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psicofarmacolgico del
TOC infanto-juvenil
X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R.
Vacas, J. Tomas y M. Casas
U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria
Hospital Universitari Vall dHebron
19 Noviembre 2004
Guin
INTRODUCCIN:
Recuerdo histrico
Recuerdo clnico
Bases
PRINCIPIOS GENERALES
TOC PEDITRICO
MS DE 100 AOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLGICA
1903
JANET: DESCRIBI NIO DE 5:
ninguna comprobacin le
satisfaca: el paciente siempre
tena que estar verificando su
decoro, limpieza, juicio,
percepciones y lo ltimo que
haba hecho
4
1907
Augusto Vidal Parera
-Profesor y Secretario de la
Escuela Normal de Barcelona
-Catedrtico
en el mismo establecimiento
-Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedaggicas
-2 edicin, 1908
1908
La locura de la
duda en la que
sta se hace presa
en la psique,
impeliendo al
enfermo a dudar
hasta de la
ejecucin de sus
actos, aun
habiendo tenido
lugar
O sobre la indecisin:
que atae ms a
los resultados de
los actos.
Pg. 155
1937
BRADLEY
Primera publicacin
paidopsicofarmacolgica
Benzedrina: estimulante
MOLITCH Y COL.:
3 publicaciones:
sobre sulfato de anfetamina: 2
estudios con grupo control
(placebo)
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1971: MONTSERRAT-ESTEVE
PONENCIA CONGRESO NACIONAL
PSIQUIATRA MLAGA: TOC
Costa-Molinari, Ballus y
Grupo de jvenes colaboradores:
Rom, Porta, Vallejo, Snchez-Planell,
Romeu etc.
1972-74 1974
1972-74 VALLEJO. En VALL DHEBRON
Comunicacin oral del uso de
clomipramina en nios de 8-11 aos
1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre
Psicofarmacologa Infantil (Prof. JT),
(SCPI): nia tratada +__ con
clomipramina EV
9
1975
LPEZ-IBOR Y LPEZ-IBOR ALIO:
primer trabajo de teraputica del TOC
con ciruga
10
1985
FLAMENT y col.:
primera publicacin de teraputica
farmacolgica del TOC peditrico:
demostrando una eficacia superior al
placebo
11
1989
FOOD and DRUG ADMINISTRATION
(FDA):
Aprueba la clomipramina para el
tratamiento del TOC en nios a partir
de los 10 aos.
12
2005
FDA: USA: Aprobados usos:
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Recuerdo histrico
TOC PEDITRICO
MS DE 100 AOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLGICA
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16
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Vallejo,1995
La obsesin es un tipo de cognicin
intensa, parsita, repetitiva, pasiva
y egodistnica, que genera rechazo
por parte del individuo que la
padece.
La compulsin es un fenmeno activo
que supone una lucha entre la
tendencia a la accin (motora o
verbal) y la resistencia a ella, de
manera que el acto no llega a
realizarse siempre.
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Epidemiologia
Antes: raro
Ahora:
1/200 jovenes
1-3% PG
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Epidemiologia 2
Inicio adultos
Inicio infantil:
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TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLGICA
Y
CRNICO
27
GENTICA
28
BASE BIOLGICA
2/3
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BASE BIOLGICA
RESPUESTA A LA TERAPUTICA
Relacionada con 5-HT: serotonina
3/3
Fitzerald et 2000
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CRNICA 1/2
Seguimiento de 40 aos (47-53 y
89-93):
mejora: 83%
Recuperacin: 48% (38%1950):
completa: 20%
con sntomas subclnicos: 28%
48% + de 30 aos con TOC
Skoog y Skoog 1999
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TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLGICA
Y
CRNICO
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NO EXISTEN ENFERMEDADES
EXISTEN PACIENTES
POLINOMIO: nio-madre-padreabuela/o-profesor/a
Dosis paulatina creciente hasta
dosis eficaz mnima
Control sintomtico
Dosis mxima
Efectos secundarios
No normalizacin forzada
INFORMACIN
BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI
(EDS) 2004
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FRMACOS DE ELECCIN
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN
DE SEROTONINA
No selectivos: Clomipramina
SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos
de la Recaptacin de Serotonina
(ISRS).
Hoy disponemos de 6 frmacos:
fluoxetina,
sertralina,
citalopram,
paroxetina,
fluvoxamina
y
escitalopram.
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MECANISMO DE ACCIN,
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
El prototipo de los inhibidores de
recaptacin de serotonina es la
clomipramina
EFECTOS CLNICOS
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FLUOXETINA
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FLUOXETINA
El
uso
concomitante
de
fluoxetina
con
carbamazepina o fenitona eleva los niveles
plasmticos y provoca toxicidad.
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SERTRALINA
SERTRALINA
Efectos
secundarios
ms
comunes:
nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.
En algunos casos se ha reportado
sangrado anormal que incluye epistaxis,
menorragia y hematomas.
Debe utilizarse con precaucin en
pacientes
con
trombocitopenia
o
alteraciones plaquetarias.
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PAROXETINA
FLUVOXAMINA
CITALOPRAM
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SNDROME DE DESCONTINUACIN
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OTRAS PROPUESTAS
TERAPUTICAS
MIRTAZAPINA
VENLAFAXINA
POTENCIACIN CON
CLOMIPRAMINA
Litio
ASOCIACIN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA
QUETIAPINA
ASOCIACIN DE
ansioltico
RISPERIDONA
NEUROCIRUJA
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Nios y adolescentes el
tratamiento de eleccin es el
cognoscitivo comportamental o
en asociacin con ISRS
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Dosificaciones
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Sintomatologa leve
Sintomatologa severa
A
cualquier
edad
Psicoterapia
Preadolescente
Psicoterapia
Psicoterapia +
ISRS
Adolescentes
Psicoterapia sola
Slo ISRS
Psicoterapia + ISRS
Respuesta
inadecuada
Si el tratamiento fue:
Respuesta
adecuada
Slo
psicoterapia
Slo ISRS
ISRS +
psicoterapia
Mantenimiento
Asociar
ISRS
Iniciar
Psicoterapia
Cambiar ISRS
(monoterapia)
Aadir
Clonazepam
CMI
Psicoterapia
Clomipramina
+ISRS
+
clonazepam,
venlafaxina
Psicoterapia
Respuesta
inadecuada
Clomipramina
+ISRS
+ neurolptico
atpico
+ neurontin
Psicoterapia
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