HISTORIA CLNICA

HOSPITAL:
SERVICIO: Medicina

CAMA 232-C

I. ECTOSCOPA:
1.1.- Estado de Gravedad: Aparentemente no grave.
1.2.- Edad Aparente: 28 aos.
1.3.- Facies o signos destacados: Facie dolorsa.
II. ANAMNESIS:
2.1.- Filiacin:
a) Nombre: Rocio Braga Vela.
b) Edad: 26 aos.
c) Fecha de nacimiento: 06-03-1990.
d) Sexo: feminino.
e) Raza: meztiza.
f) Ocupacin: Contadora Publica.
g) Estado Civil: Casada.
h) Grado de Instruccin: Secundaria completa.
i) Religin: Catolica.
j) Idioma: Castellano.
k) Lugar de Nacimiento:Pucallpa.
l) Lugar de Procedencia: Pucallpa.
m) Tiempo en el Lugar de Procedencia:Aproximadamente 16 aos.
n) Domicilio: jr. 7 de junio.
o) Persona Responsable: Esposo.
p) Fecha de Ingreso: 01-10-16
Hora de ingreso: aproximadamente 3pm
q) Forma de ingreso: emergencia
r) Fecha de Historia Clnica: 04-10-16
s) Hora de Historia Clnica: 11:05 am
t) N de historia clnica: 01
2.2.- Enfermedad Actual:
a) Sntomas Principales:

Dolor ; nauseas, escalofro.

b) Tiempo de Enfermedad: 04 dias
c) Forma de Inicio: insidioso
d) Curso de la Enfermedad: progresivo
e) Relato Cronolgico:

Paciente refiere que acude a emergencia por presentar dolor que apareci aproximadamente
(12horas) al momento del ingreso, se localiza en epigastrio, de intensidad moderada a severa,
carcter urente, que se irradia en forma de cinturn y se extiende hacia el dorso desde la
sptima a la 12 ava vertebra dorsal, es un dolor continuo que no se aliviaba con analgesico, se
acompaa de nauseas, escalafrio y astenia.

III.-FUNCIONES BIOLGICAS:

- Apetito
- Sed:
- Orina:
- Deposiciones:
- Sueo:

ACTUAL
conservado
conservado
Sin alteracion
conservado
Sin alteraciones

IV. ANTECEDENTES:
a) Personales:
- Vivienda: material noble
-N de personas: 4
-Crianza de animales: niega
- Luz: si refiere
- Agua: si refiere
- Desage: si refiere
- Alimentacin: variada
- Vestimenta: acorde a la estacin
- Hbitos Nocivos: niega

- Situacin econmico social:regular

- Psicosociales:normal
b) Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades de la infancia: varicela y hepatitis B
Enfermedades de la adolescencia: gastritis (16 aos)
Enfermedades juventud:niega
Enfermedades adultez:niega
Hospitalizaciones:niega
Operaciones anteriores: cesara dos veces
Inmunizaciones: niega
Alergias: niega
Transfusiones Sanguneas: niega
c) Antecedentes Familiares:
Padre: vive ,con DM II
Madre: vive, aparentemente sano
Hermanos: hermano ( 12 aos) aparentemente sano
Abuelos: vive abuela de parte mama (C.A de cuello uterino) , abuelo fallecido
Cnyuge: niega
Hijos: niega

V. EXAMEN FISICO.
a. CONTROL DE SIGNOS VITALES
ACTUAL
- Temperatura:
- Frecuencia Respiratoria:
- Frecuencia Cardiaca:
- Frecuencia del pulso
- Presin arterial:
- Peso
- Talla
- IMC

37 C
20X min
78 X min
68X min
120/80 mmhg
77kg
1.60m2
30.0

b. ASPECTO GENERAL:

Facies:facie compuesta
Tipo constitucional:brevilineo
Actitud:decbito supino
Estado de gravedad: aparentemente no grave
Estado de nutricin:buen estado de nutricion
Estado de hidratacin:buen estado de hidratacion
Estado mental y grado de colaboracin:LOTEP
C. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
a. Estado de la Piel: Tibia, elstica,hidratada, sin secuelas de lesiones en ambas.
-Color:Triguea
- T.C.S.C:Conservado.
b. Vasos Linfticos:Buena distribucin, no adenopatas.
c. Ojos:Pupilas CIRLA, conjuntivas hmedas,escleras limpias sin alteraciones.
d. Boca: Mucosa oral humeda, no lesiones, piezas dentarias completas.
e. Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones , tabique central.
f. Odos: CAE permeable, no secresiones, signo del trago negativo.
g. Gusto: Conservado.
h. Garganta: Sin lesiones, orofaringe no congestiva.
i. Cuello: Movimientos conservados, sin adenopatas.
j. Mamas: Conservadas,sin alteraciones, no masas solidas.
k. Trax: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
l. Cardiovascular:Ritmos cardiacos rtmicos, buen tono, no soplos.
m. Abdomen: inspeccin: Forma levemente aboveado en la parte inferior,Estrias ,cicatris en la parte
inferior y presencia de cicatriz umbilicales. auscultacin: Presencia de ruidos hidroaereos suaves
y continuos. palpacin: Dolor leve en mesogastro,no presencia de hernias y masas solidas en los
cuadrantes. Percusion:no rganos masizos ,Espacio de traube positivo.
n. Genitourinario:Sin alteraciones
o. Endocrino: Sin alteraciones
p. Neurologa:LOTEP
q. Muscular: No edemas, hematomas en ambos M.I, no dolorosos
r. Osteoarticular:Diferido

VI. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR

DIAGNSTICO SINDRMICO:

1. Sindrome doloroso.
2. Sindrome gastritis.
IMPRESIN DIAGNSTICA CLNICA:

1. Pancreatitis aguda.
VII. PLAN DE TRABAJO.
7.1 EXMENES AUXILIARES(iniciales)
-Hemograma completo
-Amilasa
-Protena C reactiva
7.2 TRATAMIENTO INICIAL

-metoclopramida
-diminhidrinato
VIII. RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES(inicilaes)
-Hemograma: leucocitos: 12370.00 mil/mm3 ; Hb: 12.90 g/dl; HTO:41 %; Plaqutas: 417,000.mil/mm3
Eosinosilos: 2%; linfocitos:25%; segmentados:70%; monocitos:3%.
-amilasa:785
-Proteina C reactiva:1.6 mg/dl
IX. DIAGNSTICO DEFINITIVO

-Pancreatitis aguda