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TRADUCIDO POR RICARDO ALVAREZ

FONOAUDIOLOGO (JOURNAL OF VOICE )


Reposo de Voz Contra Ejercicio: Una Revisin de la Literatura
Keiko Ishikawa and Susan Thibeault, Madison, Wisconsin

Resumen: El reposo de voz comnmente es prescrito despus de la ciruga de pliegue


vocal para promover la cicatrizacin de las heridas de la cuerda vocal. En la actualidad, no
existe un protocolo estndar que es establecido basado en pruebas o evidencias biolgicas.
En la rehabilitacin ortopdica, el resto a largo plazo resulta ser menos eficaz para la
curacin del tejido conectivo que el ejercicio. La cicatrizacin del tejido conectivo es
tambin un factor importante para la rehabilitacin de la voz con xito, sin embargo, si este
concepto puede extrapolarse a la rehabilitacin de la voz es desconocida. El objetivo de
este artculo es de repasar la literatura actual la ciencia clnica y bsica para examinar el
efecto de reposo de la voz en la rehabilitacin postquirrgica. En primer lugar, se presenta
un resumen de la literatura clnica que pertenece al reposo de la voz. En segundo lugar, se
presenta la descripcin de los tejidos conectivos que estn involucrados en la rehabilitacin
y la voz, en concreto, el ligamento y la lmina propia, respectivamente, y su proceso de
cicatrizacin de heridas. En tercer lugar, se presenta un resumen de la literatura de la
investigacin ortopdica sobre el efecto del reposo en comparacin con el ejercicio. Por
ltimo, un resumen in vitro e in vivo en los estudios que examinaron el efecto del estrs o
tensin mecnica sobre los tejidos de las cuerdas vocales. La literatura actual sugiere que
hay una falta de evidencia clnica que apoya un tipo especfico y la duracin del reposo de
la voz, y la extrapolacin de los resultados y conclusiones de la investigacin ortopdica
puede ser debido a una diferencia razonable morfolgica y bioqumica entre los tejidos.
Para determinar el efecto de reposo de la voz, la mayor aclaracin del proceso de
cicatrizacin de pliegue vocal de la herida y el efecto de tensin mecnica en la
remodelacin del tejido vocal es necesaria.
Palabras clave: Reposo de voz-FibroblastosLaringe-Tejido conjuntivo._______________
Se ha postulado que el uso sin control de
voz despus de la ciruga de las cuerdas
vocales puede dar lugar a la cicatrizacin
de la mucosa del tejido vocal.
Un tejido con cicatrices limita
significativamente la recuperacin vocal,
debido a la rigidez creciente del tejido
fino y viscosidad.2 Para prevenir la
cicatrizacin y promover la curacin de
las mucosas, los mdicos suelen recetar el
reposo de voz.3-7 Aunque esto puede ser
una prctica comn, los informes actuales
de la literatura relatan que no existe aun
ningn protocolo estndar establecido
para el reposo de la voz y el tipo y la

duracin del reposo de la voz vara entre


los mdicos.3, 7 Esta variacin es ms que
probable debido a la escasez de datos para
apoyar su eficacia.
El efecto del reposo en
comparacin con el ejercicio ha sido un
tema controvertido en la investigacin de
rehabilitacin ortopdica durante ms de
un siglo.8 El descanso, en otras palabras,
la inmovilizacin de un sitio quirrgico
intuitivamente puede parecer beneficiosa
para la cicatrizacin de los tejidos. Sin
embargo, la literatura de la rehabilitacin
ortopdica puede indicar lo contrario.
Apoyar las investigaciones recientes que

la movilizacin no controlada, excesiva


de una unin realmente causa la
recuperacin funcional desfavorable, sin
embargo, la removilizacin controlada en
las primeras etapas de la curacin lleva a
las favorables recuperaciones funcionales.
9-11
La inmovilizacin a largo plazo
tambin se considera perjudicial para la
recuperacin, por lo tanto no se
recomienda generalmente. 9, 11-15
Tales resultados se basan en gran
medida en el grado de cicatrizacin de los
tejidos conectivos. 12 Se ha demostrado
que los primeros resultados de
removilizacin en la restitucin de la
arquitectura del tejido conectivo que est
ms cerca de lo normal. 9,16,17 El tejido
conectivo tambin constituye la lmina
propia de las cuerdas vocales, 18, cuya
estructura
es
crucial
para
las
caractersticas biomecnicas del tejido de
las
cuerdas
vocales
.19,20
La
inmovilizacin o la movilizacin de los
tejidos de las cuerdas vocales que
ayudaran a la curacin de la lmina
propia se desconoce.
Los clnicos de la voz y la
rehabilitacin ortopdica comparten
desafos. El paciente tiene un control
sobre su movimiento y la tensin
mecnica excesiva afecta negativamente a
la cicatrizacin del tejido. 1,9 Por lo tanto,
deben considerar las siguientes preguntas
al desarrollo sus planes de tratamiento
postquirrgico (1) Realmente descansar
facilita la mejor curacin que el ejercicio?
(2) Si el ejercicio es ms eficaz, qu tipo
de, y cunto ejercicio es adecuado?, Y (3)
Cuando el paciente debe reanudar el uso
del tejido despus de la ciruga? En la
actualidad, los mdicos de rehabilitacin
de voz no tienen suficiente evidencia que
proporciona respuestas a estas preguntas.
Si los resultados de investigacin en la
investigacin
ortopdica
podran
generalizar el
descansar frente al
ejercicio de rehabilitacin de la voz es

una pregunta intrigante. El propsito de


este artculo de revisin es explorar esta
cuestin mediante el examen de los
resultados actuales en la literatura clnica
que se refiere a la voz de descanso y la
literatura de ciencia bsica en la
rehabilitacin y la voz desde una
perspectiva traslacional.
ESTUDIOS CLNICOS EN EL
RESTO DE VOZ
Hay una escasez de estudios clnicos que
investigan la eficacia de reposo de la voz.
Koufman y Blalock atribuyeron esta falta
de datos a tres factores que hacen que la
investigacin sistemtica sobre este tema
sea difcil. 3 El primer factor es que la
variabilidad en el cumplimiento del
paciente para el reposo de la voz es
debido a su falta de sentido prctico. El
segundo son inconsistencias en el tipo y
la duracin de reposo de la voz que se
recomienda. En tercer lugar est la falta
de normas en el abordaje diagnstico de
trastornos de la voz. Estos autores
realizaron un estudio retrospectivo para
definir los factores que contribuyen a los
resultados de la ciruga de las cuerdas
vocales. Junto con varios factores, tales
como el cumplimiento del paciente con la
reduccin de los comportamientos
abusivos vocalmente y tipo de lesin, se
examin si el reposo de voz absoluto
frente a la conservacin de voz influy en
sus resultados, la duracin de la disfona
post-operatorio. Tipo de reposo de la voz
no influy significativamente en la
medida de resultado, sin embargo, el
cumplimiento del paciente lo hizo.
Basndose en estos hallazgos, los autores
concluyeron que la conservacin de voz
puede resultar un enfoque ms prctico, y
tan eficaz como el descanso de voz
absoluto.
Las inconsistencias en el enfoque
de tratamiento entre los clnicos se
observaron en un estudio realizado por

Behrman y Sulica. Se examinaron las


opiniones actuales de reposo de la voz
entre los 1.208 Otorrinolaringlogos en
los Estados Unidos.7 En concreto, se
evalu
la
preferencia
de
estos
Otorrinolaringlogos de reposo de la voz
absoluta frente al resto de voz relativos,
as como la duracin del reposo de la voz
despus de la ciruga de las cuerdas
vocales por ndulos de pliegues vocales,
los plipos, y quistes. Se encontr que
51,4% de los mdicos prefieren reposo de
la voz absoluta y el 62,3% prefera reposo
de la voz relativa. Sorprendentemente, el
15% respondi que nunca recomiendan el
reposo de voz absoluto o relativo. La
duracin ms comn fue de 7 das con la
banda de cero a 14 das de reposo de la
voz absoluta y de cero a ms de 21 das
de reposo de la voz relativa. No hubo
diferencia significativa con el tipo de
reposo de la voz se recomendada segn el
tipo de lesin.
Los estudios clnicos sealados
anteriormente
indican
que
el
cumplimiento del paciente puede ser
necesario para un resultado exitoso y
existe una gran variedad de preferencia
del clnico para el descanso de voz. La
justificacin para el tipo y la duracin de
la recomendacin no parece estar basada
en la fisiologa de la cicatrizacin de
heridas. Aunque hay una gran necesidad
para la evaluacin clnica prospectiva de
reposo de la voz, una manera de aliviar
este problema puede ser la evaluacin de
la prctica basada en la comprensin
actual de la biologa de las cuerdas
vocales.
ASPECTOS
BIOLGICOS
DEL
REPOSO DE VOZ
El efecto de la inmovilizacin versus la
removilizacin en la cicatrizacin del
tejido conectivo ha sido ampliamente
estudiado mediante un modelo de
ligamento de la rodilla. Para examinar si

es razonable extrapolar los resultados de


usar este modelo para la lmina propia de
la cuerda vocal, primero debemos
entender las caractersticas de estos
tejidos.
Tejidos animales se clasifican en
cuatro
tipos:
muscular,
epitelial,
conectivo, y los nervios. El tejido epitelial
est representado por la capa ms externa
de los rganos, tales como la piel,
respiratorias y el tracto intestinal. Su
funcin principal es cubrir las superficies
que estn expuestas a un ambiente
externo. El tejido conectivo proporciona
un soporte para el tejido circundante.
Tiene muchas formas, incluyendo la
dermis, ligamentos, tendones, cartlago,
hueso y tejido adiposo. Densidad, tipo y
orientacin de tejido fibroso y celularidad
influyen en las caractersticas mecnicas
de estos tejidos. 21 El tejido muscular es
un tejido especializado que tiene la
capacidad para contraerse. En trminos
generales, se clasifican en tres tipos:
esqueltico estriado, cardiaco estriado y
liso. El Estriado esqueltico es el nico
tipo de msculo que permite un control
voluntario. El Cardiaco estriado son los
msculos que se encuentran en el corazn
y algunos vasos sanguneos importantes,
como la aorta. Los msculos lisos se
encuentran en los tejidos vasculares y las
paredes de los rganos viscerales. Tejido
nervioso permite la comunicacin entre
las partes del cuerpo mediante la
realizacin de impulsos elctricos. Se
compone de dos tipos principales de
clulas: las neuronas y la gla. Las
neuronas estn especializadas para la
comunicacin rpida y se componen de
tres partes: cuerpo celular, axn y
dendritas. Neuroglia forman un andamiaje
de tejido nervioso y apoyan, aslan y
nutren a las neuronas. 22
El tejido conectivo est compuesto
de clulas y matriz extracelular (MEC).
Las clulas en el tejido conectivo se

clasifican en dos tipos principales: las


clulas fijas y migratorias. 21 Las clulas
fijas estn representadas por los
fibroblastos, que secretan sustancias para
el mantenimiento de la MEC. La
migracin de las clulas son las clulas
cebadas y leucocitos. Los mastocitos
segregan sustancias que intervienen en el
proceso inflamatorio cuando es activado
por productos qumicos y / o la
estimulacin
mecnica.
Leucocitos
eliminan sustancias extraas, tales como
bacterias y restos celulares en el sitio de
la lesin.
MEC constituye la mayor parte
del tejido conectivo, y est compuesto de
fibras y sustancias del suelo. Las fibras de
ECM incluyen colgeno, elstico y fibras
reticulares. 21 Las fibras de colgeno
proporcionan un andamio para materiales
amorfos en la MEC y contribuyen a las
caractersticas mecnicas del tejido. 21,23
La unidad fundamental de la fibra de
colgeno es una cadena, que es producida
por los fibroblastos. La cadena Alfa es
una cadena polipeptdica con tres tipos de
aminocidos. 21 Es la caracterstica nica
de estas cadenas que tiene una secuencia
de glicina-X-Y.24, 25 X e Y puede ser
cualquier aminocido, pero prolina e
hidroxiprolina se producen con frecuencia
en estas cadenas. Tres cadenas a veces
para hacer una triple hlice de cuerda
como
procolgeno
llamada
Hidroxiprolina
juegan
un
papel
importante en el mantenimiento de la
forma helicoidal triple. 25 Cuando los
fibroblastos segregan procolgeno al
espacio extracelular, se vuelve a convertir
tropocolgeno. Se unen mltiples
tropocolgenos el uno al otro para formar
fibrillas de colgeno, fibras y agregados
mltiples y fibras forman el colgeno. 23
Hay por lo menos 16 tipos de colgeno. 26
Variaciones en el tipo y la secuencia de
aminocidos, as como la combinacin de
las cadenas de polipptidos distinguen un

tipo de otro. Mltiples tipos de colgeno


estn presentes en los tejidos conectivos,
sin embargo, el colgeno tipo I se
encuentra con mayor frecuencia. Las
fibras elsticas estn compuestas por la
protena
llamada
elastina,
que
proporciona elasticidad a los tejidos. Las
fibras reticulares son fibras de colgeno
con dimetros pequeos y que se
encuentran alrededor de clulas en el
tejido conectivo. 21
La sustancia de tierra es un
material viscoso que se compone de
grandes molculas de carbohidratos
llamados glicosaminoglicanos (GAG) y
proteoglicanos.
Estas
molculas
desempean un nmero de funciones en
el mantenimiento de las caractersticas del
tejido. Una de estas funciones es la de
atraer a las molculas de agua para
proporcionar hidratacin de los tejidos, lo
que permite que el tejido pueda resistir
fuerzas de compresin. 27 Tambin
regulan el medio ambiente fsico para las
actividades celulares.
El tejido conectivo se clasifica en
dos tipos principales: especializado y
adecuado. Tejidos como el cartlago, los
huesos y la sangre se consideran tejidos
conectivos especializados. El
tejido
conectivo adecuado se puede clasificar en
tres tipos en funcin de la densidad y la
disposicin de las fibras de colgeno:
denso irregular, denso irregular y flojo
irregular. El tejido normal denso se
caracteriza por la orientacin paralela de
las fibras de colgeno densas. Contiene la
cantidad relativamente menor de la
sustancia
fundamental
del
tejido
conectivo laxo. Los tendones y
ligamentos se consideran tejido conectivo
normal denso. Tejido irregular denso se
caracteriza por las fibras de colgeno
orientadas al azar o entrelazados. Algunos
ejemplos de tejido conectivo denso
irregular son la dermis de la piel y
cpsulas articulares.

Por ltimo, el tejido conectivo irregular se


caracteriza por una baja densidad de las
fibras de colgeno que son distribuidos en

la orientacin al azar. Contiene mayor


cantidad de elastina que otros tipos de

TABLA 1
Clasificacin del tejido conectivo adecuado
Tipo de tejido
Estructuras
Denso Regular
Ligamentos, tendones

Denso Irregular

Suelto irregulares

Aponeurosis, cpsulas del periostio,


articulaciones, la dermis de la piel, las
zonas de alta tensin mecnica, las
cuerdas vocales?
Vainas de la Fascia superficial, vainas
musculares y nerviosas, vainas de
apoyo de los rganos internos

Caractersticas
Denso, el arreglo paralelo de las
fibras de colgeno,
proporcionalmente menos
sustancia de tierra
Denso, arreglo multidireccional
de fibras de colgeno, capaz de
resistir la tensin multidireccional
Escaso, disposicin
multidireccional de fibras de
colgeno, una mayor cantidad de
elastina presente

Adaptado de Cantu y Steffe. 12

tejido conectivo. 12 Un resumen de la


estructura y caractersticas de estos tipos
de tejidos se presentan en la Tabla 1. Las
cuerdas vocales no se han clasificado en
funcin de su tipo de tejido conectivo. La
siguiente
seccin
presenta
las
descripciones anatmicas de la voz del
tejido conectivo en un intento por hacer
una comparacin con otros tejidos
mencionados anteriormente.
Las cuerdas vocales
La cuerda vocal ha sido descrita tanto
anatmica
y
funcionalmente.
Anatmicamente, hay cinco capas que
incluyen tres tipos de tejidos. La capa
ms luminal es el epitelio. El lado basal
del epitelio se une a un tejido conectivo
relativamente amorfo llamado va de la
lmina propia de la membrana basal. La
lmina propia se compone de tres capas:
la capa superior, intermedia y profunda.
La capa ms interna de la cuerda vocal es
18
el
msculo
tiroaritenoideo.
Funcionalmente, el epitelio y las capas
superficiales e intermedias de la lmina
propia construyen la cubierta'', y la capa
profunda de la lmina propia y el msculo

tiroaritenoideo construyen el cuerpo'' de


la cuerda vocal. 28
La lmina propia: tejido conjuntivo de
la cuerda vocal
La cubierta'' es ms flexible que el
cuerpo'', por lo tanto, la flexibilidad de la
lmina propia afecta a la calidad de voz
en la mayor medida. La caracterstica
mecnica del tejido conectivo se
determina por la proporcin de sus
componentes y sus orientaciones. La
lmina propia de la cuerda vocal contiene
glicosaminoglicanos y proteoglicanos,
como el cido hialurnico, decorina,
fibromodulin, VS, y el sulfato de
heparina. Estas molculas intersticiales
afectan la viscosidad del tejido.18 En
cuanto a las fibras extracelulares, el
colgeno constituye aproximadamente el
43% de protena total en la lmina propia
de la cuerda vocal humana. Esto es
aproximadamente un 30% menor que la
de la dermis. 29 Esto es aproximadamente
un 30% menos que el de la dermis.29 El
colgeno tipo I, 18,29,30 III 18,29,30, IV,
18,29,30
, VI, VII 31 y 18,29 se han observado
con los tipos I y III, siendo los tipos
predominantes.18 ,29,32-35 La proporcin de

estos tipos de fibras han sido reportados


como tipo III mayor que la de tipo I. 32,36
En cuanto a la morfologa, las dos formas
colgenas y reticulares se han observado
en los tipos I y III. 32 Un estudio de
Picrosirius-polarizacin por Madruga de
Melo et al. han informado que las fibras
gruesas que aparecen como el colgeno
de tipo I se encuentran inmediatamente
por debajo del epitelio y por encima del
msculo tiroaritenoideo, mientras que las
fibras finas que aparecen como tipo III se
encuentran entre las capas de tipo I. 34
Estas fibras de colgeno tienen ''cesta de
mimbre '' en su orientacin, que permite
que el tejido pueda soportar la tensin
mecnica a partir de mltiples
direcciones. 34 Las fibras reticulares se
han observado en las capas superficiales e
intermedias de la lmina propia, en torno
a la glicoprotena y GAG en el tejido. 37,38
La elastina tambin se encuentra en la
lmina propia de la cuerda vocal humana.
La cantidad de elastina en la lmina
propia se ha reportado como ms o menos
8,5% de protena total, que es
aproximadamente el doble de lo que se
encuentran en la dermis. 39
Ligamento
La caracterstica del ligamento es algo
difcil debido a su diversidad de ancho
estructural. Incluso entre los dos
ligamentos en una rodilla, el ligamento
cruzado anterior y el ligamento colateral
medial, hay diferencias en la forma de la
clula y el suministro de sangre. 40 En
general, el ligamento es un denso tejido
conectivo fibroso que conecta los huesos
o los huesos de los rganos internos. Los
fibroblastos constituyen la parte celular
de este tipo de tejido. El colgeno
constituye el 70-80% del tejido del
ligamento en el peso seco. 41 Colgeno
tipo I es el tipo predominante de colgeno
en el ligamento, y constituye el 90% de
todas las fibras de colgeno, 40 con el tipo

III, V, X, XII y XIV, tambin se describe.


Las fibras de colgeno en el ligamento
estn dispuestas longitudinalmente. La
sustancia de la tierra se compone de
proteoglicanos y glicosaminoglicanos, y
estas
molculas
constituyen
aproximadamente el 1% en peso seco.
Las fibras de elastina constituyen 5.3%
constituyen el 3 5% del peso seco. 41
Hay una diferencia clara entre la
lmina propia de la cuerda vocal y el
ligamento en trminos de su estructura y
componentes. Teniendo en cuenta la
forma en que difieren en su papel
funcional y la morfologa, esto no es
sorprendente. Sobre la base de la
disposicin de las fibras de colgeno, la
cuerda vocal puede estar ms cerca de la
piel, por lo tanto es clasificada como
''tejido conectivo irregular denso. Por el
contrario, el ligamento se clasifica como
''tejido conectivo normal denso''. Su
orientacin de colgeno sigue la direccin
de la tensin mecnica aplicada a estos
tejidos.
La
proporcin
de
sus
componentes de MEC tambin son
significativamente diferentes entre s. La
Tabla 2 resume estas diferencias en los
componentes de la MEC.
Cabe sealar que la comparacin directa
es difcil debido a una falta de coherencia
en sus mtodos de cuantificacin. Sin
embargo, la menor proporcin de
colgeno y la mayor proporcin de
elastina en la lmina propia de las cuerdas
vocales parecen explicar una mayor
flexibilidad de los tejidos.
Caractersticas de la cicatriz: en
general, el ligamento, cuerda vocal
La patologa de la cuerda vocal incluye
tanto lesiones benignas como malignas.
Las lesiones malignas suelen pasar del
tejido epitelial de los tejidos ms
profundos, afectando potencialmente a
todos los tejidos que componen la cuerda
vocal. 42Las lesiones benignas suelen

incluir slo el epitelio y la lmina propia.


Por una lesin maligna, el principal
objetivo de la ciruga de las cuerdas

vocales es la reseccin del tejido enfermo


para evitar su reaparicin. Un segundo
objetivo es restaurar la calidad de voz,

Tabla 2
Diferencias Morfolgicas y Bioqumicas entre la Lmina propia de la cuerda vocal y el Ligamento
Lamina propia de la cuerda vocal
Ligamento
Orientacin del colgeno
Entretejido ''cesta de mimbre''
En paralelo, longitudinal
Colgeno tipo
I, III, IV, VI, VII
I, III, V, X, XII, XIV
Proporcin de colgeno
43% de protena total, tipo III representa
70% del peso seco
el ~ 40%
Proporcin de la elastina
8.5% de protena total
3-5% del peso seco
Sustancia fundamental HA
0,64% del total de protenas GAG
1% del peso seco
Condroitn sulfato / dermatn sulfato, un
23,9%
Sulfato de queratina - 14,7%
Sulfato de heparina - 61,4%

como es el objetivo principal de la ciruga


de las cuerdas vocales de una lesin
benigna. 42 Para obtener los mejores
resultados en ambos casos, la restitucin
del tejido, sin una cicatriz es ideal.
La cicatriz es el resultado de la
remodelacin incompleta del tejido
herido. El arreglo desorganizado de
fibras de colgeno es un sello de
caractersticas histolgicas de tejido
cicatrizado. 43,44 La cicatriz es
bioqumicamente diferente del tejido
normal. Por ejemplo, el nivel de cido
hialurnico 44 y el colgeno tipo III 45 es
menor en el tejido de la cicatriz cutnea.
El nivel de glicosilacin de los residuos
de hidroxilisina tambin es menor en la
cicatriz cutnea, 45 que indica alteracin
en el proceso de formacin de
procolgeno. 46
La cicatriz del tejido del ligamento
tambin ha demostrado que se caracteriza
por colgeno desorganizado, y su tamao
fibrillas de colgeno es menor que la del
ligamento normal. Otras caractersticas de
las cicatrices del ligamento que se han
relatado en la literatura son los defectos
entre las fibras de colgeno, inmaduros
enlaces cruzados de colgeno, y una
mayor cantidad de colgeno tipo III. En
conjunto, estos factores se cree que son la

razn de la inferioridad mecnica del


ligamento lleno de cicatrices. 9
La cicatriz de la cuerda vocal
comparte algunas de estas caractersticas
de la cicatriz cutnea y el ligamento. Los
estudios en animales con la elastina
canina y el informe modelo de conejo con
las fibras de colgeno desorganizadas. La
rigidez y la viscosidad de los tejidos
fueron mayores de lo normal. 2,47,48 La
disminucin de las fibras de elastina y el
colgeno y el aumento de procolgeno se
han observado con conejos a los 2 meses
despus de la lesin. 2,47 Despus de 6
meses de lesin, las fibras de colgeno
aumentaron, formo bultos ms gruesos, y
su disposicin era ms organizada. 47
La cicatrizacin de heridas
Para los detalles del proceso de
cicatrizacin de la herida, se remite al
lector a ms exmenes exhaustivos. 43,49-51
En pocas palabras, el proceso de
cicatrizacin de la herida en general es
sumamente dividido en tres fases, la
inflamacin, la proliferacin y la
maduracin. 43 Estas fases se superponen
y no son independientes la una de la otra.
El proceso de cicatrizacin de las heridas
de la cuerda vocal descrito por Thibeault
y Gray 49 se divide en siete fases;
hemostasis / coagulacin, la inflamacin,

la migracin de clulas mesenquimales y


la
proliferacin,
angiognesis,
la
epitelizacin, la sntesis de protenas y
proteoglicanos y la contraccin de la
herida y remodelacin. 49

se vuelven ms organizadas a lo largo del


eje del ligamento. El proceso de
remodelacin puede continuar por varios
meses o incluso aos.

Cicatrizacin del Ligamento


La cicatrizacin del ligamento sigue la
misma secuencia general de cicatrizacin
de las heridas de la hemostasis,
inflamacin,
proliferacin
y
remodelacin. 52 El periodo de tiempo
especfico de cada fase puede ser difcil
de definir debido a la diversidad
estructural de los subtipos y el grado de
lesin creado en diversos estudios. En
general, el primer acontecimiento es la
exudacin de sangre y productos
sanguneos asociados que desencadenan
la respuesta inflamatoria entre las clulas
y mediadores.
En el ligamento colateral medial de rata,
la inflamacin (contina desde el primer
da 3-5 despus de la lesin). El factor de
Crecimiento vascular endotelial, un factor
angiognico potente, tambin alcanza su
mximo durante este perodo de tiempo.
La proliferacin de fibroblastos y la
sntesis de colgeno continuan. Durante
esta fase de proliferacin, el colgeno tipo
III se establece primero y proporciona
resistencia mecnica a la recin formada
MEC. Con el tiempo, la cantidad de
colgeno tipo III se aumenta, mientras
disminuye el colgeno de tipo I. Para el
ligamento colateral medial seccionado
parcial o totalmente, los fibroblastos se
convierten en el tipo celular predominante
y las fibras de colgeno inmaduro
aparecen en 2 semanas despus de la
lesin. La cantidad de colgeno tipo III es
mucho mayor por lo menos 4 semanas
despus de la lesin en comparacin con
el tipo I. Disminuye gradualmente y las
fibras de colgeno maduran con el
tiempo. 40 Las fibras de colgeno tambin

Cicatrizacin de las cuerdas vocales


La cicatrizacin de las cuerdas vocales
tambin sigue la secuencia de la
cicatrizacin de heridas en general. La
inflamacin, hemostasia y epitelizacin
comienzan inmediatamente despus de la
lesin
de
las
cuerdas
vocales.
Normalmente, la terminacin de la
hemostasis tarda 24 horas, la inflamacin
contina 4-7 das, y la epitelizacin toma
alrededor de 6 das en las cuerdas vocales.
49
La respuesta inflamatoria se ha
observado en las cuerdas vocales de ratas
medidas por los cambios en el nivel de
expresin de varios genes. 53,54 Un estudio
de las cuerdas vocales de un conejo
observ cogulos de fibrina 24 horas
despus de la lesin. 55 La re-epitelizacin
ha sido observada en ratas para iniciarse
uno 56 a 57 tres das despus de la lesin,
con su terminacin que ocurre cinco das
despus de la lesin en conejos, 55 siete
das despus de la lesin en los perros, 1
y 14 das despus de la lesin en las ratas.
57
La fase de proliferacin comienza 2-4
das despus de la lesin. 43,49 La
proliferacin
de
las
clulas
mesenquimales, las clulas madre
pluripotentes que pueden diferenciarse en
diferentes tipos de clulas, y empezar la
angiognesis 2 das despus de la ciruga.
49
un maximo de proliferacin de los
fibroblastos se ha observado tres das
despus de la lesin, tanto en conejos 55 y
ratas. 56 La sntesis de protenas y
proteoglicanos, la contraccin de la
herida, y la remodelacin de la MEC
comenzar alrededor de 3 das despus de
la lesin. La sntesis de protenas y de
proteoglicanos puede tardar hasta 2

meses, y la contraccin y remodelacin


de la herida pueden tomar hasta un ao.
Los estudios en animales han observado
cambios en el nivel de los componentes
de la MEC, como colgeno 2,57, elastina,
2,48
procolgeno48,
decorina58,
58-60
fibronectina
, fibromodulina, 58 y
cido hialurnico 60-62 durante este
perodo. El proceso de remodelacin la
MEC vara entre los estudios, sin
embargo. Algunos indican que la
remodelacin esta completa a las 2
semanas, mientras que otros indican una
continuacin del proceso de curacin. La
variacin puede atribuirse al diseo de
estos estudios (por ejemplo, especies
diferentes, 63 grado de la lesin, 64
tcnicas quirrgicas y mtodos de
caracterizacin).
REPOSO VERSUS EJERCICIO
Es bien sabido que las clulas responden
a la tensin mecnica, lo que es
importante para mantener la homeostasis
del tejido. 65 Por ejemplo, los astronautas
experimentan una disminucin en la
densidad sea y la masa muscular de los
vuelos espaciales de larga duracin 66 y el
levantamiento de pesas ayudan a
aumentar la densidad sea. 67 Estos
cambios en los tejidos se producen debido
a los cambios metablicos en las clulas
que son la fuente de los huesos. Una serie
de estudios con otros tipos de tejidos han
demostrado que la aplicacin de tensin
mecnica influye en la cicatrizacin de
heridas. La carga repetitiva de la tensin
mecnica afecta a la forma celular,
proliferacin y diferenciacin. 68-70 Los
resultados especficos dependen de la
cantidad y el tipo de estrs. 71 Por
ejemplo, la tensin aplicada sobre las
heridas pueden estimular la sntesis de
colgeno y ayudar a alinear las fibras de
colgeno en la direccin de la fuerza
aplicada, pero la aplicacin prolongada de
la tensin tambin puede dar lugar a

cicatrices hipertrficas. 23 Las respuestas


inflamatorias en la pared vascular de la
arteria depende del tipo de tensin, que
provoca el efecto anti-inflamatorio ante el
corte laminar, mientras que el flujo
oscilatorio o perturbado provoca un
efecto inflamatorio. 72 Un estudio in vitro
utilizando clulas epiteliales de las vas
respiratorias, ha demostrado que la
aplicacin de elongacin cclica y
compresin de la va area disminuyeron
significativamente
la
reparacin
epitelial.73
En la rehabilitacin ortopdica, en
general
se
considera
que
la
inmovilizacin a largo plazo es
perjudicial para la recuperacin funcional.
Esto no es slo debido a la atrofia de los
msculos y los huesos, sino tambin por
las alteraciones que se producen en el
tejido conectivo. La inmovilizacin
reduce la velocidad del volumen de
rotacin de los componentes de la MEC,
y conduce a la disposicin ms
desorganizada de la MEC. 17 Se ha
demostrado que la inmovilizacin
conduce a la deposicin de colgeno en
una muestra aleatoria, de ''comn
12
acuerdo.
Doce
semanas
de
inmovilizacin de la articulacin de
rodilla en conejos causaron prdida de
masa de colgeno, que conducen a que la
fuerza disminuy significativamente a la
traccin y al mdulo de elasticidad del
ligamento. 15 La inmovilizacin a largo
plazo no slo afecta a la sntesis de
colgeno y el depsito, sino tambin la
produccin de la sustancia fundamental.
Una disminucin en los resultados de
sustancia fundamental causa una prdida
de agua en la MEC 17 la disminucin de la
capacidad del conjunto para ser un
amortiguador. Una disminucin de la
sustancia fundamental tambin reduce la
distancia entre la fibra de colgeno,
haciendo que estas fibras probablemente

se adhieran entre s y pierdan su


configuracin normal.
Estudios recientes de ortopedia
indican que la movilizacin es ms
favorable al ligamento de la restitucin.
10,14,75
La removilizacin impide la
adherencia de las fibras de colgeno y
estimula la produccin de la sustancia
fundamental. 12 De ello se aumenta la
sntesis de colgeno 9 y ayuda a la
deposicin de las fibras de colgeno en la
direccin del movimiento. 12 Los estudios
en animales reportan que las propiedades
biomecnicas y morfolgicas del
ligamento sanado estaba ms cerca a la
normalidad con el inicio temprano de
removilizacin. 11,14 La movilizacin
produce mejores resultados, posiblemente
debido al aumento en el flujo sanguneo,
lo que da lugar a la resolucin ms rpida
de la inflamacin. 9
Cabe sealar que el tiempo de una
lesin para iniciar el ejercicio no es la
nica consideracin en la rehabilitacin
ortopdica. La cantidad de tensin
mecnica aplicada en la rehabilitacin
postquirrgica
tambin
debe
ser
cuidadosamente controlada para que no se
supere un nivel de tension que el tejido no
pueda tolerar. Los resultados segn el
momento y la cantidad de tensin se
muestran en la Figura 1. Para un mejor
control, la tensin pasiva aplicada por
otros, durante la primera etapa de la
curacin se ha defendido. Aunque este
efecto es controversial, una tcnica
llamada ''movimiento pasivo continuo'' ha
demostrado ser eficaz en la cicatrizacin
del cartlago, los ligamentos y tendones.
76,77
Se ha propuesto que ese movimiento
continuo reduce al mnimo la formacin
de cicatrices mediante la estimulacin de
la diferenciacin celular, la nutricin y la
actividad metablica en el sitio de la
lesin. 8,78

EL EFECTO BIOLOGICO DE LA
TENSION
MECANICA
A
LA
CUERDA VOCAL
El efecto de la tensin mecnica sobre el
proceso de cicatrizacin de la herida no se
ha estudiado ampliamente en los tejidos
de las cuerdas vocales. La literatura actual
presenta dos enfoques que se han
utilizado para estudiar el efecto de la
fonacin en el tejido de las cuerdas
vocales. Una forma es con el uso de
modelos animales y la otra es con el uso
de biorreactores. Ambos enfoques tienen
sus ventajas y desventajas. Los modelos
animales in vivo proporcionan en
ambientes que son bioqumicamente ms
cercanos del sistema de inters (es decir,
cuerda vocal humana) de ingeniera en
biorreactores in vitro. Los modelos
animales
tambin
proporcionan
informacin morfolgica. Sin embargo,
las diferencias entre animales y cuerdas
vocales humanas, tales como la
estructura, la tasa metablica, 63 y la
habilidad innata para soportar la tensin
mecnica de la fonacin puede limitar la
generalizacin del modelo animal. Los
Biorreactores son interesantes en este
problema al permitir un estudio de las
clulas de inters por lo tanto el
suministro de informacin es exclusiva de
la especie y el rgano de inters.
Los efectos perjudiciales de la
fonacin excesiva en el tejido de las
cuerdas vocales se ha demostrado por un
estudio histolgico mediante un modelo
canino. 79 Despus de 2 horas de la
fonacin artificialmente inducida, una
microscopa electrnica de barrido revel
ningn dao a la membrana basal, capa de
clulas basales, o lmina propia. Sin
embargo, de 4-6 horas de la fonacin
result en la destruccin significativa de
la zona. El perjuicio se caracteriza por la
prdida de micropuentes de la superficie,
la separacin de hemidesmosomas y la

presencia de lquido intersticial debajo de

Voz de Rehabilitacin

las clulas basales y la membrana basal.

Rehabilitacin Ortopdica
(Ligamento)

Lesiones

Cirugia Correc>va

Descanso /
inmovilizacin y el
inicio tardo de los
ejercicios

Mejor
restauracin de
tejidos?

Inicio temprano de
ejercicio y
movilizacin

Descanso / Inmovilizacin
(3-6 semanas) y tarda
- fuerza cicatriz
- rigidez cicatriz
- Menos de aumento de
masa de tejido
- Menos remodelacin

Tension fuerte
- Mejor
restauracion de
tejido?
Tensin excesiva
Formacin de la
cicatriz
- fuerza cicatriz
- rigidez cicatriz
- Viscosidad
- Elas>cidad

Inicio temprano de
ejercicio / Movilizacin
- fuerza cicatriz
- rigidez cicatriz
- Algunos aumento de
masa de tejido
- Cicatriz remodelada

Tensin fuerte
- Cicatriz ms dbil
- Cicatriz menos
rgida
- Laxitud
irrecuperable

Tensin fuerte
- Cicatriz contrae con
el >empo
- Puede recuperarse
la laxitud normal

Tension excesiva
- La cicatriz se
ex>ende
- Cicatriz laxa
- Cicatriz puede fallar

Tensin excesiva
- La cicatriz se
ex>ende
- Aumento de la
laxitud

FIGURA 1. El efecto del reposo en comparacin con el ejercicio en la voz y la rehabilitacin ortopdica.
(Adaptado y modificado de Frank.9)

Un estudio en animales por Cho et


al. evalu el efecto de reposo de la voz
despus de la ciruga de las cuerdas
vocales. La extirpacin bilateral de la
mucosa de las cuerdas vocales fue hecha
por el descanso simulada de ''voz''
inducida con la reseccin del nervio
larngeo recurrente izquierdo. 1 El proceso
de curacin de este grupo se compar con
la fonacin del grupo, que no recibi la
reseccin del nervio larngeo recurrente.
Ambos grupos mostraron una completa

re-epitelizacin una semana despus de la


ciruga. Sin embargo, mientras que la
membrana basal del reposo de la voz
mostr reorganizacin completa 2
semanas despus de la ciruga, la
membrana basal del grupo de fonacin
mostr diversas alteraciones. A las 4
semanas, la fonacin mostr una
membrana basal que se separ de la capa
de clulas basales y formaron una
estructura de mltiples capas. Esta
estructura de mltiples capas es exclusiva

del grupo de fonacin, y observ incluso


despus de 12 semanas despus de la
ciruga. Por otra parte, la restitucin de la
membrana basal de anclaje de fibras y de
fibras de colgeno tipo III se observ en
la cuarta semana con el grupo de reposo
de voz, sin embargo, no con el grupo de
fonacin hasta la octava semana.
Basndose en estos hallazgos, los autores
concluyeron que el reposo de voz
promueve la restauracin de los tejidos y
recomend dos semanas de reposo de la
voz y ocho semanas de higiene vocal
despus de fonociruga.
Ms recientemente, el efecto de la
fonacin en la expresin gnica se analiz
mediante un modelo de conejo. Rousseau
et al., fonacin inducida al pasar el aire a
travs de aduccin de las cuerdas vocales
con la estimulacin elctrica del nervio
recurrente. Las cuerdas vocales se
recogieron una hora despus de 3 horas
de la fonacin. La expresin gnica de la
matriz metalopeptidasa-1 (MMP-1), una
enzima que descompone el colgeno I y
III,
mientras
que
aument
significativamente la expresin de genes
de MMP-9, una enzima que degrada el
colgeno de la membrana basal, y la IL1b, una citoquina que participan en
inflamacin, no cambi. Debido a que las
medidas fueron tomadas en determinado
tiempo una sola vez, el estudio no
proporcion informacin sobre cmo las
diferentes duraciones del perodo no
fonatorio pueden haber influido en el
resultado. Sin embargo, los cambios en la
regulacin de genes que se encuentran en
este estudio sugieren que la tensin
mecnica de la fonacin influye en la va
bioqumica para el mantenimiento del
tejido conectivo de la cuerda vocal.
Un biorreactor diseado se
compone de partes mviles que permiten
a un investigador controlar diversos
parmetros, como la magnitud y la
duracin de la tensin mecnica aplicada

a las clulas de inters. Los Biorreactores


han sido utilizados ampliamente en
ortopedia de 80-82 y 83-86 los estudios
cardiovasculares. En ambos campos, se
ha reconocido que el tipo, magnitud y
duracin de la tensin mecnica altera el
nivel de genes y expresin de la protena,
lo que afecta el proceso de regeneracin
de los tejidos. Se cree que el estudio de
las clulas en el entorno realista ms
biolgico y fsico nos permite obtener una
observacin del comportamiento celular
que est ms cerca de los fenmenos en
vivo.
Pocos estudios han examinado el
efecto de la tensin mecnica sobre los
fibroblastos de la cuerda vocal mediante
tales biorreactores. En un estudio se
evalu el efecto antiinflamatorio de la
tensin mecnica en los fibroblastos de
cuerdas vocales en conejos. Las clulas
fueron cultivadas bajo tensin biaxial
cclica extensible (ETC) en diversas
magnitudes y frecuencias. La inflamacin
fue inducida por el tratamiento de los
fibroblastos con la IL-1b. CTS en una
magnitud baja (6%) y frecuencia (0,5 Hz)
disminuyeron la induccin y la sntesis de
genes proinflamatorios, que fueron
interpretados como una respuesta antiinflamatoria. Otro estudio biorreactor
utiliza un dispositivo que estimula las
clulas en las magnitudes y frecuencias
que estn ms cerca de la fonacin. 87 El
nivel de expresin del ARNm de varias
protenas y de proteoglicanos de la matriz
y cido hialurnico producto de los genes
asociados se estudi con fibroblastos
humanos de las cuerdas vocales en tres
condiciones:
esttica,
20%
de
deformacin, y el 20% de deformacin
con vibracin a 100 Hz. Despus de 6
horas, un aumento en la expresin de
estos genes es mayor a la tensin
mecnica. En concreto, los niveles de
expresin de productos de la matriz de la
protena del gen y proteoglicanos /

productos gnicos del cido hialurnico


se incrementaron significativamente con
la combinacin de tensin y vibracin.
Adems, una diferencia en la distribucin
espacial de las clulas y la matriz se
observ con la condicin de la tensin del
20%. Los resultados de estos estudios
demuestran que los fibroblastos de las
cuerdas vocales responden a la tensin
mecnica, por lo que es un factor
importante a considerar en el estudio de
su comportamiento. Ms investigaciones
son
necesarias
para
comprender
especficamente cmo las clulas
responden a la tensin mecnica y si esto
cambia dependiendo del tipo y la
frecuencia de la tensin mecnica.
COMENTARIOS
DE
LAS
CONCLUSIONES
La revisin de la literatura clnica actual
sugiere que el reposo de la voz se
recomienda comnmente despus de la
fonociruga, el principal factor que
influye en el resultado del tratamiento es
el cumplimiento del paciente para
descansar la voz, el reposo de voz
absoluto no puede ser ms eficaz que el
uso de voz conservadora y viceversa, y la
tpica duracin recomendada de reposo de
la voz es de 1 semana. La revisin de la
literatura biolgica sugiere que la
curacin de heridas de cuerdas vocales
sigue de cerca la secuencia de la
cicatrizacin de heridas en general, los
fibroblastos de las cuerdas vocales no
responden a la tensin mecnica, la
anatoma del tejido conectivo examinados
en la inmovilizacin versus estudios de
movilizacin en la literatura ortopdica es
significativamente diferente de la lmina
propia de las cuerdas vocales, y la
movilizacin precoz, controlada es
beneficiosa para la restauracin del tejido
conjuntivo de ligamentos de la rodilla, sin
embargo, su efecto sobre el tejido de las
cuerdas vocales es desconocido.

La cuestin del efecto del reposo


en comparacin con el ejercicio en la
rehabilitacin ortopdica surgi de los
mdicos astutos que observaron la
diferencia en la recuperacin funcional.
Esta es la pregunta que dio lugar a una
serie de investigaciones de ciencia bsica
y clnica para evaluar estos enfoques de
tratamiento. El campo de la rehabilitacin
de la voz acepta generalmente que la
fonacin no controlada inmediatamente
despus de la ciruga es perjudicial para la
cicatrizacin de heridas, sin embargo, no
ha encontrado si el reposo de voz
prolongada obstaculiza la recuperacin
funcional (Figura 1). Encontrar la
respuesta a esta pregunta puede ser el
primer paso. Si se comprueba un enfoque
negativo, el momento apropiado para
iniciar el ejercicio, as como el tipo y
cantidad de ejercicio deben ser definidos.
Estudios anticipados, aleatorios, con
doble anonimato clnico con medidas de
resultado objetivas pueden proporcionar
ms informacin sobre el resultado
funcional El diseo de estudios clnicos,
puede resultar difcil. Por ejemplo, es
difcil controlar las variables, tales como
la sensibilidad del paciente a la
cicatrizacin, el tipo de lesin, el grado de
herida
postquirrgica,
la
tcnica
quirrgica, el tipo de reposo de la voz, y
el cumplimiento. Estos factores son
investigados
tanto
clnica
como
biolgicamente.
Los estudios de la cicatrizacin de
las heridas de las cuerdas vocales indican
que algunos resultados en otros campos
pueden ser generalizables a su proceso de
curacin. Uno de estos hallazgos es que
las clulas de las cuerdas vocales
responden a los estmulos mecnicos.
Este hallazgo apoya la suposicin clnica
que afecta el proceso biolgico de la
cicatrizacin de la fonacin de las cuerdas
vocales. Los cambios en la regulacin
gnica en las cuerdas vocales de la

tensin fonatoria tambin han sido


demostrados tanto in vitro como in vivo.
Aunque las condiciones experimentales
no estaban cerca de medio fsico de la
fonacin, la respuesta anti-inflamatoria
frente a un estmulo mecnico es un
hallazgo interesante. 88 Estos estudios de
ciencia bsica servirn como una obra con
motivo de la investigacin traslacional.
Otro hallazgo importante es que el tejido
de las cuerdas vocales se somete a las
fases de la cicatrizacin de heridas
similares a los dems. Sin embargo,
segn lo sugerido por los patrones
diferentes de curacin de heridas entre los
ligamentos en la articulacin de la rodilla,
el proceso de curacin es dependiente del
tejido. Por lo tanto, es razonable pensar
que puede haber un proceso bioqumico y
el tiempo de cicatrizacin de las heridas
son nicas a los tejidos de las cuerdas
vocales, y el grado de diferencia es
desconocida. Actualmente slo hay un
estudio que compara el proceso de
curacin de las cuerdas vocales en el
tejido drmico. 60
Las diferencias morfolgicas y
bioqumicas entre el ligamento y la
lmina propia de la cuerda vocal sugieren
que la extrapolacin de los resultados de
la literatura ortopdica puede ser
razonable. La justificacin para la
movilizacin de la articulacin durante la
fase inicial de cicatrizacin de la herida es
estimular la sntesis de colgeno y
estimular las fibras que se disponen en la
direccin del movimiento.
El arreglo de las fibras de colgeno de los
tejidos de las cuerdas vocales y la
direccin de la tensin mecnica aplicada
durante la fonacin son ms complejas
que las del ligamento. Si la fonacin
puede ayudar a la formacin de tal
arquitectura compleja, es cuestionable.
Adems, el objetivo de rehabilitacin
para la curacin del ligamento es
diferente de la de la curacin de las

cuerdas vocales. La rehabilitacin


ortopdica tiene como objetivo aumentar
la fuerza de la cicatriz creciente y la
rigidez del tejido, mientras que la
rehabilitacin de voz apunta a reducir la
rigidez y la viscosidad del tejido. Estas
diferencias indican que la evaluacin de
los efectos de la fonacin en la
remodelacin del tejido de la cuerda vocal
requiere su propia investigacin.
La literatura de cicatrizacin de la
cuerda vocal relata que la proliferacin de
fibroblastos, el inicio de la produccin de
colgeno, y la finalizacin de la reepitelizacin de una semana despus de la
ciruga.1,55,56
Estas
observaciones,
implican, que la duracin normalmente
recomendada de reposo de la voz puede
ser biolgicamente adecuada. Sin
embargo, cabe sealar que estas
observaciones
son
con
animales
pequeos, por lo tanto, cmo la diferencia
biolgica entre las especies pueden
afectar a la generalizacin desconocida.
Estos estudios en animales reportan que
el proceso de cicatrizacin de la herida
contina incluso despus del perodo
recomendado de reposo de la voz. Este
hallazgo sugiere que el seguimiento
cuidadoso del proceso de recuperacin y
uso de la voz despus de la finalizacin
de reposo de la voz es clnicamente
importante.
En la actualidad, la terapia de la voz
durante este perodo tiene como objetivo
reducir la tensin mecnica excesiva en el
tejido de las cuerdas vocales para evitar la
repeticin de fonotrauma. Si la aplicacin
de la tensin mecnica se encuentra para
ser eficaz en la remodelacin del tejido
vocal, la terapia de voz para la produccin
''correcta'' de la voz ganara otro papel de
facilitacin.
Al examinar el efecto del reposo
en comparacin con el ejercicio en la
rehabilitacin de la voz, hay que sealar
que la inmovilizacin absoluta del tejido

de las cuerdas vocales es probablemente


imposible. Aunque la cantidad de fuerza
puede ser insignificante en comparacin
con la fuerza del impacto de la colisin de
las cuerdas vocales durante la fonacin, el
tejido de las cuerdas vocales experimenta
continuamente la tensin mecnica de
actividades no fonatorias de la laringe. En
la primera etapa de cicatrizacin del
ligamento, la fuerza pasivamente aplicada
puede ser ms eficaz para la recuperacin
funcional que la fuerza activamente
aplicada; sin embargo, aplicando la fuerza
pasiva al tejido de pliegue vocal en vivo
para probar este concepto es, ni posible,
ni significativo.
En resumen, la presente revisin
de la literatura actual sugiere que el
reposo de voz facilita la curacin de
heridas de las cuerdas vocales mejor que
la fonacin no controlada, especialmente
en las primeras etapas de la curacin.
Ms
investigaciones
clnicas
son
necesarias para examinar la forma en la
estrategia de tratamiento, la historia del
paciente, el comportamiento y la
interaccin de xito. Ms investigaciones
biolgicas son necesarias para evaluar el
efecto de reposo de la voz contra el
ejercicio en la remodelacin tisular.
Investigaciones anteriores dieron a
conocer algunos de los eventos
bioqumicos
en
el
proceso
de
cicatrizacin de la herida. Sin embargo, el
esclarecimiento de este proceso est lejos
de ser completa. Los estudios en animales
proporcionarn una mayor comprensin
de
los
cambios
histolgicos
y
bioqumicos que ocurren durante el
proceso de cicatrizacin de la herida. Los
estudios in vitro proporcionarn la
comprensin de la respuesta de base
celular a la lesin y la tensin mecnica.
Estudios de traslacin se necesitan para
evaluar cunto de la diferencia
microscpica afecta a la funcin. La
investigacin adicional en relacin entre

la tensin mecnica y la curacin de la


herida de la cuerda vocal ayudar a la
evaluacin de reposo de la voz.
Agradecimientos
Este trabajo fue financiado con fondos del
Instituto Nacional de la Sordera y Otros
Desrdenes de la Comunicacin R01 DC
004.336.
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