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SEMIOLOGIE

CHIRURGICALE
Co ur s de smiologie chiru rgicale
Facult de mdeci ne et de phar maci e Fs
2006/2007

1-Les hernies de labdomen 2>>>6


2-Les hmorragies internes

7>>>9

3-Locclusion intestinale aigue...

10>>>14

4-Les brlures...

15>>>18

5-Les pritonites aigus..

19>>>24

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Les hernies

C ours de s mi ologi e c hir urgi ca le


F
Fac
acul
ult dee mdec
ecinee et de
de pha
harmac
acie Fss
2200 6/ 20007

Introduction :

Affection trs frquente


Issue spontane des viscres hors des limites normales de la cavit
abdominale par un orifice anormalement largie
Complication : tranglement
2me cause dinterventions chirurgicales.

Dfinition dune hernie de la paroi abdominale


Rappel anatomique de la rgion inguinale
Physiopathologie de la hernie inguinale
La hernie oblique externe, ou hernie indirecte
Hernie directe
Diagnostic de la hernie inguinale
Diagnostic diffrentiel dune hernie
Formes particulires des hernies inguinales
Complications des hernies inguinales
Principes du traitement des hernies inguinales
Hernie crurale
Physiopathologie de la hernie crurale
Clinique de la hernie crurale
Diagnostic diffrentiel de la hernie crurale
La hernie ombilicale
Physiopathologie de la hernie ombilicale
Diagnostic et traitement de la hernie trangle

Anatomie :
La paroi inguinale est constitue par la superposition de diffrentes

structures :
Superficiellement : le plan aponvrotique du grand oblique,
Profondment : un complexe musculo- facial constitu par larcade
musculaire du petit oblique doubl sa face profonde du muscle
transverse.
Le plan postrieur de la paroi inguinale est constitu du fascia
transversalis
Le plan profond constitue le plan de rsistance de la rgion inguinale
2

Anatomie pathologique :
Localisations nombreuses
Trois zones de faiblesse
-Inguinale
-Crurale
-Ombilicale
Constitution
-Trajet parital :
* simple orifice annulaire musculo-aponvrotique
Ex : hernie ombilicale
* canal (OI-OE, trajet)
Ex : H.I.
-Enveloppes :
* sac herniaire
* enveloppes externes : paroi
-Contenu
* Tube digestif, piploon, corne de vessie.

HERNIE INGUINALE
Physiopathologie :
situes au niveau du canal inguinal.
Elles se rencontrent presque exclusivement chez lhomme
lies la faiblesse ralise par le passage du cordon spermatique.
plusieurs varits anatomiques de hernies inguinales.(mcanisme)

Mcanisme des hernies inguinales :


1. Hern ies in gu inales :

-Or ifice inguinal


-Au de ssus de lar cade cr urale (ligne de Malgaigne)
-Deux var its
a. Hernie oblique exter ne ou indir ecte :
-Plus f r quente, congnitale
-Homme
-C ause : per sistance du canal pritono- va ginal
-Appar at d s le pr emier ge souvent plus tar d
-L e s ac pr itonal s insinue dans le canal
b. Hernie acquises dites de faiblesse dir ecte :
situe en dedans du pdicule pigastrique et est
indpendante du cordon.
Volontier bilatrale
3

Adultes et sujets gs
dhiscence de la paroi abdominale la hauteur du fascia transversalis
causes :
Augmentation de la pression intra-abdominale
Toux chronique
Une constipation
Ascite

examen clinique
Hernie non complique
Circonstance de dcouverte :
douleurs inguinales survenant prfrentiellement leffort.
irradier vers le testicule ou vers la cuisse
patient peut signaler une boule pouvant tre rduite
manuellement.
Une hernie se rduit frquemment spontanment en
position couche.
Interrogatoire (prcise) :
-Mode dinstallation
-Variation de volume
-Absence complte de manifestations fonctionnelles
c. Examen :

- Il faut pouvoir faire sortir la hernie


-Malade debout, couch, faire tousser et pousser
-Mettre en vidence les caractres gnraux :
* tumfaction arrondie
* Indolore la palpation
* rductible la pression en position couch
* impulsive la toux
- palpation du testicule et de lpididyme sont normaux.
E xamen Clinique :
importance de la hernie: Selon limportance du sac herniaire, on pourra
distinguer :
Une pointe de hernie. Elle est due un dbut dengagement du sac
herniaire au niveau de lorifice inguinal profond et est palpable lors des
efforts de toux.
Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie
intraparitale du canal inguinal.
Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi lorifice externe et
est palpable directement.
Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusquau niveau
des bourses.
4

Facteurs favorisant la survenue dune hernie


Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique

(tabac)
Facteurs urologiques : dysurie lors defforts mictionnels rpts lors
dun adnome prostatique
Facteurs digestifs ; des troubles digestifs lis un obstacle
essentiellement colique ou rectal
Tous ces facteurs ralisent une augmentation de la pression intraabdominale augmentant la pression au niveau de lorifice inguinal.
Diagnostic Diffrentiel :
Un kyste du cordon : petite tumfaction liquidienne bien limite, ferme,
irrductible
Une hydrocle : panchement liquidien pritesticulaire. peut tre
associe une hernie, nest pas rductible.
Une varicocle: ectasie veineuse nest pas impulsive et ne se rduit pas.
Lipome de la rgion
Formes particulires des hernies inguinales :
Hernies inguinales de lenfant
frquente chez le nouveau- n et chez le petit enfant. Elle
est indirecte et impose la recherche dune anomalie de migration du
testicule ou de lovaire.
Elle gurit souvent spontanment.
La hernie inguino-scrotale
Hernie de ladulte, en cas de hernie nglige dvolution longue.
Hernie associe
hernie inguinale bilatrale, une hernie inguinale directe et indirecte ou
une hernie crurale et inguinale.
Principes du traitement des hernies inguinales
Le traitement des hernies est chirurgical.
Lintervention chirurgicale comporte deux temps :
la dissection herniaire
la rparation paritale.
Herniorraphie
Mise en place de prothse

2. Hernies crurale :
-reprsente 10% des hernies de laine
- plus frquente chez la femme.
- trajet herniaire se situe en dessous de larcade crurale et
des vaisseaux fmoraux.

en dedans
5

- se complique plus frquemment dtranglement.


- sort par lorifice crural
- au dessus de ligne de Malgaigne
- malade couch, jambe pendante, cuisse en abduction
- risque dtranglement important
- dc diffrent : varices de la crosse de la saphne interne, un lipome
inguinal, une adnopathie inguinale basse.
3. Hernies omb ilicales :
- dfaut de fermeture du canal ombilical chez lenfant
ou une distension de lorifice ombilical sous leffet dune hyperpression
abdominale.
- distension de lorifice ombilical peut tre favorise
. par une hyperpression abdominale lie une ascite,
. une obsit
. une grossesse multiple chez ladulte.
-Chez lenfant se ferme spontanment jusqu 6 ans
-Adulte soit petite ou grande
4. Her nies de lign e blanch e :
-Dhiscence de laponvrose entre les muscles grands droits au dessus de
lombilic
-Relativement frquente, rarement douloureuse

Complication :
tranglement

: enclavement des viscres ayant migr dans la hernie au

niveau du sac.
Accident docclusion dme ractionnel, une ischmie secondaire et une
ncrose du contenu herniaire; Sphacle mort
Signe cliniques de locclusion par strangulation
Examen : tendu, irrductible, non impulsive la toux
Radiologie
urgence chirurgicale devant tre opre dans les heures suivant sa
constitution.
-Lever lobstacle
-Vrifier la viabilit de lintestin

Rgle :
Devant tout syndrome occlusif avec ces quatre symptmes :
-Douleurs
-Arrt du transit
-Vomissement
-Mtorisme
Il faut palper systmatiquement les diffrents orifices herniaires la
recherche dtranglement
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Les Hmorrag ies Internes


Co ur s de smiologie chiru rgicale

Fa cul t de md eci ne et de p ha rma cie Fs


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Gnralits :
Hmorragie interne__un saignement non extrioris.
Hmopritoine : hmorragie dans la cavit abdominale
Hmothorax : hmorragie dans la cavit thoracique
Hmorragies digestives avent leurs extriorisation
-Par vomissement
-Par anus
Le PC et variable en fonction de limportance de lhmorragie

Hmorragie interne de moyenne abondance :


A-C lini que :

1- Interr ogatoire :
a-Notion de traumatisme AVPrupture de rate
b-Retard de rgle : GEU
c-Antcdent pathologique : Ulcre, HTP.
2- Symptomatologie :

a- Si gnes fonctionnels :
-Syncope :perte de connaissance complte si lhmorragie et soudaine et massive
-Lipothymie : on tendance syncopale avec vertige si lhmorragie de moindre
importance
-Sensation de soif intense

b-Inspection :
-Pleur anmique
-Pleur livide, cireuse, conjonctive, dcolores
-malade couvert de sueurs froides
-Respiration superficielle, nez pinc

c-Palpation :
-Extrmits froides: mains et pieds
-acclr 120 140, petit, filant, difficile percevoir
-TA abaiss surtout maxima (pincement de la diffrentielle)
-Chute de la PVC traduit lhypovolmie

d-Examen :
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-Palpation abdominale recherche :


contracture, dfense, matit dective
-Touch pelvien TR, TV : douleur cris du Douglas: hmopritoine
-examen du thorax: Matit thoracique

B-Biologie :
-Signes humoraux sont tardifs perte GR et plasma
Hmoglobine + hmatocrite normaux au dbut puis baisse de lhmatocrite

C-Imagerie mdicale :
1-Abdomen sous prparation : ASP
-Grisaille diffuse traduisant lhmopratoine
2-Radiographie pulmonaire
-panchement pleural : hmothorax
-largissement du mdiastin : hmomdiastin
3-chographie abdominale: recherche
-panchement pritonal
-Image de GEU
-Image dun anvrysme de laorte
-rupture dorgane pleins
4-TDM
-Thoracique, abdominale est souvent ncessaire
5-Dialyse pritonale ou P LP

I ndications diminuer a u profit de lchographie et du s canne r

T echnique :
F acile r aliser , s alle de dchoquage ou bloc opr atoir e, a pr s sondage v sical
et gas tr ique, condition str icte das epsie
I ncision mdiane sous- ombilicale de 15mm , intr oduction dun cathter
E n cas d panchement celui-ci est r ecueilli si non 500- 1000 ml de srum
physiologique injecter et r ecueillis
Rs ult at s : pos itif si

GR > 100.000/ mm3

GB > 100000 / m
mm3
Prsence

de bile de liquide digestif, durine

6-E ndos copie digestive :


Fibroscopie Colonoscopie si hmorragie digestive
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Autres formes cliniques dhmorragie internes :

Grande hmorragie brutale


Dtermine la mort en quelques minutes par larrt de la circulation
Ex: rupture dun anvrysme de laorte
Hmorragie peu abondante mais rpte
Ex: certaines hmorragies digestives
Anmie: pleur, essoufflement leffort
chute de lhmoglobine et de
lhmatocrite

tiologie :
A-H mor ragie internes traumati ques :
1-Contusion de l abdomen :
Rupture dorgane plein : rate, foie, rein

2-Les t raum at ismes du thorax :


Tableau dhmorragie internes + dtresse respiratoire; lsion
-Parenchyme pulmonaire
-Des vaisseaux du hile
-Dune artre intercostale par fracture de ct
-Dune artre
-Hmomdiastin par lsion dun vaisseau mdiastinal

3-Les plai es de labdomen et du t horax :


Ralise les mmes lsions que les traumatismes.
Il faut savoir quun petit orifice dentre peut entraner une petite hmorragie
externe et au contraire une grande hmorragie interne

B-hmorragies internes spontanes :


1-La GEU :
-Femme jeune : cause principale hmorragie internes
-coelioscopie diagnostique

2-Hmorragies digestives : deux principales causes


-complications hmorragique des ulcre gastro-duodnale
-rupture des varices oesophagienne

Traitement :

Compenser lhypovolmie
Transfusion
Assurer l hmostase des vaisseaux qui saignent
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Occlusion intestinale aigue


Co ur s de smiologie chiru rgicale

Fa cul t de md eci ne et de p ha rma cie Fs


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Objectifs :
Savoir dfinir une occlusion intestinale aigu
Connatre la physiopathologie dune occlusion
Savoir diffrencier les causes mcaniques et fonctionnelles des
occlusions
Connatre les aspects cliniques, radiologiques et biologiques des
occlusions
Connatre les principales tiologies des occlusions mcaniques du grle
Connatre les principales tiologies des occlusions coliques
Connatre les mesures mdicales, chirurgicales ou instrumentales
mettre en uvre dans une occlusion intestinale aigu

Introduction :
Larr t complet ou rapide et soudain du transit Intestinal
Cest une des cause de la chi rurgie abdom inale durgence
Diagnostic clinique confir m par la r adiologie

Classification :
A . Occlusions mcani ques :
Due lobtur ation organique de la lum ir e intestinale :
-Obstr uction de la lumire intestinale (tum eur ou un corps
-Str angulation par tor si on ou invagination

tr ange)

B . Occlusion dynamique :
Un drglem ent de la motr icit intestinale sans obstacle
P lusieur s tiologies :
-Paralysie intestinale dorigine mtabolique : kalim ie
-Suppuration intra- pritonale

Consquences physiopathologiques :
Lanse intestinale obstrue se distend
Hyper-pristaltisme : des douleurs abdominales

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Diagnostic du syndrome occlusif :

La dmarche :
1) Dabord affirmer lexistence dune occlusion et apprcier le
retentissement sur ltat gnral
2) Situer le niveau
3) Prciser le mcanisme
4) Prciser la nature de lobstacle

A. les signes fonctionnels (signes cardinaux) :


-Douleur intense majore lors de lexamen, rythmique traduisant la lutte ou
progressive
-nause ou Vomissements : alimentaire, bilieux, ou fcalode
-Larrt du transit : cest la dfinition de locclusion, plus nette quand
locclusion est bas situe

B. Les signes physique :


- Apprciation de ltat gnral
* existence dune dshydratation extracellulaire asthnie, tachycardie,
hypotension, oligurie, pli cutan
* dun tat de choc (marbrures cutanes, cyanose, pincement de la
pression artrielle).
* signes gnraux : Lexistence dune fivre peut tre un lment de gravit

- Linspection : distension abdominale, le mtorisme (absent si occlusion


haute) ; caractre diffus ou localis,
Cicatrice abdominale
-La palpation : souffrance intestinale ; examen des orifices herniaires
-La percussion : le caractre tympanique
-Lauscultation :
Les touches pelviennes
-Ampoule vide
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C. Lexamen radiologique :
Confirme le diagnostic dans 90% des cas
La radiographie sans prparation face et debout; face en dcubitus
latral ( g) : Objective
NIVEAUX HYDRO-ARIQUES,
traduit la prsence de liquide surmont par lair en position debout Il
sagit dune opacit liquidienne surmonte dune clart
Leur sige ou leur nature
Transit du grle le sige et le type de lobstacle
Le Lavement Baryt au hydrosoluble :
Doute entre locclusion mcanique ou fonctionnelle
chographie : gne par les gazs
tumeur de la valve ilo-ccale
un ilus biliaire
Tomodensitomtrie elle permet :
de confirmer locclusion en retrouvant les images de niveaux
hydro-ariques vues labdomen sans prparation ;
dapprcier sa gravit en visualisant un pneumopritoine
un paississement des parois du grle et un panchement
intra-abdominal
de localiser le niveau de locclusion sur le grle comme sur le
colon;
de suspecter ltiologie en pouvant visualiser une cause
extraluminale : tumeur abdominale, une cause
paritale, une tumeur bnigne ou maligne du grle
ou encore intraluminale tel un calcul biliaire.
artriographie msentrique :
devant une occlusion du grle suspecte dtre le reflet dune
ischmie intestinale dorigine artriel

Examens biologiques :
Les examens faits en urgence
numration formule sanguine
ionogramme sanguin avec urmie,
Cratininmie
Amylasmie
crase sanguine

apprcier le retentissement gnral de locclusion


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peuvent tre ncessaires lanesthsiste en cas

d intervention chirurgicale

Diagnostic du sige :
A. Occlusion Grlique ou colique :
Dbut: brutal ou insidieux
Douleur: importante ou minime
Vomissement: frquente +/- absente
Mtorisme: importance (norme et asymtrique dans occlusion
colique)
Arrt des matires et des gaz: franc si colique
B. Radiologie :
-ASP :
Les niveaux HA grlique sont plus larges que haut, multiples, et le sige
central
Les niveaux HA colique sont plus hauts que larges, peu nombreux,
et sige priphrique

Diagnostic tiologique :
Repose sur linterrogatoire, lexamen clinique et la radiologie

A. Occlusion grlique :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Occlusions sur brides ou adhrences post-opratoire


Hernies trangles
Lsions inflammatoires : maladie de Crohn, tuberculose
Anomalies congnitales : diverticule de MECKEL
Invagination intestinale
Tumeur du grle
Ilus biliaire

B. Les occlusions coliques :


1) Kc colique: 70% des occlusions coliques sont dorigine
tumorale
2) Le volvulus
1) Le volvulus du clon pelvien
-patient g ou psychotique sous neuroleptique.
-dbut rarement brutal, l'arrt du transit est absolu s'accompagne
d'un mtorisme souvent norme, asymtrique, rsistant, et
immobile (triade de VonWahl).
-Une dfense est rarement retrouve
-L'abdomen sans prparation montre une anse sigmodienne
dilate, norme, occupant la quasi-totalit de l'abdomen, sous
forme d'un immense arceau double jambage, divergeant de
bas en haut avec un niveau hydro-arique dans chaque jambage.
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-Le lavement aux hydrosolubles retrouve une spire de torsion en


bec d'oiseau trs caractristique.
-Le scanner abdominal autorise galement le diagnostic.
2) Le volvulus de clon droit (ou du ccum)
3) Sigmodite
4) Syndrome d'Ogilvie
dilatation aigu du cadre colique en l'absence de tout obstacle
organique sur le clon
malades de ranimation, intubs, ventils et recevant de fortes
doses de sdatifs
insuffisants respiratoires
Oprs aux suites difficiles
traumatismes crniens ou chez des
patients gs, brutalement alits l'occasion d'un accident
vasculaire crbral, d'une intervention chirurgicale, d'une
insuffisance cardiaque
Il peut se compliquer de perforation ccale.

C. Occlusions post-opratoire

Traitement :
A. But :
-Lever lobstacle
-Traitement de locclusion et de ses consquences gnrales

B. Moyen :
1) Ranimation
1) Antalgiques antispasmodiques
2) Rquilibration hydro-lectrolytique et hmodynamique
3) Aspiration digestive
4) Antibiothrapie
2) Traitement chirurgical
1) Recherche de la cause
2) Traitement de la cause

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Les Brlures
C
Coour
urs de
de s
s miol
ol ogiee chi
hiru
rurg
rgic
icaale
le
Fa
Facuultlt ddee m deci
cin
ne et de pharma
macie
ie Fs
s
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Gnralits :

Lsions tissulaires provoques par la chaleur sous toutes ses formes.

Brlures limites en surface


problme local
Profondeur des lsions

Brlures tendues

dsordres biologiques
PC vitale

tiologie :
A - Agent s responsables :

1- Agents thermiques
Liquides chauds
Flammes
Corps solide haute temprature
Corps gazeux : explosion
2- Brlures lectriques
tincelle dun arc lectrique brlure lectrique
Passage du courant dans les tissus coagulation

3- Brlures chimiques (acide en base forte)


4- Brlures par radiation
Rayon X
radiodermite
Rayon atomique lsions hmorragiques et ncrotique

B - Terr ai n :
Aggrave le pronostic: prsence de tares
Diabte, insuffisance rnale ou hpatique, ge.etc.

Rappel histologique de la peau normale :


Forme par lpiderme et le derme.

L p ide r me :
-Couche superficielle.
-Rle de protection
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-Constitutions :
Couche corne : cellules kratinises
Corps muqueux de Malpighi : Cellules vivantes se charge de
kratine en devenant superficielles
Couche basale (rle fondamental) : elle conditionne :
* La rgnration de lpiderme de la profondeur la superficie
* La cicatrisation spontane

L e

der me :
-Couche profonde form de tissu conjonctif fibro-lastique, vaisseaux et
nerf.
-Rle de soutien, nutrition et conditionne la qualit de la cicatrisation.

Classification des brlures :


I- Classification selon la profondeur
3 catgories de brulures
A- Brlures du 1er degr :
Intresse la couche corne de lpiderme
Clinique: rythme; rougeur diffuse, chaude et
douloureuse (signe de linflammation)
volution : cicatrisation en quelques jours
B- Brlures du 2me degr :
Intresse lpiderme et respecte la couche basale
Dcollement entre couche corne et le corps de Malpighi
phlyctne
Se rompre derme sensible + dme
volution : cicatrisation spontane en 12 15 jours
(couche basale respecte)
C- Brlures du 3me degr :
Destruction totale de lpiderme et du derme
Plaque blanchtre insensible
Cliniquement escarre
Plaque noirtre
Risque
-Infection
-Propagation au tissu sous-jacent (aponvrose,
muscle, os, parfois vritable carbonisation)
Cicatrisation
-Trs difficile
-Trs longue
-Mauvaise qualit : anesthtique, rtractile et
fonctionnellement gnante
16

I I- C lassi fi cat ion selon l tendu


R
Rgl e d
deess 9 d
de Wa
al la
acee :

9% pour tte et le cou


9% pour chaque membre suprieur
2 x 9% =18% pour chaque face du tronc
2 x 9% =18% pour chaque membre infrieur
1% pour les organes gnitaux

Brlures tendues dpassent 15% de la surface corporelle


pronostic vital tat de choc

Physiopathologie :
Brlure
augmentation de la permabilit capillaire
fuite plasmatique vers rgions brles
diminution masse sanguine
chute tension artrielle
tat de choc
prolong ischmie pluri-viscrale notamment rnale
anurie fonctionnelle
3me au 6me jour rsorption des dmes+ diurse abondante
si non accidents hypertensifs OAP insuffisance cardiaque

Dcs
Si survit ces complications graves

Infection

Retard de cicatrisation
septicmie redoutable mortalit

Examen clinique dun brl :


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Interr ogatoir e (brl ou son entour age) :


Heure de laccident : rgle la cadence du traitement
Nature de lagent causal : conditionne la profondeur de la brlure
ge du brl
tat gnral antrieur et tares ventuelles
Soins dj reus
Exam en clinique : avec douceur et asepsie rigoureuse, il prcise :
tendue de la brlure: lment dterminant
Profondeur de la brlure 1er, 2me ou 3me degrs
Examen gnral : existence dun tat de choc , TA, Facis
Existence de lsions associes

Notions thrapeutiques :
T raitem ent imm diat :
Traitement gnral: patient choqu
ranimation perfusion IV plasma, soluts glucoss, sals et
bicarbonats
Traitement

local :
-Salle opratoire avec asepsie chirurgicale
-Nettoyage simplet et doux, srum physiologique tide et des
ammoniums quaternaires, immersion dans un bain deau javilise
-Exposition laire en milieu aseptique
-Pansement occlusifs au tulles gras inhibes dantibiotiques
-Srovaccination antittanique

Pronostic :
Toute brlure est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital et le
pronostic fonctionnel
Il faut tenir compte dans le pronostic :
De la profondeur de la lsion
De lexistence de tare
De lge (vieillard, enfant)
La localisation des lsions :

-Face & cou (yeux)


-Main (infection + tab ischmique)
-Fesses et prine

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Les prito nites aigu s


C ours de s mi ologi e c hir urgi ca le
F
Faacuult dee mdeecinee et dde phharmaacie Fss
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Objectifs :

Physiopathologie de la pritonite aigu gnralise


Rpercussions systmiques des pritonites infectieuses gnralises
Clinique de la pritonite aigu gnralise.
Les signes biologiques
Limagerie
Les formes cliniques
Etiologies les plus frquentes des pritonites infectieuses
gnralises.
Evolution clinique des pritonites
Principes du traitement des pritonites infectieuses gnralises
Traitement par pathologies.
Pronostic des pritonites aigus
La pritonite primitive

Introduction :
Dfini tion :
Cest une inflammation aigue de la sreuse pritonale, elle peut tre
gnralise ou localise
Cest une urgence chirurgicale

Rappels:
Anatomie et physiopathologie :

Deux feuillets pritonaux- cavit virtuelle cloisonne (loges....)


Le pritoine est une surface dchange !
Scrte une srosit visqueuse riche en protines et GB
Cette srosit circule entre les loges pritonales et obit la loi de la
pesanteur sauf en sous diaphragmatique droit

Pathognie
Contamination
De dedans en dehors
De dehors en dedans
Hmatogne
Flore bactrienne intestinale
Anarobies ( Bactroides fragilis, Clostridium)
BGN ( E. Coli)
Arobies
14
Strile dans lestomac 10
dans le rectum

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Clinique :
La pritonite aigu gnralise est marque par :

Des signes fonctionnels :

douleur dinstallation brutale.


Elle peut dbuter en un endroit prcis pouvant orienter un diagnostic
tiologique.
Elle se gnralise avant de devenir permanente et diffuse.
Il existe souvent une irradiation postrieure et scapulaire par irritation
phrnique.
vomissements
troubles du transit.
un arrt des matires et des gaz, ou
lmission ventuelle de selles diarrhiques.

Des signes gnraux et des signes de choc


. temprature suprieure 38,5C
marbrures, cyanose, tachycardie
Altration de ltat gnral
Facis crisp, terreux
Examens complmentaires :
BIOLOGIE:
Hmogramme, Ionogramme sanguin, Amylasmie, bilan dhmostase,
Groupage ABO-Rh
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RADIOLOGIE
Rx Poumon
Rx debout de face centre sur les coupoles
ASP
pneumopritoine PNP, niveaux hydro-aerique, grisaille diffuse

Echographie, TDM...
signes dpanchement intrapritonal
oriente vers ltiologie

Formes symptomatiques
Formes Toxiques
Signes gnraux au premier plan
Peu de signes locaux
Graves
Formes

Asthniques

Pritonites

ngliges
Demble chez patients gs, immunodprims, sous corticodes
Tableau docclusion fbrile

Formes tiologiques
La pritonite appendiculaire.
cause la plus frquente des pritonites infectieuses
gnralises.
Elle prdomine chez le patient jeune
dbute par une douleur de la fosse iliaque droite qui se gnralise avant
de raliser une contracture diffuse de labdomen.
Il ny a pas de PNP
La pritonite peut survenir
- par perforation de lappendice ou
- par perforation secondaire dun abcs appendiculaire
constitu.
La perforation dun ulcre gastroduodnal
la seconde cause de pritonite infectieuse gnralise.
La symptomatologie dbute par une douleur pigastrique en coup de
poignard.
On recherchera une histoire de maladie ulcreuse ou la prise de
mdicaments (AINS).
La douleur et la dfense sont dabord pigastriques puis se gnralisent.
Laggravation du tableau est due la transformation de la pritonite
chimique en pritonite bactrienne par contamination digestive.
Le pneumopritoine est prsent dans 50 75 % des cas.

La perforation sige habituellement sur la face antrieure ou


suprieure du bulbe duodnal, juste en aval du pylore.
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La pritonite dorigine colique


complication de la maladie diverticulaire.
adulte de plus de 50 ans.
une perforation tumorale diastatique ou in-situ du colon
Le diagnostic en urgence est le plus souvent ralis par lexamen
tomodensitomtrique qui a remplac le lavement aux hydrosolubles.

La pritonite dorigine gnitale


touche la femme en priode dactivit gnitale.
Le diagnostic en est difficile avant une exploration chirurgicale.
Lexamen clinique trouve des touchers pelviens trs douloureux, en
particulier la mobilisation du col de lutrus.

Pritonite dautres causes


Des pritonites par perforation gastrique,
par perforation du grle
par perforation vsicale sont galement possibles.
souvent pritonites sur pathologies prexistantes (volvulus, brides,
maladie de Crohn, entrite ncrosante, infarctus msentrique,
pathologie post-radique ...).

Pritonites post opratoires


lies la dsunion dune anastomose digestive
sont gravissimes, en particulier sur un terrain dbilit
responsables dune mortalit pouvant atteindre 50 %.

Pritonite aprs examen endoscopique


perforation duodnale aprs une endoscopie haute ou perforation
colique aprs une endoscopie basse.

Pritonite et cirrhose
Une infection du liquide dascite, spontane ou aprs un geste de
drainage, consquences sont dramatiques.

Pritonite primitive
sont rares: 1% des pritonites.
apparaissent spontanment, probablement par diffusion hmatogne des
germes.
Les germes en cause pneumocoque et bacille de Koch.

Evolution :

Une pritonite non traite a une volution rapidement dramatique.


tat septique daggravation rapide
associ un syndrome de dfaillance poly-viscrale.
abcs intra pritonaux peut se compliquer dune thrombose septique.
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des vaisseaux msentrique et porte (pylphlbite);


des emboles septiques distance des organes abdominaux (reins,
poumons, cur, cerveau)
les squelles sont alors graves.

Diagnostic diffrentiel :
Pas de problmes pour les affections chirurgicales
Infarctus

entro-msentrique
Pancratite aigue
Affections mdicales
Infarctus du myocarde
Infection dascite
Colique nphrtique
Maladie priodique

Traitement ;principes gnraux :

MEDICAL: ranimation
aspiration gastrique douce et continue
sondage urinaire pour surveillance de la diurse
VV pour Remplissage
VVC pour surveillance de PVC
Antibiothrapie
large spectre Anarobies, BGN
Adapte lantibiogramme
Nutrition hypercalorique
Maintien des grandes fonctions vitales
Cardiaque
Rnale
Pulmonaire

CHIRURGICAL

Objectifs
Traitement de la pritonite
Supprim la cause
Voie dabord large
Voie dabord adapte
Exploration
Toilette
Traitement de la cause
Drainage large
Fermeture soigneuse
Prothses, Fermeture cutane lche

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