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Smiologie biliaire

et smiologie des ictres


Smiologie paraclinique
hpatobiliaire

anatomie

Foie
2

Rle du foie:
(1) Mtabolisme de la bilirubine

Bilirubine = produit de dgradation de l hme


(issue des globules rouges)

Bilirubine non conjugue


Bilirubine uridine glucuronyl
transferase hpatocytaire
Bilirubine conjugue (
l acide glucuronique)
Excrtion biliaire

Dgradation par enzymes bactriennes


intestinales --> selles marrons

Rle du foie:
(2) Les acides biliaires
Permettent de rendre hydrosolubles les
lipides alimentaires
rle essentiel dans labsorption intestinale
des graisses et des vitamines liposolubles
(ADEK)

Rle du foie (3)


Synthse de protines: albumine,

Synthse des facteurs de la coagulation:


Facteurs I, II, V, VII ,IX , X dont
certains grce la vit K (X, IX, VII, II)
En cas d insuffisance du foie, il en
rsulte une chute du TP

Examen du foie
Inspection: RAS, parfois voussure (si tumeur)
Auscultation: parfois souffle compression artrielle
tumorale ou CHC
Palpation: Patient dtendu+++
Mains rchauffes
Muscles relchs (peut plier les MI)
Plat de la main, dbute en FID. Le bord
infrieur du foie bute sur la main chaque inspiration.
Lexamen prcise galement la face antrieure

Examen du foie
Mesure de la hauteur du foie:
Ligne medio claviculaire
Limite suprieure: percussionmatit
Limite infrieure: palpation
Normale jusqu 11cm; au delhpatomgalie

Ictre: dfinition
Symptme

Ictre: dfinition
Bilirubine plasmatique>50 micromoles/l

25<Bili<50 sub ictre

Ictre:comment raisonner?
Si bilirubine non conjugue:
HEMOLYSE ou dfaut constitutionnel de
conjugaison de la bilirubine (Syndrome de
GILBERT)
Si bilirubine conjugue: Ictre CHOLESTATIQUE

Diffrences cliniques entre un


ictre BNC et BC
Ictre

Ictre Bili non Ictre Bili


conjugue
conjugue
+
+

Urines

claires

Selles

normales

Fonces,
mousseuses
dcolores

Prurit

normaux

Anormaux

Test hpatiques

Ictre cholestatique
Cholestase extra hpatique
Cholestase intra hpatique

-cancer (pancras, ampoule de


vater et voies biliaires)
-lithiases de la VBP

Dfaut de fabrication
de la bile

Obstruction ou
compression des VBIH

-hpatites virales

-cancer du foie (CHC)

-cirrhoses

-mtastases hpatiques
-cirrhose biliaire primitive

Ictre cholestatique:cause intra


hpatique (1)
Les hpatites virales:
pr-ictrique: pseudo grippal
interrogatoire:phase
interrogatoire:
selles dcolores (mastic), urines
fonces (bire brune)
anorexie, asthnie
examen: ictre, foie souvent sensible, parfois
hpatomgalie+/-splnomgalie
biologie:transaminases
augmentes (10, 20 fois la Nle)-biologie:
>cytolyse. TP normal ou bas mais dans ce cas diminution du
facteur V, srologies+++
imagerie: cho abdo pour liminer une autre cause

Ictre cholestatique:cause intra


hpatique (2)
Cirrhose:
(thylisme, transfusions)
interrogatoire:contexte
interrogatoire:
Examen clinique: hpatomgalie, foie ferme voir
dur bord infrieur tranchant, surface lisse ou
nodulaire ouatrophie
signes d HTP et D IHC
biologie : Chute du TP et facteur V, cytolyse,
cholestase, bilan tiologique
Imagerie: cho abdo: atrophie, hypertrophie, aspect
nodulaire

Ictre cholestatique:cause intra


hpatique (3)
Les cancer primitifs (CHC) et
secondaires(mtastases)
interrogatoire:contexte (hpathopathie connue, cancer
connu), AEG
Examen clinique:voussure, hpatomgalie avec nodules
durs, souffle (CHC)
imagerie: cho abdo et scanner: recherche de mtastases

chographie: Mtastases hpatiques


multiples

Scanner abdominal: mtastases hpatiques multiples

Ictre cholestatique:cause extra


hpatique (1)
Les cancers du pancras de lampoule de vater et les cancers des voies
biliaires (cholangiocacinomes)

O
B
S
T
A
C
L
E

Ictre cholestatique:cause extra


hpatique (2)
Les cancers du pancras de lampoule de vater et les
cancers des voies biliaires (cholangiocacinomes)
interrogatoire:AEG, prurit (toxicit des sels biliaires) puis
ictre progressif sans rmission.
Examen:ictre intense, selles mastic et urines fonces.
Diarrhe (statorrhe)
Hpatomgalie mousse et grosse vsicule (masse piriforme
sous hpatique, rnitente, lisse, mate, mobile la respiration)

Ictre cholestatique:cause extra


hpatique (3)
Les cancers du pancras de lampoule de vater et les
cancers des voies biliaires (cholangiocacinomes)
biologie:cytolyse modre, augmentation GGT et
Diminution du TP et facteurs vit K dpendants (X
IX VII II) facteur V normal
marqueurs tumoraux (CA 19.9, ACE)
Imagerie : cho abdo (dilatation des VBIH, VBP, vsicule et
masse pancratique htrogne), scanner, choendoscopie

Lithiase biliaire

Angiocholite (1)
Infection de la voie biliaire principale
obstacle l coulement de la bile: lithiase
(calcul) 90% des cas
lithiase

Angiocholite (2)
Terrain favorisant: age, sexe fminin,
obsit
interrogatoire:triade douleur/fivre/ictre
en 24/48 heures

Angiocholite (3)
douleur brutale en HCD ou pigastre spontane et
retrouve la palpation. Broiement intense,
voluant par paroxysmes sur fond continu,
bloquant l inspiration profonde et svt
accompagne de vomissements
irradiation postrieure en hemiceinture (vers
angle costovertebral droit)
irradiation ascendante vers l paule droite (en
bretelle)

Angiocholite (4)
Fivre: suit la douleur, leve (39/40C)
avec frissons.
Ictre: du sub-ictre l ictre intense il est
de courte dure (dcoloration des selles et
urines fonces)

Angiocholite (5)
Biologie: cholestase biologique, cytolyse

inflammatoire biologique (leuco et CRP)


imagerie:
chographie abdominale (examen capital)-->
dilatation des VB, recherche de lithiases, limine un
diagnostic diffrentiel
scanner abdo (idem)
IRM biliaire (Bili IRM)
Echoendoscopie
CholangioPancratographie Retrograde Endoscopique
(CPRE)-->diagnostic et traitement

Bili IRM

lithiase

CPRE: visualisation et traitement de la


lithiase de la VBP

Lithiase vsiculaire
Extrmement frquente (pas de traitement pour une
lithiase vsiculaire de dcouverte fortuite)
symptme: la crise de colique hpatique: douleur de brutale
en HCD ou pigastre spontane et retrouve la palpation.
Elle dure quelques heures. Broiement intense, voluant par
paroxysmes sur fond continu, bloquant l inspiration
profonde et svt accompagne de vomissements.
-irradiation postrieure en hemiceinture(vers angle
costovertebral droit)
-irradiation ascendante vers l paule droite (en bretelle)
Signe de Murphy

Lithiase vsiculaire (colique


hpatique)
Biologie: RAS
imagerie:ASP (lithiases calcifis)
Echo abdo+++
Echo endo

Cholcystite aigu
Def: inflammation de la vsicule biliaire
(obstacle de l vacuation de la bile par une
lithiase)

Lithiase

cholcystite

Cholcystite aigu
Interrogatoire:
Douleur de colique hpatique qui persiste (+ de 6 heures)
puis fivre.
Examen:T38-39C
Examen:
Respiration rapide et superficielle (car la
douleur est majore par linspiration)
Dfense en HCD++
Pas dIctre!!!! Car pas datteinte de la VBP

Cholcystite aigu
Biologie:
Pas (ou peu) de perturbation des tests hpatiques
Syndrome inflammatoire biologique (CRP et
leucocytes)
Imagerie: ASP
le calcul
cho abdoVisualise
abdo
(enclav au niveau du collet)
paississement de la paroi
vsiculaire (et aspect de double contour )
Murphy chographique

chographie: aspect de cholcystite aigu

Rsum
Ictre
Clinique et
biologie
Bilirubine conjugue

Bilirubine non
conjugue
Hmolyse ou Gilbert

cho abdo

Pas de dilatation des voies


biliaires: intra hpatique
Dilatation des VB: extra
hpatique