7/4/2016

TcnicadeCmoexplorarlaenfermedaddeParkinsonenatencinprimaria?

CmoexplorarlaenfermedaddeParkinsonenatencin
primaria?
Fechadelaltimarevisin:25/04/2012

ndicedecontenidos
1. Introduccin
2. Clnicaydiagnstico
3. Diagnsticodiferencial
4. Cmoexploraraunpacientecon
sospechadeenfermedadde
Parkinson?
5. Bibliografa
6. Autores

Introduccin
LaenfermedaddeParkinson(EP)eselsegundotrastornoneurodegenerativomsprevalente
(1,5%)en>65aosenEspaa1.
Esunaenfermedadprogresivaycrnicacausadaporladegeneracindelasneuronas
dopaminrgicasdelasustancianegraquesuponeladenervacindedichasneuronasenlos
gangliosbasales.SedesconocelacausaltimadelaEP.
Diferentesteorastratandeexplicarla,seconsideraquelaetiologadelaEPesmultifactorial
(factoresgenticos,txicos,medioambientales)2.

Clnicaydiagnstico
LasmanifestacionestpicasdelaEPsonpatentescuandolaprdidaneuronaldelasustancia
negraesdel6070%yladedopaminaenelncleoestriadoalcanzael80%1.
LaclavediagnsticadelaEPestenlaclnica(tabla1)basndoseenlapresenciadelos
sntomasmotorestpicos:

Tabla1.Criteriosparaeldiagnosticodeenfermedadde
Parkinson2
Presenciadealmenosdosde
loscuatrosignoscardinales
Posible
(deloscualesunodebeser
temblorobradicinesia)
Ausenciadesntomasatpicos
Respuestaalusodelevodopa
odopaminrgicos
Presenciadealmenostresde
Probable
loscuatrosignoscardinales
Ausenciadesntomasatpicos
durantealmenos3aos
Respuestaalusodelevodopa
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Definitiva

odopaminrgicos
Presenciadetodoslos
criteriosposiblesparael
diagnstico
Confirmacinconautopsia

Temblordereposo.Asimtrico,distal,queafectaamanosypies,ocasionalmentea
mandbula,excepcionalmenteacabezayvoz.Empeoraconlaansiedadyelnerviosismo,
desaparececonlosmovimientosvoluntariosyconelsueo.
Rigidez.Aumentoinvoluntariodeltonomuscular,continuo,uniforme,deiniciounilateral.
Empeoraconlasemocionesydisminuyeconelsueo.Seproducedurantetodoelarcodel
movimientoarticular.
Acinesia.Faltadeiniciativaparaefectuarmovimientos.
Bradicinesia.Lentitudparaefectuarmovimientos.Retrasoylentitudaliniciodelmovimiento
voluntario,prdidadelosmovimientosautomticosoasociados,fatigabilidadenlos
movimientosrepetidosyprdidadelamelodacintica.Depredominiodistal,seextiende
progresivamenteatodoslosgruposmusculares.Seapreciaenlosmovimientosdelacara:
hiponimiaoanimiafacial,disminucindelparpadeoyfaltadeexpresividad.Lenguaje
montonoylento.Marchalenta,pasocorto,escasobraceo,girosdificultosos.Micrografa.Es
tambinlaresponsabledelbloqueoo"congelacin"tpicadelaEP.
Inicioasimtrico.Inicioasimtricodelasintomatologa.
Ausenciadesntomas.Ausenciadesntomasconsideradosatpicos:
SntomasquetiendenaexcluirenfermedaddeParkinson3
Historiadeictusrepetidosconprogresinescalonada
Historiadetraumatismocranealrepetido
Historiadeencefalitisocrisisoculgiras
Tratamientoneurolpticoocondeplectoresdemonoaminas
Msdeunfamiliarafectado
Remisinsostenida
Manifiestacionesestrictamenteunilateralesdespusdetresaos
Parlisissupranucleardelamirada
Signoscerebelosos
Alteracinautonmicaprecozygrave
Demenciagraveprecoz
SignodeBabinski
Tumorcerebralohidrocefalia
Respuestanegativaalevodopaadosisaltas
Exposicinaneurotoxinas
Respuestafavorablealtratamientoconlevodopa.

Diagnsticodiferencial
AnteunpacienteconsospechadeEPesindispensableexcluirlascausasquepuedan
ocasionarparkinsonismosecundario,sobretodoelusodedeterminadosfrmacoscomunes
ennuestraprcticadiaria(tabla2).

Tabla2.Frmacosquepuedenprovocarenfermedadde
Parkinson3
Haloperidol,tiaprida,
pimozida,clorpomazina,
Neurolpticos
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flufenazina,flupentixol,
risperidona,olanzapina,etc.
Bloqueantesdopaminrgicos
empleadosentrastornos
digestivos
Bloqueantesdopaminrgicos
contraelvrtigoylaansiedad
Otrosbloqueantes
dopaminrgicos
Bloqueantesdeloscanalesdel
calcio
Moduladoresdelnimo
Antiarrtmicos
Antidepresivos
Inmunosupresores
Otros

Metoclopramida,veriliprida,
clebotrida,etc.
Sulpirida,tietilperazina,
trimetazidina,etc.
Tetrabenazina
Flunarizina,cinarizina,
nifedipino,diltiazem,
verapamilo
Litio
Amiodarona,procana,
mexiletina
Fluoxetina/ISRS
Ciclosporina,busulfano,
citarabina,vincristina
Valproato,fenitona,
buspirona,petidina,captopril,
petidina,etc.

ISRS:inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina.
EnlaEPpuedenexistirademsotrossntomas:dolor,estreimiento,depresin,alteraciones
olfatorias,alteracionesenlafaseREMdelsueo,quepuedenprecederalasintomatologa
motora.

Cmoexploraraunpacienteconsospechadeenfermedadde
Parkinson?
LaexploracindeunpacienteconsospechadeEPseiniciaconsuentradaenlaconsulta,ya
quelaobservacindelaspecto,movilidad,cmosesientaaportainformacinimportante,
complementandolaexploracinespecfica.
Deberealizarseunaexploracinneurolgicabuscandolossntomascardinalesdela
enfermedad.Comoentodaexploracinclnica,debemosserordenadosyestableceruna
rutina.Podemoselegirelordenquequeramosperosiempreelmismo.
Exploracinconelpacienteensedestacin
Iniciaremoslaexploracinconelpacienteensedestacinyrelajado,lasmanoslibresy
apoyadasenlosmuslos,piernasestiradas.
1.Observaremossiexistetemblordereposo:aliniciosueleserasimtricoydistal,puede
afectaralasmanosyalospies.Desaparececuandoelpacientehacemovimientosvoluntarios
yempeoraconelestrs.Enlasmanosinicialmenteseproduceeltpico"temblordecontar
monedas"comoconsecuenciadeltemblordistaldelosdedosylaposturaensemiflexindela
articulacindelamueca.
Descartaremosotrasformasdetemblor:postural:elpacientemantendrlasextremidades
afectadasestiradasyseparadasencontradelagravedaddeaccin:leindicaremosque
realiceunmovimientovoluntario.
2.Exploraremoslapresenciaonodehipomimiaoamimiafacial:"caradepocker".
Observaremosenlacaradelpacientefaltadeexpresividad,miradafijaydisminucindel
parpadeo.Comprobaremosqueellenguajeesmontonoylento.Estossignosson
secundariosalabradicinesia.
3.Paracompletarlaexploracindeestesntoma,leindicaremosquealternemovimientos
contrarios:levantandoelpiedelsueloygolpearloconeltalnrepetidasvecesloms
rpidamentequepueda,pronosupinacindebrazosymanos,tambinlepediremosque
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intentehacerlapinzarepetidamente.Susmovimientossernlentoseincompletos.
Exploracinconelpacientedepie
Indicaremosalpacientequeselevanteysepaseeporlahabitacin:
1.Comprobaremosque,comoconsecuenciadelaacinesia/bradicinesia,presentadificultad
paralevantarse.
2.Valoraremossipresentalatpicamarchaparkinsonianafestinante:flexindeltroncohacia
delante(camptocormia),pasoscortos,sinbalanceodelosbrazosycontendenciaala
propulsin.EsmuycaractersticodelaEPelbloqueoaliniciarlamarcha,freezingo
congelacinsequedanfijosdepiesinlogrardarelprimerpaso,comosihubieraunobstculo
quenopuedenvencer.Aveces,cuandocomienzanaandarelritmoseaceleradeforma
involuntariayelpacientenopuedefrenarhastaquechocaconunobjeto.
3.Observaremossiexistealteracindelaposturaydelosreflejosposturales.Generalmente
enlaEPexisteanteflexincorporalcontendenciaaperderelequilibrio.Suexploracinse
realizaconlamaniobra"delempujn"(colocadosdetrsdelpaciente,leavisaremos,desde
loshombrosempujaremosalpacientehacianosotrosconenerga),siestnalteradoslos
reflejosposturalesnopodrrecuperarlaposicin.Estaalteracinesdeaparicinmstarda
queelrestodesignostpicosdelaEP.
4.PodemosaprovecharlabipedestacinparaexplorarelRomberg,queenlaEPser
negativo.
5.Lacoordinacinseexploraconlaprueba"dedonariz"(tocarlapuntadelanarizconla
puntadelndicedelmismoladopartiendodelbrazoextendidolaexploracindebeser
bilateralyserealizaprimeroconlosojosabiertos,luego,cerrados).EnlaEPsernormal.
Exploracinconelpacienteencamilla
Completaremoslaexploracinneurolgicaenlacamilla:
1.Parescraneales:descartaremosfocalidadneurolgica,incidiremosenlaconvergenciayla
miradaconjugadaverticalsiestnalteradasesmssugestivodeparlisissupranuclear
progresiva.
2.Exploracindelafuerza:serealizanmovimientosdeflexoextensin,debrazos,manosy
dedos,voluntariosycontrarresistencia,bilaterales.Delmismomodo,seexploranmuslos,
piernasypies.EnlaEPlafuerzaestconservada.
3.Valoraremoseltonomuscular:lasmaniobrasmshabitualesson,conelenfermoacostado,
laflexoextensinpasivadelasrodillas,deloscodosydelasmuecas,ascomolaflexo
extensindelcuello,buscandolahipertonaorigideztpicadelaEP.Cuandoesconstantese
describecomorigidez"entubodeplomo"cuandoesintermitenteycoexisteconeltemblorse
describecomorigidez"enruedadentada".Noesdolorosa4.Abarcatodoelarcodemovilidad
ynodependedelavelocidad.
Ladeteccindelarigidezpuedefacilitarseconelmovimientovoluntariodelaarticulacin
contralateralalaexplorada(signodeFroment).Avecesconsiderarunarigidezpatolgicao
noescomplicado,yaquelospacientesdeedadavanzadaamenudopresentanrigidezno
parkinsonianaencuelloyarticulaciones.
4.Reflejososteotendinosos:losdeexploracinmscomnson:bicipital,tricipitalycbito
pronadorenextremidadsuperior,rotulianoyaquleoenlainferior.Siemprecomparandoun
ladoconotroparadetectarasimetras.EnlaEPlosreflejososteotendinososestn
conservados.
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Elreflejocutaneoplantaresflexor.Seexploraalrascarelbordeexternodelaplantadelpie,el
primerdedoseflexiona(Babinskinegativo).
Enfasesavanzadassepuedenencontrarreflejosregresivoscomoelglabelaroelhociqueo.
5.Sensibilidad:siemprecomparandounladoconotro,lasensibilidadestconservadaenla
EP.
Laexploracindebecompletarseconunaaproximacincognitiva,Pffeifer,testdeLobo.Debe
tenerseencuentaqueenlaEPeldeteriorocognitivosueleserraroenlasprimerasfases.

Bibliografa
1.TapiaNezJ,ChanCuevasP.DiagnsticodelaenfermedaddeParkinson.RevNeurol.
200438:617.Pubmed
2.LezcanoE,ZarranzJJ,TolosaE,GmezEstebanJC.Enfermedadescaracterizadaspor
movimientosanormales(enfermedadesextrapiramidalesodelosgangliosbasales).
Neurologa.4.ed.Ed.ElsevierEspaa.2008471523.
3.SesarIgnacioA.DiagnsticodelaEnfermedaddeParkinsonyTcnicasAuxiliares.En
GuaoficialdeprcticaclnicaenlaenfermedaddeParkinson2010.GarcaRuizEspigaPJ,
MartnezCastrilloJC,editores,GrupodeEstudiodetrastornosdelMovimientoSEN.p.5366.
4.GutirrezG,ManeiroM,MartJF.EnfermedaddeParkinsonyotrossndromesrgidos
acinticos.EnManualdelmdicoresidentedeneurologa.FrankGarcaA,MatasGuiuGua
J,MartnezVilaE,editores.SEN.200642992.

Autores
EvaMaraCalvoMartnez(1)
FernandoJosEspadaOlivan(2)
(1)MdicodeFamilia.CAPCanetdeMarSAPMartim.CanetdeMar.Barcelona.Espaa.
(2)AdjuntoServicioNeurologa.HospitalSantJaume.Calella.Barcelona.Espaa.

ArtculooriginalpublicadoenFMC

FormMedContinAtenPrim.201118:3435.vol.18nm6
Verelartculooriginal

Elsevier2016

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