LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1A
Lembar Persetujuan Menjadi Partisipan Penelitian
Pengembangan Program Ronde Klinis Keperawatan
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
Bapak/Ibu/Saudara/I yang saya hormati,
Saya Rosmadani Hasibuan (Nim. 117046031) adalah mahasiswa Magister
Administrasi Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai Pengembangan Program
Ronde

Klinis

Keperawatan

di

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Kota

Padangsidimpuan. Penelitian ini bertujuan untuk menyusun guideline program

ronde klinis keperawatan yang diharapkan mampu meningkatkan kepuasan pasien
dan kepuasan kerja perawat. Penelitian ini merupakan kegiatan untuk memenuhi
tugas akhir tesis.
Saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjadi partisipan
dalam penelitian ini. Sebagai partisipan keikutsertaan anda tidak akan
memberikan dampak/resiko ataupun pengaruh yang merugikan. Untuk itu apabila
timbul hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan, anda berhak secara penuh
untuk mengundurkan diri atau menolak menjadi partisipan.Peneliti menjamin
kerahasisaan informasi dan identitas yang diberikan dan digunakan hanya untuk
kepentingan penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/I bersedia menjadi partisipan dalam penelitian ini,
mohon menandatangani formulir ini.
Tanda Tangan

Tanggal

No. Partisipan

(diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1B
PANDUAN WAWANCARA DENGAN KEPALA RUANGAN
Partisipan

Tanggal

Lokasi :

Pertanyaan penelitian:
1.

Bagaimana konsep ronde keperawatan yang Bapak/Ibu fahami?

2.

Menurut Bapak/Ibu apa saja manfaat dilaksanakannya ronde keperawatan?

3.

Bagaimana pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan?

4.

Apa saja kendala yang Bapak/Ibu alami dalam melaksanakan ronde

keperawatan?

5.

Bagaimana harapan Bapak/Ibu terhadap pelaksanaan ronde keperawatan

kedepan?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1C
PANDUAN FOCUS GROUP DISCUSSION
EVALUASI PELAKSANAAN RONDE KLINIS KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat:
Peserta :
Nama Fasilitator
Pertanyaan

1.

Bagaimana pelaksanaan ronde klinis keperawatan di ruangan?

2.

Apa faktor penghambat yang dijumpai dalam pelaksanaan ronde klinis

keperawatan?

3.

Apa saja yang dilakukan untuk mengatasi hambatan?

4.

Apa saja faktor pendukung dalam pelaksanaan ronde klinis keperawatan?

5.

Apa saja manfaat yang dirasakan setelah pelaksanaan ronde klinis

keperawatan?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1D
FORMAT CHECKLIST UNTUK OBSERVASI
PELAKSANAAN RONDE KLINIS KEPERAWATAN

Tanggal

Ruangan

Observer

No

Dilakukan

Kegiatan

Ya

Tidak

Persiapan Ronde keperawatan

1. Membaca dan mempelajari status pasien
2. Mengetahui diagnosa medis dan diagnosa keperawatan
pasien.
3. Mengetahui masalah keperawatan sebelumnya
4. Mengetahui rencana perawatan
5. Mengetahui program pengobatan pasien (pemeriksanan
laboratorium, radiologi, tindakan medis dan konsultasi)
Sebelum memasuki ruangan perawat tampak
6. Mengetuk pintu, mengucapkan salam dan meminta izin
untuk memasuki ruangan
7. Membawa catatan tentang perawatan pasien
Saat melakukan ronde perawat tampak :
8. Melakukan kontak mata yang baik
9. Menerapkan motto 3S (Senyum, Sapa, Sentuh)

Universitas Sumatera Utara

10. Memperkenalkan perawat penanggung jawab

11. Menjelaskan tujuan pelaksanaan ronde
12. Melakukan pemeriksaan vital Sign
13. Mendokumentasikan pemeriksaan vital sign
14. Mengkaji tingkat nyeri
15. Memberikan tindakan penurunan nyeri.
16. Memeriksa lokasi pemasangan infus.
17. Memastikan jenis cairan infus sesuai advis dokter
18. Memastikan tetesan cairan infus sesuaikan dengan advis
dokter.
19. Melakukan dokumentasikan input cairan
20. Mengkaji kebutuhan eliminasi
21. Memeriksa output urin
22. Melakukan dokumentasikan output urin.
23. Memeriksa kondisi selang NGT apakah sudah paten.
24. Mengkaji pemenuhan atau input nutrisi oral
25. Melakukan dokumentasi input nutrisi oral
26. Memberikan implementasi keperawatan sesuai kebutuhan
27. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
28. Memberikan medikasi sesuai yang dijadwalkan
29. Dokumentasi pemberian medikasi

Universitas Sumatera Utara

30.

Melakukan pengkajian lingkungan apakah lingkungan

sudah bersih dan nyaman

31.

Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien

Saat mengakhiri ronde, perawat tampak:

32.

Menanyakan : adakah hal lain yang anda butuhkan?

33.

Memberi informasi jadwal ronde berikutnya

Total skor
Keterangan :
Ya = nilai 1 Tidak = Nilai 0
Nilai = Total Skor X 100% =% 33
Padangsidimpuan,.2013
Observer

()

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1E
Kuesioner Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keperawatan

Kode :
Petunjuk Pengisian:
1.

Kuesioner terdiri dari 2 (dua) bagian yaitu karakteristik responden dan

kepuasan pasien

2.

Karakteristik responden berisi pertanyaan tentang identitas respon

3.

Berilah tanda pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda alami saat ini

4.

STP

: Sangat Tidak Puas

TP

: Tidak Puas

TAP

: Tidak Ada Pendapat

: Puas

SP

: Sangat Puas

Dimohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan

Kuesioner A : Karakteristik Responden

1. Umur

2. Jenis kelamin

Perempuan

3. Pendidikan terakhir

SMA

Laki-laki
DIII

S1

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner B: Kepuasan Pasien

No

Pernyataan

STP

TP

TAP

SP

1. Perawat meminta izin saat memasuki

ruangan.
2. Pasien diperkenalkan dengan perawat
yang bertanggung jawab terhadap
perawatannya
3. Perawat memperkenalkan diri saat
berinteraksi dengan pasien
4. Perawat secara rutin memeriksa kondisi
pasien.
5. Pasien mendapatkan informasi tentang
waktu kunjugan rutin yang dilakukan
oleh perawat
6. Pasien mendapatkan informasi terkait
penyakitnya
7. Pasien mendapatkan informasi terkait
rencana pengobatannya
8. Pasien mendapatkan informasi terkait
tindakan yang akan diterimanya
9. Perawat memberi informasi dengan
suara yang jelas

Universitas Sumatera Utara

10. Perawat member informasi dengan

bahasa yang dimengerti oleh pasien
11. Perawat mendengarkan dengan penuh
perhatian saat pasien berbicara
12. Perawat cepat berespon untuk
menanggapi panggilan pasien
13. Perawat membantu pasien agar merasa
nyaman seperti mengganti posisi.
14. Perawat memperhatikan kebersihan dan
kerapihan tempat tidur.
15. Perawat senantiasa merapikan kembali
ruangan setelah selesai melakukan
tindakan
16. Sebelum meninggalkan ruangan,
perawat selalu bertanya apakah ada hal
lain yang dibutuhkan oleh pasien
17. Perawat membantu pasien untuk
melakukan hal-hal yang tidak dapat
dilakukan sendiri oleh pasien.
18. Perawat terampil dalam melakukan
tindakan keperawatan
19. Perawat terampil dalam menggunakan
alat-alat kesehatan

Universitas Sumatera Utara

20.

Perawat memberikan tindakan

keperawatan sesuai dengan waktu
yang dijadwalkan.

21.

Perawat memberi obat-obatan sesuai

dengan waktu yang dijadwalkan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1F
KUESIONER KEPUASAN KERJA PERAWAT

Kode :
Petunjuk Pengisian:
1.

Kuesioner terdiri dari 2 (dua) bagian yaitu karakteristik responden dan

kepuasan kerja perawat

2.

Karakteristik responden berisi pertanyaan tentang identitas respon

3.

Berilah tanda pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda alami saat ini

4.

STP

: Sangat Tidak Puas

TP

: Tidak Puas

TAP

: Tidak Ada Pendapat

: Puas

SP

: Sangat Puas

Dimohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan

Kuesioner A : Karakteristik Responden

1. Umur

2. Jenis kelamin

Perempuan

3. Pendidikan terakhir

SPK

DIII

4. Pengalaman kerja

<1 tahun

1 5 Tahun

5 10 Tahun

> 10 Tahun

Laki-laki
S1

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner B: Kepuasan Perawat

No

Pernyataan

STP

TP

SP

1. Saya merasa bahwa interaksi saya dengan pasien

didasari hubungan saling percaya.
2. Saya merasa bahwa pasien menghargai pekerjaan
perawat sebagai sebuah profesi
3. Saya senang menghabiskan waktu untuk
berinteraksi dengan pasien
4. Saya senang dapat memberikan pelayanan
keperawatan secara langsung kepada pasien.
5. Saya merasa bangga dengan aktivitas yang saya
lakukan sebagai perawat
6. Pekerjaan saya sebagai perawat di ruangan ini
terorganisir dengan baik
7. Saya merasa interaksi sesama perawat di ruangan
ini sudah didasarkan pada hubungan kerjasama
yang baik.
8. Saya merasa terlalu banyak pekerjaan yang harus
saya lakukan sebagai perawat di ruangan ini.
9. Saya merasa pekerjaan saya melelahkan.
10. Saya merasa pekerjaan saya menimbulkan stress.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

BIODATA EXPERT
Penelitian ini menggunakan 5 instumen yaitu (1) panduan wawancara,
(2) panduan FGD, (3) panduan observasi, (4) kuesioner kepuasan pasien,
(5) kuesioner kepuasan kerja perawat. Instrumen pada penelitian ini telah
dilakukan uji validitas oleh tiga orang expert dalam bidang manajemen
keperawatan. Selanjutnya akan dipaparkan biodata expert yang melakukan uji
validitas terhadap instrument dalam penelitian ini:
1.

Achmad Fathi, S.Kep, Ns, MNS

Sekretaris

Program

Studi

Magister

Ilmu

Keperawatan

Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2.

Mazly Astuty, S.Kep, Ns, M.Kep

Direktur Akademi Perawatan Syuhada Padangsidimpuan

3.

Emma Manurung, S.Kep, Ns, M.Kep

Staff Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
DOKUMENTASI KEGIATAN
ACTION RESEARCH

Universitas Sumatera Utara

DOKUMENTASI KEGIATAN ACTION RESEARCH

PENGEMBANGAN PROGRAM RONDE KLINIS KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
9.

TAHAP RECONNAISANCE

Ronde sebelum action Research

35.

TAHAP ACTING DAN OBSERVING

2.1. Pertemuan Dengan Tim Manajemen Keperawatan

Wawancara dengan partisipan

Universitas Sumatera Utara

Pertemuan dengan Kepala Bidang Keperawatan, Kasie

Keperawatan dan Kepala ruang rawat inap VIP Khusus

2.2. Pertemuan dengan Kepala Ruangan

Pengarahan dari Kepala Bidang

Keperawatan

Sekilas tentang penelitian yang akan

dilaksanakan

2.3. Pembentukan Tim Ronde Klinis Keperawatan

oleh
Kepala
Bidang
Keperawatan

Penjelasan tentang tim dan uraian tugasnya

Pembentu
kan tim
dipandu
Universitas Utara
Sumatera

2.4. Perumusan Program, Kerangka acuan, SOP dan Alur Ronde Klinis
Keperawatan
watan
tentang
program

Perumusan program oleh tim ronde keperawatan

Pengarahan dari
Kasie
kepera

Universitas
Sumatera
Utara

2.5. Briefing Aplikasi Ronde Klinis Keperawatan

d
i
s
k
u
s
i

Peserta dibagi ke
Penjelasan SOP dan
dalam
Alur Ronde Klinis
2
Keperawa
kelom
tan
pok
t

u
k

k
l

e
r
a
g
a
k
a
n
r

Pengarahan dari Kepala

Bidang
tentang

o
n
d

Un
ive
rsi
tas
Su
ma
ter
a
Ut
ara

2.6. Aplikasi Ronde Klinis Keperawatan di ruang rawat inap

keperawatan
oleh perawat
penanggung
jawab pasien

Kegiatan

Kegiatan serah terima dipimpin oleh kepala ruangan ronde

klinis

Supervi
si
ro
nd
e
kli
nis
ke
pe
ra
wa
ta
n
ol

eh
Kepa
la
Bida
ng
Kepe
rawa
tan

Univ as
ersit Suma

Supervisi
ronde
klinis
keperawa
tan oleh

K
a
s
i
e
K
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
tera
Utara

III. Tahap Reflecting

FGD dihadiri oleh Kepala Bidang

Keperawatan

Salah seorang partisipan mengungkapkan

perasaannya setelah melaksanakan ronde
klinis keperawatan

Universitas Sumatera Utara