BRONQUIECTASIA

As bronquiectasias so dilataes irreversveis das vias respiratrias,

resultante de inflamaes significativas das vias areas, persistentes e
repetidas, que levam a dano progressivo dos componentes elsticos e
muscular da sua parede. Os brnquios se tornam dilatados e csticos, o que
provoca pior clearance (limpeza) do muco e leva ao acmulo de secrees e
a infeco do trato respiratrio inferior. Isto serve para piorar ainda mais a
inflamao das vias areas e a destruio brnquica. As bronquiectasias
podem surgir a partir de causas infecciosas ou no infecciosas.
As bronquiectasias se dividem em focais (causadas por obstruo, como
tumores, linfadenopatias, malformao e corpo estranho) ou difusa (por
processo sistmico ou infeccioso, especialmente fibrose cstica, Sndrome
Kartagener (Situs inversus: condio congnita onde os
rgos do trax e abdmen esto transpostos; Sinusite crnica; e
Bronquiectasias), deficincia de IgA, IgG e carncia de alfa -1 antitripsina)
A epidemiologia varia muito conforme a etiologia subjacente; em geral, a
incidncia de bronquiectasia aumenta com a idade e maior em mulheres
do que em homens.
De 25 a 50% dos pacientes tm doena idioptica.
Manifestaes clnicas
Os pacientes costumam apresentar tosse produtiva persistente, com
produo continuada de escarro espesso e viscoso. Alguns pacientes podem
inicialmente apresentar apenas tosse seca. Quando ela se torna
francamente purulenta devemos pensar em infeco.
O exame fsico em geral revela estertores crepitantes e sibilos na ausculta
pulmonar e algumas vezes mostra baqueteamento digital. Casos mais
graves podem surgir quando houver leso de vasos da mucosa e hemoptise
associada.
O diagnstico de bronquiectasia se baseia na apresentao clnica, com
achados radiolgicos consistentes, como opacidades lineares em paralelo
que do aspecto de linha de trilho de trem. Contudo o mtodo ideal para o
diagnstico de bronquiectasia a TC de alta resoluo (TCAR) que pode
mostrar o sinal do anel em sinete (uma rea de corte transversal da via
respiratria com dimetro pelo menos 1,5 vezes maior que o vaso
adjacente), ausncia da diminuio de calibre habitual dos brnquios e
secrees viscosas (aspecto rvore em brotamento). Outros achados
possveis so espessamento das paredes brnquicas e pequenas estruturas
filiformes csticas, porm, so achados inespecficos.
Tratamento
Objetivo: controle da infeco ativa e melhora da eliminao de secrees
e da higiene brnquica

As exacerbaes agudas devem ser tratadas com um curso 2 a 3 semanas

de antibiticos direcionados contra o patgeno causador ou presumido; H.
influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae so comumente isolados.

Antibitico profiltico:
Eritomicina 500 mg 2x/d por 8 semanas ou Fluoroquinolonas
Tobramicina 300mg em aerossol 2x/d por 4 semanas

A hidratao e a administrao de mucolticos, broncodilatadores e agentes

hiperosmolares em aerossol (p.ex., soluo salina hipertnica) e fisioterapia
respiratria podem ser usadas para melhorar a eliminao de secrees
Para pacientes com 3 recorrncia por ano, tem sido proposto tratamento
antibitico supressivo com vistas a minimizar a carga microbiana e reduzir a
frequncia das exacerbaes
Em casos selecionados, deve ser considerada a cirurgia (incluindo o
transplante pulmonar)

ABSCESSO PULMONAR
O abscesso pulmonar infeco que resulta em necrose do
parnquima pulmonar pode ser causado por vrios microrganismos.
CLASSIFICAO:
NICOS (+comum) OU MLTIPLOS
UNILATERAL OU BILATERAL
AGUDO (at 6 semanas) CRNICO
PRIMRIO POR ASPIRAO (ocorrem sem leses pulmonares
subjacentes)
SECUNDRIO POR OBSTRUO BRNQUICA (ocorrem na presena de
leses pulmonares subjacentes- p. ex., tumores e condies
sistmicas)

FATORES DE RISCO PARA ASPIRAO BRONCOPULMONAR:

ESTADO MENTAL ALTERADO
DENTIO POBRE
INFECES PERIODONTAIS
PARALISIA DA CORDA VOCAL
A etiologia depende em parte das caractersticas do hospedeiro

Os pacientes previamente saudveis tm risco de infeco por

bactrias (p.ex., S. aurreus, Streptococcus milleri, K. pneumoniae,
estreptococos do grupo A) e parasitas (p. ex., Entamoeba histolytica,
Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis)
Os pacientes propensos aspirao apresentam risco de infeco por
bactrias da flora mista, pode predominar anaerbios
Os pacientes imunocomprometidos so suscetveis a patgenos
inusuais: Salmonella sp e espcies de Legionella.

MANIFESTAES CLNICAS
Os abscessos pulmonares inespecficos causados por microrganismos
anaerbios apresentam-se como infeco indolente com fadiga, tosse,
produo de escarro, febre, perda ponderal, anemia e dor pleurtica. Os
pacientes apresentam hlito ftido ou evidncia de infeco periodontal
com piorreia ou gengivite. Um achado comum o escarro com odor ptrido
indicativo da presena de anaerbios. Alguns pacientes se apresentam com
pleurisia (inflamao das pleuras pulmonares) em razo de envolvimento
pleural por disseminao direta ou por fstula broncopleural.
Complicaes: empiema, septicemia, abscesso metasttico cerebral,
disseminao broncognica, hemoptise e piopneumotrax
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial: neoplasia, empiema interlobar e cisto infectado.
Uma TC de trax o exame radiolgico preferencial para delinear a leso de
maneira precisa.
Na radiografia simples os abscessos so freqentemente arredondados,
apresentam paredes espessas, pouca nitidez na interface com o pulmo e
no determinam desvio dos brnquios e vasos parenquimatosos
pulmonares.
As amostras de escarro podem ser cultivadas para detectar bactria
aerbias, mas no so confiveis para cultura de bactrias anaerbias
Amostras de fluido pleural ou lavado broncoalveolar podem ser teis se
forem processadas rapidamente e de maneira apropriada para bactrias
anaerbias

TRATAMENTO
CLNICO 85% DOS CASOS
antibioticoterapia
fisioterapia respiratria
suporte nutricional
CIRRGICO 15% DOS CASOS
drenagem percutnea
drenagem endoscpica
resseco pulmonar
Antibioticoterapia:

O tratamento depende da etiologia presumida ou estabelecida. As

infeces causadas por bactria anaerbias geralmente devem ser
tratadas com clindamicina (600mg, endovenosa de 6/6 horas). Uma
alternativa a clindamicina o uso de associao de antibitico lactmico com inibidor da -lactamase.
O abscesso pulmonar causado por S. aureus geralmente tratado
com vancomicina visando nvel srico de 15 a 20 g/mL. A principal
alternativa a linezolida.
Pseudomonas, frequentemente, utilizam-se associaes de
carbapenmicos ou -lactmico com aminoglicosdios.
Se a febre persistir por 5 a 7 dias aps o incio do antibitico sugere
falha teraputica e a necessidade de excluir fatores como obstruo,
empiema concomitante e envolvimento de bactria resistentes

Drenagem externa percutnea ou Cirrgia:

Indicaes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Falncia tratamento medicamentoso

Abscesso compressivo
Contaminao pulmo contra-lateral
Toxemia persistente > 72h
Abscesso grandes (>4-6 cm) ou expandindo
Aumento progressivo
Hemoptise
Piopneumotrax
Suspeita ou imposibilidade de excluir neoplasia

No tratamento cirrgico, consideram-se diversas alternativas, dentre elas:

pneumonostomia, pneumonotomia e resseco pulmonar. A causa mais
comum de interveno cirrgica a obstruo brnquica causada por
carcinoma

ABSCESSO PULMONAR
MICROBIOLOGIA
O abscesso pulmonar infeco que resulta em necrose do parnquima
pulmonar pode ser causado por vrios microrganismos. Um evento agudo
considerado agudo quando dura at 6 semanas, enquanto o crnico
permanece por um perodo superior a este. A etiologia depende em parte
das caractersticas do hospedeiro

Os pacientes previamente saudveis tm risco de infeco por

bactrias (p.ex., S. aurreus, Streptococcus milleri, K. pneumoniae,
estreptococos do grupo A) e parasitas (p. ex., Entamoeba histolytica,
Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis)
Os pacientes propensos aspirao apresentam risco de infeco por
bactrias anaerbias; S. aureus, P. aeruginosa e F. necrophorum
(leses emblica); fungos endmicos; e micobactrias
Os pacientes imunocomprometidos so suscetveis a M. tuberculosis,
Nocardia asteroides, Rhodococcus equi, espcies de Legionella,
enterobactrias, espcies de Aspergillus e espcies de Cryptococcus

Abscesso nico mais comum

MANIFESTAES CLNICAS

Os abscessos pulmonares inespecficos causados por microrganismos

anaerbios apresentam-se como infeco indolente com fadiga, tosse,
produo de escarro, febre, perda ponderal e anemia. Os pacientes
apresentam hlito ftido ou evidncia de infeco periodontal com piorreia
ou gengivite.
Diagnstico
Uma TC de trax o exame radiolgico preferencial para delinear a leso de
maneira precisa.
As amostras de escarro podem ser cultivadas para detectar bactria
aerbias, mas no so confiveis para cultura de bactrias anaerbias
Amostras de fluido pleural ou lavado broncoalveolar podem ser teis se
forem processadas rapidamente e de maneira apropriada para bactrias
anaerbias

ATELECTASIA
Atelectasia = Ocluso brnquica com ausncia de ar alveolar e hiperfluxo
circulatrio
Mecanismos dos quais se produz atelectasia e suas respectivas etiologias:
Atelectasia em
placas ou
discide

Atelectasia
esparsa

Atelectasia
passiva, de
relaxamento,
ou
compressiva

Refere-se ao
aparecimento na
radiografia de
trax de linhas
horizontais ou
curvilneas

Ocorre em
qualquer doena
de
preenchimento
dos espaos
areos

Ocorre quando o
pulmo retrai-se
a um volume
menor devido a
um processo no
espao pleural
adjacente

Atelectasia
redonda
(densidade
similar a de
uma massa,
arredondada)
Ela causada
por cicatriz
pleural que se
invagina e
contrai o tecido
pulmonar

Cirurgia ou longo
tempo de
permanncia na
posio de
decbito dorsal
em condies
como AVC ou
leses cranianas
ou espinais e
dores torcicas
sustentadas

Hemorragia
pulmonar,
edema pulmonar
ou sndrome de
angstia
respiratria

Processo
intrnseco:
tumor, tampo
de muco.
Processo
extrnseco:
aumento dos
linfonodos
peribrnquicos
(sndrome do
lobo mdio)

Doena pleural
por asbesto.

Resumo esquemtico da fisiopatologia da obstruo bronquial e da

atelectasia:

*Hepatizao (condensao, consolidao): Substituio do ar alveolar por

exsudato com grande espessamento inflamatrio do tecido intersticial do
pulmo
A leso obstrutiva pode funcionar como uma vlvula unidirecional, isso
permite que o ar escape do lbulo durante a espirao, porm impede a sua
absoro durante a inspirao. O obstculo no brnquio, ocasionando
diferenas pressricas regionais em espaos areos, com colapso na rea
correspondente ao setor obstrudo e distenso em outras. Para corrigir essas
diferenas, lana-se mo da ventilao colateral, pelos poros de Kohn, que
se abrem e permitem a passagem do ar para reas com menor presso.

Surfactante uma lipoprotena, secretada pelas clulas alveolares

Pneumcito tipo II, que modifica a tenso superficial e assim impede o
colapso do alvolo por ser este uma bolha muito pequena. A diminuio ou
ausncia de surfactante que ocorre em muitos processos patolgicos
pulmonares (p. ex., hemorragia pulmonar e edema pulmonar) um dos
principais fatores contribuintes de atelectasia. Problemas de perfuso
capilar dos alvolos tambm reduzem a produo de surfactante. Por isso o
enfaixe do trax nos fraturados de costelas, nos pacientes com dores
abdominais e nos sob ventilao artificial constituem um problema na
preveno do colapso alveolar
A atelectasia ser AGUDA no ato operatrio pelo fenmeno da reabsoro
rpida de ar. Isso decorre porque quando a soma das presses parciais do
gs alveolar excede a do sangue venoso com grande diferena, o gs se
difunde para o sangue com alta velocidade e ocorrer o colapso rpido do
alvolo. Acontece que a rapidez de absoro se deve ao fato de que, no ato
operatrio anteriormente exemplificado, est sendo administrado oxignio
pelo aparelho de anestesia. No entanto, se fosse administrado ar, em vez de
O2 , a reabsoro de ar seria lenta.

Sinais e sintomas: Se a atelectasia leve, os sintomas passam inadvertidos,

se mais importante sintomtica. As principais manifestaes clnicas so
taquipneia, febre, tosse, dispneia e batimento de asa nasal. No exame fsico
pode ser encontrado macicez percusso, diminuio da expanso torcica
e ausncia de murmrio vesicular do lado afetado.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Exame radiolgico: O sinal radiolgico direto de atelectasia a
condensao: existncia de imagem triangular ou discide, ou opacidade
total do pulmo. Os sinais indiretos so o desvio da traquia e do
mediastino para o lado da atelectasia (O INVERSO DO DERRAME PLEURAL),
retrao dos espaos intercostais e elevao da cpula diafragmtica, de
acordo com o volume e o local da atelectasia.

O diagnstico e o tratamento da atelectasia obstrutiva segmentar ou lobar

incluem broncoscopia. Uma massa intrnseca pode ser visualizada e
biopsiada para anlise citolgica. A atelectasia redonda deve ser distinguida
de uma massa tumoral; a TC pode confirmar o espessamento pleural e a
invaginao do tecido pulmonar.
Tratamento:

Tratar a causa
Fisioterapia de trax
Tcnica de tosse efetiva
Se h suspeita de obstruo mecnica, porm no h evidncia de
melhora depois de tossir ou aspirar
Se tem
transcorrido 24-48 h aps tomar medidas respiratrias e
fisioteraputica
Recorrer FIBROBRONCOSCOPIA
A teraputica nos casos de obstruo, consistir em remover a causa:
o No caso de secrees (atelectasia ps-operatria,
bronquite crnica etc.) faz-se aspirao nasotraqueal,
antibioticoterapia, broncoscopia com aspirao,
utilizao de mucolticos intratraqueais, nebulizaes,
estimulao da tosse e da expectorao com
fisioterapia, respirao sob presso positiva, conforme
as necessidades.
o No caso de corpo estranho: broncoscopia, traqueostomia
de urgncia ou toracotomia com broncotomia. Na
presena de atelectasia irreversvel, resseco do lobo
ou segmento.
o No caso das atelectasias crnicas, com processos
supurativos de bronquiectasias, s existe uma
alternativa: exrese
o Na hiptese de tuberculose ou de neoplasia pratica-se o
tratamento indicado para cada caso.
Para pacientes em repouso no leito ou com outros riscos de
desenvolver atelectasia em placa, ateno respirao profunda,
mobilizao, medicao analgsica para dor torcica e higiene
brnquica melhoraro as trocas gasosas e preveniro pneumonia.

O diagnstico e o tratamento da atelectasia obstrutiva segmentar ou lobar

incluem broncoscopia. Uma massa intrnseca pode ser visualizada e
biopsiada para anlise citolgica. Os tampes de muco podem ser
removidos por lavagem e aspirao.
A atelectasia redonda deve ser distinguida de uma massa tumoral; a TC
pode confirmar o espessamento pleural e a invaginao do tecido pulmonar.
Para pacientes em repouso no leito ou com outros riscos de desenvolver
atelectasia em placa, ateno respirao profunda, mobilizao,
medicao analgsica para dor torcica e higiene brnquica melhoraro as
trocas gasosas e preveniro pneumonia. Para atelectasias irregulares
(difusas), o tratamento direcionado para a doena bsica e para os tipos
de medidas que tambm aumentam o volume pulmonar na atelectasia em
placas.
A atelectasia passiva exige ateno para o processo de espao pleural,
como a evacuao de um pneumotrax ou drenagem de um derrame
pleural.

uma complicao sria, muito freqente, cuja causa principal a

incapacidade do paciente para tossir adequadamente. um passo para a
infeco secundria: pneumonia bacteriana. Vale ressaltar que a
broncoscopia o procedimento de escolha no tratamento, aps uma
tentativa de aspirao nasotraqueal. Quando se trata de angulao do
brnquio do lobo mdio aps lobectomia superior direita, a broncoscopia
deve ser feita repetidamente. No CAPTULO 33 477 Direitos reservados
EDITORA ATHENEU LTDA. se deve esquecer o uso do antibitico (diagnstico
e tratamento da atelectasia, Captulo 20)

SAHOS

ATELECTASIA

BRONQUIECTASIA
As bronquiectasias so dilataes irreversveis das vias respiratrias que
envolvem o pulmo de maneira focal (por obstruo) ou difusa (por
processo sistmico ou infeccioso). As bronquiectasias podem surgir a partir
de causas infecciosas ou no infecciosas.
A epidemiologia varia muito conforme a etiologia subjacente; em geral, a
incidncia de bronquiectasia aumenta com a idade e maior em mulheres
do que em homens.
De 25 a 50% dos pacientes tm doena idioptica
Patognese
O mecanismo mais amplamente citado para a bronquiectasia infecciosa a
hiptese do crculo vicioso, em que a suscetibilidade infeco e a
disfuno mucociliar resultam em colonizao microbiana da rvore
brnquica. Os mecanismos propostos para as bronquiectasias no
infecciosas incuem reaes imunomediadas que causam dano parede
brnquica e distoro parenquimatosa como resultado de fibrose pulmonar
Manifestaes clnicas
Os pacientes costumam apresentar tosse produtiva persistente, com
produo continuada de escarro espesso e viscoso
O exame fsico em geral revela estertores e sibilos na ausculta pulmonar e
algumas vezes mostra baqueteamento digital
As exacerbaes agudas esto associadas produo aumentada de
escarro purulento
Diagnstico

O diagnstico de bronquiectasia se baseia na apresentao clnica, com

achados radiolgicos consistentes, como trilho de trem, sinal do anel em
sinete (uma rea de corte transversal da via respiratria com dimetro pelo
menos 1,5 vezes maior que o vaso adjacente), ausncia da diminuio de
calibre habitual dos brnquios, espessamento das paredes brnquicas ou
cistos que surgem da parede brnquica.
Tratamento
Objetivo: controle da infeco ativa e melhora da eliminao de secrees
e da higiene brnquica
As exacerbaes agudas devem ser tratadas com um curso de 7 a 10 dias
de antibiticos direcionados contra o patgeno causador ou presumido; H.
influenzae e P. aeruginosa so comumente isolados
A hidratao e a administrao de mucolticos, broncodilatadores e agentes
hiperosmolares em aerossol (p.ex., soluo salina hipertnica) e fisioterapia
respiratria podem ser usadas para melhorar a eliminao de secrees
Para pacientes com 3 recorrncia por ano, tem sido proposto tratamento
antibitico supressivo com vistas a minimizar a carga microbiana e reduzir a
frequncia das exacerbaes
Em casos selecionados, deve ser considerada a cirurgia (incluindo o
transplante pulmonar)

ABSCESSO PULMONAR
O abscesso pulmonar infeco que resulta em necrose do
parnquima pulmonar pode ser causado por vrios microrganismos.
CLASSIFICAO:
NICOS (+comum) OU MLTIPLOS
UNILATERAL OU BILATERAL
AGUDO (at 6 semanas) CRNICO
PRIMRIO POR ASPIRAO (ocorrem sem leses pulmonares
subjacentes)
SECUNDRIO POR OBSTRUO BRNQUICA (ocorrem na presena de
leses pulmonares subjacentes- p. ex., tumores e condies
sistmicas)
FATORES DE RISCO PARA ASPIRAO BRONCOPULMONAR:
ESTADO MENTAL ALTERADO
DENTIO POBRE
INFECES PERIODONTAIS
PARALISIA DA CORDA VOCAL
A etiologia depende em parte das caractersticas do hospedeiro

Os pacientes previamente saudveis tm risco de infeco por

bactrias (p.ex., S. aurreus, Streptococcus milleri, K. pneumoniae,
estreptococos do grupo A) e parasitas (p. ex., Entamoeba histolytica,
Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis)
Os pacientes propensos aspirao apresentam risco de infeco por
bactrias da flora mista, pode predominar anaerbios

Os pacientes imunocomprometidos so suscetveis a patgenos

inusuais: Salmonella sp e espcies de Legionella.

MANIFESTAES CLNICAS
Os abscessos pulmonares inespecficos causados por microrganismos
anaerbios apresentam-se como infeco indolente com fadiga, tosse,
produo de escarro, febre, perda ponderal, anemia e dor pleurtica. Os
pacientes apresentam hlito ftido ou evidncia de infeco periodontal
com piorreia ou gengivite. Um achado comum o escarro com odor ptrido
indicativo da presena de anaerbios. Alguns pacientes se apresentam com
pleurisia (inflamao das pleuras pulmonares) em razo de envolvimento
pleural por disseminao direta ou por fstula broncopleural.
Diagnstico
Diagnstico diferencial: neoplasia, empiema interlobar e cisto infectado.
Uma TC de trax o exame radiolgico preferencial para delinear a leso de
maneira precisa.
Na radiografia simples os abscessos so freqentemente arredondados,
apresentam paredes espessas, pouca nitidez na interface com o pulmo e
no determinam desvio dos brnquios e vasos parenquimatosos
pulmonares.
As amostras de escarro podem ser cultivadas para detectar bactria
aerbias, mas no so confiveis para cultura de bactrias anaerbias
Amostras de fluido pleural ou lavado broncoalveolar podem ser teis se
forem processadas rapidamente e de maneira apropriada para bactrias
anaerbias
TRATAMENTO
CLNICO 85% DOS CASOS
antibioticoterapia
fisioterapia respiratria
suporte nutricional
CIRRGICO 15% DOS CASOS
drenagem percutnea
drenagem endoscpica
resseco pulmonar
Antibioticoterapia: O tratamento depende da etiologia presumida ou
estabelecida. As infeces causadas por bactria anaerbias geralmente
devem ser tratadas com clindamicina (600mg, endovenosa de 6/6 horas).
Uma alternativa a clindamicina o uso de associao de antibitico lactmico com inibidor da -lactamase.

O abscesso pulmonar causado por S. aureus geralmente tratado com

vancomicina visando nvel srico de 15 a 20 g/mL. A principal alternativa
a linezolida.
Pseudomonas, frequentemente, utilizam-se associaes de carbapenmicos
ou -lactmico com aminoglicosdios.
Se a febre persistir por 5 a 7 dias aps o incio do antibitico sugere falha
teraputica e a necessidade de excluir fatores como obstruo, empiema
concomitante e envolvimento de bactria resistentes
Drenagem externa percutnea ou Cirrgia - Indicaes
10.Falncia tratamento medicamentoso
11.Abscesso compressivo
12.Contaminao pulmo contra-lateral
13.Toxemia persistente > 72h
14.Abscesso grandes (>4-6 cm) ou expandindo
15.Aumento progressivo
16.Hemoptise
17.Piopneumotrax
18.Suspeita ou imposibilidade de excluir neoplasia
No tratamento cirrgico, consideram-se diversas alternativas, dentre elas:
pneumonostomia, pneumonotomia e resseco pulmonar. A causa mais
comum de interveno cirrgica a obstruo brnquica causada por
carcinoma
As possveis complicaes incluem: empiema, septicemia, abscesso
metasttico cerebral, disseminao broncognica, hemoptise e
piopneumotrax