GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

1.

desarrolla, tiene apariencia celular o en sarta de cuentas

caracterstico de la accin de la progesterona aumentado
y de cloruro de sodio disminuye en el embarazo.
Aumento de la pigmentacin cutnea, estras
Creencia de estar embarazada
2. Signos y sntomas de Probable embarazo:

Aumento de tamao de abdomen: se palpa las 12

semanas.

Cambios en forma, tamao y consistencia de tero: a las

12 s el tero mide 8 cm, se siente pastoso o elstico o
blando, a la semana 6-8 se hace evidente el signo de
Hegar al examen bimanual ablandamiento del istmo.

Modificaciones anatmicas del cuello uterino: a las 6-8s

es blando, el tejido cervical es blando.

Contracciones de Braxton Hicks: pueden darse tambin

en miomatosis.

Peloteo: a la mitad del embarazo por el volumen del feto.

Contorno fsico del feto: en la segunda mitad del

embarazo.

Presencia de hGC en orina o plasma: producida por el

sincitiotrofoblasto, sntesis inicia en el da de la
implantacin, se detecta a los 8-9 das de la ovulacin,
aumenta desde la implantacin hasta un pico a los 60 a
70 das, y nivel ms bajo a los 100 a 130 das.
Las pruebas de embarazo consiste en la deteccin de la hGC y
la inhibicin de la aglutinacin, si no hay aglutinacin es
positivo. ELISA detecta cantidades de hasta 50mUI/mL, el test
de inmunofluorescencia IFMA detecta hCG en plasma.
3. Signos positivos o certeza de embarazo:

Identificacin de actividad cardaca fetal separada y

distinta de la de la madre: se identifica el latico con
estetoscopio a la 17s promedio, en casi todos a la 19s.
con doppler a las 10s. con USG a las 48 horas despus
del primer da del primer atraso menstrual. El USG
transvaginal a la 5s de amenorrea.
o
Sonidos que no son el corazn: soplos
funiculares (umbilicales), soplos uterinos, por
movimientos fetales, pulso materno, sonidos de
gorgoteo de gas en intestino materno.

Soplo funicular: paso de la sangre por

arterias umbilicales, sincrnico con el
feto.

Soplo uterino: paso de sangre a

travs de vasos uterinos dilatados,
soplo suave sincronizado con pulso
materno.

Percepcin de movimientos fetales activos por el

examinador: desde la semana 20.

Reconocimiento del embrin y del feto en cualquier

momento del embarazo por ecografa: se observa el saco
gestacional por USG abdominal a las 4-5s de gestacin, a
la semana 6 se debe observar la actividad cardaca, en la
8s se puede estimar edad gestacional con precisin, a la
12s la longitud cefalocaudal puede predecir edad
gestacional con error de 4 das.

DIAGNSTICO DE EMBARAZO, CONTROL PRENATAL,

CAMBIOS FISIOLGICOS Y METABLICOS EN EL
EMBARAZO, CLCULO DE FECHA PROBABLE DE
PARTO.

EMBARAZO,
GENERALIDADES,
DIAGNSTICO

ORGANIZACIN

Las variables que por lo comn llevan a algn tipo de

equilibrio en la reproduccin incluyen: 1. Edad de la pubertad
2. Frecuencia de muerte embrionaria o fetal 3. Mortalidad
neonatal 4. Duracin de la amenorrea por lactancia, es decir
la anovulacin por amamantamiento o infertilidad.
Los avances nutricionales llevaron a: 1. Menarca ms
temprana 2. Alimentacin artificial del RN que resulta en
ovulacin luego del nacimiento. 3. Superviviencia ms
frecuente y ms larga de los nios.
Las mujeres promedio ovulan 500 veces.
Organizacin del embarazo: sistema de comunicacin
materno-fetal
Sistema esencial para la implatnacin del blastocisto,
reconocimiento materno, mantenimiento del embarazo,
adaptaciones durante el embarazo, maduracin y nutricin
fetal y parto.
Hay dos ramas del sistema anatmico y funcional. Brazo
placentario: cuyos componentes funcionales incluyen
procesos nutritivos, endocrinos e inmunolgicos. Partes
anatomicas, sangre fetal, sincitio y sangre materna. Brazo
paracrino: componentes incluyen el mantenimiento del
embarazo, tolerancia inmunolgica, homeostasis del volumen
de lquido amnitico y proteccin fsica del feto. Partes
anatomicas: LA, amnios, corion, decidua parietal.
Papel del feto en el embarazo
Implantacin: el blastocisto (trofoblasto) es el factor
determinante.
Reconocimiento materno del embarazo inducido por el feto:
provoca: prolongacin de la vida del cuerpo lteo con
secrecin continua de progesterona, modificaciones de la
expresin trofoblstica de los antgenos del complejo mayor
de histocompatibilidad para facilitar la aceptacin del injerto
fetal. (mecanismo crtico para que el blastocisto sea
aceptado)
La gonadotrofina corinica producida por los trofoblastos
acta para mantener el cuerpo lteo hasta que la placenta (8
semanas) sea capaz de sintetizar suficiente progesterona.
Diagnstico de embarazo
Los signos y sntomas se clasifican en tres grupos:
1. Signos y sntomas de Sospecha de embarazo:
sntomas subjetivos:
Nuseas con o sin vmitos: inicia en la 6 semana de la
ltima regla y desaparece 6 a 12 s. causa asociada a
niveles altos de gonadotropina corionica humana, por
aumento de estrgenos. Hipermesis gravdica:
situacin en la que los vmitos pueden provocar
deshidratacin,
alteraciones
de
los
niveles
de
electrolticos y el equilibrio cido-bsico e incluso
inanicin.
Perturbaciones de la miccin: por el tero grvido en
cavidad plvica.
Fatiga: por el efecto de la progesterona.
Percepcin de movimientos fetales: entre la semana 16 a
20.
Signos:
Interrupcin de la menstruacin: confiable 10 das de
atraso.
Puede
haber
metrorragia
sugestiva
de
menstruacin por la concepcin.
Cambios en mamas
Cambio de color de mucosa vaginal (signo de
Chadwick): la mucosa presenta color azulado oscuro o
rojo violceo y congestionado. El moco del da 7 al 18
moco en hojas de helecho, luego del da 21 no se

CONTROL PRENATAL
Se define como intensivo si son ms de 9 visitas. Factores de
riesgo obsttrico o mdico no urgentes detectados son DM,
Anemia, nacimientos prematuros, enfermedad pulmonar,
herpes, HTA, sensibilizacin Rh. La salud materna es un
objetivo principal de los cuidados prenatales.
Procedimientos de los cuidados prenatales
Definicin: programa exhaustivo de cuidados preparto que
incluya enfoque coordinado de cuidados mdicos y el soporte
psicosocial que en circunstancias ptimas comienza antes de
la concepcin y abarca la totalidad del perodo anterior al
parto. Comprende evaluacin antes de la concepcin.
Cuidados preconcepcionales: reducir riesgos, promover
vida sana, mejorar la preparacin al embarazo.
Evaluacin prenatal inicial: inician tan pronto como exista
una probabilidad de embarazo.
Los principales objetivos de esta visita consisten en:

1.
2.
3.

Definir el estado de salud de la madre y el feto

Establecer la edad gestacional del feto
Iniciar un plan para administrar cuidados obsttricos
continuos
Primera visita:
1. Evaluar riesgos gneticos, mdicos, obsttricos y
psicosociales
2. FUR
3. Examen fsico general
4. Laboratorios: hematocrito, orina, urocultivo, grupo y
Rh, screening de anticuerpos, rubola, sfilis, Pap,
hepatitis, VIH
5. Educacin a la paciente.

La fibronectina fetal determinada en el lquido vaginal se

utiliz como indicador de riesgo de parto prematuro.
Se deben hacer cultivos entre la semana 35-37 para
estreptococos del grupo B.

Duracin normal del embarazo

280 das o 40 semanas.
Regla de Naegle: al primer da de la FUR se le agregan 7
das, y se restan 3 meses.
Se divide en 3 trimestres (cada uno de 14s):
1. Inicio a la 14s
2. 15s a la 28s
3. 29s a la 42s
El manejo obsttrico ptimo requiere el conocimiento preciso
de la edad fetal. La unidad medida clnicamente adecuada es
la cantidad de semanas completas.

Recomendaciones alimentarias
En exceso pueden ser txicos el hierro, cinc, selenio y
vitaminas A, B6, C y D.
Suplemento diario de 30mg de hierro elemental, es necesario
despus de los 4 meses. Las mujeres anmicas responden al
tratamiento con 200mg de hierro/da.
Caloras adicionales 80,000kcal adicionales durante el
embarazo, 300kcal/da.
Protenas 5-6g/da, 1kg por todo el embarazo.
La mujer retiene unos 30g de calcio para formacin sea fetal.
El 2.5% es calcio materno.
la deficiencia de cinc puede causar anorexia, crecimiento
subptimo, curacin deficiente de heridas, puede provocar
enanismo e hipogonadismo y conducir a acrodermatitis
enteroptica. Ingesta recomendada es de 15mg/da.
La deficiencia grave de yodo materna predispone al
cretinismo endmico caracterizado por mltiples defectos
neurolgicos graves. La ingesta de yodo y los vegetarianos
pueden provocar bocio fetal.
Suplemento de 2mg/da de cobre es suficiente.
La carencia de selenio se manifiesta con miocardiopata a
menudo fatal.
El suplemento materno de 2.2mg de fluoruro de sodio/da
disminuyo en 9% la caries.
La ingesta de cido flico debe ser de 400ug. Se cree que
200ug/da es suficiente, como dosis mnima.
No se recomienda suplementacin de vitamina A por su
toxicidad.
La vitamina B12 de origen animal es deficiente en
vegetarianas y en altos consumos de vitamina C.
Suplemento diario de vitamina B6 es de 2mg.
Suplemento diario de vitamina C es 70mg/da.

Nutricin
El peso materno afecta el peso fetal. El aumento de peso
medio durante el embarazo es de 12.5kg. El Institute of
Medicine de EU recomend un aumento entre 11.5 a 16kg.
Distribuidos en 9kg en productos de la concepcin, y 3kg de
grasa materna.
De la semana 8 a la 20 el aumento es de 300g/semana. De la
semana 20 al parto es de 450g/semana.

Interrogatorio
Preguntar antecedentes obsttricos, screening psicosocial
(tabaquismo, alcohol y drogas, violencia domstica.
Examen obsttrico
Realizar examen con espculo, pueden observarse numerosas
glndulas cervicales obstruidas y dilatadas que sobresalen
debajo de la mucosa endocervical quistes de Naboth. Una
cantidad de secrecin mucinosa blancuzca es un hallazgo
normal. Luego retirar el espculo y realizar n examen pelviano
digital mediante palpacin (consistencia, longitud, dilatacin
del cuello), estructuras seas. Entre la 18s a 32s de gestacin
existe buena correlacin entre la edad gestacional del feto en
semanas y la altura del fondo del tero en centmetros.
Examen fsico: Realizarlo completo, inspeccin de dientes,
venas varices.
Laboratorios: VIH y hepatitis B. El hematocrito, sfilis deben
repetirse entre la semana 28 a 32s. medicin de alfafetoprotena entre la semana 16-18.
Embarazos de alto riesgo: existen categoras principales de
riesgo, son las siguientes:
1. Enfermedad mdica preexistente
2. Antecedentes de anormalidades en embarazos
previos, como muerte perinatal, parto prematuro,
restriccin del crecimiento fetal, malformaciones
congnitas, accidentes placentarios o hemorragia
materna.
3. Evidencias de desnutricin materna

Otras preocupaciones:
Puede realizar ejercicio no agotante. El trabajo de pie puede
provocar parto pretermino. Debe descansar 4-6semanas
postparto.
La constipacin es un problema frecuente de las mujeres
embarazadas, pueden aparecer hemorroides y prolapso.
El coito puede practicarse hasta 4 semanas antes del parto.
El tratamiento odontolgico es rara vez contraindicado.

Visitas prenatales
Frecuencia:
a. Cada 4 semanas hasta la 28s
b. Cada 2 semanas entre la 28s a 36s
c. Desde las 36s cada semana
Ruidos cardacos fetales: se escucha entre la 16 a 19s con
estetoscopio fetal de DeLee. A las 20s un 80%, a la 21% 95%,
a la 22s en todos.
Altura del fondo uterino: entre la semana 20 a 31s la altura en
cm corresponde a edad en semanas.
Edad gestacional: mediante examen fsico, FUR, ecografa.

Inmunizaciones
Contraindicadas las de virus vivos: sarampin, parotiditis viral,
varicela-zoster.
Tabaquismo provoca bajo peso del RN, abruptio placentae,
aumenta la mortalidad fetal o infantil, hipoxia fetal.
Cafena: no ejerce efecto teratgnos, potencia efectos
mutagnicos de radiaciones.
Drogas incrementan incidencia de sufrimiento fetal, bajo peso
del RN, sndrome de abstinencia neonatal.
Frmacos que ejerzan efecto sistmico en la madre atraviesa
la palcenta y llegan al feto.

Vigilancia prenatal:
Fetales: FC, tamao real y su modificacin en el tiempo,
cantidad de LA, actividad, presentacin.
Madre: PA, peso, sntomas, altura uterina, examen vaginal en
embarazo avanzado, presentacin, pelvis, cuello.

Las hemorroides se deben a aumento de presin en venas

rectales secundaria a la obstruccin del retorno venoso.
Pirosis por reflujo del contenido gstrico hacia el segmento
inferior del esfago. El tx. Se prefiere el hidrxido de aluminio.

Pruebas prenatales auxiliares

Hacer screening de DM entre las 24-28s.
Chlamydia trachomatis, la infeccin a las 24s se asoci a un
parto prematuro 2 a 3 veces mayor.

Pueden haber infecciones vaginales: tricomoniasis con

leucorrea espumosa asociada a prurito e irritacin,

candidiasis, y vaginosis bacteriana por disminucin

lactobacilos y exceso de bacterias anaerobias.

de

Ovarios: cesa la ovulacin, se encuentra un solo cuerpo lteo

que funciona mximo primeras 6 a 7 semanas de gestacin
produciendo progesterona (4 a 5 semanas posovulacin).
Relaxina: compuesta de 2 cadenas, similar a la insulina,
remodela el tejido conectivo del tracto reproductivo, es
secretada por el cuerpo lteo del embarazo, la placenta,
decidua parietal. Ejerce un efecto sobre estructuras del cuello,
afecta la contractilidad del miometrio. La 17-alfahidroxiprogesterona y progesterona del cuerpo lteo declina
hasta las 7 u 8 semana.
Luteoma del embarazo: tumor ovrico slido desarrollado
durante el embarazo, compuesto de grandes clulas
luteinizadas acidfilas, representa una reaccin exagerada de
la luteinizacin del ovario en el embarazo normal, despus del
parto regresa.
Hiperreaccin lutenica: benigna produce virilizacin de la
madre. Es un tumor qustico, se asocia a niveles elevados de
gonadotrofinas.

ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

Cardiovasculares aumento del volumen sanguneo y del gasto
cardaco.
Hipervolemia se acompaa a de expansin del volumen
plasmtico desproporcionada respecto del incremento de
masa de glbulos rojos: anemia fisiolgica.
Tracto genital
tero: normal 60grs, cavidad de 10 ml. Puede aumentar a
contener 5L hasta 20L, incrementa capacidad 500 a 1000
veces, y pesar 1,100grs. Sufre estiramiento e hipertrofia
muscular, aumento de vasos sanguneos y linfticos, los vasos
que van a la placenta se transforman en sinusoides uterinos,
hipertrofia de nervios y aumento del tamao del ganglio
cervical de Frankenhuser. La hipertrofia uterina se debe a
accin de estrgenos y progesterona. Primeros meses las
paredes uterinas se vuelven ms gruesas luego se adelgazan.
A trmino tiene un grosor de 1.5cm, el agrandamiento es ms
acentuado en el fondo.
Disposicin de las clulas musculares: 3 estratos durante
el embarazo:
1. Capa externa: especie de capuchn, se arquea sobre
fondo.
2. Capa interna: fibras esfinterianas alrededor de
orificios de trompas y orificio interno.
3. Intermedia:
entramado
compacto
de
fibras
perforadas en todas direcciones por vasos
sanguneos.
La mayor parte de la pared es formada por la capa
intermedia.
Tamao, forma y posicin uterinos: a las 12 semanas ya
no cabe en la pelvis, al producirse una elevacin del tero
desde la pelvis sufre una rotacin a la derecha dextrorrotacin
por el rectosigma del lado izquierdo.
Contractilidad: desde el primer trimestre el tero sufre
contracciones irregulares, en segundo trimestre pueden
detectarse Braxton Hicks intensidad vara entre 5 y
25mmHg su intensidad aumenta ultimas semanas. Al final
pueden provocar incomodidad y provocar el trabajo de parto.
Flujo sanguneo uteroplacentario: depende del flujo de las
arterias uterinas y ovrica, aumenta desde 450 a 650mL/min.
Depende la intensidad de la contraccin as se reduce el flujo,
con 50mmHg reduce 60%.
Control del flujo sanguneo uteroplacentario: antes del
embarazo el flujo uterino se divide en partes iguales entre
miometrio, endometrio y futuros lugares de implantacin
placentaria. En el primer trimestres el endometrio representa
el 50%, al final del embarazo los cotiledones implica 90%. El
dimetro de la arteria uterina se duplica a las 20 semanas, el
flujo sanguneo se incrementa 8 veces, por estimulacin
estrognica.

Trompas de Falopio: la musculatura sufre hipertrofia leve.

Vagina y perineo: aumenta la vascularizacin e hiperemia.
Signo de Chadwick: secrecin copiosa y color violeta
caractersticos de la vagina producto de la hiperemia.
Aumenta espesor de la mucosa, prdida de tejido conectivo,
hipertrofia muscular.
Secreciones: ms espesas y blanquecinas, ph cido de 3.5 a
6.
Histopatologa: durante la gestacin se observan en el
epitelio vaginal: Clulas naviculares: en el Pap. Formando
grupos pequeos, Ncleos desnudos son ncleos vesiculares
sin citoplasma, lactobacillus.
Piel
Abdomen: pueden formase estras rojizas.
Pirmentacin: la lnea media del abdomen se pigmenta lnea
nigra. En la cara y cuello aparecen parches castaos
cloasma o melasma gravidarum (mscara del embarazo)
acenta la pigmentacin de arolas y piel genital. Los ACOS
pueden producir lo mismo. Se observo que la hormona
melanotico-estimulante se acentua en la gestacin a causa de
los estrgenos y progesterona.
Cambios vasculares: se desarrollan angiomas araas
vasculares, puede haber eritema palmar.

Mamas
Aumenta la sensibilidad, hormigueos, aumento de tamao,
personas se agrandan, glndulas de Montgomery son
glndulas sebceas hipertrficas esparcidas sobre la arola.
Cambios metablicos
Ganancia de peso: promedio 12.5kh.
Metabolismo hdrico: incremento de la retencin de agua es
normal, disminuye la osmolaridad plasmtica 10 mOsm/kg,
hay una modificacin del umbral osmtico para la sed y la
secrecin de vasopresina. El agua adicional en promedio es de
6.5 L (3.5 L en feto, placenta y LA). Al aumentar la presin
venosa bajo el tero puede haber edema.
Metabolismo proteico: los productos de la concepcin son
ricos en protenas, el feto + placenta pesan 4kg ms de 500 g
de protena.
Metabolismo hidratos de carbono: hay leve hipoglicemia
en el ayuno, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia.
Esto es para asegurar provisin posprandial sostenida o
mantenida de glucosa del feto. Se produce un estado de
resistencia perifrica a la insulina:
1. Respuesta insulnica aumentada a la glucosa.
2. Reduccin de la incorporacin perifrica de glucosa.
3. Suspensin de la secrecin de glucagn.
Los niveles plasmticos de lactgeno placentario aumentan.
Esta hormona tiene accin similar a la hormona de
crecimiento. El el ayuno se tienen concentraciones
plasmticas elevadas de A. grasos, triglicridos y colesterol, lo
que se conoce como inanicin acelerada.

Catecolaminas: aumenta la sensibilidad a estas en los

lechos vasculares uteroplacentarios.
Angiotensina II: hay refractariedad vascular a los efectos
presores de la angiotensina II, el incremento inicial del flujo
sanguneo uteroplacentario caracterstico del embarazo se
produzca como consecuencia de la resistencia de la
vasculatura uterina a la angiotensina II y quizs otros agentes
como la endotelina.
Oxido ntrico: vasodilatador potente liberado por clulas
endoteliales, inhibidor de la agregacin y adhesin
plaquetaria al endotelio vascular. Encontrado en vena
umbilical y gelatina de Wharton.
Cuello: en embarazo es muy blando y ciantico desde un
mes de concepcin, se da por vascularizacin aumentada,
edema del crvix, hipertrofia e hiperplasia de glndulas
cervicales. Las glndulas proliferan ocupando la mitad de la
masa cervical. Formando un tapn mucoso al final del
embarazo que con el trabajo de parto se expulsa. El moco se
vuelve fragmentado en hojas de helecho al microscopio, por
efectos de la progesterona.

Metabolismo graso: las concentraciones de grasa

aumentan, sufren aumento abrupto a partir de la semana 36.
Metabolismo mineral: los niveles de calcio y magnesio
declina. El fosfato se mantiene. El requerimiento de hierro
aumenta.

aumento de FC, a las 10 a 20 semanas se produce aumento

del volumen plasmtico que incrementa la precarga.
Corazn: la FC aumenta 10 x min. Se produce un leve
derrame pericardico benigno, rota el eje al lateral (a la
izquierda), se pueden alterar algunos ruidos cardiacos
(desdoblamiento exagerado del 1re ruido, soplo sistlico en el
90%, y soplo diastlico 20%).
Gasto cardiaco: la PA y resistensia disminuyen, el volumen
sanguneo, se incrementa. El GC incrementa en 1,100ml
(20%) al pasar de estar acostada boca arriba a decbito
lateral. Aumenta ms en el trabajo de parto. Aumenta el
volumen de eyeccin

Equilibrio cido-base: aumenta la respiracin provocando

alcalosis respiratoria por disminucin de la Pco2, disminucin
del bicarbonato de 26 a 22 compensa. Esto desva la curva de
disociacin del oxgeno hacia la izquierda e incrementa a su
vez la afinidad de la hemoglobina de la madre por el oxgeno
efecto Bohr, lo que disminuye la capacidad de la sangre de
la madre para liberar oxgeno. El incremento del ph sanguneo
de la madre estimula un incremento de 2,3-difosfoglicerato en
los eritrocitos de la madre.
Electrlitos plasmticos: se produce acumulacin de sodio
y potasio, la concentracin srica desciende.

Renina, angiotensina II y volumen plasmtico: sufren

incremento normal, el angiotensingeno se eleva por los
estrgenos, es importante para mantener la PA, se desarrolla
preeclampsia cuando se desarrolla sensibilidad a la
angiotensina II, o refractariedad del vaso a la misma.
Prostaglandinas: rigen el tono vascular, PA y el equilibiro de
sodio. La prostaciclina principal del endotelio, se aumenta,
regula la PA y la coagulacin.
Progesterona y metabolitos: la progestina puede modular la
sensibilidad vascular por las prostaglandinas a los efectos
presores de la angiotensina II.
El AMPc: promueve relajacin del msculo liso vascular.
Endotelina: regula el tono vasomotor local al producir
vasoconstriccin. La endotelina 1 acta de modo paracrino y
es la sustancia vasoconstrictora ms potente, se estimula por
la angiotensina. Estimulan secrecin del pptido natriurtico
atrial, aldosterona, y catecolaminas. Activan la fosfolipasa C,
aumentan concentracin de calcio.

Cambios hemticos
Volumen sanguneo: aumenta 40 a 45%. La hipervolemia
tiene 3 funciones:
1. Satisfacer demandas del tero grande, con sistema
vascular hipertrofiado.
2. Proteger a la madre y feto de efectos deletreos del
retorno venoso deteriorado en decbito dorsal y
erecta.
3. Guardar a la madre de los efectos adversos del parto.
Aumenta ms el volumen en el 2do. Trimestre, los eritrocitos
aumentan un volumen de 450ml o 33%. Hay hiperplasia
eritroide en la mdula sea moderada, aumento de
reticulocitos levemente elevado, aumenta la eritropoyetina.
Pptidos atriales natriurtricos: incrementan el flujo
sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular, disminuyen
la secrecin de renina. Reducen la liberacin basal de
aldosterona de las clulas de la zona glomerular. Se aumentan
40% en el 3re trimestre y 140% primera semana postparto.
Concentraciones de hemoglobina y hematocrito:
desciende levemente a pesar de la mayor produccin.
Promedio de Hb 12.5, menor a 11 se considera patolgico.

Circulacin: la PA disminuye hasta la mitad de la gestacin y

luego se mantiene en adelante. La circulacin venosa en
piernas es demorado por la presin del tero grvido.
Hipotensin en decbito dorsal: puede ser disminuido por el
tero, por comprimir el sistema venoso, disminuyendo el
retorno venoso. En 10% de mujeres provoca el sndrome de
hipotensin en decbito dorsal por disminucin significativa
de la PA.
Flujo sanguneo a la piel: aumenta para disipar el calor.

Metabolismo del hierro

Depsitos de hierro: el depsito normal es de 300mg, en la
mujer adulta vara entre 2.0 a 2.5 gr.
Requerimientos de hierro: en embarazo es de 1,000 mg.
Alrededor de 300mg se transportan al feto y placenta, 200mg
se pierden.
Los requerimientos en la segunda mitad de la gestacin son
de 6 a 7 mg/da. El hierro de la dieta es insuficiente.
Prdida de sangre: en el parto vaginal se pierde 500 a 600ml.
En gemelar es 1,000ml.

Aparato respiratorio
El diafragma se eleva 4cm, el dimetro transversal del trax
aumenta 2cm, la circunferencia aumenta 6cm.
Funcin pulmonar: el volumen corriente, volumen minuto
ventilatorio, incorporacin minuto de oxgeno se incrementa.
La capacidad residual funcional y el volumen residual, la
resistencia pulmonar total estn disminuidos.
Aparato urinario
Rin: el tamao aumenta levemente, el ndice de filtracin
glomerular y el flujo plasmtico renal sufren incremento en
50%, la calicrena aumenta, la osmolaridad srica disminuye
10 mOsm/L.
Perdida de nutrientes: en orina se pierden mas aminocidos y
vitaminas hidrosolubles.
Pruebas de la funcin renal: descienden, por aumento del
filtrado glomerular. La depuracin de creatinina es una prueba
til para estimar funcin renal, consiste en recoleccin de
orina.
Glucosuria: puede ser normal, por incremento de filtracin
junto con deterioro de capacidad tubular de reabsorcin.
Proteinuria: media de 115 mg en/da. La hematuria es
patolgica.
Vejiga: la presin vesical aumenta, puede haber incontinencia
transitoria.

Funciones inmunitarias y leucocitarias: descienden los

anticuerpos, el interfern alfa disminuye. El recuento de
leucocitos se ubica entre 5,000 a 12,000/ul, se eleva durante
el trabajo de parto y puerperio inmediato hasta 25,000/ul,
promedio 14,000 a 16,000/ul. Hay neutrofilia. La fosfatasa
alcalina leucicitaria se incrementa, la protena C reactiva se
eleva, la V/S se eleva por aumento de globulinas y fibringeno
en el plasma. Los factores C3-4 del complemento se elevan.
Coagulacin: incrementan todos los factores excepto XI y
XIII. Durante el embarazo el fibringeno aumenta un 50%.
Puede aumentar el dimero-D. Los tiempos no varan. Las
plaquetas aumentan en ancho y volumen no en nmero. La
actividad fibrinoltica est reducida. Hay un incremento de los
inhibidores del activador del plasmingeno.
Protenas reguladoras: son las sustancias inhibidoras
naturales de la coagulacin, y la deficiencia de estas se
conoce como trombofilia. La protena S desciende en el 1re
trimestre, la antitrombina III aumenta.

Tracto gastrointestinal
El vaciamiento gstrico y trnsito intestinal sonmas lentos,
puede aparecer pirosis (acera), por reflujo. pulis:
tumefaccin gingival focal y muy vascularizada. Las encas
estn hipermicas y blandas. Pueden aparecer hemorroides.
Hgado: la actividad de la fosfatasa alcalina se duplica, por
incremento de isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentaria.
La concentracin de albmina disminuye por dilucin.

Sistema cardiovascular
Los cambios ms importantes se producen en las primeras 8
semanas, el aumento del gasto cardiaco se produce en la 5
semana por reduccin de resistencia vascular sistmica y

Vesicula biliar: disminuye su contraccin, la progesterona

deteriora la capacidad de contraccin, inhibe estimulacin del
msculo liso. La colestasis intraheptica puede provocar
prurito gravdico por aumento de sales biliares.

superficie interna del tero que se conoce con el nombre de

anillo fisiolgico de traccin. En casos de adelgazamiento
extremo del segmento inferior del tero este anillo es muy
notorio y se denomina anillo de retraccin patolgico
como anillo de Bandl.
Una de las fuerzas ms importantes para la expulsin del feto
es la generada por el aumento de la presin intraabdominal
materna.

Sistema endocrino
Hipfisis: se agranda pudiendo provocar cambios transitorios
en visin.
Hormona del crecimiento: incrementa hasta llegar a una
meseta a las 28 semanas.
Prolactina: aumenta 10 veces al trmino. Funcin principal es
asegurar la lactancia.
Tiroides: se agranda por 3 razones, aumentan las protenas
transportadoras de tiroxina por elevacin de estrgenos,
aumento de factores estimulantes por la placenta, y hay
disminucin de yoduro disponible. Los valores hormonales
aumentan en el 1re trimestre y luego se estabilizan. La
tiroides fetal es autnoma desde las 10 semanas de
gestacin.
Paratiroides: aumenta primer trimestre, y se mantiene por
concentracin baja de calcio.
Calcitonina: las acciones en general se consideran opuestas
de la paratiroides y vitamina D, para proteger la calcificacin
del esqueleto durante los momentos de escasez de calcio.
la 25-hidroxivitamina D3: se aumenta, estimula resorcin del
calcio de huesos y absorcin en el intestino.
Cortisol: se aumenta para mantener homeostasis.
Aldosterona: se aumenta, posiblemente por el aumento de la
angiotensina II, brinda proteccin contra el efecto natriurtico
de la progesterona y del pptido natriurtico atrial.
Desoxicorticosterona,
androstenodiona
y
testosterona:
aumentan.

Modificaciones cervicales relacionados con el trabajo

de parto
Dos cambios fundamentales el borramiento y dilatacin.
Borramiento: se da de arriba hacia abajo, y consiste en el
acortamiento del crvix. Determina la expulsin del tapn
mucoso.
Dilatacin: el segmento inferior del tero y el cuello son
regiones de menor resistencia. La distensin durante la cual
se ejerce una traccin centrfuga sobre el cuello uterino.
Patrones de trabajo de parto
Patrn de dilatacin cervical
La dilatacin cervical se divide en:

Fase latente

Fase activa
o
Etapa de aceleracin
o
Mxima pendiente
o
Desaceleracin
Patrn de descenso fetal
Se observa un patrn tpico asociado con un trabajo de parto
normal, la correlacin entre la situacin de la cabeza con la
duracin del trabajo de parto.
Criterios para definir un trabajo de parto normal
Tres fases fundamentales del trabajo de parto, que definen los
objetivos fisiolgicos de cada una de estas categoras:
1. Preparatoria: susceptible a sedacin, dilatacin
escasa, se modifica la matriz extracelular del cuello
2. Dilatatoria: la velocidad de la dilatacin es mxima,
se afecta con la sedacin.
3. Pelviana: comienza concomitantemente con la fase
de desaceleracin de la dilatacin. Los movimientos
cardinales del feto, intervienen.

Sistema musculoesqueltico: puede haber lordosis,

aumento de movilidad de articulaciones por cambios
hormonales.
Ojos: pueden aparecer opacidades castao rojizas en la
superficie posterior de la crnea espigas de Krukenberg.
SNC: disminuye la memoria, trastornos del sueo.
2.

ATENCIN AL PARTO, PUERPERIO NORMAL

EL PARTO
El miometrio
Se contrae con gran fuerza por el aumento de la
concentracin intracelular citoplasmticas del calcio que
activa la cinasa de las cadenas de miosina provocando
contraccin, al haber disminucin del calcio se relaja. El cAMP
y cGMP actan induciendo descenso del calcio.

Ruptura de membranas: se rompen durante el trabajo de

parto, si no se rompen la cabeza nace rodeado de ellas
llamado cofia. La ruptura de membranas antes del comienzo
del trabajo de parto en cualquier estadio de la gestacin se
conoce con el nombre de ruptura prematura de
membranas.
Cambios en vagina y piso de pelvis: en el piso el msculo
elevador del ano, la fascia, el elevador del ano se hipertrofia,
msculos priforme y cocgeo bilateral. Durante la dilatacin la
cabeza va dilatando la vagina.

Los 3 estadios del trabajo de parto:

1. Borramiento y dilatacin: Contracciones del tero
alcanzan frecuencia, intensidad y duracin suficiente para
inducir borramiento y dilatacin. Finaliza con cuello
totalmente dilatado.
2. Expulsin fetal: de dilatacin completa a expulsin del
feto.
3. Separacin y expulsin de la placenta: Del fin de la
expulsin del feto y finaliza con expulsin de placenta.

Separacin de la placenta: el 3re estadio del tabajo de

parto comienza inmediatamente despus de la expulsin del
feto, separacin y expulsin de la placenta. La expulsin de la
placenta y las membranas marca el final del trabajo de parto
activo.

Signo confiable de instalacin de trabajo de parto es la

eliminacin del tapn mucoso.
Contracciones uterinas caractersticas del trabajo de parto:
son dolorosas por:
1. Hipoxia del miometrio
2. Compresin de ganglios nerviosos del cuello uterino
3. Estiramiento del cuello uterino
4. Estiramiento del peritoneo que recubre fondo del tero.
Reflejo de Ferguson: el estiramiento del cuello del tero
estimula la actividad uterina.
El despegamiento de las membranas fetales se asocia a
aumento de protaglandinas F2alfa
Las contracciones uterinas en el 1re estadio son cada 10 min,
hasta llegar a cada minuto en el segundo estadio.
El cuerpo uterino se divide en segmetno activo y pasivo, estos
estn divididos por una frontera marcada por un reborde en la

Para la expulsin de la placenta con frecuencia se utiliza el

mtodo de compresin y la elevacin alternadas del fondo
uterino mientras se tira suavemente del cordn umbilical.
Mecanismo de Schultze: mecanismo de expulsin
placentaria, se forma un hematoma retroplacentario que
empuja la placenta.
Mecanismo de Duncan: la separacin de la placenta
comienza en la periferia.
Procesos fisiolgicos y bioqumicos del parto
Posibilidad que exista una uterotonina que desencadena el
parto.
No se documenta cambios en el cortisol. Se cree que el eje
cerebro-hipfisis-glndulas
suprarrenales
tiene

responsabilidad en el parto. Anormalidades como anencefalia,

hipoplasia adrenal fetal o deficiencia de sulfatasa placentaria
atrasa el parto.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

Postura, presentacin, actitud y posicin
La orientacin se describe respecto a la postura, presentacin,
actitud, posicin fetal. Determinables por palpacin, examen
vaginal, ecografa, radiografia.

El parto puede dividirse en 4 fases uterinas que corresponden

a los principales estadios fisiolgicos de la transicin del
miometrio:
1. Fase uterina 0 del parto: perodo de reposo,
integridad del cuello.
a. Actividad fisiolgica: el estrgeno provoca
contracciones
del
miometrio,
y
la
progesterona atena la respuesta contrctil
del msculo. La progesterona mantiene la
fase uterina 0.
2. Fase uterina 1 del parto: despertar uterino,
recuperacin
de
capacidad
miometrial
de
contraccin, regulan concentracin de calcio. Cuello
maduro.
Modificaciones del tero en fase 1 del parto:

Aumento de receptores de oxitocina

Aumento de uniones de hendidura

Aumento de irritabilidad uterina

Desarrollo de sensibilidad a las uterotoninas

Contracciones ms frecuentes

Formacin
del
segmento
inferior
del
tero(encajamiento)

Abladamiento del cuello

Cambios cervicales:

Ruptura y reordenamiento de colgeno, cambios de

diveros glucosaminoglucanos, aumenta
cido
hialurnico, protaglandinas producen ablandamiento
de cuello.
3.
4.

Postura: relacin entre el eje longitudinal fetal y eje

longitudinal de la madre (longitudinal 99% o transverso
(factores predisponentes multiparidad, placenta previa,
hidramnios, anomalas uterinas, oblicuo).
Presentacin: parte del cuerpo fetal que se encuentra ms
avanzada en el interior del canal del parto. (ceflico o nalgas,
hombro)

Cefalica: se clasifica segn la relacin entre la cabeza y

el cuerpo fetal.
o
Vrtice (96%): fontanela occipital, mentn
entra en contacto con el trax.
o
Cara (0.3%): cuello en extensin, occipucio
toca espalda.
o
Sincitial: o bregmtica, donde la fontanela
anterior, es intermedia. (transitoria)
o
Cejas: en extensin parcial de la cabeza.
(transitoria)

Nalgas (3.5%): 3 configuraciones

o
Nalgas franca: muslos flexionados y piernas
extendidas sobre cuerpo
o
Nalgas completa: muslos flexionados sobre
abdomen piernas flexionadas sobre muslos.
o
Nalgas incompleta: los pies o rodillas se
encuentran ms bajo.

Fase uterina 2 del parto: trabajo de parto activo

se divide en 3 estadios del trabajo de parto.
Fase uterina 3 del parto; sucesos del puerperio.
Se contrae por una hora postparto para trombosar
vasos. La involucin completa tarda 4-6s.

Actitud hbito: postura caracterstica, replegado sobre s,

espalda convexa, cabeza flexionada, muslos flexionados sobre
abdomen, piernas flexionadas, brazos cruzados por delante
del trax.

Las PGE2, PGD2 y la PGI2, el aumento de la GMPc inducen la

relajacin del msculo liso vascular con vasodilatacin
resultante en numerosas situaciones. La decidua, el amnios y
corion liso producen prostaglandinas.
La oxitocina sintetizada por los ncleos supraptico y
paraventricular. La oxitocina induce el TP en embarazos a
trmino.
El factor activador de plaquetas puede desencadenar
contracciones.
Uterotoninas: serotonina, hitamina, angiotensina II.
Indometacina: un inhibidor de la prostaglandina sintasa,
demora la induccin del aborto

Posicin del feto: relacin entre porcin arbitrariamente

seleccionada de la parte de la presentacin fetal con el lado
derecho o izquierdo del canal del parto. (Occipucio en vrtice,
mentn en cara, sacro en nalgas)
Variedad de presentacin y posicin
Hay dos posiciones posibles (derecha o izquierda), 3
variaciones para cada una y dos variedades para cada
presentacin (3 derechas y 3 izquierdas) y cada una puede sr
anterior, transversal o posterior, hay seis variedades de cada
una de estas 3 presentaciones. En la presentacin de hombros
se designa el mismo nombre, solo diferenciando si es espalda
arriba o hacia abajo.

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

Existen 3 factores etiolgicos principales responsables de la
iniciacin del parto antes de la semana 34:
1. RPMO
2. Trabajo de parto prematuro espontneo en
embarazos con membranas fetales indemnes.
3. Complicaciones del embarazo que implican riesgo
fetal (a veces materno) considerable y obliguen a
inducir el parto.
RPMO: se refiere a ruptura antes del TP, patogenia incierta.
Hallazgos encontrados en el TPP espontneo: dilatacin
cervical, incompetencia del cuello, malformaciones fetales o
tero, embarazo multifetal, infecciones maternas, infeccin
intrautero.
El grado de penetracin bacteriana en el saco amnitico
depende de los siguientes factores:
1. Exposicin de estos tejidos a los microorganismos
(dilatacin cervical)
2. Integridad metablica de los tejidos
3. Flora vaginal de la mujer
4. Cantidad de microorganismos especficos
5. Integridad de las membranas fetales
6. Ph del lquido vaginal.
7. La sinergia entre microorganismos.

La presentacin de nalgas es comn de la 29 a 32 semana en

14%. La presentacin de vrtice se explica por varios factores,
el principal configuracin piriforme del tero. La posicin
podlica puede deberse a un tabique en el interior, placenta
implantacin baja.
Diagnstico de la presentacin y posicin fetales
Tcnicas usadas palpacin abdominal, examen ginecolgico,
examen abdominal y vaginal combinado, auscultacin, TAC,
RM.
Maniobras de Leopold-palpacin abdominal
Son 4, en las primeras 3 el examinador est de pie frente a la
paciente, la ultima el examinador ve los pies de la paciente.
1. 1re. Maniobra: se palpa el fondo uterino con
extremos de los dedos de ambas manos, para
establecer polo fetal en el fondo. Nalgas se palpan
como cuerpo nodular, cabeza estructura dura y
redonda ms mvil.
2. 2da. Maniobra: con palmas de ambas manos a los
lados del abdomen se ejerce presin suave y firme,
diferenciar espalda y miembros del otro lado. Permite

3.

4.

determinar direccin anterior, transversal o posterior

de la espalda.
3ra. Maniobra: con pulgar y los dedos de una
mano, se pinza la parte inferior del abdomen arriba
de la snfisis, si la parte de la presentacin no est
encajada ser mvil. Se puede determinar la actitud
de la cabeza (extendida o flexionada).
4ta. Maniobra: de cara a los pies de la paciente,
con los extremos de los dedos ndice, medio y anular
de cada mano se hace presin profunda al eje
estrecho superior de la pelvis, puede determinarse el
grado de desproporcin cefalopelviana por el grado
de cabalgamiento de la parte anterior de la cabeza
fetal sobre la snfisis.

7.

Expulsin: aparece el hombro anterior debajo de la

snfisis pubiana y luego el posterior en el perineo.
Presentacin de vrtice posterior
Mecanismo idntico que el anterior, pero el occipucio debe
rotar 135 grados hasta la snfisis pubiana. Si no se conoce
como posicin occipitoposterior persistente.
Alteraciones de la configuracin de la cabeza fetal
Caput succedaneum: la parte del cuero cabelludo fetal
localiza inmediatamente por arriba del orifico cervical se torna
edematosa luego de trabajo de parto prolongado, dilatacin
cervical incompleta y pujos.
Modelado: es la alteracin que experimenta la configuracin
de la cabeza fetal como consecuencia de la accin de fuerzas
comprensivas externas.

Examen vaginal
Cuando inicia la dilatacin puede determinarse la
presentacin, posicin y la variedad. Se pueden realizar 4
maniobras:
1. Introducir 2 dedos de una mano hasta hacer contacto con
la presentacin. Identifica vrtice, cara o nalgas.
2. Si es vrtice, introducir dedos en porcin de la vagina y
efectuar movimiento de barrido sobre cabeza fetal hacia
snfisis. Esto permite apreciar fontanelas.
3. Evaluar posicin de ambas fontanelas. Evaluar fontanela
anterior, luego movimientos circulares alrededor de la
cabeza para palpar la otra fontanela.
4. Debe determinarse la estacin fetal, es decir grado de
descenso fetal en la pelvis.
Estas maniobras permiten localizar suturas y fontanelas.

MANEJO DEL
NORMALES

TRABAJO

DE

PARTO

EL

PARTO

Identificacin del trabajo del parto

Auscultacin
Se aprecian mejor a travs de la espalda en presentacin de
vrtice o nalgas, y a travs de trax en presentacin de cara.
En presentacin ceflica los ruidos se auscultan entre ombligo
y espina ilaca anterosuperior, en presentacin de nalgas es
sobre el ombligo.

Verdadero
Contracciones
separadas
por intervalos regulares.
Intervalos
entre
contracciones se acortan en
forma progresiva
Intensidad
aumenta
de
manera progresiva
El dolor asociado se localiza
en espalda y abdomen
Se asocian a dilatacin
El dolor no desaparece con
administracin de sedantes.

Falso
Intervalos irregulares
Intervalos
continan
prolongados
Intensidad permanece
Dolor se localiza sobre la
parte inferior del abdomen
No hay dilatacin
Dolor
se
oliva
con
sedacin.

Trabajo de parto: proceso de alumbramiento que comienza

con la fase latente del trabajo de parto y finaliza con la
expulsin de la placenta.

Trabajo de parto con presentaciones de vrtice

El feto ingresa en pelvis con posicin occipitotransversa
izquierda (OTI) en 40%, OTD 20%, OP 20%.
Presentacin de vrtice anterior
Aleraciones posicionales de la parte de presentacin
constituyen el mecanismo del trabajo de parto. Los principales
movimientos del tabajo de parto comprenden:
1. Encajamiento: mecanismo mediante el cual el
dimetro biparietal, pasa a travs del estrecho
superior de la pelvis. Puede producirse las ltimas
semanas del embarazo o en el trabajo de parto, se
inserta de forma transversa u oblicuo.
a. Asinclitismo: desviacin lateral de la
cabeza fetal hacia una posicin ms anterior
o posterior en la pelvis. Cuando la sutura
sagital no se sita a mitad de camino entre
la
snfisis
y
el
promontorio
sacro.
Oblicuidad
de
Litzmann
es
un
asinclitismo posterior extremo, se palpa la
oreja.
2. Descenso: primer requisito para el nacimiento del
nio. Se inicia al comienzo del segundo estadio del
trabajo de parto. Consecuencia de: 1. Presin
ejercida por el L.A. 2. Presin directa por el fondo
uterino sobre las nalgas. 3. Pujos de la madre
secundarios a contracciones. 4. Extensin y
enderezamiento del cuerpo fetal.
3. Flexin:
la
cabeza
descendente
encuentra
resistencia con cuello del utero, piso de la pelvis y se
flexiona.
4. Rotacin interna: el vrtice del crneo pasa de
forma gradual de su posicin original a una ms
anterior o posterior en menor frecuencia.
5. Extensin: la cabeza llega felxionada a la vulva se
produce una extensin por la fuerza contra el piso
pelviano y es expulsado.
6. Rotacin externa: es la restitucin de la cabeza
expulsada hacia la posicin oblicua.

Pruebas electrnicas de ingreso

Se recomienda a todas las ingresadas realizarles una prueba
sin estrs (NST), o una prueba de estrs por contraccin
(CST), esto se conoce como prueba fetal de admisin.
Examen vaginal
Excepto que presente sangrado excesivo. Evaluar:

Liquido amnitico: si hay vrnix o meconio.

Cuello uterino: consistensia, borramiento, dilatacin,

localizacin respecto a la parte de presentacin y vagina.

Presentacin

Estacin: grado de descenso respecto a espina isquiticas

Arquitectura pelviana
Borramiento cervical: se expresa en comparacin de longitud
del no borrado, en porcentaje.
Dilatacin cervical: se estima el dimetro promedio del orificio
cervical, se expresa en centmetros.
Posicin del cuello: relacin entre el orificio cervical y la
cabeza fetal, posterior, media o anterior.
Estacin: en relacin a las espinas isquiticas, localizadas a
mitad del camino entre estrecho superior e inferior de pelvis.
0 es nivel de espinas y ya encajo, +5 se visualiza cabeza en
vulva.
Deteccin de la ruptura de las membranas
Importante por 3 razones:
1. Si no hay encajamiento, puede haber prolapso de
miembros.
2. Si hay ruptura a trmino el trabajo de parto es inminente.
3. Si el parto se posterga 24hrs o ms aumenta probabilidad
de infeccin intrautero.
Deteccin de LA acumulado en el frmix posterior, o el pasaje
de lquido transparente a nivel cervical permite establecer
diagnostico.
Puede evaluarse el pH vaginal es entre 4.5 a 5.5, el LA es
entre 7 a 7.5. se usa nitrazina para el diagnostico. Un pH >
6.5 es compatible. Falsos positivos en vaginosis bacteriana,
semen, sangre.

Otro es la formacin de helecho en el lquido vaginal.

Valoracin de alfa fetoprotena, inyeccin de colorantes en el
saco amnitico.
Otras consideraciones: evaluar signos vitales y revisin de la
historia clnica, realizar examen completo de vulva, vagina y
perineo, limpieza correcta, enema.

impulsar la placenta hacia la vagina que se conoce como

manejo fisiolgico.
Expulsin de la placenta
No debe forzarse. La inversin del tero es una de las
complicaciones graves asociadas con el parto. Cuando se saca
la placenta se debe elevar por el cordn y ejercer leve presin
en tero, evaluar la placenta.

Laboratorios de admisin
Hematologa, grupo y Rh, orina, protenas en orina, VIH,
pruebas serolgicas.

Manejo activo del tercer estadio

Se puede utilizar 5 unidades de oxitocina al salir la placenta

Manejo del primer estadio del trabajo de parto

Duracin: En nulparas dura 7 horas, en multparas 4 horas.
Monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto:
frecuencia, duracin intensidad de contracciones, respuesta
fetal.
FCF: evaluarlo luego de una contraccin. 2 mediciones de FCF
menor a 110xmin. Despus de una contraccin sugieren
sufrimiento fetal.
En ausencia de alteraciones debe evaluarse cada 30 minutos
durante el primer estadio del TP. Si hay riesgos cada 15min.

Cuarto estadio del trabajo de parto

Examinar la placenta, membranas y cordn, tero postparto,
tomar los signos vitales idealmente cada 15 min. Es la hora
posterior al parto.
Agentes oxitcicos
Oxitcica
Syntocinon y pitocin. Cada ml contiene 10 U. vida media d 3
min. Sus complicaciones en el parto son contraccin excesiva
y desgarro uterino.
Efectos cardiovasculares: puede disminuir presin arterial
materna.
Antidiuresis: complicacin rara, la intoxicacin puede llevar a
convulsiones. Preparacin 20unidades (2ml) de oxitocina por
litro de lquido infundido.
Ergonovina y meilergonovina
Sintetizado a partir del cido lisrgico. (Methergine). Oral o
parenteral. Se unas postparto para evitar la hemorragia.
Puede desencadera hipertensin transitoria por va IV.
Protaglandinas
Se utilizan en la atona uterina

Monitoreo de la madre y manejo durante el trabajo de

parto
signos vitales maternos: cada 4 horas como mnimo, si RPMO
vigilar temperatura cada hora.
Exmenes vaginales ulteriores: promedio cada 2 a 3 horas.
Hidratacin: puede ser oral, o administrar 60 a 120ml/h de
solucin de glucosa, sodio y agua.
Amniotoma: beneficios un trabajo de parto ms rpido,
deteccin temprana de meconio, poder aplicar electrodo fetal.
Funcin vesical: si la paciente no puede orinar se puede
cateterizar.

Desgarros del canal del parto

Se clasifican de primer a cuarto grado.

1re. Grado: afectan horquilla vulvar, piel perineal y

mucosa vaginal sin fascia.

2do. Grado: Fascia y el msculo del cuerpo perineal, sin

esfnter.

3re. Grado: Piel mucosa, cuerpo perineal y afectan

esfnter anal.

4to. Grado: A travs de mucosa rectal, exponen el recto,

lesin uretral.

Manejo del segundo estadio del trabajo de parto

Desde la dilatacin completa, la mujer comienza a pujar,
momento del descenso, las contracciones pueden durar hasta
1.5 minutos y un reposo de solo 1 minuto.
Duracin: 50 min en nulparas, y 20 en multparas.
FCF: Evaluarse cada 15 minutos durante el segundo estadio
del TP. Si hay riesgo cada 5min.
Parto espontneo
Expulsin de la cabeza
El momento en que el dimetro mximo de la cabeza fetal
est rodeando por el anillo vulvar se conoce con el nombre de
coronamiento.
Maniobra de Ritgen: se usa una mano para ejercer presin
sobre el mentn fetal a travs del perineo e inmediatamente
en frente del cccix, con la otra mano ejerce presin hacia
arriba contra el occipucio.
Expulsin de hombros: la cabeza al salir rota la cara hacia
un muslo rotacin externa, primero se realiza una traccin
inferior para sacar hombro anterior, luego con un movimiento
hacia arriba se saca hombro posterior.
Si se presenta cordn nucal se deber aferrar con los dedos y
deslizarlo por arriba de la cabeza del feto.
El pinzamiento del cordn umbilical se secciona entre dos
grapas colacada a 4-5cm del abdomen fetal, luego se coloca
una grapa a 2-3cm del abdomen fetal. Grapa de Hollister.
El tiempo desde que nace el nio y se pinza el cordn no debe
pasar ms de 3 minutos. Si no pueden pasar hasta 80ml de
sangre de la placenta al nio. Esto puede aportar hasta 50mg
de hierro al bebe.

Episiotoma y reparacin
Es la incisin de la vulva y perin. Puede ser media o lateral.
Sus objetivos son: prevencin de relajacin pelviana, fcil de
reparar, menor trauma perineal. Se debe realizar cuando se
da la coronacin fetal. Factores asociados a desgarros son:
nuliparidad, interrupcin del segundo estadio del trabajo de
parto, posicin occipitoposterior persistente, uso de frceps
medio o inferior, anestesia local y raza asitica.
Repararla despus de la expulsin de la placenta, se utiliza
catgut crmico 3-0, o cido poligliclico.
PUERPERIO
Periodo confinado al parto e inmediatamente despus de l. 6
semanas siguientes, durante el cual se produce involucin del
embarazo.
tero

Vasos uterinos: Despus del parto los vasos regresan a su

tamao normal, son reemplazados por nuevos.

Cervix: se contrae lentamente, se torna grueso, se

mantiene ms ancho y se observan depresiones
bilaterales permanetes.

Cuerpo uterino: postparto las paredes miden 4-5cm de

espesor, a las 2 semanas desciende a la cavidad de la
pelvis, recupere su tamao a las 4 semanas. Postparto
pesa 1,000gr, en una semana 500gr, a la segunda 300gr,
y 100gr luego. Las clulas disminuyen de tamao.
Dolores posparto: entuertos: contracciones vigorosas a
intervalos del tero postparto. Ms en multparas.
Loquios: esfacelo del tejido decidual dando un flujo vaginal.
Consisten en eritrocitos, decidua exfoliada, clulas epiteliales,
bacterias.
1. Rojos: primeros das, sangre

Manejo del tercer estadio del parto

Despus de la expulsin del nio evaluar altura y consistencia
del tero.
Signos de separacin placentaria:
1. El tero adquiere configuracin globulosa, ms firme.
Signo ms temprano.
2. Se observa expulsin brusca de un chorro de sangre
3. El tero adquiere posicin abdominal ms elevada
4. El cordn protruye de manera ms visible hacia el
exterior de la vagina.
Puede verse desde 1 minutos despus hasta los 5 min. El
obstetra puede ejercer presin manual sobre el tero para

2.
3.

Serosos: al 3-4 da hasta el 9 da

Blancos: despus del 10 da debido a mezcla de
leucocitos, persisten hasta 4 semanas o hasta los 56
das.
Regeneracin endometrial
2 a 3 das postparto la decidua residual se divide en 2 capas,
la superficial se necrosa y esfacela, y la otra da nuevo
endometrio. En 1 semana la superficie libre se recubre, se
restaura por completo a la 3 semana.
Subinvolucin: puede deberse a retencin de restos
placentarios
e
infeccin
pelviana.
Puede
darse
Metilergonovina 0.2mg cada 3-4horas x 24-48 horas. Un tercio
de casos de infeccin uterina postparto se debe a Chlamydia
trachomatis.

La frecuencia de transmisin de VIH por la leche es del 16%.

Mastitis: unilateral, signos de infeccin, agente ms comn
Traphylococcus aureus y estreptococos viridans. Tratamiento
dicloxacilina 500mg PO QID o eritromicina.
Si la madre no amamanta a su hijo, la menstruacin retorna
en 6-8 semanas. Los episodios de amamantamiento de 15
minutos por 7 veces al da retrasan el retorno de la ovulacin.
3.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Los trastornos hipertensivos, junto con la hemorragia y la
infeccin forma la triada devastadora de morbimortalidad
relacionada con el embarazo.

La involucin del sitio de la placenta dura 6 semanas.

Despus de la primera semana mide 3-4cm.
Hemorragia posparto tarda
En la primera o segunda semana del puerperio, resultado de
involucin anormal, o retencin de restos placentarios que
pueden formar un plipo placentario. Se requiere curetaje
rpido, administrar oxitocina IV.

Existen 5 tipos de enfermedad Hipertensiva:

1. Hipertensin gestacional
2. Preeclampsia
3. Eclampsia
4. Preeclampsia superpuesta a la hipertensin crnica
5. Hipertensin crnica
Se diagnostica hipertensin cuando la PA es de 140/90mmHg
o mayor.

Tracto urinario
Se produce diuresis entre los primeros 5 das para restablecer
volemia. La capacidad de la vejiga aumenta, los urteres y
pelvis dilatadas vuelven a su estado entre 2 a 8s despus del
parto. Las mujeres recuperan su miccin normal alrededor de
los 3 meses posparto.
Canal vaginal: El himen representado por varios pequeos
apndices se convierten en carnculas mirtiformes.

Hipertensin Gestacional
El dx. se realiza cuando la PA alcanza 140/90mmHg o mas x
primera vez durante el embarazo, pero no han desarrollado
proteinuria la cual se denomina Hipertension transitoria si
no se desarrolla preeclampsia y la PA ha regresado a la
normalidad despus de 12s de puerperio. Las pacientes
pueden desarrollar sntomas: cefaleas, dolor epigstrico o
trombocitopenia. Cuando la PA se eleva apreciablemente
durante la ltima mitad del embarazo es peligroso.

Cambios en la sangre y lquidos

Despus del parto hay leucocitosis y trombocitosis. Despus
de 1 semana posparto el volumen sanguneo retorna a la
normalidad.
Prdida de peso: 5-6kg pos parto, 2-3kg por diuresis. Peso
previo del embarazo a los 6 meses posparto.

Indicaciones de gravedad de trastornos hipertensivos durante

el embarazo
Anormalidad
Leve
Grave
PAS
< 100
110 mmHg
Proteinuria
mmHg
+
Cefalea
1+
2++
Alteraciones visuales
No
Si
Epigastralgia
No
Si
Oliguria
No
Si
Convulsin
No
Si
Creatinina srica
No
Si
Trombocitopenia
Normal
Alta
Aumento enzimas
No
Si
Restriccin crecimiento
Mnima
Notoria
fetal
No
Obvia
Edema pulmonar
No
Si

Glndulas mamarias
Telarca: desarrollo mamario rpido en la pubertad por
estrgenos. En la ovulacin la progesterona estimula alvolos
para futura lactacin.
Lactancia: calostro es el lquido amarillo limn oscuro
segregado inicialmente por las mamas, puede salir al segundo
da posparto. Contiene minerales y protenas, grasa, contiene
inmunoglobulina A dura 5 das y en 4s se convierte en leche
madura.
Leche: forma 600ml da, es isotnica respecto al plasma,
contiene protenas alfa-lactalbmina, beta-lactoglobulina y
casena, IL-6, factor de crecimiento epidrmico, promueve
flora intestinal. 30-40hr posparto aumenta la lactosa en la
leche. Excepto la vitamina K todas la vitaminas van en la
leche, contiene baja concentracin de hierro.
Endocrinologa: Los factores que estimulan el crecimiento y
desarrollo del aparato secretor de leche son: progesterona,
estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, cortisol y la
insulina. La alfa-lactalbmina estimula la lactosa sintetasa y
aumenta la lactosa de la leche. Las pacientes con sndrome de
Sheehan (necrosis hipofisaria) no presentan lactacin. La
neurohipfisis segrega oxitocina esto estimula expresin de
leche, la eyeccin de leche es un reflejo iniciado por la succin
que estimula a la neurohipsis, reflejo provocado por el llanto.
Durante la ovulacin 5 das previo y 6 das despus, aumenta
el sodio y cloruro y reduce el potasio, lactosa y glucosa de la
leche.
Consecuencias inmunolgicas del amamantamiento: la
inmunoglobulina predominante en la leche es la IgA
secretoria, adems de linfocitos B y T.
El amamantamiento estimula la liberacin de oxitocina y
contrae el miometrio.
Inhibicin de la lacancia: se puede usar bromocriptina
frmaco usado pero se ha asociado a convulsiones trastornos
psiquitricos en purperas.
Los anticonceptivos de eleccin para las mujeres que
amamantan
son:
medroxiprogesterona,
implantes
de
levonorgestre. Solo reducen el volumen levemente.

Pre eclampsia
Sndrome especfico en el que hay menor perfusin de los
rganos secundaria a vasoespasmo y activacin endotelial.
La proteinuria es signo importante de preeclampsia. Hay
proteinuria cuando se encuentran 300mg o mas de protenas
urinarias durante 24hrs o 30mg/dL (+ en la tirita) persistente
en muestras urinarias tomadas al azar. Hay que tener en
cuenta que la preeclampsia se hace evidente cerca del final
de un proceso solapado que puede comenzar 3-4 meses antes
de la hipertensin.
Los criterios mnimos para el dx son:

PA 140/90 + proteinuria mnima.

Los de mayor certeza son:

PA 160/110, proteinuria 2g/24hrs o +++ en la tirita,

creatininemia
>1.2mg,
plaquetas
<100,000,
hemolisis microangiopatica, LDH, ALT, ASL elevados,
cefalea
persistente,
trastorno
visual,
dolor
epigstrico persistente.
Se asocia a alta tasa de mortalidad fetal los infartos
placentarios,
tamao
placentario
muy
pequeo
y
desprendimiento prematuro de placenta. La proteinuria
persistente de 2+ o excrecin urinaria de 24hrs de 2g o ms,
es preeclampsia grave.

El dolor en epigastrio o hipocondrio derecho se debe a

necrosis hepatocelular, isquemia y edema que estiran la
capsula de Glisson, acompaado de enzimas elevadas. El
dolor indica infarto y hemorragia hepticos, as como ruptura
catastrfica de un hematoma subcapsular.
La trombocitopenia es caracterstica de preeclampsia que
empeora, signo de activacin y agregacin plaquetaria y por
la hemolisis microangiopatica inducida x el vasoespasmo
grave. La trombocitopenia franca se define por un recuento de
plaquetas de menos de 100,000/uL. Pero, la trombocitopenia
materna en mujeres hipertensas no es una indicacin fetal
para parto por cesrea.
Eclampsia
Por lo general las convulsiones son precedidas por intensa e
incesante cefalea o trastornos visuales. Son de tipo gran mal y
pueden aparecer antes del TP, durante o despus. Y adems,
la hemoconcentracin es un rasgo distintivo de la eclampsia.
El tiempo de trombina esta algo prolongado en la tercera
parte de los casos.

o
Dolor epigstrico
Eclampsia
Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una
mujer con preeclampsia
Preeclampsia superpuesta

Proteinuria de inicio receinte >300mg/24h en mujeres

hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20s de gestacin

Aumento repentido de proteinuria o de la PA

Disminucin de plaquetas < 100,000 en mujeres hipertensas y

proteinuria antes de las 20s
Hipertensin crnica

PA > 140/90 antes del embarazo o antes de las 20s

Hipertensin diagnosticada despus de las 20s y que persiste

despus de las 12s

Sindrome de HELLP
Hemolisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas.
En el embarazo normal, las arterias helicoidales son invadidas
por trofoblasto endovascular; en la preeclampsia son los vasos
deciduales los invadidos x estos.
Fisiopatologa
Considerando los factores causales del desarrollo de
trastornos hipertensivos del embarazo, como: enfermedad
vascular
materna,
placentacin
defectuosa,
excesivo
trofoblasto
o
factores
genticos,
inmunolgicos
o
inflamatorios que conducen a una perfusin uteroplacentaria
reducida que provoca una activacin endotelial causando a
su vez vasoespasmo, perdida capilar y activacin de la
coagulacin.

El
vasoespasmo
puede
producir
hipertensin,
convulsiones, oliguria, DPPNI e isquemia heptica.

La perdida capilar causa edema, hemoconcentracin y

proteinuria.

La activacin de la coagulacin lleva a una

trombocitopenia.

Al
igual
que
los
agentes
vasoactivos
como:
prostaglandinas, oxido ntrico, endotelinas, causan
vasoconstriccin en las preeclampticas, aumentando asi
la disminucin de la perfusin uteroplacentaria.

Se ha estudiado que la tendencia a la preeclampsiaeclampsia es gentica, altamente hereditaria e incluso

con herencia multifactorial.

Respecto a la dieta, se dice que la dieta hiposodica

contribuye a la prevencin, lo cual no es muy eficaz.

El dx de hipertensin subyacente crnica esta sugerido

por:

Hipertensin 140/90 antes del embarazo

Hipertensin 140/90 detectada antes de las 20 sem

Hipertensin persistente mucho despus del parto.

Por lo que, una paciente con enfermedad vascular crnica,
que es observada x 1 vez a las 20s, tendr una PA normal,
pero durante el 3er trimestre la PA puede volver a su nivel
hipertensivo anterior, siendo problema dx. si es crnica o
inducida por el embarazo.
Es frecuente que la HTA crnica preexistente empeore, sobre
todo despus de las 24s, y cuando se acompaa de
proteinuria se define como preeclampsia superpuesta.
Esta se caracteriza por una hipertensin que empeora.
La hipertensin gestacional afecta ms a menudo a las
nulparas. Otros factores de riesgo incluyen: embarazo
mltiple, antecedentes de HTA crnica, edad materna >35
aos, obesidad y etnia afroamericana.
Anatoma patolgica
Hay deterioro anatomopatologico de la funcin en rganos y
sistemas, como consecuencia de vasoespasmo e isquemia, en
la preeclampsia grave y eclampsia. Estos cambios se
consideran por el anlisis de los cambios cardiovasculares,
hematolgicos, endocrinos y metablicos, del flujo sanguneo
regional. La causa principal del compromiso fetal ocurre como
consecuencia de la perfucion uteroplacentaria reducida.
Los niveles de renina, angiotensina II y aldosterona estn
elevados durante el embarazo normal.
La necrosis hemorrgica periportal en la periferia del lobulillo
heptico es la razn ms probable para el aumento de las
enzimas hepticas en suero. La hemorragia proveniente de
estas lesiones puede producir ruptura heptica, o se puede
extender x debajo de la capsula heptica y formar un
hematoma subcapsular.

Tratamiento
Se hospitalizaran a las pacientes con HTA de inicio reciente,
HTA persistente o que empeora con desarrollo de proteinuria.
Reducir la actividad fsica en gran parte del da, pero sin
necesidad de reposo absoluto. La alimentacin debe incluir
abundantes protenas y caloras, y no limitar ni forzar los
ingresos de Na y liquido.
El parto es el tx indicado de la preeclampsia.
Los objetivos fundamentales son:

Evitar las convulsiones, prevenir hemorragia cerebral

y dao grave de otros rganos vitales y dar a luz a un
RN sano.
Se debe evaluar que el parto sea vaginal. Sin embargo,
depende de la situacin de la madre y el feto, puede
evaluarse parto por cesrea electiva.
Respecto a la admon de glucocorticoides para la maduracin
fetal, no empeora la hipertensin materna sino mas bien se
ha citado una disminucin en la incidencia de disnea y mejora
de la supervivencia fetal.
Medicamentos:
Sulfato de Magnesio (controla convulsiones): agente
anticonvulsivante eficaz que no produce depresin del SNC en
la madre o lactante. No se utiliza para tratar la hipertensin.

Infusin IV continua: dosis de carga 4-6g diluido

en 100mL de liquido IV en bolus a 15-20 min. Luego,
comenzar 2g/hr en 100 mL de infusin de
mantenimiento IV; medir el nivel srico de Mg a las
4-6hrs y ajustar a la infusin para mantener en
niveles de 4 y 7mEq/L. Se suspende el MgSO4 24hrs
despus del parto.

Resumen diagnstico de trastornos hipertensivos

que complican el embarazo
Hipertensin gestacional

PA > 140/90mmHg por primera vez durante el embarazo

Proteinuria nula

La PA se normaliza 12 semanas posparto

El diagnstico final slo se efecta durante el posparto

Puede haber otros signos o sntomas de preeclampsia, por

ejemplo, molestias epigstricas o trombocitopenia.
Preeclampsia

Criterios mnimos
o
PA > 140/90 despus de 20 semanas de gestacin
o
Proteinuria > 300mg/24h >1+ en pruebas de tira

Certidumbre aumentada de preeclampsia

o
PA > 160/110
o
Proteinuria > 2g/24h >2+ en pruebas de tira
o
Creatinina srica > 1.2mg/100ml
o
Plaquetas < 100,000/mm3
o
Hemlisis microangioptica (LDH aumentada)
o
ALT AST alta
o
Cefalea u alteracin cerebral visual

10

B
C
D
F
R
H

Inyecciones IM intermitentes: 4g sulfato en

forma de solucin al 20% via IV a 1g/min. Luego,
seguir con 10g de solucin de MgSO4 al 50%, 5g
inyectado en cada glteo (se puede agregar 1ml de
lidocana). Si las convulsiones persisten despus de
15min, admn. hasta 2g IV en solucin al 20% a
1g/min. En adelante, admn. 5g cada 4hrs de una
sol al 50% de sulfato IM en glteos, asegurndose
que est presente: reflejo patelar, la respiracin no
est deprimida y el volumen urinario en las 4hr
previas pasaron los 100mL. Se suspende 24hrs
despus del parto.
Intoxicacin con Sulfato de MG: Los reflejos patelares
desaparecen cuando el nivel plasmtico de Mg: 10mEq/L. Este
signo sirve para advertir de la toxicidad inminente del Mg, ya
que un nuevo aumento conducir a depresin respiratoria.
Cuando los niveles plasmticos se elevan por encima de
10mEq, se desarrolla depresin respiratoria y con 12mEq
parlisis y paro respiratorio. El antdoto o antagonista en este
caso es el Gluconato de calcio 1g IV, junto con suspensin
de sulfato.
La dosis estndar inicial de sulfato puede ser administrada sin
peligro. Luego, la funcin renal se estima: midiendo creatinina
plasmtica: 1.3mg/dL o ms admon solo el 50% de la dosis de
sulfato IM de mantenimiento. Con esta dosis, el Mg plasmtico
esta en el intervalo deseado (4-7mEq).

Tratamiento

Se recomienda la insulina.

Dieta: debe mantener valores de glucosa srica de

<95mg/100ml y posprandial de <120mg/100ml. La dieta
debe proporcionar un promedio de 30kcal/kg/da.

Insulina: iniciarla si en ayunas nivel 105mg/100ml. Se debe

usar 20 a 30U administradas en un da divididas en 2/3 insulina
accin intermedia y 1/3 insulina accin breve.

Clas
e

Glu pos 2h

Terapia

Gestaciona
l
Gestaciona
l
Edad
inicio

<
105mg/100ml
>
105mg/100ml
Duracin

<
120mg/100ml
>
120mg/100ml
Enfermedad
vascular

Dieta
Insulina

Hipoglucemiantes orales no efectivos. Malformaciones

congnitas de odo especialmente

Consecuencias posparto
Debe evaluarse una prueba de tolerancia a la glucosa PO, con
75g a las 6 y 12s posparto.
Normal
Alteraciones en
DM
ayunas o de la
tolerancia
En ayuno
100 a 125mg/100ml
>126mg/100
<110mg/100ml
ml
2h <140mg/100ml
>140-199mg/100ml
>200mg/100
ml

En
DM gestacional hay
riesgo
de complicaciones
cardiovasculares relacionadas a lpidos sricos, hipertensin,
obesidad abdominal.
Diabetes pregestacional manifiesta

Aumenta el riesgo de preeclampsia.

El aborto durante el 1re trimestre se relaciona a mal

control.

Es factor de riesgo de parto pretrmino.

Las malformaciones fetales explican la mitad de las

muertes perinatales en embarazos de DM (regresin
caudal, situs inversus, espina bfida, hidrocefalia,
anencefalia, anomalas cardiacas, atresia anal/rectal,
anomalas renales).

Muerte fetal inexplicable (posible acidosis fetal, placenta

hidrpica)

Oligohidramnios por oliguria.

Clasificacin de White
Glu ayuno

Insulina

Efectos maternos y fetales

Muerte fetal inexplicable.

Aumento de frecuencia de hipertensin y cesrea.

Macrosoma (>4,500g)

Hiperinsulinemia fetal por hiperglucemia materna que

estimula crecimiento somtico excesivo. Da hipoglucemia
neonatal.

La insulina y factores del crecimiento parecidos a la

insulina I, participan en la regulacin del crecimiento
fetal. Las clulas beta pancreticas fetales secretan
insulina desde la 2da mitad de la gestacin.

Clasificacin durante el embarazo

Clasificacin causal
Tipo 1A: destruccin de clulas beta mediada por mecanismos
inmunitarios.
Tipo 1B: destruccin idioptica de clulas beta
Tipo 2: desde resistencia a la insulina hasta defecto de
secrecin de insulina con resistencia a insulina.
Hiperglucemia en ayunas en embarazo: 105mg/100ml
(clase A2)
Las pacientes en la calse B a H tienen DB antes del embarazo
Inicio

No
No
Retinopata
Nefropata
Retinopata
proli
Corazn

Diagnostico de DM gestacional
Se define como intolerancia a carbohidratos de gravedad
variable, con inicio o primera identificacin durante el
embarazo.
Se deben hacer pruebas de deteccin a las 24 y 28 semanas.
El procedimiento es en prueba a exposicin a 50g de glucosa
y mediciones en 1h. Si sobre pasa el 140mg/100ml hace
diagnostico. No debe usarse un glucmetro.
La preocupacin perinatal ms importante es el crecimiento
fetal excesivo, y ms de la mitad de mujeres con DM
gestacional en 20 aos tendr DM manifiesta.

Tambin se utilizan otros agentes hipertensivos como:

nifedipina PO 10mg a repetir en 30min si es necesario.
Adems, el verapamilo, nimodipina y ketanserina. El
nitroprusiato no esta recomendado a menos que no haya
respuesta con todos los anteriores.
Si la hipertensin de intensidad apreciable persiste en el
puerperio, se administra labetalol PO o algn diurtico
tiazidico durante el tiempo que sea necesario.

Clas
e
A1
A2

< 10a
10 a 19 a
> 20
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera

Diagnostico de DM manifiesta
Una toma de 200mg/100ml ms signos clsicos, glucosa en
ayunas de 125mg/100ml tienen DM manifiesta.

Hidralazina (para HTA grave): se administra si la presin

diastlica supere los 110mmHg y presin sistlica mayor de
160mmHg. Se administra:

5-10mg IV a intervalos de 15-20min hasta lograr

una respuesta satisfactoria. Se dir que hay
respuesta satisfactoria si la PA diastlica baja a 90100mmHg, pero no menos para que no exista
compromiso de perfusin placentaria.
Labetalol: bloqueante a y b no selectivo.

10mg IV al inicio. Cuando la PA no ha disminuido al

nivel deseado en 10 min, se administra 20mg en
bolus. Si no es eficaz en 10min, se sigue con 40mg,
luego 80mg cada 10min pero sin exceder dosis total
de 220mg.

DIABETES EN EMBARAZO
Es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo.
La exposicin al feto a hiperglucemia conduce
hiperinsulinemia fetal.

ms de
20a
10 a 19
Antes de
10
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera

Terapia

11

Efectos neonatales: dificultad respiratoria, hipoglucemia,

hipoglucemia (<45mg/100ml), hipocalcemia (<7mg/100ml),
hiperbilirrubinemia,
hipertrofia
cardiaca,
disminucin
desarrollo cognoscitivo a largo plazo, herencia de DM,
crecimiento fetal alterado.
Efectos maternos:

Nefropata diabtica: detectada por microalbuminuria 30300mg/d. esta aumenta el riesgo de preeclampsia. (DM
clase F)

Retinopata
diabtica:
primeras
lesiones
son
microaneurismas pequeos seguidos de hemorragia
retinopata benigna. (DM clase D) Cuando hay
hemorragia e isquemia se dan los exudados en algodn,
se considera retinopata prliferativa(DM clase R).

Neuropata diabtica: da nusea, vmito, problemas de

nutricin.
Puede
aparecer
gastropata,
Tx.
Metoclopramida y antagonista de los receptores H2.

Preeclampsia: aumenta los partos preterminos en DM

gestacional. Los factores de riesgo son vasculopata y
proteinuria preexistentes.

Cetoacidosis:

Infecciones: candida, ITU, IRAs, EIP puerperal.

Tratamiento

Iniciar antes del embarazo

Control optimo segn ADA: pre entre 70-100 y pos menor

a 140 y 120. Medicin de hemoglobina glicosilada 4-8s
antes del embarazo.

Administrar folato 400ug/d previo y durante el

embarazo.
Primer trimestre:

Ajustar la insulina a la demanda materna.

Ingestin calrica de 30-35kcal/kg peso ideal, en 3

comidas y 3 refrigerios.

Composicin ideal de dieta 55% carbohidratos, 20%

protena, 25% grasa, 10% grasa saturada.
Segundo trimestre:

Medir concentraciones de alfa fetoprotena para detectar

defectos del tubo neural y otras anomalas (tienden a
disminuir en DM).
Tercer trimestre:

La cesrea programada disminuye riesgos del parto.

Disminuir insulina da del parto, posparto hidratar

adecuadamente a la madre.
4.

Diagnostico
USG es el mtodo de eleccin. Prueba de embarazo.
Tratamiento

Amenaza: reposo

AB en curso o incompleto: legrado bajo anestesia

AB diferido: dar prostaglandinas para provocar dilatacin

y despus realizar legrado.

En Sx. Antifosfolpido se recomienda dar dosis bajas de

ASA y heparina.

Incompetencia cervical: es dilatacin indolora del

cuello uterino sin contraciones. Se relaciona a conizacin
o traumatismos. Su diagnostico es tras 2-3 AB tardos y
dilatacin del orificio interno de 2-3cm en la exploracin.
El Tx. Es cerclaje cervical en las semanas 14-16, el cual
se retira a las semana 38 de gestacin.
o
Mtodo de McDonald: se coloca sutura nmero 2
alrededor del orificio interno cervical.
o
Tcnica de Shirodkar modificada: se coloca una
cinta de Mersilene de 5mm
Complicaciones

Coagulacin intravascular diseminada

Aborto sptico. Se debe legrar de inmediato y dar ATB

Perforacin uterina durante el legrado

HEMORRAGIA DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO
Es el embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial

ABORTO
Terminacin de gestacin antes de las 20 semanas o
producto menor de 500g. 80% antes de la 12s AB precoz,
luego se denomina tado.

Etiologa
Retaso en transporte del vulo, se implanta donde se
encuentre al 6-7 da postfecundacin, facrtores:

Antecedente de gestacin ectpica, ciruga tubrica,

EIP, DIU, endometriosis, ligadura tubrica, infertilidad
por obstruccin tubrica, tcnicas de reproduccin
asistida
Frecuencia de 1-2%.
La localizacin ms frecuente es la trompa de Falopio 97%,
porcin ampulafr 78%, luego itsmo, fimbrias, intersticio,
ovario, cavidad abdominal.

Etiologa
Riesgo aumenta en mujeres menores de 20 aos y mayores
de 40 aos, grandes multparas.
La ms frecuente son anomalas ovulares, anomalas
cromosmicas 50-60% de ellas: Trisoma autosmica
(13,16,18,21,22) la ms frecuente la 16. Monosoma X (45, X
o Sx. De Turner)
Otras causas son anomalas del trofoblasto.
Factores maternos: Infecciones TORCH, enfermedades
crnicas graves, DM, hipotiroidismo, desnutricin grave,
tabaquismo
y
alcohol,
factores
inmunolgicos
(Sx.
Antifosfolpido,
Lupus)
malformaciones
uterinas,
incompetencia cervical es la etiologa ms frecuente del AB
tardo.

Aborto completo: contracciones ha producido la

expulsin total de los restos.
Aborto incompleto: contracciones uterinas han
terminado, hay expulsin de partes pero tero no est
vaco.
Aborto diferido o retenido: se ha producido retencin
de una gestacin no evolutiva en el tero durante varias
semanas.
Aborto recurrente o habitual: tras ocurrir 3 o ms AB
espontneos consecutivos o 5 alternos.
AB inducido: terminacin mdica o quirrgica del
embarazo antes de que el feto sea viable.
o
Protaglandinas:
misoprostol
400ug
intravaginal
o
Antiprogestageno: mifepristona 100-600mg
PO
o
Oxitocina solo en dosis elevadas provoca AB
o
Prostaglandina E2: PE2 20 mg en fodo de saco
posterior.

Clnica
Dolor plvicos y anexo, signos de gestacin. Dolor a la
movilizacin cervical. Sangrado vaginal oscuro intermitentes.
En rotura tubrica hay dolor intenso, signos de peritonismo,
abdomen agudo por hemorragia.
Diagnostico

USG transvaginal, exploracin fsica.

Se confirma con laparoscopia y patologa.

La HCG no aumenta normalmente.

Culdocentesis: es la toma de lquido por medio del

saco
posterior,
positivo
al
obtener
lquido
sanguinolento oscuro.

Amenaza de aborto: aparicin de metrorragia, puede ir

acompaado de dolor hipogstrico, orificios cerrados y
hay vitalidad fetal.
Aborto
inevitable
(inminente
o
en
curso):
hemorragia vaginal, ruptura de membranas y orificio
interno abierto.

12

En el 10% hay resolucin espontnea, 90% rotura tubrica.

Enfermedad trofoblstica persistente: caracterizada por

retencin de tejido molar y elevacin continua de niveles de
HCG, sntomas tras 8
semanas de legrado.
Coriocarcinomas: enfermedad trofoblstica indiferenciada,
con capacidad de traspasar el endometrio y sin tendencia a
formar vellocidades, provienen de la mola, puede hacer
metstasis, tumor maligno constituido nicamente por
trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con
invasin profunda de miometrio. Comportamiento como el de
un sarcoma.
Tratamiento: Metotrexate como monoterapia, y HAT con
paridad satisfecha.

Tratamiento
3 posibilidades:
1. Conducta expectante: solo s:
a. Cifa de HCG es decreciente
b. Localizacin sea tubrica
c. No evidencia de hemorragia intraabdominal
o rotura
d. Dimetro reducido menor de 4cm
2. Tratamiento mdico: metrotexate 50mg/m2 IM
dosis nica 1mg/kg IM en das 1,3,5,7. Es el ms
utilizado, usar mismo criterios de expectante ms
cido folnico (Leucovorn 0.1mg/kg das 2,4,6,8) para
prevenir toxicidad. Toxicidad heptica.
3. Quirrgico: tcnica conservadora.
Dar inmunoglobulina anti-D en las que no lo han recibido.

Tumor trofoblstico: en el sitio de implantacin de la

placenta, presenta clulas citotrofoblstica, se presenta con
hemorragia, puede elevar la HCG,

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
Serie de patologas en las que hay proliferacin anormal
relacionada con la gestacin. La ausencia de vasos linfticos
permite que se acumule lquido extracelular, adoptando
disposicin qustica.

Enfermedad trofoblstica metastsica: sobrepasa limites

del tero. Frecuente a pulmn 75%, vagian 50%, cerebro e
hgado.
Clasificacin:
1. Mal pronstico: presencia de:
a. HCG mayor a 100,000 mU/ml, duracin
mayor a 4 meses, metstasis cerebrales o
hepticas, fracaso de quimioterapia previa,
edad materna superior a 40 aos.
2. Buen pronstico: no presenta factores de riesgo.
Tratamiento
Mal pronstico: Rgimen EMA-CO: etopxido, metotrexate,
actinomicina, ciclofosfamida y vincristina.
Buen pronstico: monoterapia con Metrotexate

Epidemiologa
Ocurre en 1 de 1,500 embarazos. Tienen regresin
espontnea 80%., el 15% evoluciona a enfermedad
trofoblstica persistente no metastsica, y el 5% a ETP
metastsica. La mola invasora ocurre en 1 de 15,000
embarazos.
Etiopatogenia
Malformaciones genticas en la placenta. Parece desarrollarse
un huevo a partir de 2 espermatozoides sin participacin
gentica del vulo: mola completa sera 46,XX.
La gonadotropina corinica es mayor por trofoblsto excesivo
por su efecto parecido a la hormona foliculoestimulante
provoca folculos ovricos. Hay aumento de actividad de
tiroides. El estriol se mantiene disminuido.

5. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Definicin: prematura cuando ocurre antes del comienzo del
TP (por lo menos 1 hora). Incidencia 10%.
Periodo de latencia: desde la rotura hasta el parto, si supera
24 horas, se define como prolongada.
Riesgo materno: aumenta las infecciones. Aumento 3 veces
de riesgo de abruptio placentae.
Riesgo fetoneonatal: depende de: inmadurez del RN, infeccin
materno fetal, accidentes del parto (prolapso del cordn).
Ruptura de membranas despus de la semana 20 de
gestacin.
Frecuencia del 6 a 16%.

Mola Hidatiforme
Hay proliferacin excesiva del trofoblasto junto con edema de
las vellosidades.

Completa: no hay material gentico materno.

Cariotipo 46 XX. No feto ni amnios, no se detecta
invasin del endometrio, ausencia de vasos
sanguneos en vellosidades edematosas.

Parcial: existe embrin y amnios pequeos, mezcla

de vellosidades normales con otras que presentan
degeneracin hidrpica. Cariotipo triploide 69 XXY.
Signos y sntomas
tero de mayor tamao. Aparece metrorragia en el 2do mes,
puede
haber
expulsin
de
vesculas,
hipermesis,
preeclampsia, hipertiroidismo, embolismo

Etiologa y patognesis
Infeccin por tricomona el 50%.
Puede producirse x una menor resistencia de las membranas,
por un aumento de la presin intrauterina o por ambos. La
RPM es una reduccin de la resistencia de las membranas;
pueden perder su fuerza tensil por efecto de proteasas
bacterianas, otros productos del metabolismo bacteriano o
por distensiones repetidas debidas a las contracciones
uterinas. Otros factores pueden ser: incompetencia cervical,
exploraciones plvicas repetidas y coito.
Se cree que la rotura prematura es resultado de una debilidad
inherente a las membranas por si mismas. El rea ms dbil
de las membranas es el rea del orificio cervical interno (m.
cervical).
El punto ms frecuente de la rotura (punto crtico) es el de la
zona que contacta con el orificio cervical.

Diagnostico
USG imagen de copos de nieve. Diagnstico de certeza nos lo
da la anatoma patolgica.
Salida continua de liquido parto intermitente, tero ms
grande, ausencia de partes fetales, HCG ms elevado
Tratamiento
2 partes:
1. Evaluacin y seguimiento posterior
2. Evacuacin del producto. Legrado por aspiracin.
Si mayor de 40 aos hacer HAT.
80% de regeneracin despus de legrado.

Mecanismos de la rotura espontnea de las membranas

Tres mecanismos:
1. Alteracin de la estructura de las M. cervicales.
2. Deformacin y estiramiento a nivel del orificio
cervical.
3. Mecanismo de formacin y rotura de dos sacos
ovulares.

Seguimiento
Valoracin de HCG por 3 semanas, luego mensuales hasta los
6 meses y bimensuales durante otros 6 meses. Hacer rayos X
de torax evaluar metstasis. Evitar embarazo por 1 ao.
Se define como curacin ausencia completa de evidencia
clnica durante 5 aos.

Diagnostico

Prueba de Tarnier: observar por medio de especulo la

salida de liquido amnitico.

13

superficie intrauterina, q da lugar a la desinsercin de la

placenta.
Otras: sufrimiento fetal, malformaciones fetales, anomalas
congnitas.

Paciente refiere hidrorrea. 85% se hace por examen

general.

Su color caracterstico semejante al semen o del

hipoclorito de sodio. A las 32 semanas se puede ver
vrnix fetal.
Ecografa ayuda confirmar diagnstico.

Visualizacin de LA en la vagina: existe LA en la bveda

vaginal. Una ligera presin sobre el tero y el movimiento
del feto pueden provocar su salida. Se puede pedir a la
paciente que tosa maniobra de valsalva; o se flexione
hacia adelante.

Prueba de la nitrazina: el pH vaginal es de: 4.5 a 5.5, y el

pH del LA es de 7 a 7.5. Las tiras de nitrazina se ponen de
color azul intenso si el pH es alcalino. Las soluciones
antispticas, orina, sangre e infecciones vaginales
modifican el pH vaginal, dando falsos positivos.

Prueba de la arborizacin: se debe al secado de las sales

que tiene el LA. Se busca el patrn de cristalizacin de
helecho. Esta prueba se ve afectada por la sangre o
meconio. Si el dx. de esta prueba y la de nitrazina son
positivas, es RPM en un 100%.

Prueba de evaporacin: se calientan las muestras

endocervicales hasta que se evapore su contenido en
agua. Si queda residuo blanco es signo de LA.

Examen ecogrfico: dx diferenciales: oligohidramnios, el

cual se identifica con ausencia de bolsa de liquido con
dimetro vertical >2cm. El mtodo ms utilizado es la
tcnica de los 4 cuadrantes, que consiste en medir los
dimetros verticales de los depsitos de liquido ms
grandes que se ven en cada cuadrante del tero, se
suman los dimetros y el resultado es el ndice de LA.
Otros: Fluorescena intraamniotica, Amnioscopia, Prueba de la
diaminooxidasa: enzima producida x la decidua que difunde al
LA, determinada x tiras de papel colocadas en contacto con la
vagina. Fibronectina fetal, Prueba de alfafetoproteina,
Perdidas altas: perdida de liquido originado x un desgarro en
las membranas que estn por encima del segmento inferior
del tero. Pueden cerrarse espontneamente y no suelen
asociarse con complicaciones.

Tratamiento
Tratamiento piedra angular es evitar el parto antes de las 34
semanas.
Conducta a tomar
Se investiga presencia de fosfatidilglicerol para diagnosticar
maduracin pulmonar. Iniciar parto en sospecha de infeccin
ovular.

Ante infeccin ovular: interrumpir gesta, dar antibiticos.

Sin infeccin: reposo, no tactos, medir temperatura,

hematologa control, ATB profilcticos.

En gesta menor a 26 semanas ( < a 1000g): en primeras

semanas causa desconocida. Ms en multparas.

En gesta de 27 a 33 semanas (1000 a 2300 g.): si hay

maduracin pulmonar se induce parto. Si no hay madures
se administra betametasona (12mg/24 hrs x 2 das). Se
investiga por medio de ndice esfingomielina-lecitina,
ndice albumina-surfactante, deben darse el parto

En gesta de > de 34 semanas o (2300 g) si el parto no

inicia en 24 h, interrumpir el embarazo.

Pacientes con infeccin manifiesta: inducir el TP, siempre

q no existan contraindicaciones para el parto vaginal
(presentacin de podlico, transverso) realizar cesrea
con tx antibitico:
o
Ampicilina-sulbactam, 3g IV c 6hrs
o
Aztreonam 2g IV c 8hrs
o
Clindamicina 900mg IV c 8hrs

En gesta entre las 26 y 32: el principal riesgo es la EMH, x

lo q se debe administrar glucocorticoides y prolongacin
del periodo de latencia, si no presentan amnioitis
subclinica. Se administra tocoloticos solo a las pacientes
que presentan contracciones en el momento de ingreso.
Se debe realizar recuento diario de leucocitos y PCR.
o
Betametasona 12mg IM al dia, en 2 dosis
separadas 24 horas
o
Ampicilina 1g IV QID
o
Terbutalina 2.5 a 5mg QID; o Nifedipina 10mg
PO c/4-6hrs.

Problemas asociados a RPMO

Infeccin: Corioamnioitis
El dx es clnico: fiebre >37.8, y al menos 2 de estos:
taquicardia materna, bradicardia fetal, dolor uterino, olor
ftido del LA o leucocitosis materna.
Las bacterias que con ms frecuencia aparecen son:
Mycoplasma
hominis,
Bacteroides
bivius,
Gardnerella
vaginalis, Streptococo del grupo B (EGB), E. coli, enterococos.
Las pacientes con EGB presentan infeccin subclinica, con
infeccin neonatal masiva con presentacin a EG temprana.
Las pacientes con RPM suelen tener entre 12,000 y 15,000
leucocitos.
El PBF es predictor de corioamnioitis con RPM, con ausencia
de respiracin fetal y de movimientos corporales durante un
periodo de observacin de 30 min. Adems de presentar una
NST no reactiva.

6.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO ANORMAL Y DESPROPORCIN

FETOPELVIANA
Distocia significa trabajo de parto difcil, progreso lento.
Consecuencia de 4 anormalidades:
1. Anormalidades de fuerzas expulsivas
2. Anormalidades de la pelvis sea materna
3. Anormalidades de la presentacin, posicin o el
desarrollo del feto
4. Anormalidades de los tejidos blandos del tracto
reproductor.
Desde el punto de vista mecnico hay 3 categoras:
1. Anormalidades de las fuerzas (contractilidad uterina
y esfuerzo materno de expulsin)
2. Anormalidades relativas al pasante (feto)
3. Anormalidades relativas al pasaje (pelvis)
Desproporcin
cefalopelviana:
disparidad
entre
dimensiones de cabeza fetal y pelvis materna.
Falta de progresin: falta de dilatacin cervical progresiva o
falta de descenso del feto.

Complicaciones
Enfermedad de membrana hialiana: es la principal
amenaza con RPM para el feto antes del trmino. Se debe
tomar la decisin de esperar a que avance la maduracin
pulmonar fetal antes de las 32 sem, y a partir de las 32 sem
valorar el parto.
Hipoplasia pulmonar: complicacin frecuente cuando la
RPM se da antes de la sem 26 y el periodo de latencia se
prolonga ms de 5s. Se caracteriza por sufrimiento
respiratorio severo luego del nacimiento, con asistencia
ventiladora, con desarrollo de neumotrax mltiple y
enfisema intersticial. Pronostico fatal. Para un dx temprano,
medir el ndice de circunferencia torcica y abdominal > 0.89
para limites nls.
Desprendimiento placentario o abruptio placentae:
suele aparecer en oligohidramnios prolongado y severo.
Cuadro clnico similar a hemorragia vaginal y TPP. La
incidencia en RPM se debe al descenso progresivo de la

Trabajo de parto normal

TP es contracciones uterinas que producen borramiento y
dilatacin, puede adems haber ruptura de membranas, flujo
sanguinolento y borramiento cervical.
Primer perodo del trabajo de parto:
3 divisiones:
1. Divisin preparatoria: cambios del tejido
2. Divisin dilatativa: ms velocidad de dilatacin.

14

3.

Divisin pelviana: fase

dilatacin cervical. Se
cardinales del feto.

de desaceleracin de
dan los movimientos

Se estima como tamao excesivo de feto y necesaria cesaria

si el peso es de 4,250g o ms.
Puede predecirse desproporcin con la maniobra de
Mueller-Hillis mediante la presin de la cabeza del feto
sobre la pelvis.

Hay dos fases de dilatacin cervical:

1. Fase latente: momento en que la madre percibe
contracciones regulares acompaadas de dilatacin y
termina cuando la dilatacin es de 3-5cm. Duracin 8.6h.
a. Fase latente prolongada: >20h en nulpara y
> 14h en multparas. Tx. Oxitocina o cesrea.
2. Fase activa: a partir de 3-5cm, la duracin promedio es
de 4.9h, mximo de 11.9h. velocidades promedio 1.2cm/h
en nulpara, 1.5cm/h en multi.
Problemas de la fase activa:

Prolongacin: es la baja velocidad de dilatacin cervical

o descenso menor de 1cm/h y menor de 2cm/h en multi.

Detencin: o cesacin completa de la dilatacin o el

descenso. Ms de 2 h en nulparas y ms de 1h en
multparas.

Detencin de la dilatacin: es un lapso de 2h sin

cambios cervicales.

Detencin del descenso: un plazo de 1h sin descenso.

Subdivisiones de la fase activa:
a. Fase de aceleracin
b. Fase de pendiente mxima:
c. Fase de desaceleracin:

Diagnstico de TP inadecuado
Trastornos de la fase activa:
Las contracciones uterinas inadecuadas definidas como
menos de 180 unidades Montevideo. (suma de presin de
contracciones en 120min.)
Segn OMS el TP prolongado se define como menos de 1 cm/h
de dilatacin durante un mnimo de 4h.
Para diagnosticar detencin durante el primer perodo del TP
debern satisfacerse 2 criterios:
1. Fase latente ha sido completada y el crvix dilatada
en 4cm o ms.
2. Se ha registrado un patrn de contracciones uterinas
de 200 U Montevideo o ms en un perodo de 10 min
durante 2 h sin modificaciones del crvix.
Efecto de la distocia sobre la madre
Infeccin durante el parto, ruptura del tero (anillo de traccin
patolgico de Bandl por obstruccin del TP con marcado
estiramiento y adelgazamiento del segmento inferior), fistulas
vesicovaginal o rectovaginal, lesiones del piso de la pelvis.
Efectos de la distocia sobre el feto
Formacin del caput succedaneum, moldeado de la cabeza
fetal.

Segundo periodo del trabajo de parto

Desde que se completa la dilatacin cervical y termina con
expulsin del feto. Duracin promedio 50min en nulparas, 20
min en multparas.

Protocolos para el manejo del TP

Se denomina manejo activo del trabajo de parto. Dos
componentes: amniotoma y oxitocina. La oxitocina se colocan
10 unidades en un litro de dextrosa, la dosis no debe superar
las 10 unidades y la velocidad de infusin no debe exceder 60
gotas/min o las 30-40mU/min. Se realizan exmenes plvicos
cada 2 horas.

Duracin del TP:

9h en nulparas (entre la 1 y 2 etapa del TP)

6h en multparas
Trabajo de parto inadecuado
Puede darse por:
1. Fuerzas expulsivas subnormales y carecen de intensidad
suficiente: por sobredistensin por tamao del feto, fatiga
uterina.
a. Disfuncin uterina: contracciones infrecuentes
de baja intensidad, se caracteriza por falta de
progresin.
i. Tipos
de
disfuncin
uterina:
hipotnica: no hay hipertono basal y
las contracciones uterinas tienen un
patrn de gradiente normal sincrnico.
Hipertnica
o
disfuncin
no
coordinada: el tono basal est elevado
o el gradiente de presin se encuentra
distorsionado.
ii. Causas de disfuncin: analgesia
epidural, corioamnionitis, la posicin
materna.
2. Las fuerzas expulsivas normales las anormalidades de la
estructura o el carcter del canal representa obstculo
mecnico para el descenso
3. El feto presenta presentacin defectuosa

Trabajo de parto y parto precipitados

Termina en la expulsin del feto en menos de 3 horas.
Definidos como una velocidad de dilatacin cervical de
5cm/hora o ms en nulparas y de 10cm/h en multparas
fueron asociadsoa con abrupcin, meconio, hemorragia
posparto, abuso de coana y puntuaciones de Apgar bajas.
Puede haber laceraciones del crvix, vagina, vulva o perin,
puede desarrollarse embolia del lquido amnitico. Puede
provocar asfixia del neonato, trauma intracraneano, parlisis
de Erb-Duchenne.
PRESENTACIN, POSICIN Y DESARROLLO ANORMALES
DEL FETO
97% es ceflica, 3% de nalgas, 0.5% transversal.
Presentacin de cara
Cabeza sobre extendida, el TP se ve impedido con la
presentacin de cara con mentn posterior. Se diagnostica por
tacto. Se puede dar por circular al cuello, feto grande. En
ausencia de contraccin pelviana y con TP eficaz se produce
parto vaginal.
Presentacin de frente
Se da nicamente si el feto es pequeo, es presentacin
inestable.
Situacin transversa
Se da por: gran multpara, feto prematuro, placenta previa,
utero anormal, LA excesivo, contraccin pelviana. El parto
solo es posible si el feto es pequeo. Gran posibilidad de
complicaciones maternas y fetales. Debe realizarse cesrea.
Presentacin compuesta
Es cuando una extremidad prolapsa a lo largo de la
presentacin
de
modo
que
ambas
se
presentan
simultneamente en la pelvis. Puede deberse a TPP, debe
manejarse segn la situacin.
Posicin occipital posterior persistente
Lo ms comn es que experimente una rotacin anterior
espontnea seguida de un parto sin complicaciones. El

Desproporcin fetopelviana
Se considera estrecha una pelvis si su dimetro
anteroposterior ms corto es menor de 10 cm o dimetro
transversal menor de 12cm. O un dimetro conjugado de
menos de 11.5cm.
La contraccin del segmetno mediopelviano es ms comn,
este se extiende desde el margen inferior de la snfisis
pubiana a las espinas isquiticas, se considera estrecha
cuando la suma de los dimetros interespinoso isquitico y
sagital posterior del segemento mediopelviano mide menos
de 13.5cm (15.5cm nl.)
La contraccin de la apertura inferior de la pelvis es
disminucin del dimetro intertuberoso isquitico hasta 8cm o
menos.
Un arco pelviano estrecho <90 grados puede significar pelvis
estrecha.

15

estrechamiento transverso del segmento medio de la pelvis es

un factor contribuyente.
Posicin occipital transversa persistente
Es transitoria. Si la falta de rotacin es por disfuncin uterina
se puede dar oxitocina para continuar el parto. Suele darse
ms en pelvis platipeloide o androide (corazn).

La hemorragia puerperal que se produce antes de la salida de

la placenta se llama hemorragia de la tercera etapa.
Sndrome de Sheehan: fracaso de lactancia, amenorrea,
atrofia mamaria, prdida del pelo pbico y axilar,
hipotiroidismo e insuficiencia cortical suprarrenal, por necrosis
hipofisiaria secundario a hemorragia.

Distocia de hombros
Los
neonatos
experimentan
distocia
presentan
desproporciones cabeza-hombros y trax-cabeza. Se define
como un tiempo superior a 40seg entre el nacimiento de la
cabeza y el cuerpo.
Consecuencias: maternas: laceraciones, atona. Fetales:
parlisis del plexo braquial ms comn, fractura clavicular
38%, factura humeral 17%.
Lesin del plexo braquial: resultado de la traccin hacia
abajo del plexo braquial durante la salida del hombro anterior.
Paralisis de Erb: consecuencia de lesin de los nervios
raqudeos C5-6 y a veces C7 da parlisis del hombro y
msculos del brazo, dan un brazo colgante. La lesin de C7-T1
da parlisis de la mano (mano en garra).
Factores de riesgo: alto peso al nacer, DM, obesidad,
multiparidad, embarazo postrmino, parto con frceps.
El manejo: se puede realizar una episiotoma grande. Existen
otras tcnicas:
1. Maniobra de Woods: maniobra de sacacorchos, se
aplica por detrs del hombro posterior del feto, la
rotacin progresiva del hombro posterior en 180 grados, a
la manera de un sacacorchos, permite la liberacin del
hombro anterior impactado.
2. Procedimiento de McRoberts: consiste en sacar las
piernas maternas de los estribos y flexionar fuertemente
los muslos sobre el abdomen, y un asistente ejerce
presin suprapubiana.
3. Maniobra de Rubin: los hombros del feto son llevados
de un lado al otro aplicando fuerza sobre el abdomen, si
no hay xito la mano pelviana llega hasta el hombro fetal
ms fcilmente accesible que es empujado hacia la
superficie anterior del trax, lo que generalmente
determina la abduccin de ambos hombros.
4. Maniobra de Zavanelli: para reubicacin ceflica en la
pelvis y ulterior parto por cesrea. Consiste en retornar la
cabeza a la posicin de occipucio anterior, luego flexionar
la cabeza y empujarla hacia la vagina.
5. Fractura deliberada de la clavcula: presionar la
clavcula anterior contra la rama pubiana.
6. Cleidotoma: consiste en corta la clavcula con tijeras u
otro. Con feto muerto.
7. Sinfisiotoma
7.

Manejo del sangrado de la tercera etapa

Mecanismo de Duncan: cuando la placenta se separa, la
sangre originada en el sitio de implantacin puede escapar
hacia la vagina.
Mecanismo de Schultze: cuando la sangre queda oculta
detrs de la placenta, hasta la expulsin de la placenta.
Manejo despus de la expulsin placentaria: se usan 20
U de oxitocina en 1,000ml de SS a razn de 10ml/min. No en
volus porque puede desencadenar hipotensin o arritmias.
Puede utilizarse metilergonovina 0.2mg con precaucin en
preeclampsia.
Cuando el sangrado no responde a oxitcicos pensar en:
laceraciones, ruptura uterina, realizar masaje uterino. Puede
ser por retencin placentaria.
PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA
Acreta: adherencia fuerte a la pared uterina. Hay ausencia
total o parcial de la decidua basal y el desarrollo incompleto
de la capa de fibrina (capa de Nitabuch) las vellocidades
placentarias estn unidas al miometrio en la placenta.
Increta: cuando invade el miometrio
Percreta: cuando penetran a travs del miometrio.
El acretismo puede ser parcial o total.
Etiologa: implantacin en el segmetno uterino inferior,
cicatriz de cesrea, despus de un curetaje uterino.
Diagnostico: por USG se sugiere que la ausencia de una zona
retroplacentaria hipoecoica sugiere placenta increta.
Manejo: depende la gravedad del sangrado est indicada la
histerectoma, ligadura de a. uterina o ilaca interna o la
embolizacin angiogrfica.
Inversin uterina: por fuerte traccin del cordn umbilical,
puede presentar sangrado mortal, puede retraerse, establecer
volemia, y usar medicamento como terbutalina, ritodrina o
sulfato de magnesio.
Laceraciones en el tracto genital
Laceraciones perineales y vaginales: sospecharse cuando hay
sangrado y tero est bien contrado.
Puede desarrollarse incontinencia urinaria si se daa el
msculo pubococcgeo.
Las laceraciones del cuello uterino menores de 2cm son
inevitables con el parto.

PRINCIPALES PATOLOGAS DEL TERCER PERODO DE

PARTO Y PUERPERIO

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCEN DESPUS DEL PARTO

Hematomas puerperales
La nuliparidad, episiotoma y el parto con frceps son factores
de riesgo ms comnmente asociados. Pueden ser vulvares,
vulvovaginales, paravaginales, retroperitoneales, pueden ser
dolorosos, el tratamiento es conservador o quirrgico
dependiendo el tamao.

Puede darse por el excesivo sangrado del sitio de

implantacin placentaria, trauma de tracto genital y
estructuras adyacentes.
Factores predisponentes de hemorragia posparto inmediata:
atona, sobredistensin uterina, TP prolongado o rpido,
induccin, corioamniotitis, tejido placentario retenido,
anormalidades de implantacin de placenta, episiotoma,
laceraciones, defectos de coagulacin.
La hemorragia posparto se define como prdida de 500ml o
ms de sangre despus de terminada la tercera etapa del TP.
Posparto el hematocrito disminuye 2.6 a 4.3% del volumen.
La hemorragia posparto despus de las primeras 24h se llama
hemorragia posparto tarda.
la hemostasia en el sitio placentario se produce por la
contraccin y retraccin del miometrio para comprimir los
vasos.
La duracin media de la tercera etapa era de 6 minutos y que
el 3.3% dura ms de 30 min.
La atona uterina puede deberse a feto grande, frceps,
manipulacin intrauterina, anestsicos, sobredistensin.

Ruptura uterina
Puede desarrollarse por:
1. Lesin uterina o anormalidad persistente antes del
embarazo
2. Traumatismo uterino coincidente
3. Anomala congnita
4. Lesiones uterinas o anormalidades durante el embarazo
en curso
La causa ms comn es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa.
Completa: cuando se comunica directamente con la cavidad
peritoneal
Incompleta: cuando puede quedar separado de sta por el
peritoneo visceral sobre el tero o del ligamento ancho.
Coagulopata por consumo

16


coagulacin
intravascular
diseminada,
existe
hipofibrinogenemia.
El embarazo induce aumento aprecibales de concetraciones
del factor de coagulacin I (fibringenos), VII, VIII, IX y X, los
niveles de plasmingenos estn muy aumentados.
Activacin patolgica de la coagulacin: puede activarse por
medio de la tromboplastina debida a la destruccin tisular y
quiz por va intrnseca por medio del colgeno y otro
componente tisulares cuando hay una prdida de integridad
endotelial.
La coagulopata por consumo casi siempre es vista como la
complicacin de un proceso patolgico subyacente.

Tromboflebitis plvica sptica

La infeccin puerperal puede extenderse a lo largo de los
trayectos venosos y causar trombosis. Responde a
antibiticos, la fiebre persiste. La tromboflebitis de la vena
ovrica es dolor durante el segundo o tercer da del puerperio.
El dx. Se establece por tomografa computarizada o
resonancia magntica. Se puede utilizar la prueba de
estimulacin con heparina la que consiste en administrar
heparina y la fiebre descenda.
Infecciones del perineo, vagina y cuello uterino
En episiotomas se produce dehiscencia por infecciones, son
ms frecuentes en laceracin de 4to grado.
Factores que producen dehiscencia de episitomia son
trastornos de coagulacin, tabaquismo, infeccin por VPH.
La clnica es de dolor, secrecin purulenta y fiebre.
El tratamiento de episiotomas infectadas es el drenaje y
antibioterapia.
Sndrome de choque txico
Enfermedad febril con alteraciones graves de varios aparatos
y sistemas, mortalidad del 10-15%. Da fiebre. Cefalea,
confusin mental, eritema, edema subcutneo, nuseas,
hemoconcentracin.
Casi siempre causado por Staphylococcus aureus y se sabe
que una exotoxina llamada toxina de sndrome de choque
txico 1 origina el sndrome. Tambin por el estreptococo
hemoltico beta grupo A.
El tratamiento principal es de apoyo, y revertir la lesin
endotelial capilar.

INFECCIN PUERPERAL
Describe cualquier infeccin bacteriana del aparato genital
despus del parto.
Fiebre puerperal: temperatura >38 durante 2 de los
primeros das del puerperio, excluyendo primeras 24hr que se
mide con termmetro oral cuatro veces al da. 15% por
ingurgitacin mamaria.
Causas: neumona, pielonefritis, atelectasias, infeccin
plvica.
Infeccin uterina
Nombrada como endometritis, endomiometritis
y
endoparametritis
Cuando abarca decidua, miometrio y el tejido parametrial se
llama metritis con celulitis plvica.
Factores pre disponentes parto vaginal (6%) o cesrea (50%)
constituye el factor de riesgo principal para la infeccin
uterina. La aplicacin de una dosis de ATB perioperatorio ha
reducido la frecuencia.
Factores de riesgo en parto prolongado, rotura de membranas
de larga evolucin, exploraciones cervicales y vigilancia fetal
interna.
La anemia aumenta la probabilidad de infeccin, la nutricin,
colonizacin bacteriana, cesrea por embarazo mltiple,
juventud materna, nuliparidad, induccin prolongada,
obesidad, meconio.

8. PATOLOGA CERVICAL E INFLAMATORIA PLVICA

La vagina normal: la secrecin esta compuesta de secreciones
de glndulas sebceas, sudorparas, de Bartholin y de Skene
locales. Las secreciones aumentan a mitad del ciclo
menstrual.
Hay clulas presentes: superficiales cuando hay estimulacin
de estrgenos; clulas intermedias en la fase ltea por
estimulacin progestgena; clulas parabasales en ausencia
de hormonas en mujeres posmenopusicas.
La flora vaginal es aerobia, seis especia de bacterias, los ms
frecuentes lactobacilos productores de perxido de
hidrgeno.
El pH es menor de 4.5 por la produccin del cido lctico por
los lactobacilos.
Existen pocos leucocitos < de 1 por clula epitelial. Las
clulas indicios son clulas epiteliaes vaginales superficiales
con bacterias adheridas, por lo general G. vaginalis que
obliteran el borde celular ondulado. El gran revelara
bastoncillos grampositivos (lactobacilos).

Bacterias comunes
Anaerobios:

Peptostreptococcus y Peptococcus 45%

Bacteroides 9%

Clostridium 3%
Cocos aerobios grampositivos:

Enterococcus 14%

Estreptococo grupo B 8%

Escherichia coli 9%
Otros:

Mycoplasma, C. trachomatis, N. gonorrhoeae

Vaginosis bacteriana

Por
proliferacin
de
bacterias
anaerobias,
por
alcalinizacin de la vagina.

Dx. Olor a pescado, despus del coito, secreciones

grisceas, pH mayor a 4.5 (4.7 a 5.7), aumento de clulas
indicios, leucocitos ausentes, al aadir KOH (prueba de
olor) descarga olor a pescado.

Tx.
o
Metronidazol 500mg PO 2 veces al da x 7 das.
Dosis nica de 2g de metronidazol.
o
Metronidazol en gel al 0.75% aplicar 5 g dos
veces al da x 5 das.
o
Crema de clindamicina al 2% al acostarse x 7
das.
o
Clindamicina 300mg PO 2 veces al da x 7 dias.
Vaginosis por tricomona

La Trichomonas vaginalis es un parasito flagelado,

anaerobio, en forma de trofozoto, suele acompaarse de
vaginosis bacteriana.

Dx. Descarga vaginal profunda, purulenta, mal olor,

prurito, eritema vaginal en manchas colpitis macular
(cuello uterino en fresa). Ph de 5, se observan las
tricomonas, positiva prueba de olor.

Tx.

Patogenia: Afecta ms rea de implantacin de la placenta por

colonizacin bacteriana.
Clnica: la fiebre nos indica magnitud y es el criterio ms
importante para hacer el diagnstico. Adems escalofros,
dolor abdominal.
Tratamiento: es emprico y se basa en una combinacin de
clindamicina 900mg + gentamicina 1.5mg/kg cada 8
horas (piedra angular)
Complicaciones de las infecciones plvicas
90% la metritis responde al tratamiento en 48 a 72 hr.
Infeccin de las heridas: despus de cesrea la frecuencia es
promedio de 6%.
Dehiscencia de heridas: se manifiesta al quinto da por
secrecin serosanguinolenta.
Fascitis necrotisante: aumentada por diabetes, obesidad e
hipertensin. Causada por el estreptococo hemoltico beta
grupo A.
Flegmn: celulitis parametrial pronunciada y forma un rea de
induracin. Dentro de las hojas del ligamento ancho. Se
sospecha cuando la fiebre contina por 3 das.

17

Metronidazol 2g PO una dosis. 500mg BID x

7 das
o
Tratar acompaante sexual
o
En caso de recurrencia, metronidazol 2g al da x
5 das.
Candidiasis vaginal

Por Candida albicans 85 a 90%, puede tambin pro C.

glabrata y tropicalis. Es un hongo dimrfico. Factores
predisponentes son uso de ATB, embarazo y DM.

Dx. Prurito, flujo como requesn, dolor, dispareunia,

ardor, disuria por salpicadura, eritema y edema exterior,
cuello normal, pH normal, prueba olor negativa.

Tx.
o
Nistatina grupo azlico crema x 5 das.
o
Clotrimazol crema al 1% 5g x 7 a 14 das, u
vulos de 100mg x 7 das.
o
Miconazol crema al 2% x 7 das u vulos de
200mg x 3 das.
o
Fluconazol 150mg PO una dosis
Candidiasis crnica
Tx. Cetoconazol 400mg/da o fluconazol 200mg/da durante
sntomas y luego 100mg/da y 150mg/semana x seis meses.
Vaginosis inflamatoria
Sndrome caracterizado por vaginitis exudativa difusa,
exfoliacin de clulas epiteliales y descarga purulenta
profusa, presencia de cocos grampositivos por lo general
estreptococos. Hay ardor, eritema manchas equimticas y
colpitis macular. El tx. Es clindaminicina 2% crema 5g una
vez al da x 7 das.
Vaginitis atrfica
Lo experimentan mujeres en la menopausia. El Tx. Es
administrar crema de estrgenos conjugados 1g todos los das
durante 1 a 2 semanas.

Criterios clnicos:
Sntomas: no necesarios.
Signos: hipersensibilidad de rganos plvicos,
leucorrea, endocervicitis purulenta.
Criterios adicionales: biopsia, PCR, VS, temperatura
> 38, leucocitosis, pruebas positivas para gonorrea o
clamidia.
Criterios complejos: USG, laparoscopia
Tratamiento
Cobertura para gonorrea, clamidia, bacterias gramnegativas,
microorganismos anaerobios y estreptococos. Tratar a
compaeros sexuales. Hospitalizar si el dx. Es incierto,
sospecha de absceso tuboovarico, clnica grave.
Criterios de la CDC para el TX. De la EIP:
Paciente externa:
Rgimen A
Cefoxitina 2g IM + Probenecid 1g PO
Ceftriaxona 250mg IM +
Doxiciclina 100mg PO BID x 14 das
Rgimen B
Ofloxacina 400mg PO x 14 das + clindamicina
450mg PO QID o metronidazol 500mg PO BID x 14
das
Paciente internada
Rgimen A
Cefoxitina 2g IV cada 6h Cefotetn 2g IV cada
12hr. + doxiciclina 100mg IV o PO cada 12 hrs.
Rgimen B

Clindamicina 900mg IV cada 8hr + gentamicina

carga IV IM 2mg/kg, segudo de dosis de 1.5mg/kg
cada 8 hrs.
Absceso tuboovrico
Es un proceso de etapa terminal de la EIP aguda. Se
diagnostica como una tumoracin plvica palpable. El
tratamiento son ATB como la EIP hospitalariamente. Si el
fracasa el tx. Medico se realiza una exploracin quirrgica y
drenaje del absceso.

Cervicitis
El cuello uterino tiene 2 tipos de clulas:

Epitelio escamoso ectocervical (se puede afectar por

Trichomonas, candida, virus herpes simple)

Epitelio glandular (se puede afectar por Neisseria

gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, producen la
endocervicitis mucopurulenta)
Dx. Descarga endocervical purulenta color amarillo o verde y
denominada mucops. Hay aumento de neutrfilos, se
observan
diplococos
gramnegativos
intracelulares
(gonoccica). Efectuar pruebas para gonorrea (cultivo de
Thayer-Martin) y para Chlamydia ELISA o de anticuerpo
fluorescente directo.
Tratamiento:
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona 125mg IM una dosis
Ofloxacina 400mg PO una dosis
Cefixima 400mg PO una dosis
Ciprofloxacina 500mg PO una dosis
Chlamydia trachomatis
Doxiciclina 100mg PO BID x 7 das
Acitromicina 1g PO una dosis
Ofloxacina 300mg PO BID x 7 das
Eritromicina 500mg PO QID x 7 das

ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO

Neoplasia cervical intraepitelial (NIC)
Se refiere a una lesin que puede progresar hasta carcinoma
invasivo. Este trmino equivale a displasia significa
maduracin anormal. No se debe diagnosticar a la
metaplasia escamosa como displasia porque no progresa a
CA.
Los criterios de diagnstico son: inmadurez celular,
desorganizacin celular, anomalas nucleares y aumento de la
actividad mitsica. La extensin mitsica, proliferacin celular
inmadura y atipia nuclear identifican el grado de metaplasia.

NIC 1: mitosis y clulas inmaduras slo en el tercio

inferior del epitelio

NIC 2: afeccin de los tercios inferior y medio.

NIC 3: afeccin de los tercios inferior, medio y

superior
Anatoma del cuello uterino
Compuesto
de
epitelio
cilndrico
reviste
conducto
endocervical, epitelio escamoso cubre exocrvix. Donde se
unen ambos se llama unin escamocilndrica.
La mayor parte de IC se origina de la zona de transformacin
a nivel de la unin escamocilindrica que avanza. El labio
anterior tiene el doble de probabilidades de desarrollar NIC.
El NIc tiende a iniciar durante la menarqua o despus del
embarazo, poca que es ms activa la metaplasia.
Virus del papiloma humano desempea una funcin en el
desarrollo del NIC.
Zona de transformacin normal: el epitelio escamoso original
tiene 4 capas:
1. Capa basal una sola fila clulas inmaduras grandes
ncleos y citoplasma escaso.
2. Capa parabasal 2 a 4 filas clulas inmaduras tienen
figuras mitsicas normales.
3. Capa intermedia 4 a 6 filas clulas con ms
citoplasma y forma polihdrica.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Se debe a microorganismos que colonizan el endocrvix y
ascienden al endometrio y trompas de Falopio, hasta en el
fondo de saco de Douglas.
Producido la mayor parte de veces por N. gonorrhoeae y C.
trachomatis. Menos frecuente por H. influenzae, Estreptococo
grupo A y neumococos.
Diagnostico
Trada de sntomas y signos:
1. Dolor plvico espontneo y a la movilidad cervical
2. Hipersensibilidad de los anexos
3. Fiebre
Adems de descarga vaginal excesiva, menorragia,
metrorragia, escalofros, sntomas urinarios. Algunas
pueden no tener sntomas.
Otras pruebas: biopsia endometrial, USG, laparoscopia.

18

4.

Capa superficial 5 a 8 filas clulas aplanadas ncleos

pequeos, citoplasma lleno de glucgeno.
Quistes de Naboth: de epitelio cilndrico secretor de moco
atrapado bajo el epitelio escamoso. Son glndulas sepultadas
que provocan acumulacin de moco, indican la unin
escamocilindrica original y el borde exterior de la zona de
transformacin original.

Factores que producen error en la muestra: recoleccin

inapropiada, transferencia deficiente desde el dispositivo de
recoleccin hacia la laminilla, secado al aire y contaminacin
con lubricante.
2. Colposcopia
Posicin de litotoma, se coloca el colposcopio, se coloca el
espculo, inspeccin, limpiar el cuello uterino con hisopos,
aplicar cido actico al 3 a 5% con un hisopo por 30 seg. Para
ver lesiones, examinar las vellosidades cilndricas, el examen
es satisfactoria si se observa claramente la unin
escamocilindrica. Las lesiones NIC se harn ms manifiestas
por el cido actico, revisar el cuello uterino con filtro verde
intensifica lesiones marcadas por cido actico e identifica
vasos anormales, efectuar el legrado endocervical, efectuar la
biopsia dirigida al rea de la lesin, aplicar solucin de Monsel
(subsulfato frrico) o nitrato de plata para la hemostasia.
El cido actico coagula las protenas el ncleo y el
citoplasma y las vuelve blancas.
Leucoplasia epitelio blanco visible antes de la aplicacin de
cido actico, se debe a una capa de queratina sobre la
superficie del epitelio. Los factores que pueden ocasionarla
son PVH, NIC queratinizante, CA, trauma crnico, radioterapia.
Punteado: se refiere a capilares dilatados que terminan en la
superficie. Cuando se observan en un rea blanqueada por el
cido indican epitelio anormal, a menudo NIC.
Mosaico: los capilares terminales que bloquean a los bloques
de epitelio blanqueado por cido.
Patrn
vascular
atpico:
caracteristicos
del
CA
cervicouterino invasivo, estn constituidos de asas vasculares,
vasos ramificados y vasos reticulares.
3. Cervicografa
Es un mtodo parecido a la colposcopia con buena
sensibilidad y especificidad.

Papiloma virus humano

Estudios demuestran que concentraciones de DNA y antgeno
de la cpside del PVH que indican infeccin viral productiva en
todos los grados de neoplasias cervicales, esto es llamado
coilocitosis. La transformacin maligna parece requerir la
expresin de las oncoprotenas E6 y E7 producidas por el
papiloma virus. Las copias de PVH 16 y 18 son los ms
oncognicos. El PVH aumenta 10 veces el riesgo de CA. El PVH
18 es ms especfico para tumores invasivos.
Clasificacin de la prueba de Papanicolaou
Clasificacin de Bethesda:
Lesiones
escamosas
potencialmente
pre
malignas
corresponden a tres categoras:

Clulas
escamosas
atpicas
de
importancia
no
determinada (CEAIND)

Lesiones intraepiteliaples escamosas de grado bajo

(LIEGB) incluye NIC I (displasia leve) y atipia coilocittica.

Lesiones intraepiteliales escamosas de grado elevado

(LIEGE) incluye NCI 2 y 3 (displasia moderada, displasia
grave y carcinoma in situ)
Los cambios por PVH (coilocitosis) en 14% evolucionan en
14% de los casos a NIC grado elevado. Las lesiones
clasificadas como displasia leve progresan a displasia grave y
carcinoma in situ (CIS) en 16% de los casos.

Tratamiento:
1. CEAIND

Realizar Papanicolaou cada 3 a 6 meses. Si es negativo 2

seguidos continuar cada ao.

Si es positivo repetidamente o ms grave, realizar

colposcopia, y prueba de PVH.

Si la colposcopia es negativa continuar estudios cada ao.

Esta lesin puede tener regresin del 84% en menores de

34 aos, y 40% en las mayores de 34 aos.
2. LIEGB

La mayora presenta regresin. 15% progresan

Repetir citologa cada 4 a 6 meses, si positivas hacer

colposcopia, se hace desde el inicio.

Si se confirma por histologa se puede resecar vigilar sin

tx por la alta tasa de regresin. Si persiste por 1 ao tras
vigilancia debe resecarse.
o
Lesiones por PVH o NI1 visibles deben resecarse.
3. LIEGE

Presencia de displasia moderada o grave, NIC 2 3,

CIS. Todas deben someterse a colposcopia y biopsia
dirigida.

Debe determinarse la eliminacin total de la zona de

transformacin conizacin.
4. NIC
Extriparcin quirrgica, criociruga, vaporizacin con lser,
reseccin electroquirrgica con asa. Recurrencia del 10%
hacer vigilancia cada 3 meses por un ao. Condiciones
adecuadas para reseccin:
1. No hay pruebas de CA microinvasivo o invasivo en
citologa, colposcopia, el legrado o biopsia.
2. Lesin localizada en ectocrvix y se ve completa.
3. No hay afeccin del endocrvix.
a. Crioterapia
Destruye el epitelio superficial del cuello al cristalizar el agua
intracelulara llegar a -20 a -30 grados con oxido nitroso,
alcance de 5mm. La tcnica ms eficaz es mtodo de
congelacin, descongelamiento y congelacin.
Se considerar si llena los criterios:

NIC 1 2

Lesin pequea

Localizacin ectocervical

Comparacin de los sistemas de clasificacin citolgica

Bethesda

Displasia y NIC

Dentro de
Normal
lmites normales
Infeccin (debe
especificar
Atipia inflamatoria
microorganismo
(microorganismo)
)
Cambios reactivos y de reparacin
Anomalas de
clulas
Atipia escamosa
escamosas
CEAIND
Atipia por PVH
LIEGB
NIC
Displasia leve
1
Displasia
NIC
moderada
2
LIEGE
Displasia grave
NIC
3
Carcinoma in situ
Carcinoma de clulas escamosas

Papanicolao
u
I
II

IIR

III
IV
V

CEAIND
Estas clulas anormales no llenan criterios de LIEGB son de
importancia no determinada. No incluye cambios benignos, y
de reparacin. No se tiene una clara relacin con CA, infeccin
por PVH u otros.
Diagnostico del NIC
1. Papanicolaou
Tcnica: necesario clulas de endocrvix y exocrvix. No
lubricante, con un hisopo de algodn en el interior del
endocrvix girndolo, colocar la muestra, luego con una
esptula el cuello uterino con la parte larga dentro del
conducto cervical girarla 360 grados, colocar la muestra.
Luego fijarlo con spray a 23 a 30 cm. Y colocar la laminilla en
fijador de etanol al 95%.

19

Legrado endocervical negativo

No hay afeccin de glndulas endocervicales en la
biopsia
b. Lser
Ventajas de controlar profundidad y amplitud de vaporizacin.
En las siguientes situaciones:

Lesiones grandes

Cuello uterino irregular en boca de pescado o surcos

Extensin de la enfermedad hasta vagina o lesiones

satlite

Lesiones con afeccin glandular extensa.

c. Reseccin con asa electroquirrgica
Es una operacin diagnostica y teraputica. La mayor
complicacin son las hemorragias. Tiene ventajas: el tiempo
de tx. Es breve, ms fcil de usar, no peligro para la visin,
mejor muestra obtenida, menos dolor.
El aspecto ms importante para seleccionar el tx. Es saber si
el asa es un medio eficaz para erradicar el NIC.
Contraindicaciones: ansiedad, contraindicada la anestesia,
lesiones muy grandes, extensin vaginal, carcinoma clnico
manifiesto.
d. Conizacin
Ventaja que ofrece tejido para valoracin. Est indicada para
el diagnostico en las mujeres con LIEGE bajo las siguientes
condiciones:

No se visualizan lmites de la lesin por colposcopia.

No se observa unin escamocelular,

Datos del legrado endocervical positivos para NIC 2 o 3.

No hay correlacin entre los resultados de citologa,

biopsia y colposcopia.

Se sospecha la micro invasin con base en los resultados

de biopsia, colposcopia o citologa.

Colposcopista incapaz de descartar la presencia de CA

invasivo.
e. Histerectoma
Muy radical. Ms complicaciones. Se considera vlido en:
microinvasin, NIC en los lmites del ejemplar de conizacin,
poca obediencia de paciente de vigilancia, otros problemas
uterinos, fobia al CA.

Cncer invasivo del cuello uterino

Carcinoma de clulas escamosas: es la variedad ms
frecuente del cncer invasivo del cuello uterino. Se haber de
grandes clulas queratinizantes, grandes clulas no
queratinizantes y cl. Pequeas. El de clulas grandes tiene
mejor pronstico. Los CA anaplsicos de cl pequeas son
ms agresivos.
Adenocarcinoma
Afecta a mujeres de entre 30 y 40 aos. Se puede acompaa
de neoplasia escamosa carcinoma adenoescamoso. Se
diagnstica por conizacin cervical. 80% son constituidos de
clulas de tipo endocervical que producen mucina. Hay
variaciones:
Adenocarcinoma de desviacin mnima (adenoma maligno):
bien diferenciado, citoplasma mucinoso abundante, ncleos
uniformes, patrn glandular ramificante.
Adenocarcinoma papilar villoglandular: en mujeres jvenes,
bordes lisos difinidos.
Carcinomas adenoescamosos: son glandulares y escamosos,
se identifican con coloraciones especiales de mucicarmina y
coloracin cida peridica de Schiff. Tienen incidencia elevada
de metstasis.
Carcinoma de clulas vidriosas: forma mal diferenciada del
adenoescamoso.
Clulas con citoplasma esosinfilo,
granuloso en vidrio despulido, ncleos grandes, nuclolos
prominentes. Es de mal pronstico.
Carcinoma adenoideo qustico: invade tejidos adyacentes,
metstasis tardas.
Sarcoma
El ms importante es el rabdomiosarcoma embrionario se
da en nias, jvenes. Tiene ndulos polipoides en racimos de
unvas
sarcoma
botrioide
se
deben
reconocer
rabdomioblastos.
Cncer metastsico
De endometrio y de vagina, de ovario, de vejiga urinaria y
colon, linfomas, carcinoma de mama, estmago, rin.
Carcinoma de clulas pequeas
Tipo neuroendocrino, metstasis a hueso, cerebro, hgado y
mdula sea.

Anomalas de las clulas glandulares

Se clasifican como:
1. Clulas glandulares atpicas de importancia no
clara
Importantes para calcular el riesgo de enfermedad
importante.
2. Clulas de adenocarinoma in situ
Las clulas glandulares endocervicales estn sustituidas por
clulas cilndricas altas que experimentan estratificacin
nuclear, hipercromasia, irregularidad y aumento de actividad
mitsica. No se usa el trmino microinvasin. Se debe
considerar precursor grave del adenocarcinoma.

Colposcopia de las lesiones invasivas

Los datos colposcopicos que sugieren invasin:
1. Vasos sanguneos anormales
En forma de asa ms comn, se observan en puntuacin y
mosaico en el NIC, forman asas triples con forme avanza, fcil
observables.
2. Contorno superficial irregular con prdida del epitelio
superficial
El epitelio se ulcera conforme avanza, pueden observarse
papilas.
3. Cambios del tono del color
Por vascularidad creciente, necrosis superficial, o produccin
de queratina. Puede observarse amarillo anaranjado o rojo
anormal.

CNCER CERVICAL
Tiene estado preinvasivo prolongado. Edad media a los 52.2
aos.
el sntomas ms frecuente es la hemorragia vaginal. Comn
poscoital, luego suceden descargas malolientes, prdida de
peso o uropata obstructiva.
El tacto rectal es la nica manera de determinar el tamao del
cuello uterino si se ha obliterado los fondos del saco vaginal.

Clasificacin de la etapa clnica

Cuando hay duda de la etapa se selecciona la previa. La
mayora se encuentra en la I (38%), y IV(4%) al diagnostico.
Clasificacin de la FIGO de la etapa del carcinoma del
cuello uterino

Patologa
Carcinoma escamoso microinvasio del cuello uterino
Se requiere conizacin para evaluar extensin y profundidad.
Se caracteriza por protusin a partir de la unin
estromoepitelial. Las clulas tienen citoplasma abundante,
ncleos hipercromticos (etapa Ia1 proceso en lengeta, sin
volumen perceptible, lesiones < 3mm).
Luego el estroma forma lengetas, proliferan los fibroblastos
desmoplasia e infiltracin a manera de bandas de clulas
inflamatorias crnicas. (etapa Ia2 3 a 5mm o ms de
profundidad y < 7mm con extrensin linear)
La profundidad de la invasin es importante para el desarrollo
del metstasis.

Carcinoma preinvasivo
Etapa 0
Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial (no entra en
estadstica)
Carcinoma invasivo
Etapa I
Estrictamente confinado en cuello uterino
Etapa Ia
Preclnico, dx. Al microscopio
Etapa
Lesin invasin < 3mm
Ia1
Etapa
Ia2

Etapa Ib

Lesin > 3-5mm a partir de la base,

superficial o glandular, extensin
horizontal no excede 7mm
Lesiones invasivas miden ms de 5mm
Etapa
Lesin de 4cm o menos
Ib1

20

Etapa
Ib2
Etapa II

El tamao de la lesin si < de 2cm supervivencia del 90%, >

2cm del 60%, >4cm es del 40%.
Si la profundidad < 1 cm supervivencia del 90%, > 1 cm es de

Lesin mide > 4cm

Se extiende ms del cuello, pero no a la pared, abarca vagina,

pero no tercio inferior de sta
Etapa IIa
No afeccin parametrial
Etapa
Hay afeccin parametrial

63 a 78%
Diseminacin parametrial positiva supervivencia del 69%.
Invasin del espacio vascular linftico si es positiva supervivencia del
50 a 70%.

IIb
Etapa
III

Se extiende a pared plvica. Exploracin rectal no hay

espacio libre de CA entre tumor y pared plvica. Tumor
abarca tercio inferior de la vagina. Hay hidronefrosis o rin
no funcional por obstruccin
Etapa
No hay extensin a pared plvica

Radioterapia postoperatoria
Indicada en factores de alto riesgo de metstasis, invasin del tejido
paracervical, invasin cervical profunda, o bordes quirrgicos positivos.
En ganglios linfticos plvicos positivos definitivo.

IIIa
Etapa
IIIb
Etapa
IV

Los factores de riesgo ms importantes para recurrencia son:

1. Profundidad de la invasin al estroma, 2. Tamao clnico del
tumor primario, 3. Afeccin espacio capilar y linftico.
Quimioterapia neocoadyuvante
Para reducir el tamao del tumor antes de la histerectoma
radical o la radioterapia.
Cisplatino, vinblastina y bleomicina ms utilizadas antes de la
histerectoma. Otra combinacin cisplatino, bleomicina y
metotrexato da buenos resultados.

Extensin a pared plvica, hidronefrosis o rin no

funcional
Ms all de la pelvis verdadera, afecta mucosa de vejiga o
recto.
Etapa
Extensin hacia rganos adyacentes
IVa
Etapa
IVb

rganos a distancia

Los patrones de la diseminacin son de la siguiente manera:

1. Invasin directa hacia estroma cervical, cuerpo
uterino, vagina y parametrio
2. Metstasis a distancia
3. Metstasis hematgenas
4. Implantacin intraperitoneal

Radioterapia
Puede usarse para todas las etapas del cncer de clulas
escamosas. Curacin 70% etapa I, 60% etapa II, 45% etapa III,
18% etapa IV.
Complicaciones:
perforacin
uterina,
desordenes
gastrointestinales, vesicales. Efectos crnicos son vasculitis y
fibrosis, fistulas, proctosigmoiditis.

Tratamiento
Dos modalidades del tratamiento primario son reseccin
quirrgica (etapa I y IIa) y radioterapia (todas las etapas).
Etapa Ia: carcinoma microinvasivo
Microinvasivo que la lesin invade al estroma hasta < 3mm
por debajo de la membrana basal y no afecta vasos linfticos
o sanguneos.
El dx. Se basa en una biopsia por conizacin.
Etapa Ia1: 1% ndice de metstasis ganglionar
Etapa Ia2: 3.8% ndice de metstasis
Cncer invasivo de etapas Ib/IIa: histerectoma radical,
linfadenectoma plvica y valorar ganglios paraarticos.

Adenocarcionoma
Incidencia del 18 a 27%. Tiene peor pronstico.
Cncer del cuello uterino durante el embarazo
La conizacin debe efectuarse slo durante el segundo
trimestre. Se puede hacer histerectoma vaginal seis semanas
despus del parto. Si se encuentra en etapas II a IV se debe
dar radioterapia postparto. El pronstico depender de la
etapa.

Tipos de histerectomas
Tipo II: resecar mitades mediales de ligamentos cardinales y
uterosacros (histerectoma radical modificada)

La arteria uterina se secciona sentido tranversal nivel del

urter, se secciona ligamento cardinal cerca de sitio de
diseccin ureteral, ligamento vesicouterino anterior se
secciona, se reseca borde ms pequeo de la vagina.

Complicaciones
agudass:
hemorragia,
fistulas
ureterovaginal,
vesicovaginal,
embolia
pulmonar,
obstruccion intestinal.

Complicaciones subagudas: linfoquiste y disfuncin

vesical.

Crnicas: hipotonas vesical, atona de vejiga, estrecheses

uretrales
Tipo III: diseccin de ganglios plvicos y remosin de
ligamentos uterosacros, cardinales y tercio superior de la
vagina.
Tipo IV: reseca tejido periureteral, arteria vesical superior y 3
cuartas partes de la vagina.
Tipo V: se reseca porciones distal del urter y de la vejiga.
Tratamiento quirrgico
invasivo temprano
Etapa
Ia1
Etapa
Ia2
Etapa Ib

< 3mm de invasin

No hay invasin del
espacio linfovascular
Hay invasin del
espacio linfovascular
3 a 5 mm de invasin
> 5mm de invasin

del

CA

del

cuello

Carcinoma de clulas pequeas

La quimioterapia combinada a mejorado la supervivencia. De
tipo neuroendocrino. La quimioterapia consiste en vincristina,
doxorrubicina y ciclofosfamida, cisplatino.
Las recurrencias no se tratan con quimioterapia. La
radioterapia se considera en casos donde la radioterapia
previa fue incompleta o subptimo.

uterino

Conizacin
Histerectoma del tipo I
Histerectoma del tipo I o II con
diseccin de ganglios linfticos
plvicos
Histerectoma tipo II con
lifadenectoma plvica
Histerectoma tipo III con
lifadenectoma plvica

Evaluacin postquirrgica
La variable ms importante relacionada con la superviviencia
es el estado de los ganglios linfticos. Negativos
supervivencia del 85 a 90%. Positivos 20 a 74%.

21

22