CAPTULO I

I.1. INTRODUCCIN.
La enfermedad de Paget de seno (tambin conocida como enfermedad de Paget
del pezn y enfermedad de Paget mamaria) es un tipo de cncer poco comn que
afecta la piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su derredor
el cual se llama areola. La mayora de las personas con enfermedad de Paget de
seno tienen tambin uno o dos tumores en el interior del mismo seno. Estos tumores
del seno son carcinomas ductales in situ o cncer invasor de seno.1-2
Fue Velpeau quien primero describi las caractersticas clnicas de la enfermedad
de Paget (EP) hace ya ms de un siglo (1856) sin embargo, aos despus Sir James
Paget en 1874 la relata con ms exactitud y constata que la lesin en el pezn
estaba relacionada al cncer mamario subyacente quedando su apellido vinculado
con esta enfermedad, realizando una descripcin de 15 casos de afeccin crnica de
la piel del pezn y la areola, todos los cuales tuvieron de manera subsecuente
carcinoma infiltrativo de la glndula mamaria.3-4
Las clulas cancerosas conocidas como clulas de Paget son un signo revelador
de la enfermedad de Paget de seno. Estas clulas se encuentran en la
epidermis (capa superficial) de la piel del pezn y de la areola. Las clulas de Paget
a menudo tienen una apariencia grande, redonda, al microscopio; se pueden
encontrar como clulas aisladas o como grupos pequeos de clulas en el interior de
la epidermis.5
El aspecto ms importante en la decisin de tratamiento es la presencia o
ausencia de una masa palpable en la mama o una anormalidad mamogrfica. El
pronstico se basa en el cncer de mama subyacente y el tratamiento debe ser
guiado por el estadio del tumor y de otros factores pronsticos y / o predictivos.
I.1.1. Antecedentes.
Jos M. Albarrn et al., 6 realizaron un estudio en el Instituto de Oncologa Dr.
Miguel Prez Carreo, Valencia, Estado de Carabobo, Venezuela, en el ao 2010,
donde el total de casos encontrados fue de 13, 100 por ciento de los pacientes
fueron del sexo femenino. La edad promedio de presentacin fue de 58 aos. 44 por
8

ciento de los casos se present con una lesin eccematosa a nivel de pezn y un 14
por ciento se encontraban en estadio I en el momento de diagnstico. 87 por ciento
presentaban extensin centro-mamaria; el tiempo de evolucin fue menor o igual a 6
meses en un 50 por ciento de los casos. El 64.2 por ciento procedan de zona
urbana. El sntoma de presentacin en un 45 por ciento fue la presencia de un
ndulo mamario ms lesin ulcerativa del pezn. El 25 por ciento cursaba con
adenopata clnicamente palpable. En un 65 por ciento, la conducta quirrgica fue
mastectoma total con vaciamiento axilar en niveles I y II. 37 por ciento recibieron
tratamiento adyuvante y en un 72 por ciento el tiempo de sobrevida comprendi entre
el rango de 1 a 5 aos.
Laura Flores, et al.,7 realizaron un estudio en el Servicio de Ginecologa del
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espaa, en el ao 2015, De las 31
pacientes de la serie, 27 (87por ciento) presentaron sintomatologa al diagnstico; el
sntoma ms frecuente fue el eccema con o sin eritema en 7 (22,6por ciento),
seguido de retraccin tumoral en 5 (16,1por ciento) y edema en un caso (3,2por
ciento). El alcohol fue el habito toxico mas predominante con un 76.4 por ciento. Se
realiz ciruga conservadora en 14 (45,1por ciento) pacientes y mastectoma en 17
(54,8por ciento). El 67.2 por ciento presentaron pronostico sastifactorio. Se
detectaron 7 (22,6por ciento) pacientes con metstasis o recidiva locorregional, tras
seguimiento medio de 29 meses (20,6 DE). La media de supervivencia global y libre
de enfermedad del tratamiento conservador fue de 36 (19,9 DE) y 31 meses
(19,2 DE) respectivamente, que no fue inferior a la del grupo de mastectoma de 23
(19,5 DE) y 20 meses (18,9 DE). La invasin de la dermis apareci en el 100por
ciento de las pacientes que recidivaron y no se evidenci ningn caso de recada
cuando estuvo ausente.
I.1.2. Justificacin.
La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cncer poco comn que afecta la
piel del pezn y, por lo general, el crculo ms oscuro de piel de su alrededor llamado
areola.

Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen tambin uno
o dos tumores en el interior del mismo seno.
La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse errneamente al principio
debido a que los primeros sntomas son semejantes a los causados por una afeccin
benigna de piel.
La situacin de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno
depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o ausencia de cncer
invasor en el seno afectado y, en caso de haber cncer invasor presente, si este se
ha diseminado o no a los ganglios linfticos cercanos.
Cuando se diagnostica Paget en la mama el tratamiento es quirrgico y la tcnica
quirrgica de eleccin es la mastectoma con investigacin de los ganglios axilares.
El inters de esta investigacin es determinar la frecuencia y manejo de la
enfermedad de Paget en la mama en el Instituto de Oncologa doctor Heriberto
Pieter.

10

I.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La enfermedad de Paget de mama es un tipo de cncer poco comn (1-5 por
ciento de los casos de cncer de mama) que afecta a la piel del complejo areolapezn. Constituye una forma especial de cncer mamario manifestndose como una
dermatitis eccematosa y/o ulcerativa del complejo areola-pezn siendo muchas
veces tratada mdicamente al pasarse por alto su origen neoplsico. 8
Segn el Instituto Nacional del Cncer, la enfermedad de Paget en el pezn
representa menos del 5 por ciento de todos los casos de cncer de mama en los
Estados Unidos. Es importante reconocer los sntomas, ya que ms del 97 por ciento
de las personas que padecen enfermedad de Paget tambin tienen cncer, ya sea
CDIS (cncer ductal in situ) o cncer invasivo, en algn otro lugar de las mamas. Los
cambios atpicos en el pezn y en la areola son a menudo el primer indicio de que
hay un cncer de mama.8
Las clulas cancerosas conocidas como clulas de Paget son un signo revelador
de la enfermedad de Paget mamaria. Estas clulas se encuentran en la epidermis
(capa superficial) de la piel del pezn y de la areola. 9
La mayora de los casos ocurren en mujeres, y sobre todo en mujeres
posmenopusicas de 50 a 60 aos de edad, aunque tambin se puede presentar en
hombres.
La mastectoma simple ha sido el tratamiento estndar histrico para la EP. Sin
embargo, el uso generalizado del tratamiento conservador de la mama para
carcinomas invasores y CDIS ha llevado que este tipo de ciruga tambin se
aplicable en la EP. A diferencia del cncer invasor, las recomendaciones de
tratamiento estn limitadas debido a la falta de estudios que comparen la
mastectoma con la ciruga conservadora en las pacientes portadoras EP.10
Es por esto que surge el inters de responder a la siguiente interrogante: Cul es
la frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
11

asistieron al Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, periodo enero 2000-diciembre

2015?

I.3. OBJETIVOS.
I.3.1. General.
1. Determinar la frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en
mujeres que asistieron al Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, periodo
enero 2000-diciembre 2015.
I.3.2. Especficos.
Determinar la frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en
mujeres que asistieron al Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, periodo enero
2000-diciembre 2015, segn;
1. Edad.
2. Procedencia.
3. Hbitos txicos.
4. Antecedentes ginecoobsttricos.
5. Antecedentes familiares patolgicos.
6. Antecedentes personales patolgicos.
7. Manifestaciones clnicas.
8. Estadio de la enfermedad.
9. Manejo.
10. Pronstico.

12

CAPITULO II
II.1 MARCO TERICO.
II.1.1. Enfermedad de Paget de mama.
II.1.1.1. Definicin.
La enfermedad de Paget mamaria (EPM) es un carcinoma de la piel que afecta a
la epidermis del pezn y/o la areola a partir de un carcinoma intraductal subyacente
de los conductos galactforos por lo que es ejemplo de metstasis epidermotropas.
Son excepcionales los casos en los que no se ha detectado una neoplasia
subyacente. Supone entre el 1-5por ciento de todos los cnceres mamarios y
aparece en mujeres mayores de 50 aos. Es excepcional en hombres. 11

Fig.7. Enfermedad de Paget

II.1.1.2. Anatoma patolgica.

Las clulas de Paget son clulas grandes, redondeadas u ovales de disposicin
intraepidrmica con citoplasma abundante claro y un ncleo grande hipercromtico
con nuclolo eosinoflico en el que pueden observarse signos de necrosis (picnosis,
cariorrexis). En ocasiones, el nuclolo es rechazado hacia la periferia, presentando
un aspecto en anillo de sello.
13

Las clulas de Paget pueden localizarse aisladamente o formando nidos o como

estructuras glandulares, observndose mitosis con frecuencia. Prcticamente nunca
contactan con la membrana basal y pueden penetrar en el epitelio de los folculos,
sin afectar a la dermis. No suelen observarse por microscopia ptica puentes
intercelulares ni imgenes disqueratsicas. Las clulas epidrmicas alrededor de los
grupos de clulas de Paget sufren atrofia por compresin.
La dermis muestra cambios reactivos (vasodilatacin, edema, infiltrado
inflamatorio crnico compuesto por linfocitos, neutrfilos, eosinfilos y mastocitos)
que ocasionan la apariencia clnica caracterstica. Puede apreciarse ulceracin en
casos avanzados.12

Fig.8. Enfermedad de Paget limitada al pezn.

14

El contenido de sialomucina se manifiesta a travs de las tinciones histoqumicas

que, aproximadamente en la mitad de los casos son PAS positivas y diastasa
resistentes. Aunque pueden contener melanina, son DOPA negativas. Esto ayuda a
distinguir la EPM del melanoma maligno y del carcinoma intraepidrmico primario.
Las mucinas son protenas de alto peso molecular producidas por las clulas
epiteliales. Diferentes genes de mucinas se expresan en los distintos tejidos. Las
clulas de Paget y las del carcinoma ductal mamario subyacente suelen expresar el
siguiente patrn: MUC 1 (+); MUC 2 (-) y MUC 5 AC (-); que es el mismo patrn que
el de las clulas de Toker y este patrn sugiere un posible origen de las clulas de
Paget tanto en clulas de la glndula mamaria como en las clulas de Toker
epidrmicas.39
La citoqueratina 7 (CK 7) es un marcador especfico aunque no 100por ciento
sensible de las clulas de Paget puesto que tambin es positiva en las clulas de
Toker y las clulas de Merkel. Las clulas de Toker a diferencia de las de Paget,
presentan un ncleo ms regular y son CK 7 (+) y tambin CK 8 y 18 (+); pero son
negativas para erbB- 2/HER2; CEA, EMA y HPV-DNA y no se deben confundir con
las clulas de Paget. En pacientes con EPM con carcinoma intragalactofrico, el CEA
se encuentra positivo tanto en clulas intraepidrmicas como en los conductos
galactforos malignizados, y, dentro de stos, la tincin es ms intensa en las clulas
centrales, donde se observa mayor despolarizacin y anisopleomorfismo celular.14
La oncoprotena c-erbB2 se sobreexpresa en la mayora (> 90por ciento) de los
casos de EPM. Esta oncoprotena parece que acta promoviendo la diseminacin
intraepitelial de las clulas del adenocarcinoma subyacente. En muchos casos existe
correlacin entre tincin positiva para la oncoprotena c-erbB2 de las clulas de
Paget y la existencia de un carcinoma de mama subyacente. 15
II.1.1.3. Etiopatogenia.
Hay dos hiptesis principales que han intentado explicar su naturaleza y origen
siendo la teora epidermotrpica la ms aceptada. La teora epidermotrpica postula
que las clulas de Paget son, en origen, clulas ductales cancerosas que han
migrado a lo largo de la membrana basal de los ductos suprayacentes hacia la
15

epidermis del pezn. Esta teora se apoya por la presencia de un carcinoma

subyacente en la mayora de los pacientes. Adems, las clulas de Paget presentan
una inmunorreactividad semejante a la de las clulas del carcinoma ductal
subyacente frente a antgenos de membrana como: casena, citoqueratina, CEA,
HMFG-1 y 2; lectinas, etc.16
Diversos estudios han considerado que la heregulina- es un factor de motilidad
producido y secretado por los queratinocitos epidrmicos normales y que esto juega
un papel principal en la patogenia de la EPM. Las clulas de Paget y las del cncer
de mama subyacente sobreexpresan receptores para la Heregulina-: el HER2/NEU
y correceptores: HER3 y/o HER4 que unindose a la Heregulina- dan lugar a la
quimiotaxis de las clulas del cncer de mama hacia la epidermis del pezn
suprayacente.
La protena NEU (c-erbB2 oncoprotena) es sobreexpresada en aproximadamente
un 20 por ciento de los carcinomas invasivos, 50 por ciento de los ductales in situ y
en ms del 90por ciento de EPM.17 La sobreexpresin de la oncoprotena c-erbB2 es
causada por la amplificacin del gen ERBB2. La inmunoterapia con Trastuzumab
(Herceptina) usada en pacientes con carcinoma ductal invasivo puede ser tambin
efectivo en pacientes con EPM.17
La segunda teora es la que postula la transformacin maligna in situ o
degeneracin a partir de clulas preexistentes. Esta teora considera a las clulas de
Paget como queratinocitos malignizados que aparecen in situ considerando a la EPM
como un carcinoma in situ, independiente de cualquier carcinoma de mama
subyacente. Se ha descrito la posibilidad del desarrollo de la EPM a partir de las
clulas de Toker debido a la similitud morfolgica e inmunorreactiva entre ambas.
Esta teora est respaldada por estudios histolgicos en casos con ausencia de
cncer de mama subyacente, junto con estudios de microscopia electrnica que
demuestran uniones desmosmicas entre los queratinocitos y las clulas de Paget;
hallazgo que se contrapone a la naturaleza migratoria de las clulas de Paget y
sugiere un origen intraepidrmico. Esta teora explicara tambin los casos de EPM
con un carcinoma de mama subyacente alejado del complejo areola-pezn. 18

16

II.1.1.4. Estadio clnico.

La enfermedad de Paget se acompaa con mayor frecuencia de carcinoma
intraductal in situ o invasivo y presenta cuatro estadios: 19
-

Estadio 0: afectacin epidrmica sin presentar carcinoma ductal in situ (muy

raro).
Estadio 1: asociado con carcinoma justo por debajo del pezn in situ

(frecuente).
Estadio 2: asociado a carcinoma intraductal extensivo (muy frecuente).
Estadio 3: asociado a carcinoma ductal invasivo (relativamente frecuente).

II.1.1.5. Epidemiologa.
La EPM supone entre el 0,7 y el 4,3por ciento de todos los cnceres mamarios y
afecta casi exclusivamente a mujeres entre los 24 y los 84 aos, con edad media de
55,3 a 64,3 aos segn las series publicadas; 20 con un pico de incidencia 10 aos
superior al cncer de mama invasivo. En dos ocasiones se ha informado de su
aparicin sobre un pezn supernumerario.21 Asimismo se ha descrito su aparicin
sobre una mama previamente radiada22 o tras ciruga conservadora.23,24 Tambin se
ha observado la afectacin sincrnica bilateral asociada a carcinoma de mama
bilateral en presencia o no, de alteraciones en la mamografa y ecografa.
La mayora de los casos de EPM se asocian con un carcinoma in situ o un
carcinoma ductal infiltrante subyacente. 25,26 La mayor parte de los casos de EPM se
ha descrito en nulparas en comparacin con otras mujeres con cncer de mama. 27
De todos los cnceres de mama, 1por ciento se da en varones, de ah que la EPM
sea extremadamente rara en varones.
En 1969, Crichlow y Czernobilsky recopilaron 11 casos de EPM en varones y
aportaron 2 propios.28 Cerca de 50 casos de EPM en varones se han descrito en la
literatura mdica.29 Entre la presentacin de los sntomas y el diagnstico definitivo
es de unos 8 aos en el hombre en comparacin con los 12-14 meses de la aparicin
de sntomas y diagnstico en la mujer.30,31

II.1.1.6. Manifestaciones clnicas.

17

La lesin se localiza en el pezn y su caracterstica es ser unilateral, aunque se

han descrito casos de afectacin bilateral. Se afecta primero el pezn, para luego
extenderse hacia la areola. Excepcionalmente, la afectacin puede ser exclusiva de
la areola. Se presenta tambin en el varn y se ha descrito un caso de Paget
mamario sobre un pezn supernumerario.32
Es sintomtico en un 25por ciento de los pacientes causando: prurito, quemazn o
dolor y clnicamente se observa una placa eritematosa descamativa, a veces con
vesculas, pudiendo presentar exudacin ser sanguinolenta, generando una
apariencia eccematosa. La pigmentacin es rara, pero si aparece, puede semejar un
melanoma maligno. Eventualmente, la afectacin puede extenderse a la piel del resto
de la mama y en ocasiones el pezn puede aparecer retrado o deformado. En
estadios tardos aparece destruccin del complejo areola-pezn con secrecin
serosanguinolenta e incluso retraccin del pezn secundaria al tumor subyacente. 33
La EPM se asocia con un cncer subyacente en casi un 100por ciento de los
casos, sea in situ o invasivo; sin embargo, en menos del 5por ciento de nuevos
casos de carcinoma de mama se han asociado como inicio o concomitante una EPM.
Generalmente a la exploracin se hallar una masa palpable presentndose en el
40-50por ciento de los casos y en muchas de las series es ms indicativo de un
carcinoma de mama (> 90por ciento) que si no hay masa palpable (74-85por ciento).
La presencia de masa palpable se asocia con mayor frecuencia a carcinoma invasivo
que a carcinoma ductal in situ, mientras que la ausencia de masa palpable se asocia
con ms frecuencia a carcinoma ductal in situ. La afectacin axilar ganglionar es ms
probable si existe masa palpable (45-57por ciento), presumiblemente como
consecuencia del incremento de incidencia de carcinoma invasivo en este grupo.
La historia natural de la enfermedad de Paget viene determinada por la presencia
o ausencia de masa palpable y no por la lesin cutnea. Aunque el carcinoma se
encuentra con mayor frecuencia en localizacin central, puede ser perifrico y con
frecuencia es multifocal. En lesiones surgidas sobre pezn supernumerario o con
afectacin exclusiva de la areola no se ha encontrado carcinoma subyacente. 34
II.1.1.7. Diagnstico.
18

Las manifestaciones clnicas, la exploracin fsica y el estudio mamogrfico nos

permitir aproximarnos a la extensin del proceso. 35 Sin embargo, la mamografa no
ha demostrado ser excesivamente til en el diagnstico de la EPM, porque es
relativamente insensible a la hora de detectar neoplasia subyacente y no discrimina
entre

carcinoma

invasivo

carcinoma

in

situ. 36

Pueden

encontrarse

las

caractersticas microcalcificaciones aperdigonada de la regin areolar, signo de

carcinoma intragalactofrico, pero este hallazgo es inconstante y su ausencia no
excluye el diagnstico. El tumor infiltrante, ocasionalmente calcificado, podra
manifestarse por una opacidad no homognea e irregular.37 En diversos estudios,
casi la mitad de los pacientes tienen mamografas normales. La sensibilidad de la
mamografa detectando neoplasias mamarias parece ser significativamente superior
en presencia de masa palpable (97por ciento) que en ausencia de sta (50por
ciento). Debido a la incidencia de multicentricidad de los cnceres de mama no
invasivos y de la EPM, es importante evaluar toda la mama incluso si se palpa una
masa subareolar en la exploracin fsica.35-40 La mamografa bilateral es de
importancia y debe ser utilizada para detectar y localizar lesiones sospechosas,
como masas o agrupaciones de microcalcificaciones, valorar as mismo la mama
contralateral, aunque la incidencia de carcinoma sincrnico es baja, tambin para
excluir afectacin multifocal y como herramienta para el seguimiento en pacientes
seleccionados para tratamiento conservador.41
El anlisis histolgico y de inmunohistoqumica, es imprescindible y nos dar el
diagnstico de certeza. Se aconseja realizarlo mediante una biopsia fusiforme y
amplia que incluya pezn y areola mamaria, incluyendo todas las capas de epidermis
y dermis. Se ha propugnado tambin, junto a las tcnicas convencionales, el uso de
la citologa tras raspado de la lesin que, en manos expertas, permite el diagnstico
del proceso e incluso del carcinoma subyacente con alto grado de fiabilidad. 42
Para aumentar el grado de fiabilidad se emplean tinciones para CEA, mucina o
para la oncoprotena c-erbB2. Sin embargo un resultado negativo no excluye el
diagnstico y la biopsia sigue siendo el modelo diagnstico. 43
En el examen citolgico de la secrecin del pezn se observan clulas de Paget
con abundante citoplasma a veces conteniendo un nuclolo grande. El diagnstico
19

citolgico ofrece ventajas sobre la escisin quirrgica como son su fcil realizacin,
rapidez, bajo coste y su no invasividad en contraposicin a su baja sensibilidad como
desventaja. La semejanza con lesiones cutneas comunes como el eccema y la
psoriasis, hace que muchos casos sean infradiagnosticados y se retrase el
diagnstico y tratamiento una media de 10 a 12 meses.
Hay dos presentaciones clnicas que merecen especial atencin: la aparicin de
cambios eccematosos en el complejo areola-pezn tras ciruga conservadora de un
cncer de mama: en este caso, existe la posibilidad de una recurrencia ipsilateral del
tumor que se manifieste como EPM. Un alto ndice de sospecha y una biopsia precoz
de lo que de otra manera sera considerado como cambios posradioterapia estara
indicada.
La curacin de los cambios de una EPM es otra posible forma de presentacin.
Una biopsia del complejo areola-pezn debe considerarse en estas mujeres para que
el diagnstico quede definitivamente confirmado o rechazado. 44
Otras pruebas que pueden ayudar en la evaluacin son: la ecografa que debe ser
considerada en la evaluacin inicial, especialmente cuando la mamografa es
negativa; puesto que a veces las lesiones no visibles en la mamografa s lo son en la
ecografa. La 99mTc MIBI escinto-mamografa es til en la evaluacin del paciente
con patologa del pezn. Las clulas de Paget intraductales muestran una importante
captacin del 99mTc MIBI. Esto puede ser debido a su biologa particular,
proliferacin, crecimiento tumoral y la sobreexpresin del oncogn neu, aunque la
experiencia con esta tcnica permanece limitada. Existe un flujo sanguneo
aumentado por la angiognesis y un metabolismo aumentado por lo que
especialmente en la fase tarda de captacin del Tc muestra la localizacin del tumor
ms exactamente.45
La resonancia magntica (RMN) puede mostrar la afectacin del pezn incluso
cuando clnicamente no se sospecha y parece que puede diferenciar entre tejido
mamario sano y afecto. La RMN tiene un papel establecido en la deteccin de
cnceres mamarios ocultos clnica y mamogrficamente, junto con un papel en la
evaluacin preoperatoria de pacientes con EPM, especialmente cuando la
mamografa o la ecografa mamaria son negativas. Sin embargo la RMN es an una
20

herramienta diagnstica cara y debe reservarse slo para caracterizar mejor estos
casos de cncer de mama.
En diversos estudios de RMN tras administracin por va intravenosa de gadolinioDTPA y reconstruccin multiplanar posterior, se observ una captacin ms precoz e
intensa en los complejos areola-pezn afectos, en comparacin con los sanos y
captacin en los casos de existir neoplasia subyacente. 46
En vista del hecho de que la mayora de los carcinomas de mama infiltrantes y
entre el 70-83por ciento de los carcinomas ductales in situ son capaces de
desarrollar neovascularizacin, esta proliferacin vascular podra ser detectada en un
alto porcentaje de los casos, incluso en lesiones muy pequeas. La RMN puede
tener falsos positivos como con el adenoma del pezn; en un intento de solucionar
estos problemas a favor de un tratamiento conservador se promueve el uso de
biopsia percutnea guiada por RMN previa al tratamiento quirrgico para estudio
histolgico.46
II.1.1.7.1. Diagnstico diferencial.
Las dermatitis papuloescamosas, como la psoriasis o el herpes circinado, las
dermatitis ampollosas, como el imptigo o la enfermedad de Hailey-Hailey, suelen ser
fcilmente descartables por el contexto clnico. El diagnstico diferencial plantea
mayores problemas con el eccema del complejo areola-pezn, de tipo atpico,
irritativo o alrgico.
La clnica, como la aparicin en mujeres jvenes, la bilateralidad, la ausencia de
borde sobreelevado e infiltracin, presencia de prurito y la mejora con corticoides
tpicos, conducen al diagnstico clnico del eccema, aunque es recomendable una
biopsia ante cualquier duda diagnstica.
La adenomatosis erosiva del pezn, clnicamente puede presentarse como una
placa eczematiforme costrosa indistinguible de la EPM. La importante proliferacin
ductal en la histologa, con pared constituida por dos capas de clulas, unas
columnares internas y otras mioepiteliales cuboides externas las diferencia y la
escisin local es curativa.47

21

La hiperqueratosis nevoide de la areola podra confundirse clnicamente pero se

distinguira histolgicamente por la hiperqueratosis ortoqueratsica y la marcada
papilomatosis. El epitelioma basocelular superficial, que raramente afecta al pezn
podra plantear problemas de diagnstico diferencial, aunque la presencia de masas
tumorales rodeadas de una capa perifrica de clulas en empalizada y la presencia
de perlas crneas resultara definitiva. La enfermedad de Bowen tambin podra
plantear problemas ya que en este tumor pueden existir tambin clulas de
citoplasma claro semejantes a las clulas de Paget, pero stas se sitan
principalmente en las capas altas de la epidermis y la presencia de queratinizacin
individualizada, numerosas clulas disqueratsicas grandes, redondeadas y de
citoplasma eosinfilo; CEA (-) y citoqueratinas de alto peso molecular (+),
marcadoras de epitelio estratificado. Tambin hay que realizar el diagnstico
diferencial con la hiperplasia de las clulas de Toker; siendo stas EMA y c-erbB2 (-).
El melanoma de extensin superficial puede aparecer como una lesin
eccematosa pigmentada. En sta, los melanocitos contactan directamente con la
dermis, incluso invadindola, sin que se interponga una hilera aplanada de clulas
basales y son S100 y HMB45 (+) y CEA, EMA y c-erbB2 (-).
El comedocarcinoma mamario afecta a mujeres jvenes y es de evolucin rpida.
Constituye un carcinoma intragalactofrico profundo que raramente invade en
exclusividad pezn y areola.
Excepcionalmente, las fisuras areolares, la filariasis mamaria, la histiocitosis de
clulas de Langerhans del adulto, y el leiomioma mamario pueden confundirse
tambin con una EPM.48
II.1.2. Manejo.
El tratamiento tradicional ha sido la mastectoma con diseccin axilar ganglionar.
En pacientes sin evidencia radiolgica de afectacin multifocal, ni masa subyacente,
diversos estudios han propuesto una aproximacin conservadora en estos casos en
los que las tasas de recurrencias son bajas, sobre un 5por ciento. Sin embargo los
pacientes con afectacin multifocal o con mrgenes positivos deben ser tratados con
mastectoma. La patologa subyacente ms frecuente en la EPM es el carcinoma
22

ductal in situ. La mayor parte de las recurrencias son debidas a la persistencia de

tumor o a la multicentricidad del carcinoma ductal in situ, que es el principal
determinante de la recurrencia.
La EPM se asocia con frecuencia a un cncer de mama subyacente extenso, el
cual es difcil de determinar con seguridad clnica o mamogrficamente. Como
consecuencia, la escisin en cono del complejo areola-pezn generara una escisin
incompleta en un 75por ciento de los casos. Anelli et al., informaron de una reduccin
de las recurrencias desde un 60por ciento a un 11por ciento con la adicin de
radioterapia a la ciruga conservadora de la EPM.
Los procedimientos preoperatorios incluyendo ecografa, mamografa y RMN
ayudan para la evaluacin preoperatoria de la tcnica quirrgica a emplear pero no
proporcionan seguridad en el diagnstico de tumores subyacentes ni de la
diseminacin intraductal.49
La diseccin ganglionar axilar no es obligada en pacientes con EPM sin masa
palpable y mamografa negativa debido a la baja incidencia de metstasis
ganglionares en este grupo. Sin embargo los pacientes que presentan masa palpable
debe realizarse diseccin ganglionar axilar para control locorregional, estadiaje,
pronstico y plan de tratamiento.50
Mltiples ensayos randomizados prospectivos demuestran que el tratamiento
conservador para estadios precoces del cncer de mama genera unas tasas de
supervivencia comparables a la mastectoma radical modificada, pero con el riesgo
de recurrencia ipsilateral, incluyendo la EPM y si se diera la recurrencia, se tratara
mediante mastectoma. En el caso de la EPM no hay diferencias significativas en
relacin al tipo de ciruga en recurrencias o tasas de supervivencia. Si se opta por un
tratamiento conservador, el paciente debe ser seguido cuidadosamente con
mamografas regulares y se reserva la mastectoma para las escasas ocasiones de
recidiva. Respecto a la escisin local exclusiva (excisin complejo areola-pezn
parcial o completa, segmentectoma central aislada): ha producido resultados
variables. Dixon et al., mostraron el resultado de 10 pacientes con EPM en ausencia
de masa palpable con cambios mamogrficos sugestivos de cambios in situ
exclusivos slo inmediatamente adyacentes al complejo areola-pezn tratados con
23

escisin del complejo areola-pezn con un cono de tejido mamario subyacente. A

pesar de que todos los pacientes tenan mrgenes microscpicos profundos de
reseccin, 40por ciento (4 de 10) sufrieron recidiva local de 8 a 19 meses tras la
ciruga, 3 de los 4 pacientes con enfermedad invasiva, 2 con metstasis a distancia y
1 muri por la enfermedad.
Anelli,

et al

., describieron 5 pacientes con EPM sin evidencia invasiva tratados con

una cuadrantectoma central incluyendo complejo areola-pezn con mrgenes

microscpicos negativos de los cuales 3 recurrieron localmente. 50
Respecto a la radioterapia exclusiva, tambin hay resultados variables. La
irradiacin de toda la mama con una dosis curativa puede ser efectiva contra el
carcinoma ductal in situ. Esto respalda el hecho de que pacientes seleccionados con
EPM pueden ser tratados con radioterapia como una alternativa a la ciruga radical
en EPM confinada a la areola-pezn, sin tumor mamario detectable clnica o
radiolgicamente, pero se necesitan estudios con series de pacientes ms amplias
para confirmar estos resultados. Las recurrencias locales pueden detectarse en un
estadio precoz mediante examen clnico y mamogrfico y se puede realizar ciruga
sin compromiso del pronstico del paciente. El tratamiento con radioterapia tiene la
ventaja psicolgica de la conservacin de la mama. 50
Fourquet, et al., trataron 20 pacientes seleccionados con enfermedad de Paget
mamaria confinada a la areola-pezn con radioterapia radical de la mama y ganglios
regionales (axilares y de la mamaria interna), con un rango de 55 a 83Gy. Ninguno
muri del cncer de mama con seguimiento medio de 7,5 aos. Las 3 recurrencias
(15por ciento) sufrieron mastectoma; las 3 se produjeron por escisin incompleta de
la lesin. Stockdale, et al., revisaron 28 pacientes con EPM tratadas con radioterapia
radical de la piel afectada, de 19 pacientes sin masa palpable y mamografa normal a
los que se les dio radioterapia radical,16 permanecieron libres de enfermedad tras 5
aos. Sin embargo, la recidiva ocurri en 3 (16por ciento) y requirieron tratamiento
con mastectoma. Los 7 pacientes que tenan masa asociada subyacente a la EPM
recidivaron tras la radioterapia y 4 murieron de cncer metastsico. Pierce et al.,
revisaron 30 pacientes tratados con radioterapia externa a la mama con una dosis
media de 50 Gy. 97por ciento recibieron una media de dosis al resto del pezn y al
24

lecho tumoral de 61,5 Gy, con una media de seguimiento de 62 meses, 2 pacientes
desarrollaron afectacin a distancia, con una supervivencia libre de enfermedad a los
5 aos de un 95por ciento. Este anlisis retrospectivo sugiere que la radioterapia
tiene un papel en el tratamiento conservador de pacientes seleccionados con EPM,
sin embargo la irradiacin de la mama es generalmente parte de un tratamiento
combinado, y se usa tras la ciruga para mejorar sus resultados. 50
II.1.3. Pronstico.
El pronstico de la enfermedad depende del estadio en el que se encuentre,
teniendo mayor supervivencia aqullos sin masa tumoral palpable.
Dos grupos de pacientes pueden ser identificados con una clara diferencia en su
historia natural. Los casos de EPM con una masa palpable subyacente tienen una
supervivencia a los 5 y 10 aos de un 20-60por ciento y 9-40por ciento
respectivamente. Si slo existen cambios en el complejo areola-pezn, la
supervivencia a los 5 y 10 aos es de un 90-100por ciento. En conclusin, los
pacientes con EPM y masa mamaria palpable tienen peor pronstico.
La incidencia de afectacin ganglionar axilar en la EPM con masa palpable es del
60por ciento (rango 50-65por ciento). Esta incidencia oscila entre el 0-15por ciento
en pacientes con EPM sin masa palpable. Aunque el comportamiento clnico en
varones es semejante al de las mujeres, parece que los varones tienen peor
pronstico, con una supervivencia estimada a los 5 aos de un 20-30por ciento.
El comedocarcinoma ductal in situ de clulas grandes est descrito como el
subtipo ms agresivo, frecuentemente conteniendo elementos microinvasivos e
importantes anormalidades nucleares con pleomorfismo y altas tasas de mitosis.
La amplificacin del protooncogn c-erbB2 es un marcador de comportamiento
ms agresivo en tumores invasivos. La presencia de EPM parece no influenciar
directamente el pronstico de un cncer subyacente. 51

II.1.4. Prevencin.
La enfermedad de Paget del pezn no se puede prevenir; sin embargo, la
deteccin de cncer de mama se recomienda como parte del programa de deteccin

25

en la medida en que esta enfermedad se asocia frecuentemente con el cncer de

mama.52

26

CAPTULO III
III.1 HIPTESIS
1. La frecuencia de la enfermedad de Paget de la mama en pacientes que asistieron al
instituto de oncologa Doctor Heriberto Pieter, es alta.

27

III.2. VARIABLES
1. Edad
2. Procedencia
3. Hbitos txicos
4. Antecedentes ginecoobsttricos
5. Antecedentes familiares patolgicos
6. Antecedentes personales patolgicos
7. Manifestaciones clnicas
8. Estadio clnico
9. Manejo
10. Pronstico

28

III.3. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES.

Variables
Edad

Definicin
Tiempo transcurrido desde el

Indicador
Aos cumplidos

nacimiento hasta el momento de

su deceso
Punto geogrfico donde reside

Rural

habitualmente

Urbana

Consumo de sustancias que

Caf

pueden resultar dainas para la

Tabaco

salud.

Alcohol

Antecedentes

Historia de los embarazos que

Drogas
Gestas

ginecoobsttrico

han tenido las pacientes.

Partos

Procedencia

Hbitos txicos

Escala
Numric

Cesreas

Antecedentes

Historia clnica de las

Abortos
CA de mama

familiares

enfermedades que ha padecido

Hipertensin

patolgicos

un familiar de la paciente.

arterial

Nominal

Nominal

Ordinal

Nominal

Obesidad
Diabetes mellitus
Otros
Antecedentes

Historia clnica de las

Ninguno
Diabetes mellitus

personales

enfermedades que ha

Hipertensin

patolgicos

presentado la paciente.

arterial

Nominal

Obesidad
Otros
Ninguno
Prurito

Manifestaciones

Es el conjunto de signos y

clnicas

sntomas que se presentan en un Enrojecimiento

tipo de enfermedad o

Nominal

Descamacin
29

padecimiento.

Dolor
Secrecin
Otros
0

Estadio Clnico
Grado de diseminacin del
cncer en el cuerpo, se basa en
los resultados de pruebas que se
realizan.
Manejo

Pronstico

Ordinal

I
II
III

Ciruga para extirpar tejido

IV
Mastectoma

mamario, parcial o total

Tratamiento

Condicin en la que se

conservador
Satisfactorio

encuentra la paciente despus

Insatisfactorio

del tratamiento.

Defuncin

Nominal

Nominal

30

III.4. MATERIAL Y MTODOS.

III.4.1. Tipo de estudio.
Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, con la finalidad de determinar la
frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que asistieron
al

Instituto

Oncolgico

Dr.

Heriberto

Pieter,

2000-

2015.

(Ver

anexo

IV.6.1.Cronograma).
III.4.2. Demarcacin geogrfica.
El estudio se realiz en el Departamento de Oncologa Ginecolgica en el Instituto
Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, ubicado en la Av. Dr. Bernardo Correa y Cidrn 1,
sector Ciudad Universitaria, delimitado al Norte, por la Calle Dr. Jos Dolores
Alfonseca; al Sur, por la Av. Dr. Bernardo Correa y Cidrn; Al Este, por la Av. Santo
Toms de Aquino y al Oeste, por la Calle Dr. Nez. (Ver vista area y mapa
cartogrfico)

Mapa cartogrfico

Vista area

III.4.3. Universo
Estuvo constituida por 36,256 pacientes que asistieron al Instituto Oncolgico Dr.
Heriberto Pieter, 2000-2015.
III.4.4. Poblacin.
Estuvo constituida por 8,756 pacientes con tumores mamarios que asisten al
Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, 2000-2015.

31

III.4.5. Muestra.
Estuvo constituida por 29 pacientes con enfermedad de Paget de mama que
asisten al Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter, 2000-2015.
III.4.6. Criterios
III.4.6.1. De inclusin.
-

Pacientes diagnosticadas con enfermedad de Paget de mama.

Pacientes atendidas durante el periodo de estudio.
Pacientes con expedientes completo.

III.4.6.2. De exclusin.
-

Expediente clnico no localizado

Expediente incompleto.

III.4.7. Instrumento de recoleccin de datos.

La recoleccin de la informacin se realizo a travs de un formulario integrado por
preguntas abiertas y cerradas e informacin relacionada con las manifestaciones
clnicas de presentacin. (Ver anexo IV.6.2. Instrumento de recoleccin de datos).
III.4.8. Procedimiento.
El formulario fue llenado a partir de las informaciones recolectadas a travs de
preguntas abiertas y cerradas aplicadas a la paciente y la revisin de los expedientes
clnicos del

archivo del Instituto Oncolgico Dr. Heriberto Pieter. Luego a cada

paciente se le aplic el formulario previamente diseado, donde obtuvimos las

informaciones correspondientes a las variables contempladas para el estudio.
III.4.9. Tabulacin.
La informacin fueron tabulada y computarizada e ilustrada en cuadros y grficos
para mejor interpretacin y anlisis de la misma utilizando medidas estadsticas
apropiadas, tales como porcentajes para lo que se utiliz los programa MicrosoftWord y Excel.
III.4.10. Anlisis.

32

Los datos obtenidos fueron analizados en frecuencia simple y las variables que
son susceptibles de comparacin sern estudiadas a travs de la prueba de chi
cuadrada; considerndose de significacin estadstica cuando p< 0,05.

III.4.11. Aspectos ticos.

El presente estudio fue ejecutado con apego a las normativas ticas
internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaracin de Helsinki 89 y
las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas
(CIOMS).90 El protocolo de estudio y los instrumentos diseados para el mismo
fueron sometidos a la revisin del Comit de tica de la Universidad, a travs de la
Escuela de Medicina y de la coordinacin de la Unidad de Investigacin de la
Universidad, as como a la Unidad de Enseanza del Instituto de Oncologa Dr.
Heriberto Pieter, cuya aprobacin fue el requisito para el inicio del proceso de
recopilacin y verificacin de datos.
El estudio implica el manejo de datos identificatorios ofrecidos por el personal
que labora en el centro de salud (departamento de estadsticas). Los mismos fueron
manejados con suma cautela, e introducidos en la base de datos creada con esta
investigacin y protegida por una clave asignada y manejada nicamente por el
investigador. Todos los informantes identificados durante esta etapa fueron
abordados de manera personal con el fin de obtener su permiso para ser
contactadas en las etapas subsecuentes al estudio.
Todos los datos recopilados en este estudio fueron manejados con el estricto
apego a la confidencialidad. A la vez la identidad de las contenidas en los
expedientes clnicos fueron protegida en todo momento, manejndose los datos que
potencialmente puedan identificar a cada persona de manera desvinculada del resto
de la informacin proporcionada contenida en el instrumento. Finalmente, toda
informacin incluida en el texto de la presente tesis, tomada de otros autores, fueron
justificada por su llamada correspondiente.

33

34

CAPITULO IV
IV.1. RESULTADOS
Cuadro 1. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn la
frecuencia.
Frecuencia
Pacientes asistieron al instituto de Oncologa Doctor

Frecuencia
36,256

%
100.0

Heriberto Pieter en el periodo de estudio

Pacientes con tumores mamarios que asisten al

8,756

24.1

29

0.33

Instituto Oncolgico
Pacientes con enfermedad de Paget de mama
Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

Se tomo un universo de 36,256 pacientes que asistieron al Instituto de Oncologa

Doctor Heriberto Pieter en el periodo de estudio, de los cuales se tomo una poblacin
de 8,756 pacientes diagnosticada con tumores mamarios danto un 24.1 por ciento de
esas pacientes se saco una muestra de 29 pacientes con enfermedad de Paget de
mama dando una frecuencia de un 0.33 por ciento.
Grfico 1. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn la
frecuencia.
120.0%
100.0%

100.0%
Pacientes asistieron al
instituto de Oncologa
Doctor Heriberto Pieter en
el periodo de estudio

80.0%
60.0%
40.0%

24.1%

20.0%

Pacientes con tumores

mamarios que asisten al
Instituto Oncolgico

Pacientes con enfermedad

de Paget de mama

0.3%

0.0%

Frecuencia
Fuente: Cuadro 1.

Cuadro 2. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn edad.
35

Edad (aos)
< 35
35-39
40-44
45-49
50
Total

Frecuencia
2
3
6
3
15
29

%
6.9
10.3
20.7
10.3
51.7
100.0

Fuente: Expedientes clnicos.

El 51.7 por ciento de los pacientes eran mayor o igual a 50 aos de edad, el 20.7
por ciento de 40-44 aos, el 10.3 por ciento 45-49 aos, el 10.3 por ciento de 35-39
aos, y el 6.9 por ciento menor de 35.
Grfico 2. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn Edad.
60.0%

53.5%

50.0%
40.0%

< 35
35-39

30.0%

40-44

21.4%

45-49

20.0%
10.0%

10.8%

10.8%

50

6.9%

0.0%
Edad
Fuente: Cuadro 2.

36

Cuadro 3. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
procedencia
Procedencia
Rural
Urbana
Total

Frecuencia
8
21
29

%
27.6
72.4
100.0

Fuente: Expedientes clnicos.

El 87.5 por ciento de los pacientes procedan de la zona urbana, y el 27.5 por
ciento rural.
Grfico 3. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
procedencia.

Procedencia

28%
Rural
Urbana
72%

Fuente: Cuadro 3.

37

Cuadro 4. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
Hbitos txicos.
Hbitos txicos
Caf
Tabaco
Alcohol
Ninguno

Frecuencia
18
1
3
6

%
62.1
3.4
10.3
24.1

Fuente: Expedientes clnicos.

El 62.1 por ciento de los pacientes consuman caf, el 10.3 por ciento alcohol, el
3.4 por ciento tabaco y el 24.1 por ciento no presentaron ningn habito toxico.
Grafico 4. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn hbitos
txicos.
70.0%
62.1%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%

24.1%

Caf
Tabaco
Alcohol
Ninguno

20.0%
10.3%

10.0%
3.4%
0.0%

Hbitos Txicos
Fuente: Cuadro 4.

38

Cuadro 5. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes ginecoobstetricos.
Antecedentes ginecoobstetricos
Gesta
Frec.
%

Parto

Cesrea

Aborto

Frec.

Frec.

Frec.

Total
Frec.

G1

3.4

0.8

0.0

0.0

0.8

G2

3.4

1.6

0.0

0.0

1.6

G3

20.7

15

12.0

1.6

0.8

18

14.4

G4

17.2

13

10.4

0.0

4.0

18

14.4

G5

20.7

23

18.4

1.6

4.0

30

24.0

G6

10

34.5

43

34.4

1.6

11

8.8

56

44.8

Total

29

100.

97

77.6

4.8

22

17.6

125 100.0

0
Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 34.5 por ciento de las pacientes presentaron mayor o igual de 6 gesta, el 20.7
por ciento 3 y 5 gesta, el 17.2 por ciento 4 gesta y el 3.4 por ciento de 1 y 2 gesta, de
estos antecedentes ginecoobstetricos predomino mas el parto con un 44.8 por ciento.

39

Grafico 5. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes ginecoobstetricos.
Antecedentes ginecoobstetricos
40.0%
34.4%

35.0%
30.0%

G1
G2

25.0%

G3
20.0%

G4

18.4%

G5
15.0%

G6

0.12
8.8%

10.0%
0.04

5.0%
0.02
0.01
0.0%

0.1
Parto

0.02 1.6%
1.6%
Cesrea

4.0%
0.01
Aborto

Fuente: Cuadro 5.

40

Cuadro 6. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes familiares patolgicos.
Antecedentes familiares patolgicos
Cncer de mama
Hipertensin arterial
Total

Frecuencia
4
25
29

%
13.8
86.2
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 86.2 por ciento de las pacientes presentaron antecedentes familiares

patolgicos hipertensin arterial y el 13.8 por ciento cncer de mama.
Grfico 6. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes familiares patolgicos.

Antecedentes familiares patolgicos

14%
Cncer de mama
Hipertensin arterial
86%

Fuente: Cuadro 6.

41

Cuadro 7. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes personales patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Otros
Ningunos
Total

Frecuencia
2
15
3
9
29

%
6.9
51.7
10.3
31.0
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 51.7 por ciento de los pacientes en los antecedentes personales patolgicos

presentaron hipertensin arterial, el 6.9 por ciento diabetes mellitus, el 10.3 por
ciento otros y el 31.0 por ciento ningunos.
Grfico 7. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
antecedentes personales patolgicos
60.0%
51.7%
50.0%
40.0%
31.0%

Diabetes mellitus
Hipertensin arterial

30.0%

Otros
Ningunos

20.0%
10.0%

10.3%
6.9%

0.0%
Antecedentes personales patolgicos
Fuente: Cuadro 7.

42

Cuadro 8. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
manifestaciones clnicas.
Manifestaciones clnicas
Prurito y secrecin pezn
Secrecin
Enrojecimiento
Descamacin de la piel
Total

Frecuencia
20
5
2
2
29

%
69.0
17.2
6.9
6.9
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 69.0 por ciento de las pacientes en las manifestaciones clnicas presentaron

prurito y secrecin pezn, el 69.0 por ciento enrojecimientos, el 69.0 por ciento
descamaciones de la piel y el 17.2 por ciento secreciones.
Grfico 8. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
manifestaciones clnicas.
80.0%
70.0%

69.0%

60.0%
50.0%

Prurito y secrecin pezn

Secrecin

40.0%

Enrojecimiento
30.0%
20.0%
10.0%

Descamacin de la piel
17.2%
6.9%

6.9%

0.0%
Manifestaciones clnicas
Fuente: Cuadro 8.

43

Cuadro 9. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que

asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
clasificacin de la estadia.
Clasificacin de la estada
Tis (Paget)
T1 N0 M0
T1 N1 M0
Total

Frecuencia
22
5
2
29

%
75.9
17.2
6.9
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

Segn la clasificacin de la estadia se obtuvo que el 75.9 por ciento presentaron

clasificacin Tis (Paget), el 17.2 por ciento T1 N0 M0 y el 6.9 por ciento T1 N1 M0.
Grfico 9. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres que
asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
clasificacin de la estadia.
80.0%

75.9%

70.0%
60.0%
50.0%
Tis (Paget)
T1 N0 M0
T1 N1 M0

40.0%
30.0%
20.0%

17.2%

10.0%

6.9%

0.0%
Clasificacin de la estada
Fuente: Cuadro 9.

Cuadro 10. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres

que asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
Manejo
44

Manejo
Quirrgico
Radio o quimioterapia
Doble tratamiento
Total

Frecuencia
13
6
10
29

%
44.8
20.7
34.5
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 44.8 por ciento de las pacientes presentaron manejo quirrgico, el 34.5 por cinto
doble tratamiento y el 20.7 por ciento radio o quimioterapia.
Grafico 10. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres
que asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
Manejo
50.00%
45.00%

44.80%

40.00%
34.50%

35.00%
30.00%
25.00%

Quirrgico
Radio quimioterapia

20.70%

20.00%

Doble tratamiento

15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Manejo
Fuente: Cuadro 10.

Cuadro 11. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres

que asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
pronstico
Pronstico
Bueno

Frecuencia
24

%
82.7
45

Malo
Total

5
29

17.2
100.0

Fuente: Archivo Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter.

El 82.7 por ciento de las pacientes tuvieron pronstico bueno y el 17.2 por ciento
malo.
Grafico 11. Frecuencia y manejo de la enfermedad de Paget de mama en mujeres
que asistieron al Instituto de Oncologa Doctor Heriberto Pieter 2000-2015. Segn
pronstico.

Pronstico

17%
Bueno
Malo
83%

Fuente: Cuadro 11.

46

IV.2. DISCUSIN
El 51.7 por ciento de los pacientes eran mayores o iguales a 50 aos, siguindole
lo de 40-44 aos con un 20.7 por ciento. Corroborndose con el estudio de Jos M.
Albarrn et al. Donde se obtuvo que la edad promedio de presentacin fue de 58
aos. En un estudio realizado por Mireia Torres Cortada, (2012). Se obtuvo que la
edad de la muestra seleccionada era de 56.7 12.6 aos.
El 87.5 por ciento de los pacientes procedan de la zona urbana mientras que el
27.6 por ciento procedan de zona rural. Coincidiendo con el estudio de Jos M.
Albarrn et al. Donde se obtuvo que el 64.2 por ciento procedan de zona urbana.
El 62.1 por ciento de los pacientes consuman caf y un 10.3 por ciento alcohol.
No coincidiendo con el estudio de Laura Flores, et al. Donde se obtuvo que el alcohol
fue el hbito toxico mas predominante con un 76.4 por ciento. Datos que no
coinciden ya que el alcohol fue el segundo hbito toxico ms frecuente.
El 69.0 por ciento de las pacientes en las manifestaciones clnicas presentaron
prurito y secrecin pezn seguida de la secrecin para un 17.2 por ciento siendo esta
la segunda manifestacin ms frecuente. Relacionndose con el estudio de Jos M.
Albarrn et al. Donde se obtuvo que el 44.0 por ciento de los casos se presento con
una lesin eccematota a nivel de pezn.
Segn la clasificacin de la estadia se obtuvo que el 75.9 por ciento presentaron
clasificacin Tis (Paget), seguida de la clasificacin de la estadia T1 N0 M0 para un
17.2 por ciento en la mayor parte de los caso siendo la clasificacin T1 N1 M0 la
menos predominante con un 6.9 por ciento. Estos datos no relacionndose con el
estudio de Jos M. Albarrn et al. Donde se obtuvo un 14 por ciento se encontraban
en estadio I en el momento de diagnstico.
El 44.8 por ciento de las pacientes presentaron manejo quirrgico siguindole el
manejo de doble tratamiento para un 34.5 por ciento siendo la radio quimioterapia la
menos frecuente con un 20.7 por ciento. Coincidiendo con el estudio de Jos M.
Albarrn et al. Donde se obtuvo que el 65.0 por ciento de las pacientes presentaron
manejo quirrgico.

47

El 82.7 por ciento de las pacientes tuvieron pronstico bueno mientras que el 17.2
por ciento de las pacientes el pronstico fue insatisfactorio. Corroborndose con el
estudio de Laura Flores, et al. Donde se obtuvo que el 67.2 por ciento presentaron
pronostico satisfactorio.

48

IV.3. CONCLUSIONES
1. Se tomo un universo de 36,256 pacientes que asistieron al Instituto de
Oncologa Doctor Heriberto Pieter en el periodo de estudio, de los cuales se
tomo una poblacin de 8,756 pacientes diagnosticada con tumores
mamarios danto un 24.1 por ciento de esas pacientes se saco una muestra
de 29 pacientes con enfermedad de Paget de mama dando una frecuencia
de un 0.33 por ciento.
2. La edad ms predominante estuvo entre mayores o iguales de los 50 aos
dando as un 51.7 por ciento.
3. Se obtuvo que la mayor parte de los pacientes procedan de zona urbanas
en un 87.5 por ciento.
4. En cuanto a los hbitos toxico se obtuvo que un 62.1 por ciento de los
pacientes consuman caf.
5. En los antecedentes obsttricos se obtuvo que el 34.5 por ciento de las
pacientes presentaron mayor o igual de 6 gesta.
6. El antecedente familiar patolgico ms predominante fue la hipertensin
arterial en un 86.2 por ciento.
7. En cuantos a los antecedentes personales patolgico se obtuvo que la
hipertensin arterial fue la ms frecuente dando esta un rango de un 51.7
por ciento.
8. Se obtuvo que el prurito y secrecin pezn fue la manifestacin clnica que
mas predomino para un 9.0 por ciento.
9. Segn la clasificacin de la estadia se obtuvo que el 75.9 por ciento
presentaron clasificacin Tis (Paget).
10.

La mayor parte de las pacientes utilizaron un manejo quirrgico en la

mayor parte de los casos dando esta un 44.8 por ciento.

11.

Se obtuvo que una gran parte de las pacientes presentaron un

pronostico bueno.
49

IV.4. RECOMENDACIONES

1. Se recomienda el cribado mediante mamografa bianual en la mujeres entre

50-69 aos.
2. Valorar cada caso diagnosticado de forma individual y en el contexto de un
equipo multidisciplinar.
3. La demora para tratamiento quirrgico del cncer de mama no debe ser
superior a 4 semanas.
4. La ciruga conservadora seguida de radioterapia est indicada en el
tratamiento loco-regional de los tumores en estadio I y II, en ausencia de
factores que lo contraindiquen.
5. Se debe indicar radioterapia complementaria tras la ciruga en las siguientes
situaciones: ciruga conservadora, tumores mayores de 5 cm, afectacin de
ms de 3 ganglios en la axila, o ciruga axilar inadecuada.

50

IV.5. REFERENCIAS.
1. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. editors. Diseases of the
Breast. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
2. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget's disease of the breast: the
experience of the European Institute of Oncology and review of the
literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513521.
3. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget's disease. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581590.
4. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget's disease of the breast: there is
a

role

for

breast-conserving

therapy. Annals

of

Surgical

Oncology

2005;12(5):391397.
5. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget
disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer
2003;97(9):21422149.
6. Albarrn JM, Tavares A, Saldivia F, Prince J, et al. Enfermedad de Paget de la
mama reporte de 13 casos. Rev. Venez. Oncol. 2010;22(3).
7. Flores L, Petit A, Fernandez Montoliu ME, Pla MJ, et al. La enfermedad de
Paget mamaria em la actualidad. Impacto del tipo de tratamiento quirrgico
sobre la supervivencia. 2015;28(2).
8. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget's disease of the breast: the
experience of the European Institute of Oncology and review of the
literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513521.
9. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node
biopsy

in

Paget's

disease

of

the

breast. Annals

of

Surgical

Oncology 2007;14(3):10201023.
10. Rohen JW, Yokochi C, Drecoll EL. Atlas de anatoma humana. 2013;5.
11. Ries LAG, Eisner MP. Cancer of the Female Breast. In: Ries LAG, Young JL,
Keel GE, et al., editors. SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among
Adults:

U.S.

SEER

Program,

19882001,

Patient

and

Tumor

Characteristics. Bethesda, MD: National Cancer Institute, SEER Program,

2007. Retrieved April 10, 2012.
12. Mrhalova M, Kodet R. Pagets disease of the nipple: a copy number of the
genes ERBB2 and CCND1 versus expression of the proteins ERBB-2 and
cyclin D1: Neoplasma 2013;50:396-402.

51

13. Kuan SF, Montag AG, Hart J, Kransz T, Recant W. Differential expression of
mucin genes in mammary and extramammary pagets disease. Am J Surg
Pathol 2011; 25:1469-1477.
14. Marucci G, Betts CM, Goluh R, Peterse JL, Foschini MP, Eusebi V. Toker cells
are probably precursors of Paget cell carcinoma: a morphologycal and
ultraestructural description. Virchows Arch 2012;441:117-123.
15. Sakorafas GH, Blanchard K, Sarr MG, Farley DR. Pagets disease of the
breast. Cancer Treat Rev 2010;27:9-18.
16. Mai KT, Yazdi HM, Perkins DG. Mammary Pagets disease: evidence of
diverse origin of the disease with a subgroup of Pagets disease developing
from the superficial portion of lactiferous ducts and a discontinous pattern of
tumor spread. Pathol Int 2009;49:956-961.
17. Schelfhout VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, De Potter CR.
Pathogenesis of Pagets disease: epidermal heregulin-alpha, motility factor,
and the HER receptor family. J Natl Cancer Inst 2010;92:622-628.
18. Jahn H, Osther PJ, Nielsen EH. An elestron microscopic study of clinical
Pagets disease of the nipple. APMIS 2005;103:628-634.
19. Osteen R. Paget's disease of the nipple. Breast Disease. 2011: 797803.
20. Roman C. Tumores cutneos metastsicos. Estudio clnico, histolgico y
ultraestructural. Universidad de Salamanca. 2006.
21. Lloid J, Flanagan AM. Mammary and extrammary Pagets disease. J Clin
Pathol 2010;53:742.
22. Dacaussin M, Laville M, Mathevet P. Pagets disease versus Toker cell
hyperplasia in a supernummerary nipple. Virchows Arch 2008;432:289-291.
23. Joshi MG, Crosson AW, Tahan SR. Pagets disease of the nipple and
angiosarcoma of the breast following excision and radiation therapy for
carcinoma of the breast. Mod Pathol 2005;8:1-4. 13.
24. Shousha S, Tisdal M, Sinnet HD. Pagets disease of the nipple ocurring after
conservative surgery for ductal carcinoma in situ of the breast. Histopathology
2004;45:416-418.
25. Plastaras JP, Harris EE, Solin LJ. Pagets disease of the nipple as local
recurrence after breast conservation treatment for early stage breast cancer.
Clin Breast Cancer 2005;6:349-353.
26. Franceschini G, Masetti R, DUgo D, Palumbo F, Dlba P, Mule A, et al. Breast
J 2005; 11:355-356.

52

27. Sahoo S, Green I, Rosen PP. Bilateral Pagets disease of the nipple associated
with lobular carcinoma in situ. Arch Pathol Lab Med 2002;126: 90-92.
28. Menzies D, Barr L, Ellis H. Pagets disease of the nipple ocurring after a wide
local excision and radiotherapy for carcinoma of the breast. Eur Surg Oncol
2009;15:271-273.
29. Hcmenoglu S, Kaya H, Ausas FM. Pagets disease of the male breast a
case report. Turk J Med Sci 2001;31:463-465.
30. Pietarski J, Kubiak R, Jeziorski A. Clinically silent Paget disease of male
nipple. J Exp Clin Cancer Res 2003;22:495-496.
31. Bodnar M, Miller OF 3rd, Tyler W. Pagets disease of the male breast
associated with intraductal carcinoma. J Am Acad Dermatol 2009;40:829-831.
32. Martin VG, Pellettiere EV, Gress D, Miller AW. Pagets disease in an
adolescent arising in a supernumerary nipple. J Cutan Pathol 2004; 21:283286.
33. Inwang ER, Fentiman IS. Pagets disease of the nipple. Br J Hosp Med
2000;44:392-395.
34. Singh A, Sutton RJ, Baker CB, Sacks NP. Is mastectomy overtreatment for
Pagets disease of the nipple? Breast 2011;10:442-446.
35. Richard MT, Selopranoto US: Pagets disease of the breast: what the
radiologist may expect to find. Australas Radiol 2005;39:27-30.
36. Yin JH, Wich MR, Philpott: Underlying pathology in mammary Pagets disease.
Ann Surg Oncol 2007;4:287-292.
37. Ceccherini AF, Evans AJ, Pinder SE. Is ipsilateral mammography wortwhile in
Pagets disease of the breast? Clin Radiol 1996; 51:35-38.
38. Armijo M, Camacho F. Adenocarcinomas Apocrinos. En: Armijo M, Camacho F.
Tratado de Dermatologa. Vol I. Madrid. Grupo Aula Mdica 1998;478-481.
39. Sawyer RH, Asbury DL. Mamographic appearances in Pagets disease of the
breast. Clin Radiol 2005;49:185-188.
40. Ikedad DM; Helvie MA, Frank TS. Pagets disease of the nipple: radiologicpathologic correlation. Radiology 2013;189:89-94.
41. Burke ET, Braunning MP, McLelland R. Pagets disease of the breast: a
pictorial assay. Radiographycs 2008;18:1459-1464.
42. Gupta RK, Simpson J, Dowle C. The role of citology in the diagnosis of Pagets
disease of the nipple. Pathology 2006;28:248-250.
43. Araki K, Shomori K, Nakamura H, Adachi H, Ito H. Mammary Pagets disease
with intraductal spread: a patient report. Yonago Acta medica 2013;46:45-48.

53

44. Masters RK, Robertson JFR, Blamey RW. Healed Pagets disease of the
nipple. Lancet 2013;341:253.
45. Han S, kim JS, Kim BS, Koh IH, Park K. 99mTc MIBI scan in mammary Paget
s disease: a case report. J Korean Med Sci 2009; 14:675-678.
46. Frei KA, Bonel HM; Pelte MF, Hylton NM, Kindel K. Pagets disease of the
breast:

findings

at

magnetic

resonance

imaging

and

histopathologic

correlation. Invest Radiol 2005;40:363-367.

47. Sugai M, Murata K, Kimura N, Munakata H, Hada R, kamata Y. Adenoma of
the nipple in an adolescent. Breast Cancer 2002;9:254- 256.
48. Haier J, Haench W, Schon M. Leiomyoma as a rare differential diagnosis of
Pagets disease of the nipple. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;76:490-491.
49. Echevarra JJ, Lpez-Ruiz JA, Martn D, Imaz I, Martn M. Usefulness of MRI
in detecting ocult breast cancer associated with Pagets disease of the nippleareola complex. Br J Radiol 2004;77:1036-1039.
50. Marcus E. The management of Pagets disease of the breast. Curr Treat
Options Oncol 2004;5:153-160.
51. Locker AP, Horrocks C, Gilmore AS. Flow cytometric and histological analysis
of ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Surg 2010;77:564-567.
52. CCM. Enfermedad de Paget del pezn-prevencin. Noviembre 2015.
Disponible en: http://salud.ccm.net/faq/9466-enfermedad-de-paget-del-pezonsintomas

54

55

IV.6. ANEXOS
IV.6.1. Cronograma.
2015

Tiempo: 2015-2016
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
2016

Actividades
Seleccin del tema
Bsqueda de referencias
Elaboracin del anteproyecto
Sometimiento y aprobacin
Recoleccin de la informacin
Tabulacin y anlisis de la informacin
Redaccin del informe
Revisin del informe
Encuadernacin
Presentacin

Febrero
Marzo
Marzo
Abril
Mayo
Mayo

56

IV.6.2. Instrumento de recoleccin de datos.

FRECUENCIA Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA EN
MUJERES QUE ASISTIERON AL INSTITUTO DE ONCOLOGA DOCTOR
HERIBERTO PIETER 2000-2015.
Formulario. No.:________
Fecha: ___________
1.
2.
3.
4.

Edad: ______ aos.

Procedencia: Rural___ Urbana___
Hbitos txicos: Caf___ Tabaco___ Alcohol___ Drogas___ Ninguno____
Antecedentes ginecoobsttricos: Gestas______ Partos_______ Cesreas______

Abortos_____
5. Antecedentes familiares patolgicos: CA de mama____ Hipertensin arterial___
Obesidad____ Diabetes mellitus___ Otros_____________________ Ninguno___
6. Antecedentes personales patolgicos: Diabetes mellitus___ Hipertensin
arterial___ Obesidad___ Otros______________________________ Ninguno___
7. Manifestaciones clnicas: Prurito___ Enrojecimiento___ Descamacin de la
piel___ Dolor___ Secrecin____ Otros__________________________________
8. Estadio clnico: 0___ I___ II___ III___ IV____
9. Manejo: Mastectoma___ Tratamiento conservador___ Otros________________
10. Pronstico: Satisfactorio___ Insatisfactorio___ Defuncin___

57

IV.6.3 Costos y recursos

IV.6.3.1. Humanos
Un sustentante
Dos asesores
Archivistas y digitadores
IV.6.3.2. Equipos y materiales
Papel bond 20 (8 1/2 x 11)
Papel Mistique
Lpices
Borras
Bolgrafos
Sacapuntas
Computador Hardware:
Pentium III 700 Mhz; 128 MB RAM;
20 GB H.D.;CD-ROM 52x
Impresora HP 932c
Scanner: Microteck 3700
Software:
Microsoft Windows XP
Microsoft Office XP
MSN internet service
Omnipage Pro 10
Dragon Naturally Speaking
Easy CD Creator 2.0
Presentacin:
Sony SVGA VPL-SC2 Digital data
proyector
Cartuchos HP 45 A y 78 D
Calculadoras
IV.6.3.3. Informacin
Adquisicin de libros
Revistas
Otros documentos
Referencias bibliogrficas
(ver listado de referencias)
IV.6.3.4. Econmicos
Papelera(copias)
Encuadernacin
Alimentacin
Transporte
Imprevistos
Total

Cantidad
4 resmas
2 resmas
1 docena
5 unidades
1 docena
5 unidades

Precio Total
130.00
520.00
80.00
160.00
180.00
180.00
3.00
15.00
4.00
36.00
3.00
18.00

2 unidades
2 unidades

1,200.00
150.00

1250 copias
12 informes

2.00 2,500.00
700.00 8,400.00
2,200.00
2,000.00
3,000.00
$20,379.00

58

IV.6.4. Evaluacin
Sustentante:
_________________________________
Dr. Cristian Enrique Pouriet Ruiz
Asesores:
______________________________
Dr. lvaro Gartner
Clnico

_____________________________
Rubn Daro Pimentel
Metodolgico
Jurado:

______________________________

_____________________________

________________________

Autoridades:
______________________________

_____________________________

_______________________________

______________________________
Dr. Eduardo Elas Tactuk
Director de la Escuela de Medicina

_____________________________
Dr. Wilson Aridio Meja Meja
Decano de la Facultad de Ciencias
de la Salud

Fecha de presentacin: ______________________

Calificacin: _________________
59

60