CANCER DEL TIROIDES

ANATOMIA
Peso 20-30grms. 6-7 cms ancho por 3 cms alto y 4-6 espesor unido superficie lateral y anterior de
traquea por tejido laxo conectivo.
Formado por el istmo y dos lbulos que se sitan a lo largo del cartlago tiroides por debajo del
cricoides rodeado de delgada cpsula fibrosa que penetra en ella formando
Seudolobulillos
IRRIGACION
-arteria tiroidea inferior rama del tronco tirocervical rama de la subclavia
-arteria tiroidea superior rama de la cartida externa -arteria tiroidea media inconstante de
neubawer rama tronco braquioceflaico o arco aortico
-riego del orden de 4-6 mlt por gramo por minuto 50 veces mas
Sangre por gramo que el de las dems clulas del cuerpo,
FISIOLOGIA
Producir hormona tiroidea suficiente para una buena regulacin del metabolismo celular t3tiroglobulino y t4 tiroxina para ello depende de la cantidad disponible de yodo exgeno.
La TSH se libera por accin de la trf factor liberador de tirotropina por la hipfisis y esta a su vez
responde a un mecanismo de retroalimentacin en relacin con la concentracin de
yodurointratiroideo y hormona circulante en sangre.
INTRODUCCIN
Se conoce con el nombre de ndulo del tiroides a todo aumento de tamao difuso o
localizado, nico o mltiple, unilateral o bilateral de la glndula tiroidea. El cncer de tiroides es
una lesin infrecuente (4% de la poblacin y 0.4 % de todas las muertes por cncer). No
constituye un problema de salud para la comunidad, pero si para el que la padece.
La distribucin por edad depende del tipo histolgico, la variedad bien diferenciada a los ms
jvenes y los diferenciados en personas mayores de 40 aos de edad.
INCIDENCIA
La incidencia en la poblacin mundial es de 3.85% en el sexo femenino lo que representa
un 1.9% de todas las neoplasias malignas de este sexo, aparece entre los 40-49 aos de edad.
En el sexo masculino la incidencia es de 0.86%, lo que representa un 0.3% de todas las
neoplasias malignas de este sexo, aparece entre los 55-64 aos de edad.
El cncer diferenciado del tiroides es el ms frecuente en la mujer (4.38) que con respecto al del
hombre (1).
El cncer anaplsico es muy parecido en la frecuencia entre hombres (0,88) y mujeres (1), las
metstasis del cncer anaplsico en el momento del diagnostico fue de un 68% y la supervivencia
despus del diagnstico fue entre 6 meses a 1 ao de vida.
FRECUENCIA

Diferenciados:
Papilar-81%
Folicular-13%

Menos diferenciados:
Medular- 4%
Indiferenciados:
Anaplsicos 2%

FACTORES PREDISPONENTES DE CANCER DE TIROIDES

1.- Radiaciones Ionizante sobre la glndula. Si la persona recibe irradiacin (sobre todos nios) el
por ciento de padecer de cncer del Tiroides es de un 30 -40%, si no su posibilidad es de tipo
general 5 -10%.
2.- Daos tiroideos directo por sustancias qumicas. Sustancias carcingenas en general puede
producir dao tiroideo como los plaguicidas.
3.- Factores genticos (sin implicaciones hereditarias). Tpico medular es de origen familiar (NEM).
4.- Factores hormonales
a.- El crecimiento de las clulas del tiroides se realiza mediante una compleja interaccin
hormonal y factores de crecimiento. La incidencia de mujeres sobre los hombres es de 4,8 a 1 en
mujeres entre los 10 y 50 aos, por debajo de los 10 aos no hay diferencia de sexo. En la
menopausia se reduce la diferencia de 1,5 a 1(mujer-hombre). Sin embargo el riesgo es doble en
la mujer.
b.- Muchos embarazos
c.- Primero parto antes de los 20 aos
d.- Abortos espontneos
e.- Antes de los 5 aos luego de la menarquia, menopausia artificial (Ooforectomia).
f.- Sobrepeso u obesas, mayor nivel sexual, debido a la sntesis de hormonas sexuales a
partir de grasas saturadas y colesterol en la dieta. Hormonas de origen estrognicas.
Pueden existir bsicamente 2 factores hormonales vinculados con la aparicin de un cncer del
tiroides. La TSH (diversas causas) por dficit de yodo en la dieta, puede terminar en una
neoplasia, este es el mecanismo por el cual el organismo logra introducir una hiperplasia e
hipertrofia compensadora del tejido residual, luego de una hemitiroidectomia
Las hormonas sexuales actan interrelacionando con la hipfisis y la TSH. El estrgeno aumenta
los niveles sericos de la globulina fijadora de la tiroxina (tiroglobulina), a su vez eleva los niveles de
T4 as que las mujeres tienen niveles de tiroglobulina (TGB) entre 10 y 20 %, aumentan mas que
los hombres y aumentan mas (un 50 %) durante el embarazo con aumento equivalente de la TSH
lo que explica el aumento de volumen y la funcin tiroidea durante el embarazo, induzcan
elevaciones de TSH que estimulan el tiroides y favorezcan a la larga sus afecciones.
Otros factores que estimulan el crecimiento del tejido tiroideo independiente de TSH son el factor
de crecimiento epidrmico, anticuerpos estimulantes del crecimiento tiroideo, hormonas de
crecimiento, gonadotropina corinica humana, insulina, prostaglandinas, incluso una deficiente
estimulacin simptica (el crecimiento esta en parte bajo regulacin nerviosa, pues la
simpatectomia cervical estimula el crecimiento tiroideo a la vez reduce la sntesis de la hormona
tiroidea).
5.- dieta

Deficiencia de yodo: Una dieta crnicamente deficiente en yodo puede producir bocio e
incluso cncer, no por efecto directo sobre el tiroides sino a travs de una
hiperestimulacin mantenida del tiroides por la TSH.
Exceso de yodo: El mecanismo es que niveles excesivos de yodo en la dieta por largo
tiempo terminan por producir bloqueo de la captacin de iodo por el tiroides lo que a su
vez, provoca hiperproduccion de TSH por la hipfisis que produce bocio y
eventualmente cncer.

Ingestin de alcohol: Estimula directamente a la hipfisis a producir TSH, aun con

ingreso de yodo adecuado aunque algunos estudios han observado vinculo entre el
alcohol y cncer de tiroides
Obesidad (gran masa corporal): En un estudio las mujeres que pesaban 60 Kg. o mas
tenan un riesgo de 2,5 veces mayor a las que pesaban 52 kg. o menos de padecer de
cncer de tiroides. Esta asociacin es mas clara en mujeres que en hombres, dos
posibles explicaciones serian:
o Que la obesidad no sea la causa de cncer sino que sean personas con hipofuncin
tiroides que les provoque a la vez obesidad y mayor riesgo de cncer por
hipersecrecin crnica de TSH.
o Que la obesidad sea la causa porque el exceso de tejido adiposo se asocia a
mayores niveles circulantes de estrgenos, que a su vez pueden provocar cncer
de tiroides. Segn esto esta seria una causa diettica-hormonal.
Deficiencia de selenio en la dieta: El selenio que se encuentra en varios alimentos (ajo,
cebolla, trigo integral, frjol carita y uvas) parece tener una funcin importante en la
tiroides, pues el tiroides normal tiene grandes concentraciones de este, en los pacientes
con cncer de tiroides, esta glndula tiene menos concentraciones de selenio que lo
normal el mecanismo protector del selenio puede ser a travs de la enzima glutationperoxidasa, poderosa antioxidante, cuya accin depende de la presencia del selenio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Lnea media
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Tumores o inflamaciones de la base de la lengua.

Procesos inflamatorios o metastticos de los ganglios linfticos.
Higroma bolsa de boyer.
Ndulo del istmo del tiroides.
Tiroides aberrante.
Quiste tirogloso.
Quiste dermoide.
Fstula tirogloso.
Aneurisma del arco aortico.

2. Regin lateral del cuello

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Tumores de la parotida.
Tumores de la submaxilar.
Quiste branquial.
Proceso inflamatorio del esternocleidomastoideo.
Hematoma calcificado del esternocleidomastoideo.
Aneurisma de la cartida.
Divertculo de zenker.
Tumores de paratiroides.
Adenopatas.
Linfangioma quistito.
Quiste sebceo.
Lipoma.
Sarcoma.
Fstula braquial.
ndulo del lbulo del tiroides.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL TIROIDES

Tumores originados a partir de clulas foliculares
A) Forma diferenciada:
I.- Adenocarcinoma folicular (diseminacin hematgena).
A- encapsulado.
B- invasivo.
II.- Adenocarcinoma papilar (diseminacin linftica).
A- no especifico.
B- de estructura preferentemente folicular.
C- oculto o esclerosante.
D- con infiltracin linftica.
B) forma indiferenciada:
A- carcinoma de clulas grandes.
B- carcinoma de clulas pequeas.
Tumores originados a partir de clulas parafoliculares
A) Carcinoma medular:
A: Primitivo no folicular.
B: Familiar no asociado a trastornos neuroproliferativos.
C: Carcinomas endocrinos mltiples (NEM).
1.- tipo 2a sndrome de sipple (feocromocitoma-hiperplasia adenoma de paratiroides).
2.- tipo 2b (feocromocitoma -neuromas de las mucosas mltiples ganglios neuromatosis es
un fenotipo caracterstico)
D) Otros.
A.- Sarcomas.
B.- Linfomas.
C.- Canceres metastticos.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN NODULO DE LA GLANDULA TIROIDES
NDULO SOLITARIO DEL TIROIDES

C.A.A.F. y U.S.

Sospechoso o Positivo de Malignidad o Tumor Folicular

Ciruga

(Evaluacin minuciosa de toda la glndula)

No patologa contra lateral
Hemitiroidectomia con itsmectomia

ndulos mltiples

Estudio Transoperatorio

Maligno

Tiroidectoma total o casi total

Identificacin

Riesgo bajo (<45 ao de edad)

Alto riesgo (> de 45 aos de edad) Tiroidectoma total

No ciruga alternativa. Tiroidectoma total
DIANOSTICO
1. ANAMNESIS:
o A.P.P. Trastornos endocrinos, enfermedad nodular tiroidea previa, tiroiditis de
Hashimoto.
o A.P.F. De bocio, disfunciones endocrinas y otros.
2. EXAMEN FISICO:
o Inspeccin. Abombamiento de la zona del ndulo, aumento de vasculaizacion, movilidad
del ndulo a la deglucin.
o Palpacin. Tamao, superficie, consistencia, localizacin, adherencia, movilidad y
sensibilidad del ndulo.
3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
o LABORATORIO
o Hemograma completo.
o Eritrosedimentacion.
o otros.
o IMAGINOLOGIA
o Rx de trax.

o
o

TAC de trax y mediastino.

Gamma grafa.
o

ULTRASONIDO

Slido

quistito

Baaf

puncin y citologa

Negativo
Tto con levotiroxina sodica
Dosis supresivas por 1 ao
O tto. Quirrgico si no regresa
hemitiroidectomia e itsmectomia

negativo
seguimiento trimestral
si se reproduce Biopsia transoperatoria

puncin y citologa
Negativa
Biopsia por parafina

negativo

Negativa

seguimiento trimestral

Tto con hormona tiroidea a dosis

Sustitutivas y seguimiento trimestral

si se reproduce por 1 aos

hemitiroidectomia+itsmect. e igual
conducta al slido

Positivo
Tiroidectoma total
Biopsia por parafina histologa
Si diferenciado
Ganmagrafia 30 das-tto con I 131
Seguimiento trimestral
Ganmagrafias semestrales
Tto. Con I-131 si persistencia de
Restos tumorales
Tto con hormona tiroidea a dosis
Supresivas de por vida
Si indiferenciado
Tto con rgt y citostaticos
Hormona tiroidea a dosis sustitutivas
o

ESTUDIOS ANATOMOPATOLOGICOS
o C.A.A.F.

Tiroglobulina en los canceres diferenciados.

ESTADIAMIENTO SISTEMA TNM DEL CANCER DE TIROIDES

T = Tumor primario.
T0 = No evidencia.
Tx = Tumor primario no precisado.
T1 = Tumor igual o menor a 1 cm en su mayor dimensin, limitado al tiroides.
T2 = Tumor mayor de 1cm y menor de 4 cm, limitado al tiroides.
T3 = Tumor mayor de 4 cm, limitado al tiroides.
T4 = Tumor de cualquier tamao, se extiende mas all de la capsula tiroides.
N = Ganglio linftico regional.
Nx = Regionales no puede ser precisados.
N0 = No evidencia de metstasis.
N1 = metstasis linftica regional.
N1a = Cervical isolateral.
N1b = Cervical bilateral, lnea media, cervical contra lateral o mediastinal
M = metstasis a distancia.
Mx = metstasis a distancia no puede ser precisada.
M0 = No metstasis a distancia.
M1 = metstasis a distancia.
ESTADIOS
Variedad histolgica papilar y folicular
o

Menor de 45 aos de edad

Estadio I = cualquier T, N y M0
Estadio II = cualquier T, N y M1
o Mayor de 45 aos de edad

Estadio I = T1 N0 M0
Estadio II = T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estadio III = T4 N0 M0
cualquier T N1 M0
Estadio IV = cualquier TN con M1

Variedad histolgica medular

o
o
o
o

Estadio I = T1 N0 M0
Estadio II = T2 N0 M0
T3 N0 M0
T4 N0 M0
Estadio III = cualquier T N1 M0
Estadio IV = cualquier T N M1

Variedad histolgica indiferenciado

o

Estadio IV = cualquier T N M

TRATAMIENTO
Hoy en da esta determinado fundamentalmente por los factores de riesgos. A pesar que en la
clnica Mayo recomienda que todos los ndulos del tiroides deben ser explorados
quirrgicamente independientemente del sexo.
Tratamiento de la variedad diferenciada
* 1. ndulos nicos del tiroides
Si son sospechosos o positivos de malignidad o tumor folicular deben ser operarse y durante la
operacin deben evaluarse minuciosamente toda la glndula si no hay patologa contra lateral al
ndulo se le realizara hemitiroidectomia con itsmectomia realizndole biopsia por congelacin
en el transoperatorio , si es benigno su intervencin termina aqu . Si es maligno antes de tomar
una decisin definitoria ver la identificacin de riesgo, si es bajo riesgo (<45 aos) no se realiza
mas ciruga y se deja alternativamente la tiroidectoma total. Alto riesgo (> de 45 aos) se
realizara la tiroidectoma total.
* 2. Ndulo mltiple bilateral
Se realizara tiroidectoma total o parcial, el seguimiento se realizara de la siguiente forma:
Cada 6 meses durante los dos primeros aos y luego anual durante 5 aos o mas.
Se le indicara la tiroglobulina, Rx de trax, Gammagrafa postoperatoria (a las 4-6 semanas de
operado). En los casos con tiroidectoma total se realizara la gammagrafia postoperatoria dndole
al paciente 2 mci de I131 por va oral y en ayuna y se realizara el examen a las
48 horas. Si capta tejido tiroideo se le administra 80-100 mci de I131, como medida para destruir
el resto del tejido tiroideo que quede.
Tratamiento hormonal ser: Levotiroxina sodica 300 mcg a dosis supresiva inicialmente hasta
Tanto disminuya la TSH o aparezcan manifestaciones clnicas de hiperfuncin entonces se
pasa a dosis sustitutivas que es de 150 mcg diario de por vida.
Radiotiroidectomia, se emplea en los siguientes casos: Pacientes con alto riesgo quirrgico, o
aquellos que despus de realizada una hemitiroidectomia nos informa la congelacin esperar
parafina.
El tratamiento fraccionado con 30-60 y 90 mci de I131 con intervalos de 15 das previas
indicaciones de hemograma completo entre dosis. Este tratamiento debe realizarse en un cuarto
aislado y preparado para las radiaciones que eliminara el paciente por orinas, heces, sudor y
saliva. Luego se realiza nuevo gammagrafia para corroborar la no existencia de tejido tiroideo en
cuello.
Tratamiento variedad menos diferenciada
Tiroidectoma total con diseccin del compartimiento central del cuello, determinacin del calcio (4
semanas despus de operado). Gamma grafa del cuello (para determinar la existencia o no de
resto glndula) y si existe realizar tto con yodo 131 de 80-100 mci, Gamma grafa corporal total con
DMSA modificado (acido dimercapto succnico pentavalente) dosis 5mci
(TC - 99 mi) se realizan imgenes de cuello trax, abdomen y pelvis vistas anteriores y
posteriores.

Hormonoterapia dosis sustitutiva de levotiroxina sodica 150 mcg diarios de por vida. Resulta
indispensable determinar si se trata de un caso de carcinoma medular espordico o de una
neoplasia endocrina mltiple (Triada de Simple).

Tratamiento variedad indiferenciada (anaplasico)

Tiroidectoma total (segn posibilidades del paciente), con tumor voluminoso quimioterapia
esquema de bleomicina 5 mg = da y 5f.u 500 mg el segundo da del ciclo (E.V.) 1 o 2 horas
antes de la radioterapia.
Radiaciones ionizantes. Teleterapia, cobalto 60 acelerador lineal sobre los tiroides y ambos lados
del cuello, dosis total 30 gry, durante 3 semanas.
Adriamicina 25 mgs por metro cuadrado de superficie corporal va E.V.
Clasificacin de las metstasis
1- metstasis regional
Funcionantes y no palpables.
Diagnostico solo por gammagrafia. Dosis de yodo 131. 100 mci dosis nica y en ayuna.
Hormonoterapia en dosis supresiva si es tiroides desecado de 180-240 mg. Diario y levotiroxina
300 mci da.
Funcionante y palpable.
Diagnostico por gammagrafia. Y palpacin. Tratamiento combinado quirrgico y con I 131.
Hormonoterapia con dosis supresivas igual al anterior
No funcionante palpable.
No capta yodo 131 tratamiento quirrgico y observacin peridica, anual por la clnica con Rx de
trax y sea.
2.- metstasis a distancia
Funcionantes en orden de frecuencia pulmn, seo y otras localizaciones yodo 131 dosis

nicas dosis supresiva igual que el anterior.

No funcionante, cualquier tratamiento es ineficaz aunque

son bien toleradas por el

paciente.
3.- Canceres que metastizan al tiroides
pulmn.
Mama.
Renal.
Melanoma.
FACTORES PRONOSTICOS
Factor pronostico
Edad
Tamao

bajo riesgo

alto riesgo

- 45 aos

+ 45 aos

- 4 cm.

+ 4 cm.

Extensin

ausente

Metstasis

m0

Grado histolgico

papilar

COMPLICACIONES

presente
m1
folicular alto grado

POSOPERATORIAS

Hipoparatiroidismo transitorio

1.4 a 5 %

Hipoparatiroidismo permanente

0.2 a 5 %

Lesin recurrencial transitoria

1.4 a 11 %

Lesin recurrencial permanente

0.2 a 0.9 %

Seroma

3.2 %

Sepsis de la herida

0.6 %

10