INDICE

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA .................................. 1

DISEO Y APLICACIN DE PROGRAMAS DE REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA ....................................................... 2
MECANISMOS DE INTERVENCIN EN REHABILITACIN NEU
ROPSICOLGICA ......................................................................... 4

REHABILITACIN DE LA ATENCIN ................................... 6

REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS ...... 9

REHABILITACIN DE LA MEMORIA ................................ 11

REHABILITACIN DE LA PERCEPCIN VISUAL ............ 13

TERAPIA DE MODIFICACIN DE LO CONDUCTUAL ........... 15

CONCLUSIN ............................................................................. 19

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA.
La Rehabilitacin Neuropsicolgica es un rea de la Neuropsicologa Aplicada que consiste en la intervencin de
los procesos cognitivos alterados, mediante la aplicacin
de procedimientos, tcnicas y empleo de apoyos ex ternos, permitiendo un mejor nivel de procesamiento de informacin y una mayor adaptacin funcional del paciente
que ha tenido una enfermedad o un dao neurolgico, de
manera que asuma de forma productiva e independiente sus actividades cotidianas de tipo laboral, acadmica,
social y familiar (Castillo, 2002; Fernndez-Guinea, 2001;
Lorenzo & Fontn, 2001).
Esta terapia se basa tericamente en el concepto de Neuroplasticidad, entendido como: la capacidad del cerebro
para adaptarse y del tejido nervioso para regenerarse y
reorganizarse tras una lesin cerebral.
Esta visin dinmica del Sistema Nervioso, concluye que
la capacidad neuroplstica es inherente a las neuronas,
de manera que una intervencin neurorehabilitadora genera cambios anatmicos y funcionales a nivel cerebral.
Las alteraciones de la memoria han sido objeto de la Rehabilitacin Neuropsicolgica, al igual que otros procesos
como atencin, funciones ejecutivas, lenguaje, procesos

visuoespaciales, entre otros. Tanto en estudios de revisin

de tema, como en los metaanlisis se ha demostrado la
efectividad del tratamiento para cada uno de estos procesos cognoscitivos a travs de Programas de Rehabilitacin
Neuropsicolgica.
DISEO Y APLICACIN DE PROGRAMAS DE REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA.
La Rehabilitacin Neuropsicolgica del dao cerebral adquirido debe tener una duracin limitada y realizarse de
una a cinco sesiones por semana; en este punto se presenta una discusin sobre tendencias actuales que proponen la opcin de realizar terapias intensivas, las cuales
se sugiere que podran mostrar mejores resultados en un
corto perodo de tiempo. Independiente de la frecuencia
de las sesiones, la terapia debe iniciar con una Evaluacin Neuropsicolgica y Funcional, que permita establecer
una lnea de base respecto a los procesos y capacidades
afectados que se van a intervenir y aquellos preservados.
Tradicionalmente, esta terapia se ha practicado en la fase
crnica de la lesin cerebral, sin embargo, nuevos enfoques proponen la aplicacin de la terapia desde las fases
agudas y subagudas del dao cerebral adquirido.
La Rehabilitacin Neuropsicolgica tiene sustentos tericos

y clnicos particulares a cada patologa y funcin neuropsicolgica, no obstante, debe adaptarse a las necesidades y
caractersticas del paciente, siendo por tanto individualizada, con expectativas y objetivos claros y comunes para el
paciente y su familia. Respecto a la individualizacin de
la Rehabilitacin Neuropsicolgica, actualmente se mantiene la discusin, ya que algunas escuelas emergentes
proponen la realizacin de tratamientos especf icos, estandarizados y replicables para determinadas patologas
cerebrales. Esta propuesta permitira aplicar un tratamiento
homogneo de Rehabilitacin Neuropsicolgica, sin embargo, su debilidad radica en las exigencias impuestas
por los criterios de inclusin a la terapia, lo cual restringe
su aplicabilidad a un nmero reducido de pacientes, situacin que es esperable en la investigacin pero no en el
quehacer clnico.
La intervencin debe tener validez ecolgica, es decir,
debe tener impacto en la vida diaria, por lo que es necesario motivar al paciente a que generalice a su cotidianidad lo aprendido en consulta mediante la asignacin de
actividades para la casa y la entrega de recomendaciones y estrategias para abordar los olvidos y las dif icultades diarias relacionadas con procesamientos cognitivos
anmalos.
La mxima participacin y compromiso del paciente

son fundamentales en el proceso teraputico, as como el

apoyo familiar. Adems, el terapeuta debe considerar el
tipo de personalidad del paciente, el nivel de conciencia
de las dif icultades, las respuestas emocionales ante los
ejercicios cognitivos y los gustos del paciente; de igual
modo, debe favorecer los aciertos durante las sesiones,
incrementar de forma jerrquica y progresiva la exigencia
de las tareas y realizar un apoyo psicoemocional frecuente, que favorezca un afrontamiento adaptativo del df icit. Es
importante entrenar al paciente en autoconciencia, promoviendo una perspectiva realista de sus fortalezas y limitaciones.
MECANISMOS DE INTERVENCIN EN REHABILITACIN
NEUROPSICOLGICA.
En Rehabilitacin Neuropsicolgica se emplean como mecanismos de intervencin:
1. La restauracin, def inida como la recuperacin de
la funcin a travs de su ejercitacin directa.
2. La sustitucin, que consiste en la asimilacin de la
funcin deteriorada por otra conservada y el uso de
estrategias internas.
3. La compensacin, que es el empleo de elemen-

tos ex ternos y cambios ambientales que compensen

la capacidad cognitiva deteriorada.
En cuanto a la restitucin, tradicionalmente, se han utilizado ejercicios en papel y lpiz, sin embargo, ms recientemente, se ha recurrido al soporte informtico como herramienta en el proceso de Rehabilitacin Neuropsicolgica,
por lo que existe una tendencia actual, cada vez ms ntida, de incorporar el ordenador en esta intervencin.
Respecto al alta, hay acuerdo en que la culminacin del
proceso rehabilitador de la lesin neurolgica adquirida
se def ine a partir de una mejora en las actividades de
la vida diaria y en una mayor participacin del paciente
a nivel familiar, laboral, social y acadmico. Tanto al f inal,
como durante el tratamiento, es necesario realizar remisiones oportunas a otras especialidades como psiquiatra, psicologa, neurologa, terapia ocupacional, f isiatra,
fonoaudiologa y medicina laboral; ya que estas especialidades proporcionan al paciente un enfoque rehabilitador
interdisciplinario.
Esto ltimo, depende de las dif icultades comportamentales, funcionales, prxicas, motoras, neurolingsticas y laborales que el paciente presente.
Finalmente, en ocasiones se aprecia el empleo de trata-

mientos combinados, entre terapia de rehabilitacin y terapia farmacolgica, no solo para los trastornos motores,
sino para alteraciones cognitivas y del lenguaje. En la literatura se ha propuesto el uso de medicamentos como piracetam, metilfenidato, f luoxetina, memantina, anfetaminas
y sabeluzole.
Los aspectos clnicos y acadmicos descritos, corresponden a la aplicacin de la terapia para adultos con Dao
Cerebral adquirido, sin embargo, el diseo del programa
y algunos conceptos bsicos de la rehabilitacin de cada
funcin, puede implementarse tanto en nios como en jvenes con lesin cerebral sobrevenida.
REHABILITACIN DE LA ATENCIN.
La Terapia de Rehabilitacin Neuropsicolgica para los
trastornos atencionales debe realizarse siempre en primer
lugar, debido a la importancia de la atencin como base
de otros procesos cognitivos. Como mecanismos rehabilitadores, son de especial relevancia la compensacin y la
restitucin del df icit atencional, ambas ayudan al paciente a mejorar las def iciencias cognitivas.
La compensacin tiene un mayor impacto funcional y
se relaciona con una disminucin signif icativa de las quejas atencionales del paciente.

La restitucin para la intervencin de la atencin debe

realizarse de acuerdo a un modelo clnico y jerrquico,
iniciando con los niveles atencionales ms bsicos. Se
proponen como procesos atencionales la capacidad para
mantener la respuesta atencional de manera prolongada
(atencin sostenida), seleccionar la informacin relevante
e inhibir la irrelevante (atencin selectiva), la habilidad para
cambiar el foco atencional de forma sucesiva (atencin
alternante) y atender a dos estmulos al mismo tiempo
(atencin dividida).
Para la restitucin de la atencin sostenida, se implementan tareas de ejecucin continua, en las que el paciente debe seleccionar, contar o responder ante determinados estmulos, presentados por confrontacin visual o
auditiva (letras, nmeros o palabras), as como ejercicios
de secuenciacin mental de series.
En la restitucin de la atencin selectiva, se realizan
tareas a las que se aade un distractor visual o auditivo o
informacin irrelevante; tambin son importantes los ejercicios de reaccin ante determinadas seales del ambiente,
trabajar los tiempos de respuesta o sincronizar una conducta segn ciertos ritmos.
En la restitucin de la atencin alternante se ejercita al
atender a un tipo de palabra o secuencia correcta de en-

tre otras presentadas auditivamente y luego cambiar para

atender a otro tipo distinto de palabra o secuencia. En resumen, resultan tiles los cambios en las demandas de
la tarea, por ejemplo, el paciente en una lista de nmeros
debe sealar aquellos que son pares, pero cada 15 segundos, debe comenzar a seleccionar los impares y as
sucesivamente.
Para la restitucin de la atencin dividida, se emplean
tareas que exigen atender a dos o ms estmulos de forma simultnea, como leer un prrafo de forma comprensiva y atender al tiempo a una palabra concreta, tareas de
atencin dual que consisten en completar una tarea de
atencin sostenida mientras se realiza la repeticin de una
serie de nmeros o palabras.
De igual forma, es til en la intervencin, el uso de estrategias internas y ex ternas, como el entrenamiento metacognitivo, que consiste en explicar y hacer consciente al
paciente del funcionamiento de los procesos atencionales,
sus alteraciones y consecuencias. La psicoeducacin, la
modif icacin del entorno, el establecimiento de rutinas, el
uso de autoinstrucciones y el empleo de apoyos (agendas, alarmas), son estrategias tiles para mejorar las alteraciones y dif icultades en los trastornos atencionales.

REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS.

La Rehabilitacin Neuropsicolgica de las funciones ejecutivas debe iniciar y considerar durante todo el proceso, el
entrenamiento al paciente en autoconciencia y automonitoreo, como estrategia interna que le va a permitir tener un
mayor control sobre sus respuestas conductuales, planes
cognitivos y la manera en la que se desempea en actividades especf icas y en su vida diaria.
Se instruye por tanto al paciente a que se est frecuentemente autosupervisando, con el objetivo de disminuir los
errores, verif icar el cumplimiento de objetivos durante las
tareas y no realizar ejecuciones automatizadas, las cuales
carecen de un ptimo nivel de conciencia y atencin. De
igual forma, pueden emplearse estrategias como las autoinstrucciones y el entrenamiento metacognitivo.
Como siguiente paso, debe trabajarse la planeacin de
actividades y la planeacin de situaciones especf icas.
Respecto a la planeacin de actividades, se instruye al
paciente para que cada maana realice una planeacin
de las actividades que debe realizar en el da y cunto
tiempo se destinar a cada una, priorizando aquellas ms
importantes. As, lograr llevar a cabo rutinas diarias, lo

que reduce los errores y los olvidos por def iciencias en la

programacin.
Para la planeacin y ejecucin de actividades especf icas, debe intervenirse la habilidad para la seleccin
y ejecucin de planes cognitivos, que se ref iere al comportamiento requerido para escoger, poner en marcha y
culminar una actividad dirigida a la consecucin de una
meta y comprende el conocimiento de los pasos requeridos, su secuencia, la revisin y correccin del plan y la
velocidad de ejecucin.
Para una correcta planeacin, se le debe ensear al paciente, que las actividades complejas pueden descomponerse en pasos simples y es importante tener conciencia
de ellos e irlos desarrollando de forma ordenada, hasta
lograr el objetivo ltimo que es la f inalizacin de la actividad compleja.
Para intervenir la solucin de problemas es necesaria la
aplicacin de una estrategia IDEAL (Identif icar cul es el
problema, Def inir de alternativas para su solucin, Elegir
una ellas, Aplicarla, ver el Logro).
Respecto a la compensacin es til la organizacin del
espacio, la ropa y la comida, el uso de una pizarra con
anuncios para los mensajes y pendientes y el empleo

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de calendarios de planif icacin que incluyan las citas, el

pago de cuentas y las invitaciones.
REHABILITACIN DE LA MEMORIA.
Al inicio de la terapia es necesario explicar al paciente
los principios bsicos para tener una mejor memoria, tales como dedicar un tiempo necesario para lograr los
aprendizajes, realizar una eleccin consciente de lo que
se quiere memorizar, incrementar la atencin, evitar las
distracciones, observar en detalle, comprender, aclarar y
elaborar cognitivamente la informacin, emplear la repeticin, estar motivado e interesado, no tener ansiedad y
tener hbitos diarios que involucren el orden.
Las estrategias internas de memoria de mayor uso en
la Rehabilitacin Neuropsicolgica de memoria son visualizacin, asociacin y categorizacin.
La visualizacin ha demostrado ser ef icaz para tratar
trastornos de memoria y consiste en entrenar al paciente
en la generacin de imgenes mentales del material que
desea memorizar. Se emplean ejercicios como observar
una imagen y luego imaginarla y describirla en detalle,
visualizar escenas de una historia mientras se escucha,
imaginar situaciones cotidianas que se deben recordar o
personas cuyo nombre se desea aprender.

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La asociacin consiste en generar vnculos semnticos

entre diferentes informaciones que se desean recordar de
forma conjunta; de igual forma, se trata de establecer relaciones entre una informacin antigua y consolidada y una
nueva que se desea aprender, por tanto, son tiles tareas
como el aprendizaje de pares y secuencias de palabras,
la construccin de acrsticos y la conformacin de historias que encadenen informacin a memorizar.
Finalmente, la categorizacin, consiste en organizar la informacin en subgrupos antes de memorizarla, por ejemplo, ordenar una lista de mercado en verduras, carnes y
granos y luego intentar recordar cada categora.
Dentro de las estrategias ex ternas para compensar los
trastornos de memoria, se encuentran las adaptaciones
y cambios en el entorno como la colocacin de rtulos,
seales en los cuartos, en los objetos de uso personal,
empleo de libros de memoria, carteles con instrucciones,
mapas, calendarios visibles, pizarras con notas y pendientes y listados de rutinas.
Tambin son tiles los apoyos ex ternos como las agendas, alarmas, libretas de apuntes, diarios, grabadoras, entre otros.

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REHABILITACIN DE LA PERCEPCIN VISUAL.

Las alteraciones en las funciones visoperceptuales y visoespaciales son secuelas comunes despus de un accidente cerebrovascular y trauma de crneo, que dejan
como consecuencia, problemas en el reconocimiento visual, bien sea para la lectura, escritura, reconocimiento de
rostros u otros objetos o para el manejo del cuerpo y los
objetos en el espacio; estas alteraciones afectan la independencia en las actividades de la vida diaria.
En primera instancia, se debe empezar a trabajar el reconocimiento de f iguras geomtricas bsicas como el
tringulo, el crculo y el cuadrado tanto en el papel en f iguras de una sola dimensin como en objetos reales en tres
dimensiones; una vez reconozca a la perfeccin esta f iguras se debe continuar por percepcin de f iguras superpuestas, se debe aumentar la dif icultad de forma gradual,
aumentando tanto la cantidad de estmulos a seleccionar
(reconocer) como la cantidad de distractores y la complejidad de las f iguras; cuando el paciente logre realizar de
forma adecuada el reconocimiento de estos estmulos es
til complejizar an ms los ejercicios, utilizando imgenes donde hay f iguras escondidas e ilusiones pticas
que permiten al paciente interpretar de varias formas una
misma f igura.

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Las tcnicas tradicionales de Rehabilitacin de las funciones visuoespaciales estn enfocadas en la restitucin de
la atencin del rea afectada; es decir, mejorar las habilidades de bsqueda del lado que el paciente presenta la
negligencia.
Algunos autores consideran que el primer paso para mejorar las habilidades de bsqueda y escaneo visual es
ensear al paciente a f i jar la atencin en un punto, luego
mostrarle al paciente el estimulo escondido en otros distractores hasta que sea capaz de encontrarlo.
Cuando el paciente presenta dif icultades para coordinar
los movimientos oculares que permiten una bsqueda de
estmulos organizada, se sugiere que el paciente utilice su
dedo, un color rojo o una regla de color negro que le sirva
de gua, estas ayudas se deben retirar de forma gradual
hasta que el paciente pueda controlar su atencin visual
sin ayudas eternas. Esta estrategia tambin es muy til a la
hora de entrenamiento en lectura y en la heminegligencia
visual.
Cuando el Dao Cerebral es ex tenso en las reas de integracin visual y se agotan las estrategias de restitucin de
la funcin, se debe pensar en utilizar estrategias de compensacin del df icit, con el f in de mejorar la calidad de
vida e independencia en las actividades de la vida diaria;

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para lo que se sugiere en funcin de disminuir los problemas para encontrar las cosas que estn a su alrededor,
se debe entrenar a la persona en reconocer los objetos
por la va tctil de tal forma que el paciente puede reconocer los objetos por sus caractersticas de forma, tamao,
temperatura, tex tura, entre otros
TERAPIA DE MODIFICACIN DE LO CONDUCTUAL.
Las alteraciones ms comunes que se encuentran en los
pacientes con dao cerebral adquirido son: irritabilidad,
agresividad, dif icultades en el comportamiento social; adems de tener mayor riesgo de caer en la drogadiccin,
ansiedad y depresin.
La Terapia de Modif icacin de la Conducta (TMC) entendida como un conjunto de estrategias que son utilizadas
para disminuir o aumentar la presencia de conductas y
comportamientos, ha mostrado durante aos su efectividad en el manejo de las dif icultades comportamentales
en nios con autismo, hiperactividad, ansiedad, depresin
y otros trastornos. En la actualidad las tcnicas de la TMC
son utilizadas para el tratamiento de las dif icultades del
comportamiento que son secundarias al dao cerebral
adquirido y son aplicables en cualquier edad del paciente.
Existen diferentes estrategias segn la intencin del tera-

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peuta, las ms comunes estn basadas en la teora de

los refuerzos y castigos de Pavlov, Watson, Thorndike y
Skinner.
Los refuerzos son estmulos que van dirigidos al incremento de la aparicin de una conducta. Estos se dividen
en positivos y negativos; los primeros son estmulos agradables que se le dan al paciente como consecuencia de
un comportamiento deseado; los segundos, son la disminucin de un estmulo que es agradable para la persona,
con el objetivo de incrementar la aparicin de conductas
ms adaptativas.
Dentro de las tcnicas de reforzamiento, los procedimientos ms utilizados para el incremento de conductas deben
incluir las tcnicas de modelado y encadenamiento.
El moldeamiento, es un proceso ordenado en el que se
refuerza cada uno de los pasos que la persona hace y
que se acerca a la conducta objetivo; por ejemplo, si se
busca que el paciente tienda la cama cuando se levanta,
durante los primeros ensayos, el paciente lo hace si se le
pide, dependiendo de la inmediatez de la respuesta se le
dar un refuerzo verbal, como muy bien, estas aprendiendo muy rpido, una vez lo haga por iniciativa el paciente
recibir un refuerzo de mayor importancia, este puede ser
comer su comida preferida o cualquier otro elemento sig-

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nif icativo para el paciente.

El encadenamiento consiste en descomponer una actividad en pasos sucesivos ms sencillos con el objetivo de ensear a la persona comportamientos, cada uno
por separado, e ir aumentando gradualmente la dif icultad
hasta lograr el comportamiento ms complejo. Se utiliza
principalmente en el desarrollo de las tareas de autonoma e independencia y es esencialmente til para ensear
conductas nuevas. Una vez cada paso sea aprendido, se
debe reforzar.
Por otra parte, los castigos son consecuencias de conductas no deseadas que tiene como objetivo la reduccin
de aparicin de la misma conducta, estos pueden ser positivos o negativos.
Los castigos positivos son una estrategia que consiste
en administrar al paciente algn estmulo desagradable
como consecuencia de una conducta desadaptativa; un
ejemplo de esto es la sobrecorreccin que consiste en
correccin o restauracin del dao; es decir, si la persona
roba un objeto, debe sacar de su dinero y pagar el telfono; si rompe los platos como accin de protesta, debe
recoger el desorden y limpiar la casa.
Los castigos negativos se ref ieren a desaparecer del

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medio algo que el paciente encuentre reforzador como

consecuencia de un comportamiento desadaptativo.
Para disminuir la intensidad y frecuencia de los comportamientos desadaptativos, existe un programa fundamental
que debe estar incluido en cualquier programa de TMC,
se trata de la ex tincin. Esta estrategia busca retirar los refuerzos de un comportamiento, en este caso, cuando la
conducta no deseada se presenta se retira lo que puede
ser reforzante para el paciente, no simplemente se asla la
persona. La forma ms frecuente para utilizar esta estrategia es no atender a los comportamientos desadaptativos
que el paciente puede realizar cuando evita algo que le
disgusta o cuando quiere lograr obtener algo.
La TMC posee suma importancia en la Rehabilitacin Neuropsicolgica del Dao Cerebral para la intervencin de
las alteraciones del comportamiento. Es importante tener
en cuenta que el objetivo principal del programa es que la
persona entienda que sus comportamientos y conductas
tienen consecuencias. Es necesario que todo el grupo familiar involucrado dentro del proceso de rehabilitacin del
paciente conozca las estrategias de intervencin, puesto
que la constancia y la consistencia son las caractersticas
que van a determinar la frecuencia de aparicin de las
conductas adaptivas y no debern ser exclusivas de un
solo contex to.

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CONCLUSIN.
La Rehabilitacin Neuropsicolgica es en la actualidad una
herramienta teraputica til para favorecer al paciente con
alteraciones neuropsicolgicas secundarias a Daos Cerebrales, ya que permite mejorar las capacidades cognitivas afectadas, lo que benef icia el desempeo funcional
y aumenta la calidad de vida del paciente y su familia.
A futuro se espera la consolidacin de este tratamiento
como parte integral de la rehabilitacin en pacientes con
Dao Cerebral adquirido en fase aguda, subaguda y crnica, as mismo, esta terapia podr benef iciarse a futuro
de los avances tecnolgicos que le permitan integrar al
tratamiento programas computarizados ms modernos y
de realidad virtual para el trabajo con estos pacientes. Hasta la poca actual, la Rehabilitacin Neuropsicolgica ha
aportado sustancialmente en la recuperacin de pacientes
con lesiones neurolgicas, tanto en el mbito clnico como
cientf ico, adquiriendo mayor relevancia debido al incremento de los Daos Cerebrales traumticos y vasculares.
Se espera la realizacin futura de ms investigaciones
acerca de las estrategias usadas en esta terapia, para conocer su ef icacia y proponer tratamientos estandarizados
y replicables para cada alteracin cognitiva de acuerdo a
la etiologa neurolgica.

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