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Mdicaments et grossesse

120 questions en gyncologie-obsttrique


2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

5. Mdicaments et grossesse

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Question 32

Elle est enceinte et doit prendre


des mdicaments: quelle
estlabonnestratgie?
La demande
Docteur, tes-vous certain que je peux prendre ce mdicament avec ma grossesse?
Jai peur car ma cousine a d faire un avortement cause dun mdicament.

Le prambule
Les femmes enceintes expriment souvent des rticences prendre des mdicaments en raison de leurs risques supposs. Si lautomdication doit tre p
roscrite,
le mdecin peut toutefois autoriser certains traitements sans risque.
Avant de prescrire un mdicament une femme en ge de procrer, le mdecin doit sassurer quelle a une contraception efficace. En cas de grossesse, il
doit sassurer par tout moyen (banques de donnes reconnues et centre de
pharmacovigilance) de linnocuit du traitement quil envisage de prescrire (et
des mdicaments dj reus).
Trs peu de mdicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leur
innocuit vis--vis du dveloppement ftal.

La premire consultation
Il fait la liste de tous les mdicaments pris pendant la grossesse, il contrle
linnocuit de ceux-ci par le Vidal ou par le centre de pharmacovigilance.
Le mdecin doit sassurer que cette patiente na pris aucun mdicament dangereux depuis le dbut de cette grossesse, en recherchant les automdications
les plus courantes (AINS, mme sous forme topique).
Il lui explique quelle ne doit prendre aucun traitement sans lavis dun mdecin (quelle aura inform du terme de sa grossesse).
Hors les mdicaments le plus couramment prescrits au cours de la grossesse, le mdecin doit contacter le centre de pharmacovigilance du rseau.
Ce dernier effectuera une recherche bibliographique actualise des risques
en question et proposera une surveillance spcifique au cours de la grossesse
(par exemple, une surveillance chographique cible), ainsi quune surveillance nonatale si cela est ncessaire. videmment, le mdecin doit signaler
ce centre de pharmacovigilance toute prise de mdicaments potentiellement
tratogne.

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I. Obsttrique

Le point de vue du gyncologue


Comment obtenir des donnes actualises
surlusagedesmdicaments au cours de la grossesse
Lorsquon souhaite prescrire un traitement mdicamenteux ou poursuivre
un traitement antrieur chez une femme enceinte, le mdecin peut toujours
contacter le centre de pharmacovigilance dont il dpend. En plus de recevoir
une information actualise sur le traitement en question et sur la surveillance
ncessaire (surveillance prnatale et postnatale), cela permettra de colliger le
cas et damliorer ainsi les connaissances pour le mdicament en question.
Depuis septembre 2013, il existe une nouvelle base de donnes publique
accessible librement sur Internet au grand public et aux professionnels de
sant : le site mdicaments.gouv.fr. Ce site du ministre de la Sant a t
labor par lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits de
sant (ANSM). Celui-ci permet dobtenir rapidement des donnes actualises,
notamment sur la problmatique de la grossesse.

Quelques rgles de prescription


Chez une patiente enceinte, le mdecin doit choisir, parmi les mdicaments
dont lefficacit est prouve, celui dot de la meilleure scurit dutilisation vis-vis de lembryon et/ou du ftus. Ceci est galement vrai chez la femme en
ge de procrer (mme en labsence de projet de grossesse exprim) car les
risques sont majeurs en tout dbut de grossesse.
Les risques sont les anomalies congnitales: le taux danomalies congnitales
est de 10% des grossesses; celles dues aux mdicaments reprsentent 4 5%
des anomalies congnitales totales soit une grossesse sur 200.
Le choix du mdicament doit tenir compte de la priode de la grossesse:
j au premier trimestre (en fait jusqu 60 jours de grossesse), le risque tant
tratogne (malformatif) ou embryotoxique (abortif), le choix doit se porter
sur les mdicaments non tratognes et autoriss au premier trimestre de la
grossesse. Ce risque tratogne existe tout particulirement en tout dbut
de grossesse alors que la femme ne se sait pas enceinte ou na pas fait part
son mdecin du dsir de grossesse. Cest la raison pour laquelle le prescripteur doit toujours penser chez une femme en ge de procrer un dbut
de grossesse possible et bannir les mdicaments contre-indiqus pendant
la grossesse ou les nouveaux mdicaments dont on ignore encore le risque
tratogne chez lHomme;
j aux deuxime et troisime trimestres, le risque tant une ftotoxicit (toxicit
auditive des aminosides, toxicit rnale des AINS), le choix doit se porter
sur les mdicaments dpourvus de ftotoxicit. En fin de grossesse, prs de
laccouchement, le risque est une imprgnation mdicamenteuse du nouveau-n se traduisant par les effets indsirables attendus du mdicament,
avec une expression parfois diffrente de chez ladulte (hypoglycmie des
btabloquants ou de lacide valproque).
Schmatiquement, le rsum des caractristiques du mdicament (RCP)
repris dans le dictionnaire Vidal exprime trois situations.

5. Mdicaments et grossesse

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Premire situation
Lutilisation du mdicament est possible pendant la grossesse car les donnes sont:
j soit totalement rassurantes, le libell est alors: Le x peut tre utilis (tout au
long ou pendant une partie de la grossesse).;
j soit en partie rassurantes, mais encore incompltes, le libell est alors :
Lutilisation du x peut tre envisage si besoin.
Le choix devra se porter, autant que possible, sur ces mdicaments.

Deuxime situation
Lutilisation du mdicament doit tre soigneusement pese et le bnfice
doit tre suffisamment important compte tenu:
j soit de donnes encore trop parcellaires, le libell est alors: Il est prfrable, par mesure de prcaution, de ne pas utiliser le x (tout au long ou pendant
une partie de la grossesse).;
j soit dune suspicion dun effet nocif, le libell est alors: Lutilisation du x
est dconseille (tout au long ou pendant une partie de la grossesse) et chez la
femme en ge de procrer nutilisant pas de contraception efficace.
Ces mdicaments ne devront tre utiliss quen labsence dalternative.

Troisime situation
Lutilisation du mdicament est formellement contre-indique pendant
la grossesse car il existe un risque malformatif ou ftotoxique prouv. Le
libell est alors: Lutilisation du x est contre-indique (tout au long ou pendant
une partie de la grossesse) et chez la femme en ge de procrer nutilisant pas de
contraception efficace.
Ces mdicaments ne doivent jamais tre utiliss pendant la grossesse.

Conclusion
Le choix devra privilgier les mdicaments dont lutilisation est possible, cest-dire:
j au premier trimestre: les mdicaments les plus anciens pour lesquels le recul
en termes de tratogense est important;
j aux deuxime et troisime trimestres: les mdicaments pour lesquels la tolrance en termes de manifestations nonatales est la meilleure.
XXMotscls: mdicaments, grossesse.
Rfrence
ANSM. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

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I. Obsttrique

Question 33

Elle est enceinte et elle


prend des antipileptiques
oudespsychotropes: quefaire?
La demande
Docteur, je dsire une grossesse. Que dois-je faire avec mes mdicaments?

Le prambule
Il faut informer la patiente que son traitement doit tre modifi avant de dbuter sa grossesse qui doit tre planifie.
Avant darrter la contraception, il faut proposer une supplmentation en
acide folique 4semaines avant le dbut de grossesse et poursuivre ce traitement
jusqu 8semaines de grossesse (donc 10SA). Ce traitement prventif des anomalies de fermeture du tube neural est essentiel chez les patientes recevant un
traitement antifolique (comme la Dpakine). Dans cette situation, la posologie
de la Spciafoldine doit tre majore (5mg par jour et non 0,4mg par jour).
Toute grossesse chez une patiente traite par ces mdicaments est une grossesse risques.
Le suivi sera assur dans le cadre dun rseau.

La premire consultation
Le mdecin fera linterrogatoire et un examen gyncologique complet
(cf.Question1).
Il lui rappelle les risques encourus.
Le mdecin doit informer la patiente quune grossesse chez une patiente
traite par ces mdicaments est une grossesse risques mais que, maintenant,
lvolution est le plus souvent favorable grce un suivi particulier.
Il va lui expliquer le fonctionnement du rseau dans lequel elle trouvera le
suivi mdical intensif ncessaire sa pathologie. Il ladresse au rseau avec les
informations ncessaires.
Il signale au centre de pharmacovigilance du rseau toute prise de mdicaments tratognes ou non rpertoris chez la femme enceinte.

Le point de vue du gyncologue


La question nest pas seulement la conduite tenir pendant la grossesse mais
aussi, et surtout, la conduite tenir avant la grossesse. En effet, si lon attend que
la grossesse soit diagnostique, la priode embryonnaire est dj bien avance
et leffet malformatif, sil existe, sest dj manifest.

5. Mdicaments et grossesse

155

Si le mdicament est tratogne ou trop rcent pour que ce risque soit tabli,
il est impratif dvaluer, avant le dbut de grossesse, la possibilit de substituer
le traitement en cours par un mdicament moins risque ou mieux valu
pendant la grossesse, de rvaluer les doses utilises et dinstaurer, par exemple,
pour certains antipileptiques une supplmentation en acide folique.

Antipileptiques
Avant la grossesse
Il est impratif de signaler aux femmes pileptiques en ge de procrer que
la grossesse doit tre planifie et de mettre en place une prise en charge coordonne entre le mdecin traitant, le neurologue et le gyncologue obsttricien.
La grossesse doit tre particulirement surveille pour dtecter dventuelles
malformations congnitales.
La carbamazpine (Tgrtol), lacide valproque (Dpakine) et la lamotrigine (Lamictal) augmentent le risque danomalie de fermeture du tube neural
(spina bifida, etc.). Ce risque doit tre expliqu la patiente et tre prvenu
par une supplmentation en acide folique de 5mg par jour (Spciafoldine)
partir de 4semaines avant la conception (donc ds le dsir de grossesse). Celleci doit tre poursuivie jusqu 8semaines de grossesse (cest--dire 10SA). Au
minimum, le traitement dure donc 12semaines.

En dbut de grossesse
Pour tous les antipileptiques, il convient de rvaluer lquilibre du traitement,
dutiliser la plus faible posologie possible et si possible de prfrer une monothrapie au premier trimestre.
Lacide valproque (Dpakine), la carbamazpine (Tgrtol), loxcarbazpine
(trileptal), la phnytone (Dihydan) et le phnobarbital (Gardnal, Alepsal)
sont tratognes, mais lincidence des malformations est peu importante, ce
qui autorise les poursuivre pendant la grossesse, le bnfice maternel tant
suprieur au risque ftal.
Les antipileptiques plus rcents tels que le topiramate (Epitomax), la vigabatrine (Sabril), et la tiagabine (Gabitril) ne doivent pas tre utiliss chez la
femme enceinte et chez la femme allaitante. En revanche, les donnes de pharmacovigilance concernant lusage de la lamotrigine (Lamictal) au cours de la
grossesse et de lallaitement sont trs rassurantes mme si un registre signale
une augmentation de lincidence des fentes labiopalatines, cette donne nest
pas signale par les autres registres. Pour cette raison, le Lamictal est lantipileptique de choix au cours de la grossesse. Il faut toutefois noter que celui-ci
doit tre prescrit aux doses minimales indispensables.
Le dpistage antnatal sera ax sur les principales malformations rapportes
en fonction de lantipileptique utilis (anomalie de la face, spina bifida, malformation cardiaque).

Au troisime trimestre et en fin de grossesse


Les antipileptiques inducteurs enzymatiques (carbamazpine, phnobarbital
et phnytone) ncessitent une supplmentation maternelle par vitamine K1

156

I. Obsttrique

(10-20mg par jour au cours des 15derniers jours de grossesse) et par vitamine
D (1000UI par jour au cours du dernier trimestre de grossesse), afin de prvenir le risque dhmorragie nonatale et dhypocalcmie nonatale. Elles seront
relayes par un traitement prventif par vitamine K1 et par vitamine D chez le
nouveau-n.
Prs du terme, la posologie la plus faible possible dacide valproque est une
option possible, la survenue dun syndrome de sevrage nonatal tant corrle
aux concentrations plasmatiques maternelles.
Mais, comme au premier et au deuxime trimestre, le Lamictal est lantipileptique le plus couramment prescrit.

Benzodiazpines
Au premier trimestre
Un effet tratogne (fentes labiopalatines) est suspect mais non confirm ce
jour. Il est donc prfrable de ne pas prescrire de benzodiazpines au premier
trimestre.

Aux deuxime et troisime trimestres


Une benzodiazpine peut tre utilise en cas de besoin. Cependant, les benzodiazpines prises jusquen fin de grossesse peuvent entraner des signes
dimprgnation chez le nouveau-n (hypotonie, somnolence, troubles de la
succion, hypothermie, voire apnes), dont la dure est fonction de la dose et
de la demi-vie de la benzodiazpine. Plus tardivement et plus rarement, un syndrome de sevrage (irritabilit, hyperexcitabilit) peut survenir.
Il est donc prfrable de choisir une benzodiazpine dlimination rapide (type
oxazpam, Sresta), dose faible et pour une priode courte, afin de limiter le
risque de manifestations nonatales tout en sachant quune surveillance nonatale sera nanmoins ncessaire.
XXMotscls: mdicaments, grossesse, pilepsie, benzodiazpines.
Rfrences
ANSM. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/
De Toffol, B., Perrotin, F., 2012. pilepsie et grossesse. Rev Prat 62, 934936.

5. Mdicaments et grossesse

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Question 34

Elle est enceinte et a une


pathologie ORL: quel mdicament
peut-on luiproposer?
La demande
Docteur, je pense que jai une sinusite. Que pouvez-vous me prescrire?

Le prambule
Le paractamol peut tre utilis pendant toute la grossesse. Les antibiotiques
suivants sont utilisables par le mdecin gnraliste sans risques pendant la grossesse:
j spiramycine;
j btalactamines;
j rythromycine, clindamycine.
Trs peu de mdicaments ont des preuves scientifiques suffisantes de leur
innocuit vis--vis du dveloppement ftal.

La premire consultation
Le mdecin interroge la patiente sur son utilisation habituelle des mdicaments.
Il lui rappelle les risques encourus en cas dautomdication.
Il prend en compte le terme de grossesse auquel dbute le traitement.
Il vrifie systmatiquement dans les bases de donnes, quil ny a pas de
contre-indications aux mdicaments quil envisage de prescrire.
Il privilgie les mdicaments prouvs et ne prescrit pas de mdicaments
rcents en raison du recul insuffisant.
Il tlphone en cas de doute au centre de pharmacovigilance pour obtenir les
informations ncessaires.

Le point de vue du gyncologue


Comment obtenir des donnes actualises
surlusage des mdicaments au cours de la grossesse
Lorsquon souhaite prescrire un traitement mdicamenteux ou poursuivre
un traitement antrieur chez une femme enceinte, le mdecin peut toujours
contacter le centre de pharmacovigilance dont il dpend. En plus de recevoir
une information actualise sur le traitement en question et sur la surveillance
ncessaire (surveillance prnatale et postnatale), cela permettra de colliger le
cas et damliorer ainsi les connaissances pour le mdicament en question.

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I. Obsttrique

Depuis septembre 2013, il existe une nouvelle base de donnes publique


accessible librement sur Internet au grand public et aux professionnels de
sant: le site mdicaments.gouv.fr. Ce site du ministre de la Sant a t labor par lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
(ANSM). Il permet dobtenir rapidement des donnes actualises, notamment
sur la problmatique de la grossesse.

La patiente enceinte (ou en ge de procrer)


doitprendre un antibiotique
tant impossible daborder toutes les pathologies infectieuses pendant la grossesse, nous prsentons ici les principaux antibiotiques dutilisation courante en
mdecine gnrale.
noter que, dans certaines situations, si le bnfice maternel de lantibiothrapie est suprieur au risque ftal, on peut tre conduit utiliser
certaines spcialits bien quelles soient dconseilles. En revanche, les
mdicaments contre-indiqus pendant la grossesse ne doivent jamais tre
prescrits.
Antibiothrapie pendant la grossesse
DCI
Pnicillines

Cphalosporines

Cyclines

Prescription pendant la grossesse


1er trimestre

2e trimestre

3e trimestre

Amoxicilline

Autorise

Autorise

Autorise

Ampicilline

Autorise

Autorise

Autorise

Cloxacilline

Autorise

Autorise

Autorise

Pnicilline V

Autorise

Autorise

Autorise

Amoxicilline +
acide clavulanique

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Cefaclor

Autoris

Autoris

Autoris

Cefatrizine

Autorise

Autorise

Autorise

Cefuroxime

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Cefpodoxime

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Cefixime

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Ceftriaxone

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Doxycycline

Oui, si pas
dalternative

Contre-indiqu

Contre-indiqu

Minocycline

Oui, si pas
dalternative

Contre-indiqu

Contre-indiqu

5. Mdicaments et grossesse

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Antibiothrapie pendant la grossesse (suite)


DCI

Prescription pendant la grossesse


1er trimestre

2e trimestre

3e trimestre

Spiramycine

Autorise

Autorise

Autorise

rythromycine

Autorise

Autorise

Autorise

Azithromycine

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Clarithromycine

Contre-indication
relative

Contre-indication
relative

Contre-indication
relative

Pristinamycine

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Sulfamides

Sulfamthoxazole

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Oui, si pas
dalternative

Quinolones

Ciprofloxacine

Contre-indication
relative

Contre-indication
relative

Contre-indication
relative

Lomfloxacine

Contre-indication
relative

Contre-indication Contre-indication
relative
relative

Enoxacine

Contre-indication
relative

Contre-indication Contre-indication
relative
relative

Mtronidazole

Autoris

Autoris

Macrolides
etapparents

Nitro-5-imidazol

Autoris

Autoris:lutilisation du mdicament est autorise pendant la grossesse. Oui, si pas dalternative:lutilisation du mdicament doit tre soigneusement pese et le bnfice doit tre suffisamment important. Contre-indication relative:en raison dun effet nocif connu ou suspect,
lutilisation nest possible que si le bnfice outrepasse les risques encourus par le ftus. Contreindication:ne doit pas tre prescrit.

La patiente enceinte a besoin dun antalgique


Le paractamol est lantalgique de choix chez la femme enceinte.

Au premier trimestre
Pour des douleurs lgres modres
Mdicaments autoriss
j Le paractamol.
j La prise ponctuelle daspirine est autorise car les tudes pidmiologiques
semblent exclure un effet malformatif avec laspirine en traitement ponctuel.
Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j Libuprofne, car les donnes sur sa tratognicit, bien que rassurantes, sont
insuffisantes.
j Linnocuit de la codine ntant pas clairement tablie au premier trimestre,
il est prfrable de ne pas lutiliser en dbut de grossesse.

Pour des douleurs intenses


Mdicaments autoriss
j La morphine nayant pas de pouvoir tratogne tabli, peut tre prescrite.

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I. Obsttrique

Aux deuxime et troisime trimestres


Pour des douleurs lgres modres
Mdicaments autoriss
j Le paractamol.
Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j La codine en traitement ponctuel et la posologie la plus faible possible car,
en cas de forte posologie en fin de grossesse mme en traitement bref, elle
peut entraner une dpression respiratoire chez le nouveau-n. Son utilisation
doit tre ponctuelle et ne doit tre envisage que si ncessaire.
Mdicaments contre-indiqus
j Tous les AINS, quelle que soit la voie dadministration (mme locale),
sont formellement contre-indiqus tout au long de la grossesse en raison de
leur ftotoxicit: insuffisance rnale, oligoamnios, fermeture prmature du
canal artriel, hypertension artrielle pulmonaire, troubles de lhmostase.

Pour des douleurs intenses


Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j La morphine en traitement ponctuel peut tre utilise, mais un traitement
chronique ou de fortes posologies peuvent conduire une dpression respiratoire et un syndrome de sevrage du nouveau-n.

La patiente enceinte a besoin


dunantihistaminiqueH1
Au premier trimestre
Mdicaments autoriss
j La doxylamine (Mrprine) et la dexchlorphniramine (Polaramine) sont
prfrer car les donnes pidmiologiques nont pas mis en vidence deffet
tratogne avec ces mdicaments qui ont t largement utiliss.

Aux deuxime et troisime trimestres


Mdicaments autoriss
j La ctirizine (Zyrtec, Virlix) et les anti-H1 ayant moins deffet anticholinergique, donc moins sdatifs, sont prfrer aux prcdents car ils sont mieux
tolrs chez la mre et ont un risque moindre pour le nouveau-n de sdation
et de manifestations digestives (ilus, constipation).

La patiente enceinte a besoin dun antitussif


La plupart des antitussifs sont dconseills au cours de la grossesse en raison
soit dun doute sur leur tratognicit (codine, clobutinol), soit dun manque
de donnes (noscapine, codthyline, pholcodine, prazinone).

Au premier ou deuxime trimestre


Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j Le dextromthorphane (Akindex, Dexir, Nodex, Tuxium, etc.) nest pas
tratogne chez lanimal et les tudes pidmiologiques semblent exclure un

5. Mdicaments et grossesse

161

risque malformatif. Son utilisation doit donc tre ponctuelle et envisage que
si ncessaire.

Au troisime trimestre (et prs du terme)


Mdicaments pouvant tre utiliss en labsence dalternative
j Le clobutinol (Silomat) est dconseill, en labsence de donne.
j Les opiacs (codine, dextromtorphane, pholcodine) faible posologie
et en traitement ponctuel peuvent tre utiliss. En revanche, au cours des 3
derniers mois de grossesse, leur prise chronique, quelle que soit la dose, peut
tre lorigine dun syndrome de sevrage nonatal. En fin de grossesse, des
posologies leves, mme en traitement bref, peuvent entraner une dpression respiratoire chez le nouveau-n.
XXMotscls: grossesse, mdicaments, antibiotiques, antitussifs, antalgiques,
antihistaminiques.
Rfrences
ANSM. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/
Cyclines et grossesse., 1989. Prescrire 83, 111.
Quinolones et grossesse., 1998. Prescrire 186, 530534.

162

I. Obsttrique

Question 35

Elle dsire une grossesse


etelleesttraite
parSubutex:quefaire?
La demande
Docteur, je dsire une grossesse. Que dois-je faire avec le Subutex?

Le prambule
Toute grossesse chez une patiente traite par le Subutex est une grossesse
risques. Les toxicomanes aux drogues dures nont en gnral pas accs aux
soins car elles ne peuvent accepter les contraintes dun suivi rgulier. Toute
patiente traite par Subutex ou mthadone doit avoir une contraception adapte et efficace. Elle sera informe que son traitement doit tre modifi avant de
dbuter sa grossesse.
Le suivi sera assur dans le cadre dun rseau. Le mdecin gnraliste form
et intgr dans un rseau de prinatalit (auquel participent sages-femmes,
gnralistes, obsttriciens et autres spcialistes si ncessaire) suit une grossesse
normale et dtecte une grossesse pathologique ou risques, afin de ladresser
le plus tt possible au rseau.
Il est souhaitable de traiter toute toxicomane par du Subutex ou de la
mthadone avant la grossesse ou en tout dbut si elle ne lest pas.

La premire consultation
Le mdecin fera linterrogatoire et un examen gyncologique complet (cf.Question1) et prescrit les srologies VIH et VHC.
Il lui rappelle que le Subutex nest pas dangereux pour la grossesse et quil
est mme souvent ncessaire daugmenter les doses. Lenfant sera sevr la
naissance.
Pour certaines femmes dj bien quilibres avec des doses modres, il y a
possibilit de sevrage pendant la grossesse, distance de laccouchement et
en cours dhospitalisation. Cela permet dviter un syndrome de sevrage de
lenfant la naissance.
Pour dautres, il faut rechercher une toxicomanie persistante malgr le Subutex et recenser tous les mdicaments consomms, y compris les benzodiazpines (on recherchera galement la consommation dalcool et de tabac).
La grossesse est une priode favorable pour essayer de resocialiser la patiente.
Le mdecin va lui expliquer le fonctionnement du rseau dans lequel elle
trouvera le suivi mdical ncessaire son traitement. Il ladresse un spcialiste
addictologue.

5. Mdicaments et grossesse

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Le point de vue du gyncologue


La toxicomanie fminine est en nette augmentation: 20 25% de la population toxicomane est fminine. Lhrone est le produit le plus utilis par les
toxicomanes en France (55%); la dure de leur dpendance est en moyenne
de 7ans; la plupart des femmes toxicomanes associent diffrents produits. Si
les consquences de la dpendance lhrone sont bien connues pour la mre
et pour le ftus, limpact des traitements de substitution dvelopps depuis
1993 lest moins.

Les consquences de lhrone


Lhrone, produit de synthse drive de la morphine, provoque souvent une
amnorrhe et des troubles du cycle. La grossesse est souvent inopine chez ces
femmes; le taux de fausses couches spontanes est plus lev (15 30%) que
dans la population gnrale. Laccouchement prmatur et la souffrance chronique du ftus avec hypotrophie sont les principales consquences, lhrone
ntant pas tratogne. Souvent associes, les complications dautres pathologies sont prendre en compte: VIH, hpatiteC (90% des toxicomanes sont
VHC+ et 5% VIH+), maladie vnrienne, HPV, tabac, malnutrition.
Tous les opiacs franchissent le placenta, la dpendance in utero rend le ftus
vulnrable au syndrome de sevrage. Celui-ci peut avoir lieu in utero et aprs la
naissance. Un sevrage au troisime trimestre est dconseill (risque de mort in
utero ou de souffrance ftale aigu).
Ces notions sont connatre car, souvent, les patientes mme substitues
prennent occasionnellement de lhrone. De mme, il faut rechercher la prise
dautres produits de type cannabis, alcool ou autres mdicaments (benzodiazpines surtout).

La substitution
La grossesse est une indication la substitution. Mais la grossesse est aussi une
parenthse dans la toxicomanie.
Lintrt de la substitution est de remplacer lhrone par une substance moins
toxique et dempcher ainsi la survenue des symptmes de manque. Cela permet souvent aussi une meilleure prise en charge obsttricale et mdicale et une
meilleure accessibilit sociale.
Cela permet dtablir un contrat de confiance accompagn dun soutien
psychologique.
La mthadone la dose denviron 80mg par jour et le Subutex autour de
8mg (cp. 2 et 8mg) sont les deux disponibles en France. Le choix de lun
ou lautre des produits de substitution dpend des habitudes de prescription et
des patientes.
Aucun des deux produits nest tratogne. Le Subutex est facilement injectable; la mthadone rend possible un allaitement. Une prise en charge prcoce
amliore les paramtres obsttricaux et nonataux.
Le Subutex est prescrit par tout mdecin pour une dure maximum de
28 jours. La dlivrance se fera pour 7 jours. Il faut commencer 2 mg et

164

I. Obsttrique

a ugmenter progressivement la posologie, pour trouver la dose ncessaire.


Lobjectif est de ne pas avoir de symptme de manque et de sevrage. Une
prise unique journalire est recommande. Les modalits de traitement sont
identiques celles dune femme en dehors de la grossesse. Un suivi est important. Il ne faut pas essayer de trop rduire pendant la grossesse. Pour viter
un syndrome de sevrage du nouveau-n et chez des patientes parfaitement
stabilises et volontaires, il est possible de sevrer la patiente du Subutex
pour esprer un rsultat avant un dlai de 6 semaines de laccouchement.
Le risque est un accouchement prmatur et tout sevrage doit avoir lieu en
milieu hospitalier.
Si la prise en charge est ncessairement multidisciplinaire, elle demande une
stricte dfinition des comptences de chacun et la dlimitation des domaines
dintervention pour que les patientes sy retrouvent dans le rseau.
La prise en charge psychologique simpose, pour travailler lacceptation de la
grossesse, pour ddramatiser les conditions de suivi et pour informer la patiente
des risques pour elle et pour lenfant natre.

Le nouveau-n
La prise en charge du nouveau-n est importante: la patiente devra accoucher dans un centre o lquipe de nonatologie connat le problme. Le
sevrage est souvent tardif, aucun traitement mdicamenteux nest ncessaire
habituellement, mais une surveillance est indispensable avec participation
importante de la mre ; elle est parfois longue, imposant une hospitalisation plus prolonge en post-partum. Ne pas sparer la mre hronomane de
son enfant doit tre un objectif prioritaire. Le gnraliste doit connatre les
signes de sevrage pour y faire face domicile sils surviennent. Les symptmes
dalerte sont:
j signes neurologiques : agitation, hyperexcitabilit, troubles du sommeil,
hypertonie, trmulations voire convulsions;
j signes digestifs: mauvaise succion, rgurgitations, vomissements, diarrhe;
j autres signes: tachypne, hoquet, ternuements, accs de sueur, accs de
rougeur.
Cette smiologie peut tre codifie par le score de Finnegan. Elle doit conduire
faire hospitaliser lenfant pour une prise en charge adapte.
Il ne faut pas oublier la prise en charge du pre qui est souvent aussi toxicomane et qui naccepte pas larrt ou pousse sa compagne consommer
dautres drogues.
XXMotscls: toxicomanie, hrone, Subutex, mthadone, grossesse.
Rfrence
ANAES, Fdration franaise daddictologie. Stratgies thrapeutiques pour les personnes
dpendantes des opiacs: place des traitements de substitution, juin2004. http://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/TSO_court.pdf

5. Mdicaments et grossesse

165

Question 36

Elle est enceinte et demande


siellepeut sefairevacciner
La demande
Docteur, est-ce que je peux me faire faire mon rappel DT-Polio au travail, malgr
ma grossesse?

Le prambule
La grossesse nest pas forcment le moment idal pour entreprendre une vaccination. Toutefois cela arrivera parfois: soit cette vaccination est ncessaire, soit
elle a t ralise un moment o la grossesse ntait pas encore connue. Les
vaccins vivants sont formellement interdits au cours de la grossesse. Dans une
telle situation, la survenue dune ftopathie fera toujours incriminer le vaccin.
Pour dautres vaccins, les donnes cliniques concernant la toxicit ftale sont
rassurantes: ce sont les vaccins inactivs, comme le vaccin grippal, vaccin polio
injectable ou les anatoxines ttaniques.

La premire consultation
La vaccination est envisage chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation (possible,
viter ou dconseill), si la vaccination est justifie du fait dun voyage
en zone tropicale, dun contexte pidmique ou professionnel elle doit tre
ralise, hormis les vaccins vivants. Le mdecin adaptera donc sa dcision au cas
par cas. Mais une vaccination, quelle quelle soit, ralise par mgarde chez une
femme enceinte ne justifie jamais dinterrompre la grossesse. Ces cas doivent
toutefois tre colligs par le centre de pharmacovigilance et le suivi doit tre
effectu au sein du comit pluridisciplinaire de diagnostic prnatal.

Le point de vue du gyncologue


Les vaccinations devraient tre faites avant la grossesse, pour protger la femme
enceinte et permettre la protection passive du nouveau-n. Les recommandations vaccinales dans lenfance ne sont pas toujours appliques. Les vaccinations
sarrtent souvent la post-pubertet lge des grossesses est de plus en plus
tardif; or, limmunit diminue avec le temps.
Les vaccinations peuvent tre ralises pendant la grossesse sil y a un grand
risque dexposition lagent infectieux, si linfection est dangereuse pour la
mre et/ou le ftus, et si la vaccination nest pas dangereuse. Les problmes
se posent surtout loccasion de voyages ltranger. Ltat de grossesse ne

166

I. Obsttrique

odifie pas lefficacit des vaccins. Globalement, on recommande dtre prum


dent et de mettre en balance dans chaque cas, les bnfices attendus et les
risques potentiels du vaccin.
Les vaccins virus inactivs, les toxines et les immunoglobulines sont
considrs comme srs pour ladministration la femme enceinte. Il est par
principe conseill de les administrer aprs le premier trimestre, hors indication
formelle. Avec les vaccins vivants attnus, aucun accident na t rapport, mais
le principe de prcaution en limite lutilisation, moins quil nexiste un risque
net de maladie.

Vaccinations avant la grossesse


Vaccination rougeole, oreillons, rubole
Rougeole et oreillons sont risque davortements et de complications maternelles. Il nen est pas de mme de la rubole, pour laquelle on connat les
risques dembryopathieet de ftopathie.
Si la srologie de la rubole, en dehors de la grossesse, est ngative, on conseille
la vaccination contre les trois maladies (ROR) plutt que contre la rubole seule.
La preuve de la non-immunit nest pas ncessaire pour la rougeole et pour les
oreillons. On pratique par principe la vaccination sous la protection dune contraception (3mois en France). Dans les cas o la vaccination a t malencontreusement ralise en dbut de grossesse, aucune anomalie na t releve.
Lexistence de rinfestations parat possible, avec une atteinte ftale rare et
peu svre. Beaucoup conseillent une revaccination, lorsque le titre danticorps
est limite ou trs faible.

Varicelle
Quatre-vingt-dix-sept 99% des femmes sont immunises lge adulte. Do
la questionde lintrt dun contrle de la srologie si les antcdents ne sont
pas documents. La vaccination aux femmes non enceintes qui nont pas la
certitude dun antcdent de varicelle est conseille aux tats-Unis, au moins
1mois avant le dbut de la grossesse.

Vaccinations au cours de la grossesse


Les bnfices pour la mre et le ftus doivent tre suprieurs aux risques. Cest
notamment le cas pour les virus vivants. Les risques sont thoriquement maximums au premier trimestre; mais les vaccinations antittanique et antigrippale
sont possibles toutes priodes. Ladministration par inadvertance de vaccins
virus vivants (polio, oreillons, rougeole, rubole et fivre jaune) ne sest pas
accompagne deffets pathognes.
Si ncessit, prfrer, sils existent, les vaccins monovalents (pour supprimer
les risques hypothtiques dus aux autres composants, non directement ncessaires), sauf pour lassociation diphtrie-ttanos.
La vaccination antittanique et antidiphtrique peut tre ralise chez les
femmes qui nont pas termin les injections ou fait de rappel dans les 10 annes
prcdentes, ce au deuxime trimestre bien quaucun effet nocif nait t not
au premier.

5. Mdicaments et grossesse

167

La vaccination contre la grippe (virus inactiv) est recommande. Il ny a


pas contre-indication avec lallaitement maternel. Notons que le vaccin ne
protge pas 100% et que les prcautions habituelles ne doivent pas tre
ngliges.

Vaccinations dans les groupes risque


Ces groupes sont bien connus; la protection vaccinale fait lobjet de mesures
rglementaires ou de recommandations professionnelles. Les problmes se
posent surtout avant un voyage en zone dendmie des maladies considres.
Lavis auprs dune consultation spcialise est alors utile.
j Hpatite B: vaccination possible, soit comme complment dune vaccination
dj commence, soit comme primovaccination.
j Hpatite A: vaccination possible, mais on peut contrler la srologie avant.
j Fivre jaune: vaccination tolrable; une consultation spcialise dans les centres de vaccination agrs hospitaliers est requise.
j Poliovirus: le rappel contre les poliovirus doit tre ralis tous les 10ans et est
possible sans problme.
j Mningocoques: la vaccination peut tre pratique sans restriction.
j Typhode: le vaccin, dconseill faute dtudes spcifiques, peut en cas de
voyage tre pratiqu.
j Variole: la vaccination nest pas recommande pendant la grossesse, lallaitement, ni chez le mari dune femme enceinte (risque du passage du virus la
femme partir des lsions vaccinales cutanes).
j Rage: la vaccination est ncessaire en cas de morsure par un animal suspect.

Vaccinations dans le post-partum


Rubole
Deux tiers des ruboles congnitales sont observs chez des mres qui ont dj
eu une grossesse. Si la femme nest pas immunise, il faut la vacciner dans le
post-partum. Si elle allaite, il faut se contenter du vaccin antirubolique simple;
sinon, on peut avoir recours au vaccin ROR.

Coqueluche (+++)
Une attention particulire est actuellement porte la vaccination anticoquelucheuse. Le Conseil suprieur dHygine publique de France conseille
en effet de vacciner les femmes et les membres du foyer loccasion de la
grossesse.
En effet, la premire injection vaccinale nintervient qu 2mois, et lefficacit
nest complte quaprs la troisime, voire mme le rappel, cest--dire 6mois
ou 1 an. Or, on a dcrit des cas de coqueluches mortelles chez les nourrissons
et la contamination de lenfant tait le fait de germes ports par les parents ou
les adultes proches. Les recommandations sont les suivantes:
j le pre et les enfants (si cela na pas t fait) peuvent tre vaccins pendant la
grossesse;
j la mre peut tre vaccine au dcours immdiat de laccouchement, quelle
allaite ou non, avec le vaccin quadrivalent (il ny a pas de vaccin isol).

168

I. Obsttrique

Recommandations
Pratiquer les vaccinations rglementaires et ncessaires, au moins
1 2mois avant la conception. Pas de dlai pour les anatoxines, lesvirus
inactivs et les IgG.
Vacciner les patientes risques dhpatite A, B, pneumocoques, mningocoques, avant la grossesse.
Vacciner les voyageurs potentiels avant la grossesse. Au cours de la
grossesse, limiter et viter les voyages; demander lavis des centres de
vaccination et des services de maladies infectieuses et tropicales.
Avant la saison: vaccin anti-grippe.
Ne pas oublier de vacciner dans le post-partum les femmes non
immunises contre la rubole, et de donner les consignes relatives la vaccination contre la coqueluche.

XXMotscls: rubole, coqueluche, vaccin, grippe, grossesse.


Rfrence
ANSM. http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/