Cours de smiologie cardiaque

2me Anne Mdecine

Anne 2007/2008

Qu'ils surviennent sur un cur sain ou pathologique, qu'ils soient

bnins ou potentiellement dangereux (risque de mort subite), les
troubles du rythme constituent un chapitre important de la
cardiologie. Ils posent d'importants problmes d'ordre diagnostique,
pronostique, et thrapeutique.

C'est un domaine qui a particulirement volu ces dernires

annes, non seulement grce une meilleure connaissance du
mcanisme physiopathologique, mais surtout par le dveloppement
de nouveaux moyens diagnostiques et thrapeutiques

Rythme sinusal : C'est le rythme "normal" du cur qui correspond

une activation physiologique des oreillettes, puis des ventricules,
partir du nud sinusal.
Le rythme sinusal est caractris par un rythme cardiaque rgulier,
normalement compris entre 60 et 80 / minute chez l'adulte au repos. Il
se caractrise sur l'ECG par une succession d'ondes P, suivie de
ventriculogramme.

L'activation physiologique des oreillettes de haut en bas, et de droite

gauche, entrane une onde P positive en drivations Dl - D2 - D3.
Les ventriculogrammes sont activs aprs un dlai fixe correspondant au
temps de conduction dans le nud auriculo-ventriculaire, l'intervalle
PR tant de ce fait fixe puis normal (infrieur 200 milliseconde chez
l'adulte).

Bradycardie : Rythme cardiaque lent infrieur 60 / minute.

Tachycardie : Rythme cardiaque rapide suprieur 100 /

minute.

Arythmie : Au sens "strict" rythme cardiaque irrgulier ; en

pratique, ce terme est largement utilis comme synonyme de
"troubles du rythme".

Bradyarythmie : Rythme cardiaque lent et irrgulier.

Tachyarythmie : Rythme cardiaque rapide et irrgulier.

SIGNES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES
Extrasystoles auriculaires
Onde P prmature, Pr 0,12 s de forme diffrente de
l'onde P sinusale. Elle est ngative en DII DIII VF, lorsqu'elle
nat la partie infrieure de l'oreillette droite. Le complexe
QRS qui suit est en gnral normal.
Extrasystoles jonctionnelles
Elles naissent dans la rgion du nud de TAWARA. L'onde
P est rtrograde, soit avant QRS avec PR court, infrieur
0,12 s soit dans QRS, soit aprs QRS.
Le complexe QRS est normal.

VALEUR S MIOLOGIQUE DES EXTRASYSTOLES

Extrasystoles sur cur sain
Bnignes, disparaissant l'effort.
Extrasystoles sur cur pathologique
Extrasystoles auriculaires
frquentes dans le rtrcissement mitral, prcdant la
fibrillation auriculaire. Frquentes dans toute cardiopathie
qui s'accompagne d'une dilatation de l'oreillette gauche.
Extrasystoles ventriculaires de l'infarctus :
Doivent faire redouter la survenue d'une tachycardie
ventriculaire ou d'une fibrillation ventriculaire.

Acclration anormale, suprieure 100 / minute de la frquence cardiaque , la

squence dactivation cardiaque reste physiologique.
Etiologie
Elle sobserve au cours de leffort physique et chez lenfant. Elle peut apparatre
au cours de diverses circonstances au cours desquelles elle correspond un
mcanisme dadaptation ou de dfense : motion, fivre, anmie, hyperthyrodie,
insuffisance cardiaque, hypovolmie. La prise de mdicaments peut tre
galement en cause : atropiniques, catcholamines.
Donnes cliniques
Les tachycardies sinusales secondaires sont habituellement asymptomatiques.
Celles qui sinscrivent dans un contexte motionnel ou les tachycardies sinusales
inappropries sexpriment sous forme de palpitations passagres ou
permanentes.
Electrocardiogramme
Hormis la frquence plus rapide, llectrocardiogramme est exactement

Dfinition
Qu'elle soit paroxystique ou permanente, la fibrillation auriculaire
correspond une dpolarisation anarchique des fibres auriculaires :
centres d'hyperexcitabilit
circuits de rentre qui entretiennent des foyers multiples de
dpolarisation.
Les oreillettes deviennent mcaniquement inefficaces : disparition du
remplissage ventriculaire rapide terminal ; apparition d'un contraste
spontan dans l'oreillette gauche, et risque de formation d'un
thrombus dans l'auricule gauche..
Le nud auriculo-ventriculaire est plus ou moins permable, le rythme
ventriculaire est donc plus ou moins rapide.

Aspects lectrocardiographiques

Activit auriculaire :
Absence dondes P, prsence dondes F parfois
bien voltes (FA grosses mailles) ou moins
visible ( FA petites mailles).
Activit ventriculaire :
Les QRS sont gnralement fins mais avec une
frquence irrgulire+++
TSV irrgulire+++

Tachycardie irrgulire +++

absence donde P

 tiologies
Elles sont identifies par le contexte clinique et l'lectrocardiogramme,
mais surtout par l'chocardiogramme :
Rtrcissement mitral, insuffisance mitrale
Cardiopathies hypertensives ou coronariennes
Myocardiopathies
Hyperthyrodie
Pricardites aigus (F.A. transitoires), constrictives (F.A. chronique)
Broncho-pneumopathie aigu du sujet g
Communication inter auriculaire

Dfinition, pathognie
Mouvement circulaire de dpolarisation autour de l'orifice des veines
caves : macro-rentre, dont la frquence est de 300/mn.
Signes cliniques : dyspne d'effort croissante.
tiologie : cardiopathie hypertensive ou coronarienne, rtrcissement
mitral, pousse d'insuffisance respiratoire, communication inter
auriculaire, Wolf-Parkinson-White.
Idiopathique dans 25 % des cas.
Il est indispensable de pratiquer un chocardiogramme pour
rechercher une tiologie; .

Aspects lectrocardiographiques

Flutter auriculaire :
Activit auriculaire:
Ectopique (non sinusale) elle est rgulire, trs rapide de
frquence de 300 c/min.
La morphologie des ondes p (dites ondes F) sont trs
particulires: En D2, D3 et AVF aspect en dent de scie pas
de retour la ligne isoelectrique) avec une pente initiale
ascendante courte et une pente descendante lente.(aspect
identique)
Les complexes QRS se rpartissent de faon rgulire selon
des sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn

ECG: Aspect en dent de scie de londe P sans retour la ligne isolectrique en D

II, D III. Frquence auriculaire de 300 C/min et ventriculaire de 150 c/min (flutter
2/1)

Flutter
auriculaire

Pathognie : la rentre.
Signes cliniques
Dbut brusque d'une systole l'autre.
Le rythme rgulier, 180/mn s'accompagne de palpitations,
angoisse, algie prcordiale.
Dure : quelques minutes quelques heures.
Fin brusque d'une systole l'autre. Parfois, polyurie en fin de
crise. Rflexe vagal : massage du sinus carotidien ; preuve de
Valsalva, dglutition e..

TSV point de dpart au niveau de la jonction

Ralise des pisodes de tachycardie paroxystique Maladie
de Bouveret

rentre intra-nodale

Complexe QRS: normaux en labsence de bloc organique ou

fonctionnel, de frquence rgulire.
Frquence rgulire entre 160 et 230 c/min.

Dfinition
Contraction ventriculaire prmature, correspondant une
hyperexcitabilit focale.
Symptme
Impression d'un battement cardiaque manquant, le sujet percevant
l'extrasystole, puis le repos compensateur, enfin la systole
physiologique qui suit.
Diagnostic
L'lectrocardiogramme permet de distinguer l'extrasystole sous forme
d'un complexe prmatur, large = 120 ms, non prcd d'une onde P,
et suivi d'un repos compensateur.
Extrasystoles ventriculaires uni focales
Extrasystoles ventriculaires multifocales
Extrasystoles ventriculaires bigmines

Caractristiques des extrasystoles ventriculaires et critres de

gravit
Frquence > 10/mn
polymorphes
rptitives : doublets, triplets, salves
prmaturit plus ou moins importante jusqu'aux extrasystoles
R/T.
Signification en fonction du contexte
Extrasystoles du jeune, sur cur sain, bnignes
Extrasystoles dangereuses : risque de tachycardie ventriculaire
et de fibrillation ventriculaire. Infarctus myocardique la phase
aige.

Dfinition : La TV se dfinie par la succession de battements ectopiques

ayant pris naissance au-dessous de la bifurcation du faisceau de
His.
Succession dau moins quatre extrasystoles ventriculaires
conscutives, imprgnant un rythme cardiaque une frquence
suprieure 180 battements/min.
Mcanisme : Foyer ectopique ou rentre.
lectrocardiogramme :
Tachycardie suprieure 180/mn, complexes larges, rgulire.
Ondes P dissocies plus lentes que les QRS, captures, fusions.
Clinique, volution : dbut rarement peru, malaise, parfois douleur
angineuse, dme aigu du poumon ou syncope.

 tiologies
Insuffisance coronarienne
Infarctus la phase aigu
Myocardiopathies
volution, le plus souvent grave, pouvant se dgrader en fibrillation
ventriculaire
Traitement de la crise
Choc lectrique externe

Clinique : Arrt cardio-respiratoire avec syncope, puis apne,

convulsions, incontinence sphinctrienne. La mort survient si la
fibrillation ventriculaire n'est pas traite dans les trois minutes qui
suivent le dbut.
lectrocardiogramme La fibrillation ventriculaire est une
dpolarisation ventriculaire totalement dsorganise et anarchique,
inefficace au plan hmodynamique, spontanment irrversible.
Son seul traitement est lapplication dun choc lectrique sur le
thorax.
tiologie : Infarctus du myocarde la phase aigu, toutes les
insuffisances cardiaques graves.

Reprsentation schmatique dune fibrillation

ventriculaire

SIGNES CLINIQUES
Ils apparaissent lors d'un arrt circulatoire, soit sur un bloc
auriculo-ventriculaire chronique du 3me degr, soit sur bloc
auriculo-ventriculaire du 1er ou 2me degr (bloc paroxystique).
Il s'agit soit d'une bradycardie extrme < 20/minute, soit d'une
pause ventriculaire complte, soit d'une torsade de pointe.

La plus frquente, la plus grave

Accidents dAdams-Stokes

Dites lemporte-pice
Absence des signes annonciateurs
Une perte de conscience prolonge, au dela de 20 sec peut se
compliquer dune crise convulsive gnralise avec des urines et
dune obnubilation voire dun coma postcritique
Si arrt circulatoire excde 3 ou 4 min, les chances de rcupration
deviennent nulles : mort subite

quivalent mineur fait de malaise avec voile noir devant les yeux,
de sensation vertigineuse sans perte de connaissance.
Peuvent prcder ou alterner avec les syncopes typiques

Allongement de PR >0.20sec chez ladulte

>0.18sec chez lenfant

De type Mobitz I (Priode de LucianiWenckebach ):

Il se produit un allongement de lintervalle PR
jusqu londe P bloque(non suivie par un
complexe QRS).

-De type Mobitz II

Blocage inopin des ondes P
PR normal ou allong mais fixe

Rythme auriculaire sinusal

Dissociation auriculo-ventriculaire complte
Espace PR variable, mais distance PP et RR
gales

 TIOLOGIES
Blocs cardiaques chroniques
Idiopathiques :
dgnrescence des branches du faisceau de His.
Insuffisance coronarienne chronique
Cardiopathies valvulaires aortiques, le plus souvent rtrcissement aortique calcifi.
Myocardiopathies, tumeurs du cur, hmopathies, hmochromatose, BBS, amylose,
maladie de Steinert, myopathies, spondylarthrite ankylosante, maladie de Chagas. Bloc
post-chirurgie cur ouvert.
Congnitaux :
Isols, longtemps bien tolrs (20 ou 30 ans)
Associs une cardiopathies congnitale : transposition des gros vaisseaux, rarement
communication interventriculaire.
Blocs cardiaques aigus
Infarctus myocardique la phase aigu. Le bloc est toujours rgressif, en moins de
trois semaines.
Rhumatisme articulaire aigu
Diphtrie
Endocardite infectieuse, avec abcs septal
Post-chirurgie cardiaque