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LITHIASE RESIDUELLE
Pr AZOUAOU. CHU Doura

INTRODUCTION :
La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est la forme la plus proccupante de la
lithiase biliaire et ses complications lies la prsence dune lithiase rsiduelle (LR) sont
potentiellement graves.
La lithiase rsiduelle de la VBP reprsente classiquement un chec du traitement
chirurgical de la lithiase biliaire. Mais ce nest plus actuellement une hantise pour le
chirurgien depuis lavnement de la Sphinctrotomie Endoscopique (SE) (1)
Les moyens thrapeutiques de la LR sont nombreux. Ces traitements sont efficaces mais ils
sont aussi potentiellement dangereux. Ce traitement nest pas exclusivement chirurgical ;
on a utilis des mthodes chimiques de dissolution, des mthodes de chasse de calculs
travers la papille, une extraction instrumentale percutane par le drain biliaire, voire la
lithotripsie intra et extracorporelle. De nos jours, pratiquement toutes ces mthodes ont
t supplants par la SE
Le meilleur traitement reste la prvention par un respect des rgles fondamentales de
la chirurgie biliaire au cours de lintervention initiale.

DEFINITION CADRE NOSOLOGIQUE :


Toute LVBP dcouverte aprs une intervention chirurgicale biliaire et pour lithiase
biliaire, quel que soit le type dintervention est une lithiase rsiduelle.
La dcouverte dune LVBP chez une patiente opre de labdomen, alors que
lintervention premire ne portait pas sur les voies biliaires ne doit pas tre considre
comme LR.
Les malades avec lsion biliaire iatrogne et chez lesquels une LVBP a t mconnue
ou oublie sont inclus.
Il faut noter quavec lapport de lendoscopie, de nombreux travaux (2) font
maintenant tat de LR aprs SE et dans ce nouveau cadre sintgrent 2 groupes de
patients :
ceux bnficiant de sphinctrotomie endoscopique aprs cholcystectomie,
et un 2me groupe trait uniquement par voie endoscopique pour LVBP avec
vsicule en place.
NOSOLOGIE :

Ratre a utilis la premire fois le terme de lithiase restante de la VBP quil dfinit
comme tant tous les calculs constats aprs une ou plusieurs interventions
lexception de ceux retrouvs aprs cholcystendse

Johnson et Good de la Mayo clinic utilisrent pour la premire fois en 1954 le


terme de RESIDUAL STONES par opposition aux RECURRENT STONES

Certains auteurs amricains parlent aussi de primary stones pour la lithiase


initiale de la VBP et de secondary stones pour la LVBP aprs intervention biliaire pour
lithiase.

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Ainsi, 2 groupes de patients peuvent tre identifis (Congrs Belge de Chirurgie, 1957)
:
1er groupe : lithiase rsiduelle (3,5)
Les calculs mconnus dont lexistence na pas t dcele au cours de lintervention
1re (choldoque non ouvert).
Les calculs oublis o le chirurgien ayant ouvert la VBP na pas enlev tous les calculs
qui sy trouvent.
2me groupe : lithiase rcidive vraie (4,5) sur une VBP totalement libre, posant
le problme de la gense de la lithiase ou calculs noforms aprs intervention biliaire ;
forms de novo dans la VBP par obstacle lcoulement normal de la bile qui pourrait
expliquer la rcidive :
Pancratite chronique cphalique. Oddite stnosante. Stnose de la sphinctrotomie
chirurgicale. Stnose des anastomoses choldoco-duodnale ou hpatico-jjunale.
Stnose de la choldocotomie. Corps tranger dans la VBP (fil non rsorbable, membrane
hydatique, drain abandonn ).
La cause de mconnaissance partielle ou totale dun calcul rside dans labsence ou
linsuffisance de contrle radiologique, endoscopique et chographique peropratoire,
cest dire la ncessit du contrle de la VBP en peropratoire au cours de la
cholcystectomie et aprs une ventuelle extraction de calculs de la VBP.
Enfin, un incident ou accident peropratoire (plaie de la VBP, hmorragie) peut
constituer la proccupation majeure du chirurgien qui mconnat ainsi une LVBP et donc
aboutir une LR.
EPIDEMIOLOGIE :
La frquence de la LR est de 0.3 1% aprs cholcystectomie simple sans geste sur la
VBP et de 3.5% aprs chirurgie pour LVBP (6).
Les interventions pour LR reprsentent 1.23% des interventions biliaires pour lithiase.
Cette frquence est fonction de lexprience de loprateur et de lindication
opratoire :
frquence est inversement proportionnelle lexprience de loprateur,
Influence de lindication opratoire sur le comportement du chirurgien,
Problme dune LVBP dissimule par une lithiase vsiculaire chez un chirurgien
non vigilant,
Lheure de lintervention : programmation en 2me et 3me position, par un
chirurgien jeune,
Insuffisance dexploration en propratoire ; souvent les malades sont oprs
sur un simple examen chographique dont la fiabilit en matire de LVBP est faible.
Age : cest lge de la lithiase biliaire (moyenne 45 ans).
Sexe : prdominance fminine, cependant la LR semble proportionnellement plus
frquente chez lhomme que chez la femme compare la lithiase biliaire, ceci sexplique
par le fait que la lithiase biliaire est plus tardivement opre chez lhomme et est plus
souvent complique, source de difficults opratoires, de la LVBP et donc de LR.
les calculs : la LR est le plus souvent multiple (54%) sigeant au niveau du bas
choldoque, parfois les canaux biliaires intra-hpatiques (10%) (4, 5,6).

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Laspect du calcul est variable en fonction de ltiologie, le calcul dorigine vsiculaire
est le plus souvent un calcul facette, le calcul form dans la VBP est gros ovode, parfois
en bout de cigare .
ETIOLOGIE :
Que les calculs soient sciemment laisss en place, mconnus partiellement ou totalement
rcidivs, la responsabilit de la LR incombe surtout loprateur.
Parfois elle est justifie par ltat du malade, rarement par lenvironnement ou par le
pouvoir lithogne de la maladie.
Les facteurs tiologiques de la LR sont diffrents selon les situations :
Calcul laiss en place : Le plus souvent, cest ltat du malade qui ne permet pas une
intervention longue ou devant des difficults opratoires (sujet g, calculs dextraction
difficile, calculs bloqus dans le canal hpatique).
Calcul totalement mconnu : CPO non faite : panne de courant, grossesse, allergie
liode. Ou CPO de mauvaise qualit (obsit, bulles dair) ou mal interprte. Voire,
chirurgien perturb par un accident peropratoire.
Calcul partiellement mconnu : Que la VBP t ouverte ou non et aprs traitement
de la LVBP, il persiste toujours des calculs pour les raisons suscites, ainsi que le
deuxime contrle CPO nest pas fait ou le plus souvent de trs mauvaise qualit, do
lintrt de la choldocoscopie pour contrle de la vacuit de la VBP.
Pour la lithiase rcidive, les critres qui la dfinissent sont : intervalle libre long,
aspect des calculs (non friables, pigmentaires en bout de cigare), certitude de la vacuit
de la VBP lors de la premire intervention.
CLINIQUE ET DIAGNOSTIC :
2 circonstances peuvent se voir :
1Lithiase rsiduelle ouverte (LRO) :
Lopr biliaire est encore porteur dun drainage biliaire externe (Kehr ou
transcystique) chez lequel de petits signes attirent parfois lattention.
Une dperdition biliaire importante : au-del de 500cc D.K. et 300cc DTC qui ralise un
drainage latral par rapport au DK qui ralise un drainage axial.
Cette dperdition importante ne diminue pas lorsque lon surlve le bocal/ plan du lit
et chaque tentative de clampage du drain biliaire externe entrane lapparition de
douleurs, voire mme de signes angiocholitiques.
Il peut prsenter une forme complique type de fistule biliaire externe, dictre,
dangiocholite
Le diagnostic est fait la cholangiographie de contrle postopratoire par le drain : cet
examen est effectu prcocement vers le J7 J8 si la VBP na pas t ouverte et un peu
plus tardivement vers le J12 J15 aprs choldocotomie, ncessite une technique
rigoureuse et doit tre pratique par loprateur lui-mme.
2Lithiase rsiduelle ferme (LRF) :
Lopr biliaire consulte ici distance de lintervention initiale. Il est porteur dune
cicatrice de laparotomie sans fistule biliaire externe, ni de drainage biliaire externe en

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place : il ny a pas de communication entre la VBP et lextrieur.
Elle peut demeurer longtemps asymptomatique (35-60%). Dans 20 30% des cas, la LRF
se prsente sous la forme anictrique, elle sintgre alors dans le cadre du syndrome
post-cholcystectomie , mais les formes ictriques sont plus frquentes (55-75%) avec
risque de complications septiques.
Le diagnostic dictre postopratoire par obstacle est vident sur le plan clinique et
biologique. Seule la nature de lobstacle reste prciser par des examens
morphologiques :
Echographie : Permet de visualiser le plus souvent une dilatation des VBP (fiabilit
faible dans le diagnostic de LVBP). Elle permet dliminer dautres causes dictre
(hpatique, pancratique ou tumoral)
CPRE : double intrt : diagnostique et thrapeutique. Permet une opacification
directe rtrograde de larbre biliaire de mme quun diagnostic prcis dans le cadre du
syndrome post-cholcystectomie et des ictres postopratoires.
Cependant, cest un examen invasif, avec une morbidit, des checs et aussi des
limites sur stnose digestive haute, Gastrectomie type BILROTH II.
TCTH : Visualise larbre biliaire par voie descendante aprs ponction dun canal
hpatique laide dune aiguille de CHIBA
Mortalit : 0 1%. Complications septiques. Contre-indications : Trouble de
lhmostase.
SCANNER : trs peu performant en matire de LVBP.
CHOLANGIO-IRM ou bili-IRM : est devenue le meilleur moyen dexploration des voies
biliaires en dehors de lchographie. Elle a la mme valeur que la TCH ou la CPRE sans les
inconvnients de ces techniques invasives. Elle est rapide, peut tre ralise en urgence
et ne donne pas de complications. Trs intressante dans les suites opratoires, elle
visualise les VB au dessus et au dessous dune obstruction et/ou dun obstacle.
Cette classification clinique est intressante tant pour le diagnostic de la LR que pour la
thrapeutique o la LRO offre plus de possibilits thrapeutiques que la LRF.
TRAITEMENT DE LA LITHIASE RESIDUELLE.
Le traitement de la LR est avant tout prventif. En effet, le chirurgien doit loccasion
de lintervention initiale sentourer de toutes les conditions techniques pour viter la LR.
Sinon les buts obtenir sont : une dsobstruction complte de la VBP, dviter une LR
itrative, et dviter les conditions dune nouvelle rcidive.
On peut faire appel des mthodes nombreuses de traitement non opratoire (7) :
des mthodes chimiques de dissolution de calculs : Pribam et Gardner lhparine. Des
mthodes de chasse mcanique de calculs par lavages de la VBP (flushing) : srum +
novocane. Des mthodes dextraction percutane lorsquil sagit dune LRO (Mazariello,
Burhenne)
Le traitement rfrentiel actuellement est reprsent par la sphinctrotomie
endoscopique.
Le dernier recours reste le traitement chirurgical : par rintervention respectant les
mmes rgles de la chirurgie biliaire.

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TRAITEMENT NON-OPERATOIRE :
Mthodes chimiques de dissolution de calculs par voie locale foyer ouvert , elles
sont nombreuses utilisant plusieurs produits mais pratiquement toutes abandonnes par
des rsultats peu performants et source de morbidit (7). Nous ne ferons que les citer :
- Mthode de PRIBAM : consiste en linjection par le drain biliaire dun mlange
contenant 2/3 thers et 1/3 dalcool, suivi de lcithine ou dhuile dolive sous couvert
dantispasmodiques. Cette mthode est non seulement douloureuse mais aussi
dangereuse car elle peut entraner une hpatite ncrosante (thers se volatilisent la
temprature du corps et peut entraner des chocs toxiques mortels).
- Mthode de GARDNER lhparine : injection dun mlange de 250cc de srum
physiologique associ 200.000 U dhparine. En fait, il est dmontr que lhparine nest
pas un solvant du cholestrol et laction de cette mthode rsulterait plus de la chasse
mcanique des calculs par la perfusion saline que de vraie dissolution. (8)
- Mthode de WAY lacide cholique : qui reste un bon solvant du cholestrol, avec
2/3 de succs sur 30 ans. Cest une litholyse topique de contact par sonde naso-biliaire
mais des effets secondaires ont t dcrits : fivre, diarrhe, angiocholite et pancratite,
faisant reculer ses indications.
Dautres solvants ont t prconiss comme le Capmul 821, le Chlofibrate et le Mthyl
ttratiory-butyl-ether (MTBE) dutilisation exprimentale. (9)
Ce traitement chimique a aussi t administr par voie gnrale, utilisant lacide
chnodsoxycholique ou lacide ursodesoxycholique, par voie orale doses levs
pendant un temps relativement long pour esprer des rsultats avec fragmentation de
calculs cholestroliques surtout vsiculaires dans plus de 50% des cas, mais les rcidives
sont frquentes. Nest plus utilis de nos jours (9,10).
Mthodes de chasse mcanique des calculs par flushing :
Qui consiste en une perfusion de srum physiologique continue par le drain biliaire
associ la novocane (majorit des auteurs) et lhydrocortisone pour HIVER, permet
dexpulser de petits calculs sur une choldoque sans obstacle.
Le lavage est dautant plus indiqu chez un malade ayant bnfici dune
sphinctrotomie antrieure. (11)
Lextraction instrumentale percutane :
Les calculs rsiduels aprs une cholcystectomie, constats lors d'une opacification par
un drain biliaire, peuvent tre traites directement par voie percutane. les auteurs ont
utilis la technique initiale qui consiste extraire le calcul rsiduel par l'intermdiaire
d'une sonde de Dormia passe travers le trajet cr par le drain de Kehr (Mazzariello)
(12). Il est possible de passer cette sonde dans le drain de Kehr lui-mme (technique
modifie par Burhenne) (13). Cette modification par rapport la technique originale
semble plus sre. Le maintien d'un fil guide dans la voie biliaire principale parat une
scurit supplmentaire. Cette extraction percutane, peu utilise, ne s'oppose pas la
sphinctrotomie d'extraction. Dans l'algorithme dcisionnel elle devrait prcder cette
sphinctrotomie dont on connat les risques immdiats et diffrs. Elle est de ralisation
aise et sans danger particulier sous rserve de respecter quelques prcautions.
Elle se fait par le drain lui-mme ou travers le trajet du drain aprs ablation, 4 6
semaines aprs lintervention biliaire, le KEHR doit tre suffisamment large. La

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dsobstruction percutane tait ralise par sonde panier, pince calcul ou lithotritie
de contact, en utilisant l'endoscopie transcutane.
cette mthode instrumentale donne dexcellent rsultats entre les mains de ses
promoteurs ; MAZARIELLO (9) : 95% des succs avec 6,6% de morbidit (2,6% perforation,
1,4% fausses routes et pancratite 0,3%) et une mortalit presque nulle.
Les causes dchec sont lies au drain biliaire de fin calibre, un trajet sinueux et la
lithiase intra-hpatique (13,14).
La mthode instrumentale percutane est devenue le traitement de la LRO pour
plusieurs raisons :
Elle ne comporte aucun geste supplmentaire lextraction. Succs : 95%. Une suret
importante.
Linconvnient des rayonnements est actuellement limin par lutilisation de la
fluoroscopie et surtout de lendoscopie percutane (15).
Toute une nouvelle technologie a suivi le dveloppement de cette mthode afin de
permettre de pulvriser les gros calculs in situ sans risque pour le malade.
La sphinctrotomie oddienne endoscopique :
Actuellement, mthode dfinitivement adopte. Depuis son introduction en 1973, + de
20.000 procdures ont t pratiques (16,17).
Ce geste endoscopique se ralise sous anesthsie gnrale en dcubitus ventral.
Le 1er temps est le reprage de la papille, reprage qui peut tre rendu difficile par la
prsence dun diverticule.
Le 2me temps est la ralisation dune cholangiographie rtrograde qui confirme la
prsence de la lithiase.
Le 3me temps fait appel au geste bien codifi de sphinctrotomie qui est louverture et
donc llargissement de la papille par lincision des fibres musculaires du sphincter dOddi. Ce
geste peut suffire au passage du ou des calculs dans la lumire duodnale.
Le 4me temps, non obligatoire, fait appel des manuvres dextraction qui sont trs
similaires aux manuvres dextraction chirurgicale utilisant des sondes, des petites pinces
prhension mais aussi parfois des sondes de lithotritie pour la fragmentation des calculs. Le
geste endoscopique peut sarrter l si lon est certain de la vacuit de la voie biliaire. En cas
de doute, on peut mettre en place un drainage naso-biliaire laide dune petite sonde
venant drainer la voie biliaire principale. Enfin, plusieurs sances de traitement endoscopique
sont possibles linverse de la chirurgie.
Ses rsultats sont impressionnants avec un de taux de succs de 95 98% selon les
oprateurs, une mortalit de 1,2%, une morbidit de 7%.
Le taux de lithiase restante varie entre 4 10% (17,18) : pour Classen, 1 chec
plusieurs reprises sur 452 cas = 1,1% (18)
Les causes dchec de la mthode sont le plus souvent anatomiques, parfois en
relation avec la taille du calcul ou avec une stnose oddienne svre.
Mme pour de gros calculs 2cm, on peut recourir la lithotripsie mcanique.
Si le calcul est intrahpatique dextraction difficile, la papillotomie permet un passage
ultrieur voire la mise en place dune endoprothse ?(19,20)
La SE constitue un apport considrable en matire de LR (tant pour le diagnostic que
pour le traitement).

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TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Les rinterventions en chirurgie biliaire jouissent dune fcheuse rputation de
difficults et de gravit mais elles restent le dernier recours (21).
Buts : Extraction des calculs rsiduels. Exploration complte des voies biliaires. Assurer
un flux biliaire normal.
La voie dabord doit tre large, sous-costale chaque fois que le malade prsente une
cicatrice de laparotomie verticale de bonne qualit ; par contre une ventration sur
ancienne cicatrice impose une laparotomie itrative afin de pouvoir la rparer (Hepp).
Mallet Guy conseille de ne jamais aborder le pdicule hpatique par la ligne mdiane, ce
qui conduit tout droit lartre hpatique.
Conduite de lintervention : les adhrences doivent tre libres latralement et le foie
tant dcouvert, il suffit de rcliner prudemment le clon, le duodnum et ceci le long du
lit vsiculaire au pied duquel sera reconnu le moignon cystique ou directement la VBP.
Si la malade est porteuse dun drain biliaire, ce dernier sera suivi pour atteindre la VBP.
Il est impratif de mettre en vidence le hiatus de Winslow, une CPO par ponction
laiguille fine de la VBP (sil ny a pas de drain) sera effectue avant toute manuvre
dextraction (cest une CPO de reconnaissance de la VBP et de dtection des calculs).
Devant des difficults dabord de la VBP pdiculaire, on peut avoir recours
(exceptionnellement) un abord transduodnal demble, le plus souvent lextraction des
calculs sera faite par choldocotomie sus-duodnale au moyen dinstruments habituels
(pinces calculs, sonde de Dormia ou de Fogarty). Parfois une sphinctrotomie de
ncessit simpose.
Dans tous les cas, il faut absolument vrifier la vacuit des voies biliaires par la ralisation
dune endoscopie peropratoire. Cette endoscopie sera faite laide dun choldoscope
rigide sera mene vers le bas et vers le haut, de manire sassurer de labsence de lithiase
rsiduelle. Ce geste est trs important et a contribu la diminution du pourcentage de
lithiase rsiduelle itrative (23). Lutilisation de lchographie peropratoire est aussi dun
appoint utile la CPO finale de contrle.
Comment terminer lintervention:
Choldocotomie idale : est exclure dans le cadre de la LR car les conditions idales
sont exceptionnellement runies dans la LR : VBP non dilate, paroi normale, absence de
choldocite ou dangiocholite. Absence dobstacle oddien ou pancratique.
Choldocotomie suivie dun drainage externe : par drain de Kehr ; le plus souvent
suffisante dans les cas simples.
La sphinctrotomie oddienne chirurgicale : technique suivie ou non de
sphinctroplastie avait la faveur de beaucoup de chirurgiens.
Pour ses indications, la sphinctrotomie de ncessit pour calcul enclav est
unanimement admise.
Mais la sphinctrotomie de scurit ou de drainage reste controverse (HEPP,
BISMUTH)
Reste proscrite devant une papille intradiverticulaire, de pancratite aigu, de
pritonite biliaire.
Indications des anastomoses bilio-digestives (ABD) sont :
VBP dilate, dsobstructions incompltes ou supposes telles, surtout en cas de
lithiase intrahpatique, obstacle oddien et/ou pancratique, lithiase rcidive.
Les contre-indications des ABD sont langiocholite suppure, la mauvaise qualit de la
paroi biliaire. (22)

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Lanastomose hpatico-jjunale (Y ou) moins expose au reflux et la stnose
postopratoire que lanastomose choldoco-duodnale, rapide, facile quand elle est
pratique en latro-latrale, est la technique de choix chez un malade g.
INDICATIONS :
Il est toujours utile de connatre le protocole de la premire intervention biliaire, les
explorations morphologiques vont prciser le nombre, la taille et le sige des calculs
biliaires, lexistence dun obstacle sur la VBP
En rgle gnrale, on se retrouve devant 2 ventualits :
soit une LR ouverte : malade porteur dun drain ou dune fistule biliaire externe.
soit une LR ferme : dcouverte distance de lintervention initiale.
CAT devant une LRO : Lorsque le malade ne prsente aucune complication
postopratoire prcoce ncessitant elle-mme une intervention en urgence, les
indications actuelles se discutent entre la SE et la rintervention chirurgicale. Cette
dernire ne vit que des checs de la SE. On peut toujours raliser un flushing pour des
petits calculs sur une VBP ouverte, peu dilate, dautant plus indiqu chez un malade dj
sphinctrotomis ; voire tenter une extraction percutane pour ceux qui ont adopt cette
procdure.
La majorit des auteurs prfrent lextraction instrumentale percutane travers
lorifice du drain de Kehr, suffisamment large, mais un dlai de 4 6 semaines est
ncessaire pour que le trajet du Kehr soit organis, les rsultats sont amliors par
lutilisation de la lithotripsie, des ultrasons afin de morceler les calculs. Mthode non
introduite en Algrie.
Sphinctrotomie endoscopique : est actuellement le traitement de choix de la LRO
compte tenu des excellents rsultats, la prsence de drain biliaire facilite la chasse des
calculs. Ce nest pas un geste anodin, cest une technique opratoire effectue par voie
endoscopique sous contrle anesthsique, avec des risques spcifiques (pancratite,
hmorragie et perforation) qui ncessite une surveillance attentive les trois premiers
jours post-SE.
Elle ne doit pas tre pratique prcocement (8 10 jours) car les possibilits de
migration spontane ou aprs lavage de la VBP permettant de limiter le nombre de
patients qui vont relever de la SE. Les cas ou lextraction endoscopique nest pas possible
sont rares, mme les calculs de grande taille ne sont pas une contre-indication absolue,
des calculs de 25mm ont pu tre extraits, de plus on peut recourir la lithotripsie
mcanique ou par Laser, qui russissent 90%, ou la fragmentation par ondes de choc.
En conclusion, la SE a permis damliorer le pronostic des LRO et Il faut se demander si
la conservation du sphincter justifie le risque supplmentaire dune re-laparotomie, en
sachant que les consquences physiologiques de la papillotomie sont bnignes.
Rintervention biliaire :
Grace aux diffrentes possibilits de traitement non sanglants, La rintervention
biliaire pour calculs rsiduels est devenue rare (21). Elle ne diffre pas fondamentalement
de la choldocolithotomie initiale. Cest le moment dintervention qui est discut ?
Immdiate ou prcoce non indique sauf de faon imprative :

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-Devant lapparition de complications postopratoires ncessitant un geste
durgence : pritonite (cholpritoine ou autres), hmorragie intrapritonale, occlusion
prcoce, PANH.
-Devant des complications dun traumatisme mconnu de la VBP.
-Pour complications du traitement non-opratoire : perforation de la VBP,
hmorragie des berges de la sphinctrotomie endoscopique, incarcration dune sonde,
ncrose pancratique.
La rintervention biliaire prcoce peut tre indique chez un malade jeune en bon tat
gnral, prsentant des calculs rsiduels de gros volume entranant une dperdition
biliaire, sinon ne doit tre discute que comme ultime recours, car source dune mortalit
et dune morbidit 2 3 fois plus importante dans la plupart des sries quune
rintervention tardive.
Pour Rohner (Clinique chirurgicale de Genve), une mortalit de 3,7% et un taux de
calculs rsiduels de 6,1% pour 511 choldocotomies pour LR dans les annes 70 versus
1,9% et 1,6% pour 64 SE en 1980-81.
Cette dernire sera donc effectue aprs chec des mthodes non opratoires.
Les malades haut risque chirurgical et les sujets gs de +70 ans devraient tre
refuss en raison dune mortalit postopratoire lourde (entre 15 30 %).
CAT devant une LRF :
Les possibilits thrapeutiques se discutent entre la SE et une rintervention.
Fonction surtout du plateau technique disponible, si le malade est hospitalis en
Mdecine (gastro-entrologie ou mdecine interne), le traitement endoscopique est
systmatique ralis et seuls les checs seront orients vers le chirurgien.
Inversement, les chirurgiens oprent la plus part des LRF qui se prsentent eux.
Actuellement grce aux progrs de lanesthsie ranimation, le pronostic aprs
traitement chirurgical pour LRF est pratiquement le mme que celui de la SE.
Nanmoins, il y a certaines indications unanimes : La SE est dindication formelle en cas
de complications septiques (angiocholite aigu, pancratite). il peut sagir dune SE de
drainage, ce qui permettrait de soulager la VBP et de prparer le malade un geste
chirurgical secondaire, voire dextraction.
Chez un malade ayant bnfici dune CPRE et pendant le mme temps endoscopique,
une sphinctrotomie peut tre pratique si les calculs sont de volume moyen.
La VBP dilate chez les malades haut risque chirurgical et les sujets de +70 ans, en
cas dchec on peut proposer ces malades une litholyse chimique en respectant les
prcautions dusage.
Le traitement chirurgical : il est souvent indiqu au cours de la LRF du fait que : Les
calculs sont volontiers rcidivs, volumineux, multiples ou intra-hpatiques.
Il existe parfois une stnose canalaire, un obstacle pancratique un moignon cystique
ou vsiculaire rsiduel.
Une stnose dABD ncessite un temps chirurgical indispensable dans la majorit des
cas.

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PREVENTION.
Le meilleur traitement de la LR est prventif et cette prvention se situe aux tapes :
du traitement de la LVBP pr et postopratoire et ventuellement au moment de la
rintervention pour LR.
Prvention de la mconnaissance des calculs :
Prvention propratoire : par une chographie pratique par un oprateur
performant, afin de prciser au minimum le calibre de la VBP (si la VBP est dilate, on doit
rechercher des critres cliniques et biologiques propratoires prdictifs de LVP associe)
(24).
Prvention peropratoire :
La CPO de dtection doit tre pratique systmatiquement exigeant : une bonne
technique, des clichs de bonne qualit, une lecture attentive des clichs.
Cette CPO prcise le sige, le nombre de calculs, le calibre et la morphologie des voies
biliaires et ventuellement la prsence dun obstacle canalaire pancratique ou oddien.
Utilisation de la choldoscopie permet une vrification plus complte de la vacuit de
la VBP.
Eventuelle chographie.
Lorsque la vacuit de la VBP est certaine, un drainage biliaire externe par drain
transcystique ou Kehr sera prfr la choldocotomie idale .
Mais si la vacuit nest pas certaine, il est prfrable de terminer par une ABD si la VBP
est dilate ou par une sphinctrotomie de scurit si la VBP est fine.
Prvention postopratoire :
Chez un malade porteur dun drain biliaire externe : surveillance quotidienne du dbit,
CPO de contrle systmatique de bonne qualit.
Chez un malade ayant perdu son drain ; il faudra le surveiller plus attentivement dans
les suites secondaires et effectuer les explorations ncessaires en cas de
symptomatologie dappel.
Prvention de la lithiase laisse en place ou abandonne : en peropratoire, lorsque
le calcul est inextirpable ou enclavement dun calcul dans les canaux intra-hpatiques,
toujours secondaires aux gestes du chirurgien, les moyens modernes de pulvrisation des
calculs (sondes ultrason, laser) permettront de les extraire.
Prvention de la lithiase rcidive : Les causes iatrognes de la rcidive lithiasique
peuvent tre limines par un ensemble de prcautions peropratoires :
Stnose de la choldocotomie par suture soigneuse de la VBP au fil fin en vitant de
rtrcir la lumire canalaire
Stnose dABD par la confection danastomose (2cm).
Utiliser du fil rsorption lente pour fermer le moignon cystique et la VBP, ce qui
viterait les prcipitations lithiasiques (fil rsorbable +++).
Aucun corps tranger ne sera laiss dans la VBP (drain perdu, fragment du Kehr).
Prvention au cours de la rintervention : La LR itrative est un facteur de risque
important au cours de la rintervention biliaire pour LR. Le chirurgien doit redoubler
dattention afin dviter de mconnatre de nouveau une lithiase ou lobstacle rsiduel.

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Prophylaxie de la LVBP : La prophylaxie de la LR passe dabord par celle de la LVBP et
donc par le traitement prcoce de la LV.
Il faut oprer toutes les LV symptomatiques. Pour la LV asymptomatique, son
indication opratoire se discute au cas par cas. Certains auteurs sont pour, dautres non.
Mais il est certain que le traitement prcoce de la LV symptomatique (surtout la
microlithiase) amliore le pronostic de la chirurgie biliaire.
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