentes deve tambm ser criteriosa, pois a incluso de doentes mais velhos ou com patologias crnicas, nos quais
podero existir dfices provocados por outras causas,
constitui um factor de enviezamento do estudo. O estudo comportamental dever incluir escalas de psicopatologia geral, para avaliao das principais patologias
psiquitricas, cuja sintomatologia poder influir nos resultados, e mais especificamente questionrios dirigidos ao espectro comportamental dos distrbios de aten-
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