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SEMIOLOGIE ORL

FMPF 2004

Tumfactions latro-cervicales
Introduction :
Limites: face latrale du cou, bord infrieur de la mandibule au bord suprieur de la
clavicule ; antrieure : muscle SCM
Les adnopathies 80 %
Adulte + tabac = cancer
Diagnostic: clinique + bilan complmentaire
Cervicotomie exploratrice + Examen extemporan
I. Rappel anatomique :
II. Diagnostique positif :
A. Interrogatoire :
ge : enfant, adulte
Antcdents :
maladies infectieuses : tuberculose
chirurgie cervicale, radiothrapie
Caractre de la tumfaction :
Circonstances d'apparition
Evolution dans le temps
Signes accompagnateurs : fivre, dysphonie, dysphagie, adnopathie, HSMG
B.Examen clinique :
1. Inspection :
Sige
Etat de la peau, cicatrice, inflammations
Ascension la dglutition
2. Palpation :
Caractre de la tumfaction : consistance, sensibilit, mobilit, caractres vasculaires
3. Auscultation : signes vasculaires
4. Examen ORL complet :
Cavit buccale : rgions caches +++
Cavum : nasofibroscopie, optique 90, 0
Laryngoscopie indirecte:mirroire, nasofibroscope optique 90, 0
5. Examen gnral :
Autres masses : adnopathies axillaires, inguinales, hpato-splno-mgalie (HSMG)
C. Examen complmentaire :
1. Examens de premire intention :
Rx du poumon
Bilan biologique : NFS, VS, IDR
2. Examens spcifiques :
Fonction de lorientation clinique
Rx : echo cervicale et/ou abdominale, TDM, IRM, artriographie, scintigraphie
Biologique : srologie, hormones,
Autres : histopathologiques
III. Diagnostic diffrentiel :
Ce sont les piges anatomiques :
Lapophyse transverse de C1
Le tubercule de Chassaignac (C6)
La grande corne de los hyode
Le bulbe carotidien athromateux
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IV. Diagnostic tiologique :


Orient par :
Lge
Les caractristiques de la tumfaction
Les signes cliniques associes
Prsence de caractres inflammatoires
A. Les tumfactions ganglionnaires :
80% des tumfactions latro-cervicales
Recherche de la porte dentre
Fonction du site de drainage du ganglion
Caractristiques : bnignit ou malignit
1. Adnopathies bnignes :
a. La tuberculose :
La plus frquente dans notre contexte
Mycobactrium tuberculosis +++, bovin++
Adnopathies inflammatoires, fistulises
Biologie:
- VS ; IDR +++
- Histologie: nodules, pithlio-giganto-cellulaire avec casum
Traitement mdical + chirurgie si rsistance
b. Syphilis secondaire :
Lsions cutans et muqueuses
Diagnostic srologique
c. Mononuclose infectieuse (MNI)
Virus dEptein barr (cancer du cavum)
Adnopathies spinales + Fivre + asthnie + HSPG + angine pseudo Diagnostic :
NFS : monocytose
Srologie :
er
q MNI test: ds le 1 jour
q Paul Bunnel-Davidson : 10 jours
d. Toxoplasmose :
Protozoaire (protoplasma gondii)
Viande peu cuite
Femme enceinte +++
Adnopathies postrieures de petite taille
Diagnostic :
DYE- test
Srologie spcifique : IgM
e. Maladie des griffes de chats :
Chlamydia transmise par les chats ou les oiseaux
Adnopathie volumineuse => fistulisation
f. SIDA :
Lymphoadnopathie persistante gnralise : persistance du virus dans lorganisme
Satellite dune infection opportuniste.
Satellite de cancer accompagnant le sida : sarcome de Kaposi, lymphomes malins
Diagnostic : srologie
g. Sarcodose
BESNIER-BOEK-SHAUMANN
Rarement rvle par adnopathies cervicales
Autres localisations : cutane, pulmonaire, mdistinale, hpato-splnique
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Diagnostic :
IDR ngative
Nodule pithlio-giganto-cellulaire sans casum
h. Autres tiologies :
Rubole, brucellose
2.Adnopathies malignes :
a. Primitives :
v Lymphomes malins : - Maladie de Hodgkin
- Lymphome malin

Polyadnopathies volumineuses + altration de l'tat gnrale +


autres localisations

Diagnostic histopathologie
v Leucmies : - LLC
- LMC

Polyadnopathies dbut cervical + AEG + Anmie

NFS + ponction sternale


b. Secondaires :
Adnopathie volumineuse de consistance dure
3 circonstances :
Adnopathie satellite d'un cancer O. R. L.
Adnopathie apparue aprs un cancer trait : problme des rcidives
Adnopathie sans porte d'entre : recherche de cancer par bilan :
q Par endoscopie
q Prlvement pour anapath.
q Cytoponction
q Biopsie : proscrire
q La cervicotomie exploratrice avec examen extemporan : rgle de la
cervicotomie exploratrice
B. Les tumfactions non ganglionnaires :
1. Rgion de la bifurcation carotidienne :
a. Tumeurs congnitales :
v kystes amygdalode:

Tumeur rnitente

Bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien

Echographie: masse liquidienne


v
Lymphangiome kystique
Tumfactions multikystiques, ds la naissance
Chirurgie
b. Les tumeurs vasculaires :
Biopsies proscrire
Anvrysme carotidien: battante, souffle
Fistule jugulo-carotidienne
Para-gangliome: corpuscule carotidien
Diagnostic repose sur : - Caractres vasculaires
- Echo-Doppler cervical
- Artriographie, angio-IRM
2. Rgion jugulaire infrieure :
Tumeurs thyrodiennes
Ascensionne avec la dglutition
Echographie et scintigraphie
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3. Rgion sous maxillaire :


Sous maxillite lithiasique
Tumeurs de la grande sous maxillaire
4. Rgion parathyrodienne :
Tumeurs de la parotide
Parotido-mgalies inflammatoires
5. Rgion sus claviculaire :
Tumeurs nerveuses : nerfs, plexus
Cancer de lapex du poumon
6. Rgion spinale et trapzienne :
Tumeurs nerveuses : schwannomes, neurinome
7. Toutes les rgions :
Les Lipomes , les angiomes
Conclusion
Adnopathies : 80% des tumeurs cervicales
Attention au cancer
Proscrire la biopsie
Cervicotomie exploratrice avec examen extemporan .

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Dysphonies
Introduction :
Altration de voix produit, par les cordes vocales et module par les cavits de
rsonance :
Vestibule, cavit buccale, fosses nasales
Enfant : situations aigus
Adulte : cancer : larynx +++, VADS
Nouveaux moyens dexploration : endoscopie, imagerie
I- Diagnostic positif :
A- Clinique :
1. Interrogatoire
Identit : Age, profession+++
ATCD : mdico-chirurgicaux : thyrode
Habitudes ethylo-tabac+++
Caractristiques : installation, volution
Signes associs : dyspne dysphagie fausses routes
2. Examen clinique
a. Etude de la voix :
Intensit
Frquence
Timbre
b. Examen laryng :
Laryngo indirecte
Naso-fibroscopie
Optique 90
c. Examen cervicale: Adnopathie, cicatrice, goitre
d. Examen de la sphre ORL complet
e. Examen gnral : neuro-psychologique
B- Examen Complmentaire
1. Laryngo directe en suspension :
Sous anesthsie gnrale ; neuro-lepatanalgsie
Optique 00 - 700
Bilan anatomique et fonctionnel
2. Imagerie :
Standard : poumons, larynx F+P
TDM IRM :
Dg positif : extension tumorale
Dg tiologique: paralysie rcurrents
3. Stroboscopie
Amplitude
Rythme de la mobilit des CV
4. Autres examens :
EMG
Echographie
Bilan biologique

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II- Diagnostic Diffrentiel :


1. cavits de rsonnance :
Obstruction nasale
Insuffisance vlo-palatine
Trouble de larticul dentaire
Tumfaction des FN ou oro-pharynx
2. Lsions trachales :
Cancer, compression, goitre
3. Troubles de langage
III- Diagnostique tiologique :
A. Dysphonies tumorales :
1. Cancers :
Cancer de la CV : signes prcoce +++
Kc ventricule, sinus piriforme => association dyspne, trouble de dglutition
2. Tumeurs bnignes :
Polypes, nodules
Papillomatose larynge
B. Paralysies rccurrentielles :
1. Lsions tumorales :
Cancer : sophage, trache, thyrode, bronches
2. Lsions traumatiques :
AVP
Chirurgie thyrodienne +++
3. Lsions nerveuses :
Nvrites aigus
Maladies dmylinisantes
Voix
Bitonale
normale
0

Respiration
Normale
Dyspne
normale

Dglutition
0
0
Important

PR unilatrales
PR bilat. adduction
PR bilat. abduction
C. Traumatismes :
Externes : lsions
Interne : intubation prolonge
Accidentels : chirurgie thyroidienne
D. Inflammations
1. Laryngites aigus :
Pathologie virale : enfant +++
2. Laryngite chronique :
Font le lit du cancer +++ :
Tabagisme
Spcifique : tuberculose, syphilis
E. Malformations :
Souvent ds la naissance
Tableau clinique en fonction de lanomalie
Diastme : communication larynx sophage => dyspne + dysphonie +
fausses routes
Atrsie : rtrcissement laryng diffrents degrs
Angiomes sous glottique : disparat avec lge.
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F. Dysphonie dysfonctionnelle :
Examen laryng : souvent normale
Parfois des lsions de causes ou consquence du malmenage vocal : cercle vicieux
Anomalies des CV => effort ++ pour parler => oedme => effort++ => dme
Traitement : rducation orthophonique + micro-chirurgie
Conclusion :
La dysphonie est un symptme
Parfois dtiologie vidente
Ailleurs : voquer le cancer chez ladulte surtout fumeur
Lexamen laryngoscopique est capital pour le diagnostic tiologique

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Dyspne larynge
Introduction
Bradypne inspiratoire diffrente des autres dyspnes trachale, pulmonaire,
cardiaque
Circonstance urgente :
Enfant : mode aigu : corps tranger
Adulte : chronique : cancer larynx
Geste salvateur : trachotomie, intubation
I. Diagnostic positif :
A. Clinique :
1. Bradypne inspiratoire
Temps inspiratoire prolong par rapport au temps expiratoire
Nouveau-n et nourrisson : tachypne
Signes associs :
Tirage : sus claviculaire, sus sternal Intercostal
Cornage : bruit grave
Stridor : bruit aigu
Modification tonalit voix toux dirritation
Autres signes : digestifs, respiratoires
2. Signes de gravit :
Dure > 1h
Tachypne (disparition du tirage)
Bradypne extrme =>arrt respiratoire
Tachypne et HTA (Paco2 60 mmHg)
Cyanose (PaO240 mmHg)
B. Examen complmentaire :
1. Radio standard :
Larynx F-P (inspiration- expiration):
Corps tranger
Epaississement piglotte (piglottite)
Collapsus voix respiratoire (trachomalacie)
Poumon :
Eliminer les causes respiratoires basses
Bilan dextension
2- Laryngoscopie :
Indirecte (adt) : bilan anatomique et fonctionnel
Nasofibroscopie
Larygoscopie directe / tracho-bronchoscopie
Bilan dextension
Extraction de corps tranger
Forcer rtrcissement congnital ou acquis
3- Autres examens/ tiologie
II. Diagnostic diffrentiel :
1. Dyspne cardio-pulmonaire :
Tachypne battement des ailles du nez
2. Dyspne bronchique asthmatiforme: expiratoire
3. Dyspne trachale: deux temps
4. Dyspne supra-larynge :
Troubles de dglutition, troubles respiratoires

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III. Diagnostic tiologique :


A.Chez le nouveau-n et le nourrisson:
1. Malformations:
Stridor congnital : laryngomalacie => cornage par dyspne
Autres malformations:
Diastme: communication du larynx avec lsophage
Atrsie congnitale: stnose larynge
2. Tumeurs:
Angiome sous glottique
Angiome cutano-muqueux
3. Paralysies larynges
B. Chez enfant > 6 mois :
1. Spasme laryng :
Enfant nerveux
Dclench par la colre, fausses routes
2. Laryngites :
L. Striduleuse :
Au dcours dune rhinopharyngite
Associ un cornage
Dclenchement nocturne
Cde spontanment en quelques minutes
Epiglottite :
Plus svre, dangereuse
Tableau infectieux, dyspne, dysphagie et hypersialorrhe
Urgence mdicale :
Hospitalisation
ATB intubation ou trachotomie
Examen prudent +++
3. Corps trangers:

Souvent TB ou oesophagien

Larynx : volumineux => urgence

Manuvre salvatrice de Heimlich

Extraction par LD trachotomie


4. Traumatismes laryngs
5. Tumeurs: papillomatose ++
Touffe papillome obstrue la filire => dysphonie => dysphagie
Rcidives +++
Traitement : laser
C. Chez ladulte :
Laryngites aigus : rares
Traumatismes :
- Aigu
- Chronique
Corps trangers
Tumeurs bnignes
Tumeurs malignes
Paralysies larynges
Conclusion : - Etat dextrme urgence chez lenfant
- Chez ladulte prcde par une dysphonie et en rapport avec une lsion
maligne du larynx
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Smiologie des nerfs crniens


Introduction :

12 paires des nerfs crniennes : sensoriels, moteurs, mixtes et neurovgtatifs.

Connaissance de lanatomie topographique et fonctionnelle explique la smiologie


datteinte isole ou associe des nerfs crniens

Rappel anatomique :

3 sensoriels : I, II, VIII

5 moteurs : III, IV, VI, XI, XII

4 mixtes : V, VII, IX

I. Etude analytique :

Nerf olfactif
A- Smiologie :
1- Hyposmie anosmie :
De nature soit : - Perceptionnelle : cest le nerf qui est touch
- Transmissionnelle : le nerf est normal, mais la substance odorante natteint
pas la tche jaune
2- Hallucinations : sentir des odeurs qui nexistent pas
3- Parosmie ( altration de la connaissance des odeurs)cacosmie(sentir de mauvaises odeurs)
B- Moyens dexploration :

Qualitatif : substance odorante

Quantitatif : olfactomtrie

Radiologie : TDM, IRM

Nerf optique
A. Smiologie :
1- Amaurose : perte complte de la vision dun il
2- Dyschromopsie : trouble de la vision des couleurs
3- Amaurose + RPM aboli (reflexe photomoteur) => nerf optique
4- Hmianopsie : perte de la vision dun champs visuel
a. H. latrale homonyme :
Perte de la vision dans les deux hmichamps du mme ct => lsion rtrochiasmatique
b. H. bitemporale :
Perte de la vision dans deux hmichamps temporaux => Lsion compressive du chiasma
B. Exploration :

Acuit visuel

Champs visuel

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Fond doeil

Nerfs occulo-moteurs (III, IV, VI)


A- Rappel anatomique :
III : Innerve :

Tous les muscles oculaires sauf le grand oblique et le droit externe.

Releveur de la paupire suprieur

Constricteur de la pupille

IV : Innerve le grand oblique


VI : innerve le muscle droit externe
B- Smiologie :
1- Signes fonctionnels :
a. Diplopie :

Perte de la vision binoculaire, on voit double ne horizontal, vertical et oblique

La diplopie disparat la fermeture dun il

2- Examen :
III : Ptsis, mydriase, tous sauf labduction
IV : diplopie verticale
VI : diplopie horizontale

Nerf Trijumeau :
A- Rappel Anatomique :

Moteur : muscles masticateurs

Sensitif : corne, face, cavit buccale et fosses nasales

Scrtoire : glandes salivaires, glande lacrymale

B- Smiologie :
1- Nvralgie essentielle de Trousseau :

Brusque, paroxystique, brve

Territoire du V ou une de ses branches

Spontane ou dclenche par la parole, mastication ou effleurement dune TRIGGER


ZONE

Lexamen est normal

2- Nvralgie symptomatique :

Douleur continue

Signes sensitifs ou moteurs

3-Hyposthsie ou anesthsie

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Nerf facial
A- Rappel anatomique : (voir schma)
B- Smiologie :
1- Signes moteurs : totaux - partiels

Au repos on a asymtrie du visage

Au mouvement on a le signe de Charles Bell : Le globe oculaire se dplace en haut du


cot paralys lorsquon demande au patient de fermer les yeux.

2- Signes sensitifs et sensoriels :

Gustation :2/3 antrieur de la langue

Anesthsie de Ramsay Hunt

Scrtion lacrymale et salivaires

C- Exploration :

Apprcier la : - Scrtion lacrymale


- Scrtion salivaire
- Rflexe tapdien

Nerf auditif
A- Rappel anatomique :

2 troncs :

- Cochlaire : audition
- Vestibulaire : quilibre

B- Smiologie :
1- Signes fonctionnels :
Hypoacousie, acouphne, vertige
2- Examen :
a. Surdit de perception, transmission :
b. Nystagmus : les deux yeux se dplacent selon un mouvement biphasique lent puis rapide
c. Troubles de lquilibre :

Manuvre de Romberg : (patient ferme yeux et ne peut garder quilibre)

Dviation des index : patient avec index vers examinateur, en lui demandant dcarter
les deux index, il ne peut les maintenir parallle ou revenir la position initiale.

Syndrome vestibulaire
Priphrique : harmonieux
Central : dysharmonieux

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Nerfs mixtes (IX, X, XI et XII)


A- Rappel anatomique :

IX : motricit, sensibilit du pharynx + voile du palais

X : mobilit du pharynx

XI : Muscle S.C.M et trapze

XII : motricit de la langue

B- Smiologie :

IX, X : - Nvralgie du IX
- Dysphagie
- Fausses routes nasales et pulmonaires
- Dysphonie

XI :

- Rotation de la tte
- Abaissement de lpaule

XII : - Atrophie de lhmilangue

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II. Etude Analytique :

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