KENDALL

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Principi
fondamentali
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SOMMARIO
Introduzione ...............................................................
3
Esame muscolare manuale ......................................... 4, 5
Obiettivit nellesame muscolare ................................ 6-8
Sistema muscolo-scheletrico .......................................
9
Articolazioni: definizione e classificazione,
Tabella .............................................................
10
Struttura macroscopica dei muscoli ............................
11
Test del range di movimento e di lunghezza
muscolare ........................................................
12
Classificazione per i test della forza ............................
13
Procedure di esame della forza ................................... 14-17
Ordine suggerito dei test muscolari ............................
18
Gradazione della forza e chiave
del grading muscolare ...................................... 19-24
Plessi nervosi ..............................................................

25
Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli ......................... 26-29
Princpi di trattamento ............................................... 30, 31
Problemi neuromuscolari ............................................ 32, 33
Problemi muscolo-scheletrici ...................................... 34, 35
Tecniche di trattamento .............................................
36
Modalit di trattamento .............................................
37
Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento .....
38
Test muscolari per la poliomielite e
per la sindrome post-poliomielite ..................... 39-43
Complicanze tardive della poliomielite .......................
44
Letture consigliate sulla poliomielite e
sulla sindrome post-poliomielite .......................
45
Bibliografia .................................................................
46
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INTRODUZIONE
La filosofia alla base del libro che esiste un bisogno continuo di tornare ai concetti fondamentali. Questa filosofia particolarmente pertinente
nellera odierna di trattamenti brevi e progressi tecnologici.
La funzione muscolare, la meccanica del corpo e
le semplici procedure di trattamento restano invariate. Rispetto ai problemi muscolo-scheletrici, gli obiettivi fondamentali del trattamento sono stati, e continuano ad essere, il recupero e il mantenimento di un
adeguato range di movimento e di un buon allineamento ed equilibrio muscolare.
essenziale che il professionista scelga ed esegua efficacemente test che aiutino a risolvere i problemi, sia per formulare una diagnosi differenziale,
sia per stabilire o modificare le procedure di trattamento, sia per migliorare la funzione o risolvere il
dolore. Di suprema importanza, per studenti e clinici, la capacit di pensare in modo critico, di esigere obiettivit e di usare la cautela e la cura occorrenti per test e misurazioni appropriati, accurati e
significativi.
In futuro, la prevenzione dei problemi muscoloscheletrici destinata ad assumere unimportanza

sempre pi vasta. Gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo effettivo nel promuovere lo stato di
benessere se sono consapevoli degli effetti nocivi
dello squilibrio muscolare, di un allineamento scorretto e di unattivit fisica inadeguata.
Unapprofondita conoscenza dei problemi
muscolari e delle condizioni dolorose associate a una
cattiva postura consentir ai professionisti di elaborare programmi domiciliari sicuri ed efficaci per i loro
pazienti. I costi sociali per il trattamento di problemi
diffusi, quali la lombalgia, hanno raggiunto un livello
critico. Molti casi del genere sono collegati a una
postura scorretta e possono essere risolti o alleviati
con il ripristino di un allineamento adeguato.
Lintramontabile importanza di un esame muscolo-scheletrico efficace evidente nellultima parte del
Capitolo 1. La singolare presentazione dei risultati
dei test muscolari per un paziente poliomielitico in
un periodo di 50 anni dimostra la durevolezza dei
test e del grading.
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Esame muscolare manuale
ESAME MUSCOLARE MANUALE

Il libro sottolinea lo squilibrio dei muscoli e gli effetti
della debolezza e della contrattura sullallineamento e
sulla funzione. Introduce i princpi basilari necessari per
mantenere lesame muscolare unarte e illustra la precisione indispensabile per preservarlo come una scienza.
Larte dellesame muscolare implica lattenzione
con la quale si manipola la parte del corpo lesa, il posizionamento volto ad evitare disagio o dolore, la delicatezza necessaria per esaminare muscoli veramente deboli e, durante la valutazione della forza, la capacit di
esercitare unazione di pressione o di resistenza consentendo al paziente una risposta ottimale.
La scienza richiede unattenzione rigorosa ad ogni
dettaglio che potrebbe interferire con la precisione dellesame. Non prendere in considerazione fattori apparentemente insignificanti pu alterare il risultato di un test. I
risultati sono validi solo se accurati. Diversamente, sono
fuorvianti e confusi, e possono condurre allelaborazione
di una diagnosi erronea con conseguenze gravi. Lesame
muscolare una procedura che dipende dallabilit e dallesperienza dellesaminatore che non dovrebbe tradire,
con la noncuranza e la trascuratezza, la fiducia che giustamente riposta da altri in questa procedura.
Lesame muscolare parte integrante della visita
medica e fornisce informazioni, non ottenibili con altre
procedure, che sono preziose per la diagnosi differenziale, per la prognosi e per il trattamento di disturbi neuromuscolari e muscolo-scheletrici.
Molte patologie neuromuscolari sono caratterizzate
da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben
definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano
una debolezza non omogenea senza un apparente schema.
In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altre asimmetrica. La sede o il livello della lesione periferica individuabile in quanto i muscoli distali alla sede della lesione stessa sono affetti da debolezza o paresi. Un esame
accurato e unattenta registrazione dei risultati dei test
rivelano dati caratteristici contribuendo alla diagnosi.
Le patologie muscolo-scheletriche spesso mostrano

modelli di squilibrio muscolare. Alcuni si associano alla
tendenza ad usare una mano pi dellaltra e altri allabitudine a una postura scorretta. Lo squilibrio muscolare
pu derivare anche da attivit professionali o ricreative
in cui ci sia un uso persistente di certi muscoli senza
unadeguata azione dei muscoli antagonisti. Lo squilibrio che colpisce lallineamento del corpo un fattore
importante in molte condizione posturali dolorose.
La tecnica dellesame manuale dei muscoli fondamentalmente la stessa sia nei casi di postura scorretta
che nei casi di patologia neuromuscolare, ma il livello di
debolezza nella prima circostanza minore in quanto i
gradi al di sotto di quello sufficiente sono abbastanza
rari. Anche il numero dei test impiegati nei casi di postura scorretta minore.
Lo squilibrio muscolare distorce lallineamento e
crea le premesse per indebite sollecitazioni e tensioni
eccessive su articolazioni, legamenti e muscoli. Lesame
manuale il metodo di elezione per determinare il grado
di squilibrio.
Lesame per accertare la lunghezza e la forza muscolare essenziale prima di prescrivere degli esercizi terapeutici poich questi sono in gran parte concepiti per
allungare muscoli brevi o per rafforzarne di deboli.
Lesame della lunghezza muscolare serve a stabilire
se la lunghezza del muscolo sia limitata o eccessiva, cio
se il muscolo sia troppo corto per consentire un range di
movimento normale o se, essendo troppo lungo, permetta un range di movimento eccessivo. Quando necessario un allungamento, i muscoli tesi dovrebbero essere
distesi in modo da non ledere la parte o lorganismo nel
suo complesso. Il range di movimento dovrebbe essere
incrementato per consentire una normale funzione articolare, a meno che la limitazione del movimento non sia
un risultato finale voluto ai fini della stabilit.
Lesame della forza muscolare serve ad accertare la
capacit di muscoli o gruppi muscolari di funzionare
durante il movimento o la loro capacit di fornire stabilit e sostegno.
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Esame muscolare manuale

Molti fattori sono coinvolti nei problemi di debolezza e di recupero della forza. La debolezza pu essere dovuta a un coinvolgimento nervoso, ad atrofia da
inattivit, a debolezza da allungamento, a dolore o
stanchezza. Il recupero della forza muscolare pu essere dovuto alla ripresa che segue ad un processo patologico, alla ripresa della neurotrasmissione dopo un trauma e la riparazione, a ipertrofia delle fibre muscolari
sane, allo sviluppo muscolare ottenuto con esercizi per
la correzione dellatrofia da non uso, o al recupero
della forza dopo la risoluzione dellallungamento o
della contrattura.
Lipostenia muscolare dovrebbe essere trattata in
rapporto alla sua causa fondamentale: se dovuta ad
inattivit, sono utili gli esercizi; se dovuta a un sovraccarico di lavoro e a fatica, si deve ricorrere al riposo; se
dovuta ad allungamento e contrattura, occorre correggere entrambi prima di stressare ulteriormente dei
muscoli gi deboli.
Ogni muscolo il motore primario di qualche azione
specifica. Non vi sono due muscoli in tutto il corpo che
svolgano la stessa funzione. Quando un muscolo qualsiasi paralizzato, la stabilit della parte compromessa o si ha una perdita del movimento preciso. Alcune
delle pi spettacolari evidenze della funzione muscolare
si ottengono osservando le conseguenze della perdita di
capacit di contrazione, come nella paralisi muscolare, o
di un accorciamento eccessivo, come in una contrattura
con conseguente deformit.
Lesame muscolare descritto in questo libro indirizzato alla valutazione dei singoli muscoli nella misura in
cui pratico farlo. La sovrapposizione delle azioni
muscolari e linterdipendenza dei muscoli nei singoli
movimenti sono ben riconosciute dagli esperti. Data lo
stretto rapporto tra le funzioni, la valutazione accurata
dei singoli muscoli richiede una scrupolosa aderenza ai
princpi fondamentali dellesame muscolare e alle regole procedurali.
Le due componenti fondamentali dellesame muscolare manuale sono la performance del test e la valutazione della forza o della lunghezza muscolare. Per condurre
correttamente queste operazioni occorre avere una conoscenza specifica e approfondita della funzione muscolare. Questa conoscenza deve includere la comprensione
del movimento articolare, in quanto i test di lunghezza e
forza sono descritti in termini di movimenti e posizioni
articolari. Deve anche includere la cognizione delle azioni agonistiche ed antagonistiche dei muscoli, e il loro
ruolo nella fissazione e nella sostituzione. Inoltre, richiede la capacit di palpare il muscolo e il suo tendine, di
distinguere tra un contorno normale ed uno atrofico, e di
riconoscere le anomalie di posizione o di movimento.
Chi conosce esaurientemente le azioni di muscoli ed
articolazioni in grado di apprendere le tecniche necessarie per lo svolgimento dei test. Serve esperienza per
individuare movimenti di sostituzione che si producono
sempre in casi di debolezza, e occorre una certa pratica
per acquisire abilit nello svolgere correttamente i test
di lunghezza e forza, e per graduare con precisione questultima.
Il libro sottolinea il bisogno costante di ritornare ai
princpi fondamentali nello studio della struttura e
della funzione del corpo. Riguardo ai problemi muscolo-scheletrici, ci implica una revisione dellanatomia e
delle funzioni delle articolazioni, nonch delle origini,
delle inserzioni e delle azioni dei muscoli. Include la
comprensione dei princpi fondamentali dai quali dipendono la valutazione e le procedure di trattamento.
Come libro di testo, sottolinea limportanza dei test
muscolari, degli esami della postura, dellanalisi dei
reperti obiettivi, della valutazione muscolo-scheletrica e
del trattamento. In una condizione essenzialmente
muscolo-scheletrica, la valutazione pu rappresentare e
determinare la diagnosi. Anche in una condizione non
essenzialmente muscolo-scheletrica, la valutazione pu
contribuire alla formulazione della diagnosi.
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Obiettivit nellesame muscolare
OBIETTIVIT E ATTENDIBILIT
NELLESAME MUSCOLARE
Vi una crescente richiesta di obiettivit riguardo alle
misurazioni che si effettuano durante lesame muscolare. Dato lelevato costo dellassistenza sanitaria e il problema dei rimborsi, necessario documentare il miglioramento ottenuto con il trattamento. Ecco lesigenza di
lavorare con i numeri: minore il miglioramento, maggiore limportanza dei numeri con i quali possono
essere documentati cambiamenti minimi.
Molti propongono luso di strumenti per eliminare la
componente soggettiva degli esami muscolari manuali,
ma non stato ancora risposto adeguatamente ad alcune
domande. In che misura la soggettivit insita nei test
muscolari manuali pu essere eliminata con luso di
strumenti? In che modo nuovi problemi e variabili introdotti dagli strumenti influenzano laccuratezza, lattendibilit e la validit dei test muscolari?
Il valore delle misurazioni oggettive ottenute attraverso lutilizzazione di macchinari moderni deve essere
valutato in rapporto alla loro limitata utilit, al loro
costo e alla loro complessit.
I test della lunghezza muscolare, eseguiti accuratamente, forniscono dati oggettivi con luso di semplici
strumenti, come goniometri per la misurazione degli
angoli, regoli o metri a nastro per misurare le distanze.
Nei test della forza muscolare non si pu contare su
questi semplici mezzi. I problemi sono molto diversi
quando si misura la forza. Lobiettivit si basa sulla
capacit dellesaminatore di palpare e osservare la
risposta del tendine o del ventre muscolare in muscoli
assai deboli, e di osservare la capacit di un muscolo di
muovere una parte attraverso un range di movimento
parziale o completo su un piano orizzontale o di mantenere la parte in posizione antigravitaria.
Levidenza visiva dellobiettivit deve valere da un
esaminatore ad un altro. Un osservatore pu accorgersi
della prominenza di un tendine (grado traccia), vedere il
movimento sul piano orizzontale (grado insufficiente) o
se la parte sia mantenuta in posizione antigravitara
(grado sufficiente). Anche il grado sufficiente pi, che
si basa sul mantenimento della parte in posizione antigravitaria contro una lieve pressione esercitata dallesaminatore, di facile individuazione. Si tratta di gradi di
forza per i quali gli strumenti meccanici sono inutilizzabili ai fini di un riscontro obiettivo.
Restano i gradi di forza buona o normale, identificabili come prevede lesame muscolare manuale. Inoltre,
il range di forza oltre il grado normale assai ampio.
Nella misura in cui necessario determinare i potenziali massimi di forza muscolare, possono essere utilizzate
delle attrezzature utili ed economicamente convenienti.
In condizioni di ricerca controllate, macchinari isocinetici possono aiutare ad acquisire dati preziosi.
Attualmente, per, la loro applicabilit in campo clinico
limitata. Vi sono problemi sia nellesame della forza
muscolare che nellesecuzione degli esercizi. difficile
fornire la fissazione essenziale per il controllo di variabili e per assicurare la standardizzazione delle tecniche
di esame. I test eseguiti con le macchine mancano di
specificit e si determina un processo di sostituzione.
Oltre al costo elevato dei macchinari, il loro allestimento per luso da parte dei pazienti richiede tempo.
Entrambi sono fattori importanti quando si consideri la
convenienza economica delle procedure di esame.
Si generalmente concordi nel ritenere che i test eseguiti dallo stesso esaminatore siano i pi attendibili. Cosa
interessante, lo stesso vero per le numerose apparecchiature di esame che non hanno alcuna componente soggettiva. Per esempio, molti centri richiedono che le scansioni
successive della densit ossea vengano sempre effettuate
sulla stessa macchina. Vi troppa variabilit tra macchine
simili per seguire accuratamente il progresso di un individuo. Macchine differenti della stessa marca e dello stesso
modello non riescono a produrre risultati affidabili e comparabili. Persino sulla stessa macchina si pu trovare una
variabilit di accuratezza del 3% o pi (Dott. David
Zackson, comunicazione personale, 2004).
Lelettromiografia (EMG) un altro importante strumento di ricerca, ma la sua utilit nellesame della forza
muscolare discutibile. Secondo Gregory Rash, i dati
EMG non sanno dirci quanto sia forte il muscolo, se un
muscolo sia pi forte di un altro, se la contrazione sia
concentrica o eccentrica, o se lattivit sia sotto il controllo volontario dellindividuo1.
Continua la ricerca di un dispositivo manuale che
possa fornire dati oggettivi riguardo alla quantit di forza
impiegata durante lesame manuale della forza muscolare. Il problema con uno strumento del genere che si
interpone tra lesaminatore e la parte in esame, interferendo con luso della mano dellesaminatore stesso. La mano
delesaminatore non deve incontrare ostacoli nel posizionamento della parte, nel controllare la direzione specifica
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della pressione e nellapplicare la pressione con le dita,
con il palmo o con tutta la mano. (Forse in futuro si
disporr di un guanto abbastanza sensibile da registrare la
pressione senza disturbare il movimento della mano).
Strumenti manuali misurano la quantit di forza
esercitata manualmente dallesaminatore, ma non sono
adatti per misurare i livelli pi alti di sforzo massimo
compiuto dal soggetto.
quasi impossibile, data la vasta gamma di dinamometri in commercio, standardizzare i test o stabilire lattendibilit dei test. Lintroduzione di dispositivi nuovi e
migliori complica ulteriormente e compromette tutte le
preesistenti procedure di esame. Laffermazione di Alvin
Toffler che lalto grado di competizione dei nostri giorni rende talmente rapida limmissione sul mercato di
prodotti innovativi che, appena se ne lancia uno, ecco
apparire una nuova generazione di prodotti migliori pu
ben applicarsi a questo come ad altri campi2.
Rivedendo la letteratura sui dinamometri, si riscontrano alcuni problemi associati al loro impiego. Uno studio sullattendibilit interesaminatori concludeva che il
dinamometro manuale mostra una limitata affidabilit
quando usato da due o pi esaminatori3. Due studi
hanno dimostrato una buona attendibilit intraosservatore usando i dinamometri manuali4,5. Tuttavia, i dinamometri manuali ... possono sottostimare leffettiva forza
massima isometrica del paziente in seguito a difficolt
nella stabilizzazione dello strumento6.
La forza dellesaminatore presenta unaltra variabile
nelle attendibilit dei dinamometri manuali. Il lavoro di
Marino e coll. ha identificato la forza dellesaminatore
come il motivo delle discrepanza tra due esaminatori che
valutano la forza degli abduttori dellanca7. La forza dellesaminatore influenza la stabilit del dinamometro
manuale quando usato con soggetti pi robusti5. Questo
problema stato messo in correlazione da Mulroy e coll.
anche con le differenze di sesso: la forza di estensione
massima del ginocchio, misurata da un dinamometro
manuale, era accurata solo per lesaminatore di sesso
maschile che valutava pazienti di sesso femminile8.
evidente che la variet di strumenti impiegati e le
numerose variabili precludono la standardizzazione del
grading muscolare. Secondo Jules Rothstein, con questa corsa alle nuove tecnologie si rischia di offuscare
una sana valutazione clinica9.
Dopo un decennio di revisione scientifica, Newton e
Wadell hanno concluso che il giudizio del clinico sembra essere piu accurato nel determinare lo sforzo del
paziente che nel valutare i risultati delle macchine10.
Le nostre mani sono, come strumenti, quelli pi sensibili e precisi a disposizione delluomo. Con una mano
lesaminatore posiziona e fissa la parte adiacente a quella da esaminare. Con laltra determina il range di movimento indolore e guida la parte interessata verso la posizione precisa per il test, esercitando la quantit di pressione necessaria a determinare la forza. Per tutto il
tempo, lo strumento che chiamiamo mano collegato al
pi sensazionale computer mai realizzato, la mente
umana, che pu immagazzinare preziose e utili informazioni in base alle quali si possono esprimere giudizi diagnostici e terapeutici. Tali informazioni contengono dati
oggettivi che si acquisiscono senza dover sacrificare
larte e la scienza dellesame muscolare manuale in
favore di questa esigenza di obiettivit.
Nota storica
Nel 1941, mentre era impegnato in uno studio di ricerca per conto della Fondazione per la Paralisi Infantile, lautore anziano di questo testo progett
uno strumento manuale in grado di quantificare lapplicazione della forza durante lesecuzione dellesame muscolare. La Fondazione gir il progetto al
Dott. W. Beasley di Washington, D.C., che ne realizz un prototipo. Un anno dopo, lo strumento fu presentato nel corso di un simposio sulla poliomielite. La Figura A mostra il cuscinetto posto sul palmo della mano che trasmetteva la forza a un trasduttore sul dorso della mano stessa, mostrato nella
Figura B. possibile che questo sia stato uno dei primi dinamometri manuali.
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KENDALL CLASSICO
Una delle caratteristiche singolari di questo testo la conservazione di pi di mezzo secolo di
analisi posturali e lattenta valutazione dellequilibrio muscolare come si correla con la funzione
e con il dolore. Molte fotografie forniscono straordinari esempi storici di vizi posturali che sono
autentici e non pose.
essenziale che ogni professionista sviluppi efficaci abilit di problem solving che lo portino a scegliere e ad eseguire test appropriati ed accurati per acquisire dati sensibili per la formulazione di un piano di trattamento coronato da successo. Lanatomia non cambiata, ma i limiti di tempo in qualche contesto della pratica odierna hanno prodotto esami abbreviati che possono condurre a una diagnosi sbagliata.
I Kendall sono stati i primi pionieri a condurre la ricerca clinica come parte della loro incessante richiesta di conoscenza riguardo a come la lunghezza e lastenia dei muscoli siano correlate con condizioni dolorose. Uno studio eseguito allinizio degli anni 50, che confrontava centinaia di soggetti normali cadetti, medici, fisioterapisti e allievi infermieri (di et compresa tra
18 e 40 anni) con pazienti affetti da lombalgia, ha condotto a una migliore comprensione dei
comuni squilibri muscolari nella popolazione generale rispetto a quelli nei pazienti con dolore al
basso rachide. Inoltre, ha aiutato a definire le differenze in questi squilibri tra maschi e femmine.
I dati di questo studio clinico sono inclusi nella tabella sottostante.
Maschi (% [n])
Femmine (% [n])
100 pazienti
con lombalgia
36 medici
275 cadetti
307 allievi
infermieri
50 fisioterapisti
100 pazienti
con lombalgia
58% (58)
25% (9)
5% (14)
Debolezza negli
addominali anteriori
superiori
44% (135)
52% (26)
81% (81)
69% (69)
31% (11)
33% (91)
Debolezza negli
addominali anteriori
inferiori
79% (243)
72% (36)
96% (96)
71% (71)
45% (16)
10% (28)
Limitazione della
flessione in avanti
5% (15)
10% (5)
48% (48)
71% (71)
77% (28)
26% (72)
Debolezza del gluteo

medio di destra
40% (123)
76% (38)
90% (90)
15% (15)
3% (1)
5% (14)
Debolezza del gluteo

medio di sinistra
5,5% (17)
10% (5)
6% (6)
0% (0)
0% (0)
0,3% (1)
Debolezza bilaterale
del gluteo medio
5,5% (17)
0% (0)
12% (12)
Reperti clinici
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Apparato muscolo-scheletrico
Il sistema muscolo-scheletrico composto da muscoli
striati, da vari tipi di tessuto connettivo e dallo scheletro. Fornisce i componenti essenziali per la forza, per la
flessibilit e per la stabilit nel sostegno del carico.
Le ossa dello scheletro sono unite da legamenti,
robuste fasce o lamine fibrose di tessuto connettivo, che
sono flessibili, ma non estensibili. Alcuni legamenti
limitano il movimento a tal punto che larticolazione
immobile, mentre altri consentono libert di movimento. I legamenti sono classificati in capsulari, extracapsulari e intracapsulari. Contengono terminazioni nervose che sono importanti nei meccanismi riflessi e nella
percezione del movimento e della posizione. Possono
differire dal punto di vista della funzione meccanica. Per
esempio, un legamento collaterale un tipo extracapsulare che rimane teso per tutto larco di escursione motoria articolare, mentre un legamento crociato (come nellarticolazione del ginocchio) diventa lasso durante
alcuni movimenti e teso durante altri.
Le fibre muscolari scheletriche sono classificate
principalmente in due tipi: tipo I (fibre rosse a contrazione lenta) e tipo II (fibre bianche a contrazione rapida). I due tipi sono entrambi presenti nella maggior
parte dei muscoli, ma abitualmente predomina un tipo
a seconda delle propriet contrattili del muscolo nel
suo complesso. Le fibre di tipo I sembrano prevalere in
alcuni muscoli posturali, come il sacrospinale e il
soleo. Le fibre di tipo II predominano nei muscoli
degli arti, dove sono necessarie forze rapide e potenti.
Tuttavia, nella popolazione esiste una certa variabilit
in questi rapporti, correlata soprattutto allo sviluppo e
allinvecchiamento.
I muscoli scheletrici costituiscono circa il 40% del

peso corporeo e si inseriscono sullo scheletro mediante
aponeurosi, fasce o tendini.
Le aponeurosi sono lamine di tessuto connettivo
denso di colore bianco brillante. Forniscono le ampie
origini del muscolo grande dorsale. I muscoli obliqui
esterno e interno si inseriscono sulla linea alba per
mezzo di aponeurosi. Il palmare lungo si inserisce sullaponeurosi palmare e la tende.
La fascia di due tipi: superficiale, che giace sotto
la cute e ne permette il libero movimento, e profonda,
che circonda, avvolge e separa i muscoli. Qualche fascia
profonda fornisce inserzioni per i muscoli. Per esempio,
la bandelletta ileotibiale una robusta porzione della
fascia profonda che fornisce le inserzioni al tensore
della fascia lata sulla tibia e al grande gluteo sul femore
e sulla tibia. La fascia toracolombare fornisce linserzione al muscolo trasverso delladdome.
I tendini sono bande fibrose di colore bianco che collegano i muscoli alle ossa. Hanno una grande resistenza
alla tensione, ma sono praticamente anelastici e si oppongono allallungamento. Hanno pochi vasi sanguigni, ma
sono innervati da fibre sensitive che terminano negli
organi di Golgi in prossimit della giunzione miotendinea. Nelle lesioni traumatiche che comportano un grave
stiramento, il muscolo con tutta probabilit affetto e talvolta lo linserzione tendinea sullosso. Per esempio,
linserzione del peroneo breve sulla base del quinto metatarso pu rompersi in un trauma in inversione del piede.
Anche i tendini si possono rompere. Con la rottura del
tendine di Achille si determina la retrazione dei muscoli
gastrocnemio e soleo, con spasmo e dolore acuto.
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Articolazioni: definizioni e classificazione
ARTICOLAZIONI
Lo Stedmans Concise Dictionary definisce unarticolazione come segue:
Articolazione, in anatomia, il sito di unione, di solito pi o
meno mobile, tra due o pi ossa... ed classificata in tre tipi
morfologici generali: articolazioni fibrose, articolazioni cartilaginee e articolazioni sinoviali11.
In questa edizione, la seguente definizione aderisce al

significato enunciato sopra, con laggiunta di come sono
denominate le articolazioni:
Larticolazione definita come una connessione scheletrica
di osso con osso, tenuta insieme da tessuto fibroso, cartilagineo o sinoviale. Le articolazioni prendono il nome dalle ossa
che sono tenute insieme.
In certe articolazioni le ossa sono tenute cos strettamente insieme che non si verifica alcun movimento
apprezzabile. Queste conferiscono grande stabilit.
Alcune articolazioni forniscono stabilit in una sola
direzione e libert di movimento nella direzione opposta, mentre altre forniscono libert di movimento in tutte
le direzioni.
Le articolazioni che impediscono del tutto il movimento o lo consentono pochissimo sono quelle che tengono unite le due parti del corpo. La sutura sagittale del
cranio considerata unarticolazione fissa, unita da una
robusta membrana fibrosa. Larticolazione sacroiliaca e
la sinfisi pubica sono considerate articolazioni semimobili, unite da robuste membrane fibrocartilaginee.
La maggioranza delle articolazioni del corpo rientra
nella categoria delle articolazioni totalmente mobili,
unite da membrane sinoviali. Le articolazioni del gomito e del ginocchio sono essenzialmente articolazioni trocoidi. La struttura delle superfici articolari e i forti legamenti laterali e mediali limitano i movimenti laterali,
mentre i legamenti e i muscoli posteriori limitano lestensione. Di conseguenza, vi sono stabilit e robustezza in posizione di estensione. Al contrario, le articolazioni della spalla sono mobili in tutte le direzioni e
hanno una minore stabilit.
CLASSIFICAZIONE DELLE ARTICOLAZIONI

Secondo il tipo di:
Tessuto
Fibroso
Cartilagineo
Sinoviale
Sinartrosi
Anfiartrosi
Diartrosi
Articolazione
Movimento
Esempio
Sindesmosi
Immobile
Tibio-peroneale (distale)
Sutura
Immobile
Sutura cranica
Gonfosi
Immobile
Dente nellalveolo osseo
Sincondrosi
Leggermente mobile
Prima sternocostale
Sinfisi
Leggermente mobile
Sinfisi pubica
Sferoidea (enartrosi)
o sfera e cavit
Tutti i movimenti articolari
Spalla2 e anca
Ginglimo
Flessione ed estensione
Gomito
Ginglimo modificato
Flessione, estensione e
leggera rotazione
Ginocchio e caviglia
Ellisoidale o condiloidea
Tutti i movimenti tranne

la rotazione e lopposizione
Metacarpo-falangea e
metatarso-falangea
Trocoide o a perno
Supinazione, pronazione
e rotazione
Atlanto-assiale e radio-ulnare
Recezione reciproca
o a sella
Tutti i movimenti
tranne la rotazione
Calcaneo-cuboidea e
carpo-metacarpale
Piana o a scorrimento
Scorrimento
Testa del perone con il

condilo laterale della tibia
A ginglimo e
a scorrimento combinata
Flessione, estensione
e scorrimento
Temporo-mandibolare
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Struttura macroscopica del muscolo

TIPI DI STRUTTURA
La struttura macroscopica del muscolo contribuisce a
determinarne lazione e incide sul modo in cui esso
risponde allallungamento. Le fibre muscolari sono raggruppate in fasci, detti fascicoli, la cui disposizione ed
inserzione ai tendini sono, sul piano anatomico, diverse.
Esistono due diverse strutture: fusiforme e pennata. Una
terza disposizione, quella a ventaglio, probabilmente
una variante delle altre due, ma acquista una distinta
rilevanza clinica.
Nella struttura fusiforme, le fibre sono disposte
essenzialmente in modo parallelo alla linea che va dallorigine allinserzione e, ad entrambe le estremit, i
fascicoli terminano in tendini piatti. Nella variet pennata, o penniforme, le fibre si inseriscono obliquamente nel tendine o nei tendini che si estendono lungo il
muscolo su un solo lato (muscolo unipennato) o ne attraversano il ventre (muscolo bipennato).
Il lungo muscolo fusiforme con tutta probabilit
quello pi sensibile allallungamento. Il movimento dellarticolazione si sviluppa nella stessa direzione della
lunghezza della fibra, e i componenti longitudinali
dipendono luno dallaltro.
FUSIFORME
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I muscoli pennati sono probabilmente i meno sensibili allallungamento sia perch la fibra obliqua rispetto alla direzione del movimento articolare sia perch le
fibre e i fascicoli sono corti e paralleli, e quindi non
dipendono dagli altri segmenti per la continuit dellazione.
Il muscolo a ventaglio presenta i vantaggi e gli svantaggi di entrambe le variet suddescritte. Pu essere
immaginato come un gruppo di muscoli distinti disposti
fianco a fianco a formare una singola unit a forma di
ventaglio. Ogni segmento indipendente nel senso che
dotato di una propria origine ed inserzione. Ad esempio, nel muscolo grande pettorale, cos strutturato, il
capo clavicolare pu non essere interessato, mentre
quello sternale pu essere paralizzato in una lesione del
midollo spinale.
Secondo il Trattato di Anatomia del Gray, la disposizione dei fascicoli correlata alla forza dei muscoli.
Quelli con relativamente pochi fascicoli, che si estendono per tutta la lunghezza del muscolo, hanno un pi
ampio range di movimento, ma non altrettanta forza. I
muscoli pennati, dotati di un gran numero di fascicoli
distribuiti lungo i loro tendini, hanno una forza maggiore, ma un arco di escursione motoria pi ristretto14.
A VENTAGLIO
PENNIFORME
Tibiale
anteriore
Flessore
lungo
dellalluce
Piccolo
gluteo
I metatarso
Cuneiforme
mediale
Flessore
lungo
delle dita
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Test del range di movimento e di lunghezza muscolare
RANGE DI ESCURSIONE ARTICOLARE

E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
I termini range di escursione articolare e range di
lunghezza muscolare hanno un significato specifico. Il
range di escursione articolare si riferisce al numero di
gradi di movimento presenti in unarticolazione. Le
descrizioni delle articolazioni e le tabelle di misurazione articolare fanno riferimento ai valori fisiologici di
escursione articolare. Il range di lunghezza muscolare,
anchesso espresso in gradi di escursione articolare, fa
riferimento alla lunghezza del muscolo.
Per i muscoli che passano soltanto su unarticolazione, i due parametri sono equivalenti. Entrambi possono
presentarsi nella norma, inferiori o superiori a questa.
In alcuni casi, quando si valuta il range di escursione
articolare, necessario far s che il muscolo si rilassi su
unarticolazione affich si determini il massimo range di
escursione dellaltra. Quando, ad esempio, si misura questo parametro per la flessione dellarticolazione del ginocchio, si flette lanca per rilassare i muscoli retto femorale
e tensore della fascia lata sullarticolazione dellanca e
permettere il pieno range di escursione del ginocchio.
Quando invece si misura la flessione dellanca, si flette il
ginocchio per dare modo agli hamstring (muscoli ischiocrurali) di rilassarsi sullarticolazione del ginocchio e consentire cos il massimo movimento articolare dellanca.
MISURAZIONE DEL MOVIMENTO ARTICOLARE
E DELLA LUNGHEZZA DEI MUSCOLI
pi facile ed accurato utilizzare un criterio di misurazione che consenta al braccio fisso del compasso di restare sul
piano del lettino e allesaminatore di allineare il braccio
mobile al femore o allomero, a seconda dei casi. Il fulcro
sar spostato per permettere questi cambiamenti, ma langolo rester lo stesso come se il braccio fisso fosse mantenuto parallelo al piano del lettino lungo il tronco allineato
con larticolazione della spalla o dellanca.
CORRELAZIONE TRA RANGE DI ESCURSIONE
ARTICOLARE E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
Esiste uninteressante correlazione tra range totale di
escursione articolare e range di lunghezza muscolare
scelti come normativi per i test degli hamstring e dei
flessori dellanca. In ambedue i casi, la lunghezza
muscolare adottata come standard approssimativamente l80% del range totale di movimento delle due
articolazioni sulle quali passano i muscoli.
I seguenti sono i range articolari considerati normali:
Anca: 10 di estensione, 125 di flessione, per un
totale di 135
Ginocchio: 0 di estensione, 140 di flessione, per un
totale di 140
Escursione totale di entrambe le articolazioni: 275
Test per la lunghezza dei flessori dellanca utilizzato

come standard: posizione supina, con la regione lombosacrale ben aderente al piano, articolazione dellanca
in estensione e flessori dellanca allungati per 135 sullarticolazione dellanca. Con il ginocchio in flessione
ai piedi del lettino ad unangolazione di 80, i flessori
dellanca biarticolari vengono distesi di 80 sullarticolazione del ginocchio, che, sommati ai precedenti,
danno un totale di 215. Dividendo questo valore per
275, otteniamo 78,18%, che rappresenta il range di
lunghezza del muscolo rapportato al range di escursione articolare complessivo.
Test per la lunghezza degli hamstring usato come
standard: posizione supina, con la regione lombosacrale ben aderente al piano, e sollevamento della
gamba estesa a formare un angolo di 80 rispetto al
lettino. Gli hamstring si distendono per 140 effettuando unestensione completa sullarticolazione del
ginocchio e di 80 su quella dellanca grazie al sollevamento dellarto sul lettino per un totale di 220.
Tale valore diviso per 275 uguale a 80%. Il range di
lunghezza muscolare l80% del range di escursione
articolare complessiva.
TEST DELLA LUNGHEZZA MUSCOLARE
I test della lunghezza muscolare sono eseguiti per
determinare se lestensibilit del muscolo sia normale,
al di sotto o al di sopra della norma. I muscoli eccessivamente lunghi sono generalmente deboli e consentono un accorciamento adattativo dei muscoli antagonisti; i muscoli troppo corti sono abitualmente forti e
mantengono i muscoli antagonisti in posizione di
allungamento.
Lesame della lunghezza muscolare consta di movimenti che accrescono la distanza tra inserzione ed origine, allungando il muscolo stesso nel verso opposto a
quello lungo cui si sviluppa la sua azione.
Un esame accurato richiede che losso da cui origina
il muscolo sia in posizione fissa, mentre quello di inserzione si muove nella direzione dellallungamento
muscolare. I test di lunghezza prevedono manovre passive o attive assistite al fine di stabilire di quanto il
muscolo possa essere allungato.
INSUFFICIENZA PASSIVA
Secondo la definizione di OConnell e Gardner:
Linsufficienza passiva di un muscolo indicata ogni
qualvolta un range completo di escursione motoria
della o delle articolazioni che il muscolo attraversa
limitato dalla lunghezza di quel muscolo, pi che
dalla disposizione dei legamenti o delle strutture dellarticolazione stessa12.
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Classificazione per i test della forza
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Secondo la definizione di Kendall e coll.:

Insufficienza passiva. Brevit di un muscolo biarticolare (o pluriarticolare); la lunghezza del muscolo
non sufficiente a permettere lallungamento normale su entrambe le articolazioni simultaneamente
(p. es., hamstring corti)13.
Nota: Per entrambe le definizioni, il termine insufficienza passiva si riferisce alla mancanza di lunghezza muscolare. Al contrario, il termine insufficienza
attiva si riferisce alla mancanza di forza muscolare.
INSUFFICIENZA ATTIVA
Secondo la definizione di OConnell e Gardner:
Se un muscolo che incrocia due o pi articolazioni produce il
movimento simultaneo di tutte le articolazioni che attraversa,
presto raggiunge una lunghezza a cui non pu pi generare
una quantit utile di forza. In queste condizioni si dice che il
muscolo attivamente insufficiente. Un esempio di tale insufficienza si verifica quando si tenta di ottenere la totale estensione dellanca con la massima flessione del ginocchio. Gli
hamstring biarticolari sono incapaci di accorciarsi in misura
sufficiente a produrre un completo range di movimento di
entrambe le articolazioni simultaneamente12.
Secondo la definizione di Kendall e coll.:

Insufficienza attiva. Incapacit di un muscolo biarticolare (o
pluriarticolare) della classe III o IV di generare una forza efficace se posto in una posizione di completo accorciamento.
Lespressione: Il muscolo stato posto in rilassamento ha
lo stesso significato13.
Le due definizioni sopra riportate si applicano soltanto ai muscoli bi- o pluriarticolari. Tuttavia, laffermazione che i muscoli monoarticolari mostrano la massima
forza al completamento del range di escursione motoria
apparsa in tutte e quattro le edizioni de I muscoli: funzioni e test di Kendall. Sapere dove il muscolo presenta
la massima forza in relazione al range di movimento
di somma importanza per determinare la posizione per il
test. Dopo unattenta analisi, evidente che vi sono
quattro classificazioni.
TEST DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE I E II:

AL TERMINE DELLESCURSIONE CON MASSIMO ACCORCIAMENTO DEL MUSCOLO
Classe I
Classe II
Muscoli monoarticolari che si accorciano attivamente

(contrazione concentrica) attraverso il range fino al
completamento del movimento articolare e che presentano la massima forza al completamento del range
(muscoli corti e forti).
Muscoli bi- e pluriarticolari che agiscono come muscoli monoarticolari accorciandosi attivamente su entrambe
o tutte le articolazioni simultaneamente e presentando la
massima forza al completamento del range (muscoli
corti e forti).
Esempi: capi mediale e laterale del tricipite, deltoide,

grande pettorale, tre muscoli monoarticolari del pollice,
grande gluteo, ileopsoas e soleo.
Esempi: sartorio, tibiale anteriore, tibiale posteriore,

peroneo lungo, peroneo breve e peroneo terzo.
ESAME DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE III E IV:

RANGE MEDIO DELLA LUNGHEZZA COMPLESSIVA DEL MUSCOLO
Classe III
Classe IV
Muscoli biarticolari che si accorciano su unarticolazione e si allungano sullaltra per fornire il range medio
della lunghezza complessiva del muscolo per la massima contrazione e forza (come rappresentato dalla curva
lunghezza-tensione).
Muscoli bi- o pluriarticolari che fisiologicamente agiscono in una sola direzione, ma il cui iperaccorciamento
prevenuto dallazione coordinata di muscoli sinergici.
Esempi: retto femorale, hamstring e gastrocnemio.
Esempio di muscolo biarticolare: il bicipite agisce

flettendo le articolazioni della spalla e del gomito. Se
agisse flettendo entrambe le articolazioni simultanea-
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Procedure di esame della forza
REGOLE PROCEDURALI DI BASE CHE SI APPLICANO

ALLESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
Porre il soggetto nella posizione che offra la migliore stabilizzazione di tutto il corpo (generalmente con il soggetto supino, prono
o disteso su un fianco).
Stabilizzare la parte prossimale a quella da esaminare o, nel caso della mano, quella adiacente. La stabilizzazione necessaria per
conferire specificit ai test.
Porre la parte da esaminare in una precisa posizione antigravitaria, ogni qualvolta si renda necessario, in modo da sollecitare lazione muscolare desiderata ed aiutare il grading.
Utilizzare il movimento di prova su un piano orizzontale quando i muscoli da sottoporre al test sono troppo deboli per contrastare la gravit. Utilizzare il movimento di prova in posizioni antigravitarie per lesame della maggior parte dei muscoli del tronco e di alcuni muscoli degli arti nei quali il peso del corpo offre una resistenza sufficiente.
Esercitare la pressione in modo direttamente opposto alla linea di trazione del muscolo o del segmento muscolare in esame. Come per
la posizione antigravitaria, la direzione lungo cui si applica la pressione aiuta a sollecitare lazione muscolare desiderata.
Esercitare la pressione con gradualit, ma non troppo lentamente, consentendo al soggetto di stabilizzarsi e mantenere la posizione. La pressione deve essere uniforme, evitando unazione localizzata che causerebbe dolore.
Quando possibile, utilizzare una leva lunga, purch non sussistano controindicazioni. La lunghezza della leva determinata dalla
sede della pressione lungo il braccio di leva. Si ottiene una differenziazione migliore della forza, ai fini del grading, impiegando una leva lunga.
Utilizzare una leva corta se i muscoli interposti non forniscono una stabilizzazione sufficiente per limpiego di una leva lunga.
mente, si accorcerebbe in modo eccessivo. Per impedire

che questo accada, gli estensori della spalla, come
muscoli sinergici, estendono larticolazione gleno-omerale, allungando cos il bicipite sulla stessa quando il
gomito massimamente flesso dal bicipite.
Pressione. Questo capitolo discute in dettaglio ognuno di

questi argomenti per puntualizzarne il significato particolare in relazione a un accurato esame dei muscoli.
Esempi di muscoli pluriarticolari: se agissero in una

sola direzione flettendo il polso e le dita simultaneamente, i flessori e gli estensori delle dita della mano si iperaccorcerebbero e diverrebbero attivamente insufficienti.
La natura, per, impedisce che questo accada. Nella
flessione forzata delle dita, come quando si fa un pugno,
i flessori si accorciano sulle articolazioni delle dita, ma
sono impediti dal farlo sulla loro intera lunghezza dallazione sinergica degli estensori del polso che mantengono questultimo in moderata estensione, allungando
cos i flessori sullarticolazione del polso per accorciarli forzatamente sulle articolazioni delle dita.
Nella descrizione di ogni test muscolare si trover sotto

questa voce la posizione in cui viene messo il paziente
per compiere il test desiderato. La posizione del test
importante sotto due aspetti. Primo, nei limiti del possibile, la posizione del corpo devrebbe consentire la funzione antigravitaria di tutti i muscoli in cui la gravit
un fattore nel grading. Secondo, il corpo dovrebbe essere messo in una posizione che consenta alle parti che
non devono essere esaminate di rimanere il pi possibile stabili. (Questo punto discusso ulteriormente sotto
Fissazione).
In tutti i test muscolari, il comfort del paziente e la
manipolazione intelligente dei muscoli affetti sono fattori
importanti. In alcuni casi, il comfort del paziente o la condizione dei muscoli affetti richiederanno una qualche
modifica della posizione per il test. Per esempio, insistere
su una posizione antigravitaria pu portare a un assurdo
posizionamento del paziente. Il decubito sul fianco, che
offre la migliore posizione di esame per diversi muscoli,
pu essere scomodo e determinare sforzo di altri muscoli.
Lordine in cui i muscoli sono esaminati ampiamente una questione di scelta, ma in genere stabilito in modo
da evitare frequenti e inutili cambiamenti di posizione per
il soggetto. I muscoli che sono intimamente correlati nella
posizione o nellazione tendono ad apparire in sequenza in
un ordine di esame al fine di distinguere le differenze tra i
test. Come regola generale, la valutazione della lunghezza precede la valutazione della forza. Lordine specifico
dei test, quando importante, indicato nel testo. (Vedi
Ordine suggerito dei test muscolari a pag. 18).
TERMINI UTILIZZATI NELLA DESCRIZIONE
DEI TEST RELATIVI ALLA FORZA MUSCOLARE
Nei Capitoli da 4 a 7 sono presentate le descrizioni dei
test muscolari sotto le voci Paziente, Fissazione, Test e
Paziente
Fissazione
Questo termine si riferisce alla fermezza o stabilit del
corpo o di una parte del corpo, che necessaria per assicurare una valutazione accurata di un muscolo o di un gruppo
di muscoli. La stabilizzazione (mantenere costante o mantenere gi), il sostegno (mantenere su) e la contropressione
(pressione uguale e contraria) sotto tutti inclusi sotto fissazione, che significa mantenere fermo. La fissazione sar
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influenzata dalla fermezza del tavolo, dal peso corporeo e,
in alcuni test, dai muscoli che forniscono la fissazione.
Una fissazione adeguata dipende in ampia misura dalla
fermezza del lettino di esame, che offre buona parte del
sostegno necessario. Il test e la gradazione della forza non
saranno accurati se il tavolo su cui giace il paziente ha
unimbottitura spessa e morbida o un materasso soffice
che cede quando lesaminatore applica la pressione.
Il peso corporeo pu fornire la necessaria fissazione.
Poich il peso corporeo un fattore importante nelloffrire stabilit, la posizione orizzontale, sia essa supina,
prona o sul fianco, offre la migliore fissazione per gran
parte dei test. Negli arti, la parte corporea situata prossimalmente a quella da esaminare deve essere stabile.
Lesaminatore pu stabilizzare la parte prossimale nei
test muscolari delle dita della mano, del polso, delle dita
dei piedi e del piede stesso, ma in altri test il peso corporeo dovrebbe aiutare a stabilizzare la parte prossimale. In
alcuni casi lesaminatore pu offrire la fissazione in
aggiunta al peso della parte prossimale. Potrebbe essere
necessario mantenere una parte fermamente abbassata sul
tavolo in modo che la pressione applicata sulla parte distale (pi il peso di quella parte) non sposti il peso della parte
prossimale. Nei test di rotazione necessario che lesaminatore applichi una contropressione per assicurare lesatta
esecuzione del test (vedi pagg. 319, 320, 427 e 429).
In alcuni test i muscoli forniscono la fissazione. I
muscoli che forniscono la fissazione non attraversano la
stessa articolazione o le stesse articolazioni del muscolo in
esame. I muscoli che stabilizzano la scapola, durante i
movimenti del braccio, e il bacino, durante i movimenti
della gamba, sono definiti muscoli di fissazione. Non
entrano direttamente nel movimento del test, ma stabilizzano la scapola mobile al tronco o il bacino al torace rendendo cos possibile ai muscoli saggiati di avere una ferma origine da cui spingere. Analogamente, i muscoli della parete
addominale anteriore fissano il torace al bacino quando i
flessori anteriori del collo agiscono sollevando la testa in
avanti in flessione da una posizione supina. (Vedi pag. 178
per lazione dei flessori dellanca controlaterali nella stabilizzazione del bacino durante lestensione dellanca).
I muscoli che hanno unazione antagonista forniscono la
fissazione prevenendo un movimento articolare eccessivo.
Questo principio illustrato dalla fissazione che i lombricali
e gli interossei forniscono limitando liperestensione a livello dellarticolazione metacarpo-falangea durante lestensione delle dita. In presenza di lombricali ed interossei deboli,
la spinta di un forte estensore delle dita esita nelliperestensione di queste articolazioni e nella flessione passiva delle
articolazioni interfalangee. Una simile iperestensione, per,
non si verifica e le dita possono essere estese normalmente
se lesaminatore previene liperestensione delle articolazioni
metacarpo-falangee con una fissazione equivalente a quella
dei lombricali e degli interossei (vedi in fondo a pag. 272).
Quando i muscoli di fissazione sono troppo deboli o
troppo forti, lesaminatore pu simulare la stabilizzazio-
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ne normale assistendo o limitando il movimento della

parte in questione. Lesaminatore deve essere in grado
di differenziare lazione normale di questi muscoli nella
fissazione dalle azioni anormali che si verificano in presenza di sostituzione o squilibrio muscolare.
Valutazione della forza
Nei test muscolari, la debolezza, o ipostenia, deve essere distinta dalla limitazione del range di movimento.
Spesso un muscolo non riesce a completare il normale
arco di escursione motoria articolare. Pu darsi che il
muscolo sia troppo debole per completare il movimento
o che il range di movimento sia ristretto a causa della
brevit dei muscoli, della capsula o delle strutture legamentose. Lesaminatore dovrebbe portare passivamente
la parte attraverso il range di movimento per determinare se esista una qualsiasi limitazione. Se questa non esiste, lincapacit del paziente di mantenere la posizione
per il test pu essere interpretata come debolezza, a
meno che non sia presente lassit articolare o tendinea.
Quando si valutano muscoli monoarticolari da cui ci si
aspetta la capacit di mantenere la parte al completamento
del range di escursione motoria, lesaminatore deve distinguere tra debolezza muscolare e insufficienza tendinea. Per
esempio, il quadricipite pu essere forte ma incapace di
estendere completamente il ginocchio perch il tendine
rotuleo o il tendine del quadricipite sono stati stirati.
Gli esami dei muscoli dovrebbero tener conto di fattori sovrapposti, come articolazioni rilassate e instabili. In
questi casi difficile determinare lesatto grado di ipostenia muscolare. Dal punto di vista della funzione, il muscolo debole e dovrebbe essere cos graduato. Quando il
muscolo, per, presenta una forte contrazione, importante riconoscere questo fatto come potenzialit di miglioramento. In un muscolo che non riesce a funzionare a causa
dellinstabilit articolare pi che a causa della debolezza
del muscolo stesso, il trattamento dovrebbe essere indirizzato a correggere il problema articolare e ad alleviare lo
sforzo sul muscolo. Non sono rari i casi in cui il deltoide,
pur mostrando una pienezza di contrazione in tutto il
ventre muscolare, non riesce a iniziare a sollevare il peso
del braccio. Un muscolo del genere deve essere protetto
dallo sforzo mediante lapplicazione di un adeguato supporto espressamente allo scopo di consentire alle strutture
articolari di accorciarsi fino alla loro posizione normale.
Non riuscire a distinguere la debolezza muscolare reale da
quella apparente secondaria a instabilit articolare pu privare il paziente di un adeguato trattamento di follow-up.
Posizione del test
La posizione del test quella in cui la parte viene messa
dallesaminatore e mantenuta (se possibile) dal paziente. la posizione usata per valutare la forza della maggior parte dei muscoli.
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La posizione ottimale del test al completamento del

range per i muscoli monoarticolari e per i muscoli bi- o
pluriarticolari che agiscono come muscoli monoarticolari. Per gli altri muscoli bi- o pluriarticolari nel range
medio della lunghezza complessiva, secondo il principio
lunghezza-tensione. (Vedi classificazioni a pag. 13).
La posizione del test (in contrapposizione al movimento del test) offre i vantaggi della precisione del posizionamento e dellaccuratezza della valutazione.
Inoltre, lesaminatore pu determinare immediatamente
se esista una qualsiasi limitazione del movimento muovendo la parte attraverso il range di escursione motoria
esistente fino alla posizione del test.
Luso della posizione del test permette allesaminatore
anche di rilevare movimenti di sostituzione. Quando un
muscolo debole, altri muscoli lo sostituiscono immediatamente nel tentativo di mantenere una posizione che assomigli a quella del test. Lo spostamento visibile della posizione del test indica un movimento di sostituzione.
Porre la parte nella posizione del test facilita la gradazione della forza muscolare. Poich si compie uno
sforzo per mantenere la posizione del test, si determina
subito la capacit o lincapacit di mantenere la posizione contro gravit. Nel secondo caso, lesaminatore saggia la forza al di sotto del grado sufficiente: se la posizione mantenuta, applica la pressione al grado superiore a sufficiente. (Vedi Chiave del grading muscolare,
pag. 23).
Pressione e resistenza
minare la forza del muscolo mantenuto nella posizione

del test (cio per i gradi sufficiente + o migliori).
Il termine resistenza indica la forza esterna che si
oppone al movimento del test. La resistenza pu essere
la forza di gravit o una forza fornita dallesaminatore.
Pu variare a seconda del peso corporeo (test degli
estensori del dorso), della posizione del braccio (test
degli addominali superiori) o delle posizioni delle
gambe (test degli addominali inferiori). A volte lesaminatore pu offrire resistenza: un esempio la trazione
che lui fornisce nel test del quadrato dei lombi.
Il punto di applicazione, la direzione e la quantit di
pressione sono fattori importanti quando si valuta la
forza al di sopra del grado sufficiente.
Nelle descrizioni dei test muscolari, la pressione
specificata come contro o nella direzione di. Contro
si riferisce alla posizione della mano dellesaminatore
rispetto al paziente; nella direzione di descrive la direzione della forza applicata direttamente in senso opposto alla linea di spinta del muscolo o del suo tendine.
In alcune illustrazioni dei test muscolari, la mano dellesaminatore stata mantenuta estesa al fine di indicare
fotograficamente che la direzione della pressione perpendicolare alla superficie palmare della mano. La pressione dovrebbe essere applicata solo nella direzione indicata. (Non necessario che la posizione della mano estesa sia imitata durante gli esami muscolari di routine). Una
mano estesa non appropriata quando si applica la pressione in un test che includa una componente rotatoria.
Proprio come la direzione della pressione una parte
importante per laccurata esecuzione del test, cos la quantit di pressione il fattore determinante quando il grading
della forza oltre la sufficienza. (Vedi Grading, a pag. 20,
per unulteriore discussione sulla quantit di pressione).
Il punto in cui si applica la pressione dipende dalle
inserzioni muscolari, dalla forza dei muscoli interposti e
dallazione di leva. Di regola, la pressione si applica vicino
allestremit distale della parte su cui inserito il muscolo.
Per esempio, la si applica vicino allestremit distale dellavambraccio durante lesame del bicipite. Eccezioni a questa regola si hanno quando la pressione sullosso di inserzione non favorisce unadeguata azione di leva per effettuare la distinzione necessaria per il grading.
Sia la lunghezza della leva che la quantit di pressione
sono intimamente correlate per ci che concerne il grading
al di sopra della sufficienza. Luso di una leva lunga offre
allesaminatore un vantaggio meccanico e gli consente
una gradazione pi sensibile della forza muscolare.
I risultati potrebbero essere indicativi pi di una
mancanza di forza dellesaminatore che del soggetto se
il primo non aveva il vantaggio dellazione di leva.
Quando si valutano muscoli forti come gli abduttori
dellanca, necessario usare una leva lunga (cio appli-
Il termine pressione* usato in tutto il testo in riferimento alla forza esterna applicata dallesaminatore per deter-
*Luso del termine pressione in questo testo non corrisponde

alla definizione impiegata in fisica (forza per unit di superficie).
Movimento del test

Il movimento del test il movimento della parte in una
direzione specificata e attraverso uno specifico arco di
movimento. Per i test di valutazione della forza dei
muscoli degli arti che sono troppo deboli o che agiscono contro gravit (cio muscoli che si graduano nel
range di insufficiente), i test vengono eseguiti nel piano
orizzontale. Il movimento del test usato anche quando
si saggiano i flessori laterali del tronco, i flessori addominali superiori, gli estensori del dorso, il quadrato dei
lombi, il dentato anteriore (nella stazione eretta) e il
gastrocnemio.
Il movimento del test pu essere usato per certi
muscoli, come quelli che incrociano le articolazioni trocoidi, ma poco pratico quando un test richiede una
combinazione di due o pi posizioni o movimenti articolari. difficile per un paziente assumere la posizione
esatta attraverso istruzioni verbali o imitando un movimento dimostrato dallesaminatore. Per una valutazione
accurata, lesaminatore dovrebbe porre la parte esattamente nella posizione desiderata.
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care la pressione subito prossimalmente alla caviglia).
Quando si valutano gli adduttori dellanca, invece
necessaria una leva pi corta, applicando la pressione
immediatamente sopra il ginocchio per evitare di sforzare la zona antero-mediale di quellarticolazione.
La pressione deve essere applicata gradualmente per
determinare il livello di forza al di sopra di sufficiente
nei muscoli. Si deve consentire al paziente di stabilizzarsi e di mantenere la posizione del test contro la pressione esercitata dallesaminatore. Questo non pu misurare il grado di forza se la pressione non viene applicata
gradualmente perch una leggera pressione applicata
pu rompere la trazione di un muscolo forte. La gradazione della forza implica una valutazione soggettiva
basata sulla quantit di pressione applicata. Le differenze nella forza sono per talmente evidenti che un osservatore che conosca il grading pu stimare la forza con
un alto grado di accuratezza osservando la pressione
applicata dallesaminatore.
Sostituzione
Quando uno o pi muscoli tentano di compensare la mancanza di forza in un altro muscolo o gruppo di muscoli, il
risultato un movimento sostitutivo. La sostituzione
una buona indicazione che il muscolo testato debole,
che non stata applicata unadeguata fissazione o che
al soggetto non sono state impartite istruzioni adeguate su come eseguire il test. I muscoli che in condizioni
normali agiscono congiuntamente possono agire in sostituzione luno dellaltro. Sono quindi inclusi muscoli di
stabilizzazione, agonisti ed antagonisti.
La sostituzione da parte di muscoli di fissazione si
verifica specificamente in rapporto ai movimenti delle
articolazioni della spalla e dellanca. I muscoli che muovono la scapola possono produrre un movimento secondario del braccio; i muscoli che muovono il bacino possono provocare un movimento secondario della coscia.
Questi movimenti sostitutivi sembrano simili (ma in realt non lo sono) ai movimenti della spalla e dellanca.
La stretta relazione dei muscoli ne determina lazione di sostituzione, assistenza e stabilizzazione durante i
test dei muscoli individuali. Il raggruppamento dei
muscoli secondo la loro azione articolare, come osservato nelle tabelle alle pagine 252 e 253 e alle pagine 364 e
365, stato fatto per aiutare lesaminatore a comprendere lazione alleata dei muscoli.
Leffettiva abduzione dellarticolazione dellanca
realizzata dagli abduttori dellanca con una normale fissazione ad opera dei muscoli laterali del tronco. Quando
gli abduttori dellanca sono deboli, si pu produrre
unabduzione apparente in seguito allazione sostitutiva
da parte dei muscoli laterali del tronco. Il bacino si solleva lateralmente e la gamba si distacca dal tavolo, ma
non si prodotta una vera abduzione dellarticolazione
dellanca (vedi pagg. 182 e 432).
17
Gli antagonisti possono produrre movimenti simili a

quelli del test. Se i flessori delle dita della mano sono
deboli, lazione degli estensori del polso pu determinare la flessione passiva delle dita attraverso la tensione
applicata sui tendini dei flessori.
La sostituzione ad opera di altri agonisti si pu tradurre in un movimento della parte in direzione dellagonista pi forte o in uno spostamento del corpo in modo
tale da favorire la trazione di quellagonista. Per esempio, durante il test per il gluteo medio in clinostatismo
laterale, la coscia tender a flettersi se il tensore della
fascia lata tenta di vicariare il gluteo medio, oppure il
tronco pu ruotare allindietro cos da consentire al tensore della fascia lata di mantenere una posizione che
sembra quella prevista dal test.
Per lesecuzione di esami accurati, indispensabile
impedire qualsiasi movimento sostitutivo. La posizione o il
movimento utilizzati come prova dovrebbero escludere
qualsiasi spostamento del corpo o rotazione della parte interessata. Questi movimenti secondari consentirebbero ad
altri muscoli di sostituire il muscolo debole o paralizzato.
Lesaminatore esperto, consapevole della facilit con
cui muscoli normali eseguono le prove, individuer
prontamente le sostituzioni. Quando si impiega la posizione del test invece del movimento del test, anche un
esaminatore inesperto pu individuare il brusco spostamento del corpo o del segmento corporeo che scaturisce
dal tentativo di compensare la debolezza del muscolo.
Debolezza, brevit e contrattura
Oltre alla descrizione dei muscoli, il testo include una
trattazione della perdita del movimento o della posizione alterata conseguente alla debolezza o alla brevit muscolare.
Il termine generale debolezza copre un range di
forza da zero a sufficiente per i muscoli che non sostengono il peso, ma anche un grading sufficiente+ per i
muscoli portanti. Se il muscolo non in grado di contrarsi abbastanza da muovere la parte attraverso il range
parziale o completo di movimento, la debolezza determina un deficit motorio.
La contrattura o la brevit si traducono in una perdita di movimento se il muscolo non riesce ad allungarsi
attraverso lintero range di escursione motoria. Per contrattura si intende un grado di accorciamento che provoca una notevole perdita di range di movimento, mentre con il termine brevit si intende un grado di accorciamento che si traduce in una perdita di range di movimento da lieve a moderata.
Generalmente la deformit permanente non deriva da un
problema di debolezza, a meno che non si sviluppino delle
contratture nei muscoli antagonisti pi forti. Nel polso, ad
esempio, la deformit permanente non dovuta alla debolezza degli estensori, a meno che i flessori antagonisti non
si contraggano per mantenere il polso in flessione.
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Ordine suggerito dei test muscolari
Quando un muscolo debole e il suo anatgonista

forte, si crea una condizione di squilibrio muscolare. Il
pi forte dei due tende ad accorciarsi e il pi debole ad
allungarsi. Sia la debolezza che la brevit possono essere responsabili di un allineamento scorretto. La debolezza consente una posizione di deformit, ma la brevit
che crea una posizione di deformit.
In alcune parti del corpo possibile che si sviluppino
delle posizioni di deformit dovute alla debolezza, anche
se i muscoli antagonisti non si contraggono. La gravit e il
peso del corpo costituiscono le forze antagoniste. Una
posizione cifotica della parte superiore del dorso pu scaturire dalla debolezza dei muscoli di questa stessa regione,
sia che i muscoli anteriori del tronco si contraggano sia
che non lo facciano. Una posizione di pronazione del
piede pu stabilirsi se i muscoli preposti allinversione
dello stesso sono deboli, in quanto il peso del corpo nella
stazione eretta altera lallineamento osseo. Se i muscoli
peronei, che si oppongono allinversione del piede, diventano contratti, si svilupper una deformit permanente.
Il termine teso ha due significati. Pu essere usato
come sinonimo di accorciato o pu essere usato con il
significato di tirato, nel qual caso pu essere applicato

sia a un muscolo accorciato che a uno allungato. Alla
palpazione, sia gli hamstring accorciati e serrati che gli
hamstring allungati e serrati si presenteranno tesi. Per
quel che concerne il trattamento, molto importante
differenziare i muscoli stirati da quelli accorciati.
Inoltre, alcuni muscoli sono accorciati e rimangono in
uno stato che sembra di semicontrazione; alla palpazione si presentano compatti e rigidi, ma non tirati. Ad
esempio, i muscoli posteriori del collo e la porzione
superiore del trapezio si presentano spesso tesi nei soggetti con una postura non corretta della parte superiore
del dorso, del capo e delle spalle.
Lordine in cui i muscoli sono esaminati in gran
parte una questione di scelta, ma generalmente si cerca di
evitare al paziente frequenti e superflui cambiamenti di
posizione. Per i muscoli la cui posizione e la cui azione
sono strettamente collegate con quelle di altri, si tende a
costruire una sequenza per distinguere le differenze tra i
test. Quando importante seguire un ordine specifico di
prove, lo si indica nel testo. Come regola generale, lesame della lunghezza precede quello della forza.
ORDINE SUGGERITO DEI TEST MUSCOLARI

1. In posizione supina
Estensori delle dita del piede
Flessori delle dita del piede
Tibiale anteriore
Tibiale posteriore
Peronei
Tensore della fascia lata
Sartorio
Ileopsoas
Addominali
Flessori del collo
Flessori delle dita della mano
Estensori delle dita della mano
Muscoli del pollice
Estensori del polso
Flessori del polso
Supinatori
Pronatori
Bicipite brachiale
Brachioradiale
Tricipite
(test in posizione supina)
Grande pettorale, parte superiore
Grande pettorale, parte inferiore
Piccolo pettorale
Intrarotatori della spalla

Piccolo rotondo e sottospinato
Extrarotatori della spalla
Dentato anteriore
Deltoide anteriore
2. In decubito laterale (sul fianco)
Gluteo medio
Piccolo gluteo
Adduttori dellanca
Addominali laterali
3. In posizione prona
Gastrocnemio e plantare
Soleo
Hamstring (ischiocrurali),
mediali e laterali
Grande gluteo
Estensori del collo
Estensori del dorso
Quadrato dei lombi
Grande dorsale
Trapezio inferiore
Trapezio medio
Romboidi
Deltoide posteriore
(test in posizione prona)
Tricipite (test in posizione prona)
Grande rotondo
Rotatori mediali della spalla
Rotatori laterali della spalla
4. In posizione seduta
Quadricipite
Rotatori mediali dellanca
Rotatori laterali dellanca
Flessori dellanca (test di gruppo)
Deltoide anteriore, medio e posteriore
Coracobrachiale
Trapezio superiore
Dentato anteriore (test preferito)
5. Nella stazione eretta
Dentato anteriore
Flessori plantari della caviglia
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Gradazione della forza

GRADING
Il grading lespressione della valutazione fornita dallesaminatore in merito alla forza o alla debolezza di un
muscolo o di un gruppo di muscoli. Nellesame manuale dei muscoli, il grading si basa su un sistema in cui
la capacit di mantenere la parte interessata in una data
posizione contro la gravit che porta a stabilire un grado
indicato come sufficiente o con un equivalente numerico (a seconda dei simboli di grading utilizzati). Il grado
sufficiente quello pi oggettivo in quanto la trazione
prodotta dalla gravit un fattore costante.
Per un grading che supera la sufficienza, alla resistenza offerta dalla gravit si aggiunge la pressione. Il
break test un esame della forza muscolare per determinare lo sforzo massimo esercitato da un soggetto
impegnato in una contrazione isometrica mentre lesaminatore applica un aumento graduale di pressione fino
a superare la resistenza del soggetto. Questo test si esegue per determinare il grading da sufficiente+ a buono+.
Nessuno sforzo deve essere fatto per rompere la tenuta del soggetto se lesaminatore ha accertato che la forza
normale; continuare ad esercitare la forza per giungere
al cedimento del muscolo, cio eseguire il break test, si
dimostra superfluo e pu addirittura essere dannoso.
I simboli che si usano nel grading sono diversi e
includono luso di parole, lettere, numeri o altri segni.
Per evitare di elencare gli equivalenti ogni volta che ci
si riferisce a un grado, nelle descrizioni del grading qui
di seguito sono stati impiegati dei simboli verbali.
La gravit una forma di resistenza di base al test
muscolare manuale e si usa nei test relativi ai muscoli
del tronco, del collo e degli arti. Negli arti, per, rappresenta un fattore solo in circa il 60% dei muscoli. Non
richiesta nei test relativi ai muscoli delle dita della mano
e del piede perch il peso della parte talmente esiguo
rispetto alla forza del muscolo che leffetto della gravit sulla parte trascurabile. La supinazione e la pronazione dellavambraccio sono movimenti di rotazione per
i quali leffetto della gravit non costituisce un fattore
importante.
La valutazione dei muscoli molto deboli comporta
lesecuzione dei movimento nel piano orizzontale su
una superficie di sostegno in cui la resistenza fornita
dalla gravit minore. Per evitare luso di termini quali
diminuzione della gravit o riduzione al minimo
della gravit, il testo e la Chiave del grading muscolare (vedi pag. 23) si riferiranno ai movimenti sul piano
orizzontale.
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Un grading particolareggiato della forza muscolare

pi importante per la prognosi che per la diagnosi.
possibile diagnosticare lentit del coinvolgimento
effettuando un semplice grading da zero, a debole, a
normale. Daltra parte, un grading pi accurato aiuta a
stabilire la percentuale e il livello di recupero della forza
muscolare, il che di aiuto nella formulazione della prognosi. Un muscolo pu apparire debole per mesi mentre gli esami dimostrano che nello stesso periodo si
prodotto un miglioramento da un grading insufficiente
ad uno sufficiente.
Laccuratezza del grading dipende da numerosi fattori, quali la posizione stabile del paziente, la fissazione
della parte prossimale a quella esaminata, la precisione
della posizione del test, e la direzione e la quantit di
pressione. La quantit di pressione esercitata varia in
rapporto allet e alla taglia del paziente, alla parte esaminata e allazione di leva. Se unestremit sana, lesaminatore pu servirsi della forza di questa come indicatore della forza normale del paziente quando esamina
lestremit colpita.
Lesaminatore deve costruirsi un termine di paragone dei risultati del test attraverso lesperienza acquisita
nella valutazione dei muscoli. Un simile esperienza
necessaria sia per lesame dei pazienti paralitici che per
quello dei soggetti normali, ma per molti lesperienza
nel testing muscolare si limitata allesame dei pazienti con patologie o traumi. Di conseguenza, la loro idea di
forza normale tende ad essere una misura di ci che
sembra essere un buon recupero funzionale dopo una
condizione di debolezza.
Gli autori raccomandano allesaminatore di cercare di
testare soggetti di et diversa, maschi e femmine, sia con
una postura buona che con una scorretta. Qualora non fosse
possibile esaminare un numero maggiore di soggetti normali, ci si dovrebbe sforzare di esaminare il tronco e gli arti
sani nei casi in cui siano stati colpiti solo uno o due arti.
Le procedure di esame e di grading sono modificate
durante la valutazione dei bambini di 5 o 6 anni ed
anche pi piccoli. Di solito non difficile determinare la
forza muscolare di un bambino fino al grading sufficiente, ma oltrepassato tale livello, il grading stesso dipende
dalla collaborazione del bambino nel mantenere la posizione contrastando la resistenza o la pressione.
Raramente i bambini piccoli collaborano nei forti movimenti del test e molto spesso i test devono essere registrati come apparentemente normali, il che indica che,
sebbene la forza possa in realt essere normale, di ci
non si pu essere certi.
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Grading sopra la sufficienza

La standardizzazione delle tecniche di esame muscolare
relative al grading della forza necessita di una localizzazione specifica nellarco di movimento dove la parte in
esame viene mantenuta dal soggetto mentre viene applicata una pressione manuale.
La forza muscolare non costante per tutto il range di
movimento e nellesame muscolare manuale non pratico tentare di graduarla in vari punti dellarco di escursione motoria. (Per la localizzazione di un punto nellarco da
usare come posizione per il grading, vedi pag. 13).
Sia che la parte sia posta passivamente nella posizione richiesta o si muova attivamente verso tale posizione, il grading che vada oltre il livello sufficiente
determinato dalla capacit di mantenere la posizione
del test contro vari gradi al di sopra della sufficienza.
Se si utilizza la posizione del test, la parte viene posizionata in quel modo specifico dallesaminatore e quindi
si applica la pressione. Utilizzando il movimento del test,
e dovendo standardizzare le tecniche di esame e il grading,
il movimento deve procedere fino a raggiungere quello
stesso punto nellarco di escursione motoria stabilito come
posizione per il test. Per questo motivo, il fattore movimento omesso nella Chiave del grading muscolare (vedi
pag. 23) quando si definiscono i gradi oltre la sufficienza.
Proprio quando il grading sufficiente sorge il problema di stabilire se la forza che permette di mantenere la posizione del test equivalga alla forza necessaria
per spostare il muscolo attraverso il range di movimento fino alla posizione di prova. Tranne poche eccezioni, la regola generale che il movimento di prova pu
essere eseguito se pu essere mantenuta la posizione
del test.
In alcuni test muscolari, losso sul quale si inserisce
il muscolo si sposta da una posizione di sospensione sul
piano verticale verso il piano orizzontale. Il quadricipite, il deltoide e i rotatori dellanca esaminati in posizione seduta, e il tricipite e i rotatori della spalla esaminati
in posizione prona compongono questo gruppo.
Lazione di leva esercitata dal peso della parte aumenta
quando la parte stessa si sposta completando larco e, in
genere, la forza muscolare necessaria per mantenere la
posizione di prova contro la gravit sufficiente per eseguire il movimento del test contro gravit.
In alcuni esami, losso su cui si inserisce il muscolo
si muove da una posizione orizzontale ad una verticale
e la forza necessaria per mantenere la posizione del test
minore rispetto a quella necessaria per eseguire il
movimento del test. Ci avviene per i muscoli hamstring quando vengono esaminati a soggetto prono con
le ginocchia flesse, e nellesame dei flessori del gomito
in posizione supina.
Grading normale
Il grading normale quando il muscolo riesce a mantenere la posizione del test contro una forte pressione. Ci
non indica il massimo della forza esercitabile dal soggetto, ma la pressione massima che lesaminatore applica
per ottenere quella che pu essere definita la forza
piena del muscolo. Ai fini della valutazione, si potrebbe definire come la forza adeguata per le normali attivit funzionali. Per acquisire esperienza nel giudicare questa forza piena, lesaminatore dovrebbe valutare soggetti
normali di et e taglie diverse e di entrambi i sessi.
Grading buono
Il grading buono quando il muscolo riesce a mantenere
la posizione di prova contro una pressione moderata.
Grading sufficiente
Il grading sufficiente quando il muscolo pu mantenere la parte nella posizione di prova contro la resistenza
offerta dalla gravit, ma ne impossibilitato se a questa
si aggiunge anche una minima pressione. In test come
quelli per il tricipite e per il quadricipite, lesaminatore
dovrebbe evitare di porre larticolazione in una posizione bloccata che potrebbe conferire un improprio vantaggio ad un muscolo il cui grado di forza poco meno
che sufficiente.
Grading insufficiente
La capacit della parte di muoversi attraverso un arco di
movimento parziale sul piano orizzontale indica un grading insufficiente. Il grading insufficiente significa che
il muscolo in grado di completare il range di movimento sul piano orizzontale. Il grading insufficiente+ denota
la capacit di completare il range di movimento sul piano
orizzontale contro resistenza o di mantenere la posizione
completa contro la pressione. Significa anche che il
muscolo in grado di muoversi attraverso un arco di
movimento parziale in posizione antigravitaria.
I range di forza compresi nel grading insufficiente
sono abbastanza significativi da meritare queste sottoclassificazioni ai fini di una gradazione pi precisa. La
capacit di completare lintero range di movimento nel
piano orizzontale non correlata alla capacit di eseguire il test contro gravit nella maggior parte dei muscoli,
in particolare in quelli dellarticolazione dellanca.
Laggiunta di una pressione o di una resistenza allelemento del movimento sul piano orizzontale fornisce una
forza supplementare che si avvicina a quella di gravit
in posizione antigravitaria.
Gli abduttori dellanca, ad esempio, possono portare
a termine il movimento di abduzione in posizione supina
(cio sul piano orizzontale), il che indicherebbe un grading insufficiente. Con laumentare della forza, il
paziente sempre pi in grado di resistere alla pressione
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in posizione di abduzione o riesce a spostarsi fino ad
assumere una posizione abdotta contro una resistenza
sempre pi intensa. Con lesperienza si appurer la quantit di resistenza o di pressione da applicare in posizione
supina cos da evidenziare la forza che si avvicina alla
capacit di completare il range di movimento in posizione antigravitaria. Per quanto concerne gli abduttori dellanca, necessario che i muscoli tollerino una resistenza o una pressione da moderata a forte in posizione supina prima che il soggetto sia in grado di raggiungere un
grading sufficiente in posizione antigravitaria.
importante registrare i cambiamenti nella forza che
si producono durante il tempo che impiega per passare
dal grado insufficiente meno (I), al grado insufficiente
(I), al grado insufficiente pi (I+).
Se svolto correttamente, lesame per i vari gradi di
insufficienza giustificato e utile. Nella riabilitazione
dei soggetti con un severo coinvolgimento neuromuscolare e muscolo-scheletrico, i piccoli ma visibili
cambiamenti che dimostrano miglioramenti sono davvero importanti. Conservare una registrazione di questi
cambiamenti significativi, per quanto lievi, importante per il morale e per la continua motivazione del
paziente ed necessario per accertarsi dei suoi progressi. Ai fini generali della riabilitazione, questi piccoli cambiamenti, ad un estremo dello spettro, possono
essere pi importanti dei 5, 10 o addirittura 15 o pi kg
di forza guadagnati da un atleta in ripresa, allaltro
estremo dello spettro.
Oltre a quanto gi affermato, si pu anche dire che
possibile presumere un grado complessivo insufficiente senza gli inutili cambiamenti di posizione richiesti dai test svolti sul piano orizzontale. Se stato stabilito che, con un test in posizione antigravitaria, il muscolo non presenta un grado sufficiente meno (S), ma un
grado superiore a quello traccia (il che pu essere stabilito in quasi tutte le posizioni), non necessario continuare gli esami per appurare la presenza di un grado
complessivo insufficiente.
Vi sono alcuni casi in cui giustificato supporre un
grading insufficiente: quando non necessario un grading
pi specifico rispetto ai livelli normale, buono, sufficiente, insufficiente e traccia, quando il paziente colpito da
debolezza diffusa e si stanca facilmente o se la condizione perdura senza alcun cambiamento significativo.
Accertare la sussistenza di un grading insufficiente
spesso significa dover spostare il paziente da una posizione ad unaltra. In pratica, il frequente cambiamento
della posizione del paziente o la ripetizione del test in
varie posizioni sono stancanti per il paziente e richiedono molto tempo allesaminatore. inoltre possibile che
i pazienti affetti dalla forma pi grave di debolezza
siano anche quelli pi soggetti a cambiamenti di posizione. I pazienti non dovrebbero essere sottoposti a pro-
21
cedure superflue ai fini dellesame se i risultati conseguiti non sono significativi.

Gli esami eseguiti sul piano orizzontale includono
numerose variabili. Per il grading insufficiente il range
di movimento parziale non specifico. Non vi , infatti,
alcuna indicazione su dove dovrebbe localizzarsi, nellarco di movimento, il range parziale: forse allinizio
del range, nel suo punto intermedio o in prossimit della
sua fine.
Per quanto riguarda un arco parziale di movimento
in posizione antigravitaria per stabilire un grading insufficiente+, ci pu voler dire cominciare da una posizione sospesa (verticale) per il quadricipite. Per gli hamstring pu significare che in posizione prona il soggetto
in grado di flettere la gamba superando gli ultimi pochi
gradi necessari a portarla in posizione verticale.
Esaminando gli estensori o i flessori dellanca mentre il soggetto disteso su un fianco, un movimento
orizzontale attraverso il range di movimento fornisce un
mezzo per ottenere un grading oggettivo insufficiente.
Tuttavia, la superficie del tavolo, liscia o ruvida, pu
influenzare considerevolmente la quantit di attrito e
resistenza. La forza degli adduttori dellanca (si sta esaminando la gamba sottostante) pu determinare una differenza sostanziale nei risultati dei test dei flessori e
degli estensori. Se gli adduttori sono paralizzati, tutto il
peso dellarto appogger sul tavolo, rendendo difficili la
flessione e lestensione. Se gli adduttori sono forti, tenderanno a sollevare larto, per cui non tutto il peso
rimarr sul tavolo; in questo modo lattrito si riduce e i
movimenti di flesso-estensione sono facilitati.
Grading traccia
Si ha un grading traccia quando apprezzabile alla palpazione una debole contrazione nel muscolo o quando il
tendine diviene pi pronunciato, ma non vi alcun
movimento evidente della parte in esame. possibile
determinare il grading traccia in quasi tutte le posizioni.
In genere, sottoponendo al test muscoli molto deboli, lesaminatore muove la parte nella posizione del test
e cerca di aiutare il paziente a sentire il movimento in
maniera tale da sollecitare una risposta muscolare.
Lesaminatore dovrebbe accertarsi che il movimento
parta da una posizione di rilassamento. Se la parte viene
portata sino allinizio del range di escursione motoria e
si applica una lieve tensione sul muscolo, si pu produrre un contraccolpo o uno scatto allindietro, che pu
essere confuso con un movimento attivo.
Grading zero
Si ha un grading zero quando non vi alcun segno visibile o palpabile di contrazione muscolare.
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SIMBOLI DEL GRADING

Robert W. Lovett, medico chirurgo, ha introdotto un
metodo di valutazione e grading della forza muscolare
utilizzando la gravit come resistenza15. Nel 1932 venne
pubblicata una descrizione del sistema di Lovett con un
elenco delle seguenti definizioni:
Assente (zero): non si avverte alcuna contrazione.
Traccia: si pu avvertire che il muscolo si tende, ma
non in grado di produrre movimento.
Insufficiente: il muscolo produce movimento se si elimina la gravit, ma non pu funzionare contro gravit.
Sufficiente: il muscolo pu sollevare la parte contro
gravit.
Buono: il muscolo pu sollevare la parte contro una
resistenza esterna e contro la gravit.
Normale: il muscolo in esame pu vincere una resistenza pi elevata rispetto al muscolo buono.
Mentre i simboli possono variare, il movimento e i
fattori legati al peso prefissati da Lovett costituiscono la
base della maggioranza degli esami attualmente utilizzati. I Kendall hanno introdotto luso di numeri per calcolare lentit del cambiamento della forza muscolare
facendo ricerca su soggetti in recupero dalla poliomielite. Avevano precedentemente utilizzato come simboli
parole e lettere ed era quasi sempre possibile tradurre i
gradi da una scala allaltra.
Gli autori di questo testo ritengono sia nellinteresse
di coloro che sono impegnati nellesame muscolare
manuale cercare di standardizzare al massimo le descrizioni dei test e i simboli utilizzati. Luso dei numero
crescente ed essenziale in un lavoro di ricerca che
comporti la gradazione dei test muscolari.
La Chiave del grading muscolare illustrata nella
pagina seguente equivale fondamentalmente al sistema
di Lovett, con delle definizioni in pi per i gradi
meno e pi. Il grado insufficiente+ procura il
movimento sul piano orizzontale e un arco parziale
contro gravit. Entrambi i metodi per il grading insufficiente+ sono usati comunemente. In questo testo
stato eliminato il grado normale (N) e la scala stata
cambiata da 0 a 10. Indicando zero come 0 e il grado
traccia come T, le parole e le lettere usate come simboli si traducono direttamente come indicato dalla
Chiave del grading muscolare. I gradi 0 e T indicano
assenza di movimento e i numeri da 1 a 10 si riferiscono al grading del movimento del test e della posizione
del test.
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Chiave del grading muscolare
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CHIAVE DEL GRADING MUSCOLARE

Funzione del muscolo
Nessun
movimento
Parte sostenuta nel

piano orizzontale*
Test in posizione
antigravitaria
Gradi muscolari e simboli
Nessuna contrazione osservata o

percepita nel muscolo
Zero
Il tendine diviene turgido o si avverte una

debole contrazione del muscolo senza
alcun movimento visibile della parte
Traccia
Movimento attraverso un range di

escursione parziale
Insuff.
Movimento attraverso il range di

escursione completa del muscolo
in esame
Insuff.
Regge contro una leggera pressione

nella posizione del test**
Insuff.+
I+
2+
Si muove attraverso un range di

escursione parziale contro gravit
Insuff.+
I+
2+
Si verifica il rilascio graduale

dalla posizione del test
Suff
Mantiene la posizione del test

(nessuna pressione aggiunta)
Suff.
Mantiene la posizione del test contro

una leggera pressione
Suff.+
S+
3+

una pressione da lieve a moderata
Buono

una moderata pressione
Buono

una pressione da moderata a forte
Buono+
B+
4+

una forte pressione
Normale
10
++
+++
++++
*Il sostegno della parte in esame dovrebbe idealmente essere fornito da una superficie solida e liscia che riduca al minimo la resistenza al
movimento nel piano orizzontale, come una tavola cosparsa di talco.
**Lesame per un grado insufficiente+ nel piano orizzontale richiede che il muscolo in esame: (1) sia in grado di muovere la parte attraverso
lintero range di escursione motoria del muscolo senza resistenza (grado insufficiente); e poi (2) sia in grado di reggere contro una leggera pressione nella posizione del test dove presenta la massima forza (p. es., i muscoli della classe I e II dovrebbero essere esaminati al completamento
del range, mentre quelli della classe III e IV dovrebbero esserlo nel range mdio della lunghezza complessiva del muscolo. Vedi pag. 13).
Secondo la chiave del grading muscolare, il grado pi elevato del movimento del test nella posizione antigravitaria un 3 o un insufficiente+. I movimenti del test per i flessori laterali del tronco, per i muscoli addominali superiori e inferiori e per gli estensori del dorso rappresentano delle eccezioni. Vedi i test individuali (pagg. 179, 183, 200, 210) per il grading di questi muscoli.
Lesame dei muscoli delle dita della mano e del piede non dipende dalla gravit. Vedi Capitolo 6, pagina 293.
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USO DEL TERMINE NORMALE IN

RAPPORTO AL GRADING MUSCOLARE
Il termine normale ha una variet di significati; con esso
si pu intendere qualcosa che rientra nella media, che
naturale, tipico o standardizzato. Nella sua utilizzazione
nei diversi metodi di grading, stato definito come il
grado di forza che permetter di compiere il movimento
contro la gravit e di mantenerlo contro una forte resistenza.
Se ci si attiene alluso del termine in questo senso, si
registrer un grading insufficiente nel caso di un bambino
piccolo che non in grado di sollevare la testa, flettendola, a partire da una posizione supina. Sapendo che per un
bambino piccolo naturale questa debolezza dei muscoli
anteriori del collo, lesaminatore potrebbe affermare che
il collo del bambino normale, impiegando questo termine nel senso di naturale. Avendo fatto eseguire il test di
abbassamento della gamba per la forza degli addominali
a un vasto gruppo di adolescenti ed avendo riscontrato
che il grado di forza medio tra sufficiente+ e buono, si
potrebbe affermare che questo grado di forza normale
per la fascia di et presa in considerazione. Abbiamo
quindi tre impieghi differenti del termine normale applicato pittosto liberamente nellesame muscolare: nel senso
di standard, di naturale e di medio.
Poich normale definito come standard quando
usato nella scala di gradazione, i gradi di forza dovrebbero riferirisi a questo standard e nellinterpretazione
dei risultati andrebbero impiegati altri termini pi
appropriati.
Uno dei vantaggi delluso di gradi numerici che
consente di impiegare liberamente il termine normale
nellinterpretazione di quei gradi, come stato fatto
nella seguente discussione.
La maggior parte dei gradi si basa su standard per
soggetti adulti, per cui necessario sapere che cosa sia
normale per i bambini di una data et. Questo particolarmente vero per la forza dei muscoli anteriori del collo
e dei muscoli addominali anteriori. La dimensione della
testa e del tronco in rapporto agli arti inferiori, e la lunghezza e la protrusione normale della parete addominale influenzano la forza relativa di questi muscoli. Nei
muscoli anteriori del collo si possono riscontrare
approssimativamente un grading insufficiente+ nei

bambini di 3 anni e uno sufficiente in quelli di 5 anni,
con un graduale incremento sino a raggiungere entro 1012 anni di et il rendimento standard per gli adulti. In
molti adulti si osserver un grado di forza non superiore a quello di sufficiente+, il che non va per interpretato come un fattore neurogeno, ma come una condizione
comunemente associata a una postura scorretta del capo
e della parte superiore della schiena.
Lesempio principale di uno standard che pu essere
soddisfatto da un bambino piuttosto che da un adulto
quello relativo alla forza dei flessori delle dita del piede.
In generale, i bambini possiedono nei flessori delle dita
dei piedi una forza maggiore rispetto agli adulti. Non
raro riscontrare in donne che hanno calzato scarpe a tacchi alti e a punta molto stretta una debolezza dei flessori delle dita dei piedi, il cui grading non supera quello di
sufficiente. Essendo lo standard rappresentato dalla
capacit di flettere le dita del piede e di contrastare una
forte resistenza o pressione, i soggetti adulti dovrebbero
essere graduati rispetto a questo standard; tuttavia, la
debolezza dei suddetti muscoli non dovrebbe essere
considerata normale per let. Ci si abitua cos tanto a
riscontrare questa condizione di debolezza dei flessori
delle dita dei piedi tra gli adulti che si potrebbe affermare che un grado di debolezza normale nel senso che
rientra nella media. Una debolezza marcata dei flessori delle dita dei piedi quasi invariabilmente associata a
un certo grado di invalidit del piede e in questo caso
non sarebbe appropriato utilizzare il termine normale, a
meno che non si consideri normale questa invalidit.
La debolezza dei flessori delle dita del piede costituisce una perdita di forza iniziata nellinfanzia e proseguita nellet adulta, e dovrebbe essere considerata una
debolezza innaturale e acquisita. Questo tipo di debolezza pu essere presente in altri muscoli come conseguenza di una tensione e di un allungamento legati ad attivit lavorative o di ricreazione o a una postura scorretta.
In genere, la debolezza acquisita non scende al di sotto
di un grado di sufficienza, ma un grado sufficiente o sufficiente+ di forza potrebbe essere interpretato come neurogeno se non ci si rendesse conto che tali gradi di debolezza possono derivare dallallungamento e affaticamento dei muscoli.
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Plessi nervosi
DEFINIZIONI
Il termine plesso deriva dal latino e significa treccia. Un
plesso nervoso risulta dalla divisione, congiunzione e
interconnessione di nervi allinterno di una rete complessa. Nel descrivere le origini, i componenti e i rami terminali di un plesso, i termini nervi e radici vengono usati
con un duplice significato. Ci sono infatti nervi spinali e
nervi periferici, radici dei nervi spinali e radici del plesso. Vi sono poi il midollo spinale (spinal cord) e le corde
del plesso. Per evitare confusione, nella descrizione che
seguir verranno impiegati sinonimi appropriati.
Il midollo spinale contenuto nella colonna vertebrale e si estende dalla prima vertebra cervicale fino a
livello della seconda vertebra lombare. Ognuna delle 31
coppie di nervi spinali origina dal midollo spinale per
mezzo di due radici nervose spinali. La radice ventrale, che costituita da fibre motorie, e la radice dorsale,
che composta da fibre sensitive, si uniscono a livello
del forma intervertebrale formando il nervo spinale
(vedi pag. 142 in alto). Un segmento spinale la parte
del midollo da cui origina ogni paio di nervi spinali.
Ogni nervo spinale contiene fibre motorie e sensitive di
un singolo segmento spinale.
Poco dopo lemergenza dal forame, il nervo spinale
si divide in un ramo primario dorsale e in un ramo
primario ventrale. I rami dorsali sono diretti posteriormente, e le fibre sensitive e motorie innervano la cute e
i muscoli estensori del collo e del tronco. I rami ventrali, tranne quelli della regione toracica, contengono le
fibre nervose che prendono parte alla costituzione dei
plessi.
Le illustrazioni dei plessi sono state incluse nei capitoli pertinenti: quella del plesso cervicale nel capitolo
sul collo, a pagina 143; quella del plesso brachiale nel
capitolo sullarto superiore, a pagina 247; e quelle sia
del plesso lombare che del plesso sacrale nel capitolo
sullarto inferiore (pagg. 360 e 361). I muscoli del tron-
25
co ricevono linnervazione direttamente dai nervi toracici e da un ramo del plesso lombare.
I nervi periferici emergono dai plessi a vari livelli o
come rami terminali. Come risultato dello scambio reciproco di fibre allinterno del plesso, i nervi periferici
contengono fibre di almeno due, e talvolta addirittura
cinque, segmenti spinali.
DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
AI NERVI E AI MUSCOLI
Per anatomisti e clinici, la determinazione della distribuzione dei segmenti spinali ai nervi periferici e ai muscoli si rivelata un compito arduo. Il decorso dei nervi spinali complicato dallinterconnessione delle fibre nervose mentre passano allinterno del plesso. Poich
praticamente impossibile delinerare il percorso completo di una singola fibra nervosa attraverso il labirinto del
suo plesso, le informazioni riguardo alla distribuzione
dei segmenti spinali sono state derivate principalmente
da osservazioni cliniche. Luso di questi metodi empirici ha sortito leffetto di trarre una variet di osservazioni riguardo ai segmenti da cui originano questi nervi e ai
muscoli che essi innervano. Nella diagnosi e nella localizzazione di una lesione nervosa importante essere
consapevoli di possibili variazioni. Per focalizzare lattenzione sulla gamma di variazioni esistenti, i Kendall
hanno tabulato le informazioni desunte da sei fonti ben
note.
La tabella nellappendice mostra la distribuzione dei
segmenti spinali ai nervi; le altre tabelle nellappendice
mostrano la distribuzione ai muscoli.
I simboli usati nella tabulazione dei dati bibliografici sono stati: una X maiuscola per indicare una distribuzione maggiore, una x minuscola per denotare una
distribuzione minore e una x fra parentesi (x) per indicare la possibilit di una distribuzione poco frequente.
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Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli
La registrazione dei risultati dei test una parte

importante dellesame dei muscoli. Le registrazioni
sono importanti per la diagnosi, per il trattamento e per
la prognosi. Un esame eseguito senza la registrazione
dei dati pu avere un certo valore al momento, ma lesaminatore ha il dovere nei confronti del paziente, nei
confronti dellistituzione in cui lavora e nei confronti di
se stesso di registrare i dati riscontrati.
Le tabelle utilizzate per la registrazione dovrebbero
permettere una completa tabulazione dei risultati dei
test; inoltre, la sistemazione delle informazioni dovrebbe facilitarne linterpretazione.
Esistono due tabelle in questa categoria: una per il
collo, il diaframma e larto superiore (vedi pagina
accanto), laltra per il tronco e larto inferiore (vedi pag.
29). Queste tabelle sono state specificamente ideate per
fornire un aiuto nella diagnosi differenziale delle lesioni
dei nervi spinali. Il coinvolgimento motorio, come
determinato nellesame muscolare manuale, pu aiutare
a determinare se la lesione del nervo sia a livello della
radice, a livello del plesso o a livello periferico. La
tabella pu anche essere utile per determinare il livello
di una lesione midollare.
Nelle tabelle degli arti inferiori e superiori, i nomi
dei muscoli compaiono nella colonna di sinistra e sono
raggruppati, come indicato da linee nere in grassetto, a
seconda della loro innervazione, che segnalata a sinistra dei nomi dei muscoli. Lo spazio compreso tra la
colonna dei nomi dei muscoli e i nervi va impiegato per
la registrazione dei gradi di forza muscolare.
I muscoli sternocleidomastoideo e trapezio sono
elencati nella Tabella dei nervi spinali e dei muscoli
(vedina pagina accanto) e nella Tabella dei nervi cranici e dei muscoli (vedi pag. 123). Questi muscoli ricevono la loro innervazione motoria principalmente dalla
porzione spinale dellXI paio di nervi cranici (nervo
accessorio), ma altri rami di nervi spinali si distribuiscono ad essi: C2 e C3 allo sternocleidomastoideo, e C2, C3
e C4 al trapezio. Osservazioni cliniche in casi di lesione
pura del nervo accessorio hanno convinto i neurologi
che queste fibre dei nervi spinali siano principalmente
deputate allinnervazione della parte caudale del trapezio, mentre la porzione medio-rostrale del trapezio stesso e lintero sternocleidomastoideo sarebbero innervati
prevalentemente dal nervo accessorio16. Alcuni autori
riportano che questi nervi cervicali innervano principalmente la porzione superiore del trapezio. In altri articoli sembrerebbe che questi nervi non inviino alcuna fibra
motoria al trapezio, essendo linnervazione motoria dellintero muscolo dipendente dalla porzione spinale del
nervo accessorio. Evidentemente esistono considerevoli

variazioni individuali nellinnervazione del trapezio17.
SEZIONE DEI NERVI PERIFERICI
I nervi periferici con le loro origini segmentarie sono
elencati in alto al centro della tabella e seguono lordine
di ramificazione prossimo-distale fin dove possibile. Per
i nervi periferici che emergono dalle corde del plesso
brachiale indicata la rispettiva corda. La legenda in
alto nella tabella spiega le abbreviazioni usate.
Al di sotto di questa sezione, al centro della tabella,
i puntini indicano il nervo periferico precipuo di ogni
muscolo. (Vedi Appendice per le fonti del materiale di
questa sezione).
SEZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
In questa sezione, un numero indica il segmento midollare di origine delle fibre che innervano ciascuno dei
muscoli elencati nella colonna di sinistra. (Vedi
Appendice per le fonti del materiale di questa sezione).
Nelle tabelle allegate dei nervi spinali e dei muscoli
e nel testo susseguente, la distribuzione indicata da
numeri. Una distribuzione maggiore indicata da un
numero in grassetto, una distribuzione minore indicata da un numero in carattere normale e una distribuzione possibile o poco frequente indicta da un numero tra
parentesi.
SEZIONE SENSITIVA
Sul lato destro delle tabelle vi sono dei diagrammi che
illustrano i dermatomeri e la distribuzione dei nervi
cutanei per larto superiore in una tabella, e per il tronco e larto inferiore nellaltra. Le illustrazioni dei dermatomeri sono tratte da Keegan e Garrett18 per le tabelle degli arti, e da Gray14 per quella del cranio. Le illustrazioni dei nervi cutanei sono tratte da Gray (per la
tabella cranica vedi pag. 123).
possibile usare le illustrazioni per visualizzare il
coinvolgimento sensitivo di aree cutanee colorandone o
annerendone le zone rispettive in ogni dato paziente.
Sono stati disegnati solo gli arti dellemisoma destro,
ma, quando necessario, una scritta indica che i risultati
riportati sono di pertinenza del lato sinistro.
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27
COLLO, DIAFRAMMA E ARTO SUPERIORE

Nome
Data
Tronco
Cord. P.
cut.
Int. ant.
Radilae
Mediano
Inter. post.
Lat. M
Musc.
Asc.
M. e L. L
Plesso brachiale
Rad.
Nervi cervicali
1
1
1
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8
MUSCOLO
Cervicale
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
TERRITORI SENSORIALI
LEGENDA
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.
= Ramo primario dorsale

= Ramo primario ventrale
= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone posteriore
= Cordone laterale
= Cordone mediano
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
GRADO DI FORZA MUSCOLARE
NERVI PERIFERICI
Ulnare
KENDALL 01
LIVELLO MIDOLLARE
EST. DEL CAPO E DEL COLLO

MUSCOLI SOTTOIOIDEI
RETTO ANT. A LAT DEL CAPO
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
ELEVATORE DELLA SCAPOLA
SCALENI (A., M., P.)
STERNOCLEIDOMASTOIDEO
TRAPEZIO (S., M., I.)
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
GRANDE PETTORALE (SUP.)
GRANDE PETTORALE (INF.)
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIALE (PICCOLA PARTE)
BRACHIORADIALE
EST. RAD. DEL CARPO L.
EST. RAD. DEL CARPO B.
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. ULNARE DEL CARPO
ABD. LUNGO DEL POLLICE
EST. BREVE DEL POLLICE
EST. LUNGO DEL POLLICE
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
FLESSORE RADIALE DEL CARPO
PALMARE LUNGO
FLESS. SUP. DELLE DITA
FLESS. PROF. DITA, I E II
FLESS. LUNGO DEL POLLICE
PRONATORE QUADRATO
ABD. BREVE DEL POLLICE
OPPONENTE DEL POLLICE
FLESS. BREVE DEL POLLICE (CAP. SUP.)
LOMBRICALI I E II
FLESSORE ULNARE DEL CARPO
FLESSORE PROF. DITA, III E IV
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
OPPONENTE DEL MIGNOLO
FLESSORE DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
ADDUTTORE DEL POLLICE
FLESSORE BR. POLLICE (C. PROF.)
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3 4 5 6 7 8 1
3
3
3
3
3
(1) 2 3
2 3
3
(4)
4 5 6 (7)
4 5
4 5 6 7 8
4
4 5
5
4 5
5
4 5
(4) 5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6 7 8
6
6
6
6
6
6
6
6
(6)
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
(6)
7
7 8
7
7
7 8 1
7 8 1
7 8 1
7 8
7
7
(7)
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
(6) 7
7
6 7
8
8
8
8
8
8
8
8
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
Dermatometri ridisegnati da Keegan e Garrett

Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
Distribuzione cutanea dei nervi periferici
ridisegnata da Grays
Anatomy of the Human Body, 28th ed.
1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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Pagina 28

USO DELLE TABELLE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
I gradi di forza muscolare sono registrati nella colonna a sinistra dellelenco dei nomi dei muscoli. I simboli del grading possono essere espressi in lettere o in cifre. I gradi possono essere convertiti come indicato in Chiave del grading muscolare (vedi pag. 23).
Una volta registrati i gradi, il coinvolgimento del nervo viene evidenziato, quando possibile,
da un cerchietto posto attorno al punto sotto linnervazione periferica o al numero sotto la distribuzione spinale segmentaria che corrisponde a ogni muscolo interessato. (Vedi Cap. 6, pagg.
345-350, e Cap. 7, pagg. 453-456).
Linteressamento dei nervi periferici e/o di parti del plesso accertato risalendo dal punto cerchiato verticalmente in alto sulla tabella, od orizzontalmente verso il margine sinistro (vedi pag.
27). Qualora vi sia evidenza di un coinvolgimento a livello di un segmento spinale, il livello della
lesione pu essere evidenziato da una linea verticale in grassetto che separi il segmento coinvolto dagli altri che non lo sono (vedi pag. 348).
Di norma, un muscolo con grading buono (p. es., 8) o migliore pu essere considerato non
interessato neurologicamente. Questo grado di debolezza pu essere derivato da diversi fattori,
quali inattivit, debolezza da allungamento o carenza di fissazione da parte di altri muscoli. Va
ricordato, comunque, che un grading buono pu indicare un deficit di un segmento spinale che
innerva in modo minimo il muscolo.
La debolezza con grading sufficiente o inferiore pu risultare da uno stato di inattivit,
atrofia da disuso, immobilizzazione, o da problemi neurologici. Una postura scorretta della
parte alta della schiena e delle spalle pu causare debolezza del trapezio medio e inferiore (
di riscontro comune in questi muscoli la presenza di debolezza bilaterale di grado sufficiente).
improbabile che sia presente un problema neurologico a carico del nervo accessorio in casi
di interessamento isolato di questi muscoli senza che anche il trapezio superiore sia coinvolto.
Limpiego delle Tabelle dei Nervi Spinali e dei Muscoli illustrato dai casi clinici alle pagine
345-350.
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TRONCO E ARTO INFERIORE

Nome
Data
Ant.
Post.
Sup.
Profondo
Sup.
Sciatico
Tibiale
Plant. med.
Tibiale
Peroneo comune
Tibiale
Plesso
sacrale
Inf
Gluteo
Otturatore
Femorale
Plesso
lombare
Nervi toracici
D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.
LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO
LEGENDA
D. = Ramo primario dorsale
V. = Ramo primario ventrale
T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ileoipogastrico T12, L1
Ileoinguinale T(12), L1
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Femorale L(1), 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3
Sciatico L4, 5, S1, 2
Sciatico L4, 5, S1, 2 , 3
Peroneo L4, 5, S1, 2
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
NERVI PERIFERICI
Plant. lat.
KENDALL 01
A. = Divisione anteriore
P. = Divisione posteriore
LIVELLO MIDOLLARE
SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
ELEVATORI DELLE COSTE
OBL. EST. DELLADDOME
RETTO DELLADDOME
OBL. INT. DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
ILIACO
PETTINEO
SARTORIO
QUADRICIPITE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
GRACILE
OTTURATORE EST.
GRANDE ADDUTTORE
MEDIO GLUTEO
PICCOLO GLUTEO
TENS. FASCIA LATA
GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
GEMELLO SUP.
OTTURATORE INT.
GEMELLO INF.
QUADRATO DEL FEMORE
BICIPITE (CAPO BREVE)
BICIPITE (CAPO LUNGO)
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
TIBIALE ANT.
EST. LUNGO ALLUCE
EST. LUNGO DITA
PERONEO ANT.
EST. BREVE DELLE DITA
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
PLANTARE
GASTROCNEMIO
POPLITEO
SOLEO
TIBIALE POST.
FL. LUNGO DELLE DITA
FL. LUNGO DELLALLUCE
FL. BREVE DELLE DITA
ABD. DELLALLUCE
FL. BREVE DELLALLUCE
I LOMBRICALE
ABD. DEL V DITO
QUADRATO DELLA PIANTA
FLESS. DEL V DITO
OPPONENTE DEL V DITO
ADD. DELLALLUCE
INTEROSSEI PLANTARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI I, II, III E IV
1 2 3 4 5 1 2 3
( )
( )
( )
1
1
1 2 3
1 2
1 2 3 4
( )
(1) 2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
(4)
4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
3 4
2 3 4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
(5) 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
(2)
(2)
2 3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4 5 1
1
4 5 1
5 1
(4) 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
1
1
1
1
1
1
(2)
2
2
(2)
2
2
2
2
2
2
2
1 2
(4) (5) 1 2

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Princpi di trattamento
LINEE GUIDA PER IL CLINICO
Farsi guidare dal vecchio adagio: Primum, non nuocere.

Ottenere la fiducia e la collaborazione del paziente.
Ascoltare attentamente il paziente.
Osservare la postura, il linguaggio del corpo e i movimenti
spontanei che sono fonte di preziosi indizi diagnostici.
Applicare le proprie conoscenze di base in anatomia, fisiologia e meccanica somatica alla valutazione muscolo-scheletrica e al trattamento dei pazienti.
Esaminare lattivit professionale o di svago, valutando se allevi o aggravi i problemi esistenti del paziente.
Dare ai pazienti tutte le informazioni, aiutandoli a comprendere la natura dei loro problemi.
Farsi guidare dalla reazione del paziente ai precedenti trattamenti.
Essere comprensivo con i pazienti. Spesso ci vuole pi di un
incontro per superare lansia e la paura del dolore.
Rendersi conto che un muscolo indebolito da un trauma o da

una patologia deve essere manipolato con pi cautela di
un muscolo normale.
Esercitando una trazione, la presa deve essere ferma, ma delicata. Evitare pizzicamenti, torsioni o stiramenti della cute
al di sopra della parte che si sta afferrando.
Attendersi progressi graduali secondo la tolleranza e la risposta del paziente.
Evitare latteggiamento secondo cui pi , meglio : preferibile un trattamento leggero che uno eccessivo, in
quanto le reazioni alla terapia sono spesso ritardate, per
cui non si pu sapere sino al giorno successivo se il trattamento sia stato eccessivo.
Evitare lapplicazione di calore sulle aree in cui la sensibilit e
la circolazione sono compromesse e sui muscoli che presentano una debolezza da allungamento.
Rendersi conto che proseguire il trattamento controindicato se
compaiono i seguenti sintomi: gonfiore, arrossamento, temperature anomale della parte in esame, ipersensibilit, perdita marcata del range di movimento o dolore persistente.
Iniziare i trattamenti in maniera delicata.

Rammentare che essenziale ottenere il rilassamento del
paziente prima di tentare lallungamento dei muscoli contratti. Un allungamento troppo energico pu ritardare
anzich accelerare il recupero.
Coinvolgere il paziente nella pianificazione degli obiettivi del

trattamento e del programma da svolgere a domicilio.
Essere responsabili. Documentare e valutare il proprio programma di valutazione e trattamento e le cure di follow-up.
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Princpi di trattamento
STABILIT O MOBILIT
Nel trattamento di condizioni alterate di articolazioni e
muscoli, occorre necessariamente stabilire degli obiettivi terapeutici generali, decidendo se si voglia ottenere,
per il raggiungimento di una funzionalit ottimale, la
stabilit o la mobilit. Le strutture articolari sono predisposte in modo tale che con una mobilit maggiore si
ha una minore stabilit, e viceversa.
ormai appurato che con la crescita, dallinfanzia
allet adulta, si ha un irrigidimento della struttura
legamentosa con un corrispondente calo della flessibilit muscolare. Questo cambiamento comporta una maggiore stabilit e forza nellet adulta rispetto a quella
infantile.
Il soggetto con dei legamenti rilassati non ha, nella
stazione eretta, la stabilit che si osserva in un soggetto
con minore flessibilit. Ad esempio, un ginocchio che
va in iperestensione non , dal punto di vista meccanico,
tanto stabile nel sopportare il peso del corpo quanto un
ginocchio che venga tenuto in estensione normale.
La carenza di stabilit della colonna vertebrale nel
soggetto flessibile pu causare problemi quando il lavoro richiede di stare a lungo in piedi o seduti o quando
occorre sollevare o trasportare oggetti pesanti. I muscoli non sono in grado di espletare contemporaneamente la
funzione di movimento e di sostegno che , di norma, a
carico dei legamenti. Quando sopravvengono, i sintomi
esordiscono in forma di astenia, e successivamente
come dolore. Spesso un soggetto giovane con una forza
eccellente, ma con una flessibilit eccessiva della colonna vertebrale, necessiter di un supporto per la schiena
per alleviare i sintomi algici.
In certe situazioni, la funzione migliora e il dolore
viene alleviato dalla limitazione del range di movimento, fino al punto da raggiungere una stabilizzazione totale. Condizioni come la spondiloartrosi di MarieStrmpell, se artrodesizzata in buon allineamento, e
fusioni postoperatorie del rachide, dellanca, del piede o
del polso esemplificano questo principio.
Dal punto di vista meccanico, vi sono due tipi di difetti connessi ad allineamento e mobilit: compressione
eccessiva sulle superfici articolari dellosso e tensione
eccessiva su ossa, legamenti o muscoli. Alla fine possono
prodursi due tipi di alterazioni ossee. La compressione
eccessiva provoca un effetto erosivo sulla superficie articolare, mentre la trazione pu tradursi in un aumento
della crescita dellosso nel punto di inserzione.
La mancanza di mobilit strettamente connessa alla
permanenza di un allineamento scorretto come fattore
allorigine dellindebita compressione. Quando la mobilit persa, si ha una condizione di rigidit ed un certo
allineamento resta costante. Ci pu essere dovuto alla
limitazione del movimento da parte dei muscoli tesi o
allincapacit dei muscoli deboli di muovere la parte
attraverso larco di movimento. La tensione muscolare
31
un fattore costante che tende a mantenere lallineamento difettoso della regione qualunque sia la posizione del
corpo. La debolezza muscolare un fattore meno
costante in quanto il cambiamento di posizione del
corpo pu determinare una variazione anche dellallineamento della regione. Quando il movimento delle
articolazioni normale, il logorio delle superfici articolari tende a distribuirsi, ma se il range limitato, il deterioramento sar solo a carico delle superfici articolari
che vengono coinvolte nellarco di movimento utilizzato. Se la regione frenata dalla tensione muscolare protetta contro qualsiasi movimento che possa provocarne
la contrattura, ne risentiranno anche le altre parti che
devono compensare tale limitazione.
Leccessiva mobilit articolare porta a tensione dei
legamenti che normalmente limitano il range di movimento e pu tradursi in una compressione eccessiva sui
margini delle superfici articolari quando tale situazione
perdura nel tempo.
RUOLO DEI MUSCOLI
Oltre al loro compito nel movimento, i muscoli hanno
unimportante funzione di supporto delle strutture scheletriche. Il muscolo deve essere sufficientemente lungo
per rendere possibile la mobilit normale delle articolazioni, ma abbastanza corto per contribuire efficacemente alla stabilit articolare.
Quando il range di movimento limitato a causa di
una contrattura muscolare, il trattamento consiste nellutilizzo di varie manovre e procedure volte a favorire il
rilassamento e lo stiramento del muscolo. Gli esercizi di
stretching sono fra le procedure pi importanti. Lo stretching dovrebbe essere graduale e pu provocare un leggero fastidio, ma non dovrebbe provocare dolore.
Quando il range di movimento eccessivo, il punto
focale del trattamento consiste nel prevenire uniperestensione. Se presente instabilit, con o senza dolore,
prudente in molti casi procedere allapplicazione di un
tutore cos da contenere le strutture colpite. Pu essere o meno necessario aggiungere esercizi specifici in
quanto molti muscoli, indeboliti dalla distensione,
riprendono le loro abituali funzioni una volta scongiurato il rischio di iperestensione.
Molte condizioni neuromuscolari sono caratterizzate
da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben
definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano
una debolezza non omogenea senza un apparente schema. In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altri
asimmetrica. La sede o il livello della lesione periferica
possono essere determinati in quanto i muscoli distali
alla sede della lesione stessa sono affetti da debolezza o
paresi. Un esame accurato e unattenta registrazione dei
risultati dei test rivelano dati caratteristici contribuendo
alla diagnosi.
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Problemi neuromuscolari
I nervi periferici sono soggetti ad eventi traumatici in

molti distretti del corpo e per una variet di cause.
Alcuni di questi traumi possono essere di natura invasiva ed essere accidentali, come lacerazioni, ferite penetranti, iniezioni di medicinali, oppure taglio o lesioni di
nervi in corso di interventi chirurgici. Traumi invasivi
possono essere causati anche da procedure necessarie
quali una resezione nervosa o una rizotomia.
Numerosi problemi neurologici insorgono per traumi
non invasivi che possono causare compressione o tensione (cio trazione) a carico di un nervo. Il trauma pu
essere improvviso o graduale, in questultimo caso
come conseguenza del mantenimento di certe posizioni
o di movimenti ripetuti. Il coinvolgimento pu essere
diffuso a un intero arto o essere limitato ad una singola
branca nervosa; pu essere transitorio o esitare in un
danno permanente.
COMPRESSIONE E TRAZIONI DEL NERVO
Il trauma pu anche essere il risultato di una forza esterna che provoca compressione su un nervo. Ecco alcuni
esempi:
Nervo radiale, mediano o ulnare (o una loro combinazione) come nella paralisi del sabato sera, a causa
di un braccio lasciato pendere dallo schienale di una
panca o di una sedia.
Nervo radiale o mediano (o entrambi) da paralisi da
stampella.
Nervo radiale, mediano e ulnare da laccio emostatico
(vedi Tabella, Caso clinico 1).
Nervo mediano da varie posizioni assunte durante il
sonno, come quella in cui il braccio, a soggetto supino, viene tenuto al di sopra della testa; oppure in clinostatismo laterale con il braccio addotto19.
Nervo ulnare da trauma a carico del gomito.
Nervo ulnare o mediano da improvvisi o ripetuti traumi
a carico delleminenza tenar o ipotenar.
Nervo interosseo anteriore da fasciatura costrittiva del
braccio (o dellavambraccio)20.
Plesso brachiale per una cinghia sulla spalla.
Nervo peroneo da apparecchio gessato, cinghia adesiva o
giarrettiera, che causano compressione sulla testa del
perone, o da prolungata posizione seduta a gambe
accavallate con un ginocchio appoggiato sullaltro.
Una forza compressiva esterna transitoria pu essere
esemplificata da un colpo sul gomito, a livello dellolecrano, che urti contro losso cubitale (cos chiamato
perch costituisce lestremit distale dellomero). La
contusione fa male e provoca formicolio nellanulare e
nel mignolo, ma i sintomi non perdurano a lungo.
Il trauma causato da una forza esterna che produce trazione sui nervi pu aversi a carico del plesso brachiale
come risultato, ad esempio, di un infortunio o di una manipolazione che ponga in trazione eccessiva il plesso stesso.
Il nervo toracico lungo pu subire uno stiramento qualora
si trasporti una valigia pesante con cinghia a spalla.
Una compressione o una trazione interne che colpiscano i nervi interessano in genere zone del corpo dove
il nervo vulnerabile a causa della stretta vicinanza a
strutture scheletriche fisse. In condizioni normali, un
solco o un tunnel possono essere strutture protettive, ma
in presenza di una lesione o di uninfiammazione con
tessuto edematoso o cicatriziale, lo spazio ristretto
diventa una fonte di intrappolamento. La compressione
interna esemplificata dalla pressione su:
Radici dei nervi spinali a causa di depositi di calcio nei
forami di coniugazione.
Nervo sovrascapolare mentre passa al di sotto del legamento e attraverso lincisura scapolare21-24.
Plesso brachiale da costa cervicale (sovrannumeraria).
(Vedi postura in rapporto alla costa cervicale, pag.
343).
Plesso brachiale da processo coracoideo e contrattura
del piccolo pettorale (vedi pag. 340)19,25.
Nervo ascellare nello spazio quadrilatero (vedi pag.
342)23,26.
Nervo mediano nella sindrome del tunnel carpale.
Nervi digitali (di solito per il quarto dito) nel neuroma
di Morton.
La trazione interna pu essere esemplificata da:
Nervo sovrascapolare mentre passa attraverso lincisura
scapolare, dove soggetto a stiramento in seguito
allo spostamento della spalla e della scapola27.
Nervo peroneo, in seguito a spasmo del tensore della
fascia lata, con risultante trazione sulla bandelletta
ileotibiale alla sua inserzione sotto la testa del perone (vedi pag. 447).
Nervo peroneo a seguito della trazione sulla gamba per
rotazione interna del piede19,24.
Talvolta vi pu essere combinazione di diversi fattori.
Si consideri il caso di una donna che si era svegliata in
piena notte con la sensazione di non avere pi il braccio
destro. Lintero arto appariva morto. Cercatolo con la
sinistra, prima sul fianco destro in basso, lo trov in alto,
esteso al di sopra della testa. Lo abbass, lo sfreg vigorosamente, ed esso torn normale in un minuto o due.
Con il braccio al di sopra del capo, e con lintero arto
interessato, ci potrebbero essere state sia una compressione che una trazione sui tronchi del plesso brachiale e
sui vasi sanguigni a partire dallangolazione sotto il processo coracoideo e sotto il piccolo pettorale. Visto il
recupero subitaneo grazie alla stimolazione della circolazione per mezzo di massaggi sul braccio, il problema
sembra essere stato principalmente di tipo circolatorio.
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IMPINGEMENT DEL NERVO
In questo testo, il termine impingement sar usato in
riferimento allirritazione nervosa associata ai muscoli.
Durante gli anni 30 vi era grande incertezza ad
accettare la possibilit che, oltre alle ossa e ad altre
strutture fisse, i muscoli potessero rivestire un ruolo nel
produrre irritazione dei nervi. In un articolo del 1934
riguardante il muscolo piriforme, Albert H. Freiberg
affermava che la pressione di un ventre muscolare sul
tronco del nervo sciatico pu produrre dolore spontaneo
o evocato, [ma] al presente deve essere considerato
come non ancora dimostrato28. Lautore era piuttosto
cauto e quasi si scusava nel suggerire che il muscolo
potesse svolgere un ruolo del genere.
Nello stesso periodo, uno degli autori originali de I
muscoli: esame e funzione, Henry O. Kendall, offr piuttosto coraggiosamente tale tipo di spiegazione per diverse entit cliniche. Molti casi erano correlati a muscoli
attraversati da un nervo periferico e nei quali il movimento o le variazioni di lunghezza del muscolo erano
fattori che causavano frizione irritativa sul nervo. I sintomi di dolore o fastidio potevano essere evocati da una
condizione di contrazione attiva, dallo stiramento del
muscolo o da movimenti ripetitivi.
Gli autori sono consapevoli del fatto che la spiegazione del dolore a carico di un nervo periferico sulla
base di pressione o frizione operata da muscoli ancora
oggetto di controversia, in riferimento ad alcune sindromi, prima fra tutte quella del piriforme23,29. Tuttavia, il
concetto ben riconosciuto riguardo al coinvolgimento
nervoso con numerosi muscoli.
In condizioni normali e attraverso un normale range
di movimento, si presume che un muscolo non possa
causare lirritazione di un nervo che giaccia nelle sue
strette vicinanze o che lo attraversi. Comunque, un
muscolo che viene stirato diventa rigido e pu potenzialmente esercitare una forza di compressione o frizione. Un muscolo che abbia sviluppato una brevit adattativa si muove con unescursione minore e diviene rigido
prima di aver raggiunto la lunghezza che avrebbe di
norma; un muscolo allungato si muove attraverso un
range superiore al normale prima di divenire rigido. Un
muscolo rigido, specie se sostiene il carico, pu causare
attrito su un nervo durante movimenti ripetitivi.
In casi di modesta gravit i sintomi possono essere
fastidio o dolore sordo, piuttosto che vivo dolore, quando i muscoli si contraggono o sono allungati. Un dolore
33
acuto pu essere evocato da movimenti energici, ma

tende ad essere intermittente a causa dei tentativi del
soggetto di evitare tali movimenti dolorosi.
Il riconoscimento di tale fenomeno in stadi precoci
pu aumentare le probabilit di trovare mezzi adeguati a
contrastare o prevenire linsorgenza furura di problematiche pi dolorose o inabilitanti. I fisioterapisti che operano con esercizi di allungamento e rafforzamento
muscolare hanno la possibilit di osservare precocemente segni di irritazione nervosa fra i loro pazienti.
Il nervo ascellare emerge dallo spazio quadrilatero,
che delimitato dal grande rotondo, dal piccolo rotondo, dal capo lungo del tricipite e dallomero. Quando
viene stirato un grande rotondo contratto, il paziente
pu accusare un dolore acuto in corrispondenza del dermatomero di competenza del nervo ascellare. Lipotesi
che vi siano compressione o trazione del nervo stesso
contro il grande rotondo contratto. Il dolore risultante
dallirritazione diretta del nervo diverso dal fastidio
spesso associato allusuale allungamento di muscoli
tesi. (Vedi distribuzione nervosa cutanea, pagg. 254 e
255, e sindrome del pronatore rotondo, pag. 342).
Il nervo femorale attraversa il grande psoas. Durante
esercizi di stretching assistito, un paziente con muscoli
ileopsoas contratti pu avvertire dolore lungo la faccia
antero-mediale della gamba nellarea di distribuzione
cutanea sensitiva del nervo safeno (vedi distribuzione
nervosa cutanea, pag. 367).
Il grande occipitale attraversa il muscolo trapezio e
la sua fascia. I movimenti della testa e del collo nella
direzione in cui determinano contrazione o stiramento di
tale muscolo possono evocare dolore nellarea nucale e
nella regione cervicale (vedi cefalea occipitale, pag.
157). Si notino anche i seguenti esempi:
Supinatore con il nervo radiale23,30.
Pronatore con il nervo mediano23,27,30.
Flessore ulnare del carpo con il nervo ulnare19.
Capo laterale del tricipite con il nervo radiale23,30.
Trapezio con il nervo grande occipitale19.
Scaleno medio con le radici C5 e C6 del plesso, e nervo
toracico lungo19.
Coracobrachiale con il nervo muscolocutaneo23,27.
Questa sezione presenta alcuni concetti e criteri clinici di valutazione e terapia che sono pertinenti alla
discussione di condizioni dolorose a carico di strutture
muscolo-scheletriche.
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Problemi muscolo-scheletrici
CAUSE MECCANICHE DEL DOLORE

Il dolore, sia che si localizzi al muscolo, allarticolazione o in corrispondenza del nervo, una risposta determinata dal nervo stesso. Qualunque sia il punto di origine dello stimolo, la sensazione dolorosa viene condotta
dalle fibre sensitive. I fattori meccanici alla base del
dolore, quindi, si ripercuotono direttamente sulle fibre
nervose. Tra i problemi di difettosa meccanica del
corpo, vi sono due fattori da considerare.
La pressione sulla radice, sul tronco, sulle ramificazioni
o sulle terminazioni nervose pu essere determinata
da strutture solide adiacenti, come ossa, cartilagine,
fascia, tessuto cicatriziale o un muscolo teso. Il dolore che deriva dallispessimento del legamento giallo o
da una protrusione discale esemplifica la compressione radicolare. La sindrome dello scaleno antico nei
casi di brachialgia e la sindrome del piriforme nei casi
di sciatalgia sono esempi di irritazione nervosa associata a tensione dei rispettivi muscoli.
La tensione sulle strutture che ospitano terminazioni nervose sensibili alla deformazione, come nello stiramento o nella contrattura di muscoli, tendini o legamenti,
pu provocare un dolore da lieve ad acuto a seconda
della gravit della contrattura. Le forze allinterno del
corpo che esercitano la tensione nociva che si traduce
nella contrattura del tessuto molle hanno generalmente
origine da una distorsione prolungata dellallineamento osseo o da una brusca trazione muscolare.
La distribuzione del dolore lungo il decorso del nervo
coinvolto e le aree cutanee di disturbo sensitivo aiutano a
determinare la sede della lesione. Il dolore si pu localizzare sotto il livello direttamente interessato o pu essere diffuso a causa del dolore riflesso o riferito. In una lesione
radicolare il dolore tende ad estendersi dallorigine del
nervo sino alla sua periferia e il coinvolgimento sensitivo
cutaneo avviene in base al rispettivo dermatomero.
Spesso il coinvolgimento nervoso periferico individuabile dalla presenza di dolore sotto il livello della
lesione. La maggior parte dei nervi periferici contiene
sia fibre sensitive che fibre motorie. Il dolore o il formicolio di solito compaiono nelle aree cutanee raggiunte
dal nervo prima che si mnifestino intorpidimento o
debolezza. Vi sono numerosi muscoli, peraltro, innervati da nervi esclusivamente motori, e i sintomi di debolezza si manifestano senza essere preceduti o accompagnati dal alcun sintomo doloroso o da formicolio. (Per
maggiori dettagli, vedi pag. 250).
SPASMO MUSCOLARE
Lo spasmo una contrazione involontaria del muscolo,
o di un contingente di fibre del muscolo, che si produce
in seguito a una stimolazione dolorosa del nervo.

Lirritazione che parte a livello della radice, del plesso o
della ramificazione periferica del nervo tender a provocare lo spasmo di un certo numero di muscoli, mentre lo
spasmo indotto da irritazione delle terminazioni nervose
contenute allinterno del muscolo pu circoscriversi al
muscolo interessato o diffondersi a causa di meccanismi
dolorosi riflessi.
Il trattamento dello spasmo muscolare dipende dalle
caratteristiche dello spasmo stesso. La riduzione dello
spasmo causato dallirritazione nervosa primaria della
radice, del tronco o di un ramo periferico dipende obbligatoriamente dalla riduzione dellirritazione che ne
alla base. Il trattamento aggressivo del muscolo o dei
muscoli interessati dallo spasmo tender ad aggravarne
i sintomi. Ad esempio, nei casi di sciatica acuta si
dovrebbero evitare lapplicazione di calore, il massaggio e lo stretching dei muscoli hamstring, ed anche
controindicata limmobilizzazione rigida dellarto.
Lo spasmo protettivo pu svilupparsi in seguito a una
lesione di strutture sottostanti, quali un legamento o un
osso. Questa immobilizzazione protettiva, come quella
che spesso si osserva dopo un trauma alla schiena, impedisce il movimento e lulteriore irritazione della struttura
colpita. Lo spasmo protettivo si dovrebbe trattare con lapplicazione di un tutore in modo da evitare al muscolo questa funzione straordinaria. Lo spasmo muscolare tende ad
alleviarsi rapidamente e il dolore si attenua con limpiego
del tutore. Quando il muscolo si rilassa, il tutore mantiene
la funzione di protezione consentendo la guarigione della
lesione sottostante, qualunque essa sia, che ha scatenato la
risposta protettiva del muscolo.
Oltre al sollievo indotto dalla limitazione del movimento, il tutore fornisce ulteriore sollievo esercitando
pressione sui muscoli interessati dallo spasmo. La risposta positiva alla pressione esercitata direttamente sul
muscolo distingue questo tipo di spasmo da quello evocato dallirritazione nervosa primaria. Nella regione
lombare, dove lo spasmo muscolare protettivo unevenienza frequente, si possono usare, sia per limmobilizzazione che per la pressione, unortesi con imbottitura
lombare o un corsetto dotato di stecche posteriori piegate in modo da adattarsi al profilo del basso rachide.
In molti casi si pu presumere che il disturbo di base
sia abbastanza grave da richiedere limpiego di un tutore
per almeno qualche giorno in modo da permettere la guarigione. Tuttavia, non raro riscontrare, quando linsorgenza del dolore causata da un movimento brusco ed
esagerato, la persistenza di una postura rigida dovuta alla
paura del soggetto di muoversi, pi che alla continua
necessit di immobilizzazione protettiva. Essendovi questa possibilit, sono spesso utili lapplicazione di calore
ed un massaggio delicato come ausilio diagnostico nel
determinare lestensione della reazione protettiva.
Lo spasmo muscolare segmentario una contrazione
involontaria della porzione non lesa del muscolo in segui-
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Problemi muscolo-scheletrici
to a un insulto dello stesso. La contrazione di tale segmento causa una tensione sulla zona lesa ed presente una
condizione di contrattura. Il dolore associato alla tensione
a livello muscolare pu essere limitato dai margini del
muscolo o essere diffuso per meccanismi di dolore riflesso o riferito. Il trattamento richiede limmobilizzazione in
una posizione che riduca la tensione sul muscolo colpito.
Si ottiene una risposta positiva anche effettuando un massaggio delicato localizzato nellarea spastica.
Lo spasmo muscolare associato a una lesione tendinea differisce da quello suddescritto quando la tensione
viene esercitata sul tendine pi che su una parte del
muscolo. I tendini contengono molte terminazioni nervose sensibili allallungamento e il dolore associato a
una lesione tendinea tende ad essere intenso.
ACCORCIAMENTO ADATTATIVO
Laccorciamento adattativo una rigidit che si produce
nel muscolo quando resta in una posizione accorciata. A
meno che il muscolo antagonista non sia in grado di riportare indietro la parte in posizione neutra o che una qualche
forza esterna non eserciti un allungamento sulla parte
accorciata, permarr la condizione suddetta.
La brevit rapppresenta una riduzione della lunghezza muscolare da lieve a moderata e si traduce in una corrispondente limitazione del range di movimento. considerata reversibile, ma i movimenti di stretching
dovranno essere eseguiti gradualmente per evitare danni
ai tessuti. Per il ripristino della mobilit dei muscoli che
presentano una tensione di grado moderato, sono generalmente necessarie numerose settimane.
Gli individui che devono trascorrere gran parte della
giornata su una sedia a rotelle o in posizioni sedute
sedentarie possono sviluppare un accorciamento adattativo dei flessori dellanca monoarticolari (ileopsoas). La
prolungata postura assisa con le ginocchia parzialmente
estese pone il piede in una posizione di flessione plantare e pu esitare in un accorciamento adattativo del soleo.
Questultima condizione sviluppata anche dalle donne
che per gran parte del tempo calzano scarpe a tacchi alti.
Tale accorciamento pu influenzare sia lequilibrio che
lallineamento nella stazione eretta.
DEBOLEZZA DA ALLUNGAMENTO
definita debolezza da allungamento la debolezza che
deriva dalla permanenza dei muscoli in una posizione stirata, anche se lieve, che supera la posizione neutra fisiologica di riposo, ma non il range di lunghezza normale. Il
concetto correlato alla durata dellallineamento scorretto piuttosto che alla sua gravit. (Non si riferisce quindi
ad un iperallungamento, che indica invece il superamento del range normale di lunghezza muscolare).
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Molti casi di debolezza da stiramento hanno risposto

a un trattamento che sosteneva i muscoli in una posizione favorevole, anche se erano stati deboli o parzialmente paralizzati per lungo tempo, persino a distanza di vari
anni dallesordio dei primi sintomi (vedi pag. 106). In
questi casi, il ripristino della forza indica che il danno
subto dai muscoli non era irreparabile.
Un esempio comune di debolezza da allungamento
che colpisce un muscolo normale il piede cadente che
pu svilupparsi in un paziente costretto a letto, perch le
lenzuola trattengono il piede in flessione plantare. La
debolezza dei dorsiflessori deriva dallallungamento
protratto a cui sono sottoposti bench non vi sia alcun
coinvolgimento neurologico.
La debolezza da allungamento che si verifica in
muscoli che risentono patologicamente dellinteressamento delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale
stata parecchie volte osservata in pazienti affetti da poliomielite. (Vedi esempio clinico nel Cap. 2, pag. 106).
Una debolezza da allungamento sovrapposta a una
lesione del sistema nervoso centrale stata osservata in
pazienti affetti da sclerosi multipla, specie a carico degli
estensori del polso e dei dorsiflessori della caviglia.
Lallungamento dei muscoli antagonisti che si sono
accorciati e lapplicazione di un tutore, come uno splint
per il polso e unortesi per la caviglia, hanno condotto al
miglioramento della forza e della capacit funzionale.
Una debolezza da allungamento di natura meno
drammatica si osserva frequentemente nei casi di stiramento ad eziologia professionale e posturale. I muscoli
pi spesso coinvolti sono quelli monoarticolari: medio e
piccolo gluteo, ileopsoas, rotatori esterni dellanca,
addominali, trapezio medio ed inferiore.
I muscoli nei quali si evidenzia una debolezza da allungamento non dovrebbero essere sottoposti a stretching o a
movimento attraverso lintero arco di escursione articolare in direzione dellallungamento del muscolo debole. La
condizione, determinata da un allungamento permanente,
risponde allimmobilizzazione in una posizione di riposo
fisiologico per un periodo di tempo sufficiente a consentire la ripresa. Il riallineamento della parte, che viene riportata in posizione neutra, e limpiego di misure di sostegno
per aiutare a ripristinare e a mantenere tale allineamento
fino al recupero della forza da parte dei muscoli deboli,
sono fattori importanti nel trattamento. Qualsiasi contrattura che si opponga e tenda a tenere la parte fuori dallallineamento deve essere corretta in modo da alleviare la
tensione sui muscoli indeboliti. Le posizioni professionali
viziate che impongono una continua tensione su certi
muscoli vanno ugualmente regolate o corrette. necessario fare attenzione a non sforzare un muscolo che sia stato
gi sottoposto ad un prolungato stress tensivo. Con il
miglioramento della forza muscolare e il mantenimento di
tale risultato, il paziente dovrebbe essere in grado di usare
i muscoli esercitandosi per mantenerli in un giusto equilibrio e in un buon allineamento.
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Tecniche di trattamento
TRAZIONE
La trazione una procedura utilizzata a fini terapeutici
per produrre un allungamento delle strutture articolari
e/o muscolari. Applicata correttamente, la forza tira
nella direzione della separazione o distrazione delle articolazioni degli arti o dei corpi vertebrali. La trazione si
pu applicare manualmente o con uno strumento di trazione meccanica, con pesi statici o distrattori di posizione. Gli effetti terapeutici comprendono lattenuazione
del dolore e dello spasmo, la riduzione o la prevenzione
di aderenze, lallungamento della muscolatura contratta
e il miglioramento della circolazione.
MASSAGGIO
Il massaggio spesso sottovalutato e poco impiegato
come strategia terapeutica. Se eseguito correttamente,
pu essere molto efficace nel trattamento delle affezioni
muscolo-scheletriche. Si usa principalmente per migliorare la circolazione, promuovere il rilassamento dei
muscoli, contribuire a sciogliere il tessuto cicatriziale
ed allungare i muscoli e la fascia in tensione. Un massaggio delicato e rilassante riesce efficacemente ad alleviare
lo spasmo muscolare (come quello di tipo protettivo).
Lapplicazione preliminare di calore leggero e superficiale spesso migliora la risposta. A causa del suo effetto rilassante, il massaggio non dovrebbe essere usato in
caso di muscoli stirati e deboli. (Vedi oltre per il trattamento dei muscoli paralizzati).
La risoluzione dei sintomi a volte quasi immediata, confermando lappropriatezza di questo approccio.
La tecnica impiegata, larea di applicazione e sia la direzione che la durata del massaggio si dovrebbero conformare alla disfunzione del tessuto molle, alla tolleranza
del paziente e allobiettivo che si vuole raggiungere. Il
massaggio di stiramento una procedura essenziale nel
trattamento correttivo dei muscoli e della fascia accorciati da difetti posturali perduranti da molto tempo o dallimmobilizzazione. Il paziente spesso riferisce di
avvertire un dolore piacevole e che i muscoli tesi vengono sciolti da uno stretching efficace. La tecnica corretta impiega un massaggio deciso, ma delicato, specifico per i tessuti contratti e diretto verso il cuore. Talvolta,
per, pi efficace il massaggio nella direzione opposta.
Il massaggio appropriato anche quando si intende
ridurre un edema eccessivo che limiti il movimento.
Ledema in genere si sviluppa distalmente dopo un intervento chirurgico, un trauma, un prolungato periodo di
posizione declive o di inattivit. La parte affetta andrebbe posta in posizione elevata ed il massaggio andrebbe
eseguito con cautela utilizzando una pressione decisa e
uniforme in direzione disto-prossimale (verso il cuore).
Quando indicato lo stretching, i muscoli contratti
dovrebbero essere allungati senza cagionare danno alla
parte o al corpo nella sua interezza. Si dovrebbe aumentare il range di escursione motoria per permettere la normale funzione articolare, a meno che non si desideri
come risultato finale la limitazione del movimento a
favore della stabilit.
GINNASTICA
I muscoli possiedono la capacit di contrarsi attivamente e di essere allungati passivamente. La qualit dellelasticit dei muscoli dipende da una combinazione di
queste due caratteristiche. Si utilizzano gli esercizi per
rafforzare i muscoli deboli e per allungare i muscoli
brevi allo scopo di ripristinare il pi possibile lelasticit dalla quale dipende la normale funzione muscolare.
La ginnastica utile anche per migliorare la resistenza,
la coordinazione e per recuperare la funzione.
I movimenti di stretching devono essere eseguiti con
gradualit per evitare danni alle strutture tessutali.
necessario dedicare un periodo di tempo adeguato alla correzione della tensione che perdura da tempo. Occorrono
generalmente alcune settimane per recuperare la mobilit
dei muscoli interessati da una tensione moderata.
Il trattamento della debolezza muscolare dovuta
allallungamento e allinattivit richiede unanalisi delle
cause che la sottendono. Nei casi di meccanica corporea
difettosa si osservano numerosi esempi di debolezza da
allungamento muscolare, ma lelemento atrofia da non
uso molto meno comune.
I muscoli paralizzati o indeboliti da malattie o lesioni traumatiche richiedono unattenzione speciale nella
loro manipolazione e nel loro trattamento. I muscoli che
subiscono unatrofia da denervazione sono pi delicati
dei muscoli normali e possono essere lesi da un trattamento che non risulterebbe nocivo per dei muscoli sani.
Nei primi mesi dellatrofia, il trauma a carico delle
delicate fibre atrofiche accelera indubbiamente il processo degenerativo31.
Per i muscoli incapaci di muoversi occorre un trattamento per stimolare la circolazione e per aiutare a conservare la flessibilit. Sono indicati un calore leggero e un
massaggio delicato. I muscoli denervati o paralizzati sono
estremamente vulnerabili a un coinvolgimento secondario
dovuto a una manipolazione incauta o a un trattamento
esagerato. Sunderland afferma che uno degli obiettivi del
trattamento quello di tenere a riposo i muscoli paralizzati e proteggerli dal sovrastiramento o da un accorciamento permanente dovuto a fibrosi interstiziale19.
Il trattamento impostato in modo razionale quando
si cerca di mantenere un range funzionale di movimento, in modo da prevenire la rigidit articolare, muovendo le articolazioni sino a completare lescursione nella
direzione di stretching dei muscoli normali prestando,
per, grande attenzione allallungamento del muscolo
debole o paralizzato. I muscoli deboli che perdono la
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Modalit di trattamento
forza dopo essere stati sottoposti a procedure di stretching, la recuperano quando ci si limita a modificare il
trattamento riducendo il range di stiramento.
STIMOLAZIONE ELETTRICA
Attualmente si dispone di diversi tipi di modalit di elettrostimolazione per programmi di trattamento volti al
controllo del dolore, alla rieducazione muscolare o alla
gestione delledema. Alcune di queste modalit sono
efficaci se usate con cautela, come aggiunta a un trattamento ben pianificato.
TUTORI
I tutori sono usati per diverse ragioni: per immobilizzare la parte interessata, per correggere un allineamento
scorretto, per alleviare la tensione su muscoli indeboliti,
per facilitare la funzione e per limitare il movimento in
una data direzione. La correzione dei difetti di allineamento associati a debolezza richiede spesso delle misure di supporto che non possono, per, risultare efficaci
se esiste una tensione nei muscoli antagonisti a quelli
deboli. Lapplicazione di un tutore in una posizione
scorretta non allevier la tensione; il muscolo contratto
deve essere allungato.
Spesso sorge la domanda se sia meglio consigliare ai
soggetti con muscolatura addominale debole di indossare
un supporto o se il fatto di poter contare sul supporto tenda
ad indebolire maggiormente i muscoli in questione.
Impiegando delle procedure di esame della muscolatura e
della postura, si pu ridurre al minimo la percentuale di
errore nel valutare la necessit di impiegare un supporto.
Anche il grado di debolezza e lestensione del difetto di
allineamento aiutano a determinare se sia necessario un
supporto. La debolezza estrema dovuta a contrattura o a
stanchezza pu richiedere temporaneamente il riposo a
letto o la limitazione del movimento della regione colpita
tramite lapplicazione di un tutore. La debolezza moderata
pu o no richiedere luso di un tutore, e ci dipende, in
larga misura, dalla professione svolta dal soggetto. La
debolezza muscolare di grado lieve risponde solitamente a
una ginnastica mirata senza luso di un tutore o senza riduzione dellattivit funzionale. Per quanto riguarda la forza
muscolare degli addominali, per adulti il cui grado muscolare sufficiente o inferiore, si consiglia luso di un tutore.
Spesso difficile convincere il soggetto che indossare il tutore lo aiuter ad incrementare la forza dei muscoli deboli, il che sembra in contraddizione con quanto si
ritiene generalmente, e cio che ginnastica e attivit fisica potenzino la forza muscolare. Si deve spiegare al
paziente che questa particolare debolezza muscolare
non causata da mancanza di esercizio, ma da una contrattura continua. Il tutore ridurr la contrattura postura-
37
le, consentendo ai muscoli di svolgere le loro funzioni in

una posizione pi fisiologica.
Ogni volta che si applica un tutore sorge la domanda: Per quanto tempo necessario tenerlo?. Il tutore
dovr essere permanente solo se la parte che deve sostenere irreparabilmente indebolita (p. es., da paralisi o
trauma). Tuttavia, la maggior parte delle condizioni di
debolezza muscolare associate a difetti posturali pu
essere corretta, per cui necessaria solo lapplicazione
temporanea del tutore fino al recupero della forza
muscolare. Se il trattamento si limita alluso del tutore,
possibile che il soggetto sviluppi una dipendenza nei
confronti del stesso e che si mostri riluttante a rimuoverlo. Ma una volta compreso che gli esercizi terapeutici
devono integrarsi allimpiego del tutore in modo che
questo possa essere successivamente accantonato, il
tutore diventa solo un ausilio correttivo piuttosto che
una parte permanente del trattamento.
CALORE
Gli effetti terapeutici del calore includono la risoluzione del dolore e dello spasmo muscolare, la riduzione
della rigidit articolare, lincremento dellestensibilit
del tessuto collagene, il miglioramento del flusso sanguigno e un certo aiuto nel riassorbimento degli infiltrati infiammatori32. Le propriet rilassanti del calore
superficiale ne fanno una modalit di trattamento efficace nella cura di muscoli tesi o contratti, alleviando lo
spasmo e il dolore e facilitando lallungamento.
Tuttavia, il calore non dovrebbe essere applicato su
muscoli resi deboli dallo stiramento, in quanto controindicato un rilassamento ulteriore.
Il calore non andrebbe impiegato nei casi pi acuti e
nelle aree in cui la sensibilit e la circolazione sono
compromesse. Il calore a vortice non consigliato per i
pazienti con edema perch necessaria una posizione
declive del braccio o della gamba durante il trattamento.
Se il calore provoca un aggravamento del dolore o una
sensazione di fastidio, ci di solito significa che il tipo
di applicazione del calore sbagliato o che la sua durata o lintensit sono eccessive.
Se utilizzato con cautela, il calore ad alta penetrazione (come gli ultrasuoni) pu risultare efficace per
migliorare lestensibilit del tessuto connettivo contratto, migliorando cos la circolazione sanguigna.
FREDDO
Leffetto vasocostrittivo del raffreddamento dei tessuti
rende lapplicazione del freddo superficiale unefficace
modalit per ridurre il dolore e la tumefazione o ledema dopo un trauma. Inoltre, il freddo pu essere usato a
scopo terapeutico per inibire la spasticit, per facilitare
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Pagina 38
Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento

KENDALL CLASSICO
Quando qualcuno chiede: Come curi la poliomielite?, non vi una risposta specifica perch
ogni paziente richiede un approccio terapeutico differente. Nel considerare il trattamento del
caso individuale, si deve rispondere alle seguenti domande:
Quanto tempo trascorso dallesordio della malattia?
Quanti anni ha il paziente?
Qual il grado di interessamento patologico al momento attuale?
Qual era il grado di interessamento originale?
Quanto miglioramento vi stato nei singoli muscoli?
Che tipo di trattamento il paziente ha avuto finora?
Il tempo trascorso dallesordio importante perch il trattamento varia sotto molti aspetti
con lo stadio della malattia. Il rapporto tra la durata della malattia e il miglioramento aiuta a
determinare la prognosi.
Let del paziente molto importante perch si devono considerare le sottostanti variazioni
delle strutture ossee e legamentose in relazione al trattamento.
Un confronto tra il grado di interessamento originale e quello attuale importante quando
si considera lulteriore decorso della terapia.
Il tipo di trattamento somministrato finora importante per varie ragioni:
Il trattamento che ha permesso lo sviluppo di inutili contratture distorce il quadro della poliomielite. Tali contratture creano una sovrapposta debolezza da stiramento sui muscoli antagonisti. Non possibile formulare n unesatta diagnosi n una prognosi accurata finch non si correggano questi fattori secondari sovrapposti.
Il trattamento che causa allungamento e rilassamento delle strutture articolari crea un problema sovrapposto ancora pi serio delle contratture muscolari. pi difficile ripristinare la tensione normale nei legamenti allungati che ripristinare il movimento articolare nei casi in cui sia
presente un certo grado di tensione muscolare. Non si pu determinare accuratamente la forza
di un muscolo se larticolazione talmente rilassata che il muscolo non ha unarticolazione stabile su cui agire.
Un precoce trattamento eccessivo e prolungato con il calore tende a distorcere il grado di
interessamento. Il motivo fondamentale per usare il calore spiega di per se stesso questo fenomeno. Il calore viene usato per rilassare i muscoli e per agire come sedativo generale. Quando lo
si applica in maniera continua e prolungata, i muscoli perdono la loro contrattilit normale. Noi
abbiamo osservato una situazione eccezionale in ben 1.944 pazienti poliomielitici trasferiti da un
ospedale da isolamento in cui si impiegavano il calore e i movimenti di stretching allo stadio precoce della malattia. Al momento del ricovero nellospedale ortopedico, vennero istituiti un maggiore riposo e un trattamento meno attivo. Si verific un brusco e imprevisto miglioramento che
non era affatto tipico del consueto decorso evolutivo nei muscoli affetti dalla poliomielite. La
nostra spiegazione per questo rapido miglioramento che alla debolezza da poliomielite, che
non era pronunciata, si sovrapponeva una debolezza dovuta al calore eccessivo e alle troppe
manipolazioni, che scomparve quando tale trattamento venne sospeso.
Anche limmobilizzazione prolungata, che permette lo sviluppo di rigidit articolari o di uninutile atrofia da non uso, distorce il quadro della poliomielite e prolunga la guarigione.
Ristampato con il permesso da Phisiotherapy Review, Vol. 27, No. 3, May-June, 1947.
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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite

la contrazione muscolare per varie forme di debolezza
neurogena, e per la rieducazione muscolare. Il calore e
il freddo sono simili in quanto entrambi provocano analgesia, riducono lo spasmo muscolare secondario a patologia muscolo-scheletrica o irritazione delle radici nervose e riducono la spasticit da eziologia riconducibile
al motoneurone superiore. Tuttavia, il freddo pi utile
per ridurre la spasticit perch i suoi effetti durano pi a
lungo. Il raffreddamento del tessuto muscolare aumenta
la capacit del muscolo di sostenere la contrazione
volontaria.
Esistono alcune condizioni per le quali non si pu
usare il freddo a scopo terapeutico. Il freddo non dovrebbe essere applicato ai muscoli in presenza delle seguenti
condizioni: ipertensione (dovuta a vasocostrizione secondaria), morbo di Raynaud, artrite reumatoide, ischemia
locale degli arti, compromissione vascolare (p. es., congelamento o arteriosclerosi), allergia al freddo (orticaria da
freddo), emoglobinuria parossistica da freddo, crioglobulinemia o qualsiasi malattia che produca una marcata
risposta alla prova pressoria da freddo.
I metodi pi comuni di applicazione del freddo
includono gli impacchi freddi, limmersione in acqua
fredda e il massaggio con il ghiaccio. La tecnica di
spray and stretch rappresenta unapplicazione della
crioterapia nella quale si spruzza una sostanza vaporefrigerante (spray) e poi si esegue lallungamento dei
muscoli coinvolti (stretching)32.
INTRODUZIONE
I test manuali funzionali dei muscoli sono componenti
necessarie delle procedure diagnostiche nel campo delle
patologie neuromuscolari. Sono stati strumenti essenziali nella valutazione e nel trattamento precoci dei
pazienti poliomielitici.
Il quadro di debolezza muscolare consentiva allesaminatore di determinare il tipo e la localizzazione di una
lesione neuromuscolare. La debolezza di specifici
muscoli aiutava a indicare quali motoneuroni spinali
fossero coinvolti.
Sebbene la poliomielite sia stata eradicata in quasi
tutte le parti del mondo, rimane endemica in alcuni paesi
e rappresenta una seria minaccia per la salute. Nel 2003
unepidemia di poliomielite nella Nigeria si diffusa ai
paesi confinanti mettendo a rischio 15 milioni di bambini33. Nei primi 6 mesi del 2004, un numero di bambini
dellAfrica centrale e occidentale cinque volte superiore
a quello durante lo stesso periodo del 2003 rimasto
paralizzato a causa della poliomielite34.
Molto preoccupante anche lemergenza nellemisfero occidentale del virus West Nile (West Nile virus,
WNV). Secondo i Centers for Disease Control and
Prevention, nel 2003 sono stati registrati 9.006 casi di
infezione da WNV, pi del doppio dei 4.156 casi regi-
39
strati nel 200235. Il WNV pu causare una sindrome

simil-poliomielitica caratterizzata da debolezza e paralisi muscolare poich attacca gli stessi motoneuroni del
midollo spinale aggrediti nella poliomielite36. Richard
Bruno afferma che circa l1% dei pazienti infettati dal
WNV ha paralisi, quasi la stessa percentuale di quelli
infettati dai virus della poliomielite37.
SINDROME POST-POLIOMIELITE
Sebbene al giorno doggi la maggior parte dei medici
degli Stati Uniti non abbia mai visto la debolezza e la
paralisi neuromuscolare della poliomielite acuta, molti
di loro ora si trovano di fronte a pazienti con pregressa
poliomielite che accusano la nuova insorgenza di debolezza muscolare, dolore, affaticamento e ridotta resistenza. Definiti come sindrome post-poliomielite
(SPP), questi effetti alterati della poliomielite possono
apparire in qualunque momento da 10 a 40 anni dopo
lattacco iniziale38. LOrganizzazione Mondiale della
Sanit calcola che 10-20 milioni di sopravvissuti alla
polio siano ancora vivi in tutto il mondo e alcune stime
indicano che 4-8 milioni di loro possano aver contratto
la SPP39.
Quasi 2 milioni di Nordamericani attualmente viventi hanno avuto la poliomielite 50 anni fa37. Le stime
variano, ma addirittura il 50% di questi soggetti potrebbe essere affetto da SPP40. Molti di questi ex-poliomielitici avevano recuperato una buona forza e motilit e si
consideravano guariti. La recidiva della vecchia debolezza e la comparsa di nuovi quadri di ipostenia possono essere estremamente impegnative e difficili, sia psicologicamente che fisicamente, per il paziente. Molte
persone che credevano di aver sconfitto la malattia
quando erano riuscite a smettere tutori, ortesi, bastoni e
sedie a rotelle ora si sentono dire che gli stessi ausili
possono essere ancora una volta necessari per proteggere e conservare la forza esistente.
A differenza dei trattamenti di un tempo, per, lobiettivo pu non essere il ritorno della forza muscolare.
Piuttosto, la debolezza associata alla SPP spesso il
risultato di un uso eccessivo e di una sostituzione a
lungo termine dei muscoli. Per ripristinare lequilibrio
muscolare e preservare la forza, il trattamento di solito
comporta una certa limitazione o decurtazione dellattivit e luso di tutori protettivi.
DIAGNOSI DI SPP
La diagnosi di SPP viene posta per esclusione di altri
disordini neuromuscolari. Persone che hanno sofferto di
poliomielite molti anni prima possono presentarsi con
unampia variet di sintomi. Questa costellazione di sintomi pu simulare o sovrapporsi a quella di altri disor-
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dini, come la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica, la sindrome di Guillain-Barr, la fibromialgia e
losteoartrosi.
Lauro Halstead, M.D., ritiene che la nuova debolezza sia il sintomo distintivo della SPP.
Quando compare una nuova debolezza in muscoli precedentemente colpiti dalla polio e/o in muscoli che originariamente si ritenevano non affetti, tale debolezza pu essere o no
accompagnata da altri sintomi. Questo un punto cruciale da
riconoscere: un paziente pu avere la SPP anche se la nuova
debolezza lunico sintomo41.
Esiste una certa controversia riguardo al ruolo esatto

e al valore dei test muscolari manuali nella valutazione
dei pazienti con SPP. Il dibattito incentrato sullargomentazione che tali test misurano soltanto la forza al
momento dellesame, mentre il problema per il paziente
potrebbe essere non tanto una perdita della forza, quanto una perdita della capacit di mantenere la forza dopo
lesercizio o lo sforzo fisico. Vi un aumento della fatica muscolare, che conduce a episodi pi frequenti di
debolezza o a una debolezza graduale e progressiva.
Un singolo test pu mostrare un muscolo graduato
come normale anche se ha perso il 50% dei motoneuroni che originariamente lo innervavano42,43. In altri termini, met della riserva di un muscolo pu essere persa
prima che si osservino i sintomi clinici di debolezza44,45.
Oltre alla perdita della riserva, vi pu essere disfunzione dellunit motoria. I pazienti sperimentano il ritorno dellantica debolezza quando le unit motorie non
riescono a pi sostenere laumentato carico di lavoro
delle loro fibre muscolari adottive.
Per sviluppare il piano di trattamento migliore,
sarebbe utile per il clinico sapere se la debolezza accusata riguardi i muscoli originariamente colpiti, se sia una
debolezza nuova che interessa muscoli che non erano
in precedenza affetti, ma che ora sono indeboliti da anni
di uso eccessivo e sostituzione, o se si tratti di una combinazione delle due.
I test muscolari manuali possono aiutare a definire il
problema, specie quando sono disponibili i risultati dei
precedenti esami. Un confronto dei dati pu mostrare il
ritorno della vecchia debolezza come pure lemergenza
di una nuova debolezza. Nella maggior parte dei casi,
per, i risultati dei test originari non sono pi disponibili e, in molti casi, troppo pochi muscoli erano stati inizialmente esaminati perch si possa effettuare una valida analisi comparativa.
La mancanza o linadeguatezza di una documentazione clinica che copra un lungo periodo di tempo hanno reso
difficile determinare con un qualche grado di precisione il
rapporto tra sintomi attuali e sintomi pregressi. Fornendo i
risultati di esami muscolari manuali eseguiti nellarco di
50 anni, questa edizione contiene uno studio di casi clinici a lungo termine che dovrebbe essere interessante per
tutti i medici e i pazienti con sequele post-poliomielitiche.
essenziale determinare sia la natura che la gravit

della debolezza. Oltre agli esami muscolari manuali di
base (o test muscolari eseguiti ogni pochi mesi), occorrono valutazioni di muscoli selezionati dopo periodi di
esercizio o sforzo fisico. I dati di specifici protocolli per
esami muscolari seriati di individui normali e di pazienti con SPP immediatamente dopo lesercizio consentiranno al clinico di formulare piani di trattamento pi
appropriati e personalizzati.
I risultati di questi test seriati aiuteranno a rispondere alla domanda se si debba prescrivere lesercizio e, in
caso affermativo, in quale quantit e di che tipo. James
Aston, M.D., ha suggerito quanto segue:
Ogni muscolo preso in considerazione per lesercizio dovrebbe essere abbastanza robusto da sopportare pi della forza di
gravit e dovrebbe essere riesaminato due o tre volte dopo
aver fatto camminare il paziente per 1-2 minuti. Ogni declino
della forza dopo la deambulazione indica che il muscolo non
ha alcuna riserva e che non dovrebbe essere esercitato44.
Il trattamento dei pazienti con SPP clinicamente

molto impegnativo. Patricia Andres ha riassunto il ruolo
del fisioterapista come segue:
Il trattamento fisioterapico del paziente con SPP dovrebbe focalizzarsi sul ripristino dellallineamento posturale mediante: (1)
luso di ortesi e/o ausili; (2) esercizi che allunghino muscoli tesi
e sovraccaricati in combinazione con esercizi non faticosi di
muscoli deboli ed eccessivamente stirati nel range accorciato46.
I clinici dovrebbero consultare anche la sezione

Kendall classico a pagina 38. Sebbene sia stata scritta
specificamente per pazienti con poliomielite, applicabile anche a pazienti con SPP e a tutti i pazienti, compresi quelli con infezione da WNV, che soffrono di
debolezza o paralisi a causa dellinteressamento delle
cellule delle corna anteriori del midollo spinale.
SPIEGAZIONE DELLE TABELLE PER LA
POLIOMIELITE E PER LA SINDROME
POST-POLIOMIELITE
La compilazione di sei test per i muscoli dellarto superiore, del tronco e dellarto inferiore su un paziente
poliomielitico in un periodo di 50 anni da parte di soli
due esaminatori fornisce un quadro raro e completo
riguardo alla storia di questa malattia in un individuo.
Sei delle nove prove registrate sono presentate in
questo testo. Allepoca del primo esame, questo paziente di sesso maschile aveva 17 anni. Lultima volta che
stato esaminato ne aveva 67.
Non tutti gli stessi muscoli venivano valutati durante ogni esame. La decisione riguardo a quali muscoli
esaminare si basava sul particolare disturbo o dolore del
paziente al momento dellesame, sui risultati dei test
precedenti e sulla discrezione dellesaminatore.
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41
Il collo, il tronco e gli arti superiori e inferiori erano

tutti affetti dalla polio. Larto inferiore era interessato
pi dellarto superiore.
cinque muscoli dellarto superiore di sinistra. A parte i due

con marcata debolezza, i muscoli dellarto superiore
destro non venivano esaminati in questa occasione.
ARTO SUPERIORE
ARTO INFERIORE
Esaminatori e date degli esami:
Esaminatori e date degli esami:
HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/8/50

FPK: 5/2/90, 21/2/92, 7/10/99
Durante lesame iniziale, nove muscoli dimostravano una marcata debolezza. Meno di un anno dopo, solo
tre muscoli rimanevano in quella categoria.
Due muscoli non hanno mai riacquistato una forza
adeguata, e quella poca forza che avevano si era ridotta
a zero o a livelli traccia 50 anni pi tardi.
Solo 22 muscoli degli 84 valutati mostravano una
forza da buona a normale (punteggio di 8-10) quando
esaminati per la prima volta. Meno di un anno dopo, 59
muscoli su 67 avevano riacquistato una forza da buona
a normale.
Quarantadue anni dopo il primo test, con 92 muscoli che erano stati esaminati, 4 muscoli rimanevano solo
moderatamente forti e 2 muscoli rimanevano significativamente deboli. Solo un muscolo testato, lopponente
del pollice di destra, veniva valutato come pi debole di
quando era stato esaminato per la prima volta.
Cinquantanni dopo, il trapezio inferiore di sinistra,
lopponente del pollice di destra e labduttore breve del
pollice di destra avevano perso forza. Gli ultimi due venivano valutati come pi deboli di quanto fossero allesame
iniziale. La perdita della forza riacquistata veniva notata in
HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/4/51, 16/5/68

FPK: 26/1/90, 7/10/99
Nel corso dellesame iniziale furono valutati 87
muscoli. Si riscontrarono una marcata debolezza
(punteggio inferiore a 5) in 17 muscoli e una certa
debolezza (punteggio di 5-7) in 70 muscoli. Una
buona forza (punteggio di 8-10) venne trovata solo in
tre muscoli.
Sei mesi dopo, rimaneva una marcata debolezza solo
in un muscolo; si riscontravano una certa debolezza in
16 muscoli e una buona forza in 63 muscoli.
Diciannove anni dopo il primo esame persisteva una
marcata debolezza nel tibiale anteriore, con una certa
debolezza in 24 muscoli e una buona forza in 58 muscoli.
Cinquantanni dopo, si notavano una marcata debolezza in 4 muscoli e una buona forza in 46 muscoli.
Nota: Il grading era stato originariamente effettuato su
una scala da 0 a 100 per indicare la percentuale di forza
in un muscolo. Questi numeri sono stati convertiti a
una scala da 0 a 10 per andare di pari passo con il sistema di gradazione presentato in questo testo. La conversione a una scala da 0 a 5 pu essere effettuata consultando La chiave del grading muscolare a pagina 23.
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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999

TABELLA DEI MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE
NOME DEL PAZIENTE
CASO CLINICO N
SINISTRA
DESTRA
7-10-99 21-2-92
FPK
FPK
5-2-90
FPK
30-8-50 21-2-50 18-10-49

HOK
HOK
HOK
10
10
10
10
6
5
8
10
8
10
10
9
9
10
6
6
6
10
8
10
10
10
10
10
10
7
7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
8
10
9
10
7
10
10
10
10
10
6
10
10
4
10
8
10
5
10
9
3
10
10
6
7
4
7
8
6
10
7
Legenda:
6
6
5
3
3
3
5
5
4
3
Insuff.
10
9
10
10
8
10
10
10
10
10
10
4 e inferiore
( ) Range di movimento limitato

Insufficiente = 2
10
7
6
6
7
7
6
7
7
7
7
7
7
7
10
10
57
810
10-18-49 2-21-50 8-30-50

HOK
HOK
HOK
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Muscoli facciali
Muscoli della lingua
Muscoli della deglutizione
Muscoli della fonazione
Deltoide anteriore
Deltoide medio
Deltoide posteriore
Trapezio superiore
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Grande dentato
Romboidi
Grande dorsale
Grande pettorale
Piccolo pettorale
Intrarotatori
Extrarotatori
Bicipite
Tricipite
Brachioradiale
Supinatori
Pronatori
Flessore radiale del carpo
Flessore ulnare del carpo
Estensore radiale del carpo
Estensore ulnare del carpo
Flessore profondo delle dita
Flessore superficiale delle dita
Estensori delle dita
Lombricali
Lombricali
Lombricali
Lombricali
Interossei dorsali
Interossei palmari
Opponente del pollice
Adduttore del pollice
Adduttore lungo del pollice
Adduttore breve del pollice
Flessori del pollice
Estensori del pollice
Abduttore del mignolo
Opponente del mignolo
Flessore del mignolo
Contratture e deformit
Spalla
Gomito
Avambraccio
Polso
Dita
Pollice
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
8
8
10
10
10
Insuff.
7
7
10
8
9
9
10
10
10
10
6
10
10
2-5-90
FPK
2-21-92 10-7-99
FPK
FPK
10
10
10
10
10
10
8
7
8
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
7
2
7
6
3
7
8
7
5
7
9
10
4
10
10
4
10
10
3
10
10
10
10
10
1
6
10
(5)
10
10
10
10
9
10
10
1
10
10
4
10
10
10
10
10
7
9
7
7
7
4
7
8
7
7
6
8
7
7
10
10
10
7
10
6
7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
6
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
10
10
2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999
43
TABELLA DEI MUSCOLI DEL COLLO, DEL TRONCO E DELLARTO INFERIORE

NOME DEL PAZIENTE
CASO CLINICO N
SINISTRA
DESTRA
7-10-99 26-1-90 15-5-68

FPK
FPK
HOK
3-4-50
HOK
21-2-50 18-10-49
HOK
HOK
9
8
3
deboli
weak
10
10
10
7
7
8
7
9
7
7
7
8
9
7
(6) A.
9
9
9
7
9
9
6
10
10
10
10
8
10
10
10
10
10
6
1
10
7
6
6
8
8
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
6
9
10
10
10
7
10
10
9
9
9
6
3
7
10
10
7
7
7
7
7
5
4
4
2
6
8
3
6
6
6
6
6
7
6
6
4
3
3
6
6
8
5
5
7
7
6
7
7
8
8
7
?
?
5
5
6
8
7
6
5
8
10
7
5
6
C.
B.
10
10
10
4
0
10
8
(5)
7
8
4
(5)
9
10
10
10
6
0
10
9
8
8
8
6
6
10
2
6
8
8
7
7
6
7
7
6
NOTE:
Legenda:
10
10
10
6
3
9
10
(9)
6
7
7
7
9
10
10
9
10
4 e inferiore
57
DATA
ESAMINATORE
Flessori del collo
Estensori del collo
Estensori del dorso
Quadrato dei lombi
Sollev. del tronco Abbas. della gamba
Retto addominale Retto addominale
Obliquo interno
Obliquo esterno
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99

HOK
HOK
HOK
FPK
FPK
HOK
3
deboli
3
10
9
weak
10
9
9
7
10
9
9
10
10
10
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
8
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7
10
B.
C.
10
10
10
8
10
10
9
10
10
9
10
10
8
8
8
10
10
8
10
9
8
10
6
6
10
5
6
10
10
9
(7)
(7)
(6)
?
10
Grande gluteo
5
10
Gluteo medio
5
8
Abduttori dellanca
5
Adduttori dellanca
4
10
Intrarotatori dellanca
6
Extrarotatori dellanca
7
Flessori dellanca
7
10
5
10
Sartorio
7
10
Hamstring mediali
7
10
Hamstring laterali
7
10
Quadricipite
8
10
Gastrocnemio
7
10
Soleo
7
Peroneo lungo
7
10
Peroneo breve
7
Peroneo terzo
7
Tibiale posteriore
4
6
Tibiale anteriore
4
6
Estensore lungo dellalluce
6
7
Flessore lungo dellalluce
6
10
Flessore breve dellalluce
7
9
Estensore lungo delle dita
1
6
8
2
6
Estensore lungo delle dita 3
7
Estensore lungo delle dita 4
7
Estensore breve delle dita
1
7
8
2
3
4
Flessore lungo delle dita
1
6
6
2
6
3
8
4
8
Flessore breve delle dita
1
5
6
2
5
6
3
6
8
4
6
8
1
Lombricali
5
8
2
Lombricali
5
3
Lombricali
6
4
Lombricali
6
Lunghezza delle gambe
Circonferenza della coscia
Circonferenza del polpaccio
810
( ) = Range di movimento limitato
10
10
10
10
9
10
7
10
8
8
9
9
7
8
8
8
8
9
9
7
7
9
9
7
7
8
8
6
6
Debole = 5 o 6
A. 26-1-90 Quadricipite: non riesce a estendere gli ultimi 15 del ginocchio nella posizione seduta
B. 26-1-90 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta, ma pu farcela quando si solleva
su tutti e due i piedi simultaneamente, sebbene con un certo spostamento in avanti del corpo
C. 7-10-99 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta
2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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Complicanze tardive della poliomielite

Invecchiamento
Sovraccarico
Processo
immunologico
Compromissione
del motoneurone
DISFUNZIONE DELLUNIT
MOTORIA POST-POLIOMIELITE
Dolore muscolare,
crampi, spasmi
ABUSO
MUSCOLO-SCHELETRICO
Anomalie
muscoloscheletriche
progressive
Fascicolazioni
Atrofia
Debolezza
progressiva
Funzionalit
ridotta
NON USO
MUSCOLO-SCHELETRICO
Fatica
Sindromi
dolorose
muscoloscheletriche
Modello schematico che mostra tre possibili cause di complicanze

neuromuscolari e muscolo-scheletriche tardive della poliomielite e le loro interazioni.
(Adattato dalla voce bibliografica 47 con il permesso).
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Bibliografia
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Postura
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SOMMARIO
Introduzione................................................................
49
Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura ......

50
Postura e dolore..........................................................
50
Segmenti corporei .......................................................
51
Posizione anatomica e posizione zero, e assi ...............
52
Piani fondamentali e centro di gravit .........................
53
Movimenti nel piano coronale .....................................
54
Movimenti nel piano sagittale .....................................
55
Movimenti nel piano trasversale ..................................
56
La postura standard .................................................... 57-61
Sezione II: Allineamento posturale.........................
62
Tipi di allineamento posturale .....................................
62
Allineamento segmentario: veduta laterale.................. 63-67
Muscoli addominali in rapporto alla postura................ 68, 69
Postura sway-back ......................................................
70
Allineamento ideale: veduta posteriore........................
71
Allineamento scorretto: veduta posteriore ................... 72, 73
Handedness: effetto sulla postura ...............................
74
Postura scorretta: vedute laterale e dorsale .................
75
Spalle e scapole........................................................... 76, 77
Postura dei piedi, delle ginocchia
e delle gambe ................................................ 78-81
Radiografie delle gambe..............................................
82
Postura seduta ............................................................
83
Sezione III: Esami posturali......................................

84
Procedura per lesame posturale .............................. 84-86
Tabella per lesame posturale ...................................
87
Postura corretta e scorretta: Tabella riassuntiva ........ 88, 89
Postura scorretta: analisi e trattamento, Tabelle........ 90, 91
Posizioni scorrette delle gambe, delle ginocchia
e dei piedi, Tabella .........................................
92
Debolezza posturale acquisita ..................................
93
Sezione IV: Postura dei bambini ..........................
94
Fattori che influenzano la postura dei bambini......... 94, 95
Postura corretta e scorretta dei bambini................... 96-98
Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et.......
99
Test per la flessibilit: Tabelle.................................... 100,101
Problemi con i test di valutazione
della forma fisica..........................................102, 103
Sezione V: Scoliosi.................................................
105
Introduzione ............................................................
105
Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari ........
106
Esame posturale e Tabella ........................................ 107-109
Scoliosi funzionale....................................................
110
Esercizi e tutori ........................................................111, 112
Intervento precoce ...................................................
113
Esercizi correttivi ......................................................
114
Bibliografia...............................................................
115
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INTRODUZIONE
Lassunzione di una postura corretta una buona
abitudine che contribuisce al benessere della persona. La struttura e la funzione del corpo forniscono
tutte le potenzialit per il raggiungimento ed il mantenimento di una postura appropriata.
Viceversa, lassunzione di una postura scorretta
una cattiva abitudine, la cui incidenza tra la popolazione purtroppo alta1. I difetti posturali hanno origine dallimpiego non corretto delle potenzialit del
corpo e non dalla struttura e funzione di un corpo
normale.
Se la postura difettosa fosse solo un problema
estetico, ci si potrebbe limitare a preoccuparsi dellaspetto. Tuttavia, la persistenza di questi difetti posturali pu determinare linsorgenza di disagio, dolore o
invalidit1-5, a seconda della durata o della gravit di
tali problemi.
La motivazione per questo libro deriva dal riconoscimento della prevalenza di problemi posturali, di
condizioni dolorose associate e dalla perdita di risorse umane. Il testo intende contribuire ad abbassare
lincidenza di tali difetti e del dolore che ne deriva,
definendo i concetti per una buona postura, analizzando i difetti posturali, presentando procedure di
trattamento e discutendo alcuni dei fattori di sviluppo e ambientali che la influenzano.
I modelli culturali della civilt moderna si aggiungono agli stress gi a carico delle strutture fondamentali del corpo umano, imponendo unattivit
sempre pi specializzata e limitata. necessario
creare delle influenze che compensino questa situazione in modo da raggiungere una funzione ottimale nelle condizioni imposte dal nostro stile di vita.
Negli adulti, lincidenza di difetti posturali legata a questa tendenza verso un modello di attivit
altamente specializzata o ripetitiva1,3. La correzione
di queste condizioni dipende dalla comprensione
delle influenze che ne sono la causa e nellattuazione di un programma di misure di prevenzione ed
informazione. Tutto ci richiede la conoscenza della
meccanica del corpo e della sua risposta agli stress e
agli sforzi a cui sottoposto.
Inerenti al concetto di una buona meccanica del

corpo sono le qualit, indivisibili, dellallineamento
e dellequilibrio muscolare. Lesame e le procedure
di trattamento sono indirizzate verso il recupero e la
conservazione di una buona meccanica del corpo
nella postura e nel movimento. Gli esercizi terapeutici per il rafforzamento dei muscoli deboli e per
lallungamento di quelli contratti costituiscono il
metodo principale per il ripristino dellequilibrio
muscolare.
Una buona meccanica del corpo necessita di un
range di movimento adeguato, ma non esagerato.
La flessibilit normale una qualit, il che non pu
dirsi nel caso di una flessibilit eccessiva. Il principio
fondamentale dei movimenti articolari che maggiore la flessibilit, minore la stabilit, e viceversa. Il problema si pone nel caso di quelle attivit
sportive, di danza ed acrobatiche in cui la raffinata
performance richiede contemporaneamente una
flessibilit e una lunghezza muscolare superiori alla
norma. Sebbene si consideri che di pi meglio
per il miglioramento delle prestazioni, ci pu ripercuotersi negativamente sulla salute del soggetto.
La seguente definizione di postura stata inserita
in una relazione del Posture Committee dellAmerican
Academy of Orthopedic Surgeon6. Essa cos ben
formulata che vale la pena riportarla.
Generalmente, la postura viene definita come la disposizione delle parti del corpo. Una buona postura quello
stato di equilibrio muscolare e scheletrico che protegge le
strutture portanti del corpo da una lesione o una deformit progressiva malgrado la posizione (eretta, distesa, accovacciata, china) in cui queste strutture lavorano od oppongono resistenza. In queste condizioni i muscoli lavoreranno in modo pi efficace e gli organi toracici e addominali
si trovano in posizione ottimale. La postura cattiva quando si ha una relazione scorretta delle varie parti del corpo
che produce un aumento di tensione sulle strutture portanti e quando lequilibrio del corpo sulla sua base di
appoggio meno efficiente.
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Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura
POSTURA E DOLORE
Le condizioni dolorose associate a una meccanica del
corpo alterata sono cos diffuse che la maggioranza delle
persone adulte possiede una conoscenza di base di tali
problemi. Il dolore localizzato nella regione lombare il
sintomo pi frequente, sebbene siano in crescita casi di
dolore al collo, alle spalle e al braccio1,3,5. Con il risalto
dato alla pratica della corsa, sono frequenti i problemi a
carico del piede e del ginocchio7,8.
Quando si parla del dolore associato ai difetti posturali, ci si sente spesso chiedere perch ci siano molti casi
di postura scorretta senza sintomatologia algica e perch
difetti posturali apparentemente di lieve entit diano origine a sintomi di stress muscolare o meccanico. La
risposta ad entrambe le domande va cercata nella
costanza del difetto.
La postura pu apparire assai scorretta, eppure il
soggetto gode di una buona flessibilit e la posizione
pu essere cambiata rapidamente. La postura pu sembrare buona, ma presente una rigidit o tensione
muscolare che pu limitare la mobilit a tal punto da
impedire il cambiamento rapido della posizione. La
scarsa mobilit, non altrettanto evidente quanto un difetto di allineamento, ma svelabile in test per la flessibilit
e per la lunghezza muscolare, pu essere il fattore di
maggiore importanza.
Fondamentale per la comprensione del dolore associato a una postura difettosa il concetto secondo il
quale gli effetti cumulativi di piccole tensioni costanti o
ripetute per un lungo periodo di tempo possono dare origine allo stesso tipo di problemi che si osservano quando la causa uno stress improvviso e grave.
I casi di dolore posturale sono estremamente variabili nel tipo di insorgenza e nella gravit dei sintomi. Vi
sono casi in cui compaiono solo dei sintomi acuti, generalmente in seguito a uno sforzo o una lesione improvvisa. Alcuni casi si manifestano in modo acuto, altri sviluppano sintomi dolorosi cronici, mentre altri ancora
presentano sintomi cronici che successivamente si
riacutizzano.
I sintomi associati a un esordio acuto sono spesso a
carattere diffuso. Sono indicate tutte le misure atte ad
alleviare il dolore. Solo dopo che i sintomi acuti sono
scomparsi, possibile effettuare test per i difetti dellallineamento, che ne sono allorigine, e per lequilibrio
muscolare, oltre allistituzione di uno specifico programma terapeutico.
Vi sono diversit importanti tra il trattamento di una
condizione dolorosa acuta e la cura di una condizione
cronica. Una determinata procedura pu essere identificata ed accettata in quanto terapeutica se attuata al
momento giusto. Applicata nel momento sbagliato, pu
rivelarsi inefficace o persino nociva.
Cos come un collo, una spalla o una caviglia che
abbiano subto una lesione hanno bisogno di un sostegno, anche per la schiena pu rendersi necessaria lapplicazione di un supporto. La natura compie unazione
di protezione provocando uno spasmo muscolare protettivo per cui i muscoli dorsali irrigidiscono la schiena
impedendo movimenti dolorosi. Tuttavia, pu prodursi
un coinvolgimento secondario di tali muscoli che sono
sovraccaricati dalla funzione di protezione della schiena. Luso di un tutore adeguato per immobilizzare temporaneamente la schiena solleva i muscoli da questo
compito e consente la guarigione dal danno sottostante.
Lo spasmo muscolare protettivo tende a scomparire
rapidamente e il dolore diminuisce.
Mentre limmobilizzazione spesso un espediente
necessario per alleviare il dolore, non auspicabile una
condizione di assoluta rigidit della regione in questione come risultato finale dellapproccio terapeutico. Il
paziente dovrebbe comprendere che il passaggio dallo
stadio acuto a quello di recupero richiede di uscire dallimmobilizzazione per il ripristino di una motilit normale. Continuare a portarte il tutore, invece di accantonarlo, significa prolungare un problema che avrebbe
potuto essere gi risolto.
PRINCPI RELATIVI ALLALLINEAMENTO,

ALLE ARTICOLAZIONI E AI MUSCOLI
La valutazione e il trattamento dei problemi posturali richiedono la comprensione dei princpi fondamentali relativi allallineamento, alle articolazioni e ai muscoli:
Lallineamento scorretto esita in una tensione e contrattura eccessiva
di ossa, articolazioni, legamenti e muscoli.
Le posizioni articolari indicano quali sono i muscoli che sembrano
allungati e quali quelli che sembrano accorciati.
Esiste una correlazione tra allineamento e risultati dei test muscolari
se la postura abituale.
La debolezza muscolare mantiene lorigine e linserzione del muscolo
pi vicine fra loro.
La brevit adattativa pu manifestarsi nei muscoli che restano in una
posizione accorciata.
La debolezza muscolare permette la separazione dellorigine e dellinserzione del muscolo.
La debolezza da allungamento pu manifestarsi nei muscoli monoarticolari che rimangono in una posizione allungata.
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Princpi fondamentali sulla postura

SEGMENTI CORPOREI
La postura rappresentata dallinsieme delle posizioni di
tutte le articolazioni del corpo in un certo momento e lallineamento posturale statico meglio descritto in termini
di posizione delle varie articolazioni e segmenti del
corpo. In questo capitolo sono esposte le informazioni
fondamentali in merito a posizioni anatomiche, assi, piani

e movimenti delle articolazioni. Si tratta di informazioni
essenziali per lanalisi dellallineamento posturale.
La postura pu, inoltre, essere descritta in termini di
equilibrio muscolare. Questo capitolo descrive lequilibrio o lo squilibrio muscolare associati a posizioni
posturali statiche.
Testa
Collo
Torace
Tronco
o
torso
Addome
Bacino
U
p
p
e
r
E
x
t
r
e
m
i
t
y
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Rachide
toracico
Rachide
lombare
Tronco
o
torso
Bacino
Coscia
Arto
inferiore
Gamba
Porzione
inferiore
della gamba
Piede
Terminologia corrente
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POSIZIONE ANATOMICA
POSIZIONE ZERO
La posizione anatomica del corpo quella eretta, con la

faccia rivolta in avanti, le braccia lungo i fianchi e il
palmo delle mani in avanti, con le dita e i pollici in
estensione. una posizione di riferimento per tutte le
definizioni e descrizioni dei piani e degli assi del corpo.
La posizione zero coincide con la posizione anatomica,

tranne per il fatto che le mani sono rivolte verso il corpo
e gli avambracci sono a met strada tra la supinazione e
la pronazione.
ASSI
2. Lasse coronale giace sul piano coronale e si estende

orizzontalmente da un lato allaltro. Attorno a questo
asse avvengono i movimenti di flessione ed estensione su un piano sagittale.
3. Lasse longitudinale si estende verticalmente in
senso cranio-caudale. I movimenti di rotazione laterale e mediale e di abduzione e adduzione orizzontale della spalla avvengono attorno a questo asse su un
piano trasversale.
Gli assi sono linee, immaginarie o reali, attorno alle

quali avviene il movimento. In relazione ai piani di
riferimento illustrati nella pagina seguente, vi sono tre
tipi fondamentali di assi ad angolo retto luno rispetto
allaltro9:
1. Lasse sagittale giace sul piano sagittale e si estende
orizzontalmente dalla parte frontale a quella dorsale. Il
movimento di abduzione e quello di adduzione avvengono attorno a questo asse su un piano coronale.
Le eccezioni a queste definizioni generali riguardano

i movimenti della scapola, della clavicola e del pollice.
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Piano sagittale
Piano coronale
PIANI
I tre piani fondamentali di riferimento sono ricavati
dalle dimensioni nello spazio e sono perpendicolari
luno allaltro9:
1. Il piano sagittale verticale e si estende dalla parte
frontale a quella dorsale, ed cos definito per la
direzione della sutura sagittale del cranio. anche
detto piano antero-posteriore. Il piano mediosagittale divide il corpo in una met sinistra e in una destra.
2. Il piano coronale verticale e si estende da lato a
lato. cos definito per la direzione della sutura
coronale del cranio. Pu anche essere definito
piano frontale o laterale e divide il corpo in una
porzione anteriore e in una posteriore.
3. Il piano trasversale orizzontale e divide il corpo
in una porzione superiore (craniale) e in una inferiore (caudale).
Il punto in cui i tre piani mediani del corpo si intersecano corrisponde al centro di gravit.
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Piano trasversale
Centro di gravit. Ogni massa o corpo composta da

una moltitudine di piccole particelle attratte verso la
terra come descrive la legge di gravit. Questa attrazione a cui sono soggette le particelle del corpo produce un sistema di forze praticamente parallele e la
risultante di queste forze che agiscono verticalmente
verso il basso il peso del corpo. possibile localizzare un punto in cui si pu applicare una singola forza
che equivale, per intensit, al peso del corpo e che agisce verticalmente verso lalto in modo da conferire al
corpo equilibrio in ogni posizione. Questo punto
detto centro di gravit del corpo e pu essere descritto come il punto in cui si pensa sia concentrato tutto il
peso del corpo10. Con una postura in cui lallineamento sia ideale e in un adulto, diciamo di medie dimensioni, il centro di gravit da considerare collocato in
un punto leggermente anteriore al primo o secondo
segmento sacrale.
Linea di gravit. La linea di gravit una linea verticale che attraversa il centro di gravit.
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Movimenti nel piano coronale
FLESSIONE ED ESTENSIONE
Lasse coronale si estende orizzontalmente da un lato
allaltro e giace nel piano coronale. Se si potesse piegare il piano coronale lungo uno dei suoi assi, ci
sarebbe possibile solo in avanti e allindietro, ma non
lateralmente o con un movimento di torsione su se
stesso.
Il piano coronale non si pu piegare, ma il corpo s,
ed muovendosi in avanti e indietro rispetto a questo
piano (in una direzione sagittale) che avvengono i movimenti di flessione ed estensione.
La flessione un movimento in direzione anteriore
della testa, del collo, del tronco, dellarto superiore e
dellanca, e un movimento in direzione posteriore del
ginocchio, della caviglia e delle dita del piede.
detto estensione, perch condotto dai muscoli estensori. (Per luso dei termini alternativi del movimento
della caviglia, vedi pag. 369).
Iperestensione il termine che si utilizza per
descrivere un movimento o una posizione eccessivi o
innaturali in direzione dellestensione, come avviene
nelliperestensione delle ginocchia. usato anche in
riferimento allaccentuazione della curvatura lombare
come nella lordosi con inclinazione pelvica anteriore,
o nellincremento della curvatura cervicale come nella
posizione di proiezione anteriore della testa. In questi
casi, il range di movimento attraverso il quale si
muove la colonna lombare o cervicale non eccessivo,
ma la posizione di estensione maggiore di quanto si
richiederebbe dal punto di vista posturale (vedi pag. 65
e Fig. D a pag. 151).
Spalla
Gomito
Lestensione un movimento nella direzione opposta alla flessione (cio in direzione posteriore per la
testa, il collo, il tronco, larto superiore e lanca, e in
direzione anteriore per il ginocchio, la caviglia e le dita
del piede).
La differenza si verifica in quanto lo schema di sviluppo degli arti inferiori differisce da quello degli arti
superiori.
Nella primissima fase, gli arti dellembrione si dirigono in direzione ventrale, le superfici flessorie in
direzione mediale, e gli alluci e i pollici in direzione
craniale. Successivamente gli arti ruotano di 90 allaltezza del loro cingolo articolare; di conseguenza, i pollici girano lateralmente e le superfici flessorie degli
arti superiori girano ventralmente, mentre gli alluci
ruotano medialmente e le superfici flessorie degli arti
inferiori ruotano in direzione dorsale. In seguito a questa rotazione di 90 degli arti in direzioni opposte, il
movimento che avvicina la mano e la superficie anteriore dellavambraccio detto flessione in quanto
condotto dai muscoli flessori, mentre il movimento che
avvicina il piede e la superficie anteriore della gamba
Articolazione dellanca
Polso
Dita della mano
Ginocchio
Caviglia
Dita del piede
Estensione
Flessione
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Movimenti nel piano sagittale
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ABDUZIONE E ADDUZIONE
CIRCONDUZIONE
Un asse sagittale si estende orizzontalmente dalla parte

frontale a quella dorsale nel piano sagittale. Se il piano
sagittale potesse piegarsi lungo uno dei suoi assi, ci
avverrebbe solo lateralmente e non in avanti, allindietro o con un movimento di torsione su se stesso.
Il piano sagittale non pu piegarsi, ma il corpo s, e
lo spostamento laterale rispetto a questo piano (vale a
dire in direzione coronale) produce movimenti di adduzione, abduzione e flessione laterale.
La circonduzione un movimento che combina, in

successione, flessione, abduzione, estensione e adduzione e durante il quale la parte in movimento descrive un cono. La parte prossimale dellarto costituisce
lapice del cono, fungendo da perno, mentre la parte
distale descrive un cerchio. Si tratta di movimenti realizzabili solo da articolazioni di tipo sferico, condiloideo o a sella.
Spalla
Labduzione un movimento di allontanamento da, e

ladduzione un movimento di avvicinamento verso, il
piano mediosagittale del corpo per tutte le parti degli
arti, ad eccezione del pollice, delle dita delle mani e
delle dita dei piedi9. Per le dita delle mani, abduzione e
adduzione sono movimenti di allontanamento da, e di
avvicinamento a, la linea assiale che si estende atraverso il terzo dito. Nelle dita dei piedi, la linea assiale passa
attraverso il secondo dito. Per quanto riguarda il pollice,
vedi definizioni specifiche a pagina 256.
Anca
Polso
FLESSIONE LATERALE
Flessione laterale il termine impiegato per indicare i
movimenti laterali della testa, del collo e del tronco.
Avviene attorno allasse sagittale in direzione laterale
(coronale).
SCORRIMENTO
I movimenti di scorrimento avvengono quando le superfici articolari sono piane o solo leggermente curve e una
delle superfici articolari scivola sullaltra. Il movimento
di traslazione della scapola sul torace un esempio di
movimento di scorrimento.
Adduzione
Abduzione
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Movimenti nel piano trasversale
ROTAZIONE
Lasse longitudinale si estende verticalmente in direzione cranio-caudale. La rotazione si riferisce al movimento intorno a un asse longitudinale, su un piano trasversale, in tutte le aree del corpo ad eccezione della scapola e
della clavicola.
Negli arti, la rotazione avviene attorno allasse anatomico, ad esclusione del femore che ruota attorno a un
asse meccanico (vedi pag. 426), e la superficie anteriore usata come area di riferimento. La rotazione della
superficie anteriore verso il piano mediosagittale del
corpo detta rotazione mediale, mentre quella lontano
dal suddetto piano definita rotazione laterale.
Dato che testa, collo, torace e bacino ruotano attorno
ad assi longitudinali nellarea mediosagittale, la rotazione non si pu riferire al piano mediosagittale. La rotazione della testa descritta semplicemente come rotazione della faccia verso destra o verso sinistra.
Generalmente, la rotazione del torace e del bacino
descritta come un movimento in senso orario od antiorario. Usando come riferimento il piano trasversale e le
ore 12 come punto medio anteriore, si ha una rotazione
in senso orario quando il lato sinistro del torace (o del
bacino) in una posizione pi avanzata rispetto a quella destra; la rotazione in senso antiorario si produce
quando il lato destro ad essere pi avanti.
INCLINAZIONE
un termine impiegato per descrivere certi movimenti
della testa, delle scapole e del bacino. La testa e il bacino possono inclinarsi in direzione anteriore o posteriore
attorno a un asse coronale. Linclinazione anteriore della
testa si traduce nella flessione (appiattimento) della
colonna cervicale, mentre linclinazione posteriore ne
determina lestensione. Con il bacino accade lopposto.
Linclinazione posteriore determina la flessione (appiattimento) della colonna lombare, mentre quella anteriore
ne determina lestensione.
Il capo e il bacino possono inclinarsi lateralmente
spostandosi attorno ad un asse sagittale. Linclinazione
laterale della testa pu essere definita come una flessione laterale del collo. Linclinazione laterale del bacino si
dice bassa su un lato e alta sullaltro.
Dato che il bacino si muove come una parte unica,
linclinazione pu essere vista come uninclinazione
anteriore, posteriore o laterale del piano trasversale
come nellillustrazione qui accanto. Insieme allinclinazione, pu esservi la rotazione del bacino, pi spesso
con linclinazione anteriore e laterale che con quella
posteriore (vedi anche pag. 144 per i movimenti del

collo e pag. 370 per i movimenti del bacino).
Con la scapola in posizione neutra si pu produrre
uninclinazione anteriore, ma non posteriore, ad eccezione del ritorno dallinclinazione anteriore che pu
essere cos definito. (Vedi movimenti della scapola,
pag. 301).
Asse longitudinale
Spalla
Mediale
Laterale
Prono-supinazione
(lavambraccio
in supinazione)
Rotazione in
senso antiorario
Rotazione in
senso orario
Anca
Inversione
del piede
Eversione
Intrarotazione;
pronazione dellavambraccio;
inversione del piede
Extrarotazione;
supinazione dellavambraccio;
eversione del piede
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La postura standard
Come in tutte le procedure di esame, la valutazione
dellallineamento posturale deve prevedere uno standard. Lallineamento scheletrico ideale utilizzato come
standard comporta una minima quantit di tensione e
contrattura, e conduce alla massima efficienza del
corpo. essenziale che lo standard abbia tali requisiti se
si vuole che lintero sistema di preparazione posturale,
che si basa su di esso, risulti valido. Basmajan afferma
che tra i mammiferi, luomo quello che possiede i
meccanismi antigravitari pi economici, una volta che
sia raggiunta la stazione eretta. Il dispendio di energia
muscolare per una posizione che appare alquanto goffa
in realt assai economico11.
Nella postura standard la colonna presenta delle
curve nella norma e le ossa degli arti inferiori hanno un
allineamento ideale per il sostegno del peso. La posizione neutra del bacino suggerisce il buon allineamento
delladdome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e
la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione. La testa eretta in posizione ben equilibrata, in
modo che sia permessa la minima tensione a carico dei
muscoli del collo (vedi pag. 63).
La sagoma del corpo che si osserva nelle illustrazioni della postura standard mostra il rapporto tra le strutture dello scheletro ed il profilo della superficie nellallineamento ideale. Il tipo e le dimensioni del corpo sono
molto variabili, e la forma e le proporzioni del corpo
svolgono un ruolo nella distribuzione del peso. Le variazioni del profilo sono correlate, fino ad un certo punto,
con quelle dellallineamento scheletrico12,13. Ci
sostanzialmente vero a prescindere dalla struttura del
corpo. Un osservatore esperto in grado di giudicare le
strutture dello scheletro esaminando i profili del
corpo14,15.
Lintersezione dei piani mediosagittale e coronale
del corpo forma una linea che analoga alla linea di
gravit16. Attorno a questa linea, il corpo ipoteticamente in una posizione di equilibrio, che implica una
distribuzione uniforme del peso corporeo e una posizione stabile di ogni articolazione.
Sono disponibili varie macchine per la valutazione
dellallineamento posturale. I macchinari complicati,
per, spesso introducono variabili difficili da controllare. La NASA ha notato che i sistemi di valutazione del
movimento o della postura esistenti in commercio
richiedono estese procedure di raccolta dei dati, rigide
tarature delle fotocamere e punti di riferimento17.
Per fortuna, si possono eseguire esami posturali
accurati con un equipaggiamento semplice a un costo
minimo.
Esaminando la postura nella stazione eretta, si adopera un filo a piombo come linea di riferimento.
Perch un filo a piombo? Perch rappresenta lo standard. Basato sulla legge di gravit della natura, uno
57
strumento della scienza della meccanica. Il semplice

dispositivo di un filo a piombo permette di vedere gli
effetti della forza di gravit. Linee e piani immaginari, invisibili, sono i parametri assoluti rispetto ai quali
si misurano le posizioni variabili e relative, nonch i
movimenti.
Nello studio della meccanica del corpo, le linee a
piombo rappresentano i piani verticali. Prendendo come
base la posizione anatomica del corpo, le posizioni e i
movimenti sono definiti rispetto a questi piani. La meccanica del corpo la scienza che si occupa delle forze
statiche e dinamiche che agiscono sul nostro organismo.
Non una scienza esatta, ma nella misura in cui possibile e sensata, si devono incorporare standard e precisione nel suo studio. Lallineamento corporeo ideale lo
standard.
Il filo a piombo costituito da uno spago a cui
legato un piombino che determina una linea perfettamente verticale. Il punto in corrispondenza del quale va
posto tale filo deve essere un punto fisso standard che,
in posizione eretta, necessariamente quello in cui i
piedi sono a contatto con il pavimento, cio la base. Non
possibile accettare come standard un punto mobile. La
posizione della testa non stabile e utilizzare il lobo dellorecchio come punto dove applicare il filo a piombo
non sembra appropriato.
Il test del filo a piombo impiegato per determinare
se i punti di riferimento del soggetto in esame abbiano
lo stesso allineamento dei punti corrispondenti della
postura standard. Le deviazioni dei diversi punti di riferimento dalla linea a piombo evidenziati dal filo mostrano la gravit delle anomalie di allineamento.
Ai fini dellesame, il soggetto sale verso un filo a
piombo che sospeso. Nella veduta dorsale, i piedi sono
equidistanti dal filo stesso. Nella veduta laterale, un
punto proprio di fronte al malleolo laterale corrisponde
al filo a piombo.
Le deviazioni rispetto allallineamento a piombo
sono descritte come lievi, moderate o marcate, piuttosto
che in termini di gradi o centimetri. Nelle visite di routine, non pratico cercare di determinare con esattezza
di quanto ogni punto di riferimento devii rispetto al filo
a piombo.
La posizione eretta pu essere considerata come lallineamento composito del soggetto da quattro lati: anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro.
Con lallineamento ideale come standard, le posizioni del capo, del collo, della spalla, della colonna toracica, della regione lombare, del bacino e degli arti inferiori sono descritte e illustrate nelle pagine seguenti.
Lesame posturale costituito da tre parti:
1. Esame dellallineamento nella stazione eretta.
2. Test per la flessibilit e per la lunghezza muscolare.
3. Test per la forza muscolare.
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Pagina 58
La postura standard
ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO:

VEDUTA LATERALE
ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO:

VEDUTA POSTERIORE
Leggermente post.
allapice della
sutura coronale
Attraverso il meato
uditivo esterno
Attraverso il processo
odontoideo
dellepistrofeo
Nel punto di mezzo
della spalla
Attraverso i corpi
delle vertebre
lombari
Leggermente post.
al centro dellart.
dellanca
Leggermente anteriore
allasse dellart.
del ginocchio
Leggermente anteriore
al malleolo laterale
Attraverso lart.
calcaneo-cuboidea
Nella veduta laterale, la linea di riferimento standard

nelle illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravit nel piano
coronale. Questo piano divide ipoteticamente il corpo in
una porzione anteriore e in una posteriore di peso equivalente. Queste sezioni non sono simmetriche e non
evidente alcuna linea di divisione alla base delle strutture anatomiche.
Nella veduta posteriore, la linea di riferimento nelle

illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravit nel piano
mediosagittale. Questa linea si estende, iniziando a met
distanza tra i due talloni, verso lalto a met strada tra gli
arti inferiori e attraverso la linea mediana del bacino,
della colonna, dello sterno e del cranio. Le met destra
e la met sinistra delle strutture scheletriche sono essenzialmente simmetriche e si presuppone che le due met
del corpo si controbilancino in modo preciso18.
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La postura standard
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TESTA E COLLO
COLONNA TORACICA
La posizione della testa e del collo in allineamento ideale quella in cui la testa in posizione ben equilibrata e
mantenuta con uno sforzo muscolare minimo. Vista di
lato, la linea di riferimento corrisponde al lobo dellorecchio e il collo presenta la naturale curva anteriore
(lordosi). Vista di dietro, la linea di riferimento coincide
con la linea mediana della testa e con i processi spinosi
cervicali. La testa non si flette n verso lalto n verso il
basso, non si piega lateralmente e non ruota, e il mento
non viene retratto.
Per un buon allineamento della testa e del collo
essenziale che vi sia un buon allineamento della regione
dorsale; lallineamento scorretto di questultima si ripercuote negativamente sulla posizione della testa e del
collo. Se in posizione eretta o seduta il dorso si curva, si
avr un cambiamento di compensazione nella posizione
delle suddette parti.
Se la posizione della testa dovesse rimanere fissa con
il collo mantenuto nella normale lordosi e la parte superiore del dorso si flettesse incurvandosi, la testa si inclinerebbe in avanti e in basso. Ma gli occhi alzano lo
sguardo e la testa deve essere sollevata da tale posizione per mezzo dellestensione della colonna cervicale. In
condizioni di estensione normale della colonna cervicale, si ha lavvicinamento delloccipite e della settima
vertebra cervicale. Quando la testa viene sollevata per
alzare lo sguardo, la distanza tra occipite e settima vertebra si riduce considerevolmente. Rispetto allallontanamento dei due punti nellallineamento ideale, vi possono essere fino a 5-7 cm circa di differenza tra le due
posizioni.
La posizione in avanti della testa quella in cui gli
estensori del collo sono forti e sono in una posizione di
accorciamento, e vi la possibilit che si sviluppi un
accorciamento adattativo in questi muscoli. I flessori
anteriori vertebrali del collo sono in una posizione
allungata ed evidenziano la debolezza quando li si sottopone al test per la forza (vedi radiografie a pagg. 150
e 151).
Nellallineamento ideale, la colonna toracica curva leggermente in direzione posteriore (cifosi). Proprio come
le posizioni della testa e del collo sono influenzate da
quelle della colonna toracica, cos questultima
influenzata dalle posizioni della colonna lombare e del
bacino. Con il bacino e la colonna lombare in allineamento ideale, anche la colonna toracica pu assumere la
posizione ideale. Se un soggetto con flessibilit normale assume una posizione lordotica nella regione lombare (accentuazione della curva anteriore), il dorso tende a
raddrizzarsi con riduzione della normale curva posteriore. Daltra parte, posizioni abituali e attivit ripetitive
possono dare origine allo sviluppo di una postura cifolordotica in cui una tende a compensare per laltra. Nella
postura sway-back, la posizione di accentuazione della
curvatura posteriore del dorso compensa la deviazione
anteriore del bacino.
SPALLA
Nellallineamento ideale della spalla, la linea di riferimento nella veduta laterale passa in mezzo allarticolazione. Tuttavia, la posizione delle articolazioni del braccio e della spalla dipende da quella della scapola.
Quando lallineamento buono, le scapole sono appiattite contro il dorso, approssimativamente tra la seconda
e la settima vertebra toracica, e sono distanziate di circa
10 cm (pi o meno, a seconda della taglia del soggetto).
Le posizioni scorrette della scapola influenzano negativamente la posizione dellarticolazione della spalla, e il
cattivo allineamento di questultima pu predisporre a
lesione o a dolore cronico.
La postura standard illustrata nella pagina accanto.
Le didascalie indicano le strutture dello scheletro che
corrispondono alla linea di riferimento. Ai fini di un
confronto, oltre al disegno stata inclusa la fotografia di
un soggetto il cui allineamento molto simile a quello
della postura standard.
Nellillustrazione laterale che schematizza la postura
standard, il disegnatore ha tentato di presentare una
combinazione tra bacino maschile e femminile, e di
mostrare aspetti medi di forma e lunghezza del sacro e
del coccige.
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La postura standard
BACINO E REGIONE LOMBARE

La relazione tra il bacino e la linea di riferimento
determinata in larga misura da quella del bacino con le
articolazioni delle anche. Dato che, vista di lato, la linea
di riferimento rappresenta il piano che si estende poco
posteriormente agli assi delle articolazioni delle anche,
il bacino sar da essa intersecato allaltezza degli acetaboli. Tuttavia, questi punti di riferimento non sono sufficienti a stabilire la posizione del bacino perch questultimo pu inclinarsi anteriormente o posteriormente
sugli assi attraverso le articolazioni delle anche.
Di conseguenza, necessario definire la posizione
neutra del bacino nella postura standard. In questo testo
si utilizza come standard la posizione neutra in cui le
spine iliache antero-superiori giacciono sullo stesso
piano orizzontale, e le spine stesse e la sinfisi pubica
sono sullo stesso piano verticale. Considerando lazione
dei muscoli inseriti sulle spine iliache anteriori e sulla
sinfisi pubica, i gruppi muscolari antagonisti hanno un
uguale vantaggio meccanico lungo una linea retta di trazione. Il retto addominale, inserito sullosso pubico, si
estende in alto sino allo sterno, mentre il retto femorale,
il sartorio e il tensore della fascia lata, inseriti sulle spine
iliache anteriori, si estendono in basso lungo la coscia.
Descrivere la posizione neutra del bacino basandosi
su un determinato punto anteriore e uno specifico punto
posteriore sullo stesso piano orizzontale non pratico a
causa delle variazioni strutturali del bacino; tuttavia, le
spine iliache antero-superiori e quelle postero-superiori
sono approssimativamente sullo stesso piano.
Con il bacino in posizione neutra, si ha una normale
curva anteriore nella regione lombare; in inclinazione
anteriore si ha una lordosi e in inclinazione posteriore si
ha un appiattimento del dorso (schiena piatta).
Senza minimizzare limportanza della corretta posizione dei piedi che stabiliscono la base del sostegno, si
pu affermare che la posizione del bacino la chiave di
un allineamento posturale corretto o scorretto. I muscoli che mantengono un allineamento corretto del bacino,
sia in direzione antero-posteriore che in direzione laterale, sono di estrema importanza nel mantenimento di
un buon allineamento generale. Uno squilibrio tra i
muscoli che esercitano unazione antagonista in posizione eretta modifica lallineamento del bacino e si riper-
cuote negativamente sulla postura delle parti del corpo

sia sovra- che sottostanti.
ANCHE E GINOCCHIA
La linea di riferimento vista di lato, attraverso gli arti
inferiori, passa in una direzione leggermente posteriore rispetto al centro dellarticolazione dellanca e un
po anteriormente allasse dellarticolazione del ginocchio, rappresentando una posizione stabile di tali articolazioni.
Se il centro dellarticolazione che sostiene il peso
coincide con la linea di gravit, si ha unuguale tendenza dellarticolazione a flettersi o ad estendersi. Questa
posizione centralizzata dellarticolazione non stabile
per sostenere il peso. La minima forza esercitata in qualsiasi direzione provocher il suo spostamento dal centro,
a meno che la parte non venga stabilizzata da uno sforzo muscolare costante. Se il corpo deve ricorrere a uno
sforzo muscolare per mantenere una posizione stabile, si
ha un superfluo dispendio di energia.
Se larticolazione del ginocchio e dellanca si muovessero liberamente durante lestensione come in flessione, non ci sarebbe alcuna stabilit e sarebbe necessario uno sforzo costante per opporsi al movimento in
entrambe le direzioni. Una posizione stabile non centrata dellarticolazione dipende dalla limitazione del movimento articolare in una direzione. Nel caso dellanca e
del ginocchio, limitata lestensione. Le strutture legamentose, i muscoli forti e i tendini sono le forze che
limitano e impediscono liperestensione. In posizione
eretta la stabilit data da questa normale limitazione
del movimento articolare.
Vanno scrupolosamente controllati gli esercizi e le
manipolazioni che tendono ad iperestendere larticolazione del ginocchio o che allungano eccessivamente
muscoli come gli hamstring. La normale limitazione
prodotta da legamenti e muscoli aiuta a mantenere un
buon allineamento posturale con il minimo sforzo
muscolare. Quando muscoli e legamenti non riescono ad
offrire un sostegno adeguato, le articolazioni sorpassano
il range normale e la postura diviene scorretta in virt di
posizioni di iperestensione a carico di ginocchio e anca
(vedi pagg. 70, 79 e 82).
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La postura standard
CAVIGLIA
La linea di riferimento passa in una direzione leggermente anteriore rispetto al malleolo esterno e approssimativamente attraverso lapice dellarco, definito lateralmente dallarticolazione calcaneo-cuboidea. La dorsiflessione a livello della caviglia a ginocchio disteso
normalmente di circa 10. Ci significa che stando in
posizione eretta e senza scarpe, a piedi leggermente
divaricati e ginocchia distese, la parte inferiore della
gamba non pu inclinarsi in avanti sul piede pi di 10
circa. La deviazione anteriore del corpo (dorsiflessione
a livello della caviglia) viene controllata a mezzo del
freno costituito dalla tensione a carico dei forti muscoli
posteriori e dei legamenti. Tuttavia, questo elemento
vincolante materialmente compromesso dalla diversa
altezza dei tacchi che pongono le caviglie in diversi
gradi di flessione plantare e risulta sensibilmente alterato dalleventuale flessione delle ginocchia.
PIEDI
Nella postura standard, la posizione dei piedi quella in
cui i talloni sono distanziati di circa 7,6 cm; lavampiede posizionato in modo che langolo di divergenza sia
di circa 8-10 dalla linea mediana su ciascun lato, per un
totale di 20 o meno.
Questa posizione dei piedi si riferisce solo a una
posizione statica con il soggetto a piedi nudi.
Lelevazione dei talloni e il movimento influiscono sulla
posizione dei piedi.
Stabilendo la posizione standard dei piedi, e determinando in che punto e se debba prodursi una divergenza
dei piedi, necessario considerare il piede in rapporto al
resto dellestremit inferiore. La posizione di divergenza non pu prodursi a carico del ginocchio in quanto, in
estensione, non si ha rotazione.
In allineamento ideale, lasse dellarticolazione del
ginocchio in estensione su un piano frontale. Con larticolazione del ginocchio in questo piano, la divergenza non
pu aver luogo allaltezza dellarticolazione dellanca. Si
pu avere una posizione di divergenza in conseguenza
della rotazione esterna dellanca, ma tutto larto ruoterebbe
verso lesterno e il grado di divergenza sarebbe eccessivo.
Questo solleva la domanda se debba esserci una rotazione del piede in una posizione di divergenza che dipende dal rapporto tra il piede e larticolazione della caviglia. Larticolazione della caviglia consente solo flessione ed estensione; la rotazione esclusa. Diversamente
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dallarticolazione del ginocchio, quella della caviglia

non sul piano frontale. Secondo gli anatomisti, in un
piano leggermente obliquo. Questa linea obliqua tale
che si estende da un punto di poco anteriore al malleolo
mediale fino ad un punto leggermente posteriore a quello laterale. Langolo a cui lasse dellarticolazione della
caviglia devia dal piano frontale indica che il piede normalmente in una posizione di lieve divergenza in rapporto alla parte inferiore della gamba.
Il piede non una struttura rigida. I movimenti delle
articolazioni sottoastragalica e tarsali trasversali consentono la pronazione e la supinazione del piede, nonch
labduzione e ladduzione dellavampiede. La combinazione di pronazione e abduzione dellavampiede definita eversione (rotazione esterna) del piede, mentre la
combinazione di supinazione e adduzione dellavampiede definita inversione (rotazione interna). I movimenti
attivi o passivi del piede e della caviglia evidenziano che
il piede tende a muoversi verso lesterno mentre si sposta in alto, e verso linterno mentre si sposta in basso.
In genere, in posizione eretta il piede non si dorsifiette completamente sulla gamba e non vi nemmeno
uneversione completa. Tuttavia, il soggetto che mantiene la posizione eretta a ginocchia flesse e con una marcata divaricazione dei piedi produrr una dorsiflessione
ed eversione, una posizione responsabile di contrattura a
carico del piede e della gamba.
Non possibile determinare il grado di eversione o
inversione del piede corrispondente a ciascun grado di
flessione dorsale o plantare. Le due cose non sono cos
collegate da far presupporre lesistenza di un rapporto
preciso, ma si pu ritenere che il passaggio dalleversione in posizione dorsiflessa allinversione in posizione di
flessione plantare sia relativamente uniforme.
Quando influenzata dalluso di calzature con tacchi, la posizione eretta rappresenta vari gradi di flessione plantare del piede a seconda dellaltezza dei tacchi.
Maggiore questultima, maggiore la tendenza a una
posizione parallela o di convergenza dei piedi.
Il rapporto tra altezza dei tacchi e divaricazione o
convergenza del piede analogo alla posizione del piede
nella stazione eretta, nella deambulazione e nella corsa.
In ortostatismo senza calzature normale un certo grado
di divaricazione dei piedi. Nella stazione eretta con i talloni sollevati o camminando velocemente, i piedi tendono a divenire paralleli. Man mano che la velocit cresce
dal cammino alla corsa veloce, i talloni non toccano per
terra e il peso interamente sostenuto dalla parte anteriore del piede. Si ha quindi una tendenza dellorma dellavampiede a mostrare convergenza.
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Sezione II: Allineamento posturale
D
Allineamento ideale
Postura cifo-lordotica
QUATTRO TIPI DI ALLINEAMENTO POSTURALE

Le curve normali della colonna consistono in una
curva convessa anteriormente (lordosi) a livello del
collo (regione cervicale), in una curva convessa posteriormente (cifosi) nella regione superiore del dorso
(regione toracica) e in una curva convessa anteriormente (lordosi) nella parte inferiore della schiena
(regione lombare). Ci si pu riferire a quanto sopra con
le espressioni: leggera estensione del collo, leggera
flessione del dorso e leggera estensione della regione
lombare. Quando in questultima la curva normale, il
bacino in posizione neutra. Nella Figura A, le sporgenze ossee nella parte frontale del bacino sono in
posizione neutra, come indicato dal fatto che le spine
iliache antero-superiori e la sinfisi pubica sono sullo
stesso piano verticale.
Postura a dorso piatto
Postura sway-back
In posizione posturale alterata, il bacino pu essere

inclinato anteriormente, posteriormente o lateralmente.
Una sua qualsiasi inclinazione comporta movimenti
simultanei della regione lombare e delle articolazioni delle
anche. Nellinclinazione pelvica anteriore, come mostrato
nella Figura B, il bacino si inclina in avanti riducendo
langolo tra bacino e coscia nella zona anteriore, determinando la flessione dellarticolazione dellanca; la regione
lombare si arcua in avanti accentuando la curva anteriore
(lordosi) nella suddetta regione. Nellinclinazione pelvica
posteriore, come mostrato nelle Figure C e D, il bacino si
inclina allindietro, le articolazioni dellanca si estendono
e la regione lombare si appiattisce. Nellinclinazione pelvica laterale, unanca pi alta rispetto allaltra, e la
colonna curva in modo convesso verso il lato basso (per
linclinazione pelvica laterale, vedi pagg. 72, 73, 110, 432,
433 e 437).
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Allineamento segmentario ideale: veduta laterale
Estensori del dorso
Estensori dellanca
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Addominali
Retto addominale
Obliquo esterno
Flessori dellanca
Grande psoas
Iliaco
Grande
gluteo
Hamstring
Tensore della
fascia lata
Retto femorale
Testa: posizione neutra, non inclinata in avanti o indietro. (Nella foto leggermente in avanti).
Colonna cervicale: curva nella norma, leggermente
convessa anteriormente.
Scapole: come nella fotografia, sembrano ben allineate,
appiattite contro il dorso.
Colonna toracica: curva normale, leggermente convessa posteriormente.
Colonna lombare: curva normale, leggermente convessa anteriormente.
Bacino: posizione neutra, spine antero-superiori sullo
stesso piano verticale della sinfisi pubica.
Anche: posizione neutra, n flesse n estese.
Ginocchia: posizione neutra, n flesse n iperestese.
Caviglie: posizione neutra, gamba verticale e perpendicolare alla pianta del piede.
Nella veduta laterale, i muscoli anteriori e posteriori

inseriti sul bacino lo mantengono in allineamento ideale. Anteriormente, i muscoli addominali tirano verso
lalto e i flessori dellanca verso il basso; posteriormente, i muscoli dorsali tirano verso lalto e gli estensori
dellanca verso il basso. Di conseguenza, gli addominali anteriori e gli estensori dellanca lavorano insieme
inclinando il bacino posteriormente; i muscoli della
regione lombare e i flessori dellanca agiscono insieme
inclinando il bacino anteriormente.
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Postura cifo-lordotica
Testa: in avanti.
Colonna cervicale: iperestesa.
Scapole: abdotte.
Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi).
Colonna lombare: iperestesa (lordosi).
Bacino: inclinazione anteriore.
Anche: flesse.
Allungati e deboli: flessori del collo, estensore della

colonna dorsale, obliquo esterno. Gli hamstring sono
leggermente allungati, ma possono o no essere deboli.
Il retto addominale non necessariamente allungato
in quanto la posizione di depressione del torace controbilancia leffetto dellinclinazione pelvica anteriore.
In posizione eretta e seduta, la postura lordotica pone
i flessori dellanca in una posizione di accorciamento; la
postura seduta consente ai muscoli della regione lombare di allungarsi mentre la schiena si appiattisce. Questo
insieme di circostanze correlato al fatto che la brevit
dei muscoli lombari meno diffusa della brevit dei
flessori dellanca in questo tipo di postura.
Ginocchia: leggermente iperestese.

Caviglie: leggera flessione plantare dovuta allinclinazione posteriore della gamba.
Brevi e forti: estensori del collo e flessori dellanca. La

regione lombare forte e pu o no sviluppare una condizione di brevit.
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Postura lordotica
Testa: in posizione neutra.

Colonna cervicale: curva normale (leggermente anteriore).
Colonna toracica: curva normale (leggermente posteriore).
Colonna lombare: iperestesa (lordosi).
Bacino: inclinazione anteriore.
Ginocchia: leggermente iperestese.
Caviglie: leggermente flesse in direzione plantare.
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Allungati e deboli: addominali anteriori. Gli hamstring

sono alquanto allungati, ma possono o no essere deboli.
Brevi e forti: muscoli inferiori del dorso e flessori dellanca.
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Postura a dorso piatto
Testa: in avanti.
Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari.
Colonna cervicale: in lieve estensione.
Forti e brevi: hamstring.

Spesso i muscoli addominali sono forti. Bench i
muscoli dorsali siano lievemente allungati, quando la
normale curva anteriore eliminata, non sono deboli.
Talvolta le ginocchia sono lievemente flesse, piuttosto
che iperestese, in caso di postura a dorso piatto.
Colonna toracica: incremento della flessione nella

parte superiore; la parte inferiore dritta.
Colonna lombare: flessa (dritta).
Bacino: inclinazione posteriore.
Anche: in estensione.
Ginocchia: in estensione.
Caviglie: leggera flessione plantare.
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Allineamento a piombo scorretto: veduta laterale
La Figura A mostra una forte deviazione anteriore del

corpo rispetto al filo a piombo, che si osserva con maggiore frequenza nei soggetti alti e snelli in cui il peso del
corpo spostato anteriormente ai talloni. I soggetti che
assumono abitualmente questa posizione nella stazione
eretta possono manifestare la contrattura della parte
anteriore del piede con callosit della sua convessit e
anche sotto lalluce. Possono essere indicati supporti
dellarco metatarsale unitamente alla correzione dellallineamento generale. Larticolazione della caviglia
leggermente in dorsiflessione a seguito dellinclinazione
in avanti della gamba e della lieve flessione del ginocchio. I muscoli posteriori del tronco e gli arti inferiori
tendono a rimanere in uno stato di costante contrazione
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e si deve correggere lallineamento per raggiungere un

efficace rilassamento di tali muscoli.
La Figura B mostra una forte deviazione posteriore
della parte superiore del tronco e della testa. Le ginocchia e il bacino sono spostati in avanti per controbilanciare la spinta posteriore della parte superiore del corpo.
La Figura C mostra una rotazione in senso antiorario del corpo, dalle caviglie alla regione cervicale. La
deviazione del corpo rispetto al filo a piombo sembra
diversa tra il lato sinistro e il lato destro nei soggetti in
cui si osserva questa rotazione. Il corpo anteriore
rispetto al filo a piombo come si osserva a destra, ma
mostra un allineamento piuttosto buono a sinistra. In
entrambi i lati, la testa appare proiettata in avanti.
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Obliquo ester no in rapporto alla postura
I muscoli che mantengono il bacino in una posizione di

inclinazione posteriore durante labbassamento degli arti
inferiori sono principalmente il retto addominale e lobliquo esterno. In molti casi, la forza degli addominali nella
norma secondo quanto risulta dal test di flessione del tronco, ma il grading muscolare assai basso nel test di abbassamento delle gambe. Per effettuare la flessione del tronco, il retto addominale deve essere forte e, quindi, lincapacit di appiattire la regione lombare mentre si abbassano le gambe non imputabile a questo muscolo e pu
invece essere attribuita alla debolezza dellobliquo esterno. Inoltre, le deviazioni posturali, che esistono nei soggetti in cui si riscontrano problemi di debolezza nel test di
abbassamento delle gambe, si associano allallungarnento
dellobliquo esterno.
Vi sono due tipi di postura in cui si evidenzia questa
debolezza: inclinazione anteriore (postura lordotica) e
spostamento anteriore del bacino con spostamento posteriore del torace (postura swayback, o dorso inclinato).
Le fibre laterali dellobliquo esterno si estendono diagonalmente dalla gabbia toracica postero-laterale al bacino
antero-laterale. Grazie a questa linea di trazione, le fibre
in questione sono in una condizione tale da favorire la
conservazione di un buon allineamento del torace rispetto al bacino o da ripristinare lallineamento in caso di spostamento (vedi fotografie nella pagina accanto).
La differenza di grading tra il test di elevazione del
tronco e quello di abbassamento della gamba spesso
alquanto marcata. Nel test di abbassamento delle gambe
si osservano grading appena sufficienti (5) o sufficienti+
(6) in soggetti capaci di eseguire molti esercizi di sit-up a
tronco flesso. In queste situazioni, appare visibilmente
chiaro che lesercizio di elevazione dei tronco non
migliora la capacit di mantenere appiattita la regione
lombare durante labbassamento delle gambe. In realt,
sembra che la ripetizione costante di esercizi di flessione
del tronco possa favorire una debolezza persistente delle
fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 199).
Il tipo di deviazione posturale che si produce dipende
in grande misura dalla debolezza muscolare che laccompagna. Nellinclinazione anteriore, postura lordotica,
coesiste spesso una tensione dei flessori dellanca insieme alla debolezza dei muscoli addominali; nella postura
sway-back presente debolezza dei flessori dellanca,
specificamente dellileopsoas.
Il tipo di esercizio indicato per il rafforzamento degli
obliqui dipende dal coinvolgimento degli altri muscoli e dai
problemi posturali associati alla debolezza. Il modo in cui
sono combinati i movimenti negli esercizi determina se
saranno terapeutici per lindividuo. Ad esempio, il sollevamento alternato delle gambe, unito allinclinazione pelvica,
sarebbe controindicato nei casi di brevit dei flessori dellanca, ma sarebbe appropriato nel caso di una loro debolezza.
Per correggere linclinazione pelvica anteriore sono
indicati esercizi di inclinazione pelvica posteriore. Il
movimento dovrebbe essere svolto dagli obliqui esterni e

non dal retto addominale o dagli estensori dellanca. Il
soggetto deve sforzarsi di tirare in alto e indentro i muscoli addominali, portandoli in contrazione, specie nellarea
delle fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
Per allenare lobliquo esterno in caso di postura swayback, si dovrebbe eseguire il movimento appena descritto
coinvolgendo gli addominali inferiori, ma senza accentuare linclinazione pelvica. In questo tipo di postura
scorretta, gi presente uninclinazione pelvica posteriore associata a debolezza dei flessori dellanca. La contrazione delle fibre laterali dellobliquo esterno nella stazione eretta deve essere accompagnata dal raddrizzamento,
non dalla flessione, della parte superiore del dorso, mentre i muscoli agiscono per spostare in avanti il torace e
allindietro il bacino seguendo una linea di trazione obliqua. Se eseguito correttamente, questo movimento solleva e spinge in avanti il petto e ripristina la normale curva
anteriore nella parte inferiore della schiena (vedi oltre).
Gli esercizi con appoggio al muro, nella stazione

eretta o seduti, quando ben eseguiti (pag. 114) impegnano i muscoli delladdome inferiore e le fibre laterali dellobliquo esterno.
Il soggetto deve essere incoraggiato ad impegnarsi a
fondo durante gli esercizi, anche con espressioni colorite quali: Fai un buco nella pancia o Nascondi il pancino sotto il petto o, nel gergo dei militari, Risucchia
le budella.
Lallenamento corretto degli addominali dovrebbe
essere parte integrante dei programmi di medicina preventiva e di salute fisica. essenziale che questi muscoli siano forti per garantire il mantenimento di una postu-
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Lunghezza dei muscoli addominali obliqui in rapporto alla postura

ra corretta; tuttavia, gli esercizi di flessione del tronco e
di inclinazione pelvica dovrebbero essere svolti con
cautela per evitare il sovradosaggio. La normale
curva anteriore della regione lombare non dovrebbe
essere annulata nella stazione eretta.
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Si osservi la somiglianza tra le curve lordotiche e

quelle sway-back nella schiena. In assenza di unanalisi
differenziale dellallineamento a piombo e dellinclinazione pelvica, la curva sway-back potrebbe essere confusa con una lordosi, il che non .
Buon allineamento posturale: il

bacino in posizione neutra.
Postura lordotica: il bacino inclinato anteriormente.
Postura sway-back: il bacino

inclinato posteriormente
I punti che delimitano lobliquo esterno distano 6 pollici (15 cm) con il soggetto in buon allineamento posturale.
I punti che delimitano lobliquo esterno distano tra loro 7 pollici (17 cm)
con il soggetto in postura lordotica.
I punti che delimitano lobliquo esterno distano 7 pollici e mezzo (18 cm)
con il soggetto in postura sway-back.
I punti che delimitano lobliquo interno distano 6 pollici (15 cm) con il soggetto in buon allineamento posturale.
Postura a dorso piatto: in questo tipo

di postura lobliquo esterno spesso
forte.
I punti che delimitano lobliquo interno

distano tra loro 5 pollici (12 cm) quando il soggetto in postura sway-back.
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Pagina 70
Postura sway-back
Testa: in avanti.
Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari,

obliquo esterno, estensori dei dorso, flessori del collo.
Colonna cervicale: leggera estensione.

Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi
lunga) con spostamento posteriore del tronco superiore.
Colonna lombare: flessione (appiattimento) dellarea
lombare inferiore.
Bacino: inclinazione posteriore.
Anche: iperestese con spostamento anteriore del bacino.
Ginocchia: iperestese.
Caviglie: neutre. Liperestensione dellarticolazione del
ginocchio si traduce generalmente nella flessione plantare dellarticolazione della caviglia, ma in questo caso
non si produce in seguito alla deviazione anteriore del
bacino e della coscia.
Brevi e forti: hamstring, fibre superiori dellobliquo

interno.
Forti ma non brevi: muscoli della regione lombare.
Il bacino inclinato posteriormente e oscilla (sways)
in avanti rispetto ai piedi fermi, determinando lestensione dellarticolazione dellanca. Leffetto equivale
allestensione posteriore della gamba con il bacino fisso.
Con linclinazione pelvica posteriore, la colonna lombare si appiattisce e, quindi, non si ha lordosi sebbene la
lunga curva della regione toracolombare (dovuta a
deviazione posteriore del tronco superiore) sia talvolta
definita erroneamente lordosi. (Il termine sway-back
appropriato e occorre che non venga usato come sinonimo di lordosi).
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Allineamento ideale: veduta posteriore
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Muscoli laterali
del tronco
Quadrato dei lombi
Obliquo interno
Obliquo esterno
Abduttori dellanca
Gluteo medio
Tensore della
facia lata
Bandelletta ileotibiale
della fascia lata
Adduttori
Rotatori esterni
Peroneo
lungo e breve
Testa: posizione neutra, n inclinata n ruotata (lievemente inclinata verso destra nella foto).
Colonna cervicale: nellillustrazione, dritta (nella foto,
lievemente flessa lateralmente a destra.)
Spalle: uguali, non elevate n depresse.
Muscoli lat. del tronco

Tibiale posteriore
Lateralmente, i seguenti gruppi muscolari agiscono

insieme per stabilizzare il tronco, il bacino e gli arti inferiori:
Flessori laterali del tronco di destra
Adduttori dellanca di destra
Abduttori dellanca di sinistra
Scapole: posizione neutra, margini mediali sostanzialmente paralleli e distanziati di circa 7-10 cm.
Tibiale posteriore di destra
Colonna lombare e toracica: dritta.
Flessore lungo delle dita di destra
Bacino: orizzontale; entrambe le spine iliache posterosuperiori sullo stesso piano trasversale.
Flessore lungo dellalluce di destra

Peronei lungo e breve di sinistra
Flessori laterali del tronco di sinistra
Anche: posizione neutra, n addotte n abdotte.

Arti inferiori: dritti, non arcuati n con valgismo.
Piedi: paralleli o lievemente divaricati. Il malleolo esterno ed il margine esterno della pianta del piede sono sullo
stesso piano verticale, per cui il piede non n in pronazione n in supinazione (vedi pag. 78). Il tendine di
Achille dovrebbe essere verticale se osservato da dietro.
Adduttori dellanca di sinistra

Abduttori dellanca di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo dellalluce di sinistra
Flessore lungo delle dita di sinistra
Peronei lungo e breve di destra
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Allineamento scorretto: veduta posteriore
Testa: eretta, senza inclinazione o rotazione (nella foto

leggermente inclinata e ruotata verso destra).
Colonna cervicale: dritta.
Spalle: la destra abbassata.
Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di sinistra, abduttori dellanca di destra (in particolare il gluteo
medio posteriore), adduttori dellanca di sinistra, peronei lungo e breve di destra, tibiale posteriore di sinistra,
flessore lungo dellalluce di sinistra, flessore lungo delle
dita di sinistra. Il tensore della fascia lata di destra pu
o no essere debole.
Scapole: addotte; quella destra lievemente depressa.

Colonna lombare e toracica: curva toracolombare
convessa verso sinistra.
Bacino: inclinazione laterale, alto sul lato destro.
Anche: quella destra addotta e leggermente ruotata in
direzione mediale; la sinistra abdotta.
Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo.
Piedi: nella foto, il destro leggermente in pronazione
come si vede nellallineamento del tendine calcaneare. Il
sinistro in una posizione di leggera pronazione posturale in seguito alla deviazione del corpo verso destra.
Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di destra,

abduttori dellanca di sinistra e adduttori dellanca di
destra, peronei lungo e breve di sinistra, tibiale posteriore di destra, flessore lungo dellalluce di destra, flessore
lungo delle dita di destra. Il tensore della fascia lata di
sinistra generalmente forte e vi pu essere tensione
nella bandelletta ileotibiale.
La gamba destra in adduzione posturale e la
posizione dellanca fa apparire la gamba destra pi
lunga.
Questa postura tipica degli individui destrimani.
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Allineamento scorretto: veduta posteriore
Testa: eretta, non inclinata n ruotata.

Colonna cervicale: dritta.
Spalle: elevate e addotte.
Articolazioni delle spalle: ruotate medialmente, come
indica la posizione delle mani volte in direzione posteriore.
Scapole: addotte ed elevate.
Colonna toracica e lombare: lieve curva toracolombare convessa verso destra.
Bacino: inclinazione laterale, pi alto sul lato sinistro.
Anche: quella di sinistra addotta e ruotata leggermente in direzione mediale; la destra abdotta.
Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo.
Piedi: leggermente pronati.
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Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di destra,

abduttori dellanca di sinistra (in particolare il gluteo
medio posteriore), adduttori dellanca di destra, tibiale
posteriore di destra, flessore lungo dellalluce di destra,
flessore lungo delle dita di destra, peronei lungo e breve
di sinistra.
Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di sinistra,
abduttori dellanca di destra, adduttori dellanca di sinistra, tibiale posteriore di sinistra, flessore lungo dellalluce di sinistra, flessore lungo delle dita di sinistra, peronei lungo e breve di destra. In seguito allelevazione e
adduzione delle scapole, i romboidi sono in una posizione di accorciamento.
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Handedness: effetto sulla postura
Destrimano
PATTERNS DI HANDEDNESS
Entrambe le figure qui sopra illustrano dei tipici schemi
posturali associati allhandedness, cio alluso prevalente di una mano. Nella Figura A la spalla destra pi
bassa della sinistra, il bacino deviato di poco verso
destra e lanca destra appare leggermente pi alta rispetto alla sinistra. Questo modello tipico dei soggetti
destrimani. Generalmente si osserva una lieve deviazione della colonna verso sinistra e il piede sinistro in
pronazione maggiore rispetto al destro. Il gluteo medio
di destra solitamente pi debole del sinistro.
Patterns di handedness associati alla postura possono evidenziarsi precocemente. La leggera devia-
Mancino
zione della colonna verso il lato opposto dellanca

pi alta pu comparire fin dallet di 8-10 anni. Si ha
una tendenza allabbassamento compensativo della
spalla sul lato dellanca pi alta. Nella maggioranza
dei casi, la spalla bassa meno significativa dellanca alta. Generalmente la spalla tende a correggersi
dopo la correzione dellinclinazione pelvica laterale,
ma non necessariamente si verifica la situazione
opposta.
La Figura B mostra il quadro opposto, tipico dei
soggetti mancini. Di solito, per, labbassamento della
spalla non affatto cos accentuato come in questo soggetto (vedi anche pag. 93).
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Postura scorretta: vedute laterale e dorsale
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La Figura A lesempio di una postura apparentemente buona vista da dietro, ma alquanto alterata vista di
lato.
La postura nella veduta laterale mostra dei forti difetti segmentari, ma le deviazioni anteriori e posteriori si
compensano reciprocamente e lallineamento a piombo
risulta piuttosto buono. Il profilo della parete addominale quasi raddoppia la curva della regione lombare.
La Figura B mostra una postura alterata in entrambe
le proiezioni. La veduta posteriore mostra una deviazione accentuata del corpo a destra del filo a piombo, lanca destra alta e la spalla destra bassa. Nella veduta laterale, lallineamento a piombo peggiore rispetto allallineamento segmentario. Le ginocchia sono posteriori e
il bacino, il tronco e la testa sono marcatamente anteriori. Sotto laspetto segmentario, le curve antero-posteriori della colonna sono solo leggermente accentuate. Le
ginocchia, per, sono alquanto iperestese.
Questo tipo di postura pu essere dovuto allo sforzo
prodotto dal soggetto nel seguire consigli fuorvianti ma
comuni, come: Tira indietro le spallee Appoggia
bene il peso del corpo sui piedi.
In questo soggetto il risultato una deviazione anteriore del tronco e della testa cos accentuata che la
postura decisamente instabile ed necessario un grande sforzo muscolare per mantenere lequilibrio.
Un soggetto con questo tipo di postura potrebbe
apparire normale quando completamente vestito.
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Spalle e scapole
Spalle e scapole. Posizione buona. Questo soggetto

mostra una buona posizione di spalle e scapole.
Le scapole aderiscono al torace e non si nota alcun
angolo o margine eccessivamente sporgente. La loro
posizione non distorta da uno sviluppo muscolare alterato o influenzata da tentativi di correzione posturale in
direzioni sbagliate.
Scapole, abdotte e lievemente elevate. In questo soggetto, entrambe le scapole sono abdotte, con la sinistra
pi elevata della destra, ed entrambe sono leggermente
elevate. Questo tipo di elevazione si associa a spalle e
dorso curvi. (Per la veduta laterale di questo soggetto si
rimanda a pag. 151, Fig. D).
Spalle elevate, scapole addotte. In questo soggetto,

entrambe le spalle sono elevate; la destra leggermente
pi alta della sinistra. Le scapole sono addotte. Il trapezio superiore e gli altri elevatori della spalla sono tesi.
Spalle abbassate, scapole abdotte. In questo soggetto,

le spalle scendono nettamente verso il basso, accentuandone la naturale caratteristica di larghezza. Anche la
marcata abduzione delle scapole contribuisce a questo
effetto.
Gli esercizi di rafforzamento dei muscoli trapezi,
specialmente le loro parti superiori, sono necessari per
correggere la postura alterata delle spalle.
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Spalle e scapole
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Scapole addotte e leggermente elevate. In questo soggetto, le scapole sono totalmente addotte e considerevolmente elevate.
La posizione illustrata sembra essere mantenuta
volontariamente, ma se labitudine perdura, le scapole
non ritorneranno nella posizione normale quando il soggetto cerca di rilassarsi.
Questa posizione linevitabile conseguenza finale
di impegnarsi in quellabitudine dei militari di mantenere le spalle indietro.
Scapole, aspetto anomalo. Questo soggetto mostra uno

sviluppo anomalo di alcuni muscoli scapolari con posizione alterata delle scapole.
Il grande rotondo e i romboidi, che sono chiaramente visibili, formano una V nellangolo inferiore. La
scapola inclinata in modo tale che il margine ascellare
pi vicino allorizzontale del normale. Laspetto suggerisce la debolezza del dentato anteriore, del trapezio o
di entrambi.
Scapole addotte e lievemente alate. Questo soggetto

mostra un grado di prominenza scapolare che si osserva
piuttosto frequentemente tra i bambini di questa et (8
anni). Una prominenza leggera e unabduzione lieve
non sono fattori preoccupanti a questa et, ma il caso
illustrato borderline e c un divario nel livello delle
scapole che indica un ulteriore squilibrio muscolare.
Scapole abdotte e spalle in avanti. Questo soggetto

una bambina di 9 anni, piuttosto matura per la sua et.
La posizione di inclinazione anteriore delle spalle
quella tipica assunta da molte bambine allepoca in cui
inizia lo sviluppo dei seni. Quando questabitudine
posturale persiste, si pu arrivare a un difetto posturale
fisso. (Per la veduta laterale di questo soggetto si rimanda a pag. 96, Fig. B).
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Postura corretta e scorretta di piedi e ginocchia
Buon allineamento di piedi e ginocchia. Le rotule sono rivolte direttamente in avanti e i piedi non sono n proni
n supini.
Pronazione dei piedi e rotazione

mediale dei femori. La distanza tra il
malleolo laterale e la tavola indica una
pronazione moderata dei piedi, e la
posizione delle rotule indica un grado
moderato di rotazione mediale dei
femori.
Pronazione dei piedi e valgismo delle

ginocchia. I piedi sono moderatamente proni; si osserva un leggero valgismo delle ginocchia, ma non vi alcuna traccia di rotazione mediale o laterale.
Posizione buona dei piedi e alterata

delle ginocchia. Lallineamento dei
piedi molto buono, ma si osserva la
rotazione mediale dei femori come
suggerisce la posizione della rotula. Si
tratta di un difetto assai pi difficile da
gestire con luso di calzature correttive
rispetto ad un problema in cui la pronazione si associa alla rotazione mediale.
Piedi in supinazione. Il peso scaricato sui margini esterni dei piedi e gli
archi longitudinali sono pi alti del
consueto. La tavola perpendicolare
tocca il malleolo laterale, ma non in
contatto con il margine esterno della
pianta del piede.
Sembra che il soggetto si stia sforzando di invertire i piedi in quanto i
muscoli tibiali anteriori sono molto prominenti, ma la posizione mostrata la
postura naturale per questo tipo di piedi.
Rotazione laterale delle gambe. La

rotazione laterale delle gambe, come si
osserva in questo soggetto, la conseguenza della rotazione laterale dellarticolazione dellanca.
una posizione pi frequente nei
ragazzi che nelle ragazze. Pu avere o
no conseguenze gravi, anche se la persistenza di questa condizione nella
deambulazione e in posizione eretta
sottopone a tensione eccessiva gli archi
longitudinali.
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Postura corretta e scorretta di ginocchia e gambe
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Buon allineamento delle ginocchia.

Visto di lato, in questo buon allineamento delle ginocchia, il filo a piombo
leggermente anteriore rispetto allasse dellarticolazione del ginocchio.
Moderata flessione delle ginocchia.

La flessione delle ginocchia si osserva
meno frequentemente rispetto alliperestensione nei casi di postura alterata.
Questa posizione richiede uno sforzo
muscolare continuo da parte del quadricipite. In posizione eretta, la flessione
delle ginocchia dovuta alla tensione
dei flessori dellanca. Quando questi
muscoli sono tesi, si devono produrre
difetti di compensazione dellallineamento delle ginocchia o della regione
lombare, o di entrambi. Tentare di ridurre la lordosi flettendo le ginocchia nella
stazione eretta non una soluzione
appropriata quando necessario lallungamento dei flessori dellanca.
Iperestensione delle ginocchia. In

presenza di unaccentuata estensione
del ginocchio, larticolazione della
caviglia assume la posizione di flessione plantare.
Buon allineamento delle gambe e dei

piedi.
Varismo. La figura mostra una situazione di varismo (genu varum) strutturale di grado moderato.
Valgismo. La figura mostra una situazione di valgismo (genu valgum) strutturale di grado moderato.
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Valgismo e varismo posturale delle ginocchia

Allineamento ideale
Varismo posturale
Valgismo posturale
Allineamento ideale. Nellallineamento

ideale, le anche sono in rotazione neutra,
come evidenziato dalla posizione delle
rotule, rivolte direttamente in avanti.
Lasse dellarticolazione del ginocchio
sul piano coronale, mentre la flessione e
lestensione avvengono su quello sagittale. I piedi son ben allineati.
Varismo posturale. Il varismo posturale deriva da una combinazione di

rotazione mediale dei femori, pronazione dei piedi ed iperestensione delle
ginocchia. Quando i femori ruotano in
direzione mediale, lasse di movimento per la flessione e lestensione obliquo rispetto al piano coronale. Da questo asse, liperestensione si produce in
direzione postero-laterale determinando la separazione delle ginocchia e un
inarcamento apparente delle gambe.
Valgismo posturale. Il valgismo posturale delle ginocchia deriva da una combinazione di rotazione laterale dei
femori, supinazione dei piedi ed iperestensione delle ginocchia. Con la rotazione laterale, lasse dellarticolazione
del ginocchio obliquo rispetto al piano
coronale e liperestensione determina
ladduzione delle ginocchia.
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Varismo posturale compensatorio delle ginocchia valghe
Meccanismo di varismo posturale compensatorio

delle ginocchia valghe. La Figura A mostra la posizione delle ginocchia valghe che il soggetto evidenzia
quando le ginocchia sono in un buon allineamento antero-posteriore.
La Figura B mostra che, iperestendendo le ginocchia, il soggetto in grado di produrre varismo posturale sufficiente a compensare la distanza di circa 10 cm
dei piedi mostrata nella Figura A.
La figura al centro della pagina precedente mostra il
grado di varismo posturale che pu essere prodotto dalliperestensione in un soggetto che non presenti valgismo delle ginocchia.
Per i bambini affetti da valgismo delle ginocchia, laspetto imbarazzante e non raro che cerchino di compensarlo se la condizione persiste. A volte cercano di
81
nascondere latteggiamento valgo delle ginocchia,

flettendo un ginocchio ed iperestendendo laltro in
modo che le ginocchia possano essere vicine tra loro.
Possono insorgere dei difetti nella rotazione se si flette
o si iperestende sempre lo stesso ginocchio.
Laspetto delle ginocchia in varismo e il valgismo
posturale possono anche essere dovuti a una combinazione di flessione delle ginocchia con rotazione (non
illustrato). In caso di rotazione laterale e di lieve flessione, le gambe sembrano leggermente arcuate, in
caso di rotazione mediale e di lieve flessione, sembreranno assumere una posizione di valgismo. Queste
variazioni associate a flessione destano minore preoccupazione di quelle associate ad iperestensione perch
la flessione un movimento normale, mentre liperestensione non lo .
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Radiografie delle gambe in allineamento corretto e scorretto
Per ognuna delle fotografie qui sopra,

durante lesecuzione della lastra stato
usato un filo a piombo di perle di
metallo, sospeso accanto al soggetto.
Per ciascuna inquadratura cerano due
pellicole. Lillustrazione qui sopra
mostra la relazione del filo a piombo
con le ossa del piede e con la parte
inferiore della gamba mentre il soggetto nella stazione eretta in una posizione di buon allineamento.
Qui sopra, la radiografia di un soggetto

con labitudine di assumere in piedi una
posizione di iperestensione. Il filo a
piombo stato sospeso in corrispondenza del punto basale standard mentre
veniva fatta la radiografia. Osservare il
cambiamento della posizione della rotula e la compressione (nella regione anteriore) dellarticolazione del ginocchio.
La radiografia qui sopra si riferisce allo

stesso soggetto mostrato nella figura
centrale. Essendo adulta, la paziente ha
tentato di correggere questo difetto di
iperestensione. Lallineamento attraverso larticolazione del ginocchio ed il
femore molto buono, ma nella tibia e
nel perone evidente un inarcamento
posteriore. (Fare un confronto con il
buon allineamento di queste ossa osservato nella prima figura a sinistra).
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Postura seduta
Mantenere ben allineato il corpo quando si seduti pu

ridurre o prevenire il dolore associato a problemi collegati alla postura. Nella Figura A, lallineamento
buono e ci rappresenta la posizione pi comoda dato
che il dispendio di energia muscolare minimo. Nella
Figura B si osserva quella che erroneamente considerata la posizione seduta corretta. La regione lombare in
posizione lordotica, i muscoli dorsali si affaticano e la
postura pu essere mantenuta solo con grande sforzo. La
tipica posizione accasciata della Figura C determina
una contrattura dovuta allo scarso sostegno della regione lombare e si traduce in una posizione alquanto scorretta del dorso superiore, del collo e della testa.
Generalmente si consiglia di sedere mantenendo i
piedi appoggiati a terra. Se le ginocchia sono incrociate,
devono essere alternate in modo che non siano sempre
accavallate nella stessa maniera. Alcune persone, specie
con problemi circolatori agli arti inferiori, dovrebbero
evitare di sedere con le ginocchia accavallate.
Alcune persone possono stare comode su una sedia
con unimbottitura nellarea lombare; altre possono
avvertire fastidio e perfino dolore impiegando un supporto lombare del genere. Alcuni riescono a sedersi
comodamente utilizzando unimbottitura sagomata nellarea sacroiliaca o una sedia sagomata per adattarsi a
questarea del corpo.
Non esiste un tipo di sedia appropriato. Altezza e
profondit devono adattarsi al soggetto. Laltezza della
sedia dovrebbe essere tale da consentire ai piedi di
appoggiare comodamente a terra, eliminando cos la
pressione sulla parte posteriore della coscia. Nel caso di
una sedia troppo profonda, la schiena non ricever alcun
sostegno o la parte inferiore della gamba sopporter una
pressione eccessiva. Le anche e le ginocchia dovrebbe-
83
ro essere ad un angolo di circa 90 e lo schienale

dovrebbe essere inclinato di circa 10. La posizione
seduta pu risultare comoda se la schiena e i sostegni
aggiuntivi mantengono il corpo ben allineato.
Non tutte le sedie permettono di assumere una posizione corretta. Le cosiddette sedie da postura, che
sostengono la schiena solo in corrispondenza della
regione lombare, tendono a causare un incremento della
sua curva anteriore e sono spesso dannose. Sedere per
lunghi periodi di tempo su una sedia girevole che si
inclina indietro pu determinare una posizione assai
scorretta della parte superiore del dorso e della testa.
Se la sedia ha braccioli troppo alti, le spalle saranno
spinte in avanti. Se i braccioli sono troppo bassi, le braccia non avranno un sostegno adeguato. Con braccioli
adeguati dovrebbe essere possibile spingere la sedia
vicino al tavolo. Ogni qualvolta possibile, attrezzatura e
strumenti andrebbero sistemati in un punto in cui possano essere raggiunti senza sforzi eccessivi o torsioni.
La luce dovrebbe avere unintensit adeguata al tipo
di attivit ed essere posizionata in modo da illuminare
correttamente lo spazio lavorativo senza eccessivo
bagliore, riflessi luminosi o ombre inutili.
Quando si rimane seduti per diverse ore alla volta,
necessario cambiare posizione poich la postura seduta
mantiene le anche, le ginocchia e di solito la schiena in
flessione. Semplici movimenti di estensione e alzarsi di
tanto in tanto in piedi possono alleviare lo stress e la tensione associati a una prolungata posizione seduta.
In unautomobile importante che il sedile sia
comodo. Dolore e stanchezza nel collo e nella regione
delle spalle, che si verificano frequentemente in lunghi
periodi di guida, si possono spiegare con il bisogno di
tenere la testa in avanti o inclinata.
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Sezione III: Esame posturale
ATTREZZATURA
Abbigliamento adeguato
Lattrezzatura utilizzata dai Kendall (vedi pagina accanto) consiste nei seguenti elementi:
Per lesame posturale i soggetti dovrebbero indossare dei

costumi da bagno, a due pezzi per le ragazze e pantaloncini per i ragazzi. Lesame posturale dei bambini in et scolare insoddisfacente quando si cerca di eseguire la visita
con i bambini che indossano delle tute da ginnastica.
Nelle strutture ospedaliere dovrebbero essere disponibili dei camici o altro abbigliamento adatto.
Tavole per la postura

Si tratta di tavolette su cui sono disegnate delle impronte di piedi. Queste possono essere dipinte sul pavimento
della stanza desame, ma le tavole hanno il vantaggio di
essere trasportabili (vedi foto in basso nella pagina
accanto).
Filo a piombo
Questo filo viene sospeso a una sbarra sopra la testa e il
piombo corrisponde al punto che sulla tavoletta per la
postura indica il punto di base standard, anteriore al
malleolo laterale visto di lato, a met strada tra i talloni
visto di dietro.
Regolo pieghevole con livella a bolla daria
Questo strumento utilizzato per misurare la differenza
nel livello delle spine iliache posteriori. Si pu utilizzare anche per individuare qualsiasi differenza nel livello
delle spalle. In questultimo caso, risulta pi pratico
limpiego di uno sfondo a quadri (come mostrato in
molte fotografie).
Set dei sei blocchi
Misurano 4 pollici per 10 ed hanno rispettivamente il
seguente spessore: 1/8, 1/4, 3/8, 1/2, 3/4 e 1 pollice (1
pollice = 2,54 cm). Si usano allo scopo di determinare
quanto alto debba essere il rialzo necessario per equilibrare lateralmente il bacino. (Vedi anche misurazioni
della lunghezza delle gambe, pag. 436).
Matita indelebile
Questa impiegata per evidenziare il processo spinoso
cos da delineare il profilo della colonna nei casi di
deviazione laterale.
Metro a nastro
Pu essere utilizzato per misurare la lunghezza delle
gambe e la flessione in avanti, con le mani protese a raggiungere e oltrepassare la punta dei piedi.
ALLINEAMENTO IN POSIZIONE ERETTA

Il soggetto in piedi sulle tavolette da postura, con i
piedi nella posizione indicata dalle impronte.
Veduta anteriore
Osservare la posizione dei piedi, delle ginocchia e delle
gambe, la posizione delle dita dei piedi, laspetto dellarco longitudinale, lallineamento rispetto alla pronazione
o supinazione del piede, la rotazione del femore (indicata dalla posizione della rotula), il valgismo o varismo
delle ginocchia e qualsiasi rotazione della testa o aspetto
anomalo delle coste. Le osservazioni vanno registrate
sulla tabella sotto Allineamento segmentario.
Veduta laterale
Mantenendo il filo a piombo in corrispondenza di un
punto immediatamente anteriore al malleolo laterale, il
rapporto del corpo nel suo insieme rispetto al filo a piombo viene osservato e registrato sotto Allineamento a
piombo. Dovrebbe essere osservato sia dal lato sinistro
che dal lato destro al fine di individuare difetti di rotazione. Nella registrazione delle osservazioni si possono utilizzare descrizioni come le seguenti: Corpo anteriore dalle
caviglie in su, Bacino e testa anteriori, Buono ad eccezione della lordosi, Tronco superiore e testa posteriore.
I difetti di allineamento segmentario sono osservabili con o senza il filo a piombo. Osservare se le ginocchia
siano in allineamento corretto, iperestese o flesse; la
posizione del bacino come si presenta visto di lato; se le
curve antero-posteriori della colonna siano normali o
eccessive; la posizione della testa (in avanti o inclinata
in alto o in basso); la posizione del torace (normale,
depresso o elevato) e il profilo della parete addominale.
Le osservazioni vanno registrate sulla tabella sotto
Allineamento segmentario.
Veduta posteriore
Tabella per lannotazione dei risultati

dellesame
Vedi pagina 87.
Con il filo a piombo sospeso in linea con un punto in

mezzo ai talloni, si registrano sulla tabella il rapporto
del corpo o di parti del corpo con il filo a piombo in ter-
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Attrezzatura per lesame posturale

mini di rapporto buono o di deviazioni verso destra o
verso sinistra. Questi reperti sono registrati sulla tabella
a pagina 87, sotto Annotazioni.
Per quanto riguarda lallineamento segmentario, si
dovrebbe osservare lallineamento del tendine calcaneare, delladduzione o abduzione posturale delle anche,
laltezza relativa delle spine iliache posteriori, linclina-
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zione pelvica laterale, le deviazioni laterali della colonna e la posizione delle spalle e delle scapole. Ad esempio, linclinazione pelvica laterale pu essere provocata
dalla pronazione di un piede o dalla flessione abituale di
un ginocchio (vedi pag. 446), che consente al bacino di
scendere su quel lato quando il paziente in posizione
eretta.
Lattrezzatura mostrata sopra comprende (da sinistra a destra) goniometro e compasso, regolo con livella a bolla daria, set
di blocchi, filo a piombo e matita dermografica.
Lillustrazione qui sopra mostra le tavolette posturali con impronte dei piedi su cui il soggetto si pone ritto per i test dellallineamento. A, Veduta laterale. B, Veduta dorsale. C, Veduta frontale.
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Test e interpretazione dei risultati
TEST PER LA FLESSIBILIT

E LA LUNGHEZZA MUSCOLARE
I reperti relativi alla flessibilit e alla lunghezza
muscolare sono registrati nella tabella nello spazio
riservato (vedi pagina accanto). La flessione in avanti registrata come normale, limitata o normale+, con lindicazione dei pollici di distanza dalle
dita, in pi o in meno (vedi pag. 99 e tabelle a pagg.
100 e 101 per quanto riguarda ci che normale in
questo test per le varie fasce di et). Nella tabella
dellesame posturale Bk significa schiena, H.S.
sta per hamstring e G.S. per gastrocnemio-soleo.
Si pu controllare la flessione in avanti in posizione sia eretta che seduta, ma gli autori ritengono
che effettuare questo test in posizione seduta sia pi
indicativo della flessibilit. Se in posizione seduta la
flessibilit normale e in posizione eretta limitata,
si ha generalmente una certa rotazione o inclinazione
laterale del bacino con conseguente rotazione della
colonna lombare che a sua volta limita la flessione
nella stazione eretta.
I risultati relativi ai test di elevazione del braccio
sulla testa possono essere descritti come normali o
limitati e, se limitati, come lievi, moderati o marcati.
Lestensione del tronco un movimento di flessione allindietro e pu essere eseguita in posizione
eretta per aiutare la differenziazione della flessibilit
della schiena dalla forza dei muscoli dorsali cos
come si fa in posizione prona (vedi discussione nel
Cap. 5). Normalmente la schiena dovrebbe arcuarsi
in corrispondenza della regione lombare. Se liperestensione limitata, il soggetto pu cercare di simulare la flessione posteriore piegando le ginocchia ed
inclinandosi indietro. Durante il test le ginocchia
dovrebbero essere tenute distese.
I movimenti di flessione laterale sono utilizzati
per valutare la flessibilit laterale del tronco. La lunghezza dei muscoli laterali del tronco di sinistra consente un range di movimento tale per cui il tronco
pu piegarsi verso destra, e viceversa. In altre parole, se la flessibilit del tronco verso destra limitata,
ci dovrebbe essere interpretato come presenza di
una certa tensione muscolare a carico dei muscoli
laterali di sinistra del tronco a meno che, naturalmente, non vi sia un elemento di limitazione del movimento della colonna dovuto a tensione legamentosa o
articolare.
Fra le altre cose, le variazioni interindividuali nella
lunghezza del torace e nello spazio tra le coste e la
cresta iliaca creano le differenze nella flessibilit. Non
pratico cercare di misurare il grado di flessibilit
laterale. Il range di movimento considerato normale
quando la gabbia toracica e la cresta iliaca si avvicinano molto durante la flessione laterale. La maggior
parte della persone riesce a portare la punta delle dita

allincirca allaltezza del ginocchio piegandosi direttamente di lato (vedi discussione nel Cap. 5).
TEST PER LA FORZA MUSCOLARE
I test muscolari essenziali negli esami posturali sono
descritti nei Capitoli 5, 6 e 7. Includono test per gli
addominali superiori, inferiori e obliqui, per i flessori
laterali del tronco, per gli estensori del dorso, per il
trapezio medio e inferiore, per il dentato anteriore, per
il gluteo medio, per il grande gluteo, per gli hamstring, per i flessori dellanca, per il soleo e per i flessori delle dita del piede.
Nei problemi legati a deviazioni antero-posteriori
dellallineamento posturale, particolarmente importante la valutazione dei muscoli addominali, dei
muscoli del dorso, dei flessori e degli estensori dellanca e del soleo. Nei problemi di deviazione laterale
della colonna o di inclinazione laterale del bacino,
riveste particolare importanza la valutazione degli
addominali obliqui, dei flessori laterali del tronco e
del gluteo medio.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DEI TEST
Nel tipico caso di postura scorretta, lo schema di erronea meccanica del corpo rilevato dal test di allineamento sar confermato dai test sui muscoli se entrambe le procedure sono accurate. A volte vi pu essere
unapparente discrepanza nei risultati dei test. Questa
incoerenza si pu basare su fattori come i seguenti:
conseguenze di una vecchia lesione o malattia che
possono aver alterato il pattern di allineamento, in
modo particolare in rapporto agli schemi di handedness (tendenza alluso prevalente di una mano); conseguenze di una lesione o malattia recente che possono essersi sovrapposte a uno schema di disequilibrio
gi stabilito; oppure un bambino con curvatura laterale della colonna pu trovarsi in una fase transitoria tra
una curva a C ed una a S.
Ad esclusione dei bambini dotati di flessibilit, i
difetti posturali osservati al momento dellesame corrisponderanno generalmente a difetti abituali del soggetto adulto. Con i bambini consigliabile e necessario ripetere pi volte i test di allineamento e ricavare
informazioni sulla postura abituale dai genitori e dagli
insegnanti che li osservano frequentemente. inoltre
consigliabile raccogliere del materiale fotografico
sulla postura dei bambini al fine di ottenere una valutazione davvero valida dei cambiamenti posturali
durante la loro crescita.
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Tabella per lesame posturale
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Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................
Diagnosi ....................................................................................................................................Data del 1 esame............................................
Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................
Professione .....................................................................................Peso ..................................Altezza..............................................................
Uso prevalente della mano ..............Et .........Sesso..............Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................
ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale:
Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................
Veduta dorsale:
Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................

ALLINEAMENTO SEGMENTARIO
Piedi
Ginocchia
Bacino
Rach. lom.
Rach. tor.
Torace
Colonna
Addome
Spalle
Testa
Dita a martello
Pronati
Rotaz. med.
lperest.
Gamba in add. post.
Lordosi
Cifosi
A imbuto (depresso)
Curva totale
Protruso
Abbassate
In avanti
Alluce valgo
Supinati
Rotaz. lat.
Flesse
Rotazione
Piatto
Piatto
Carenato (elevato)
Lombare
Cicatrici
Elevate
Torcicollo
Arco ant. basso

Arco long. piatto
Ginocchio valgo
Ginocchio varo
Inclinazione
Cifosi
Scap. abdotte
Ruotato
Toracica
.......................
In avanti
Inclinata ........
Piede varo ant.

Piedi vari
Torsione tibiale
Deviazione
Operazione
Scap. elevate
Deviazione
Cervicale
.......................
Ruotate med.
Ruotata ........
TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE

Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S. ...................G.S...............
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx .........................
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx .........................................
Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx .........................................
Estensione del tronco:.....................................................................................
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso dx...........................
Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estensori dei tronco
Gluteo medio
Grande gluteo
Hamstring
Flessori dellanca
Tibiale posteriore
Flessori delle dita
Sinistra
Dx
Sn
Dx
TRATTAMENTO
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Esercizi:
Distesi
sul dorso
Sollevamento
del tronco
Distesi sul fianco

Seduti
Abbassamento
della gamba
CORREZIONE DELLA SCARPA

(Tacco largo)
Rialzo interno
(Tacco stretto)
Destra
Rialzo del tacco

Sostegno metatarsale
Sostegno longitudinale
NOTE: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
In piedi
Inclinare la pelvi e respirare

Inclin. la pelvi e legg. la gamba
Sollevare spalle e testa
Stirare gli adduttori della spalla
Sollevare la gamba tesa
Stirare i flessori dellanca
Stirare..........il tensore di
Flettersi in avanti
Per stirare la regione lomb.
Per stirare gli h.s.
Appogg. al muro da seduti
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estendere piede e ginocchio
Appogg. al muro in piedi
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Altri esercizi: .............................................................................................

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Tutori: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
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Postura corretta e scorretta: tabella riassuntiva
Postura corretta
Parte anatomica
Postura scorretta
Nella stazione eretta, larco longitudinale ha

la forma di mezza cupola
A piedi nudi o con scarpe senza tacchi, le punte
dei piedi sono leggermente rivolti allesterno
Calzando scarpe con i tacchi, i piedi sono paralleli
Camminando con o senza tacchi, i piedi sono
paralleli e il peso si trasferisce dal tallone lungo
il margine esterno fino alla convessit del piede
(avampiede)
Correndo in velocit i piedi sono paralleli o
leggermente allinterno. Il peso sulla
convessit dei piedi e delle dita, poich i talloni
non appoggiano a terra
Piedi
Arco longitudinale basso o piede piatto

Arco metatarsale basso, generalmente segnalato
da callosit sotto la convessit del piede
Il peso sostenuto dal lato interno del piede
(pronazione). La caviglia ruota verso linterno
Il peso sostenuto dal lato esterno del piede
(supinazione). La caviglia ruota verso lesterno
Divaricazione dei piedi durante la deambulazione
o nella stazione eretta, calzando scarpe con i tacchi
(torsione del piede)
I piedi sono rivolti allinterno durante la
deambulazione o nella stazione eretta
(piede varo)
Le dita dovrebbero essere dritte, n curvate in

basso n in alto. Dovrebbero distendersi in
avanti in linea con il piede e non essere troppo
unite o sovrapposte
Dita dei piedi
Le dita dei piedi sono rivolte verso lalto a livello della

I articolazione e verso il basso nelle articolazioni
medie, per cui il peso sostenuto dalla punta
dei piedi (dita a martello). Spesso questo difetto
associato alluso di scarpe troppo piccole
Lalluce tende a spostarsi allinterno in direzione
della linea mediana dei piede (alluce valgo).
Borsite dellalluce. Questo difetto spesso
associato alluso di scarpe troppo strette a punta
Le gambe sono diritte in alto e in basso. Le rotule

sono rivolte diritte in avanti quando i piedi sono
in posizione corretta. Nella veduta laterale, le
ginocchia si presentano dritte, n piegate in
avanti n bloccate allindietro
Ginocchia
e gambe
Le ginocchia si toccano quando i piedi sono

distanti tra loro (ginocchia valghe)
Le ginocchia si distanziano quando i piedi si
uniscono (ginocchia vare)
Il ginocchio presenta una leggera curva allindietro
(iperestensione del ginocchio). Ginocchio recurvato
Il ginocchio si piega leggermente in avanti, cio
non dritto come dovrebbe (ginocchio flesso)
Le rotule sono leggermente rivolte luna contro
laltra (femori ruotati in direzione mediale)
Le rotule si rivolgono leggermente allestemo
(femori ruotati lateralmente)
Idealmente il peso del corpo distribuito in modo

eguale su entrambi i piedi e le anche sono
equilibrate. Nella veduta frontale o posteriore non si
osserva una maggiore sporgenza di un lato rispetto
allaltro, mentre nella veduta laterale non si osserva
unanca pi in avanti o pi indietro dellaltra. La
colonna non devia a sinistra o a destra. (Una leggera
deviazione a sinistra nei soggetti destrimani e a destra
nei mancini non infrequente. Si riscontra spesso
una tendenza a un leggero abbassamento della spalla
destra e ad unanca destra leggermente pi alta nei
destrimani, e viceversa nei mancini)
Anche, bacino e
colonna vertebrale
(veduta dorsale)
Unanca pi alta rispetto allaltra (inclinazione

pelvica laterale). Talvolta non in realt molto pi
alta, ma lo sembra per lo spostamento laterale del
corpo che la rende pi sporgente. (I sarti spesso
notano uninclinazione laterale perch necessario
adattare lorlo delle gonne o la lunghezza dei
pantaloni per annullare questa differenza)
Le anche sono ruotate in modo che una molto
pi in avanti rispetto allaltra (rotazione in senso
orario o antiorario)
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Postura scorretta: tabella riassuntiva
Postura corretta
Parte anatomica
89
Postura scorretta
La parte frontale del bacino e della coscia

dritta. I glutei non sporgono indietro, ma
scendono leggermente in basso
La colonna ha quattro curve naturali. Nel collo
e nella regione lombare la curva anteriore,
nel dorso e nella regione sacrale posteriore. La
curva sacrale una curva fissa, mentre
le altre tre sono flessibili
Colonna
vertebrale
e bacino
(veduta
laterale)
La regione lombare si arcua eccessivamente in

direzione anteriore (lordosi). Il bacino si inclina
eccessivamente in avanti. La parte frontale della
coscia forma un angolo con il bacino quando
presente uninclinazione
La normale curva anteriore della regione lombare
rettilineizzata. Il bacino si inclina allindietro
come nelle posture sway-back e a dorso piatto
Incremento della curva posteriore del dorso (cifosi
o dorso curvo)
Incremento della curva anteriore del collo, quasi
sempre accompagnato da dorso curvo come si
osserva nellinclinazione anteriore della testa
Curva laterale della colonna (scoliosi) verso un lato
(curva a C) o verso entrambi i lati (curva a S)
Nei bambini piccoli fino allet di circa 10 anni

laddome sporge naturalmente un po
Nei bambini pi grandi e negli adulti dovrebbe
essere piatto
Addome
Tutto laddome sporgente

La parte inferiore delladdome sporgente, ma
quella superiore tirata indentro
Una buona posizione del torace quella in cui

esso leggermente verso lalto e in avanti
(mentre la schiena resta ben allineata)
Il torace sembra che si trovi ben posizionato
a met strada tra linspirazione completa
e lespirazione forzata
Torace
Posizione depressa (torace incavato)

Sollevato e mantenuto troppo in alto, portato
arcuando la schiena
Le coste sono pi sporgenti su un lato che sullaltro
Le coste inferiori si allargano a ventaglio o sporgono
Le braccia pendono rilassate lungo i fianchi con i

palmi delle mani affacciati verso il corpo. I gomiti
sono lievemente piegati, con gli avambracci
che pendono leggermente in avanti.
Le spalle sono equilibrate, senza che una sia
pi avanti o indietro rispetto allaltra se
osservate lateralmente
Le scapole aderiscono alla gabbia toracica. Non
sono n troppo ravvicinate n troppo
distanziate. Negli adulti la distanza media
di circa 10 cm
Braccia e splla
Braccia rigide in ogni posizione in avanti, allindietro

o verso lesterno rispetto al corpo. Braccia girate in
modo che il palmo della mano sia rivolto allindietro
Una spalla pi alta dellaltra. Entrambe le spalle
sono sollevate. Una o entrambe le spalle sono
piegate in avanti o sono abbassate. Spalle ruotate
in senso orario o antiorario
Le scapole sono tirate allindietro troppo
energicamente. Le scapole sono troppo distanziate.
Le scapole sono troppo sporgenti, uscendo dalla
gabbia toracica (scapole alate)
La testa viene tenuta eretta in posizione di

buon equilibrio
Testa
Mento troppo alto

La testa sporge in avanti. La testa inclinata o
ruotata da un lato
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Postura scorretta: analisi e trattamento
Difetto
Posizione
posturale anatomica delle
articolazioni
Muscoli in
posizione
accorciata
Muscoli in
posizione
allungata
Testa in
avanti
Iperestensione
della colonna
cervicale
Estensori della
colonna cervicale
Trapezio superiore
ed elevatore della
scapola
Cifosi e
depressione
del torace
Flessione della
colonna toracica
Riduzione
degli spazi
intercostali
Fibre superiori e
Estensori della
laterali dellobliquo colonna toracica
interno
Trapezio medio
Adduttori della
Trapezio inferiore
spalla
Piccolo pettorale
Intercostali
Spalle in
avanti
Scapole abdotte
e (si solito)
elevate
Dentato anteriore
Piccolo pettorale
Trapezio superiore
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Postura
lordotica
Iperestensione
della colonna
lombare
Bacino,
inclinazione
anteriore
Estensori della
colonna lombare
Obliquo interno
(parte superiore)
Addominale, in
particolare
lobliquo esterno
(parte laterale)
Flessione della
articolazione
dellanca
Flessori dellanca
Estensori dellanca Impartire istruzioni sul corretto allineamento del

corpo. A seconda del grado di lordosi e dellentit
della debolezza muscolare e del dolore, utilizzare un
tutore (corsetto) per alleviare la contrattura degli
addominali e per aiutare a correggere la lordosi
Flessione della
colonna
lombare
Addominali
anteriori
Estensori della
colonna
lombare
Postura
a dorso
piatto
Flessori della
colonna
cervicale
Procedure di trattamento
Bacino,
inclinazione
posteriore
Estensione della Estensori

articolazione
dellanca
Flessori dellanca
(monoarticolari)
Allungare, se sono brevi, gli estensori della colonna

cervicale, tentando di appiattire la colonna.
Rafforzare, se sono deboli, i flessori della colonna
cervicale. Una posizione di inclinazione in avanti
della testa generalmente conseguenza di una
postura difettosa della parte superiore del dorso.
Se i muscoli del collo non sono tesi nellarea
posteriore, la posizione della
testa di solito si corregger quando si corregge la
parte superiore del dorso. Rafforzare gli estensori
della colonna toracica.
Effettuare esercizi di respirazione profonda per
aiutare lallungamento degli intercostali e delle parti
superiori degli addominali. Allungare il piccolo
pettorale. Allungare gli adduttori e gli intrarotatori
della spalla, se sono brevi. Rafforzare il trapezio
medio e inferiore. Utilizzare un supporto per le spalle
quando il caso di aiutare lallungamento del
piccolo pettorale ed allentare la tensione a carico
del trapezio medio e inferiore
(vedi esercizi e tutori, pagg. 114, 161 e 341)
Allungare i muscoli della regione lombare qualora

siano tesi. Rafforzare gli addominali con esercizi di
inclinazione pelvica posteriore e, se indicato, con
curl (flessione) del tronco. Evitare i sit-ups
perch accorciano i flessori dellanca. Allungare i
flessori dellanca, se sono brevi. Raffozare gli
estensori dellanca, se sono deboli
Raramente i muscoli della regione lombare sono

deboli, ma se lo sono, eseguire esercizi per rafforzarli
e ripristinare la normale curva anteriore. Inclinare il
bacino in avanti, portando la regione lombare in
una curva anteriore. Evitare liperestensione dalla
posione prona perch accentua linclinazione
pelvica posteriore e allunga i flessori dellanca
(vedi pag. 226)
Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
corpo. Se la schiena dolorante e occorre un
sostegno, applicare un corsetto che trattenga la
schiena in una posizione di normale curvatura
lombare anteriore
Rafforzare i flessori dellanca per aiutare a produrre
la normale curvatura lombare anteriore.
Allungare gli hamstring se sono tesi
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Postura scorretta: analisi e trattamento
Difetto
posturale
Posizione
anatomica delle
articolazioni
Muscoli in
posizione
accorciata
Muscoli in
posizione
allungata
Postura
La posizione della Addominali
Addominali
sway-back colonna lombare anteriori
anteriori
(bacino
dipende dal livello superiori, specie
inferiori,
spostato in
di spostamento
il retto
specie lobliquo
avanti,
allindietro della
superiore e
esterno
parte
parte superiore
lobliquo interno
superiore
del tronco
del tronco
allindietro Bacino,
Estensori
Flessori dellanca
inclinazione
dellanca
(monoarticolari)
posteriore
Estensione
dellarticolazione
dellanca
Lieve curva a Colonna

Muscoli laterali
C sinistra, toracolombare:
del tronco di
scoliosi
flessione laterale
destra
toracoconvessa a
lombare
sinistra
Muscoli laterali
del tronco di
sinistra
Lopposto per una curva a C destra
Anca destra
sporgente
o alta
Pelvi, tilt
laterale elevato
a destra
Articolazione
dellanca destra,
addotta
Articolazione
dellanca sinistra
addotta
Grande psoas
di sinitra
Grande psoas
di destra
Muscoli laterali
del tronco
di destra
Adduttori dellanca
e fascia lata
di sinistra
Adduttori dellanca
di destra
Muscoli laterali
del tronco
di sinistra
Adduttori dellanca
di destra specie
il gluteo medio
Adduttori dellanca
di sinistra
Lopposto per la postura con curva a C

destra e anca sinistra alta
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Rafforzare gli addominali inferiori (in particolare

lobliquo esterno). Allungare le braccia sopra la
testa e respirare pronfondamente per allungare gli
intercostali e gli addominali superiori contratti.
Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
corpo. La ginnastica in piedi e con appoggio alla
parete particolarmente utile
Allungare gli hamstring, se sono tesi. Rafforzare i
flessori dellanca, se sono deboli, per mezzo della
flessione alternata dellanca da seduti o il
sollevamento alternato delle gambe dalla posizione
supina. Evitare esercizi di sollevamento simultaneo
delle gambe in quanto sforzano gli addominali
Se presente senza inclinazione pelvica laterale,

allungare i muscoli laterali del tronco di destra, se
sono brevi, e rafforzare i muscoli laterali del
tronco di sinistra, se sono deboli
Se presente con inclinazione pelvica laterale, vedi
sotto per ulteriori procedure di trattamento
Correggere le abitudini scorrette che tendono ad
accentuare la curva laterale:
Evitare di sedere sul piede sinistro spingendo la
colonna a sinistra
Evitare di distendersi sul lato sinistrro sostenendosi
sul gomito per leggere o scrivere
Se deboli, esercitare lileopsoas di destra in posizione
seduta (vedi pag. 111)
Allungare i muscoli laterali laterali del tronco di

destra, se sono brevi. Rafforzare i muscoli laterali
del tronco di sinistra, se sono deboli
Allungare i muscoli laterali e la fascia della coscia
sinistra, se sono brevi. Non occorrono esercizi
specifici di rafforzamento del gluteo medio destro
per correggere una lieve debolezza posturale; sar
sufficiente lattivit funzionale se lallineamento
viene corretto e mantenuto. Il soggetto dovrebbe:
In posizione eretta, distribuire uniformemente il
peso su entrambi i piedi, con il bacino orizzontale
Evitare, sempre nella stazione eretta, di scaricare
il peso sulla gamba destra, determinando
ladduzione posturale dellanca destra
Usare temporaneamente un rialzo diritto sul
tallone per la scarpa sinistra (di solito di circa 0,5
cm) o unimbottitura allinterno del tacco,
anche per le pantofole
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Posizioni scorrette della gamba, del ginocchio e del piede: analisi e trattamento
Difetto
posturale
Posizione
delle
articolazioni
Muscoli in
posizione
accorciata
Muscoli in
posizione
allungata
Ginocchio
iperesteso
Iperestensione
del ginocchio
Flessione plantare
della caviglia
Quadricipite
Soleo
Popliteo
Hamstring al
ginocchio,
capo breve
Impartire istruzioni sulla correzione posturale

complessiva, soffermandosi sul fatto di evitare
liperestensione del ginocchio
Negli emiplegici, gambaletto con dispositivo
di bloccaggio ad angolo retto
Ginocchio
flesso
Flessione del
ginocchio
Dorsiflessione
della caviglia
Popliteo
Hamstring
al ginocchio
Quadricipite
Soleo
Allungare, se sono tesi, i flessori del

ginocchio. Correzione posturale complessiva.
La flessione del ginocchio pu derivare dalla
brevit dei flessori dellanca.
Verificare la lunghezza dei flessori dellanca;
allungarli se sono brevi
Femore ruotato
medialmente
(spesso associato
alla pronazione
del piede, vedi
oltre)
Rotazione mediale
dellarticolazione
dellanca
Rotatori mediali
dellanca
Rotatori laterali
dellanca
Allungare, se sono tesi, i rotatori mediali

dellanca. Rafforzare i rotatori laterali dellanca,
se sono deboli. I bambini piccoli non
dovrebbero sedersi nella posizione a gambe
incrociate rovesciate (posizione a W)
(Vedi sotto per la correzione di uneventuale
pronazione associata)
Ginocchio
valgo
Adduzione
dellarticolazione
dellanca
Abd. dell. art.
del ginocchio
Fascia lata
Strutture
Strutture laterali
mediali della
dellarticolazione
articolazione
delginocchio
del ginocchio
Rialzo interno per i talloni, se i piedi sono

pronati, allungare la fascia lata, se indicato
Ginocchio
varo posturale
Rotazione mediale
dellarticolazione
dellanca
Ginocchio in
iperestensione
Pronazione del
piede
Rotatori mediali
Rotatori laterali
dellarticolazione dellanca
dellanca
Popliteo
Quadricipiti
Tibiale
Eversori del
posteriore e
piede
flessore lungo
delle dita
Esercizi per la correzione complessiva delle

posizioni del piede, del ginocchio e dellanca
Evitare liperestensione del ginocchio
Rafforzare i rotatori laterali dellanca. Rialzi
interni per i talloni per correggere la
pronazione del piede
Assumere la posizione eretta con i piedi diritti avanti e divaricati di circa 5 cm.
Rilassare le ginocchia in una posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
Contrarre i muscoli che sollevano gli archi dei piedi, facendo scivolare leggermente
il peso verso i margini esterni dei piedi. Contrarre i glutei per ruotare le gambe
lievemente allesterno (finch le rotule non siano rivolte direttamente in avanti)
Pronazione
Eversione
(rotazione)
del piede
Peronei ed
estensori
delle dita
Tibiale
posteriore e
flessore lungo
delle dita
Rialzo interno per i talloni. (In genere 0,3 cm

per tacchi larghi 0,4 cm per tacchi medi).
Correzione generale della postura di piedi e
ginocchia. Esercizi per rafforzare i muscoli di
inversione. Informazioni per una stazione
eretta e deambulazioni corrette
Supinazione
Inversione (rotazione
interna) del piede
Tibiale
Peronei
Rialzo esterno per i talloni.

Ginnastica per i peronei
Dita a martello
e basso arco
metatarsale
Iperestensione
dellarticolazione
metatarsofalangea
Flessione della
art. interfalangea
prossimale
Estensori delle
dita dei piedi
Lombricali
Allungare le articolazioni metatarso-falangee

attraverso la flessione: allungare le articolazioni
interfalangee con lestensione. Rafforzare i
lombricali flettendo larticolazione
metatarso-falangea
Suola o baretta metarsale
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Debolezza posturale acquisita
I seguenti muscoli tendono a mostrare segni

di debolezza posturale acquisita:
Flessori delle dita del piede (breve e lombricali)
Trapezio medio e inferiore
Estensori della parte superiore del dorso
Muscoli addominali anteriori
(valutati con il test di abbassamento delle gambe)
Muscoli anteriori del collo
Individui destrimani:
Muscoli della parte laterale sinistra del tronco
Abduttori dellanca di destra
Extrarotatori dellanca di destra
Peronei lungo e breve di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo delle dita di sinistra
Individui mancini (ma lo schema non frequente
come quello nei soggetti destrimani):
Muscoli della parte laterale destra del tronco
Abduttori dellanca di sinistra
Extrarotatori dellanca di sinistra
Peronei lungo e breve di sinistra
Tibiale posteriore di destra
Flessore lungo delle dita di destra
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Sezione IV: Postura dei bambini
INTRODUZIONE
Nella sezione precedente ci si occupati della postura,
principalmente in rapporto alladulto. Questa parte
introduce una serie di concetti connessi allo sviluppo di
abitudini posturali nel soggetto in crescita e una variet
di influenze che si riflettono su tale sviluppo. Non
stato tentato in alcun modo di affrontare i vari concetti
in modo esauriente o dedicando a ciascuno un uguale
spazio. Gli autori sperano che il materiale presentato
sar daiuto per quanto riguarda la prevenzione e che
determiner, attraverso lindividuazione dei fattori
implicati nello sviluppo posturale, una tendenza pi
positiva verso la creazione (nei limiti disponibili) del
migliore ambiente possibile per una postura corretta.
Ottenere una buona postura non qualcosa fine a se
stesso, ma parte del benessere generale. In teoria, le
informazioni e laddestramento posturali dovrebbero
essere parte integrante di un quadro generale, piuttosto
che costituire una disciplina a se stante. Nella misura in
cui genitori e insegnanti conoscono le abitudini posturali corrette e sono in grado di riconoscere influenze e abitudini che aiutano a sviluppare una postura buona o
scorretta, saranno in grado di contribuire a questo aspetto del benessere nella vita quotidiana del soggetto in crescita. Tuttavia, le informazioni e laddestramento posturali dovrebbero essere inclusi anche in un valido programma di educazione sanitaria; lattenzione andrebbe
rivolta ai difetti osservabili. Le informazioni dovrebbero essere semplici e precise senza essere troppo superficiali o troppo pedanti, ma essere impartite in modo da
guadagnarsi linteresse e la collaborazione del bambino.
FATTORI NUTRIZIONALI
Un buono sviluppo posturale dipende da un buono sviluppo strutturale e funzionale del corpo che, a sua volta,
strettamente legato a unalimentazione corretta.
Linfluenza della nutrizione su un adeguato sviluppo
strutturale dello scheletro e dei tessuti muscolari riveste
una particolare importanza. Il rachitismo, per esempio,
spesso responsabile di gravi deformit scheletriche nei
bambini, una malattia da carenza di vitamina D.
Una volta completata la crescita, meno probabile che
uninsufficiente alimentazione sia allorigine di difetti
strutturali che si ripercuotono direttamente sulla postura.
In questa fase, le carenze interferiscono pi probabilmente con la funzione fisiologica e sono pi spesso rappresentate posturalmente come posizioni di stanchezza.
Lorganismo utilizza il cibo non solo per crescere, ma
anche come combustibile, trasformandolo in calore ed
energia. Se il combustibile insufficiente, si ha una perdita di produzione di energia ed un calo dellefficienza fisiologica generale. Le carenze nutrizionali nelladulto si veri-
ficano nella maggioranza dei casi e con maggiori probabilit quando, per un certo periodo di tempo, si presentano a
un individuo delle richieste fisiologicamente inconsuete.
DIFETTI, MALATTIE E INVALIDIT
Certi difetti fisici, malattie e invalidit sono associati a
difetti posturali; queste condizioni possono essere approssimativamente distinte in tre gruppi in quanto lattenzione
alla postura assume un ruolo importante nel trattamento.
Il primo gruppo per lo pi rappresentato da difetti
fisici in cui gli aspetti posturali sono inizialmente potenziali pi che effettivi e diventano un problema solo se il
difetto non pu essere corretto completamente attraverso
interventi medici o chirurgici. Tali difetti possono essere
di natura visiva, uditiva, scheletrica (p. es., equinovaro o
lussazione dellanca), neuromuscolare (p. es., lesione del
plesso brachiale) o muscolare (p. es., torcicollo).
Il secondo gruppo include condizioni di per se stesse
invalidanti, ma nelle quali un attento controllo della
postura fin dalle prime fasi pu rendere minimi tali effetti invalidanti. In una condizione artrosica della colonna
(come nella malattia di Marie-Strmpell), se si riesce a
mantenere il corpo in un buon allineamento (dal punto di
vista della funzione) nel periodo in cui si stia verificando
la fusione dei corpi vertebrali, il soggetto pu avere una
piccola deformit evidente ed essere colpito da uninvalidit solo moderata quando la fusione completata. Se
si trascura laspetto posturale, il tronco di solito si flette
considerevolmente quando la fusione della colonna
completa. Si tratta di una posizione di grave deformit e
di unassociata e altrettanto grave invalidit.
Nel terzo gruppo vi sono condizioni nelle quali
presente un grado di invalidit permanente dovuta a
lesione o a malattia, ma in cui la contrattura posturale
che si aggiunta pu accrescere notevolmente linvalidit. Ad esempio, lamputazione di un arto inferiore
sovraccarica inevitabilmente le strutture che restano a
sostenere il peso. Un allineamento posturale che minimizzi (il pi possibile) le contratture meccaniche della
posizione e del movimento contribuisce in modo significativo ad evitare che queste strutture si deteriorino.
FATTORI AMBIENTALI
Esiste tutta una serie di fattori ambientali che si ripercuotono sullo sviluppo e sul mantenimento di una buona
postura. Queste influenze ambientali dovrebbero essere
rese il pi possibile favorevoli alla buona postura; quando non possibile effettuare cambiamenti importanti,
possibile migliorare la situazione anche con delle piccole modifiche. La seguente discussione tiene presente fattori come sedie, scrivanie e letti perch illustrano le
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Postura dei bambini

influenze ambientali sulla postura in posizione seduta o
distesa. Una volta iniziata lattivit scolastica, la quantit di tempo trascorsa in posizione seduta da bambino
aumenta considerevolmente e la sedia utilizzata a scuola
diviene un importante fattore che influenza la postura.
Sia la sedia che il banco dovrebbero essere adattati al
bambino, che dovrebbe riuscire a sedere appoggiando
completamente i piedi sul pavimento con le ginocchia
piegate approssimativamente ad angolo retto. Quando la
sedia troppo alta, manca lappoggio dei piedi; quando
troppo bassa, la flessione delle ginocchia e delle anche
eccessiva. Il sedile dovrebbe essere abbastanza profondo dallavanti allindietro cos da sostenere adeguatamente le cosce, ma la profondit non deve interferire
con la flessione delle ginocchia. Lo schienale dovrebbe
sostenere la schiena del bambino e deve anche essere
inclinato allindietro di qualche grado cos da permettere al bambino stesso di rilassarsi appoggiandovisi (vedi
illustrazioni della postura seduta a pag. 83).
Il piano del banco dovrebbe essere allincirca allaltezza del gomito quando il bambino seduto in posizione corretta e pu essere lievemente inclinato, ma deve
stare abbastanza vicino da potervi appoggiare le braccia
senza bisogno di piegarsi troppo in avanti o di sedersi
sulla punta della sedia.
FATTORI EVOLUTIVI
Se da un lato importante osservare e riconoscere deviazioni posturali marcate o persistenti nel soggetto in crescita, dallaltro ugualmente importante rendersi conto che i
bambini non devono necessariamente rispondere allo standard di allineamento degli adulti, ed cos per una serie di
motivi, ma principalmente perch i soggetti in crescita
hanno una mobilit e una flessibilit molto maggiori
rispetto agli adulti.
Nel bambino che sta crescendo, la maggior parte delle
deviazioni posturali rientra nella categoria delle deviazioni causate dallo sviluppo; quando gli schemi diventano
abituali si possono presentare dei difetti posturali. Le
deviazioni della crescita sono quelle che compaiono in
molti bambini allincirca alla stessa et e che migliorano o
scompaiono senza alcun trattamento correttivo, talvolta
anche in presenza di influenze ambientali sfavorevoli19.
Leventualit che in un bambino una deviazione stia
diventando un difetto dovrebbe essere determinata attraverso losservazione costante e ripetuta e non con una singola visita. Se le condizioni restano stabili, o se la deviazione si accentua, sono appropriati degli interventi correttivi. Qualsiasi difetto grave deve ricevere un trattamento
appena viene individuato, quale che sia let del soggetto.
poco probabile che un bambino piccolo abbia difetti
abituali e in realt pu essere danneggiato da misure correttive di cui non ha bisogno. La correzione eccessiva pu
95
condurre a difetti atipici pi rischiosi e difficili da gestire

di quelli che hanno destato inizialmente preoccupazione.
Alcune differenze tra bambini e adulti sono dovute al
fatto che negli anni, tra la nascita e la maturit, le strutture del corpo crescono ad un ritmo diverso (in genere, allinizio crescono rapidamente per poi rallentare gradualmente). Ne esempio laumento di dimensioni delle ossa. Alla
crescita della lunghezza complessiva dello scheletro si
associa un cambiamento nella lunghezza proporzionale
dei suoi vari segmenti. Questo cambiamento nelle proporzioni avviene inizialmente come se prima una parte dello
scheletro e poi unaltra avesse il tasso di crescita pi rapido20,21. Lirrigidimento graduale dei legamenti e della
fascia e il rafforzamento dei muscoli sono un importante
fattore di crescita che limita gradualmente lescursione del
movimento articolare verso quello tipico della maturit.
Laumento di stabilit che ne consegue positivo perch
riduce il rischio di contrattura nel maneggiare gli oggetti
pesanti o svolgendo attivit faticose. Negli adulti un range
articolare normale dovrebbe fornire un buon equilibrio tra
movimento e stabilit. Unarticolazione che abbia un
range molto limitato o non sufficientemente limitato
soggetta a contrattura.
Il maggiore range articolare del bambino rende possibili deviazioni momentanee e abituali dellallineamento
che nelladulto sarebbero considerate distorsioni. Allo
stesso tempo, la flessibilit funge da protezione contro levolversi di difetti posturali fissi.
Gi allet di 8 o 10 anni possono comparire degli
schemi di prevalenza nelluso di una mano collegati alla
postura (handedness). La lieve deviazione della colonna
verso il lato controlaterale a quello dove lanca pi alta
compare precocemente. Sul lato dellanca pi alta sembra
esservi una tendenza alla compensazione da parte della
spalla bassa. Nella maggioranza dei casi labbassamento
della spalla un fattore meno significativo. In generale, la
correzione della spalla tende a seguire quella dellinclinazione pelvica laterale, ma non avviene il contrario. Sono
da evitare i tentativi di alzare la spalla rimettendola in
posizione con un continuo sforzo muscolare.
Le attivit che hanno un effetto alquanto indifferente
sulla postura sono i giochi o gli sport in cui predomina la
corsa o il camminare. Gli sport che esercitano influenza in
direzione di uno squilibrio muscolare sono prevalentemente le attivit che coinvolgono un solo lato, come quelle che coinvolgono luso di una racchetta o di una mazza.
In genere, le attivit di gioco dei bambini piccoli sono
abbastanza varie da escludere problemi di squilibrio
muscolare o difettoso allineamento abituale. Ad ogni
modo, quando un bambino abbastanza grande da impegnarsi in unattivit atletica agonistica, si pu raggiungere
un punto in cui, per migliorare ulteriormente labilit attraverso la pratica intensiva, necessario sacrificare un certo
grado di buon equilibrio muscolare e di buon allineamento scheletrico. Anche se in quel momento sembrano senza
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Postura dei bambini
importanza, i difetti acquisiti possono progredire fino a

determinare una condizione dolorosa.
Pu rendersi necessario ricorrere a degli esercizi specifici per conservare il range di movimento articolare e raffor-
zare certi muscoli se i loro antagonisti si sono ipersviluppati in seguito a questa attivit. Questi esercizi dovrebbero
essere specifici per la parte corporea in questione e terapeutici per il corpo nella sua interezza.
La Figura A mostra una bambina di 10 anni con postura molto buona per let. Questa postura si avvicina a
quella di un adulto normale pi che a quella di un soggetto pi giovane. Le curve della colonna sono pressoch normali e le scapole sono meno sporgenti. tipico
per un bambino piccolo avere un addome sporgente, ma
si ha un cambiamento sensibile tra i 10 e i 12 anni quando il punto vita si assottiglia (relativamente) e laddome
non sporge pi.
La Figura B mostra un bambino di 9 anni la cui postura rientra nella media per questa fascia di et.
La Figura C mostra una bambina di 11 anni la cui postura piuttosto scorretta, con inclinazione in avanti della
testa, cifosi, lordosi, inclinazione pelvica anteriore ed iperestensione delle ginocchia.
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Postura dei bambini

possibile discutere delle variazioni normali e anormali della postura dei bambini sotto laspetto della
postura complessiva e sotto quello delle deviazioni dei
vari segmenti. Le variazioni della postura generale dei
bambini che si producono approssimativamente nella
stessa et sono illustrate a pagina 96 e a pagina 98.
PIEDI
Il piede di un bambino piccolo normalmente piatto
quando inizia a stare eretto e a camminare. Le ossa sono
in una fase di formazione e la struttura dellarco plantare
incompleta. Larco si sviluppa gradualmente insieme
alle ossa e con il rafforzarsi dei muscoli e dei legamenti.
Entro let di 6-7 anni ci si pu aspettare una buona formazione dellarco. Impronte dei piedi prese ad intervalli
regolari aiutano a valutare lentit del cambiamento che
intervenuto nellarco. La misurazione pu essere eseguita con un podografo o, se questo non disponibile, si pu
cospargere di vasellina la pianta del piede, comprimendolo sulla carta. Quando larco cresce in altezza, una parte
minore della pianta del piede risulter visibile nellimpronta in corrispondenza dellarea dellarco.
Gli archi longitudinali piatti possono persistere divenendo un difetto fisso o possono ripresentarsi in seguito
alla contrattura del piede ad ogni et. Delle scarpe non
adatte o labitudine di stare in piedi e di camminare con i
piedi divaricati pu determinare una simile contrattura.
Se il piede del bambino molto piatto, pronato e gli
alluci sono in valgismo, per cui il peso del corpo scaricato di continuo sul lato interno del piede, pu essere
necessario utilizzare una correzione leggera, quale una
zeppa interna al tacco o una soletta longitudinale nella
scarpa subito dopo che il bambino incomincia a stare eretto e a camminare. Nella maggioranza dei casi, per,
consigliabile istituire delle misure correttive solo dopo un
certo periodo di osservazione. Vi sono soggetti che non
sviluppano larco longitudinale e hanno ci che definito piede piatto statico. Di solito, tuttavia, lallineamento
del piede non difettoso rispetto alla pronazione o alla
divaricazione e non vi sono sintomi di contrattura del
piede. Generalmente, le misure correttive indicate per gli
archi piatti non lo sono per questi casi (vedi pag. 80).
GINOCCHIA
Liperestensione un difetto piuttosto comune, solitamente associato a una carenza di sostegno legamentoso
solido. Tende a scomparire quando i legamenti si rafforzano, ma se persiste come abitudine posturale, ci si
dovrebbe impegnare nella sua correzione tramite laddestramento o training posturale (vedi pag. 79).
Nei bambini comune un grado di valgismo del
ginocchio e generalmente lo si osserva per la prima
volta quando il bambino incomincia ad assumere la sta-
97
zione eretta. La statura e la costituzione del bambino

devono essere considerate quando si deve stabilire se la
deviazione sia un difetto o no, ma si pu in generale
affermare che il difetto esiste se le caviglie sono distanti pi di 5 cm con le ginocchia in contatto tra loro (vedi
pag. 79). Il ginocchio valgo dovrebbe migliorare sensibilmente prima dei 6-7 anni e scomparire dopo questa
et (vedi Figura A, pag. 98).
In alcuni casi, i bambini affetti da ginocchio valgo
possono stare in posizione eretta con un ginocchio
(spesso il destro) leggermente flesso e laltro in leggera
iperestensione in modo che le ginocchia si sovrappongano per mantenere uniti i piedi. Le ginocchia in valgismo
possono persistere; negli adulti questo difetto pi presente tra le donne che tra gli uomini.
Il cambiamento nel grado di valgismo del ginocchio
documentato disegnando su carta il contorno delle
gambe a bambino disteso o in piedi con le ginocchia che
si toccano. Le condizioni di ginocchio valgo da lievi a
moderate sono trattate di solito con calzature correttive,
mentre per i casi pi gravi si pu ricorrere a degli apparecchi ortopedici o alla chirurgia.
Il ginocchio varo un difetto dellallineamento in cui
si ha la separazione delle ginocchia quando i piedi sono
uniti. Pu essere di natura posturale o strutturale. Il ginocchio varo posturale una deviazione associata ad iperestensione del ginocchio e rotazione mediale dellanca
(vedi pag. 80). Quando i legamenti posteriori si irrobustiscono e liperestensione diminuisce, questo tipo di difetto tende a ridursi. Se persiste come abitudine posturale, si
dovrebbe insegnare al bambino come correggere i difetti
di allineamento. Questo difetto meno semplice da correggere man mano che il soggetto si avvicina alla maturit, anche se possibile ottenere un certo grado di correzione in giovani adulti molto flessibili.
Il ginocchio varo posturale pu compensare quello
valgo. Se un bambino con ginocchio valgo sta in piedi
con le gambe spinte allindietro in iperestensione, il conseguente inarcamento posturale delle gambe permetter
ai piedi di unirsi senza la sovrapposizione delle ginocchia.
In questa posizione il ginocchio valgo pu essere non evidente, ma lo diventer se le gambe assumono una posizione neutra di estensione delle ginocchia (vedi pag. 81).
Generalmente il ginocchio varo posturale scompare
quando il soggetto disteso, mentre ci non avviene se
il difetto strutturale. In questultimo caso si rende
necessario un trattamento precoce; nelle fasi successive
pu essere richiesto un intervento chirurgico.
I disegni che documentano il cambiamento nel
ginocchio varo strutturale si eseguono con il bambino
sdraiato sulla schiena e i piedi uniti. Dato che il ginocchio varo posturale evidenziabile solo nella stazione
eretta, in questo caso il disegno per la registrazione va
eseguito in tale posizione, appoggiando la carta al muro
dietro al bambino in piedi (vedi pag. 79).
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Pagina 98
Postura dei bambini
La Figura A mostra la postura di una bambina di 18

mesi. La flessione delle anche e la posizione larga dei
piedi indicano lequilibrio incerto tipico di questa et.
Anche se non molto evidente nella foto, la bambina ha
un leggero valgismo delle ginocchia. (Questa deviazione diminuita gradualmente senza alcuna misura correttiva, normalizzandosi con un buon allineamento allet
di 6 anni). Lo sviluppo dellarco longitudinale molto
buono per un soggetto di questa et.
La Figura B mostra una bambina di 7 anni con una
postura molto buona per la sua et.
La Figura C mostra una postura non buona in un

bambino di 6 anni. La testa in avanti, si osservano
cifosi, depressione del torace e tendenza alla postura
sway-back. La sporgenza delle scapole evidente nella
veduta laterale.
La Figura D mostra una lordosi accentuata in un
soggetto di 8 anni. Quando lallineamento cos difettoso, necessario un corsetto per mantenere un buon allineamento della schiena e per sostenere laddome, unitamente ad esercizi terapeutici.
COLLO E TRONCO
te addominale cambia gradualmente, ma tra i 10 e i 12

anni si produce un cambiamento considerevole quando
il punto vita diventa relativamente pi sottile e laddome non pi sporgente.
La postura della schiena varia in qualche modo con
let del bambino. Un bambino piccolo pu assumere la
stazione eretta flettendo leggermente in avanti le anche
(vedi Figura A) e allargando i piedi per un migliore equilibrio. I bambini nella prima et scolare sembrano avere
la tipica deviazione del dorso superiore in cui le scapole sono piuttosto sporgenti. A partire dai 9 anni sembra
esservi una tendenza allincremento della curva anteriore nella regione lombare o alla lordosi. Le deviazioni
dovrebbero attenuarsi con la crescita19,22.
stato dimostrato che il range di movimento normale per la flesso-estensione lombare si riduce con laumentare dellet sia nei bambini che negli adulti23-25.
A partire dallinfanzia si ha uno squilibrio persistente

tra la forza dei muscoli anteriori e quelli posteriori del
tronco e del collo. La forza maggiore dei muscoli
posteriori consente al bambino di sollevare la testa ed
il tronco posteriormente molto prima di essere in
grado di alzare luna e laltro in avanti senza aiuto.
Anche se i muscoli addominali e i flessori del collo
non hanno quasi mai una forza equivalente a quella
dei rispettivi antagonisti, sono relativamente molto
pi forti nelladulto che nel bambino. Quindi, a questo
proposito, una persona non dovrebbe aspettarsi di
rispondere allo standard degli adulti finch non si
avvicini alla maturit.
tipico dei bambini piccoli avere un addome sporgente. Nella maggioranza dei casi, il profilo della pare-
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Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et

Per bambini piccoli e giovani adulti la capacit di toccare la punta dei piedi con le dita delle mani pu essere
considerata normale. Tuttavia, molti individui fra 11 e
14 anni di et non sono in grado di eseguire il movimento in questione pur non presentando segni di blocco
muscolare o articolare. Il motivo sembra risiedere nel
fatto che la lunghezza proporzionale del tronco e degli
arti inferiori diversa in questa fascia det rispetto a
soggetti pi giovani o pi anziani.
Le cinque illustrazioni sono rappresentative della
maggior parte dei soggetti appartenenti alle seguenti
fasce det: Figura A, da 1 a 3 anni; Figura B, da 4 a 7
anni; Figura C, da 8 a 10 anni; Figura D, da 11 a 14
anni; Figura E, da 15 anni in su.
99
La capacit delle persone di toccare la punta dei

piedi con la punta delle dita delle mani sedendo a gambe
distese mostra variazioni interessanti e significative in
rapporto allet. La tabella nella pagina seguente e le
figure qui sotto indicano le variazioni nellesecuzione
normale di questo movimento a diverse fasce di et26.
Il cambiamento da una flessibilit apparentemente
elevata, nei bambini piccoli, ad una apparentemente
limitata nel bambino della Figura D si produce gradualmente nel corso degli anni man mano che le gambe si
allungano rispetto al tronco. Per i bambini la standardizzazione di manovre che prevedano la ventroflessione del
tronco dovrebbe tener conto delle variazioni fisiologiche
nella capacit di completare questo tipo di movimento27.
Questa bambina di 6 anni tocca con facilit la punta dei

piedi. presente una buona curvatura della schiena e la
lunghezza dei muscoli hamstring nella norma.
In questo caso il soggetto una ragazza di 12 anni.

Limpossibilit di toccare la punta dei piedi tipica di
questa et (vedi anche pagg. 100 e 103). Talvolta il fattore determinante rappresentato dalla lunghezza delle
gambe e talvolta, come in questo caso, dai muscoli hamstring che a questa et sono un po brevi.
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Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano
MISURAZIONI RELATIVE A 5.115 INDIVIDUI26

Femmine (3.082)
Maschi (2.033)
100
90
Percentuale di risultati positivi
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80
70
60
50
40
30
20
10
0
Classe:
Et:
(appross.)
Prescolare
1-4
K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V VI VII VIII IX X XI XII

10 11 12 13 14 15 16 17
TABELLA 1-A
Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano
Misurazioni relative a 5.115 individui
FEMMINE
MASCHI
Range di
limitazione
% di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris.

Media positivi esaminati Et esaminati positivi
1/2 9
23/4
86%
102
1 10
74%
125
1/2 101/2
56%
147
1/2 91/2
31/2
52%
150
1/2 101/2
41/2
52%
150
1 10
41/2
50%
158
1 111/2
41/4
41%
140
1/2 91/2
28%
100
11/2 13
41/2
40%
151
1/2 10
41/2
50%
222
1/2 121/2
31/2
60%
100
1/2 121/2
64%
100
1 12
87%
113
1 11
90%
275
K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V
10
VI
11
VII
12
VIII
13
IX
14
X
15
XI
16
XII
17
18-22
N totale di soggetti esaminati: 2.033
TABELLA 1-B
Media
Range di
limitazione
102
98%
33/4
31/2 4
108
83%
1/2 4
152
63%
31/2
1/2 101/2
192
59%
2 81/2
158
57%
41/2
1 131/2
174
59%
1/2 8
156
49%
41/2
1/2 10
100
43%
1/2 111/2
115
30%
1/2 10
108
37%
51/2
2 13
498
59%
1/2 12
507
64%
1 12
405
69%
1 14
307
95%
1 61/2
3082
:N totale di soggetti esaminati
College
18 - 22
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Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte
MISURAZIONI RELATIVE A 3.929 INDIVIDUI26

Femmine (2.117)
Maschi (1.712)
100
90
Percentuale di risultati positivi
KENDALL 02
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Classe:
Et:
(appross.)
Prescolare
1-4
K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V VI VII VIII IX X XI XII

10 11 12 13 14 15 16 17
TABELLA 2-A
Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte

Misurazioni relative a 3.929 individui
FEMALE
MASCHI
Range di
limitazione
% di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris.

Media positivi esaminati Et esaminati positivi
1/2 10
5%
102
2 111/2
2%
125
3 13
71/2
2%
147
1/2 11
61/2
1%
150
4 14
2%
150
1 121/2
158
11/2 15
71/2
140
31/2 131/2
1%
100
1 18
1%
112
2 19
10
1%
215
11/2 19
1%
100
21/2 231/2
11
1%
100
1/2 18
1%
113
K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V
10
VI
11
VII
12
VIII
13
IX
14
X
15
XI
16
XII
17
N totale di soggetti esaminati: 1.712
TABELLA 2-B
Media
Range di
limitazione
102
16%
1/2 71/2
108
5%
1/2 101/2
152
6%
1 131/2
192
5%
1 111/2
158
3%
71/2
1 121/2
174
2%
1 101/2
156
4%
63/4
2 111/2
100
5%
1/2 111/2
116
4%
11/2 20
129
6%
1/2 12
173
6%
1 181/2
277
1 181/2
281
1%
11/2 20
2.117 :N totale di soggetti esaminati
College
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Problemi con i test di valutazione della forma fisica
ESAMI PER LA VALUTAZIONE

DELLA FORMA FISICA
Sono molti i test ideati per valutare la forma fisica dei
bambini in et scolare, dei militari, degli atleti e di tante
altre categorie coinvolte in programmi di salute e benessere fisico. Si utilizzano gli stessi movimenti per potenziare la forza, la resistenza e la flessibilit. Premi, promozioni o encomi sono accordati o ritirati sulla base dei
risultati dei suddetti test.
Nonostante siano usati da parecchio tempo e siano
popolari, vi sono tre test da rivalutare:
1. Sit-ups (elevazioni del tronco dalla posizione supina)
a ginocchia flesse
2. Push-ups (spinte verso lalto)
3. Sit-and-reach (posizione seduta, gambe distese e tentativo di toccare con le dita delle mani la punta dei piedi).
Lutilit di questi esercizi correlata alla loro precisione e capacit di individuare le carenze. Purtroppo i
test in questione sono diventati una valutazione del rendimento pi che un metodo per giudicare la forma fisica di chi li esegue27,28. Laccento viene messo sugli
eccessi (velocit di esecuzione, numero di ripetizioni,
capacit di allungamento), invece che sulla qualit e
specificit di movimento.
Gli autori hanno deciso di includere nel libro una
discussione su questi esercizi per lesigenza di correggere informazioni fuorvianti e per gli effetti negativi di
questi test e dei loro risultati su bambini e adulti.
Sit-ups a ginocchia flesse e con i piedi a terra
In questo test si richiede al soggetto di eseguire quante
pi ripetizioni possibili entro 60 secondi. Lo scopo stabilito del test dovrebbe essere quello di valutare la resistenza e la forza degli addominali, ma in realt non
viene raggiunto. Infatti, il test misura la forza e la resistenza dei muscoli flessori dellanca, aiutati nella loro
azione dalla fissazione dei piedi.
Il movimento di sit-up richiede la flessione delle articolazioni coxo-femorali, un movimento che pu essere
eseguito solo dai flessori dellanca. I muscoli addominali non interessano larticolazione dellanca e non possono, quindi, assistere tale movimento.
I muscoli addominali flettono la colonna, fanno cio
flettere il tronco, e per esaminare la loro forza, il tronco
deve trovarsi in questa posizione, che, se conservata,
indicativa della presenza di una forza di buon livello
negli addominali superiori.
Il problema nellimpiego del movimento di sit-up
come esercizio o test risiede nella mancata differenzia-
zione tra un sit-up con tronco flesso ed uno con inarcamento del tronco stesso. Il primo comporta una forte
contrazione degli addominali per trattenere la flessione
del tronco, mentre il secondo allunga gli addominali e
determina tensione della regione lombare; questa pu
essere accusata sia dai bambini che dagli adulti durante
lesercizio in cui si richiede di compiere il maggior
numero possibile di ripetizioni nel tempo stabilito.
Molti iniziano il movimento di sit-up a tronco gi
flesso, ma la resistenza degli addominali non sufficiente a conservare questa posizione e pi lesercizio va
avanti, pi si accentua linarcamento della schiena. Altri
non hanno la forza sufficiente a eseguire la flessione iniziale del tronco, e il test va effettuato con la flessione
della schiena per tutti i 60 secondi. Il problema che i
soggetti con addominali deboli possono superare questo
cosiddetto test per gli addominali ottenendo anche un
punteggio alto.
Il test cos presentato richiede una veloce esecuzione. Ai fini di una valutazione precisa della forza degli
addominali, per, lesercizio deve essere eseguito lentamente, assicurandosi che la flessione del tronco preceda
la flessione delle anche e che la flessione sia mantenuta
allinizio della flessione delle anche e nel movimento di
ritorno alla posizione seduta.
Per avere valore, andrebbero considerati validi solo i
sit-ups eseguiti a tronco flesso. Attualmente non cos.
Inoltre, il test non pu avere unesecuzione rapida se si
deve osservare con attenzione la posizione del tronco
(vedi Cap. 5 per una trattazione esauriente del movimento di sit-up e dellesame della forza muscolare degli
addominali superiori ed inferiori).
Le persone pi a rischio di risentire negativamente
dei ripetuti sit-ups con le ginocchia flesse sono i bambini e i giovani perch iniziano con pi flessibilit
rispetto agli adulti. Anche gli adulti con lombalgia
associata a uneccessiva flessibilit del basso rachide
possono risentire negativamente di questo esercizio.
Un fenomeno interessante in alcuni soggetti che hanno
eseguito un gran numero di sit-ups con le ginocchia
flesse che mostrano una flessione eccessiva nella
posizione seduta o nella flessione in avanti, ma una
lordosi nella stazione eretta.
un peccato che la capacit di eseguire un certo
numero di sit-ups, indipendentemente da come siano
praticati, sia usata come misura della forma fisica.
Insieme con i push-ups, questi due esercizi probabilmente sono sottolineati pi di ogni altro nei programmi
di fitness. Fatti in eccesso, per, questi esercizi tendono
ad aumentare o addirittura a produrre posture scorrette.
Quando, come e in che misura usare la posizione di
flessione del ginocchio sono temi affrontati nel Capitolo
5 (pagg. 205-207).
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Pagina 103
Problemi con i test di valutazione della forma fisica

Push-ups
Quando questo esercizio eseguito in maniera corretta,
le scapole vanno in abduzione mentre il tronco spinto
verso lalto. Le scapole si muovono in avanti in una
posizione paragonabile a quella che si verifica durante
lallungamento delle braccia in avanti. In presenza di
debolezza del dentato anteriore, il push-up pu ancora
essere eseguito, ma le scapole non vanno in abduzione
come nellesercizio eseguito correttamente.
Se lobiettivo primario del push-up di valutare la
forza e la resistenza dei muscoli delle braccia, il test raggiunge tale scopo, ma se il dentato debole, ci avviene a discapito di questo muscolo. La dimostrazione
data dallaspetto alato delle scapole e dallincapacit di
completare il range di movimento scapolare in direzione dellabduzione (vedi oltre).
Quando i push-ups sono eseguiti a discapito del dentato, lattivit non pu pi essere considerata unindicazione della forma fisica del soggetto che si sta valutando.
Sit-and-reach
In questo test il soggetto seduto a gambe distese e si
allunga in avanti cercando di toccare con le dita delle
mani la punta dei piedi. Nei bambini piccoli e nella
maggioranza degli adulti, pu essere considerata normale la capacit di compiere il movimento in tale
posizione. Allungarsi oltrepassando i piedi in genere
denota una flessibilit eccessiva della schiena o una
lunghezza eccessiva degli hamstring, o entrambe le
condizioni. Lo scopo prefissato di questo test di
valutare la flessibilit della regione lombare e degli
hamstring. Il punteggio si basa su quanto (in centimetri) il soggetto riesce a superare la punta dei piedi. Si
103
ha un livello di flessibilit buona, migliore o eccellente della schiena e degli hamstring, sottolineando che
pi meglio.
Questo esercizio non si orienta verso variabili che
possano influenzarne i risultati. Vi sono variazioni del
livello normale secondo le fasce di et, cos come
limitazioni dovute a squilibri tra lunghezza della schiena e degli hamstring.
Questa incapacit di toccarsi la punta dei piedi molto
meno quella di superarla a certe et nella norma in
molti giovani tra i 10 e i 14 anni. Tali individui si trovano in una fase della crescita in cui le gambe sono lunghe
rispetto al tronco, per cui non dovrebbero sforzarsi a
compiere questo movimento27 (vedi pag. 99).
Una limitata flessibilit della schiena pu passare
inosservata se gli hamstring sono allungati. I soggetti
portatori di questo squilibrio possono superare il test
mentre molti bambini con flessibilit normale per la loro
et non ne saranno in grado. Sarebbe pi preciso dire
che il test inadatto ai bambini invece di dire che i bambini hanno fallito al test.
Oltre a sentirsi dire che non ci sono riusciti, molti
di loro vengono spinti ad eseguire degli esercizi per
migliorare la flessibilit della colonna e/o allungare gli
hamstring, quando questi esercizi sono superflui o addirittura controindicati.
Negli adulti, la lunghezza degli hamstring considerevolmente variabile, cos come quella dei muscoli del
dorso (vedi pagg. 172, 173). Come negli adolescenti, gli
adulti con gambe lunghe in rapporto al tronco, pur avendo una normale flessibilit della schiena e degli hamstring, non riescono a toccarsi la punta dei piedi.
Luso estensivo dei test di valutazione della forma
fisica e limportanza data ai risultati rendono imperativo
un controllo rigoroso di questi test.
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Pagina 104
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Sezione V: Scoliosi
105
INTRODUZIONE
La scoliosi una deviazione laterale della colonna
vertebrale, ma, mentre le curve che la colonna presenta in direzione antero-posteriore sono normali,
una curva laterale considerata patologica. Dato che
la colonna non pu essere piegata lateralmente
senza effettuare nel contempo una rotazione, la scoliosi interessa sia la flessione laterale che la rotazione.
Molteplici sono le cause note di scoliosi. Questa pu
essere congenita o acquisita. Pu derivare da malattia o
da lesione. Alcune cause comportano cambiamenti
della struttura ossea, ad esempio la cuneizzazione di un
corpo vertebrale, altre sono collegate a problemi neuromuscolari che si ripercuotono direttamente sulla muscolatura del tronco, ed altre ancora sono legate a una
menomazione di un arto, come una gamba pi corta, o
a una menomazione della vista o delludito29.
Vi sono, per, anche molti casi di scoliosi le cui
cause sono sconosciute. Questi casi sono definiti idiopatici. Malgrado tutta la serie di test a disposizione per
individuarne la causa, unalta percentuale di casi rientra in questa categoria. Questa sezione dedicata alla
scoliosi si occupa principalmente della forma idiopatica. Lo squilibrio muscolare conseguenza di una malattia, come la poliomielite, immediatamente riconoscibile come causa di scoliosi quando colpisce la muscolatura del tronco. Lo squilibrio muscolare , comunque,
presente nei soggetti cosiddetti normali, ma passa
spesso inosservato a meno che non si impieghino dei

test per la muscolatura quando ci si trova ad esaminare casi di postura viziata. Un problema fondamentale
nella gestione della scoliosi idiopatica la mancata
accettazione del fatto che lo squilibrio muscolare che
pu esistere, ma la cui causa pu essere sconosciuta,
svolge un ruolo importante nella patogenesi.
Lobiettivo della seguente discussione di focalizzare
lattenzione su una parte dellargomento che merita pi
attenzione di quanta ne abbia ricevuta e, propriamente,
la cura della scoliosi precoce nei pazienti per i quali esercizi e sostegni adeguati possono influenzare notevolmente il risultato. La letteratura sulla scoliosi priva di
procedure specifiche per lesame dellallineamento
posturale complessivo e dello squilibrio muscolare.
Nellesaminare pazienti con scoliosi, particolarmente importante osservare il rapporto della postura
complessiva con il filo a piombo. Sospendere un filo
a piombo in linea con la settima vertebra cervicale o
con la piega glutea (come spesso si fa) pu essere
utile per accertare la curvatura del rachide stesso.
Non rivela per in che misura il rachide possa compensare uno spostamento laterale del bacino o altri
difetti posturali che contribuiscono allinclinazione
laterale e alle associate deviazioni spinali. Lanalisi
dellallineamento posturale contenuta nella
Sezione II di questo capitolo.
Nota storica riguardo ai programmi di ginnastica

Attraverso gli anni sono stati studiati degli elaborati programmi di ginnastica per rispondere alle esigenze di trattamento a cui sono sottoposti i pazienti affetti da scoliosi. Gli esercizi di strisciamento proposti da Klapp furono
scartati in seguito ai problemi che i bambini accusavano alle ginocchia e che
rendevano discontinuo lo svolgimento del programma30. Gli esercizi che
enfatizzavano esageratamente la flessibilit creavano dei problemi, predisponendo la colonna ad un cedimento. Nel trattamento dei pazienti con
curvatura a S, si devono evitare quegli esercizi che si ripercuotano negativamente su una delle curve mentre si tenta di correggere laltra.
Non ci si stupisce, quindi, che lutilit degli esercizi nei casi di scoliosi sia
stata messa in discussione. Per molti anni si ritenuto che gli esercizi
avessero scarso o addirittura nessun valore, e questo non una novit.
La seguente dichiarazione stata fatta da Risser anni fa:
Era consuetudine nella clinica della scoliosi presso il New York
Orthopedic Hospital, tra il 1920 e il 1930, mandare nuovi pazienti affetti da scoliosi in palestra per gli esercizi. Invariabilmente tra
i pazienti di et compresa tra 12 e 13 anni si registrava un peggioramento della scoliosi... si giunse quindi a considerare gli esercizi e il movimento della colonna responsabili dellaggravamento
della deviazione31.
Ad eccezione di alcuni casi isolati, i programmi di ginnastica per questo

tipo di pazienti continuavano ad essere considerati con scetticismo. Nella
serie di conferenze organizzate nel 1985 dallAmerican Academy of
Orthopedic Surgeons compare questa dichiarazione:
La terapia fisica non in grado di contrastare una deformit progressiva e alcuni ritengono che i programmi di ginnastica specifici per la colonna agiscano in modo controproducente rendendola pi flessibile di quanto sarebbe normalmente e, di conseguenza, pi predisposta a una progressione della deviazione32.
Non era corretto attribuire alla flessibilit questa importanza e, mancando unesatta valutazione muscolo-scheletrica, la scelta degli esercizi terapeutici non poggiava su una solida base scientifica. La scoliosi un problema di asimmetria: per ripristinare la simmetria occorre
servirsi di esercizi asimmetrici insieme ad un sostegno adeguato.
Mentre auspicabile ottenere lallungamento dei muscoli contratti,
non lo altrettanto il conseguimento di una flessibilit complessiva
della schiena ed preferibile raggiungere una condizione di rigidit
nella migliore posizione ottenibile piuttosto che ottenere uneccessiva
flessibilit della schiena.
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Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari
Le lezioni apprese dal trattamento dei pazienti colpiti

dalla poliomielite sono state capite facilmente in virt
degli evidenti effetti della malattia sulle funzioni muscolari. Coloro che hanno trattato questi pazienti si sono
resi conto che si potevano sviluppare delle deformit
nellarea in cui vi era uno squilibrio muscolare. Furono
osservati i devastanti effetti della debolezza muscolare e
la conseguente tensione o contrattura dei muscoli antagonisti, per non parlare delle gravissime ripercussioni
sulla colonna vertebrale. Talvolta si stati in grado, grazie ad interventi appropriati, di aiutare casi potenzialmente gravi.
Le fotografie qui sotto mostrano la notevole debolezza della muscolatura addominale di sinistra e la conseguente deviazione laterale della colonna. Questa paziente, colpita dalla polio allet di 1 anno e 4 mesi, non
stata ricoverata in ospedale per un trattamento fino a 8
anni e 8 mesi. stata posta su una struttura flessibile in
modo da rilassare i muscoli addominali e le stato
applicato un supporto elastico al fine di esercitare una

trazione in direzione dellobliquo esterno destro. Le
sono stati prescritti esercizi specifici per i muscoli deboli del tronco, oltre al sostegno fornito dal reggispalle. A
7 mesi dallinizio del trattamento, si ottenuto un
miglioramento della forza dei muscoli addominali e lobliquo esterno destro sembra essere passato da un grading insufficiente a una buona forza muscolare.
Nel trattare i pazienti poliomielitici, diventato
ovvio in molti casi che la debolezza legata allallungamento si era aggiunta a quella iniziale dovuta alla malattia. Come nel caso presentato, non si realizzava la reinnervazione dei muscoli in seguito allalleviamento della
tensione e della trazione a cui questi erano sottoposti.
Linnervazione sussisteva come fattore latente, ma i
muscoli allungati non erano in grado di reagire finch
non si eliminavano lallungamento e la trazione con dei
sostegni adeguati e finch i muscoli indeboliti non venivano stimolati con esercizi appropriati.
PRIMA
PRIMA
DOPO
DOPO
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Esame posturale
Invece di abbandonare luso degli esercizi nel trattamento della scoliosi, si dovrebbe concentrare lattenzione su unimpostazione pi scientifica nella valutazione
e nella scelta degli esercizi adeguati. La valutazione
muscolo-scheletrica dovrebbe includere test di allineamento e test muscolari.
Si dovrebbero includere test di allineamento posturale, sia in verticale che di tipo segmentario, con ispezioni dorsali, laterali e frontali (vedi pagg. 62-75).
I test di lunghezza muscolare dovrebbero includere i
seguenti muscoli, senza per limitarsi ad essi: flessore
dellanca (vedi pagg. 374-378), hamstring (vedi pagg.
381-387), ventroflessione per lesame del profilo della
schiena e della lunghezza dei muscoli posteriori (vedi
pagg. 172, 173), tensore della fascia lata e bandelletta
ileotibiale (vedi pagg. 390-395), grande rotondo e grande dorsale (vedi pag. 307).
I test della forza dovrebbero includere: estensori del
dorso (vedi pag. 179); addominali superiori ed inferiori
(vedi pagg. 200 e 210); flessori laterali del tronco (vedi
pag. 185); obliqui delladdome (vedi pag. 184); flessori
dellanca (vedi pagg. 420, 421); estensori dellanca (vedi
pag. 434); abduttori dellanca e gluteo medio (vedi pagg.
424, 425); adduttori dellanca (vedi pag. 432, 433); trapezio medio ed inferiore (vedi pagg. 327 e 328).
Una fase essenziale dellesame costituita dallosservazione della schiena durante il movimento.
Lesaminatore si pone in piedi alle spalle del paziente
facendolo prima piegare in avanti e poi facendogli riassumere lentamente la posizione eretta. In presenza di una
deviazione strutturale si osserver una certa impressione
di pienezza (prominenza) sul lato di convessit della
curvatura. Se si tratta di una curva singola, o curva a C,
tale impressione si avr solo da un lato. In una doppia
curva, o curva a S, come in una toracica destra-lombare
sinistra, la prominenza sar visibile a destra e a sinistra
sulla schiena nella parte, rispettivamente, superiore ed
inferiore. In una curva funzionale, per, pu non esservi
107
alcuna evidenza di flessione in avanti. Questo particolarmente vero se la curva funzionale causata da uninclinazione laterale del bacino secondaria a uno squilibrio degli
abduttori dellanca o dei muscoli addominali.
Nella maggioranza delle persone, le deviazioni della
colonna sono funzionali e non diventano fisse o strutturali. Anche quando ci accade, queste deviazioni tendono a cambiare e diventano compensative, si ha, cio,
il passaggio da una curva a C ad una a S. Nel caso di
una singola deviazione verso sinistra, essa permane
generalmente tale nella parte inferiore della schiena,
mentre si sviluppa a destra nella porzione superiore.
In un soggetto con una semplice curva a C, la spalla bassa sul lato in cui lanca alta. Se la spalla alta
e lo anche lanca omolaterale, si tratta probabilmente
di una curva a S.
In alcuni casi, lallineamento scorretto sembra essere
limitato alla colonna vertebrale. La figura mostra una
semplice curva a C in cui lallineamento verticale generale del corpo buono. Dal punto di vista segmentario, la
spalla destra abbassata a causa della curvatura a C.
LIEVE CURVA TORACOLOMBARE SINISTRA

(CURVA A C)
LIEVE CURVA TORACICA DESTRA
La rotazione della colonna vertebrale o del torace, come

si rileva nei casi di scoliosi, viene osservata con il paziente flesso in avanti.
Per questa paziente non indicato luso di un rialzo per

la scarpa in quanto il bacino orizzontale. Un programma di ginnastica indicato per lobliquo interno di destra
e per lobliquo esterno di sinistra, che sposti la parte
superiore del tronco verso destra senza alcun movimento laterale del bacino.
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Tabella per lesame posturale
Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................
Postura scorretta, leggera scoliosi

Diagnosi ....................................................................................................................................Data
del 1 esame............................................
Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................
Studente
Professione .....................................................................................Peso
..................................Altezza..............................................................
Destra
17
Uso prevalente della mano ....................Et
.......Sesso
..........Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................
ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale:
Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................
Veduta dorsale:
Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................

ALLINEAMENTO SEGMENTARIO
X
L
B
Piedi
Ginocchia
Bacino
Rach. lom.
Rach. tor.
Torace
Colonna
Addome
Spalle
Testa
R
X
X
X
X
Dita a martello
Pronati
Rotaz. med.
lperest.
Gamba in add. post.
Lordosi marcata
Cifosi
A imbuto (depresso)
Curva totale
Protruso leggera
Abbassate
In avanti
Alluce valgo
Supinati
Rotaz. lat.
Flesse Sn>Dx
Rotazione
Piatto
Piatto
Carenato (elevato)
Lombare Toracica
Cicatrici
Elevate
Torcicollo
Arco ant. basso

Arco long. piatto
Ginocchio valgo leggero
Ginocchio varo
Inclinazione
Cifosi
Scap. abd. Dx>Sn
Ruotato
Toracica
.......................
In avanti
Inclinata ........
Piede varo ant.

Piedi vari
Ant.
Post.
Torsione tibiale
Deviazione
Operazione
Scap. elevate
Deviazione leggera
Cervicale Toracico
.......................
Ruotate med.
Ruotata ........
TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
Limitata 7
(1)
Lieve contr.
(2)
Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S.
...................G.S...............
Legg.
limit.
Lunghezza
norm.
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx .........................
Contratt.
Contratt.
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx .........................................
Lunghezza norm.
Legg. contratt.
Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx
.........................................
Range
normale
Estensione del tronco:.....................................................................................
Legg. limit.
Range normale
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso
dx...........................
Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE
B
S+
N
N
N
N
N
B
Deboli
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estensori dei tronco
Gluteo medio
Grande gluteo
Hamstring
Flessori dellanca
Tibiale posteriore
Flessori delle dita
Sinistra
1/8
3/16
Barra media
Dx
B+
S+
N
B
N
N
N
N
Deboli
Sn
Dx
TRATTAMENTO
...................................................................................................................
Le ginocchia tendono a flettersi leggermente,
...................................................................................................................
il sinistro pi del destro (probabilmente per la
...................................................................................................................
brevit
dei flessori dellanca).
...................................................................................................................
Esercizi:
Distesi
sul dorso
NSollevamento
del tronco
Distesi sul fianco

Seduti
zza
ole
deb
a
ger F
Leg
Abbassamento
della gamba
CORREZIONE DELLA SCARPA

(Tacco largo)
Rialzo interno
(Tacco stretto)
Rialzo del tacco
Sostegno metatarsale
Sostegno longitudinale
Destra
In piedi
Inclinare la pelvi e respirare

Inclin. la pelvi e legg. la gamba
Sollevare spalle e testa
Stirare gli adduttori della spalla
Sollevare la gamba tesa
Stirare i flessori dellanca
Sn tensore di
Stirare..........il
Flettersi in avanti
Per stirare la regione lomb.
Per stirare gli h.s.
Appogg. al muro da seduti
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estendere piede e ginocchio
Appogg. al muro in piedi
...............................
X
...............................
(omit)
...............................
X
...............................
(omit)
...............................
X
...............................
X
...............................
...............................
...............................
X
...............................
X
...............................
X
...............................
X
...............................
Allungare gli estensori delle dita del piede

Altri esercizi: .............................................................................................
Barra media
(1) Flessibilit del dorso leggermente limitata nella regione toracica inferiore
NOTE: .....................................................................................................................
(2)
Hamstring normali nella flessione in avanti (angolo del sacro con la coscia)
...............................................................................................................................
Hs.
Sembrano contratti nel sollevamento della gamba perch i flessori dellanca
...............................................................................................................................
contratti
mantengono il bacino inclinato anteriormente
...............................................................................................................................
Nella
stazione eretta, con il bacino stabilizzato, sollevare la
...................................................................................................................
parte
superiore del tronco leggermente verso destra
...................................................................................................................
(usando
i muscoli addominali obliquo esterno di sinistra e
...................................................................................................................
obliquo
interno di destra)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Tutori: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
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Esame posturale
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Muscoli addominali inferiori deboli. Il

soggetto incapace di mantenere la parte
inferiore del dorso appoggiato sul tavolo
durante labbassamento della gamba.
Errore di valutazione della lunghezza degli hamstring quando i

flessori dellanca sono tesi: con
la gamba tenuta gi, la parte
inferiore del dorso non rimane
appoggiata sul tavolo.
Normale lunghezza degli hamstring indicata dallangolo tra la

pelvi e la coscia.
Queste fotografie mostrano lallineamento scorretto, la debolezza dei muscoli addominali inferiori, lerrore di valutazione della lunghezza degli hamstring e la lunghezza normale degli hamstring. (Vedi registrazione dei risultati dellesame nella pagina accanto).
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Scoliosi funzionale
SCOLIOSI E INCLINAZIONE PELVICA LATERALE
ABITUDINI POSTURALI SCORRETTE
Se il bacino inclinato lateralmente, la colonna lombare

si sposta con esso in posizione di deviazione laterale, presentando una convessit sul lato basso. Uneffettiva differenza di lunghezza delle gambe causa una deviazione
laterale in posizione eretta, con il bacino abbassato sul
lato della gamba pi corta. possibile dimostrare uninclinazione temporanea laterale applicando un rialzo sotto
il tallone con il soggetto in posizione eretta.
Un esempio di problema muscolare identificato
come una causa di scoliosi tra i pazienti colpiti dalla
poliomielite la tensione monolaterale del tensore della
fascia lata e della bandelletta iliotibiale. Tale tensione
produce uninclinazione laterale del bacino che si
abbassa sul lato della tensione. La condizione di tensione monolaterale in queste strutture non limitata agli
individui con qualche eziologia accertata, ma frequente tra i cosiddetti soggetti normali.
Meno compreso, ma ugualmente importante, il fatto
che la debolezza monolaterale pu tradursi in uninclinazione pelvica laterale. La debolezza degli abduttori dellanca di
destra in quanto gruppo muscolare unico o, in modo pi
specifico, del gluteo medio posteriore destro consentir al
bacino di spostarsi verso lalto sul lato destro, abbassandosi
sul lato sinistro. In modo simile, la debolezza dei muscoli
laterali del tronco a sinistra far inclinare il lato sinistro dei
bacino verso il basso. Queste condizioni di debolezza possono presentarsi separatamente o, come pi spesso succede,
in combinazione (vedi pag. 72). In posizione seduta, linclinazione pelvica laterale associata a una deviazione
laterale della colonna sar il risultato della debolezza
monolaterale e dellatrofia del grande gluteo.
importante conoscere le abitudini posturali del bambino

nelle varie posizioni del corpo mentre in piedi, seduto e
disteso. Un individuo che usa la mano destra seduto ad un
tavolo, ed impegnato a scrivere, assume una posizione in
cui il corpo (o la parte superiore del corpo) ruotato leggermente in senso antiorario, il foglio in diagonale sul
tavolo e la spalla destra lievemente in avanti.
TENDENZA ALLUSO PREVALENTE DI

UNA MANO IN RAPPORTO ALLA SCOLIOSI
Nei soggetti che usano la mano destra si osserva facilmente una combinazione di pronazione del piede sinistro, tensione della bandelletta ileotibale sinistra e debolezza del
gluteo medio di destra, degli adduttori dellanca di sinistra
e degli addominali laterali di sinistra, a cui si aggiunge una
curvatura funzionale verso sinistra. La maggioranza di essi
non sviluppa la scoliosi, ma tra quelli che ne sono affetti, si
registra la predominanza di deviazioni toraciche a destra e
lombari a sinistra. Nella nostra societ, la maggior parte
delle persone usa la mano destra e molte attivit e posizioni posturali predispongono questi soggetti a problemi di
squilibrio muscolare individuabili solo con un esame
muscolare manuale preciso e corretto. Tra gli individui
mancini vi sono tendenze opposte, ma con incidenza leggermente minore, forse in relazione al fatto che essi devono abituarsi ad un numero estremamente alto di attivit e
posizioni concepite per chi utilizza la mano destra. (Lo
squilibrio muscolare in rapporto alluso prevalente di una
mano rispetto allaltra illustrato a pagg. 72 e 74).
Talvolta i bambini si distendono sul fianco (sul pavimento o sul letto) mentre fanno i compiti. La persona che usa
la mano destra si distender sul lato sinistro lasciando la
mano destra libera di scrivere o di voltare le pagine di un
libro. Questa posizione causa una deviazione sinistra
della colonna.
Sedersi su un piede (p. es., il

sinistro) causer uninclinazione verso il basso del bacino sul
lato sinistro e verso lalto sul
lato destro perch il gluteo
destro viene sollevato mentre
poggia sul piede sinistro. La
colonna devia verso sinistra.
Se il bambino porta la cartella con la cinghia sulla spalla sinistra, e la tiene sollevata per non farla scivolare, vi
sar una tendenza della colonna a deviare verso sinistra.
I bambini impegnati in attivit ripetitive asimmetriche, per motivi di studio o di divertimento, tendono a
sviluppare problemi di squilibrio muscolare che possono portare a deviazioni laterali della colonna.
Quando la colonna si curva abitualmente verso lo
stesso lato nelle varie posizioni posturali, ci diviene
motivo di preoccupazione per quanto riguarda la correzione o la prevenzione della scoliosi precoce.
Non sono da sottovalutare i problemi associati alla
pronazione di un piede con un ginocchio leggermente
piegato se ad essere piegato sempre lo stesso ginocchio
(vedi pag. 446). Logicamente, lo squilibrio della muscolatura dellanca e le posizioni scorrette del piede o della
gamba, che si traducono in uninclinazione laterale del
bacino, sono pi strettamente collegati a curve lombari o
toracolombari primarie che a curve toraciche primarie.
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Esercizi e tutori
ESERCIZI
Gli esercizi dovrebbero essere scelti con attenzione sulla
base dei risultati dellesame ed necessario disporre di
istruzioni precise cos da eseguirli correttamente. Se
possibile, un genitore o unaltra persona di casa dovrebbero controllare lesecuzione finch il bambino non sia
in grado di eseguire la ginnastica da solo. Lobiettivo
quello di utilizzare esercizi asimmetrici in modo da
ripristinare la simmetria ottimale.
Nel soggetto delle foto qui sotto stato stabilito che
lileopsoas destro debole. Il soggetto una ballerina.
Uno degli esercizi di stretching da lei eseguiti una
spaccata: una gamba avanza mentre laltra tenuta
indietro. Normalmente portava la gamba destra indietro
e la sinistra avanti. Si osservano una curva lombare sinistra e una destra in sede toracica.
Il muscolo psoas origina dalle vertebre lombari, dai
processi trasversi delle vertebre lombari e dai dischi intervertebrali e pu quindi esercitare una trazione diretta sulla
colonna. Se questa ancora flessibile, possibile ottenere dei risultati con una ginnastica che, eseguita correttamente, aiuta a correggere la deviazione laterale. Il soggetto deve eseguire lesercizio sedendo sul bordo del lettino
con le ginocchia piegate e le gambe penzolanti, ma non in
posizione supina. Viene compiuto un grosso sforzo per
sollevare la coscia destra mantenendola in flessione, ma
lassistente o il soggetto stesso esercitano una pressione
sufficiente a impedire il movimento della coscia. Cos
facendo, la forza prodotta non si perde nel movimento
Figura A: In posizione seduta, una curva toracica destra

e una leggera curva lombare sinistra.
Figura B: Effetti negativi degli esercizi dellileopsoas di
sinistra.
Figura C: Correzione che ha luogo con lesercizio dellileopsoas destro.
Figura D: Correzione complessiva quando si aggiunge
lesrcizio appropriato per correggere la curva toracica.
111
dellarto, ma viene esercitata sulla colonna, che viene

quindi tirata verso destra (Vedi Figura C qui sotto).
La persona che controlla lo svolgimento dellesercizio dovrebbe posizionarsi in piedi dietro il soggetto
mentre lesercizio viene fatto per assicurarsi che
entrambe le curve siano corrette simultaneamente. Dato
che le curve variano di molto, necessario un controllo
accurato per evitare che la correzione sia pi forte su
una curva a scapito dellaltra.
In caso di scoliosi toracica destra e lombare sinistra,
si riscontrano spesso la debolezza della porzione postero-laterale del muscolo obliquo esterno destro e la brevit di quella antero-superiore dellobliquo esterno sinistro. In posizione supina, il soggetto poggia la mano
destra sulla parte laterale destra del torace e quella sinistra sul lato sinistro del bacino. Conservando questa
posizione delle mani, lesercizio si propone di avvicinarle tra di loro mediante la contrazione dei muscoli
addominali evitando la flessione del tronco. come se
la parte superiore del corpo si spostasse verso sinistra e
il bacino verso destra. Non consentendo al tronco di flettersi e contraendo le fibre postero-laterali dellobliquo
esterno si produrr una tendenza verso una certa rotazione antioraria del torace nella direzione della correzione
della rotazione che accompagna la curva toracica destra.
particolamrnte importante che le ragazze di et
compresa tra 10 e 14 anni si sottopongano a un esame
periodico della colonna vertebrale. Si osservano pi
curve scoliotiche nelle femmine che nei maschi e di solito le deviazioni compaiono proprio a queste et.
D
Per quanto riguarda la correzione della curva toracica, il
soggetto, seduto diritto con la colonna nel migliore allineamento antero-posteriore possibile, allunga il braccio in
diagonale verso lalto, leggermente in avanti rispetto al
piano coronale. Lobiettivo abituare il soggetto a mantenere la posizione corretta in modo da sviluppare un nuovo
senso cinestesico di ci che dritto. La posizione scorretta diventata talmente abituale che lassunzione della stazione eretta percepita dal soggetto come anomala.
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Pagina 112
Esercizi e tutori
Troppo spesso, casi precoci di curvatura laterale vengono trattati semplicemente con losservazione e lesecuzione di radiografie ad intervalli stabiliti. I casi di tendenza precoce a una curvatura laterale sono potenzialmente pi gravi delle deviazioni antero-posteriori osservabili nelle consuete posture viziate. Le istruzioni su
una buona meccanica del corpo e su esercizi posturali
adeguati, oltre alla necessaria modifica delle scarpe per
aiutare meccanicamente la correzione dellallineamento, rappresentano un trattamento pi razionale rispetto
alla semplice osservazione.
La correzione dellinclinazione pelvica laterale associata a una deviazione laterale pu essere facilitata
applicando alla calzatura un adatto rialzo. di importanza primaria che il paziente sia disposto a collaborare.
I rialzi vanno usati in tutte le scarpe e pantofole da
camera. Ma ci non servir a nulla se il paziente continuer, quando in piedi, a scaricare quasi tutto il peso
sulla gamba la cui anca pi alta e a piegare il ginocchio dal lato dov il rialzo.
Per quanto riguarda luso di un rialzo in relazione
allo stato di tensione del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale, vedi pagina 448; per il suo uso in
corrispondenza del tallone nella scarpa opposta cos da
diminuire lo sforzo a carico del gluteo medio debole,
vedi pagina 437.
Oltre alla scelta di esercizi adatti, importante evitare quegli esercizi che avrebbero un effetto negativo.
Laumento della flessibilit complessiva della colonna
comporta un rischio intrinseco. Laumento della flessibilit nella direzione lungo cui si effettua la correzione
delle curve consigliato purch vi sia un incremento
parallelo della forza in modo da conservare tali correzioni. Se il paziente ha il potenziale per incrementare la
forza e si impegna in un rigoroso programma di esercizi di rafforzamento, indossando un tutore, gli esercizi
volti ad accrescere la flessibilit possono condurre ad un
buon risultato finale.
Il soggetto che stia sviluppando una cifo-scoliosi con
una lordosi non dovrebbe eseguire esercizi che comportino lestensione del dorso a partire da una posizione
prona. Nel tentativo di ottenere una migliore estensione
della parte superiore della schiena, si ha un aumento dei
problemi a carico della sua parte inferiore. Lestensione
della parte superiore della schiena si pu effettuare
sedendo su uno sgabello e con il dorso appoggiato al
muro, ma senza far inarcare la regione lombare nello
sforzo di far apparire rettilinea la parte superiore della
schiena. In questo stesso caso, andrebbero evitati gli
esercizi per gli addominali alti che comportino larrotolamento del tronco o i sit-ups, anche se questi muscoli sono deboli. Lesercizio sarebbe controproducente
perch larrotolamento del tronco si tradurrebbe in un
incurvamento della parte superiore del dorso. In presenza di una cifo-scoliosi in fase di sviluppo, questo tipo di
esercizio aggraverebbe la curva cifotica. Sarebbero
invece fortemente indicati gli esercizi per gli addominali inferiori sotto forma di inclinazione pelvica o di inclinazione pelvica e scivolamento della gamba, esaltando
lazione dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
Limportanza dello squilibrio muscolare e di una
postura generale scorretta come fattori eziologici nella
scoliosi idiopatica non va trascurata. La scoliosi un
complesso problema posturale e, come tale, richiede una
valutazione approfondita delle procedure volte a determinare la debolezza o la tensione dei muscoli responsabili della distorsione dellallineamento. La verifica possibile solo con esami ripetuti, ma eseguiti con precisione
e in modo conforme ai princpi sui quali si basa il metodo di valutazione manuale dei muscoli (vedi pag. 14).
Luso di una leva lunga, ogni volta che sia necessario,
acquista unimportanza vitale al fine di individuare le
differenze di forza dei grandi muscoli (come gli abduttori dellanca) quando ci si trova a confrontare i due lati.
TUTORI
Oltre agli esercizi e a una corretta modifica delle calzature, per molti pazienti affetti da scoliosi precoce si
rende necessario utilizzare un qualche sostegno: pu
darsi che sia necessario solo un tipo di supporto a corsetto o, nei casi pi gravi, un sostegno pi rigido. Molti
tutori rigidi sono stati prodotti dai Kendall.
Lillustrazione della pagina seguente mostra un soggetto che indossa un corsetto rimovibile in cellulosa del
tipo spesso usato nelle scoliosi. La procedura per la fabbricazione di questo corsetto la seguente.
Il paziente stato posto in posizione eretta con trazione del capo mediante una fascia di Sayre. Si utilizzato un rialzo del tallone per rendere orizzontale il bacino, mentre si provveduto ad applicare delle strisce di
nastro adesivo diagonalmente dalla gabbia toracica alla
cresta iliaca controlaterale per ottenere la posizione correttiva ottimale del tronco prima di realizzare il calco di
gesso. Per le ragazze si utilizzato un reggiseno con una
sottile imbottitura sotto il tessuto elastico cos da lasciare al seno lo spazio per svilupparsi.
Dopo aver versato e fatto asciugare il gesso, sono
state apportate ulteriori modifiche smussando leggermente sul lato della convessit e aggiungendo uneguale quantit di gesso nella cavit corrispondente per non
distaccarsi dalle misurazioni obbligate della circonferenza. Si provveduto a modellare poi il corsetto sopra
il calco di gesso.
Attualmente disponiamo di materiali pi innovativi,
maggiormente versatili e facilmente maneggiabili, ma i
princpi di base per limpiego dei tutori sono rimasti
quasi uguali: ottenere il miglior allineamento possibile;
consentire lespansione nellarea concava; esercitare
una pressione nellarea convessa nella misura in cui pu
essere tollerata senza ripercussioni negative o disagio.
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Intervento precoce
113
IMPORTANZA DI UN INTERVENTO PRECOCE

Invece di aspettare di vedere se una curva peggiori
prima di decidere di fare qualcosa per essa, perch non
affrontare il problema cercando di prevenire il peggioramento?
Fare qualcosa nelle primissime fasi del trattamento
di una curva laterale non richiede di mettere in atto un
vigoroso e attivo programma di ginnastica; piuttosto,
significa prescrivere alcuni esercizi attentamente selezionati per aiutare il soggetto a stabilire un senso cinestesico di buon allineamento. Significa informare adeguatamente il paziente e i genitori su come evitare posizioni o attivit abituali che potrebbero sicuramente portare al peggioramento della curvatura.
Pu anche voler dire fotografare la schiena del bambino nella posizione seduta o eretta da lui abitualmente
assunta e prendere unaltra foto nella posizione corretta
in modo che il bambino possa osservare leffetto della
ginnastica sulla postura. Significa anche fornire degli
incentivi che contribuiscano a mantenere il soggetto
interessato e disposto a collaborare in quanto il raggiungimento della correzione si realizza attraverso un progetto in evoluzione.
Per quei soggetti nei quali la deviazione in fase pi
avanzata, necessario e consigliabile, in molti casi, fornire un qualche tipo di sostegno che contribuisca a mantenere il miglioramento dellallineamento conseguito
attraverso un programma di ginnastica.
KENDALL CLASSICO
Henry O. Kendall stato il primo fisioterapista del Childrens Hospital di Baltimora, iniziandovi a
lavorare nel giugno del 1920. qui riportata una parte di alcuni suoi appunti sulla scoliosi risalenti ai primi anni 30:
sconsigliato lutilizzo di esercizi simmetrici. Si dovrebbe eseguire un attento esame muscolare e
si dovrebbero graduare i muscoli secondo la loro forza. Se un gruppo muscolare (o un singolo
muscolo) troppo forte per il suo antagonista, lo si dovrebbe allungare e si dovrebbe potenziare
lantagonista pi debole finch non acquisisca una forza sufficiente a competere con laltro.
Dopo aver esaminato pi di cento casi di deviazione laterale, devo ancora incontrarne uno in cui si
riscontri la debolezza dei muscoli estensori della colonna; ogni singolo paziente era in grado di iperestendere la colonna contro la gravit e nella maggioranza dei casi anche contro una certa resistenza.
La debolezza muscolare era quasi sempre dimostrabile negli addominali laterali, negli addominali
anteriori, nei muscoli del bacino, dellanca e della gamba. Tale debolezza era responsabile della
deviazione del corpo sia dal piano mediano laterale sia dal piano mediano antero-posteriore, spingendo il paziente a compensare la deviazione ricorrendo ad altri muscoli per mantenere lequilibrio.
Effettuando tale sostituzione, il paziente sviluppa invariabilmente dei muscoli responsabili di movimenti rotatori laterali ed facile capire perch la curvatura laterale si associ alla rotazione.
Correggendo lo squilibrio muscolare, agiamo sul fattore primario che determina molti casi di
deviazione laterale.
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Esercizi correttivi: postura
Gli esercizi qui sotto sono concepiti per aiutare a correggere alcuni comuni difetti posturali. Altri
esercizi correttivi si trovano alla fine dei capitoli che seguono. Per migliorare lequilibrio muscolare
e ripristinare una postura corretta sono previsti esercizi specifici che, per essere efficaci, dovrebbero
essere eseguiti ogni giorno per un periodo di settimane, in aggiunta alla pratica quotidiana di assumere e mantenere una buona postura finch non diventi unabitudine.
Mentre si lavora per correggere lo squilibrio muscolare, in genere consigliabile EVITARE i seguenti esercizi: distendersi sulla schiena e sollevare contemporaneamente tutte e due le gambe; distendersi sulla schiena e salire in posizione seduta, mantenendo fermamente i piedi a terra; distendersi con
la maggior parte del peso sul dorso facendo lesercizio della bicicletta; stare seduti o in piedi a
ginocchia distese, allungandosi in avanti per toccare la punta dei piedi; e (per chi presenta unaccentuazione della curva anteriore della colonna lombare), lesercizio di sollevamento del tronco per inarcare la schiena dalla posizione prona.
STRETCHING DEI MUSCOLI

POSTERIORI DEL COLLO
In posizione supina, flettere le ginocchia e appoggiare i
piedi sul lettino. Con i gomiti piegati e le mani in alto
accanto alla testa, inclinare il bacino per appiattire la
regione lombare. Spingere indietro la testa, con il mento
in basso e indentro, cercando di appiattire il collo.
STRETCHING DEGLI ADDUTTORI DELLA SPALLA

Con le ginocchia flesse e i piedi appoggiati sul lettino, inclinare il bacino per appiattire la regione lombare. Conservando questultima posizione, allungare entrambe le braccia
sopra la testa e cercare di distenderle fino al tavolo senza flettere i gomiti. Portare le braccia il pi vicino possibile ai lati
della testa. (NON consentire alla schiena di inarcarsi).
ESERCIZIO POSTURALE IN PIEDI

CON APPOGGIO AL MURO
Assumere la stazione eretta appoggiando la
schiena al muro, con i talloni a circa 7,5 cm
di distanza dalla parete. Porre le mani in alto
accanto alla testa con i gomiti a contatto con
il muro. Se necessario, porre i piedi e le
ginocchia come nellesercizio seguente ed
inclinare poi il bacino per appiattire la regione lombare contro la parete contraendo in su
e indentro gli addominali inferiori.
Mantenendo le braccia a contatto con il
muro, muoverle lentamente in diagonale
sopra la testa.
ESERCIZIO POSTURALE
DA SEDUTI CON APPOGGIO
AL MURO
Sedersi su uno sgabello appoggiando
la schiena al muro. Porre le mani in
alto accanto alla testa. Raddrizzare la
parte superiore del dorso, tirare
indietro la testa con il mento in basso
e indentro, e tirare i gomiti indietro
contro la parete. Appiattire la regione
lombare contro il muro tirando in
alto e indentro gli addominali inferiori. Mantenere le braccia appoggiate al muro e muoverle lentamente in
diagonale sopra la testa.
CORREZIONE DELLA PRONAZIONE,

DELLIPERESTENSIONE
E DELLA ROTAZIONE INTERNA
Assumere la stazione eretta distanziando i piedi di circa 10 cm
e divaricandoli leggermente. Rilassare le ginocchia in una
posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
Contrarre i muscoli glutei per ruotare le gambe leggermente
allesterno (finch le rotule non siano direttamente rivolte in
avanti). Contrarre i muscoli che sollevano gli archi plantari,
spostando leggermente il peso verso i margini esterni dei piedi.
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Bibliografia
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Testa e faccia
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SOMMARIO
Introduzione ............................................................
Sezione I: Innervazione
Nervi cranici e muscoli facciali profondi ....................
Nervi cervicali e muscoli facciali superficiali e del collo..
Movimento dellarticolazione
temporo-mandibolare ....................................
Tabella dei nervi e dei muscoli cranici........................
119
120
121
122
123
Sezione II: Muscoli facciali e oculari.....................

124
Muscoli facciali e oculari, Tabelle ............................. 124-125
Test per i muscoli facciali e oculari ........................... 126-131
Sezione III: Paralisi facciale ..................................

132
Caso clinico N 1 ..................................................... 132-133
Caso clinico N 2 ..................................................... 134-135
Sezione IV: Muscoli della deglutizione
Tabella..................................................................... 136-137
Bibliografia ..............................................................
138
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INTRODUZIONE
Lillustrazione della pagina seguente ritrae una sezione sagittale del cranio condotta approssimativamente al centro dellorbita sinistra, tranne che mostrato il bulbo oculare completo. I muscoli raffigurati
sono i muscoli facciali profondi e cranici, principalmente quelli della lingua, della regione faringea e
del bulbo oculare.
Lemisfero sinistro dellencefalo stato ribattuto
verso lalto per mostrare la sua superficie inferiore e
le radici dei nervi cranici. Linee, numerate secondo i
rispettivi nervi cranici, congiungono le radici nervose
ai corrispettivi tronchi nervosi nella parte inferiore del
disegno. Le radici del I, II e VIII nervo sono sensitive e
mostrate in bianco. I nervi motori e quelli misti sono
mostrati in giallo con una sola eccezione: la componente motoria del V nervo cranico, essendo una
branca cos minuscola, mostrata in giallo, mentre il
resto del V nervo cranico mostrato in bianco.
Una veduta laterale dei muscoli superficiali
della testa e del collo illustrata a pagina 121. I
nervi cranici e i muscoli da essi innervati sono elencati nelle pagine 120 e 121.
I muscoli facciali sono denominati muscoli mimici, o dellespressione, e sono in gran parte innervati
dal nervo facciale attraverso le sue innumerevoli
branche. Molti muscoli possono agire insieme per
creare movimento (p. es., come in una smorfia)

oppure il movimento pu prodursi solo in unarea
(come nel sollevamento di un sopracciglio). La perdita della funzione dei muscoli facciali interferisce con
la capacit di comunicare i sentimenti attraverso le
espressioni del volto e con la capacit di parlare chiaramente.
Un sorriso, un aggrottare le ciglia, uno sguardo
di sorpresa: espressioni come queste sono create
dalle azioni di muscoli che si inseriscono direttamente sulla cute. A causa delle singolari inserzioni
dei muscoli facciali, i test per questi muscoli differiscono da altri esami muscolari manuali che richiedono la posizione del test e la stabilizzazione del
soggetto, nonch la pressione o resistenza da parte
dellesaminatore. Invece, si chiede al paziente di
imitare espressioni del volto mentre guarda fotografie di persone che eseguono i movimenti del test
o mentre osserva lesaminatore compierli. La gradazione della forza dei muscoli sostanzialmente una
stima soggettiva dellesaminatore di quanto bene il
muscolo funzioni su una scala di gradi zero, traccia,
insufficiente, sufficiente, buono e normale. (I test
per i muscoli facciali e oculari sono illustrati a pagg.
126-131 e i risultati dei test per due casi clinici compaiono a pagg. 132-135).
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NERVI CRANICI E MUSCOLI FACCIALI PROFONDI
6
3
7
31
10
8
16
13
11
14
15
12
I Nervo olfattorio (sensoriale)

II Nervo ottico (sensoriale)
III Nervo oculomotore
Elevatore della palpebra superiore
Retto superiore
Retto mediale
Retto inferiore
Obliquo inferiore
IV Nervo trocleare
Obliquo superiore
V Trigemino, branca rnandibolare
Massetere
Temporale
Digastrico (ventre anteriore)
VI Nervo abducente
Retto laterale
VII Nervo facciale
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(17)
(18)
(19)
(7)
Occipitale
Auricolare posteriore
Digastrico (ventre posteriore)
Stiloioideo
Auricolare superiore
Auricolare anteriore
Frontale
Corrugatore del sopracciglio
Orbicolare dellocchio
Elevatore dei labbro superiore
Grande e piccolo zigomatico
Buccinatore
Risorio
Orbicorare della bocca
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
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Innervazione
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NERVI CERVICALI E MUSCOLI FACCIALI SUPERFICIALI E DEL COLLO
26
18
27
28
35
24
25
20
21
29
36
30
37
34
31
33
47
32
17
22
41
39
44
40
23
46
38
19
45
43
48
42
41
Elevatore dellangolo della bocca

Procero
Nasale
Depressore del setto nasale
Mentoniero
Depressore del labbro inferiore
Depressore dellangolo della bocca
Platisma
VIII Nervo vestibolo-cocleare (sensoriale)
IX Nervo glosso-faringeo
Stilofaringe
X Nervo vago (vedi pag. 123)
XI Nervo accessorio (porzione spinale)
Sternocleidomastoideo
Trapezio
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(8)
(44)
(48)
IX, X, XI Plesso faringeo

Palatoglosso
Costrittore superiore della faringe
Costrittore medio della faringe
Costrittore inferiore della faringe
XII Nervo ipoglosso
Stiloglosso
Ioglosso
Genioglosso
Intrinseci della lingua
Altri nervi cervicali
Sternoiodeo
Omoioideo
Scaleno medio
Elevatore della scapola
Splenio della testa
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(42)
(43)
(45)
(46)
(47)
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Movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare
I movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare

(ATM) includono labbassamento della mandibola
(cio lapertura della bocca), la protrusione della mandibola (cio il movimento in direzione anteriore), la
retrusione della mandibola (movimento in direzione
posteriore) e il movimento laterale (cio da destra a
sinistra, e viceversa) della mandibola. La retrusione
molto limitata rispetto alla protrusione.
Secondo Bourban, due movimenti primari dellATM
sono la rotazione intorno a un asse medio-laterale e la
traslazione lungo gli assi antero-posteriore e superoinferiore1. Si verifica prima la rotazione e poi la traslazione in quanto il condilo mandibolare si sposta anteriormente e inferiormente sullosso temporale. La chiusura della bocca iniziata con la traslazione posteriore
della mandibola a circa 2/3 dellapertura massima. I
movimenti combinati di rotazione e traslazione che

hanno luogo durante lapertura della bocca si invertono
per la chiusura nella posizione di riposo2.
Nellapertura e chiusura normale della bocca, i
movimenti di ogni ATM sono sincroni, per cui la mandibola non devia verso luno o laltro lato. Lo spostamento laterale asimmetrico implica lo scivolamento
della mandibola verso un lato3.
Le patologie dellATM possono condurre a cefalea,
dolore facciale e limitazioni dellapertura della bocca. I
muscoli solitamente coinvolti in tali disordini sono gli
pterigoidei, i masseteri e i temporali4. Il trattamento
fisioterapico conservativo pu essere sufficiente a risolvere il dolore. Si possono usare vari apparecchi odontoiatrici per aiutare a riallineare o ad esercitare questi
muscoli5.
Tabella dei nervi e dei muscoli cranici

La tabella dei nervi e dei muscoli cranici (vedi pagina accanto) elenca tutti i nervi cranici e gli specifici
muscoli da essi innervati. Vi una colonna in cui
registrare la forza dei muscoli che si possono esaminare. Sul lato destro della pagina vi sono disegni della
testa che mostrano i territori di distribuzione dei nervi
cutanei.
Questa tabella stata elaborata in primo luogo per
essere utilizzata come foglio di riferimento, e, secon-
dariamente, come un modulo per la refertazione dei

risultati degli esami dei relativi muscoli mimici.
Grazie a questo duplice scopo, la tabella contiene
materiale che altrimenti non sarebbe stato incluso in un
formato destinato esclusivamente alla registrazione dei
risultati dei test. Vi sono elencati tutti i nervi cranici
(sensitivi, motori o misti) e vi sono inclusi alcuni
muscoli che non possibile esaminare (individualmente o in gruppi) mediante movimenti volontari.
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Tabella dei nervi e dei muscoli cranici
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TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI

Data
I
II
NASO
OCCHIO
PALPEBRA
III
OCCHIO
IV
OCCHIO
S
S
S
ORECCHIO
PALATO
V
MASTICAZIONE
S. IOIDEA
VI
OCCHIO
LINGUA
S
S
ORECCHIO
S. IOIDEA
ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA
BOCCA
XI
S
S
S
S
S
S
S
XII
COLLO
PALATO
LINGUA
Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemino
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso
FARINGE
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
NASO
IX
SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
TENSOR TYMPANI
TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
TEMPORALIS
PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
POSTERIORE
AURICULARIS POSTERIOR
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
CORRUGATOR SUPERCILII
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
LEVATOR LABII SUPERIORS
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
MUSC. LISCIA-CARDIACA
SENSORIALE AURICOLARE
SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE
SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO
LEVATOR VELI PALATINI
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
INTRINSECI DELLA LINGUA
VII
VIII
SENSORIALE O MOTORIO A:
}
}
SCALPO
MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA
SENSORIALE
S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M
Nome
KENDALL 03
S
S
Oftalmico
1. N. Sopratrocleare
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
4. N. Infratrocleare
5. N. Nasale
Mascellare
6. N. Zigomatico temp.
7. N. Infraorbitale
8. N. Zigomatico-facciale
Mandibolare
9. N. Auricolo temporale
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
12. N. Grande occipitale
13. N. Piccolo occipitale
14. N. Grande auricolare
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S E Z I O N E II Muscoli facciali e oculari

MUSCOLI FACCIALI E OCULARI
Muscolo/nervo
Origine
Inserzione
Azione e rif. pagina
Buccinatore/
facciale
Processi alveolari mascellari: cresta

buccinatoria della mandibola e
legamento pterigomandibolare
Orbicolare della bocca allangolo

della bocca
Comprimere le guance (vedi

pag. 128)
Corrugatore
del sopracciglio/
facciale
Estremit mediale dellarcata

sopracciliare
Superficie profonda della cute

sopra la regione mediana
dellarcata orbitaria
Tira il sopracciglio in basso e

indietro, con rughe verticali
sulla fronte; muscolo
dello aggrottamento
(vedi pag. 126)
Depressore
dellangolo della
bocca/facciale
Linea obliqua della mandibola
Angolo della bocca, in unione

con i muscoli adiacenti
Abbassa langolo della bocca

(vedi pag. 129)
Depress,ore del
labbro inferiore/
facciale
Linea obliqua della mandibola
Mucosa del labbro inferiore, in

unione con lorbicolare
della bocca
Tira il labbro inferiore in basso e

leggermente di lato, come nelle
espressioni di ironia (vedi pag.
128)
Depresore del setto

nasale/facciale
Fossetta incisiva della mascella
Ala e setto nasale
Tira lala nasale in basso

chiudendo il naso (vedi pag. 126)
Frontale/facciale
Galea aponeurotica
Muscoli e cute del sopracciglio e

della radice del naso
Solleva le sopracciglia e corruga

la fronte, come nelle espressioni
di sorpresa e paura (vedi
pag. 126)
Elevatore dellangolo
della bocca/facciale
Fossa canina della mascella
Angolo della bocca, in unione

con lorbicolare della bocca
Deprime il solco nasolabiale,

come nelle espressioni di
disprezzo o sdegno (vedi
pag. 127)
Elevatore del labbro

superiore/facciale
Margine inferiore dellorbita
Orbicolare del labbro superiore
Sposta il labbro superiore in

alto e in avanti (vedi
pag. 128)
Elevatore del labbro

superiore e dellala
del naso/oculomotore
Radice del processo nasale

della mascella
Cartilagine alare maggiore, cute

del naso e parte laterale
del labbro superiore
Solleva e fa sporgere in fuori il

labbro superiore (vedi pag. 128)
Elevatore della
palpebra superiore/
oculomotore
Superficie inferiore della piccola

ala dello sfenoide
Cute della palpebra, lamina tarsale

della palpebra superiore, parete
orbitale ed espansione mediale e
laterale della aponeurosi di
inserzione
Solleva la palpebra superiore

(vedi pag. 131)
Massetere/
trigemino
Porzione superficiale: processo

zigomatico della mascella e bordo
inferiore dellarcata zigomatica
Porzione profonda: terzo
posteriore del margine
inferiore e superficie mediale
dellarcata zigomatica
Angolo e ramo della mandibola
Chiude la mascella
(vedi pag. 129)
Met superiore del ramo e

superficie laterale del processo
coronoideo della mandibola
Ciude la mascella
(vedi pag. 129)
Mentonieo/facciale
Fossetta incisiva della mandibola
Cute del mento
Solleva e fa sporgere in fuori il

labbro inferiore e corruga la cute
del mento, come nellespressione
imbronciata (vedi pag. 129)
Nasale, porzione
alare/facciale
Mascella
Ala del naso
Allarga le narici (vedi pag. 126)
Nasale, porzione
trasversa/facciale
Sopra e lateralmente alla fossetta

incisiva della mascella
Tramite unaponeurosi con il

nasale controlaterale
Abbassa la porzione cartilaginea

del naso (vedi pag. 126)
KENDALL 03
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16:05
Pagina 125
Muscoli facciali e oculari
125
MUSCOLI FACCIALI E OCULARI

Muscolo/nervo
Origine
Inserzione
Azione e rif. pagina
Obliquo inferiore
dellocchio/
oculomotore
Lamina orbitaria della mascella
Sulla parte esterna della sclera,

tra retto superiore e retto laterale,
posteriormente allequatore del
bulbo oculare
Dirige la cornea verso lalto e

allesterno (vedi pag. 131)
Obliquo superiore
dellocchio/
trocleare
Sopra il margine mediale del

forame ottico
Sulla sclera, fra retto superiore e

retto laterale, posteriormente
allequatore del bulbo oculare
Dirige la cornea verso il basso e

allesterno (vedi pag. 131)
Orbicolare
dellocchio/
facciale
Parte nasale dellosso frontale,

processo frontale della mascella,
superficie anteriore del legamento
palpebrale mediale
Le fibre muscolari si sviluppano

intorno alla circonferenza
dellorbita e si allargano verso il
basso sopra la guancia,
fondendosi con le adiacenti
strutture muscolari
o legamentose
Parte palpebrale: chiude

delicatamente locchio
Parte orbitaria: chiusura pi
forte (vedi pag. 130)
Orbicolare
dellocchio
facciale
Numerosi strati di fibre muscolari

che circondano lorifizio della
bocca; derivato parzialmente
da altri muscoli facciali
Nella cute e nella membrana

mucosa delle labbra, unendosi
ad altri muscoli
Chiude le labbra e le fa
sporgere in avanti
(vedi pag. 128)
Platisma/facciale
Fascia che ricopre la porzione

superiore del grande pettorale e
il deltoide
Margine inferiore della mandibola;

le fibre posteriori si uniscono ai
muscoli approssimativamente
allaltezza dellangolo della bocca
e della sua parte inferiore
Retrae e abbassa langolo della

bocca (vedi pag. 128)
Procero/facciale
Fascia che ricopre la parte

inferiore dellosso nasale e la
parte superiore della cartilagine
nasale
Nalla cute sopra la parte inferiore

della fronte tra le sopracciglia
Spinge langolo interno delle

sopracciglia in basso e produce
delle increspature trasversali sul
dorso del naso (vedi pag. 127)
Pterigoideo laterale/
trigemino
Capo superiore: superficie

laterale della grande ala dello
sfenoide e cresta infratemporale
Capo inferiore: superficie laterale
della lamina pterigoidea laterale
Depressione, parte anteriore del

condilo della mandibola, margine
anteriore del disco articolare
dellarticolazione temporomandibolare
Apre le mascelle, fa protrudere

la mandibola e la sposta da un
lato allaltro (vedi pag. 129)
Pterigoideo mediale/
trigemino
Superficie mediale della lamina

pterigoidea laterale, processo
piramidale dellosso palatino e
tuberosit della mascella
Parte inferiore e posteriore della

superficie mediale del ramo e
dellangolo del forame mandibolare
Chiude la mascella
(vedi pag. 129)
Retto superiore,
inferiore, mediale/
oculomotore
retto laterale/
abducente
Anello fibroso che circonda il

margine superiore, mediale
ed inferiore del forame ottico
Nella sclera, anteriormente

allequatore del bulbo oculare nella
sede indicata dal nome del
rispettivo muscolo
Movimento dellocchio nella

direzione dedicata dal nome
del muscolo (vedi pag. 131)
Risorio/facciale
Fascia sopra il muscolo massetere
Nella cute dellangolo della bocca
Retrae langolo della bocca

(vedi pag. 127)
Temporale/
trigemino
Fossa e fascia temporale
Processo coronoideo e margine

anteriore del ramo della mandibola
Chiude la mascella (vedi

pag. 129)
Grande
zigomatico/
facciale
Osso zigomatico di fronte

al processo temporale
Angolo della bocca, unendosi ai

muscoli adiacenti
Tira langolo della bocca in alto

e allesterno, come in un sorriso
(vedi pag. 127)
Piccolo
zigomatico/
facciale
Superficie malare dellosso

zigomatico
Orbicolare della bocca del

labbro superiore
Approfondisce il solco
nasolabiale, come nelle
espressioni di tristezza
KENDALL 03
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16:05
Pagina 126
Test per i muscoli facciali ed oculari

FRONTALE
CORRUGATORE DELLE SOPRACCIGLIA
Test: il paziente alza le sopracciglia corrugando la fronte come in

unespressione di sorpresa o di spavento.
Test: Il paziente tira le sopracciglia Iuna verso laltra come nellaggrottamento.
NASALE, PORZIONE ALARE
DEPRESSORE DEL SETTO

E PORZIONE NASALE TRASVERSA
Test: Il paziente allarga le aperture delle narici come se fosse in

una condizione di respirazione forzata o difficoltosa.
Test: Il paziente tira la punta del naso in basso restringendo le

narici.
KENDALL 03
7-11-2007
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127
PROCERO
ELEVATORE DELLANGOLO DELLA BOCCA
Test: Il paziente tira la cute deI naso in su, formando delle pieghe
trasversali sopra il dorso del naso.
Test: Il paziente deve sollevare dritto verso lalto langolo della

bocca, approfondendo il solco che va dal lato del naso al lato della
bocca, come a voler fare una smorfia. Suggerire al paziente di scoprire il dente canino prima su un lato e poi sullaltro.
RISORIO
GRANDE ZIGOMATICO
Test: Il paziente deve tirare indietro langolo della bocca.
Test: Il paziente deve tirare in su e in fuori gli angoli della bocca

come se sorridesse.
KENDALL 03
7-11-2007
128
16:05
Pagina 128

ELEVATORE DEL LABBRO SUPERIORE
DEPRESSORE DEL LABBRO INFERIORE E PLATISMA
Test: Si chiede al paziente di sollevare e sporgere il labbro superiore come se volesse mostrare le gengive.
Test: Si chiede al paziente di tirare il labbro inferiore e l'angolo

della bocca verso il basso e verso lesterno, tendendo la cute del
collo.
ORBICOLARE DELLA BOCCA
BUCCINATORE
Test: Si chiede al paziente di chiudere le labbra sporgendole in

avanti, come se volesse fischiare.
Test: Il paziente deve comprimere con forza le guance contro i

denti laterali, tirando l'angolo della bocca allindietro come quando si suona la tromba. (Portare il mento all'indietro, come si vede
in questa fotografia, non un movimento compreso nell'azione
del buccinatore).
KENDALL 03
7-11-2007
16:05
Pagina 129

MENTONIERO
Test: Si chiede al paziente di corrugare la cute del mento, sporgendo poi il labbro inferiore come a voler fare il broncio.
129
DEPRESSORE DELLANGOLO DELLA BOCCA
Test: Si chiede al paziente di abbassare gli angoli della bocca.
PTERIGOIDEO LATERALE
TEMPORALE, MASSETERE, E PTERIGOIDEO MEDIALE
Test: Si chiede al paziente di aprire leggermente la bocca, di sporgere la mandibola in avanti e poi di muoverla lateralmente, prima
verso destra e poi verso sinistra.
Test: Si chiede al paziente di mordere con forza. (La bocca socchiusa per mostrare i denti che vengono serrati).
KENDALL 03
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Pagina 130

MUSCOLI SOPRAIOIDEI
ORBICOLARE DELLOCCHIO
Test: Si chiede al paziente di abbassare la mandibola contrastando l'azione di resistenza. I muscoli infraioidei forniscono la
stabilizzazione dellosso ioide durante lazione dei suddetti
muscoli. (Vedi pag. 136 per quanto riguarda origine, inserzione
e azione dei muscoli sopraioidei vedi Cap. 4, pag. 150 per lillustrazione).
Test della parte orbitale: Si chiede al paziente di chiudere con

decisione le palpebre in modo che si formino delle rughe a ventaglio a partire dallangolo esterno dellocchio.
Test della parte palpebrale: Si chiede al paziente di chiudere
delicatamente le palpebre. (Questo esame non illustrato).
MUSCOLI INFRAIOIDEI
Test: Partendo da una posizione rilassata, come mostrato nella

Figura A, si chiede al paziente di deprimere losso ioide, come illu-
strato nella Figura B (vedi pag. 137 per origini, inserzioni ed azione
dei muscoli infraioidei; e Cap. 4, pag. 149 per lillustrazione).
KENDALL 03
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Pagina 131
131
RETTO MEDIALE E RETTO LATERALE

DELL'OCCHIO
ELEVATORE DELLA PALPEBRA

SUPERIORE ED ALTRI
Test del retto mediale di destra e del retto laterale di sinistra:

Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso sinistra
(come mostrato).
Test dellelevatore della palpebra superiore: Si chiede al

paziente di sollevare la palpebra superiore.
Test del retto mediale di sinistra e del retto laterale di destra:

Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso destra
(non illustrato).
Test del retto superiore e dellobliquo inferiore: Si chiede al

paziente di guardare diritto verso lalto in direzione delle sopracciglia.
Test del retto inferiore e dellobliquo superiore: si chiede al
paziente di guardare diritto verso il basso in direzione della bocca
(non illustrato).
KENDALL 03
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132
16:05
Pagina 132
S E Z I O N E III Paralisi facciale: Caso clinico N 1
Nelle pagine seguenti sono presentate due tabelle con la

registrazione dei risultati degli esami muscolari in due
casi di paralisi di Bell (paralisi del nervo facciale).
CASO CLINICO N 1
In questo caso, lesordio della paralisi era avvenuto una
settimana prima dellesame. In tre muscoli si rilevava un
grading zero; in dieci un grading traccia e in due un grading insufficiente. Tre settimane dopo, i muscoli presentavano tutti un grading buono e dopo circa altre tre settimane tutti i muscoli avevano un grading normale, tranne tre che presentavano ancora un grading buono.
Si tratta di un esempio di quelle paralisi del facciale
in cui la ripresa piuttosto rapida, a volte in alcuni giorni o in una settimana, e a volte, come in questo caso, in
un periodo di 2 mesi.
Al primo esame, lorbicolare dellocchio, che agisce abbassando la palpebra e mantenendola chiusa,
presentava un grading insufficiente, mentre il frontale,
che solleva il sopracciglio e corruga la fronte, presentava un grading traccia. In alcuni casi di paralisi facciale, per, lorbicolare dellocchio pu essere pi
lento del frontale a rispondere. In tali casi si scoraggia
di esercitare il frontale perch agisce in opposizione
allorbicolare dellocchio. Il motivo di ci pu essere
illustrato come segue: sollevare il sopracciglio contraendo il frontale. Poi, con le punte delle dita posizionate sopra o immediatamente sopra il sopracciglio,
mantenere il sopracciglio verso lalto. Ora, cercare di
chiudere delicatamente la palpebra e poi cercare cercare di tenerla fortemente chiusa. La difficolt nel
compiere queste due azioni (e specialmente la seconda) dimostrata prontamente.
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16:05
Pagina 133
Tabella dei nervi cranici e dei relativi muscoli: Caso clinico N 1
Caso clinico # 1
NASO
OCCHIO
PALPEBRA
III
OCCHIO
IV
OCCHIO
S
S
S
ORECCHIO
PALATO
V
MASTICAZIONE
S. IOIDEA
VI
OCCHIO
LINGUA
S
S
ORECCHIO
S. IOIDEA
SCALPO
ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA
VII
NASO
BOCCA
VIII
MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA
IX
T
T
P
P
T
T
T
T
T
T
T
O
T
O
S
S
S
FARINGE
S
S
S
S
XI
XII
COLLO
PALATO
LINGUA
S
S
Data
Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemio
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso
SENSORIALE
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Ad una settimana dallesordio clinico
SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
TENSOR TYMPANI
MASSETER
TEMPORALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
POSTERIORE
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
1
STYLOPHARYNGEUS
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
2005 Florence P. Kendall.
}
}
}
}
}
Mar. 20
Apr. 13
I
II
133

S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M
Nome
Feb. 27
KENDALL 03
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
N
N
N
N
N
N
N
N
G
G
N
N
N
G
N
Oftalmico
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
5. N. Nasale
Mascellare
7. N. Infraorbitale
Mandibolare
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
KENDALL 03
7-11-2007
134
16:05
Pagina 134
Paralisi facciale: Caso clinico N 2
CASO CLINICO N 2
In questo caso di paralisi facciale non vi era alcun segno
tangibile di funzionalit muscolare, ad eccezione di una
lieve azione del corrugatore evidenziata nel corso del
primo esame, e cio 3 settimane dopo lesordio della
condizione patologica. In questo caso, nei primi 3 mesi
e mezzo si registrato solo un minimo cambiamento,
ma dopo 6 mesi la maggioranza dei muscoli presentava
un grading sufficiente o anche pi alto. Il miglioramento continuato dopo 8 mesi e, dopo 9 mesi e mezzo,
circa un terzo dei muscoli aveva un grading sufficiente,
mentre per tutti gli altri esso era buono o normale.
Questo un esempio del miglioramento lento, ma
costante, che si verifica in alcuni casi.
Questa paziente ha usufruito dellapplicazione di un
piccolo gancio di plastica, sagomato in modo da adattarsi allangolo della bocca e fissato per mezzo di una
fascia elastica alla parte laterale dei suoi occhiali*. Le

stato insegnato come eseguire da s un leggero massaggio (verso lalto sul lato interessato e verso la bocca sul
lato sano). Talvolta si fatto ricorso ad un nastro adesivo trasparente per trattenere sollevati il lato della bocca
e la guancia. Nei momenti in cui non utilizzava il gancio o il nastro, alla paziente stato consigliato di abituarsi, quando era seduta, a poggiare il gomito destro sul
tavolo o sul bracciolo della sedia collocando la mano
destra con il palmo a cucchiaio sotto il mento, con le
dita lungo la guancia per mantenere il lato destro della
faccia verso lalto. Inoltre, parlando, sorridendo o ridendo, la mano doveva essere utilizzata per spingere il lato
colpito verso destra e in alto, cos da compensare la
debolezza e per scongiurare per il lato sano la deviazione della bocca in quella direzione. Le stato insegnato
come esercitare i muscoli facciali aiutando il lato colpito e frenando quello pi forte.
*Per parte laterale, o stanghetta, degli occhiali si intende la

parte della montatura che va dalla lente fino a, e oltre, lorecchio.
7-11-2007
16:05
Pagina 135
Tabella dei nervi e dei muscoli cranici: Caso clinico N 2
Caso clinico # 2
NASO
OCCHIO
PALPEBRA
III
OCCHIO
IV
OCCHIO
S
S
S
ORECCHIO
PALATO
V
MASTICAZIONE
S. IOIDEA
VI
OCCHIO
LINGUA
S
S
ORECCHIO
S. IOIDEA
SCALPO
ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA
VII
NASO
BOCCA
VIII
MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA
IX
O
P
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
S
S
S
FARINGE
S
S
S
S
XI
XII
COLLO
PALATO
LINGUA
S
S
Data
Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemio
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso
SENSORIALE
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
A tre settimane dallesordio clinico
SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
TENSOR TYMPANI
MASSETER
TEMPORALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
POSTERIORE
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
1
STYLOPHARYNGEUS
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
}
}
}
}
}
11-3-61
12-11-61
2-28-62
4-17-62
6-6-62
I
II
135

S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M
Nome
8-22-61
KENDALL 03
T T P+ F F
P G- G G
O
O
P?
T
P?
?
O
T
?
P
?
T
?
P
G
F
GF
FF
GF+
F
P+
F+
F+
F
G
F
F
FG
G
FFG
G
F
G
G
F
F
G
G
F
G
N
G
Oftalmico
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
5. N. Nasale
Mascellare
7. N. Infraorbitale
Mandibolare
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
Intrinseco
Intrinseco
Intrinseco
Spina mentale
Grande corno
dellosso ioide
Processo
stiloideo
Aponeurosi
del palato
Trasversale
Verticale
Longitudinale
inferiore
Genioglosso
Ioglosso
Stiloglosso
Linea miloioidea della

mandibola
Cresta mediana della
mandibola
Processo stiloideo
dellosso temporale
Miloioideo
Stiloioideo
Genioioideo
Ventre posteriore
Bordo inferiore della

mandibola vicino alla
sinfisi
Processo mastoideo
Aponeurosi del palato

molle
Digastrico
Ventre anteriore
Sopraioideo
Palatofaringeo
Fauci
Palatoglosso
Ugola
Elevatore del
velo palatino
Palato molle
Tensore del
velo palatino
Corpo dellosso ioide
Corpo dellosso ioide e

rafe mediano
Corpo dellosso ioide
Tendine intermedio
a corpo e corno dello
osso ioide
Cartilagine tiroidea
posteriore
Faringe postero-laterale
Vedi sopra
Ugola
Palato molle
Aponeurosi del palato

molle
Lingua
Lingua
Lingua
Lingua e corpo
dellosso ioide
Intrinseca
Intrinseca
Intrinseca
Intrinseca
Eleva e tira ant.

losso ioide
Assiste nell
abbassamento
della mandibola
Eleva e tira poster.
losso ioide
Eleva osso ioide e lingua;
abbass. la mandibola
Eleva osso ioide e lingua;
Abbassa la mandibola
Eleva e tira post.
losso ioide
Eleva faringe e laringe
Restringe le fauci
Accorcia il
palato molle
Eleva il palato molle
Tende il palato molle
Accorcia la lingua
Alza i lati e la punta
della lingua
Allunga e restringe
la lingua
Appiattisce ed allarga
la lingua
Accorcia la lingua
Gira verso il basso
la punta della lingua
Deprime la lingua: la
protrude e la retrae;
eleva losso ioide
Deprime e tira
posteriormente
la lingua
Solleva e tira post.
la lingua
Solleva e tira poster. la
lingua; serra le fauci
Azione
Ansa cervicale
C1, 2
Facciale VII
Trigemino V
Facciale VII
Trigemio V
Plesso faringeo
IX, X
Plesso faringeo
IX, X, XI
Trigemino V
Glosso faringeo IX
Trigemino V
Glosso faringeo IX
Sensibilit
speciale (gusto)
q anteriore
facciale VII
3 posteriore
glossofaringeo IX
Base-vago X
Sensibilit generali:
q anteriore
Trigemino V
3 posteriore
glossofaringeo IX
Basevago X
Sensitiva
Innervazione
Plesso faringeo
IX, X, XI
Ipoglosso XII
Ipoglosso XII
Motoria
Fase involontaria (riflessa)

Quando il bolo passa, attraverso le fauci, nella faringe,
i rami dei nervi cranici V, IX e X vengono stimolati producendo impulsi nella branca afferente del riflesso di
deglutizione. Subito dopo aver raggiunto il tronco
encefalico, questi stimoli sono inviati attraverso delle
sinapsi alle fibre efferenti dei nervi cranici IX, X e XI,
completando cos larco riflesso e dando origine ai
seguenti eventi automatici
Fase volontaria
I muscoli depressori della lingua contraggono la lingua
e formano un solco sulla porzione posteriore del dorso
della lingua, che ospita il lobo. Un movimento iniziato
dai muscoli intrinseci innalza la porzione anteriore e
quindi quella posteriore della lingua, fino al palato
duro. Questo movimento sequenziale rimuove il bolo e
lo spinge verso le fauci. Successivamente la base della
lingua innalzata e tirata posteriormente, specie dei
muscoli stiloglossi, forzando cos il bolo attraverso le
fauci nella faringe. Contemporaneamente allelevazione della base della lingua si produce un innalzamento
moderato dellosso ioide e della laringe
Preparazione del bolo

In questa fase, la lingua e i muscoli buccinatori trattengono il cibo tra i denti molari, che lo schiacciano e lo
frantumano attraverso lazione dei muscoli della masticazione. I movimenti alternati da lato a lato e la torsione
della lingua provocata (principalmente) dai muscoli intrinseci e dallazione unilaterale degli stiloglossi, aiutano a
mescolare il cibo con la saliva e a separare le particelle
pi grandi dalla parte gi sufficientemente triturata,
che pronta per essere arrotolata e inghiottita sotto
forma di bolo
Ruolo della deglutizione
136
16:05
Fossa scafoidea, spina

dello sfenoide, tuba
uditiva latertale
Porzione petrosa, osso
temporale; tuba
uditiva mediale
Spina nasale posteriore;
aponeurosi del palato
Intrinseco
Lingua
Longitudinale
superiore
Inserzione
7-11-2007
Palatogloso
Origine
Muscolo
MUSCOLI DELLA DEGLUTIZIONE
KENDALL 03
Pagina 136
S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione
Base di una cartilagine

aritenoidea
Sup. post. e bordo lat. di

una cartilag. aritenoidea
Bordo superiore dellarco

della cartilagine cricoidea
Superficie mediale della

cartilagine tiroidea
Superficie posteriore
della lamina della
cartilagine cricoidea
Parte anteriore e laterale

dellarco della
cartilagine cricoidea
Tuba uditiva
Aritenoideo
obliquo
Trasverso
Cricoaritenoideo
laterale
Vocale
Cricoaritenoideo
posteriore
Cricotiroideo
diretto
obliquo
Faringe
Salpingofaringeo
Processo stiloideo
Lamina pterigoidea
mediale; rafe pterigomandibolare; mandibola
Corni dellosso ioide
Cart. cricoidea e tiroidea
Arco della cartilagine

cricoidea
Stilofaringeo
Costrittore
superiore
Costrittore medio
Costrittore inf.
Cricofaringeo
Palatofaringeo

Tiroaritenoideo

Apice della cartilagine

aritenoidea
Tiroepiglottico
Laringe
Ariepligottico
}
}
Parete faringea
Vago X
Principalmente
accessorio XI,
radice rostrale
Glosso-faringeo IX
Plesso faringeo
IX, X, XI
Plesso faringeo
IX, X, XI
Agisce da sfintere evitando

lingresso di aria in esofago; si
rilassa durante la deglutizione
Comprime in seq.
nasofaringe, orofaringe;
laringo-faringe
Eleva la faringe
e la laringe
Eleva la faringe
Eleva larco cricoideo e

allunga le pieghe vocali
Abduce la cartilagine
aritenoidea allargando
la glottide
Regola tensione delle

pieghe vocali
Adduce e ruota medialmente

la cartilagine aritenoidea aiut.
la chiusura della glottide
Assiste la chiusura della

glottide add. le
cartilagini aritenoidee
Assiste la chius. della glottide;

accorcia le pieghe vocali
Assiste la chiusura
dellimbocco della laringe
Ansa cervicale
C1, 2, 3
Plesso faringeo
IX e X
Vago X
}}
Assiste la chiusura
dellimbocco della laringe
Abbassa losso ioide
Abbassa la cartilagine
tiroidea
Ansa cervicale
C1, 2
Contemporaneamente agli eventi sopra descritti, si

osserva una contrazione sequenziale dei costrittori superiori medi ed inferiori che agiscono sulla faringe forzando
il bolo in direzione dellesofago. Le fibre orientate orizzontalmente che si trovano tra costrittore inferiore ed
esofago sono state chiamate muscolo cricofaringeo.
Questo muscolo agisce come uno sfintere e, dal punto
di vista funzionale, collegato pi allesofago che alla
faringe. Si rilassa quando il bolo raggiunge la porzione
distale dellipofaringe, permettendo al cibo di passare
nellesofago
Il movimento rostrale della cartilagine tiroidea verso

losso ioide e, successivamente da queste due strutture
verso la base della lingua, si traduce nella inclinazione
posteriore dellepiglottide. Il peso del bolo, appena
viene a contatto con la superficie anteriore dellepiglottide, contribuisce alla accentuazione della suddetta
inclinazione posteriore. Il cambiamento di posizione
dellepiglottide aiuta a dirigere il materiale del bolo
attorno ai lati della laringe attraverso i seni piriformi e
sopra la punta dellepiglottide nellipofaringe, e contribuisce anche a impedire al cibo di entrare in laringe.
Tuttavia, il meccanismo principale di protezione della
laringe la chiusura simultanea simile a quella di uno
sfintere del suo imbocco fino al vestibolo, e la chiusura delle pieghe vestibolari e vocali della glottide.
Il palato molle viene sollevato e portato a contatto con

la parete faringea posteriore dalla contrazione dei
muscoli tensore ed elevatore del velo pendulo. Questa
azione esclude il rinofaringe assicurando il passaggio del
bolo nel lume del laringo-faringe. Il transito facilitato
dallespansione del lume in seguito allelevazione della
parete faringea, e dal movimento rostrale ed anteriore
dellosso ioide e della laringe. Quando lultimo bolo
lascia la cavit orale, lapertura dellorofaringe chiusa
dalla contrazione dei muscoli palatofaringei e dalla discesa del palato molle
S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione
Arco della cartilagine

cricoidea
Rafe faringeo
Rafe faringeo
Rafe faringeo
Tubercolo faringeo
Margine posteriore della

cartil. tiroidea; parete
postero-lat. della faringe
Vedi sopra
Margine ant., corno inf.

della cartilagine tiroidea
Margine inf. della lamina
della cartilagine tiroidea
Processo muscolare della

cartilagine aritenoidea
Processo vocale della

cartilgine aritenoidea
Processo muscolare della

cartilagine aritenoidea
Sup. post. e margine lat.

della cartilagine
aritenoidea opposta
Apice della cartilagine

aritenoidea opposta
Processo muscolare
della cartilag. aritenoidea
Margine laterale
della epiglottide
Margine laterale della

epiglottide
Corpo dellosso ioide,

margine inferiore
Tendine intermedio a mezzo

della fascia alla clavicola
Ventre inferiore
Linea obliqua della

Abbassa losso ioide
Eleva la cartilagine tiroidea;

abbassa losso ioide
16:05
Tendine intermedio a
mezzo della fascia
alla clavicola
Manubrio dello sterno;

cartilagine costale
della prima costa
Sternotiroideo
Corpo dellosso ioide,

margine inferiore
Corno maggiore
dellosso ioide
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Omoiodeo, ventre Bordo superiore della

superiore
scapola vicino
alla incisura scapolare
Manubrio dello sterno;

capo mediale della clavicola
Linea obliqua della

Sternoioideo
Infraioideo
Tiroioideo
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Bibliografia
Bibliografia
1. Bourban B. Musculoskeletal analysis: the temporomandibular joint
and cervical spine. In: Scully R, Barnes M, eds. Physical Therapy.
Philadelphia: JB Lippincott; 1989.
2. Rocabado M. Arthrokinematics of the temporomandibular joint. Dent
Clin North Am. 1983;27:573594.
3. Yustin D, Rieger M, McGuckin R. Determination of the existence of hinge

movements of the temporomandibular joint during normal opening by
cine-MRI and computer digital addition. J Prosthodont. 1993;2: 190195.
4. Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the
head and neck. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1960;10(4):745763.
5. Grace E, Sarlani E, Reid B, Read B. The use of an oral exercise
device in the treatment of muscular TMD. The Journal of
Craniomandibular Practice. 2002;20(3):204208.
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Collo
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SOMMARIO
Introduzione...........................................................
141
Sezione I: Innervazione e movimenti...................

Midollo spinale e radici nervose ................................
Tabella dei nervi spinali e dei muscoli........................
Plesso cervicale .........................................................
Movimenti articolari della colonna cervicale ..............
Range di movimento del collo ..................................
142
142
142
143
144
145
Sezione II: Muscoli del collo..................................

146
Muscoli anteriori e laterali del collo,
Tabelle ..............................................................146, 147
Muscoli sovraioidei e infraioidei ................................148, 149
Estensione e flessione
della colonna cervicale......................................
150
Posizioni scorrette
della testa e del collo........................................
151
Sezione II: Test per i muscoli del collo .................

Flessori anteriori del collo .........................................
Esame scorretto dei flessori del collo.........................
Flessori antero-laterali del collo .................................
Flessori postero-laterali del collo ...............................
Trapezio superiore ....................................................
152
152
153
154
155
156
Sezione IV: Condizioni dolorose...........................

Muscoli posteriori del collo contratti .........................
Stiramento del trapezio superiore .............................
Pressione sulle radici nervose cervicali .......................
Ergonomia con luso dei computer ...........................
157
157
158
158
159
Sezione V: Trattamento.........................................
Massaggio dei muscoli del collo................................
160
161
Bibliografia ...............................................................
162
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INTRODUZIONE
La colonna cervicale e i muscoli del collo formano
una struttura eccezionale che provvede ai movimenti della testa in tutte le direzioni e alla stabilit
in varie posizioni. Il collo sostiene il peso della testa
nella posizione eretta. Per il ginnasta che esegue
una verticale, il collo sostiene tutto il peso del corpo
momentaneamente!
La posizione standard (definita anche normale) della testa quella in cui la testa orizzontale
in base al fatto che gli occhi cercano il livello degli
occhi. Il collo in una posizione di leggera curvatura anteriore e la colonna toracica in una posizione di leggera curvatura posteriore.
Nella tipica postura scorretta, lallineamento della
testa non cambia, ma cambia lallineamento del
collo in risposta alle alterate posizioni della colonna
toracica. Se la parte superiore del dorso dritta, il
collo sar dritto. Se la parte superiore del dorso cuva
posteriormente in una posizione cifotica, lestensione del collo aumenta di conseguenza in misura tale
che una marcata cifosi pu risultare in una posizione di totale estensione del collo con la testa che
mantiene una posizione orizzontale (vedi pag. 151,
Figure B e D).
I problemi cronici del collo possono derivare da
una postura scorretta della colonna toracica. Come si
osserva nelle radiografie a pagina 151, lestensione
avviene nella regione cervicale inferiore con le verte-
bre superiori che mantengono una posizione orizzontale per sostenere la testa.
Insieme a molti attributi, il collo anche vulnerabile allo stress e a traumi seri. Le attivit occupazionali o ricreative possono richiedere posizioni della
testa che creano problemi di allineamento e di squilibrio muscolare. (Vedi pag. 159 per esempi di posizioni scorrette e corrette in situazioni di lavoro).
Lo stress emotivo pu causare linsorgenza acuta
di dolore con spasmo dei muscoli del collo. Il problema pu essere solo temporaneo oppure lo stress pu
essere di vecchia data ed esitare in problemi cronici.
Luso appropriato del massaggio negli stadi iniziali
pu essere una parte importante del trattamento
(vedi pag. 160).
Una causa comune di lesione da colpo di frusta al
collo quella in cui un veicolo fermo o in lentissimo
movimento viene tamponato da un veicolo in rapido
movimento. Per limpatto, la testa viene bruscamente spinta indietro determinando liperestensione del
collo, seguita immediatamente da una brusca spinta
in avanti che determina liperflessione del collo. Il
trauma causato da un colpo di frusta pu dare origine a sintomi temporanei e relativamente lievi o pu
causare problemi gravi e prolungati.
Questo capitolo presenta le procedure fondamentali e di valutazione e trattamento in relazione alle
condizioni posturali scorrette e dolorose del collo.
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Midollo spinale e radici nervose
MIDOLLO SPINALE
Radice
ventrale
Radice
dorsale
Tabella dei nervi spinali e dei muscoli
MIDOLLO SPINALE
Ramo ventrale
primario
Ramo dorsale
primario
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Plesso cervicale
Il plesso cervicale formato dai rami ventrali primari
dei nervi spinali da C1 a C4, con un piccolo contingente da C5. I nervi periferici che originano da esso inner-
Piccolo
occipitale
C2, 3
Grande
auricolare
C2, 3
143
vano la maggior parte dei muscoli anteriori e laterali del

collo, e forniscono fibre sensitive a parte del capo e a
una buona porzione del collo.
Nervo accessorio
(XI)
Per il retto
anteriore
e il retto
laterale
della
testa
C1, 2
Nervo ipoglosso
(XII)
Per il lungo
della testa C 1, 2, 3, (4)
ed il collo
del lungo C 2, 3, 4
C1
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C1
C2
Per lo
sternocleidomastoideo
XI
C(1), 2, 3
C2
Per il
Genioioideo
C1, (2)
C3
C3
Per
l'elevatore
della scapola
C3, 4, 5
Per il
tiroioideo
C1, (2)
C4
C4
Cuteneo trasverso
del collo
C2, 3
C5
C5
Per il
trapezio
XI
C2, 3, 4
Sopraclavicolare
C3, 4
Ansa cervicale:
Radice superiore C 1,(2)
Radice inferiore C 2 ,(3)
Per gli
scaleni
C3, 4, 5
Per l'omoioideo
Frenico
C3, 4, 5
Per lo sternoioideo
Per lo sternotiroideo
Per l'omoioideo
C1, 2, 3
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Movimenti articolari della colonna cervicale
La normale curva anteriore del rachide nella regione

cervicale determina una posizione leggermente estesa.
Lestensione della colonna cervicale un movimento
che aumenta la normale curva in avanti. Pu verificarsi
inclinando la testa indietro, portando loccipite verso la
settima vertebra cervicale. Pu verificarsi anche nella
posizione seduta o nella stazione eretta abbandonata
in una posizione con la testa in avanti e la parte superiore del dorso arrotondata, portando la settima vertebra
cervicale verso loccipite.
La flessione della colonna cervicale un movimento del rachide in direzione posteriore, che riduce la normale curva anteriore. Il movimento pu continuare sino
al punto da raddrizzare la colonna cervicale (range terminale della flessione normale) e in alcuni casi pu progredire sino al punto che il rachide descrive una curva
con la convessit rivolta posteriormente (posizione di
lieve cifosi). Gore e coll.1, usando radiografie cervicali,
hanno riportato la cifosi cervicale come una variante
normale in individui asintomatici. Harrison e coll.2

hanno utilizzato radiografie per esaminare gli stress prodotti da differenti posture cervicali e hanno trovato che
gli stress nella regione della cifosi cervicale erano 6-10
volte maggiori che nella regione della lordosi cervicale.
Il movimento del rachide sul piano frontale definito flessione laterale. Coerentemente con la geometria
delle faccette cervicali, la flessione laterale ha luogo
principalmente tra loccipite e C1 e tra C1 e C23.
Quando si osserva la flessione laterale, importante stabilizzare la colonna toracica e lombareed assicurare che
il movimento osservato sia la flessione laterale e non
lelevazione della spalla4. La rotazione cervicale avviene in un piano trasverso attorno a un asse verticale tra
C2 e C75. A causa dellorientamente coronale e obliquo
delle articolazioni delle faccette cervicali, la rotazione
cervicale combinata con la flessione laterale. (Vedi
pag. 150 per la flesso-estensione del collo e pag. 161 per
la rotazione e la flessione laterale dello stesso).
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Range di movimento del collo

importante mantenere un buon range di movimento
del collo. Noi siamo costantemente stimolati dalla
necessit di voltare il capo per guardare di lato o di inclinarlo per guardare in basso per evitare di urtare o di
inciampare contro qualcosa. Pertanto consigliabile stabilire e giustificare un mezzo con cui poter riprendere
misurazioni per determinare il range di movimento del
collo in relazione a standard stabiliti.
Sono stati impiegati vari metodi per misurare il
range di movimento del rachide cervicale: radiografie,
goniometri, elettrogoniometri, inclinometri, metri a
nastro, dispositivi appositi per larco di escursione
motoria cervicale, strumenti a ultrasuoni e optoelettronici digitali, nonch semplici stime del movimento osservabile6. Il vasto assortimento di strumenti e la mancanza di procedure uniformi che vi sono state sia negli studi
di attendibilit che negli studi descrittivi hanno contribuito allampia gamma di valori normativi pubblicati
per il range di movimento attivo e passivo del collo.
Tuttavia, la tabella qui sotto fornisce esempi di tre fonti
a sostegno luna dellaltra.
145
Prendere misurazioni da un gran numero di persone

non la risposta perch esistono troppe variabili.
Dvorak e coll.7 hanno trovato differenze significative
sia tra i sessi che tra le decadi di et. Esistono anche
variabilit tra colli lungi e snelli e colli corti e tozzi.
essenziale che il soggetto sia posto il pi vicino
possibile allallineamento posturale ideale prima di
prendere misurazioni del range di movimento. Iniziare
con una posizione della testa in avanti limiter il movimento in ogni piano.
Se la colonna dorsale rigida in una posizione di
cifosi, il trattamento attuato con il massaggio e con un
lieve stretching degli estensori del collo contratti pu
essere soltanto palliativo, ma vale ancora la pena tentarlo. Se la postura della colonna dorsale abitualmente
scorretta, ma la persona riesce ad assumere un allineamento normale, si dovrebbero indirizzare gli sforzi
verso la conservazione di un buon allineamento. Pu
essere benefico luso temporaneo di un tutore per aiutare a correggere il difetto posturale della spalla e della
colonna toracica.
RANGE DI MOVIMENTO CERVICALE: CONFRONTO FRA VALORI NORMATIVI

Movimenti cervicali
Palmer e Eppler
(2a ed., 1998)8
Clarkson
(2a ed., 2000)9
Reese e Bandy
(2002)10
Flessione
Cervicale, da 0 a 45 gradi
Da 0 a 45 gradi
Da 0 a 45-50 gradi
Estensione
Cervicale, da 0 a 45 gradi
Da 0 a 45 gradi
Da 0 a 45-75 gradi
Flessione laterale
Da 0 a 45-60 gradi
Da 0 a 45 gradi
Da 0 a 45 gradi
Rotazione
Da 0 a 60-75 gradi
Da 0 a 60 gradi
Da 0 a 80 gradi
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Sezione II: Muscoli del collo

ORIGINI ED INSERZIONI
Muscolo
Origine
Inserzione
Piccolo retto posteriore della testa
Tubercolo sullarco posteriore dellatlante
Parte mediale della linea nucale inferiore

dellosso occipatale
Grande retto posteriore della testa
Processo spinoso dellepistrofeo
Parte laterale della linea nucale inferiore

dellosso occipitale
Obliquo superiore della testa
Superficie superiore del processo trasverso

dellatlante
Tra linee nucali superiore ed inferiore

dellosso occipitale
Obliquo inferiore della testa
Apice del processo spinoso dellepistrofeo
Parte inferiore e posteriore del processo

trasverso dellatlante
Lungo della testa*
Tubercoli anteriori dei processi trasversi

dalla terza alla sesta vertebra cervicale
Superficie inferiore della parte basilare

dellosso occipitale
Lungo del collo*
Porzione obliqua superiore: tubercoli

anteriori dei processi trasversali di
3a, 4a, 5a vertebra cervicale
Porzione obliqua inferiore: superficie
anteriore dei corpi delle prime due o tre
vertebre toraciche
Porzione verticale: superficie anteriore
dei corpi delle prime tre toraciche ed
ultime tre vertebre cervicali
Tubercolo sullarcata anteriore dellatlante

della 5a e 6a vertebra cervicale.
Superficie anteriore dei corpi di 2a, 3a e 4a
vertebra cervicale
Retto anteriore della testa*
Radice dei processi trasversi e superficie

anteriore dellatlante
Superficie inferiore della parte basilare

dellosso occipitale
Retto laterale della testa*
Superficie superiore del processo

trasverso dellatlante
Superficie inferiore del processo

giugulare dellosso occipitale
Platisma**
Fascia che ricopre la parte superiore

del grande pettorale e il deltoide
Margine inferiore della mandibola e cute

della parte inferiore della faccia e
angolo della bocca
Sternocleidomastoideo**
Capo mediale o sternale: parte craniale

del manubrio dello sterno
Capo laterale o clavicolare: terzo mediale
della clavicola
Superficie laterale del processo mastoideo,

met laterale della linea nucale superiore
dellosso occipitale
Scaleno anteriore*

dalla terza alla sesta vertebra cervicale
Tubercolo scaleno e cresta craniale

della prima costa
Scaleno medio*
Tubercoli posteriori dei processi trasversi

dalla seconda alla settima vertebra cervicale
Superficie cranica della prima costa fra

tubercolo ed incisura dellarteria succlavia
Scaleno posteriore*
Con due o tre tendini dai tubercoli

posteriori dei processi trasversi delle ultime
due o tre vertebre cervicali
Superficie esterna della seconda costa
Trapezio, parte superiore
Protuberanza occipitale esterna, terzo

mediale della linea nucale superiore,
legamento nucale e processo spinoso della
settima vertebra cervicale
Terzo laterale della clavicola, processo

acromiale della scapola
*Vedi illustrazione, pag. 148.

**Vedi illustrazione, pag. 121.
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Muscoli del collo
147
AZIONE E INNERVAZIONE
Azione bilaterale
Muscolo
Estensione
Piccolo retto
posteriore della testa
Grande retto
posteriore della testa
Obliquo superiore
della testa
FLessione
Azione unilaterale
Rotazione
Flessione laterale
Controlaterale
Suboccipitale
Lungo della testa
Lungo del collo
Retto anteriore
della testa
Retto laterale
della testa
Suboccipitale
X
Suboccipitale
C1, C2, C3
C2-C7
C1, C2
Platisma
C1, C2
Nervi
Suboccipitale
Obliquo inferiore
della testa
Omolaterale
Facciale
Accessorio e
C1 e C2
Cervicali
inferiori
Scaleno medio
Cervicali
inferiori
Scaleno posteriore
C6, C7, C8
I nervo cranico,
C3, C4
Scaleno anteriore
Trapezio, superiore
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Pagina 148
Muscoli anteriori e laterali del collo
Retto laterale
della testa
Lungo del collo

Origine multipla 3-6
Retto anteriore
della testa
Lungo del collo

Origine multipla 1-T4
ORIGINE
Scaleno medio
Scaleno
medio
2-7
Scaleno
anteriore
3-6
Scaleno anteriore
Scaleno posteriore
INSERZIONE:
Scaleno medio
Scaleno anteriore
Vedi pagg. 146 e 147 per le origini, le inserzioni, le azioni e linnervazione di

questi muscoli11.
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Muscoli sopraioidei e infraioidei
Miloioideo
Digastrico,
ventre anteriore
Digastrico,
ventre posteriore
Stiloioideo
Tiroioideo
Omoioideo,
ventre superiore
Sternotiroideo
Omoioideo,
ventre inferiore
Sternoioideo
Vedi Capitolo 3, pagg. 136 e 137, per le origini, le inserzioni, le azioni, linnervazione e il ruolo di questi muscoli nella deglutizione11.
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Estensione e flessione della colonna cervicale

Un soggetto con flessibilit normale stato fotografato e sottoposto a
radiografie con il collo in cinque posizioni. Sono stati posti dei markers lungo l'attaccatura dei capelli e sopra C7.
Estensione della colonna cervicale per inclinazione della testa in direzione posteriore. Si osservi nella radiografia lavvicinamento dei markers.
Estensione della colonna cervicale in una tipica postura di flessione

ventrale della testa. Si osservi la somiglianza della curvatura e della
posizione dei markers con lesempio precedente. Spesso questa posizione abbandonata viene erroneamente descritta come flessione della
colonna cervicale inferiore ed estensione di quella superiore. In realt, lestensione pi pronunciata nella regione cervicale inferiore che
nella regione superiore.
Buon allineamento della colonna cervicale.
Flessione (appiattimento) della colonna cervicale per inclinazione

della testa in direzione anteriore.
La flessione sia della colonna cervicale che della colonna toracica

superiore si produce quando il soggetto porta il mento sul petto.
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Posizioni scorrette della testa e del collo
151
Radiogrammi di una colonna cervicale in posizione

buona e scorretta. Per eseguire la radiografia a sinistra, il soggetto stato posto in posizione seduta eretta
con la testa ed il tronco superiore ben allineati. La
radiografia a destra mostra lo stesso soggetto in una

tipica posizione in cui il dorso ricurvo e la testa
proiettata in avanti. Come illustrato, la colonna cervicale in estensione.
Colonna cervicale in estensione. Nella Figura A, la

testa si piega indietro e la colonna cervicale iperestesa. Il torace e le spalle sono mantenute elevate.
riore, ma a livello della sesta vertebra cervicale si

osserva una forte angolazione. Al di sopra di questo
livello la curva sembra diminuire notevolmente. Il
mento preme contro la regione anteriore della gola.
Questa posizione distorta, pi che corretta, del collo
deriva dalla mancata correzione della posizione difettosa della parte superiore del tronco.
Colonna cervicale diritta (flessa). Nella Figura B, la

testa leggermente inclinata in avanti, le scapole sono
sporgenti e la parte superiore del dorso diritta. (Vedi
pag. 332 per la veduta posteriore di un soggetto con
parte superiore del dorso diritta e scapole prominenti).
Testa proiettata in avanti con tentativo di correzione.
Il soggetto della Figura C sta evidentemente cercando
di correggere quella che fondamentalmente una posizione di proiezione anteriore della testa. La curva del
collo ha inizio tipicamente nella regione cervicale infe-
Accentuazione della proiezione anteriore della

testa. Nella Figura D, il soggetto mostra un allineamento estremamente alterato del collo e della colonna
toracica. Il grado di deformit della colonna toracica
indicativo di una epifisite. Questo paziente stato sottoposto a trattamento per il dolore nella regione posteriore del collo e nella regione occipitale.
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Sezione III: Test per i muscoli del collo
FLESSORI ANTERIORI DEL COLLO
Paziente: supino, con i gomiti piegati e le mani al di

sopra della testa, appoggiate sul tavolo.
Fissazione: i muscoli addominali anteriori devono essere abbastanza forti da fornire la fissazione anteriore del
torace sul bacino prima che la testa sia sollevata dai flessori del collo. Se i muscoli addominali sono deboli, lesaminatore pu provvedere alla stabilizzazione esercitando una decisa pressione verso il basso sul torace. Ci
dovrebbe avvenire sempre per i bambini attorno ai 5
anni e di et inferiore.
Test: flessione della colonna cervicale tramite il sollevamento della testa dal piano, con il mento abbassato e
avvicinato allo sterno.
Pressione: contro la fronte in direzione posteriore. (Per
il grading, vedi pagina accanto)
Test modificato: nei casi di debolezza marcata, il

paziente deve tentare di appiattire la colonna cervicale
contro il piano, avvicinando il mento allo sterno.
Pressione: contro il mento in direzione dellestensione
del collo.
Nota: I flessori vertebrali anteriori del collo sono il
lungo della testa e del collo e il retto anteriore della
testa. Nel movimento suddescritto, sono assistiti dallo
sternocleidomastoideo, dagli scaleni anteriori, dai
sovraioidei e dagli infraioidei. Quando i flessori sono
molto deboli, il platisma interviene nel tentativo di
coadiuvarli.
Debolezza: iperestensione della colonna cervicale, che si
traduce in una posizione di proiezione anteriore del capo.
Contrattura: la contrattura in flessione del collo si
osserva raramente, ad eccezione di quella unilaterale,
come nel torcicollo.
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Test per i muscoli del collo
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ESAME SCORRETTO DEI FLESSORI DEI COLLO
SCORRETTO
Se i flessori vertebrali anteriori del collo sono deboli, e lo sternocleidomastoideo forte bilateralmente, il soggetto in grado di sollevare la testa
dal tavolo (come nell'illustrazione), e riesce a trattenere la posizione resistendo alla pressione. Si tratta per di un test che non consente di valutare
con precisione i flessori del collo. Lazione viene portata a termine principalmente dagli sternocleidomastoidei con laiuto degli scaleni anteriori e delle
porzioni clavicolari del trapezio superiore.
Grading: dato che nella maggior parte dei casi i grading 10 sono basati su standard di persone adulte,
necessario appurare quando un grading inferiore a 10
sia normale per un bambino di una certa et. Ci particolarmente vero per la forza dei muscoli anteriori del
collo e degli addominali anteriori. Sulla forza dei suddetti muscoli influiscono la dimensione della testa e del
tronco in rapporto agli arti inferiori, nonch la lunghezza e la normale protrusione della parete addominale. In
un bambino di 3 anni, i muscoli anteriori del collo possono presentare un grading 3, e approssimativamente
un grading 5 a 5 anni, per aumentare gradualmente fino
al rendimento standard di 10 attorno ai 10-12 anni di
et. Molti adulti presenteranno un grading di poco
superiore a 6, il che non deve essere interpretato come
neurogeno in quanto si riscontra generalmente in associazione ad una postura scorretta della testa e della
parte superiore del dorso.
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FLESSORI ANTERO-LATERALI DEL COLLO
I muscoli che agiscono in questo test sono essenzialmente lo sternocleidomastoideo e gli scaleni.
Paziente: supino con le braccia semipiegate e le mani ai
lati del capo, appoggiate sul tavolo.
Fissazione: se gli addominali anteriori sono deboli, lesaminatore pu provvedere alla stabilizzazione esercitando una decisa pressione verso il basso sul torace.
Test: flessione antero-laterale del collo.
Pressione: contro la regione temporale della testa in
direzione posteriore obliqua.
Nota: Quando i muscoli del collo sono abbastanza
forti da trattenere la posizione, ma non tanto da determinare una flessione completa, il paziente in grado
di alzare la testa sollevando le spalle. Ci si verifica
in modo particolare durante il test per i flessori del
collo di destra e di sinistra quando il paziente cerca di
aiutarsi spostando una parte del peso sul gomito o
sulla mano cos da spingere la spalla sollevandola dal
piano. Per evitare ci, la spalla del paziente deve
essere tenuta aderente al piano.
Contrattura e debolezza: la contrattura dello sternocleidomastoideo destro provoca torcicollo sul lato
destro. La faccia voltata verso sinistra, mentre la testa
inclinata a destra. Quindi un torcicollo destro provoca
una scoliosi cervicale convessa verso sinistra. Lo sternocleidomastoideo sinistro allungato e debole.
La contrattura dello stesso muscolo di sinistra, associata a debolezza del destro, provoca un torcicollo sul
lato sinistro con scoliosi cervicale convessa verso destra.
In caso di posizione abitualmente scorretta con inclinazione in avanti del capo, i muscoli sternocleidomastoidei restano in una posizione di accorciamento e tendono a sviluppare una condizione di brevit.
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ESTENSORI POSTERO-LATERALI DEL COLLO
I muscoli interessati in questo test sono principalmente

lo splenio della testa e del collo, il semispinale della
testa e del collo, e il sacrospinale cervicale (vedi pagg.
174 e 175).
Brevit: lo splenio destro della testa e il trapezio superiore sinistro sono generalmente corti insieme con lo
sternocleidomastoideo in caso di torcicollo sinistro. In
un torcicollo destro, i muscoli opposti sono corti.
Paziente: prono con le braccia semipiegate e le mani al

di sopra della testa, appoggiate sul tavolo.
Nota: Il trapezio superiore, che anche un estensore

postero-laterale del collo, esaminato a paziente con
la faccia girata via dal lato in esame (vedi pag. 156).
Fissazione: non necessaria.

Test: estensione postero-laterale del collo con il volto
girato verso il lato in esame (vedi Nota).
Pressione: contro il lato postero-laterale della testa in
direzione antero-laterale.
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TRAPEZIO SUPERIORE
Paziente: seduto.
Test: elevazione dellestremit acromiale della clavicola e della scapola; estensione postero-laterale del collo
che porta loccipite verso la spalla elevata, con la faccia
rivolta verso la direzione opposta.
Il trapezio superiore pu essere differenziato dagli altri
elevatori della scapola poich lunico che sollevi lestremit acromiale della clavicola e la scapola. Inoltre,
ruota lateralmente la scapola mentre compie unelevazione in contrasto con lelevazione lineare che avviene
quando tutti gli elevatori si contraggono, come quando
si scrollano le spalle.
Pressione: contro la spalla in direzione della depressione e contro la testa in direzione della flessione anterolateralmente.
Debolezza: unilateralmente, la debolezza riduce la capacit di avvicinare lacromion e loccipite. Bilateralmente

riduce la capacit di estendere la colonna cervicale (p.
es., di sollevare la testa dalla posizione prona).
Brevit: si traduce in una posizione di elevazione del
cingolo scapolare (che si osserva comunemente nei
pugili professionisti e nei nuotatori). In una postura
scorretta con la testa in avanti e cifosi, la colonna cervicale in estensione e il trapezio superiore di destra e di
sinistra in una posizione accorciata.
Contrattura: la contrattura unilaterale si osserva spesso in casi di torcicollo. Ad esempio, il trapezio superiore destro generalmente contratto insieme con lo sternocleidomastoideo omolaterale e con gli scaleni (vedi
anche pag. 154).
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Sezione IV: Condizioni dolorose

I problemi muscolari associati a dolore a livello della
regione posteriore del collo sono essenzialmente di due tipi:
uno legato a tensione muscolare e laltro a contrattura. I sintomi e le indicazioni al trattamento differiscono a seconda
del tipo di disturbo sottostante. Entrambi i tipi sono piuttosto frequenti; quello associato a tensione presenta solitamente dei sintomi iniziali a carattere graduale, mentre quello associato a contrattura ha di solito uninsorgenza acuta.
TENSIONE DEI MUSCOLI POSTERIORI DEL COLLO
Il dolore a livello del collo e le cefalee associate a tensione dei muscoli posteriori del collo stesso si riscontrano il
pi delle volte in pazienti con postura di proiezione anteriore della testa e dorso arrotondato. Come illustrato a
pagina 150 e 151, la posizione di compenso della testa
associata a questa postura abbandonata, di dorso curvo, si
traduce nellestensione della colonna cervicale.
I meccanismi alterati associati a questa condizione consistono principalmente in uneccessiva compressione (in
direzione posteriore) sulle faccette articolari e sulle superfici posteriori dei corpi vertebrali, nella debolezza da allungamento dei flessori vertebrali del collo anteriori e nella
tensione degli estensori del collo, compresi il trapezio
superiore, lo splenio della testa e il semispinale della testa.
Le cefalee associate a questa tensione muscolare sono
essenzialmente di due tipi: cefalea occipitale e cefalea
tensiva. Il nervo grande occipitale, che sia sensitivo che
motorio, innerva i muscoli semispinale e splenio della
testa. Attraversa il semispinale del capo e il trapezio vicino alle loro inserzioni sullosso occipitale. Innerva anche
il cuoio capelluto, posteriormente, fino alla parte pi alta
della testa. Nella cefalea occipitale si rilevano alla palpazione dolore e iperestesia in prossimit dellarea in cui il
nervo perfora i muscoli, e dolore nellarea innervata del
cuoio capelluto. Nella cefalea tensiva, oltre alla posizione
posturale scorretta della testa e del collo e alla tensione
dei muscoli posteriori del collo, coinvolto anche un elemento di stress, che rende il decorso della condizione fluttuante con laumento o la diminuzione della tensione. In
ogni caso, i muscoli contratti rispondono di solito al trattamento che facilita il rilassamento muscolare.
Oltre al dolore, le cefalee tensive possono dare origine ad altri sintomi: Talvolta le cefalee da contrazione
muscolare saranno accompagnate da nausea, vomito e
visione offuscata, ma non vi una sindrome pre-cefalalgica come nellemicrania12.
Unaltra fonte asserisce che questa proiezione anteriore della testa determina unalterazione della posizione di riposo della mandibola e respirazione toracica
superiore con conseguente iperattivit dei muscoli respiratori accessori e della respirazione con la bocca, con
perdita della posizione di riposo della lingua... e pu
condurre infine ad osteoartrosi e a rimodellamento dellarticolazione temporo-mandibolare13.
157
Alla palpazione, i muscoli nucali si presentano tesi; i

movimenti del collo sono spesso limitati in tutte le direzioni, tranne che nellestensione. Il dolore pu avere
minore intensit quando il paziente assume una posizione coricata, ma tende a manifestarsi comunque.
Il paziente dovrebbe utilizzare un cuscino per sistemare il collo in una posizione comoda, ma non dovrebbe dormire senza cuscino in quanto la testa scivolerebbe
allindietro con estensione del collo. Daltra parte, luso
di un cuscino troppo alto andrebbe scoraggiato perch
pu accentuare la proiezione anteriore della testa. Un
cuscino cervicale di quelli che si trovano in commercio,
o fatto in casa, pu fornire il necessario conforto e mantenere il collo in una buona posizione. Dovrebbe essere
appiattito al centro per sostenere la parte sia lateralmente che posteriormente.
Il trattamento attivo consiste nellapplicazione di calore, massaggi e stretching. Inizialmente il massaggio
dovrebbe essere delicato e rilassante, diventando poi pi
energico. Lallungamento dei muscoli tesi deve essere
molto graduale, impiegando esercizi attivi ed assistiti. Il
paziente dovrebbe tentare in modo attivo di allungare i
muscoli posteriori del collo sforzandosi di appiattire la
colonna cervicale, tirando il mento verso il basso e verso
linterno (vedi pag. 161). unazione paragonabile al tentativo di appiattire la colonna lombare nei casi di lordosi.
Questo esercizio eseguibile in posizione supina, seduta o
eretta, ma non in posizione prona. Sono controindicati gli
esercizi che iperestendono la colonna cervicale.
Dato che la posizione scorretta della testa di solito
compensa una cifosi toracica, che a sua volta pu avere
origine da deviazioni posturali della regione lombare o
del bacino, spesso necessario iniziare il trattamento
correggendo i difetti associati. Nel trattamento del collo
pu essere necessario cominciare con esercizi di rafforzamento degli addominali inferiori e con luso di un
buon supporto addominale che consente al paziente di
assumere una posizione migliore della regione dorsale
alta e del torace.
La tensione unilaterale dei muscoli postero-laterali
del collo sempre pi diffusa data labitudine di tenere
la cornetta del telefono sulla spalla. La spalla viene sollevata e la testa si inclina sullo stesso lato (vedi pag.
159). Il trapezio inferiore il muscolo scapolare antagonista pi diretto del trapezio superiore e agisce da
depressore della scapola posteriormente. Invece, lantagonista pi diretto del trapezio superiore che deprime la
spalla ed il cingolo scapolare direttamente verso il basso
sul piano coronale il grande dorsale. Spesso i test per
valutare la forza di questo muscolo evidenziano una
debolezza sul lato della spalla elevata, e gli esercizi per
il rafforzamento di questo muscolo sono indicati insieme agli esercizi per allungare i flessori laterali del collo
(vedi pag. 161 per gli esercizi del grande dorsale e per
gli esercizi di allungamento dei flessori laterali del
collo).
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Condizioni dolorose
STIRAMENTO DEI TRAPEZIO SUPERIORE

Il trapezio superiore la parte del muscolo che si estende dallosso occipitale al terzo laterale della clavicola e
allacromion della scapola. Lo stiramento del suddetto
muscolo determina dolore, di solito acuto, nella regione
postero-laterale del collo.
Spesso levento che alla base di questa condizione
una combinazione di tensione sul muscolo e contrazione del muscolo. La crisi pu essere scatenata da un
movimento in cui ci si allunga lateralmente per afferrare un oggetto con la testa inclinata in direzione opposta.
(Un esempio tipico pu essere rappresentato dal movimento che si compie cercando di raccogliere dal pavimento un oggetto caduto sotto il tavolo o cercando di
recuperare un oggetto sul sedile posteriore di unauto,
stando seduti sul sedile anteriore). Labduzione del braccio richiede la fissazione della scapola per mezzo del
trapezio che, contemporaneamente, sottoposto a tensione in seguito allinclinazione laterale del capo.
Il muscolo sviluppa un nodo o crampo, meglio
descritto come spasmo segmentario (vedi pag. 35).
Lapplicazione di calore o il massaggio su tutta larea
tendono ad accrescere il dolore in quanto il muscolo
contratto. La parte da trattare quella interessata dallo
spasmo. Essendo difficile localizzare efficacemente il
calore su questa piccola area, indicato solo il massag-
COMPRESSIONE DELLE RADICI

NERVOSE CERVICALI
Il dolore al braccio causato dalla compressione delle radici nervose cervicali fondamentalmente un problema
neurologico. La postura scorretta del rachide cervicale
pu agire come un fattore contribuente quando linsorgenza del dolore non associata a un trauma improvviso.
Lestensione della colonna cervicale, come si osserva in
una tipica posizione con la testa in avanti (vedi pag. 150),
produce unindebita compressione sulle faccette e sulle
superfici posteriori dei corpi delle vertebre cervicali.
Quando la condizione dolorosa acuta, si pu ottenere un sollievo significativo con lapplicazione di
gio. Si inizia con un massaggio leggero, aumentandone

poi lintensit secondo la tolleranza del soggetto.
Se il dolore persiste e il massaggio non apporta alcun
beneficio, possibile impiegare un collare improvvisato
o una fascia (o entrambi).
Si pu fare facilmente un collare con un piccolo

asciugamani ripiegato nel senso della lunghezza, per
ridurne la larghezza, avvolto intorno al collo e assicurato con una striscia di robusto nastro adesivo. Si pu rendere pi rigido il collare inserendo dentro lasciugamani una striscia di cartone. Il collare pu alleviare il dolore in soli 2 o 3 giorni.
calore umido (caldo, ma non bollente) per risolvere lo

spasmo muscolare protettivo, con un delicato massaggio per rilassare i muscoli e con un basso livello di trazione manuale o meccanica per alleviare la compressione. Luso di un collare spesso necessario negli stadi
iniziali. Pu fornire un supporto appropriato per aiutare
a immobilizzare la colonna cervicale, prevenire liperestensione e trasmettere il peso della testa al cingolo scapolare. Quando i sintomi sono subacuti o cronici, il trattamento dovrebbe includere anche esercizi per correggere qualunque squilibrio muscolare e i sottostanti
difetti di allineamento. Il trattamento conservativo pu
essere sufficiente o pu essere unaggiunta a misure
chirurgiche.
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Condizioni dolorose
ERGONOMIA NELLUSO DEI COMPUTER
Laccresciuta dipendenza dai computer in molte situazioni di lavoro frequentemente la causa di dolore al
collo e alla parte superiore del dorso e di cefalee se si
ignorano le regole ergonomiche fondamentali. La dispo-
159
sizione dellufficio illustrata qui sotto stata scelta

come esempio di come correggere lallineamento e alleviare la tensione. La chiave per migliorare la postura
una sedia ben adatta con sedile, braccioli e schienale
regolati allaltezza appropriata. Luso di una cuffia telefonica allevia la tensione cervicale.
DISPOSIZIONE SCORRETTA
Cornetta del telefono sulla spalla, computer da tavolo e schermo nellangolo su

una piattaforma. Collo inclinato a sinistra, ruotato a destra ed esteso; spalle sollevate con pressione sui gomiti e sui polsi; piedi puntellati sulle gambe della sedia.
DISPOSIZIONE CORRETTA
Computer posizionato sotto il tavolo, schermo rimosso dallangolo e piattaforma

eliminata. Schermo a livello o sotto il livello degli occhi. Uso della cuffia telefonica per alleviare la tensione cervicale. La sedia ha uno schienale e braccioli appropriati per allontanare il peso delle braccia dal collo e dalle spalle. Gambe sostenute da un poggiapiedi sotto il tavolo.
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Sezione V: Trattamento
MASSAGGIO DEI MUSCOLI DEL COLLO
Le fotografie qui sotto mostrano le varie posizioni

per applicare efficacemente il massaggio allo scopo di
alleviare la tensione e ridurre la rigidit del collo. Il soggetto seduto su uno sgabello accanto al lettino. I cuscini sono regolati a un livello che risulti comodo per il
soggetto quando piegato in avanti con la testa appoggiata sulle mani. Il massaggio si applica ai muscoli
posteriori e laterali del collo, principalmente al trapezio
superiore. (Vedi pag. 150 per la flessione e lestensione
del collo, e pag. 161 per la rotazione e la flessione laterale dello stesso).
Il massaggio una modalit importante nel trattamento

delle condizioni dolorose del collo. Gli effetti calmanti
di un massaggio delicato possono contribuire a rilassare
i muscoli contratti. I muscoli estensori del collo spesso
diventano brevi a causa di una postura scorretta della
testa in avanti. Il massaggio, insieme ad esercizi appropriati, pu essere usato per aiutare a rilassare e ad allungare i muscoli contratti e a ripristinare un range di movimento normale (vedi Cap. 1, pag. 36).
Iniziare il massaggio in corrispondenza delle inserzioni occipitali del

trapezio superiore, partendo con sfioramenti delicati e decisi (effleurage).
Continuare il massaggio lungo il trapezio sino alle inserzioni sulle clavicole e sulle scapole.
Ripetere il massaggio usando una

tecnica di impastamento (petrissage)
per il trapezio superiore di destra e di
sinistra.
Con il soggetto con il volto girato a

sinistra per applicare un lieve stretching sul trapezio superiore, ripetere
il massaggio con manovre di sfioramento e di impastamento.
Con il soggetto con il volto girato a

destra per allungare il trapezio di quel
lato, ripetere il massaggio con manovre di sfioramento e di impastamento.
Con il soggetto seduto con il fianco

sinistro rivolto verso il lettino, il
gomito sul lettino, la testa appoggiata
sulla mano e inclinata verso sinistra,
massaggiare i muscoli cervicali laterali di destra. Invertire le posizioni
suddescritte per massaggiare i
muscoli laterali di sinistra del collo.
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Trattamento
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ESERCIZI DI STRETCHING PER I MUSCOLI DEL COLLO
Stretching dei rotatori del collo

Sedersi su una sedia afferrandone il
bordo con le mani per mantenere
abbassate ed orizzontali le spalle.
Senza inclinare la testa, voltarsi da
entrambi i lati (utilizzando cos i
rotatori del lato opposto).
Stretching dei flessori laterali del collo

Sedersi su una sedia con le spalle indietro ed afferrare il bordo con le mani per
mantenere abbassate ed orizzontali le
spalle. Inclinare la testa direttamente di
lato per allungare i flessori laterali del
collo dellopposto versante. Gli esercizi per questo tipo di stretching possono
essere modificati in uninclinazione
antero-laterale utile per distendere i
muscoli postero-laterali opposti.
Stretching degli estensori del collo

Distendersi supini (o sedere su uno sgabello appoggiando la schiena al muro). Tenendo le mani in alto accanto
alla esta e la regione lombare aderente al piano, spingere la testa allindietro con il mento in gi e indentro utilizzando i flessori anteriori del collo per raddrizzare
(appiattire) il collo.
Stretching dei flessori laterali del collo

Da seduti o in posizione eretta, appoggiare la mano destra sulla spalla sinistra
per tenerla abbassata. Aiutarsi con la
mano sinistra afferrando l'avambraccio
destro vicino al gomito e tirare verso il
basso. Inclinare nel contempo la testa
direttamente verso destra per allungaregare i fIessori del collo laterali di sinistra. Invertire la posizione delle mani e
del collo per distendere il lato destro.
Stretching del trapezio superiore con rinforzo del

grande dorsale
Sedersi su un tavolo tenendo accanto alle anche dei
blocchi imbottiti. Mantenere il corpo eretto con le spalle ben allineate. Spingere verso il basso distendendo i
gomiti e sollevare i glutei direttamente in su dal tavolo
(vedi anche pag. 157, 322, 323).
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Bibliografia
Bibliografia
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Tronco e
muscoli della
respirazione
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SOMMARIO
Introduzione...........................................................
165
Sezione I: Tronco....................................................
166
Innervazione, Tabella ................................................
166
Articolazioni della colonna vertebrale .......................
166
Range di movimento del tronco................................
167
Movimenti della colonna vertebrale .......................... 168-169
Movimenti del rachide e del bacino .......................... 170-171
Test per la lunghezza dei muscoli posteriori ..............
172
Variazioni di lunghezza dei muscoli posteriori ...........
173
Muscoli del tronco....................................................
174
Estensori del collo e del dorso, Illustrazione ..............
175
Estensori del collo e del dorso, Tabelle ...................... 176-177
Estensori del dorso e dellanca..................................
178
Estensori del dorso: esame e grading........................
179
Estensori del dorso diagnosticati erroneamente
come forti ......................................................
180
Quadrato dei lombi ..................................................
181
Flessori laterali del tronco e abduttori dellanca ........
182
Flessori laterali del tronco: esame e grading..............
183
Flessori obliqui del tronco: esame e grading .............
184
Sezione II: Muscoli addominali.............................
185
Analisi dei sit-ups con flessione del tronco................
185
Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco ... 186-187
Muscoli durante i sit-ups con flessione del tronco....... 188-190
Movimento del tronco ..............................................
191
Retto addominale, Illustrazione.................................
192
Obliquo esterno, Illustrazione ...................................
193
Obliquo interno, Illustrazione....................................
194
Trasverso delladdome, Illustrazione ..........................
195
Obliqui: debolezza e brevit......................................
196
Divisioni dei muscoli addominali, Tabella...................
197
Differenziazione degli addominali superiori e inferiori .. 198-199
Muscoli addominali superiori: esame e grading ........ 200-201
Debolezza dei muscoli addominali:

elevazione del tronco......................................
202
Squilibrio degli addominali e dei flessori dellanca.....
203
Esercizi di sit-up........................................................
203
Esercizi terapeutici: flessione del tronco ....................
207
Muscoli addominali durante labbassamento
delle gambe ................................................... 208-209
Debolezza dei muscoli addominali:
abbassamento delle gambe ............................
212
Esercizi terapeutici: inclinazione pelvica posteriore ....
213
Esercizio terapeutico: rotazione del tronco................
214
Debolezza marcata dei muscoli addominali............... 215-216
Sezione III: Condizioni dolorose della
parte inferiore del dorso.............................
217
Lenigma della regione lombare ................................
217
Dolore lombare......................................................... 217-220
Inclinazione pelvica anteriore .................................... 221-223
Tutori per il dorso .....................................................
224
Debolezza degli estensori dellanca...........................
228
Inclinazione pelvica posteriore ..................................
226
Inclinazione pelvica laterale.......................................
227
Sollevamento............................................................ 228-229
Trattamento della debolezza del dorso .....................
230
Sezione IV: Muscoli della respirazione.................
231
Introduzione .............................................................
231
Obiettivi terapeutici ..................................................
232
Muscoli primari della respirazione............................. 233-235
Muscoli accessori della respirazione .......................... 235-236
Tabella dei muscoli respiratori ...................................
237
Esercizi correttivi.................................................... 240-241
Bibliografia.............................................................
242
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INTRODUZIONE
Linnervazione dei muscoli del tronco non include un
plesso interposto tra il midollo spinale e i nervi periferici come il plesso cervicale, brachiale, lombare e
sacrale. I muscoli addominali ricevono la loro innervazione dalle branche toraciche dei rami di divisione
anteriore dei nervi spinali.
In base alle strutture scheletriche, il tronco composto da due parti: il rachide dorsale e la gabbia
toracica costituiscono la parte superiore; il rachide
lombare e il bacino costituiscono la parte inferiore.
La colonna vertebrale, insieme con i muscoli
estensori, governa in ampia misura la postura e i
movimenti del tronco. Questo capitolo esamina il
ruolo dei muscoli del tronco nel movimento e nel
sostegno del tronco, e il ruolo dei muscoli dellanca
che agiscono simultaneamente con i muscoli del
tronco nei movimenti e nel sostegno del bacino.
interessante notare che i muscoli che agiscono
allunisono per certi movimenti agiscono in opposizione luno allaltro nel sostegno di un buon allineamento. Per esempio, nella posizione prona durante il
movimento di estensione del rachide, gli estensori
dellanca assistono stabilizzando il bacino al femore.
Nella posizione supina durante il movimento di flessione del rachide, i flessori dellanca agicono stabilizzando il bacino. Daltro canto, nel sostegno di un
buon allineamento posturale nella stazione eretta, gli
estensori dellanca agiscono insieme ai muscoli
addominali, mentre i flessori dellanca agiscono insieme agli estensori del dorso. Nel movimento di sollevamento laterale del tronco, i muscoli laterali del
tronco flettono il tronco mentre gli abduttori dellanca stabilizzano il bacino. Nel sostegno di un buon
allineamento nella stazione eretta, i muscoli laterali
del tronco sono assistiti dagli abduttori dellanca
controlaterali.
Le fotografie e i disegni illustrano chiaramente le
differenze tra i movimenti normali che avvengono
durante lesame e le modificazioni che hanno luogo
quando vi uno squilibrio tra muscoli che normalmente agiscono allunisono. In molti casi, a causa
dellinterazione di alcuni muscoli del tronco, i test di
gruppo sono pi utili dei test dei muscoli individuali.
In relazione al tronco, una delle maggiori preoccupazioni il dolore al basso rachide. risaputo che
unalta percentuale della popolazione adulta ha sofferto in un momento o in altro di lombalgia. Per molti, il
trattamento elettivo consiste nel ripristino di un buon
allineamento posturale e dellequilibrio muscolare.
(Vedi Lenigma della regione lombare a pag. 217).
La sezione sui muscoli della respirazione appartiene di diritto a questo capitolo. I polmoni e il diaframma sono localizzati nel tronco. Un allineamento scorretto delle strutture scheletriche e problemi di squilibrio muscolare possono influenzare negativamente il
sistema respiratorio.
La Tabella dei muscoli respiratori (pag. 237) elenca i 23 muscoli (ognuno dei quali ha una componente destra e una sinistra), pi il diaframma, come
muscoli della respirazione. La maggior parte dei
muscoli ha anche una funzione correlata alla postura e allequilibrio muscolare.
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Sezione I: Tronco
INNERVAZIONE
TABELLA DEI NERVI SPINALI E DEI RELATIVI MUSCOLI: TRONCO
Nome
Data
Nervi toracici
D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.
NERVI PERIFERICI
Plesso
lombare
LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO
LEGENDA
T2

T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
KENDALL 05
SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
RETTO DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
T2
4
6
8
10
LIVELLO MIDOLLARE
10
T12
L1
T12
L1
S
2
3
4
1 2 3 4 5 1 2 3
3
L5
( )
( )
( )
1
1
S2
L5
S1
1 2 3
1 2
1 2 3 4
2005 Florence P. Kendall
DEFINIZIONI
Le seguenti definizioni si correlano al tronco e alle articolazioni delle anche. Sono considerate essenziali per
comprendere le funzioni dei muscoli del tronco.
Il tronco, o torso, il corpo allinfuori della testa,
del collo e degli arti. Il torace (cio la gabbia costale),
laddome (il ventre), la pelvi o bacino (ossa delle
anche) e il basso rachide fanno tutti parte del tronco. Il
termine elevazione del tronco pu essere usato per
descrivere il sollevamento del tronco contro la gravit
da varie posizioni: dalla posizione prona (a faccia in
gi), elevazione del tronco allindietro; dal decubito sul
fianco, elevazione laterale del tronco; e dalla posizione
supina (sdraiati sul dorso), elevazione del tronco in
avanti. Il termine pu anche essere applicato, nella stazione eretta, per sollevare il tronco dalla posizione di
flessione in avanti, di flessione laterale o di flessione
allindietro alla posizione eretta.
Il torace viene elevato (sollevato verso lalto e in avanti) raddrizzando la colonna toracica, portando la gabbia
costale fuori da una posizione abbandonata. Il torace
depresso (abbassato) quando ci si siede o ci si alza in piedi
da una posizione abbandonata, o pu essere spinto verso
il basso dallazione di certi muscoli addominali.
Il tronco unito alle cosce a livello delle articolazioni coxo-femorali. Il movimento di flessione dellanca
significa inclinarsi in avanti a livello dellarticolazione
coxo-femorale. Pu essere eseguito portando la superficie anteriore della coscia verso il bacino, come nel sollevamento della gamba in avanti, o inclinando il bacino
in avanti verso la coscia, come nel movimento di sit-up.

(Le posizioni del bacino nellallineamento posturale
corretto e scorretto sono illustrate a pagg. 171 e 62).
ARTICOLAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE
Le articolazioni vertebrali comprendono le articolazioni
sinoviali bilaterali degli archi vertebrali, in cui le faccette
inferiori di una vertebra si articolano con le faccette superiori della vertebra adiacente, e le articolazioni fibrose tra
successivi corpi vertebrali, uniti da dischi intervertebrali
fibrocartilaginei. Il movimento tra due vertebre adiacenti
lieve ed determinato dallinclinazione delle faccette
articolari e dalla flessibilit dei dischi intervertebrali. Il
range di movimento della colonna , per, nel complesso,
considerevole e i movimenti consentiti sono: flessione,
estensione, flessione laterale e rotazione.
Le articolazioni delle prime due vertebre della colonna rappresentano delle eccezioni alla classificazione
generale. Larticolazione atlo-occipitale, tra i condili
dellosso occipitale e le faccette superiori dellatlante,
classificata come articolazione condiloidea. I movimenti consentiti sono flessione ed estensione con un lievissimo movimento di lateralit. Larticolazione atloassiale composta da tre giunzioni: le due laterali
seguono la descrizione generale delle articolazioni della
colonna vertebrale; la terza, una giunzione mediana, formata dallarticolazione del dente dellepistrofeo con la
fovea dentis dellatlante, classificata come articolazione trocoide e permette la rotazione.
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Range di movimento del tronco: flessione ed estensione

Ai fini di una valutazione del range di movimento nella
flessione ed estensione della colonna si utilizzano movimenti di flessione anteriore e posteriore. Esistono numerose varianti di tali test.
RANGE DI MOVIMENTO
NELLA FLESSIONE DEL TRONCO
Piegarsi in avanti, posizione seduta a gambe distese,
comporta la flessione dellarticolazione dellanca insieme
a quella della schiena. Nellosservare il profilo del dorso,
si deve cercare di non considerare il movimento articolare
dellanca (vedi Range normale di movimento, pag. 172).
Il range di movimento e il profilo della schiena possono essere osservati anche facendo flettere il soggetto in
avanti partendo dalla stazione eretta. Vi sono, per, alcuni svantaggi nellutilizzo di questa posizione come posizione del test: se il bacino non orizzontale o se ruotato, il piano di inclinazione anteriore risulter alterato e il
test non sar valido come quello effettuato con il soggetto seduto a gambe distese, posizione in cui il bacino
orizzontale e il controllo della rotazione migliore.
167
RANGE DI MOVIMENTO NELLESTENSIONE

DEL TRONCO
Essendo raro riscontrare una condizione di debolezza dei
muscoli inferiori della schiena, possibile determinare il
range di estensione della schiena con il test attivo di valutazione della forza in posizione prona (vedi pag. 179). Sia
che il range di movimento sia normale, limitato o eccessivo, il soggetto in grado di muoversi sfruttando il range
esistente. Le spine iliache antero-superiori non dovrebbero staccarsi dal piano durante lestensione della schiena:
in caso contrario, a questultima si aggiungerebbe lestensione dellanca al range di movimento (vedi figure sotto).
Spesso lestensione della schiena valutata con il
soggetto in posizione eretta. Questo test utile per fornire una valutazione generale, ma non certo molto specifica. Per il soggetto quasi una necessit ai fini dellequilibrio vacillare in avanti con le anche mentre si piega
allindietro, ma ci aggiunge al test lelemento dellestensione delle anche; altre volte, le ginocchia devono in
qualche modo flettersi se lanca non si distende.
Spina iliaca antero-superiore
Spina iliaca antero-inferiore
Per valutare la flessione del dorso senza lassociata

flessione dellarticolazione dellanca, il soggetto deve
assumere la posizione supina con le braccia semipiegate lungo il corpo e lappoggio sui gomiti. Se il soggetto
riesce a flettere la colonna in questa posizione, mantenendo il bacino aderente al piano (cio senza flettere
lanca), il range di movimento considerato buono.
Talvolta necessario accertare il range di flessione del
dorso in modo passivo. Con il soggetto supino lesaminatore solleva il tronco superiore in flessione, fino a completare il range di movimento. Il soggetto deve rilassarsi affinch lesaminatore possa ottenere una flessione completa.
Linstabilit scapolare e, in modo specifico, la debolezza

del dentato anteriore, possono disturbare il test di estensione della schiena, come si osserva nella fotografia allegata.
Nota: I movimenti che implicano una spinta verso lalto
dovrebbero essere evitati dai soggetti in cui si riscontra
questo tipo di debolezza.
In modo simile al test utilizzato per determinare il range

di movimento nella flessione della colonna, possibile
effettuare un test per il range di movimento nellestensione
della colonna. Il soggetto prono sul lettino, con le braccia
semipiegate vicino al corpo e appoggiate sui gomiti ad
angolo retto. Se in grado di distendere la colonna tanto da
sorreggersi sugli avambracci mantenendo il bacino sul lettino (cio le spine iliache antero-superiori sul lettino), il range
di movimento in estensione pu essere considerato buono.
Talvolta si rende necessario determinare la quantit
di estensione passiva della schiena con il soggetto prono
sul lettino e sollevato in estensione attraverso il range di
movimento disponibile.
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Movimenti della colonna vertebrale
FLESSIONE
ESTENSIONE
Secondo lo Stedmans Medical Dictionary, flettere

significa piegare e estendere significa raddrizzare1.
Esiste per una certa ambiguit quando si descrivono le
posizioni e i movimenti del rachide cervicale e lombare.
Nella regione cervicale, la flessione del rachide un
movimento che riduce la fisiologica curva anteriore. Il
movimento continua sino al punto da raddrizzare o
appiattire questa regione del rachide, ma normalmente
non progredisce sino al punto da far descrivere alla
colonna un curva convessa posteriormente. (Per le eccezioni, vedi Cap. 4, pagg. 144 e 151).
Nella regione toracica, la flessione del rachide un
movimento che incrementa la fisiologica curva posteriore. Nella flessione normale, la colonna descrive una
curva a convessit posteriore, che produce un profilo
continuo e delicatamente arrotondato dellintera regione
toracica. (Per le eccezioni, vedi Cap. 4, pag. 151).
Nella regione lombare la flessione va ad attenuare
la fisiologica curvatura anteriore e si traduce in un raddrizzamento o appiattimento della parte inferiore della
schiena. Normalmente la colonna lombare non dovrebbe descrivere una curva a convessit posteriore, ma non
rara la flessione eccessiva del basso rachide. Certi tipi
di attivit o esercizi (p. es., sit-ups a ginocchia flesse)
possono causare una flessione oltre il range normale e
rendere la schiena vulnerabile a stiramento da pesanti
movimenti di sollevamento (vedi pagg. 172, 173).
Lestensione della colonna un movimento della testa e

del tronco in direzione posteriore, mentre il rachide si
muove descrivendo una leggera curva convessa anteriormente.
Nella regione cervicale, lestensione un incremento della curvatura fisiologica anteriore ed prodotta
dallinclinazione posteriore del capo, che cos facendo
avvicina loccipite alla settima vertebra cervicale. Pu
anche essere determinata sedendo o stando in piedi nella
tipica posizione a spalle curve e testa in avanti.
Nella regione toracica, lestensione un movimento che riduce la fisiologica curvatura posteriore raddrizzando la parte superiore del dorso. Il movimento pu
progredire fino a, ma normalmente non oltre, la posizione diritta (o piatta).
Nella regione lombare, lestensione un movimento
che incrementa la fisiologica curva anteriore e che si produce flettendo il tronco allindietro o inclinando il bacino
in avanti. Come indicato dalle fotografie nella pagina
accanto, il range di estensione altamente variabile, rendendo difficile stabilire uno standard per i criteri di misurazione. Tali variazioni, inoltre, possono sussistere senza
che si manifesti alcun disturbo o menomazione, rendendo
cos difficile determinare fino a che punto un movimento
limitato o eccessivo possa costituire uninvalidit. Troppo
spesso la valutazione dellestensione della schiena eseguita in maniera imprecisa o arbitraria.
Da una posizione supina, la flessione normale consentir una curvatura del tronco sufficiente a sollevare le scapole dalla superficie di appoggio. La regione della settima vertebra cervicale sar sollevata di circa 20-25 cm.
Da una posizione prona, lestensione normale consentir alla testa e al torace di essere sollevati abbastanza da
innalzare il processo xifoideo dello sterno di circa 5-10
cm dal tavolo.
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Movimenti della colonna vertebrale
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IPERESTENSIONE
Liperestensione della colonna un movimento che
oltrepassa il normale range di movimento in estensione
o si pu riferire a una posizione pi accentuata rispetto
alla normale curva anteriore. Liperestensione pu
variare da leggera ad estrema. Lestensione eccessiva
nella stazione eretta ottenuta da uninclinazione anteriore del bacino ed una posizione di lordosi. Il grado di
estensione della schiena che si misura nelle prove non si
traduce automaticamente nello stesso grado di lordosi
nella stazione eretta. Altri fattori, come la lunghezza dei
flessori dellanca e la forza dei muscoli addominali,
determinano la posizione della colonna lombare.
Range di movimento di estensione della schiena, ridotto

ma con forza muscolare nella norma.
FLESSIONE LATERALE
La flessione e la rotazione laterale sono descritte separatamente, sebbene si producano in modo combinato e
non siano considerate dei semplici movimenti.
La flessione laterale della colonna, che avviene sul
piano coronale, un movimento in cui la testa e il tronco si piegano su un lato, mentre la colonna descrive una
curva convessa verso il lato opposto. Una curva convessa a destra equivale a una flessione laterale sinistra.
Dalla posizione eretta, con i piedi distanziati tra loro di
circa 10 cm, il corpo eretto, le braccia lungo i fianchi, la
normale flessione laterale (piegamento diretto su un
lato) consente alla punta delle dita delle mani di arrivare approssimativamente allaltezza del ginocchio.
La flessione laterale varia in base alle regioni della
colonna. pi agevole nella regione cervicale e lombare ed limitata nella regione toracica per via della presenza della gabbia toracica.
Range di movimento di estensione della schiena pressappoco nella media. Le spine iliache antero-superiori
toccano il piano.
ROTAZIONE
La rotazione un movimento sul piano trasversale ed
pi agevole nella regione toracica e meno in quella lombare. La rotazione nella regione cervicaie consente
approssimativamente un range di movimento di 90 della
testa ed descritta come rotazione della faccia verso
destra o verso sinistra. La rotazione del torace sul bacino
descritta come un movimento in senso orario (in avanti, sul lato sinistro) o antiorario (in avanti, sul lato destro).
Range di movimento di estensione della schiena eccessivo. Il soggetto un tuffatore e ha anche una flessione
al di sopra della norma (vedi pag. 173).
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Pagina 170
Movimenti della colonna vertebrale e del bacino
Nella dorsiflessione in posizione

eretta, il bacino e le cosce devono
necessariamente spostarsi in avanti
per conservare lequilibrio. Lestensione della colonna va distinta dalla
dorsiflessione. Il grado di flessione
posteriore della colonna vertebrale
dipende dal range di movimento
possibile della colonna stessa e
dalla lunghezza dei muscoli addominali. Linclinazione del corpo
posteriormente dipende, oltre a
tutto ci, anche dalla lunghezza dei
flessori dellanca.
Questo individuo non sta tentando di

toccare il pavimento con la punta
delle dita (il che richiederebbe una
flessione delle anche di entit maggiore), ma ha effettuato una flessione
completa della colonna vertebrale.
Tale movimento qui nella norma,
come si evince dalla posizione diritta
della colonna lombare e dalla curva
armonica e non eccessiva a livello
toracico (vedi pagg. 173 e 375 per
ci che riguarda la flessione eccessiva e pag. 173 in basso a destra per la
flessione lombare limitata).
Questo soggetto
ha unelevazione
dellanca destra.
Se si flettesse
lateralmente e si
misurasse quindi
la distanza della
punta delle dita
delle mani dal
pavimento,
la
misura di destra
sarebbe inferiore
a quella di sinistra. Se tali misure fossero poi
assunte per valutare la flessione laterale della
colonna, sarebbero erroneamente interpretate
come una flessione laterale pi limitata verso
destra che verso sinistra. In virt dellelevazione dellanca destra, la colonna presenta gi una
flessione laterale e, perci, la spalla e il braccio
non si muoveranno verso il basso quanto farebbero invece se il bacino fosse orizzontale.
Estensione
Flessione
La flessione laterale della colonna

legata al range di movimento possibile in questa regione e alla lunghezza dei flessori laterali antagonisti del tronco. Il grado di inclinazione laterale del corpo, oltre a tutto
ci, dipende anche dalla lunghezza
degli abduttori dellanca controlaterali al movimento. Per poter utilizzare linclinazione laterale nella
valutazione della flessione laterale
della colonna, necessario che il
bacino sia orizzontale e che i piedi
si trovino a una distanza standard.
Flessione laterale
Rotazione
La misurazione accurata dellestensione, della flessione anteroposteriore e della flessione laterale della colonna vertebrale non
dovrebbe comprendere i movimenti dellarticolazione dellanca
qui sopra illustrati.
Nella speranza di ottenere dei criteri di misurazione oggettivi
e significativi sono stati sviluppati vari strumenti. Goniometri,
inclinometri, regoli flessibili, metri a nastro e radiogrammi sono
alcuni dei metodi utilizzati per questo fine. , tuttavia, impossibile ottenere misurazioni significative senza prima definire la flessione normale della colonna lombare.
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Movimenti della colonna vertebrale e del bacino
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BACINO
La posizione neutra del bacino si ottiene quando le
spine antero-superiori sono sullo stesso piano trasversale ed esse e la sinfisi pubica sono sullo stesso piano verticale. Linclinazione pelvica anteriore quella posizione in cui il piano verticale che attraversa le spine
antero-superiori del bacino anteriore al piano verticale
che attraversa la sinfisi pubica. Nellinclinazione pelvica posteriore il piano verticale che attraversa le spine
iliache antero-superiori posteriore al piano verticale
che attraversa la sinfisi pubica. In posizione eretta, linclinazione pelvica anteriore si associa alliperestensione
della colonna lombare e alla flessione dellarticolazione
dellanca, mentre linclinazione pelvica posteriore si
associa alla flessione della colonna lombare e allestensione dellarticolazione dellanca (vedi pagg. 62-68).
Nellinclinazione pelvica laterale il bacino non
orizzontale, ma una spina iliaca antero-superiore pi in
alto rispetto allaltra. In posizione eretta, uninclinazione
laterale si associa alla flessione laterale della colonna
lombare e alladduzione e abduzione dellarticolazione
dellanca. Ad esempio, in uninclinazione laterale del
bacino in cui il lato destro sia pi alto del sinistro, la
colonna lombare si flette lateralmente verso destra determinando una curva convessa a sinistra. Larticolazione
dellanca destra in adduzione e la sinistra in abduzione.
Posizione
neutra
Posizione
neutra
Inclinazione
anteriore
Inclinazione
posteriore
Inclinazione
laterale
Il bacino nella posizione neutra e la colonna lombare presenta la fisiologica curvatura anteriore.
Il bacino ha uninclinazione posteriore di 10 e la colonna lombare piatta (flessione normale).
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Pagina 172
Test di flessione in avanti per la valutazione della lunghezza dei muscoli posteriori
FLESSIBILIT DELLA SCHIENA E LUNGHEZZA

DEI MUSCOLI HAMSTRING
Attrezzatura: la stessa utilizzata nel test della lunghezza dei muscoli hamstring pi un regolo. Il regolo usato
per misurare la distanza tra la punta delle dita delle mani
e la base dellalluce o oltre. Questa misurazione viene
eseguita per avere un dato che mostri la variazione complessiva prodotta nella flessione in avanti, ma non indica in alcuna maniera la sede della limitazione o dellaccentuazione eventuale del movimento.
Posizione di partenza: seduta a gambe distese, con i
piedi ad angolo retto.
Range normale di ventroflessione: la normale lunghezza dei muscoli hamstring consente al bacino di flettersi sulla coscia fino a raggiungere un angolo di 80 tra
il sacro e il lettino. La normale flessione della colonna
lombare permette lappiattimento della colonna. La normale flessione della colonna toracica consente un
aumento della convessit posteriore, osservabile come
una curva continua e dolce nella suddetta regione. Ladulto medio sar in grado di toccare con le mani la punta
dei piedi nella flessione in avanti a ginocchia estese se
la flessibilit della schiena e la lunghezza degli hamstring sono entrambe nella norma (vedi figura nella
colonna di sinistra).
Motivo: per standardizzare la posizione di piedi e ginocchia.

Movimento del test: far flettere il soggetto in avanti
con le ginocchia estese, cercando di fargli toccare la
base dellalluce con la punta delle dita delle mani, o
anche di andare oltre, compiendo lallungamento massimo permesso dal range di lunghezza del muscolo.
Motivo: sia la schiena sia gli hamstring si distenderanno
al massimo.
Per la maggior parte degli individui adulti, riuscire a
toccare la punta delle dita dei piedi con quella delle
mani capacit invidiabile. In questo soggetto la lunghezza degli hamstring e la flessibilit della schiena
rientrano nel range di normalit.
Muscoli dorsali, hamstring e gastrocnemio-soleo di lunghezza normale.
Variazioni nella ventroflessione:

Hamstring e schiena entrambi nella norma.
Hamstring e schiena entrambi eccessivamente flessibili.
Hamstring brevi, parte inferiore della schiena eccessivamente flessibile.
Hamstring normali, parte superiore della schiena eccessivamente flessibile.
Hamstring e schiena entrambi al di sotto della norma.
Hamstring troppo lunghi, schiena al di sotto della
norma.
Nella ventroflessione, la lunghezza eccessiva dei

muscoli hamstring permette una flessione esagerata del
bacino sulla coscia (flessione dellarticolazione dellanca). Questo soggetto ha anche una flessione eccessiva
nella regione media del dorso (toracolombare).
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Variazioni di lunghezza dei muscoli posteriori
173
Lunghezza eccessiva dei muscoli dorsali, hamstring

brevi, gastrocnemio-soleo nella norma.
La flessibilit eccessiva del dorso compensa abbondantemente la brevit degli hamstring.
Muscoli dorsali superiori eccessivamente lunghi, modica

brevit dei muscoli della regione media ed inferiore del
dorso, e del gastrocnemio-soleo. Hamstring nella norma.
Il soggetto non riesce a toccare la punta dei piedi a causa

della lieve brevit degli hamstring e del gastrocnemiosoleo, e di una lieve limitazione della flessibilit della
regione media del dorso. La parte superiore del dorso
presenta una flessione eccessiva.
Muscoli della parte superiore del dorso di lunghezza

normale; sono invece brevi quelli della parte inferiore
del dorso, gli hamstring e il gastrocnemio-soleo.
Muscoli della parte superiore del dorso di lunghezza

normale, contrattura della muscolatura della regione
lombare con paralisi di quella degli arti inferiori.
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Pagina 174
Muscoli del tronco
MUSCOLI DEL TRONCO
MUSCOLI DEL TRONCO INSERITI SUL BACINO
I muscoli del tronco sono costituiti dagli estensori del

dorso, che piegano il tronco allindietro, dai flessori laterali, che lo piegano lateralmente, e dagli addominali anteriori, che lo piegano in avanti. Tutti questi muscoli svolgono un ruolo nella stabilizzazione del tronco, ma i muscoli
estensori del dorso sono i pi importanti. La perdita della
stabilit che si associa alla paralisi o alla debolezza marcata dei muscoli del dorso ne conferma drammaticamente
limportanza. Fortunatamente, molto raro riscontrare
una debolezza cos grave a carico dei suddetti muscoli.
Il termine schiena debole, spesso utilizzato in rapporto al dolore al basso rachide, suggerisce erroneamente una
condizione di debolezza dei muscoli di questa regione. La
sensazione di debolezza che il soggetto avverte in presenza di una sintomatologia dolorosa della schiena si associa
allo scorretto allineamento assunto dal corpo ed spesso
dovuta alla debolezza dei muscoli addominali. Le persone
che hanno una postura scorretta con profilo arrotondato
della parte superiore del dorso possono presentare debolezza degli estensori superiori del dorso, ma avere una
forza normale in quelli della parte inferiore del dorso.
Malgrado i muscoli della parte inferiore della schiena siano i pi importanti stabilizzatori del tronco, lo spazio a loro riservato in questo capitolo sar relativamente esiguo rispetto alla discussione dedicata ai muscoli
addominali. Lesame dei muscoli del dorso meno complesso di quello dei muscoli addominali e, per quel che
riguarda la ginnastica, sono pochi gli errori che si incontrano nello svolgimento degli esercizi per la schiena,
mentre sono numerosi gli equivoci e gli errori nel caso
degli esercizi adatti per gli addominali. Inoltre, la debolezza dei muscoli addominali, contrariamente a quelli
del dorso, molto pi frequente. importante sapere
come eseguire lesame della forza e come prescrivere
esercizi adatti ai muscoli addominali considerando le
ripercussioni della loro debolezza sulla postura complessiva ed il rapporto con problemi posturali dolorosi.
A tal fine ci siamo serviti di illustrazioni, definizioni
e descrizioni dei concetti fondamentali; le illustrazioni
dei muscoli del tronco e il relativo testo forniscono
informazioni dettagliate sulle origini, sulle inserzioni e
sulle azioni dei suddetti muscoli. Si tratta di informazioni essenziali per giungere alla comprensione delle funzioni di questi importanti muscoli del tronco.
Con il bacino che fa perno sui femori, i gruppi muscolari antagonisti non agiscono solo sulla semplice opposizione antero-posteriore, ma combinano in diagonale la
loro azione di trazione inclinando il bacino in avanti o
indietro e lateralmente. Vi sono quattro principali gruppi muscolari nellantagonismo antero-posteriore:
Antero-posteriori: i muscoli della regione lombare

antagonizzano gli addominali anteriori.
Laterali: i muscoli laterali del tronco si antagonizzano
a vicenda.
Rotatori: i muscoli che producono la rotazione in senso
orario antagonizzano quelli che la producono in senso
antiorario.
1. Lestensore della colonna, il quadrato dei lombi ed

altri muscoli posteriori del dorso con inserzione sulla
parte postero-superiore del bacino, esercitano una
trazione verso lalto posteriormente.
2. Gli addominali anteriori, specialmente il retto delladdome con la sua inserzione sulla sinfisi pubica e
lobliquo esterno con la sua inserzione sulla cresta
iliaca anteriore, esercitano una trazione verso lalto
in direzione anteriore.
3. Il grande gluteo e gli hamstring, con le loro inserzioni su ileo posteriore, sacro e ischio, esercitano una
trazione verso il basso in direzione posteriore.
4. I flessori dellanca, inclusi il retto femorale, il tensore della fascia lata ed il sartorio con le loro inserzioni sulle spine iliache antero-superiori ed inferiori, e
lileopsoas, inserito sulla colonna lombare e sulla
superficie interna dellileo, esercitano una trazione
verso il basso in direzione anteriore.
I muscoli della regione lombare agiscono con i flessori
dellanca (specie lo psoas con la sua trazione diretta dalla
colonna lombare al femore) inclinando il bacino verso il
basso e in avanti (inclinazione anteriore). Gli si oppone lazione combinata della trazione degli addominali anteriori
che tirano in su (in direzione anteriore) e degli hamstring e
del grande gluteo che tirano in gi (in direzione posteriore)
equilibrando il bacino che risulta inclinato in avanti.
Ci sono due gruppi muscolari principali responsabili
dellantagonismo laterale:
1. Gli abduttori della gamba (principalmente il piccolo gluteo e il gluteo medio), che hanno origine dalla superficie
laterale del bacino, tirano verso il basso il bacino stesso
quando la gamba fissata come nella stazione eretta.
2. I muscoli laterali del tronco, inseriti sulla cresta laterale dellileo, tirano verso lalto lateralmente il bacino.
Gli abduttori dellanca da un lato e i muscoli laterali del
tronco dellaltro lato producono unazione combinata che
inclina lateralmente il bacino: gli abduttori di destra tirano
verso il basso sul lato destro del bacino, mentre i muscoli
laterali di sinistra del tronco tirano verso lalto sul lato sinistro, e viceversa. Queste azioni sono assistite dagli adduttori dellanca sullo stesso lato dei muscoli laterali del tronco.
In combinazione, gli abduttori dellanca di destra, gli
adduttori di sinistra e i muscoli laterali del tronco di sinistra antagonizzano gli abduttori dellanca di sinistra, gli
adduttori dellanca di destra e i muscoli laterali del tronco di destra.
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Estensori del collo e del dorso
175
Splenio
della testa
Trapezio
Erector spinae
(Strato superficiale)
Transversospinalis
(Strato profondo)
Lunghissimo della testa

Semispinale
della testa
Spinale del collo
Lunghissimo del collo
Ileocostale del collo
Semispinale
del collo
Spinale
toracico
Semispinale
del torace
Lunghissimo
del torace
Ileocostale
del torace
Ileocostale
dei lombi
Intertransversarii
Intertrasversari
Multifido
Splenio
della collo
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MUSCOLI DEL COLLO: ORIGINI ED INSERZIONI
Muscoli/nervi
Origine
Inserzione
Azione
Sacrospinale
(superficiale)
Ileocostale dei
lombi/spinali
Origine comune dalla superficie

anteriore del tendine largo collegato
alla cresta mediale del sacro, ai
processi spinosi delle vertebre
lombari e della 11a e 12a toracica,
porzione posteriore del labbro
mediale della cresta iliaca,
legamento sopraspinoso e creste
laterali del sacro.
Attraverso i tendini, nei margini

inferiori degli angoli delle
ultime sei o sette coste
Estensione della colonna

vertebrale nella regione toracica
inferiore; trazione delle coste
in basso
Ileocostale del
torace/spinali
Attraverso i tendini, dai margini

superiori degli angoli delle ultime
sei coste
Margini rostrali degli angoli

delle prime sei coste, e dorso
del processo trasverso della
settima vertebra cervicale
Estensione e flessione laterale

della colonna vertebrale nella
regione toracica superiore; trazione
delle coste in basso
Ileocostale del
collo/spinali
Angoli di terza, quarta, quinta e

sesta costa
Tubercoli posteriori del processo

trasverso di quarta quinta e
sesta vertebra cervicale

vertebrale nelle regioni toracica
superiore e cervicale inferiore
Lunghissimo del
torace/spinali
In regione lombare si unisce

all'Ileocostale lombare, alle
superfici posteriori dei processi
trasversi ed accessori delle
vertebre lombari e allo strato
anteriore della fascia toracolombare
Attraverso dei tendini, nelle

estremit dei processi trasversi
di tutte le vertebre toraciche
e attraverso digitazioni carnose
nelle ultime nove o dieci coste
tra tubercoli ed angoli
Estensione e flessione laterale

della colonna vertebrale nella
regione toracica; trazione delle
coste in basso
Lunghissimo del
collo/spinali
Mediante tendini dai processi

trasversi delle prime quattro o
cinque vertebre toraciche
Mediante tendini nel tubercoli

posteriori dei processi trasversi
dalla seconda alla sesta vertebra
cervicale
Estensione e flessione laterale della

colonna vertebrale nella regione
cervicale; trazione delle coste in basso
Lunghissimo della
testa/cervicali
Tramite tendini dai processi

trasversi delle prime quattro o
cinque vertebre toraciche, e dai
processi articolari delle ultime tre
o quattro vertebre cervicali
Margine posteriore del

processo mastoideo
Estensione, flessione laterale e

rotazione della colonna cervicale;
rotazione della testa verso lo
stesso lato
Spinale del
torace/spinali
Tramite tendini dai processi spinosi

delle prime due vertebre lombari e
delle ultime due toraciche
Processi spinosi delle prime

quattro a otto (in modo
variabile) vertebre toraciche

vertebrale nella regione toracica
Spinale del
collo/spinali
Legamento nucale, parte inferiore;

processo spinoso della settima
vertebra cervicale
Processo spinoso dell'epistrofeo

e talvolta nei processi spinosi
di C3 e C4
Estensione della colonna vertebrale

nella regione cervicale superiore
Spinale della
testa/spinali
Inscindibilmente connesso al
semispinale cefalico
Vedi oltre
La stessa del semispinale della testa

(vedi pag. seguente)
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MUSCOLI DEL COLLO ORIGINI ED INSERZIONI

Muscoli/nervi
Origine
Inserzione
Azione
Trasversospinale
(profondo)
Primo strato
semispinale del
torace/spinali
Processi trasversi delle ultime

vertebre toraciche
Processi spinosi delle prime

quattro vertebre toraciche e
delle ultime due cervicali

e rotazione verso il lato opposto
nella regione toracica
Semispinale del
collo/spinali
Processi trasversi delle prime cinque

o sei vertebre toraciche
Processi spinosi cervicali,

dal secondo al quinto
Estensione della colonna vertebrale e

rotazione verso il lato opposto nelle
regioni toracica superiore e cervicale
Semispinale della
testa/cervicali
Estremit dei processi trasversi

delle prime sei o sette vertebre
toraciche e settima cervcale, e
processi articolari della quarta,
quinta e sesta cervicale
Tra la linea nucale superiore ed

inferiore dellosso occipitale
Estensione del collo e rotazione

della testa verso il lato opposto
Secondo strato
multifidi/spinali
Regione sacrale: superficie

posteriore del sacro, superficie
mediale della spina iliaca posterosuperiore, e legamenti sacro-iliaci
posteriori
Regione lombare, regione
toracica, regione cervicale:
processi trasversi da L5 a C4
Attraversa da due a quattro

vertebre, inserito nel processo
spinoso della vertebra
soprastante

rotazione verso il lato opposto
Terzo strato
rotatori/spinali
Processi trasversi delle vertebre
Lamina della vertebra soprastante

rotazione verso il lato opposto
Interspinali/
spinali
Disposti a coppie tra i processi spinosi

di vertebre contigue.
Cervicali: sei paia.
Toracici: due o tre paia; tra prima e
seconda, (seconda e terza), e tra
11 e 12
Lombari: quattro paia
Intertrasversari
anteriori e
posteriori/spinali
Piccoli muscoli localizzati tra i processi

trasversi di vertebre contigue in
regione cervicale, toracica e lombare
Flessione laterale della colonna

vertebrale
Splenio del
collo/spinali
Processi spinosi dalla terza alla

sesta vertebra toracica
Tubercoli posteriori dei processi

trasversi delle prime due o tre
vertebre cervicali
Estensione, flessione laterale e rotazione

del collo con rotazione della testa verso
lo stesso lato. Estensione del collo
quando i muscoli dei due lati agiscono
simultaneamente
Splenio della
testa/cervicali
Met caudale del legamento nucale;

processo spinoso della 7a vertebra
cervicale, processi spinosi delle
prime tre o quattro vertebre toraciche
Processo mastoideo dellosso

temporale e sull'osso occipitale,
inferiormente al terzo laterale
della linea nucale superiore
Estensione, flessione laterale e

rotazione del collo, con rotazione della
testa verso lo stesso lato. Estensione
del collo quando i muscoli dei due
lati agiscono simultaneamente
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Estensori del dorso ed estensori dellanca
Affinch gli estensori del dorso sollevino il tronco partendo da una posizione prona, gli estensori dellanca
devono stabilizzare il bacino in estensione sulla coscia.
Normalmente, lestensione delle articolazioni dellanca e quella della colonna lombare vengono iniziate
simultaneamente e non come due movimenti distinti.
Le illustrazioni di questa pagina mostrano le variazioni che si producono a seconda della forza dei due
gruppi muscolari primari.
In caso di tensione di grado lieve dei flessori dellanca non si osserva alcuna estensione dellarticolazione
dellanca e il movimento di sollevamento posteriore
della gamba condotto interamente dalla colonna lombare in iperestensione e dal bacino in inclinazione.
Un soggetto con estensori della schiena e dellanca forti

in grado di elevare il tronco in estensione.
Un soggetto con estensori della schiena forti e dellanca

sensibilmente deboli o paralizzati in grado di iperestendere la colonna lombare, ma non di sollevare di
molto il tronco dal tavolo.
Un soggetto con estensori del dorso deboli o paralizzati e

muscoli estensori dellanca forti non riesce ad elevare il
tronco in estensione. Lazione di stabilizzazione dei bacino degli estensori dellanca incontrastata e cos il bacino
si inclina posteriormente e la colonna lombare si flette.
Affinch gli estensori dellanca sollevino indietro larto

da una posizione prona utilizzando i pochi gradi di effettiva estensione dellarticolazione dellanca (circa 10)
necessaria la stabilizzazione del bacino sul tronco da
parte degli estensori del dorso.
Il sollevamento delle gambe pi in alto realizzato dalliperestensione della colonna lombare e dallinclinazione anteriore del bacino. In questultimo movimento, gli estensori
del dorso sono aiutati dai flessori dellanca controlaterali
che contribuiscono allinclinazione anteriore del bacino.
I muscoli della schiena si contraggono nello sforzo di

sollevare le gambe e stabilizzare il bacino sul tronco, ma
a causa della mancata o scarsa forza degli estensori dellanca, la coscia non pu estendersi sul bacino. La trazione incontrastata dei muscoli della schiena ne determina
liperestensione e larticolazione dellanca indotta a
flettersi malgrado il soggetto si sforzi di distenderla.
Gli estensori dellanca si contraggono sforzandosi di

sollevare le gambe, il che non avviene dato che i muscoli del dorso sono incapaci di stabilizzare il bacino. Questultimo si inclina posteriormente per la trazione esercitata dagli estensori dellanca e per il peso delle gambe,
invece di inclinarsi anteriormente come accadrebbe se
gli estensori del dorso fossero normali.
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Estensori del dorso: esame e grading
Nel test di estensione del tronco, i muscoli sacrospinali

sono coadiuvati dal grande dorsale, dal quadrato dei
lombi e dal trapezio.
In posizione prona, la parte inferiore della schiena
assumer la fisiologica curva anteriore.
Al fine di evitare interpretazioni erronee del test pu
rendersi necessaria lesecuzione di alcuni esami preliminari. Non occorre farlo sempre in quanto laccurata
osservazione del soggetto in posizione prona e dei
movimenti che si producono durante lestensione del
tronco indicher leventuale necessit dei test preliminari per valutare la lunghezza dei flessori dellanca (pag.
375) e la forza degli estensori (pag. 434).
Paziente: prono con le mani incrociate dietro le natiche
o dietro la testa.
Stabilizzazione: gli estensori dellanca devono conferire stabilit al bacino rispetto alle cosce, mentre lesaminatore blocca con decisione le gambe sul lettino.
Movimento del test: estensione del tronco fino al limite di movimento consentito.
Resistenza: gravit. Mani dietro la testa o mani dietro la
schiena.
Grading: la forza considerata nella norma quando il
soggetto in grado di portare a termine il movimento e
di mantenere la posizione con le mani dietro la testa o la
schiena. La debolezza dei muscoli della parte inferiore
della schiena rara, e prima di confermarne la presenza
necessario escludere la possibilit che vi sia una tensione dei flessori dellanca e/o una debolezza degli estensori. Generalmente, lesaminatore pu accertare questa
condizione di reale debolezza sollevando in estensione
(fino al limite massimo) il tronco del soggetto e chiedendogli di mantenere la posizione finale del test. Leventuale incapacit di eseguire il suddetto esercizio denota un
problema di debolezza che, ai fini di una graduazione,
definito lieve, moderato o marcato secondo la valutazione dellesaminatore.
Se il range di movimento appare limitato, una seconda persona dovrebbe mantenere le gambe abbassate (o
179
le gambe dovrebbero essere mantenute abbassate con

delle cinghie) mentre lesaminatore solleva passivamente il tronco del soggetto in estensione fino al completamenbto dellestensione del rachide di quellindividuo.
Quando gli estensori dellanca sono deboli, lesaminatore pu stabilizzare saldamente il bacino in direzione
dellinclinazione posteriore verso le cosce, purch anche
le gambe siano tenute ben ferme da unaltra persona o
tramite delle cinghie (vedi pag. 180). In alternativa, il
soggetto pu sistemarsi allestremit del tavolo con il
tronco prono e le gambe penzolanti a ginocchia flesse
come necessario. Dopo aver stabilizzato il bacino, lesaminatore chiede al soggetto di elevare il tronco in estensione e di mantenere la posizione resistendo alla pressione. In presenza di flessori dellanca contratti, la
schiena assumer un grado di estensione (lordosi) commisurato alla quantit di tensione dei flessori dellanca.
In altri termini, la regione lombare sar in estensione
prima che inizi il movimento di estensione del tronco. In
tal caso, il soggetto sar limitato nellaltezza a cui il
tronco pu essere sollevato e si pu pensare erroneamente che i muscoli della regione lombare siano deboli.
Una situazione simile pu insorgere se i muscoli
estensori dellanca sono deboli. Per una forte estensione
del dorso, gli estensori dellanca devono stabilizzare il
bacino verso le cosce. Se tali muscoli non possono fornire questa stabilizzazione, il bacino sar spinto verso lalto dagli estensori del dorso in una posizione di estensione della colonna lombare. Di nuovo, come nel caso della
contrattura dei flessori dellanca, se la schiena gi in
una posizione di estensione prima che inizi il movimento di elevazione del tronco, il tronco non sar sollevato
abbastanza dal tavolo come lo sarebbe se il bacino fosse
fissato in estensione sulle cosce (vedi pagg. 178 e 180).
Debolezza: la debolezza bilaterale degli estensori del
dorso si traduce in cifosi lombare e in un aumento della
cifosi toracica. La debolezza unilaterale si traduce in
una curvatura laterale convessa verso il lato debole.
Contrattura: la contrattura bilaterale dei muscoli della
parte inferiore della schiena si traduce in lordosi. Quella unilaterale determina una scoliosi con convessit
verso il lato opposto.
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Pagina 180
Estensori del dorso diagnosticati erroneamente come forti

DEBOLEZZA DEL GRANDE GLUTEO
Il soggetto prono sul tavolo presenta la naturale curva anteriore della

parte inferiore della schiena.
Nel momento in cui viene iniziato il movimento di estensione della

schiena, si osserva laccentuazione della curva della parte inferiore a
causa della debolezza del grande gluteo.
Quando lestensione della schiena protratta, il soggetto pu effettuare un sollevamento maggiore del tronco, ma non completare il
movimento in tutta la sua ampiezza.
Mantenendo il bacino inclinato posteriormente, come accadrebbe se

il grande gluteo fosse forte, si permette al soggetto di completare il
movimento in tutta la sua ampiezza.
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Quadrato dei lombi
Origine: legamento ileolombare, cresta iliaca. Talvolta

dai margini superiori dei processi trasversi delle ultime
tre o quattro vertebre lombari.
Inserzione: margine inferiore dellultima costa e processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari.
Azione: aiuta lestensione, flette lateralmente la colonna vertebrale lombare e deprime lultima costa. Agisce
bilateralmente insieme al diaframma stabilizzando le
ultime due coste durante la respirazione.
Innervazione: plesso lombare, T12, L1, L2, L3.
Paziente: in posizione prona.
Stabilizzazione: da parte dei muscoli che mantengono
saldamente il femore nellacetabolo.
Movimento del test: elevazione laterale del bacino.
Larto posto lievemente in estensione con un grado di
abduzione che corrisponde alla linea delle fibre del quadrato dei lombi.
Resistenza: data sotto forma di trazione dellarto, si
oppone direttamente alla linea di trazione del quadra-
181
to dei lombi. Se i muscoli dellanca sono deboli, la

pressione pu essere esercitata contro la cresta iliaca
postero-laterale opposta alla linea di trazione del
muscolo.
Il quadrato dei lombi agisce insieme ad altri
muscoli nella flessione laterale del tronco. un
muscolo difficile da palpare in quanto si localizza in
profondit al di sotto dei sacrospinali. Pur partecipando al movimento di elevazione del bacino in posizione eretta o quando si cammina, il test effettuato partendo dalla stazione eretta non rappresenta una situazione ottimale per la valutazione. Ad esempio, lelevazione del lato destro del bacino in posizione eretta
dipende tanto (se non in misura maggiore) dalla trazione verso il basso degli abduttori dellarticolazione
dellanca sinistra quanto dalla trazione verso lalto
degli addominali laterali di destra.
Il test qui descritto non dovrebbe essere considerato
limitato solo allazione del quadrato dei lombi, ma in
grado di fornire la differenziazione pi soddisfacente
che sia possibile ottenere.
Grading: in questo test non si raccomanda di tentare un
grading numerico della forza del muscolo in questione,
ma semplicemente di documentarne la forza o la debolezza visibili.
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Flessori laterali del tronco e abduttori dellanca
MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO FORTI E ABDUTTORI DELLANCA FORTI
Flessione laterale del tronco che sfrutta in modo completo tutta lampiezza di movimento del soggetto.
Abduzione dellanca che sfrutta in modo completo tutta

lampiezza di movimento del soggetto.
MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO FORTI E ABDUTTORI DELLANCA PARALIZZATI
Il soggetto pu flettere lateralmente il tronco, ma la

spalla sottostante si distaccher pochissimo dal piano.
Con il sollevamento laterale del capo, il bacino verr
tirato verso lalto e la cresta iliaca ed il margine costale
si avvicineranno.
Nel tentativo di sollevare larto in abduzione, il soggetto produrr un movimento di elevazione del bacino per
azione dei muscoli laterali del tronco. Larto pu essere
tirato verso lalto nella posizione illustrata, ma non si
osserva labduzione dellarticolazione dellanca. In realt, la coscia scesa in una posizione di adduzione e vi
trattenuta dalle strutture articolari piuttosto che dallazione dei muscoli dellanca.
MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO DEBOLI E ABDUTTORI DELLANCA FORTI
Il soggetto non in grado di sollevare il tronco effettuando una vera flessione laterale. In certe condizioni,
il paziente pu riuscire a sollevare lateralmente il tronco dal tavolo anche se i muscoli laterali del tronco sono
molto deboli. Se il soggetto riesce a mantenere rigido
il tronco, possibile che i muscoli abduttori dellanca
elevino il tronco in abduzione sulla coscia. La gabbia
toracica e la cresta iliaca non si avvicineranno lateralmente come quando i muscoli laterali sono forti. Dimi-
nuendo la pressione attraverso la stabilizzazione degli

abduttori dellanca, lesaminatore rende necessario per
i muscoli addominali laterali tentare di iniziare il
movimento.
Larto pu essere sollevato nellabduzione dellanca,
ma senza fissazione da parte dei muscoli addominali
laterali non in grado di distaccarsi molto dal piano. In
seguito alla debolezza dei muscoli laterali del tronco, il
peso dellarto inclina il bacino verso il basso.
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Flessori laterali del tronco: esame e grading
Prima di eseguire il test dei muscoli laterali del tronco

si dovrebbe valutare la forza degli abduttori dellanca,
degli adduttori e dei flessori laterali del collo, nonch
lampiezza del movimento nella flessione laterale.
Il sollevamento laterale del tronco una combinazione di flessione laterale del busto e di abduzione
dellanca (questultima prodotta dallabbassamento
del bacino verso la coscia). I muscoli laterali del tronco che concorrono al movimento sono le fibre laterali degli obliqui esterno ed interno, il quadrato dei
lombi, il grande dorsale e il retto addominale sul lato
esaminato.
Paziente: disteso sul fianco con un cuscino tra le
cosce e le gambe e con la testa, il tronco superiore, il
bacino e gli arti inferiori in linea retta. Il braccio sopra
disteso lungo il fianco, il pugno chiuso in modo
che il paziente non possa aggrapparsi alla coscia e cercare di aiutarsi con la mano. Il braccio sottostante
incrociato sul petto con la mano che afferra la spalla
superiore per evitare lassistenza a mezzo di spinta in
su con il gomito.
183
Resistenza: il peso del corpo offre una resistenza sufficiente.

Grading normale (10)*: capacit di sollevare il tronco
lateralmente da una posizione di clinostatismo laterale
fino al punto di massima flessione laterale.
Grading buono (8): come sopra, ad eccezione della
spalla che sta sotto e che si distacca di circa 10 cm dal
piano del lettino.
Grading sufficiente (5): come sopra, ad eccezione della
spalla sottostante che si distacca di circa 5 cm dal piano.
(Vedi pag. 215 per i test e i gradi relativi in caso di debolezza marcata dei muscoli laterali del tronco).
Fissazione: gli abduttori dellanca devono fissare il

bacino sulla coscia. Anche gli adduttori opposti vi contribuiscono. Le gambe devono essere tenute ferme dallesaminatore per controbilanciare il peso del tronco, ma
non tenute cos fermamente da impedire alla gamba che
si trova sopra di muoversi leggermente verso il basso
per compensare lo spostamento verso il basso del bacino su quello stesso lato. Se il bacino viene spinto verso
lalto oppure non pu inclinarsi verso il basso, il soggetto non riuscir a sollevare lateralmente il tronco anche
se i muscoli addominali laterali sono forti.
Nota: Lesame dei muscoli laterali del tronco pu rivelare uno squilibrio dei muscoli obliqui. Nellelevazione
laterale del tronco, se le gambe e il bacino sono veramente stabilizzati e quindi impossibilitati a ruotare in
avanti o allindietro o dalla posizione di decubito laterale, il torace pu essere ruotato anteriormente o
posteriormente quando il tronco si piega lateralmente.
La torsione anteriore del tronco denota una trazione
pi forte da parte dellobliquo esterno, mentre quella
posteriore indica una trazione maggiore dellobliquo
interno. Se la schiena si iperestende quando il paziente
solleva il tronco, il quadrato dei lombi e il grande dorsale mostrano una trazione pi forte, il che indica che
i muscoli addominali anteriori non sono in grado di
controbilanciare questa trazione per mantenere il tronco direttamente in linea con il bacino.
Il test per la valutazione della forza dei flessori laterali del tronco importante nei casi di scoliosi.
Movimento del test: il tronco si eleva in alto direttamente di lato senza compiere alcuna rotazione.
*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati

nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.
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Flessori obliqui del tronco: esame e grading
Il sollevamento del tronco obliquamente in avanti combina la flessione con la rotazione del tronco e avviene
per azione del retto addominale e dellobliquo esterno di
un lato insieme a quella dellobliquo interno del lato
opposto.
Resistenza: nessuna, oltre al peso del tronco. La resistenza si modifica con la posizione delle braccia.
Paziente: supino. (Per la posizione delle braccia, vedi

sotto Grading).
Grading buono (8): come sopra, ad eccezione della

braccia che vengono piegate sul petto.
Fissazione: un assistente fissa le gambe mentre lesaminatore pone il paziente nella posizione del test. (Nella
foto lesaminatore non compare).
Grading sufficiente+ (6): come sopra, ad eccezione

delle braccia che vengono distese in avanti (vedi illustrazione delle posizioni delle braccia a pag. 201).
Test: il paziente incrocia le mani dietro la testa. Lesaminatore sistema il paziente nella posizione precisa del
test di flessione e rotazione del tronco, e gli chiede di
conservarla. Se i muscoli sono deboli, il tronco non
manterr la rotazione e si distender. Si pu verificare
unaccentuazione della flessione del bacino sulle cosce
mentre il soggetto si impegna a mantenere il tronco
disteso e sollevato dal tavolo.
Grading insufficiente (5): capacit di mantenere il

tronco in flessione e rotazione sufficienti a sollevare la
regione scapolare dal tavolo. (Vedi pag. 215 per i test e
il grading relativo nei casi di forte debolezza dei muscoli obliqui dei tronco).
Grading normale (10)*: capacit di mantenere la posizione del test con le mani incrociate dietro la testa.
Nota: Il test per la valutazione della forza degli addominali obliqui importante nei casi di scoliosi.
*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati

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Sezione II: Muscoli addominali

ANALISI DI MOVIMENTI E AZIONI MUSCOLARI
OSSERVABILI DURANTE IL SIT-UP CON FLESSIONE
DEL TRONCO
Le illustrazioni alle pagine 186 e 187 mostrano le varie
fasi di movimento delle articolazioni della colonna e
delle anche che si producono durante questo tipo di
movimento. Alle pagine 188-190 si ritrovano le stesse
illustrazioni corredate da un testo che descrive le corrispondenti azioni muscolari.
Le illustrazioni sono state realizzate a partire dalle
fotografie e vi sono stati aggiunti i disegni del femore e
del bacino; la linea tratteggiata rappresenta parte della
colonna vertebrale. La linea non tratteggiata che va dalla
spina iliaca antero-superiore fino alla sinfisi pubica la
linea di riferimento per il bacino. La linea tratteggiata
parallela a quella non tratteggiata attraversa il bacino
fino allarticolazione dellanca e continua come linea di
riferimento attraverso il femore per indicare langolo
dellarticolazione (cio langolo di flessione) nelle varie
fasi del movimento.
Per spiegare i movimenti che hanno luogo sono
impiegati dei gradi specifici basati sulla media dei range
normali di escursione motoria presentati qui e nel Capitolo 2. In conseguenza delle variazioni che si producono da
soggetto a soggetto rispetto al range di movimento della
colonna e delle articolazioni delle anche, le modalit in
cui si svolgono tali movimenti saranno diverse.
Per quanto riguarda questa analisi particolare, si
assume che i muscoli addominali ed estensori della
colonna, cos come gli estensori e i flessori dellanca,
abbiano lunghezza e forza normali e che la colonna e le
articolazioni delle anche consentano un range di movimento adeguato.
Si stima che lestensione dellarticolazione dellanca
sia normalmente di 10. Dal punto di vista della stabilit nella stazione eretta, auspicabile avere alcuni gradi
di estensione, ma non di pi. Da una posizione, eretta o
supina, con anche e ginocchia distese, uninclinazione
185
pelvica posteriore di 10 si traduce in unestensione dellarticolazione dellanca di 10. Ci si verifica perch il

bacino inclinato dorsalmente verso la faccia posteriore della coscia e non la coscia a spostarsi posteriormente sul bacino. Lappiattimento della colonna lombare si accompagna allinclinazione pelvica posteriore.
Una flessione che arrivi sino al punto di raddrizzare o
appiattire la parte inferiore della schiena considerata
normale in quanto costituisce un range di movimento
accettabile ed auspicabile.
Mantenendo le ginocchia piegate, larticolazione
dellanca pu flettersi di circa 125, partendo da una
posizione 0 fino ad un angolo acuto di circa 55 tra
femore e bacino. Con le gambe distese (come nel test di
sollevamento della gamba tesa per la valutazione della
lunghezza dei muscoli hamstring), la gamba pu sollevarsi approssimativamnte di circa 80 rispetto al piano.
Lequivalente rappresentato da un movimento di elevazione del tronco, con le gambe estese, in cui il bacino
si flette verso le cosce con un range di circa 80 rispetto al piano.
Nella misurazione del movimento articolare, si tende
(per motivi pratici) a utilizzare la posizione anatomica
come posizione zero. Di conseguenza, la posizione di
distensione dellarticolazione dellanca considerata
posizione zero. Tuttavia, necessario conformarsi a termini geometrici quando si devono descrivere gli angoli
e il loro numero di gradi.
Alle pagine 186 e 187, la colonna di destra sotto
Articolazione dellanca si riferisce allangolo di flessione, visto anteriormente, tra la linea di riferimento che
attraversa il bacino e la linea che attraversa il femore, e
i gradi sono espressi in termini geometrici. I cambiamenti nellangolo di flessione riflettono altrettanti cambiamenti nella lunghezza dei flessori dellanca. La
colonna di sinistra sotto Articolazione dellanca elenca
il numero di gradi (dalla posizione anatomica) attraverso i quali si mossa larticolazione dellanca, prima in
estensione e poi in flessione.
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Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco con le gambe distese
COLONNA
BACINO
Cervicale
collo
180
Toracica
(sch. sup.)
Cervicale collo
(sch. inf.)
ARTICOLAZIONE
DELL'ANCA
Gradi
anatomici
Gradi
geometrici
Zero
180
A
Posizione: Supina mani legate dietro la testa.
Bacino
Femore
190
Zero
(Curva
anteriore
normale)
Zero
(Curva
posteriore
normale)
Movimento: Inclinazione pelvica posteriore; Flessore della colonna lombare

ed estensione dell'anca.
Zero
Zero
Flessa
(dritta)
10 di
inclinazione
posteriore
10 di
estensione
190
190
Movimento: Flessione della colonna cervicale e toracica. La Figura C mostra

il completamento della fase di flessione della colonna e l'inizio della fase di
flessione dell'anca.
10
Toracica
C
Posizione
neutra
Inclinaz.
Cervicale
Zero
(Curva
anteriore
normale)
Flessa
(dritta)
Lomnbare
Flessa
(curvata)
Flessa
(dritta)
10 di
inclinazione
posteriore
10 di
estensione
190
D
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca. L'anca si spostata da
un angolo di flessione di 190 ad uno di 150 attraverso una flessione del
bacino sul femore.
150
Flessa
(dritta)
30
Flessa
(curvata)
Flessa
(dritta)
Inclinazione
posteriore
rispetto al
tronco
Flessa di
30
150
Inclinazione
anteriore
verso
la coscia
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca e ritorno verso la posizione

zero della colonna cervicale toracica
100
80
E
Verso
zero
Verso
zero
Flessa
(dritta)
Inclinazione
post.rispetto
al tronco
Inclinazione
ant. verso
la coscia
Flessa di
80
100
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Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco con le anche e le ginocchia flesse
COLONNA
BACINO
Cervicale
collo
Toracica
(Sch. sup.)
Lombare
(Sch. inf.)
187
ARTICOLAZIONE
DELL'ANCA
Gradi
anatomici
Gradi
geom.
A
Posizione: Supina, mani legate dietro la testa ginocchia piegate
Zero
(Curva
anteriore
normale)
Zero
(Curva
posteriore
normale)
Zero
(Curva
anteriore
normale)
Posizione
neutra
50
180
B
Movimento: Flessione della colonna lombare e riduzione di 10 della flessione
delle anche a causa dell'inclinazione pelvica posteriore.
B
Zero
Zero
Flessa
(dritta)
10 di
inclinazione
posteriore
50 di
flessione
della coscia
140
C
Movimento: Flessione della colonna cervicale e toracica. La Figura C mostra
il completamento della fase di flessione della colonna e l'inizio della flessione
del bacino sulla coscia flessa
Flessa
(dritta)
Flessa
(curvata)
Flessa
(dritta)
10 di
inclinazione
posteriore
50 di
flessione
della coscia
140
D
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca. Questa si spostata da
un angolo di flessione di 140 ad uno di 100 tramite una flessione del
bacino sul femore.
Flessa
(dritta)
Flessa
(curvata)
Flessa
(dritta)
Inclinazione
80 (50
post. rispetto della coscia
al tronco
+ 30 di
bacino)
Inclinazione
ant. verso
la coscia
100
E
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca e ritorno alla posizione
zero della colonna cervicale toracica. Sulla base di una flessione completa di
125, l'anca ha raggiunto la posizione di flessione completa.
Verso
zero
Verso
zero
Flessa
(dritta)
Inclinazione
post.rispetto
al tronco
Inclinazione
ant. verso
la coscia
125 (50
della coscia
+ 30 del
bacino)
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Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-up con flessione del tronco
POSIZIONE ZERO DELLA COLONNA, DEL

BACINO E DELLARTICOLAZIONE DELLANCA
COLONNA E BACINO IN POSIZIONE ZERO

E FLESSIONE DELLARTICOLAZIONE DELLANCA
Consideriamo le Figure A e A1 come ipotetiche posizioni di partenza. In realt, in special modo con le ginocchia
piegate, la parte inferiore della schiena tende ad appiattirsi (cio la colonna lombare si flette) quando un soggetto
con flessibilit normale assume la posizione supina.
Nella Figura A la lunghezza dei flessori dellanca
corrisponde alla posizione anatomica zero delle articolazioni dellanca.
Nella Figura A1, a causa della flessione delle anche, i

flessori dellanca monoarticolari sono pi brevi rispetto
alla Figura A. Liliaco compie, in relazione alla sua lunghezza complessiva, il 40% del suo range di movimento, che allinterno del terzo medio del suo range complessivo.
INCLINAZIONE PELVICA POSTERIORE, FLESSIONE

DELLA COLONNA LOMBARE ED ESTENSIONE
DELLARTICOLAZIONE DELLANCA
INCLINAZIONE PELVICA POSTERIORE,

FLESSIONE DELLA COLONNA LOMBARE E
FLESSIONE DELLARTICOLAZIONE DELLANCA
Le Figure B e B1 rappresentano una fase del movimento in cui il bacino viene inclinato posteriormente prima
che inizi il sollevamento del tronco. (Si osservino i 10
di inclinazione pelvica posteriore). Nello svolgimento
del test, questo movimento viene spesso effettuato come
se fosse una fase distinta in modo da garantire la flessione della colonna lombare.
Quando ci non avviene, come nelle Figure B e B1,
linclinazione posteriore si produce contemporaneamente
allinizio della fase di sollevamento del tronco (cio fase
di flessione del tronco), a meno che gli addominali non
siano estremamente deboli o i flessori dellanca non siano
cos brevi da impedire linclinazione pelvica posteriore
quando in posizione supina le gambe vengono distese.
Nella Figura B i flessori dellanca si sono allungati e
quelli monoarticolari (in particolare liliaco) hanno raggiunto il limite di lunghezza consentito dallestensione
dellarticolazione dellanca. A questa lunghezza, questi
ultimi facilitano la fissazione del bacino limitando la
possibilit di unulteriore inclinazione pelvica posteriore.
Nella Figura B1 la lunghezza dei flessori dellanca di

poco maggiore di quella della Figura A1 perch il bacino ha assunto uninclinazione posteriore di 10 rispetto
al femore. Gli esercizi di inclinazione pelvica posteriore
sono usati di frequente quando ci si prefigge di irrobustire i muscoli addominali, ma troppo spesso i suddetti
muscoli non ne traggono alcun beneficio. Il soggetto
esegue lesercizio contraendo i glutei (estensori dellanca) e, nel caso tenga le ginocchia piegate, spingendo con
i piedi per aiutare a dondolare indietro il bacino in
inclinazione pelvica posteriore.
Per essere certi che linclinazione pelvica sia eseguita dai muscoli addominali, il soggetto deve produrre una
contrazione in su e indentro concentrandosi sulla parte
frontale e laterale delladdome inferiore che si deve
indurire (vedi pag. 213).
necessario scoraggiare il soggetto ad utilizzare i
muscoli glutei per forzare lazione degli addominali,
eseguendo linclinazione pelvica posteriore.
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Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-ups con flessione del tronco
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FASE DI FLESSIONE DELLA COLONNA (FLESSIONE DEL TRONCO) COMPLETATA
Nelle Figure C e C1, il collo (colonna cervicale), la

parte superiore della schiena (colonna toracica) e quella
inferiore (colonna lombare) sono flesse. La parte inferiore della schiena ha conservato lo stesso grado di flessione che si osserva nelle Figure B e B1, che era il grado
massimo raggiungibile da quel soggetto.
Nelle Figure C e C1 i muscoli addominali si sono
accorciati al massimo in seguito al completamento della
flessione della colonna. Nella Figura C, la lunghezza
dei flessori dellanca rimasta invariata rispetto alla
Figura B.
Nella Figura C1 i flessori dellanca ad unarticolazione non si sono allungati al massimo e, quindi, non
agiscono passivamente per limitare linclinazione posteriore. I flessori dellanca si contraggono per fissare il
bacino e la palpazione dei flessori superficiali dellanca
ne evidenzia una forte contrazione quando il soggetto
inizia a sollevare la testa e le spalle dal tavolo.
INIZIO DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP PROPRIAMENTE DETTO)
Completata la flessione della colonna (come nelle Figure C, C1, D e D1), il soggetto non pu compiere ulteriori movimenti per il raggiungimento di una posizione
seduta, a meno che non fletta le articolazioni delle
anche.
Non attraversando larticolazione dellanca, gli
addominali non possono partecipare al movimento di
flessione delle anche.
Dalla posizione supina, la flessione delle anche pu realizzarsi solo attraverso lazione dei flessori dellanca
che determinano la flessione del bacino sulle cosce.
Le Figure D e D1 illustrano linizio della fase di situp cos come il completamento della fase di flessione
del tronco.
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Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-up con flessione del tronco
CONTINUAZIONE DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP)
30
E
Le Figure E e E1 mostrano un punto nellarco di movimento tra il momento in cui il soggetto termina la flessione (come nelle Figg. C, C1, D e D1) e il sollevamento completo del tronco a sedere. I muscoli addominali
mantengono la flessione del tronco, mentre i flessori
dellanca sono responsabili dellelevazione del tronco
flesso in alto verso la posizione seduta, attraverso un

arco di circa 30 rispetto al tavolo.
Se occorre, i piedi possono essere fissati allinizio e
durante la fase di flessione delle anche, ma mai prima
(vedi pag. 206). Prima della fase di flessione delle
anche, i piedi non devono essere mantenuti abbassati.
COMPLETAMENTO DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP)
Nelle Figure F e F1, quando i soggetti raggiungono la

posizione seduta, la colonna cervicale e quella toracica
escono dalla fase di completa flessione e i muscoli addominali si rilassano in una certa misura.
Nella Figura F, i flessori dellanca hanno determinato la flessione del bacino sulla coscia con un arco di circa
80 rispetto al piano. In questa posizione, a ginocchia
estese e colonna lombare flessa, larticolazione dellanca
si flette nella misura in cui glielo consente il range normale della lunghezza dei muscoli hamstring. La colonna
lombare resta flessa perch il passaggio dalla posizione
di flessione del basso rachide ad una posizione zero (normale curva anteriore) richiederebbe un aumento di 10
dellinclinazione del bacino in flessione sulla coscia, che
la lunghezza degli hamstring non consente.
Nella Figura F, i flessori dellanca hanno determinato

la flessione del bacino sulla coscia con un arco di circa
75 rispetto al piano. La colonna lombare resta flessa
perch la flessione dellarticolazione dellanca si gi
completata (125). Rimanendo seduti, sarebbe possibile
unulteriore flessione dellarticolazione dellanca inclinando il bacino anteriormente (riportando la parte inferiore della schiena nella sua normale curva anteriore)
solo riducendo la flessione della coscia e allontanando i
talloni dai glutei.
Il termine flessione del tronco si riferisce unicamente alla flessione della colonna (cio la parte alta della
schiena si curva descrivendo una convessit dorsale e la
parte inferiore si distende). Quando gli addominali sono
forti e i flessori dellanca sono molto deboli, possibile
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Definizioni e descrizioni dei movimenti del tronco
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completare solo il movimento di flessione del tronco nel

tentativo di fare il sit-up (vedi pag. 203).
Nella posizione seduta, il busto eretto e le anche
sono flesse. Per sit-down si intende passare da una
posizione eretta ad una seduta flettendo le articolazioni delle anche, il che pu non richiedere lazione dei
flessori dellanca. Per sit-up invece si intende passare
da una posizione distesa ad una seduta flettendo le
articolazioni delle anche; tuttavia, se questo movimento avviene senza aiuto, pu essere svolto solo dai
flessori dellanca. Da solo o in combinazione, il termine sit dovrebbe essere usato solo in relazione al movimento che comporta la flessione delle articolazioni
delle anche.
Lesercizio di sit-up quindi il passaggio da una
posizione supina ad una seduta flettendo le articolazioni
delle anche ed eseguito dai flessori delle anche. Si pu
unire correttamente a varie posizioni del tronco e delle
gambe come illustrato sotto, o scorrettamente come illustrato a pagina 208.
Il sit-up con curvatura del tronco a gambe estese consiste nella flessione della colonna (curvatura del tronco)
ad opera degli addominali, seguita dalla flessione delle
articolazioni delle anche (raggiungimento di una posizione seduta) ad opera dei flessori dellanca2-4.
Il sit-up con curvatura del tronco con le anche e le

ginocchia flesse (sit-up con flessione delle ginocchia)
inizia da una posizione di flessione delle anche (flessione delle cosce sul bacino), e consiste nella flessione
della colonna (curvatura del tronco) ad opera dei muscoli addominali, seguita da unulteriore flessione delle
anche (mediante la flessione del bacino sulla coscia) ad
opera dei flessori dellanca2,3.
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Retto addominale
1
a
b
c
2
a
b
c
RETTO ADDOMINALE
SEZIONE TRASVERSA DEL RETTO

ADDOMINALE E DELLA SUA GUAINA
Origine: cresta pubica e sinfisi.

Inserzione: cartilagini costali della quinta, sesta e settima costa, e processo xifoideo dello sterno.
Direzione delle fibre: verticale.
Azione: flette la colonna vertebrale avvicinando il torace e il bacino ventralmente. Con il bacino stabilizzato, il
torace si sposter verso il bacino; se il torace ad essere stabilizzato, il bacino a spostarsi verso il torace.
Innervazione: T5, T6, T7-T11, T12, rami ventrali.
Debolezza: in questo muscolo la situazione di debolezza
si traduce nella diminuzione della capacit di flettere la
colonna vertebrale. In posizione supina la capacit di
inclinare posteriormente il bacino o di avvicinare il torace al bacino diminuisce rendendo difficoltoso il sollevamento della testa e del tronco superiore. Affinch i flessori anteriori del collo sollevino il capo dalla posizione
supina, essenziale che i muscoli addominali anteriori (e
in particolare il retto addominale) fissino il torace. In
caso di debolezza marcata dei muscoli addominali, il
soggetto pu non essere in grado di sollevare la testa
anche se i flessori del collo sono forti. In posizione eretta la debolezza di questo muscolo permette uninclinazione pelvica anteriore e una postura lordotica (accentuazione della convessit anteriore della colonna lombare).
Sopra la linea arcuata (1) laponeurosi dellobliquo

interno (b) si divide. La sua lamina anteriore si unisce
allaponeurosi dellobliquo esterno (a) costituendo lo
strato ventrale della guaina dei retti. La sua lamina
posteriore si fonde con laponeurosi del trasverso delladdome (c) costituendo lo strato dorsale della guaina
dei retti.
Sotto la linea arcuata (2) le aponeurosi di tutti e tre i
muscoli si uniscono per costituire lo strato ventrale della
guaina dei retti e la fascia trasversale forma lo strato
dorsale (vedi anche pag. 195).
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Obliquo ester no
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Grande
dorsale
OBLIQUO ESTERNO, FIBRE ANTERIORI
OBLIQUO ESTERNO, FIBRE LATERALI
Origine: superfici esterne delle coste dalla quinta allottava con interdigitazioni con il dentato anteriore.
Origine: superficie esterna della 9a costa con interdigitazioni con il dentato anteriore; e superfici esterne della
10a, 11a e 12a costa con interdigitazioni con il grande
dorsale.
Inserzione: in unaponeurosi ampia e piatta, terminante

sulla linea alba, un rafe tendineo che si estende dallo xifoide.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso il basso e medialmente (le fibre pi alte sono
pi mediali).
Azione: agendo bilateralmente, le fibre anteriori flettono la colonna vertebrale avvicinando anteriormente il
torace ed il bacino, sostengono e comprimono i visceri
addominali, deprimono il torace e aiutano la respirazione. Agendo unilateralmente con le fibre anteriori dellobliquo interno del lato opposto, le fibre anteriori dellobliquo esterno ruotano la colonna vertebrale portando il
torace in avanti (quando il bacino stabilizzato) o il
bacino allindietro (quando il torace fissato). Ad esempio, con il bacino fissato, lobliquo esterno destro ruota
il torace in senso antiorario, mentre lobliquo esterno
sinistro lo ruota in senso orario.
Innervazione per le fibre anteriori e laterali: (T5,
T6), T7-T11, T12.
Inserzione: come legamento inguinale, sulla spina iliaca antero-superiore, sul tubercolo pubico e sul margine
esterno della met anteriore della cresta iliaca.
Direzione delle fibre: Le fibre si estendono verso il
basso e medialmente (pi in basso rispetto alle fibre
anteriori).
Azione: agendo bilateralmente, le fibre laterali dellobliquo esterno flettono la colonna vertebrale, con coinvolgimento massivo della regione lombare, inclinando il
bacino dorsalmente (vedi anche lazione in rapporto alla
postura, pag. 69). Agendo unilateralmente con le fibre
laterali dellobliquo interno sullo stesso lato, queste
fibre dellobliquo esterno flettono di lato la colonna,
avvicinando il torace alla cresta iliaca. Queste fibre dellobliquo esterno agiscono anche con lobliquo interno
controlaterale ruotando la colonna. Lazione dellobliquo esterno sul torace paragonabile allazione dello
sternocleidomastoideo sulla testa.
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Obliquo inter no
Linea alba
Margine
sezionato
Aponeurosi
dellobliquo
esterno
OBLIQUO INTERNO, FIBRE ANTERO-INFERIORI

Origine: due terzi laterali del legamento inguinale e
breve attaccatura sulla cresta iliaca vicino alla spina
supero-anteriore.
Inserzione: con il trasverso delladdome sulla cresta del
pube, sulla parte mediale della linea pettinea e sulla
linea alba insieme perr mezzo di unaponeurosi.
fibre anteriori dellobliquo esterno sul lato opposto, le

fibre antero-superiori dellobliquo interno ruotano la
colonna vertebrale portando il torace allindietro (quando
il bacino stabilizzato) o il bacino in avanti (quando il
torace fissato). Ad esempio, con il bacino fissato, lobliquo interno destro ruota il torace in senso orario, mentre
lobliquo sinistro lo ruota in senso antiorario.
OBLIQUO INTERNO, FIBRE LATERALI
Direzione delle fibre: trasversalmente attraverso laddome inferiore.

Azione: le fibre antero-inferiori comprimono e sostengono i visceri addominali inferiori in congiunzione con
il trasverso delladdome.
OBLIQUO INTERNO, FIBRE ANTERO-SUPERIORI
Origine: terzo anteriore della linea intermedia della cresta iliaca.
Inserzione: linea alba tramite unaponeurosi.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso lalto e medialmente.
Azione: agendo bilateralmente, le fibre antero-superiori
flettono la colonna vertebrale (avvicinando il torace al
bacino anteriormente), sostengono e comprimono i visceri addominali, deprimono il torace e assistono nella respirazione. Agendo unilateralmente in collaborazione con le
Origine: terzo medio della linea intermedia della cresta

iliaca e fascia toracolombare.
Inserzione: margini inferiori della decima, undicesima
e dodicesima costa e linea alba tramite unaponeurosi.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso lalto e medialmente pi in alto rispetto alle
fibre anteriori.
Azione: agendo bilateralmente, le fibre laterali flettono
la colonna (avvicinando il torace ed il bacino anteriormente) e deprimono il torace. Agendo unilateralmente,
insieme alle fibre laterali dellobliquo esterno omolaterale queste fibre dellobliquo interno flettono lateralmente la colonna avvicinando torace e bacino. Queste
fibre agiscono anche con lobliquo esterno del lato
opposto ruotando la colonna.
Innervazione delle fibre anteriori e laterali: T7, T8,
T9-T12, L1, ileoipogastrico ed ileoinguinale, rami ventrali.
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Trasverso delladdome
TRASVERSO DELLADDOME
Linea arcuata
Fascia trasversale
Retto addominale
Origine: superfici interne delle cartilagini delle ultime

sei coste con interdigitazioni con il diaframma; fascia
toracolombare; tre quarti anteriori del margine interno
della cresta iliaca; terzo laterale del legamento inguinale.
Inserzione: linea alba tramite unampia aponeurosi,
cresta pubica e pettine pubico.
Direzione delle fibre: trasversale (orizzontale).
Azione: agisce come una fascia appiattendo la parete
addominale e comprimendo i visceri; la porzione superiore contribuisce alla diminuzione dellangolo infrasternale delle coste come durante lespirazione. Questo
muscolo non agisce nella flessione laterale del tronco
eccetto che nel comprimere i visceri e nel fissare la linea
alba, consentendo cos una migliore azione dei muscoli
antero-laterali del tronco.
Innervazione: T7-T12, L1, ileoipogastrico e ileoinguinale, rami ventrali.
Debolezza: consente il rigonfiamento della parete addominale anteriore creando indirettamente una tendenza
ad accrescere la lordosi (vedi foto accanto). Durante la
flessione in posizione supina, e liperestensione del
tronco in posizione prona, si forma (in caso di debolezza del trasverso delladdome) un rigonfiamento nellarea laterale.
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Obliqui ester no e inter no: debolezza e brevit
Fibre
anteriori
Fibre
laterali
Fibre
laterali
Obliquo esterno
Debolezza: la debolezza di grado moderato o marcato,

sia dellobliquo esterno che dellobliquo interno, riduce
lefficienza respiratoria e il sostegno fornito ai visceri
addominali.
La debolezza bilaterale degli obliqui esterni riduce
la capacit di flettere la colonna e di inclinare dorsalmente il bacino e si traduce, nella stazione eretta, in
uninclinazione pelvica anteriore o in una deviazione
anteriore del bacino in rapporto al torace e agli arti inferiori (vedi pag. 71).
La debolezza bilaterale degli obliqui interni riduce
la capacit di flettere la colonna vertebrale.
La debolezza crociata dellobliquo esterno di un lato
e dellobliquo interno controlaterale consente lallontanamento del margine costale dalla cresta iliaca opposta,
risultando nella rotazione e deviazione laterale della
colonna. In caso di debolezza dellobliquo esterno
destro e dellobliquo interno sinistro (come in una scoliosi destra toracica e lombare sinistra) il margine costale destro distanziato dalla cresta iliaca sinistra. Il torace devia a destra, ruotando dorsalmente sulla destra. In
caso di debolezza dellobliquo esterno sinistro e dellobliquo interno destro accade il contrario.
La debolezza unilaterale delle fibre laterali dellobliquo esterno e dellobliquo interno dello stesso lato
consente al torace di allontanarsi lateralmente dalla cresta iliaca determinando una curva a C, convessa verso
il lato della debolezza. La debolezza delle fibre laterali
degli obliqui esterno ed interno di sinistra d origine a
una curva a C verso sinistra.
Fibre
anteriori
Obliquo interno
Brevit: La brevit bilaterale delle fibre anteriori dei

muscoli obliqui esterni ed interni determina la depressione del torace anteriormente e contribuisce alla flessione della colonna. Nella stazione eretta sar visibile
una tendenza alla cifosi e alla depressione toracica. In
una postura cifo-lordotica, le porzioni laterali dellobliquo interno risultano accorciate mentre le porzioni laterali dellobliquo esterno sono allungate. Questa stessa
tendenza si osserva in una postura sway-back con deviazione anteriore del bacino e deviazione posteriore del
torace.
La brevit crociata dellobliquo esterno di un lato e
dellobliquo interno controlaterale causa la rotazione e
deviazione laterale della colonna vertebrale. La brevit
dellobliquo esterno sinistro e dellobliquo interno
destro, come nei casi di grave scoliosi toracica destra e
lombare sinistra, determina la rotazione del torace in
avanti e verso sinistra.
La brevit unilaterale delle fibre laterali degli obliqui esterno ed interno dello stesso lato determina lavvicinamento della cresta iliaca e del torace lateralmente, il
che si traduce in una curva a C convessa verso il lato
opposto. La brevit delle fibre laterali degli obliqui
esterno ed interno di destra osservabile in una curva a
C a sinistra.
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Divisioni dei muscoli addominali
Veduta anteriore delladdome

che mostra la suddivisione dellobliquo esterno di destra nelle
porzioni a, b e c e la suddivisione dellobliquo interno di sinistra nelle porzioni a, b e c.
Veduta posteriore che mostra le

fibre posteriori dellobliquo
interno di sinistra (a) e dellobliquo esterno di destra (c).
Veduta anteriore che mostra le

porzioni di sinistra e di destra
del retto addominale (L.R. e
R.R.) e le porzioni di sinistra e
di destra del trasverso delladdome (L.T. e R.T.).
Veduta laterale dellobliquo

esterno di sinistra che mostra le
porzioni a, b e c.
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Veduta posteriore che mostra le

fibre posteriori del trasverso
delladdome.
Veduta laterale dellobliquo

interno di sinistra che mostra le
porzioni a, b e c.
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Pagina 198
Differenziazione delle azioni degli addominali superiori e inferiori
Lutilizzo dei termini superiore ed inferiore differenzia

due importanti test di valutazione della forza dei muscoli addominali ed frequente che vi sia una differenza tra
i gradi di forza attribuiti agli addominali superiori e
quelli attribuiti agli addominali inferiori.
Se gli stessi muscoli partecipassero ad entrambi i test
e la differenza di forza fosse dovuta alla diversa difficolt dei suddetti esami, si osserverebbe un rapporto abbastanza costante tra i due test.
Si possono riscontrare, in ordine di frequenza, le
seguenti combinazioni tra forza e debolezza:
1.
2.
3.
4.
Superiori forti e inferiori deboli.

Superiori ed inferiori deboli.
Superiori ed inferiori forti.
Inferiori forti e superiori deboli.
Il divario di forza pu essere notevole. Un soggetto in

grado di eseguire 50 o pi sit-ups a tronco flesso pu ottenere un risultato nemmeno sufficiente nel test di abbassamento della gamba. Lo stesso soggetto pu ricostituire la
forza degli addominali inferiori riportandola ad un livello
normale con esercizi specifici per lobliquo esterno.
Essendo i muscoli addominali obliqui strutturati
essenzialmente a ventaglio, in un muscolo una parte pu
funzionare diversamente da unaltra dello stesso muscolo. La conoscenza delle inserzioni e della linea di trazione delle fibre, insieme ad osservazioni cliniche di
pazienti con debolezza muscolare marcata o segmentaria e di soggetti con muscolatura nella norma, consente
di trarre conclusioni riguardo allazione dei vari muscoli o segmenti di muscoli addominali.
Entrambi i test interessano il retto addominale, ma

esiste una forte diversit, come dimostrano gli stessi
test, tra lazione dellobliquo interno e quella dellobliquo esterno.
Nellanalizzare quali muscoli o parti di muscoli
siano coinvolti nei vari test necessario osservare i
movimenti e la linea di trazione dei muscoli che vi partecipano.
Iniziando la flessione del tronco con il lento sollevamento della testa e delle spalle dalla posizione supina, si
noter che il petto viene depresso e che il torace tirato
in direzione del bacino. Simultaneamente il bacino si
inclina posteriormente. Ovviamente questi movimenti
sono dovuti allazione del muscolo retto addominale
(vedi figura sotto).
In seguito alla depressione del torace, le coste si
allargano verso lesterno accrescendo langolo infrasternale. Si tratta di movimenti compatibili con lazione dellobliquo interno.
I test non comportano alcun movimento di avvicinamento delle parti su cui si inseriscono le fibre trasversali inferiori dellobliquo interno poich queste fibre si
estendono nelladdome inferiore da un osso iliaco allaltro come le fibre inferiori del trasverso delladdome.
Tuttavia, durante linclinazione pelvica dorsale e nei
movimenti di elevazione del tronco, questa parte dellobliquo interno agir come il trasverso comprimendo
laddome inferiore.
Gli studi elettromiografici possono confermare o
modificare le conclusioni a cui si giunti tramite losservazione clinica.
Retto addominale
Fibre laterali
dellobliquo interno
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Differenziazione delle azioni degli addominali superiori e inferiori

Completata la flessione dei tronco, quando il movimento entra nella fase di flessione dellanca, si osserver
che la gabbia toracica che si era espansa viene ora tirata
indietro e che langolo infrasternale si riduce. Entrano
quindi in gioco le fibre anteriori dellobliquo esterno.
Se lobliquo interno e il retto addominale sono forti
(come indica la capacit del soggetto di eseguire numerosi esercizi di sit-up con flessione del tronco) e se
anche parte dellobliquo esterno partecipa a questo
movimento, dove si localizza la debolezza responsabile
della notevole differenza rilevata nei risultati dei test tra
gli addominali superiori e quelli inferiori?
probabile che le fibre postero-laterali dellobliquo
esterno siano effettivamente sottoposte ad un allungamento quando la colonna dorsale si piega completando
la flessione del tronco (vedi figura qui sotto). Queste
199
fibre dellobliquo esterno contribuiscono ad avvicinare

la gabbia toracica posteriore alla cresta iliaca anteriore,
per cui tendono a distendere e non a flettere la colonna
dorsale. Le fotografie a pagina 69 indicano la linea di
trazione delle fibre postero-laterali dellobliquo esterno
in buon allineamento e il loro allungamento con lassunzione di una posizione scorretta.
possibile osservare lazione dellobliquo esterno
anche nei casi di scoliosi in cui sussiste uno squilibrio
muscolare tra lobliquo esterno di destra e quello di sinistra. Non raro incontrare un soggetto in cui la flessione della colonna ha inizio con una trazione molto simmetrica; tuttavia, compiendo lo sforzo di sollevamento
del tronco in flessione sulle cosce si produrr la rotazione anteriore del torace con estensione della colonna dorsale sul lato in cui lobliquo esterno pi forte.
Retto addominale
Fibre laterali
dellobliquo esterno
Mantenendo il tronco piegato durante la fase di flessione dellanca, il retto addominale, le fibre anteriori dellobliquo esterno e quelle supero-anteriori e laterali dellobliquo interno si accorciano. Le fibre postero-laterali
dellobliquo esterno si allungano.
La foto mostra un soggetto con muscoli obliqui esterni forti

mentre esegue un esercizio di sit-up del tronco mantenendo il busto eretto e laddome inferiore indentro e in su. Vi
un netto contrasto con il sit-up con flessione del tronco,
mostrato nella figura a sinistra, o con il sit-up con inarcamento della schiena, mostrato in fondo a pagina 202.
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Pagina 200
Muscoli addominali superiori: esame e grading
ANALISI DEL MOVIMENTO

DI ELEVAZIONE DEL TRONCO
Prima di eseguire il test in questione, occorre esaminare
la flessibilit della schiena in modo che la limitazione
del movimento non rischi di essere interpretata come un
problema di debolezza muscolare.
Il movimento di elevazione del tronco, eseguito correttamente ai fini del test, consiste di due parti: flessione della colonna (flessione del tronco) e flessione dellanca (sit-up).
Durante la fase di flessione del tronco gli addominali si contraggono e si accorciano, e la colonna si flette.
La parte superiore della schiena si incurva, quella inferiore si appiattisce e il bacino si inclina posteriormente.
Completata la fase di flessione del tronco, la flessione
della colonna completa, mentre la zona lombare e il
bacino aderiscono ancora al piano. I muscoli addominali agiscono solamente nella flessione della colonna e,
durante questa fase, i talloni dovrebbero restare in contatto con il piano.
A questa prima fase segue la fase di flessione delle
anche durante la quale i flessori si contraggono e si
accorciano sollevando il tronco e il bacino dal piano grazie alla flessione delle articolazioni delle anche, tirando
il bacino lungo la direzione dellinclinazione anteriore.
Dato che gli addominali non interessano larticolazione
delle anche, non sono coinvolti nel movimento di sit-up,
ma se sono sufficientemente forti, sono in grado di mantenere la curvatura del tronco.
La fase di flessione delle anche inclusa nel test in
quanto fornisce una resistenza ai muscoli addominali. Il
momento cruciale nellesecuzione del test il momento
in cui il movimento entra nella fase di flessione delle
anche. a questo punto che, in alcuni casi, i piedi possono iniziare a distaccarsi dal piano e possono essere
tenuti gi a meno che la forza esercitata dagli arti inferiori estesi non riesca a controbilanciare la forza esercitata dalla flessione del tronco. Se i piedi sono tenuti gi
sul piano, si dovrebbe concentrare lattenzione sul mantenimento della flessione del tronco, perch proprio a
questo punto che la forte resistenza imposta dai flessori
dellanca pu sopraffare la capacit degli addominali di
mantenere la flessione del tronco. Se ci accade, il bacino si inclina rapidamente in avanti, la schiena si inarca
e il soggetto pu proseguire il movimento di sit-up con
i piedi fissati.
Il test di elevazione del tronco per gli addominali
superiori prezioso quando eseguito correttamente. Tuttavia, se la capacit di compiere un sit-up, indipendentemente da come venga eseguito, equiparata a una buona
forza degli addominali, questo test perde il suo valore.
(Vedi pagina accanto e pag. 102).
Durante un sit-up a tronco flesso con le gambe estese, il bacino prima si inclina posteriormente, accompagnato dallappiattimento della regione lombare e dallestensione delle anche. Una volta completata la fase di
flessione del tronco, il bacino si inclina anteriormente,
verso la coscia, nella flessione dellanca, ma rimane in
inclinazione posteriore rispetto al tronco, mantenendo la
posizione a dorso piatto (vedi Figure C e D, pag. 189).
Durante un sit-up con la parte inferiore del dorso
arcuata, il bacino si inclina anteriormente, verso la
coscia, mentre inizia il sit-up, e rimane inclinato anteriormente.
TEST PER GLI ADDOMINALI SUPERIORI
Paziente: supino, con le gambe distese. Se i flessori dellanca sono brevi e impediscono linclinazione pelvica
posteriore con appiattimento della colonna lombare,
porre un rullo sotto le ginocchia per flettere passivamente le anche tanto da permettere lappiattimento della
schiena. (Le posizioni delle braccia sono descritte nella
sezione riguardante il grading).
Fissazione: non necessaria durante la fase iniziale del
test (flessione del tronco) quando la colonna si flette e il
torace si avvicina al bacino. Mentre il tronco si flette, i
piedi non devono essere trattenuti sul piano. La loro fissazione provocherebbe lintervento dei flessori dellanca nelliniziare la flessione del tronco grazie alla flessione del bacino sulle cosce.
Movimento del test: il soggetto deve sollevare e flettere lentamente il tronco completando la flessione della
colonna (sfruttando, cio, tutto il range di movimento
consentito dagli addominali). Senza interrompere il
movimento, il soggetto prosegue con la flessione delle
anche (si siede, sit-up) al fine di offrire una forte resistenza contro lazione dei muscoli addominali e di eseguire correttamente il test di valutazione della forza.
Resistenza: durante la flessione del tronco, la resistenza fornita dal peso della testa, della parte superiore del
busto e delle braccia, che a loro volta possono assumere
posizioni diverse ai fini del grading. Comunque, la resistenza offerta dal peso della testa, delle spalle, delle
braccia (collocate in posizioni diverse per incrementare
la resistenza) non basta per esaminare adeguatamente la
forza dei muscoli addominali.
La fase di flessione delle anche crea una forte resistenza
contro gli addominali, in quanto i flessori tirano fortemente il bacino verso il basso, mentre gli addominali
lavorano nel mantenere il bacino in direzione dellinclinazione posteriore (vedi pagina seguente).
Grading: vedi pagina seguente.
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Muscoli addominali superiori: esame e grading
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Grading buono (8): con le braccia semipiegate ed

incrociate sul petto, il soggetto in grado di flettere la
colonna vertebrale e di mantenerla flessa mentre entra
nella fase di flessione delle anche e passa alla posizione seduta. La massima forza contro gli addominali
esercitata nel momento in cui i flessori dellanca iniziano a sollevare il tronco. Praticare solo la flessione del
tronco non sufficiente per valutare la forza.
Grading normale (10)*: con le mani agganciate dietro

la testa, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale (Fig. in alto) e di mantenerla in tale posizione
mentre incomincia a flettere le anche assumendo la
posizione seduta (Fig. in basso). Durante questultima
fase i piedi possono essere mantenuti fermi, se necessario, ma occorre controllare accuratamente per essere
sicuri che il soggetto mantenga la flessione del tronco.
Dato che molte persone sono in grado di assumere la
posizione seduta partendo da quella supina elevando il
torace (sit-up) con le mani dietro la testa, di solito consentito iniziare il test e tentare di realizzarlo con le mani
in questa posizione. Tuttavia, se ci sono preoccupazioni
circa la difficolt del test, il soggetto pu iniziare lesercizio con le braccia allungate in avanti e continuare, poi,
incrociandole sul petto, portandole infine dietro la testa.
*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.
Grading sufficiente+ (6): con le braccia allungate in

avanti, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale e di mantenerla flessa mentre entra nella fase di
flessione delle anche e passa alla posizione seduta.
Grading sufficiente (5): con le braccia allungate in
avanti, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale, ma non di mantenere la flessione mentre tenta di
iniziare la fase di flessione delle anche.
Vedi pagina 215 per i test e il grading in caso di debolezza marcata dei muscoli anteriori del tronco.
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Pagina 202
Debolezza dei muscoli addominali: elevazione del tronco
Quando i muscoli addominali sono troppo deboli per

consentire la flessione del tronco, i flessori dellanca
inclinano il bacino in avanti e iperestendono la parte
inferiore della schiena mentre sollevano il tronco portando il soggetto in posizione seduta. Alcuni non riescono ad eseguire questo movimento a meno che i piedi non
vengano bloccati sin dallinizio. In genere, si tratta di

soggetti che presentano una debolezza marcata dei
muscoli addominali. Questi dovrebbero effettuare unicamente la flessione del tronco evitando di completare il
sit-up e di assumere la posizione seduta come illustrato
qui di seguito.
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Squilibrio degli addominali e dei flessori dellanca
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ADDOMINALI FORTI E FLESSORI DELLANCA PARALIZZATI
Un soggetto con addominali forti e flessori dellanca

paralizzati pu eseguire solo la flessione del tronco. La
flessione del tronco verso le cosce (flessione delle articolazioni delle anche) richiede lintervento dei muscoli
che attraversano larticolazione dellanca e, propriamente, i flessori dellanca. Dato che i muscoli addominali non attraversano questa articolazione, non possono
collaborare in questo movimento.
A prescindere dal fatto che le gambe siano estese,
flesse o bloccate sul lettino, la flessione non pu prodursi a livello delle articolazioni coxo-femorali se assente lazione dei flessori dellanca.
Si pu notare che il sollevamento del tronco eseguito a gambe flesse minore di quello effettuato a
gambe estese. Con le gambe flesse il bacino si sposta
pi liberamente, inclinandosi posteriormente; quando
i muscoli addominali si accorciano, sia il bacino che
il torace si spostano con il risultato che il torace non
si solleva dal piano tanto quanto accadrebbe se il
bacino fosse stabilizzato dallestensione delle gambe.
(I tutori per le gambe sono stati lasciati per le fotografie al fine di stabilizzare le gambe in posizione di
flessione delle ginocchia).
FLESSORI DELLANCA FORTI E ADDOMINALI DEBOLI
Il sit-up con inarcamento della parte inferiore della schiena (a gambe estese o flesse) si produce quando i muscoli addominali sono molto deboli e consiste nella flessione delle articolazioni delle anche, per lazione dei flessori, associata alliperestensione della regione lombare
(lordosi). Se i flessori dellanca sono forti, il movimento

di sollevamento del tronco pu essere eseguito interamente. (Fare un confronto con le fotografie in alto, in cui
non si produce alcuna flessione dellarticolazione coxofemorale in assenza dellazione dei flessori dellanca).
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Pagina 204
Esercizi di sit-up
Per molti anni, lesercizio di sit-up stato eseguito solo

con le gambe estese. Ultimamente prevalsa la posizione con le ginocchia piegate che, nel soggetto in posizione supina, determina la flessione automatica delle
anche. Il sit-up, sia a gambe estese che a gambe semipiegate, un esercizio che coinvolge fortemente i flessori
dellanca; la differenza risiede nellarco di movimento
delle articolazioni coxo-femorali attraverso il quale agiscono i flessori. Con le gambe distese, i flessori dellanca agiscono attraverso un arco che va da 0 a circa 80;
con le anche e le ginocchia flesse si va da circa 50 della
posizione iniziale a 125 al completamento del range di
flessione, per un totale di circa 75.
Per ironia della sorte, lesercizio eseguito a ginocchia flesse stato per molti anni presentato come un
mezzo per minimizzare lazione dei flessori dellanca.
Professionisti e profani hanno per anni sostenuto lidea
che la posizione supina con le anche e le ginocchia flesse porrebbe i flessori dellanca in rilasciamento ed
escluderebbe o eliminerebbe lazione dei flessori dellanca durante la realizzazione del sit-up; in questa posizione il sit-up verrebbe realizzato dai muscoli addominali. Si tratta di convinzioni non supportate dai fatti, ma
false e fuorvianti. I muscoli addominali possono solo
flettere il tronco (parte iniziale), ma non contribuire alla
flessione delle anche (la parte principale) nel movimento di sollevamento del tronco (vedi illustrazioni nella
pagina accanto). Inoltre, liliaco un muscolo ad una
sola articolazione che preposto a completare il movimento di flessione delle anche e, come tale, non coinvolto nel rilassamento. Nemmeno il retto femorale a due
articolazioni subisce un rilassamento in quanto si allunga sullarticolazione del ginocchio, ma si accorcia su
quella dellanca.
Se i flessori dellanca non sono brevi, il soggetto,
quando inizia a sollevare il tronco mantenendo le gambe
distese, fletter il tronco ed appiattir la parte inferiore
della schiena prima di entrare nella fase di flessione
delle anche. Il rischio di iperestensione possibile solo
se gli addominali sono troppo deboli per mantenere la

flessione iniziale, motivo questo per non portare a termine il sit-up.
Il vero problema nelleseguire questo tipo di movimento con le gambe estese, in confronto allapparente
vantaggio dato dalla flessione delle anche e delle ginocchia, nasce dal dover trattare numerosi casi di brevit
dei flessori dellanca. In posizione supina, il soggetto i
cui flessori dellanca sono brevi, si distender con la
parte inferiore della schiena in iperestensione (arcuata).
Eseguendo un esercizio di sit-up da questa posizione si
rischia che i flessori dellanca portino in ulteriore iperestensione la regione lombare forzandola troppo durante il movimento ed incrementando cos la tendenza ad
una postura lordotica nella stazione eretta. Daltra parte,
la posizione a ginocchia flesse vanifica la trazione verso
il basso esercitata dai flessori dellanca brevi, consentendo al bacino di inclinarsi posteriormente e alla parte
inferiore della schiena di appiattirsi con conseguente
riduzione della tensione a suo carico.
Invece di individuare e trattare il problema della brevit dei flessori dellanca, si pensato che la soluzione fosse quella di ridurre la tensione facendo flettere
al soggetto ginocchia ed anche. Sono, tuttavia, numerose le problematiche che sorgono da una tale soluzione.
Lo stesso rischio di venir su con la colonna lombare
iperestesa pu capitare con le ginocchia piegate e capita
quando i muscoli addominali sono troppo deboli per
incurvare il tronco (vedi pag. 202). Per sollevarsi con la
schiena, il soggetto necessita di una stabilizzazione dei
piedi maggiore del solito oppure di unestensione maggiore delle gambe, oppure si aiuta eseguendo il movimento rapidamente e aumentando lo slancio. Talvolta
stato suggerito (incautamente) di porre le braccia sopra
la testa portandole poi rapidamente in avanti per aumentare la spinta. Lo slancio maggiore consente al soggetto
di completare il movimento, ma tanto la parte inferiore
della schiena in iperestensione quanto i muscoli addominali vengono cos sottoposti a uno sforzo eccessivo.
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Pagina 205
Esercizi di sit-up
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
Questo soggetto, con le braccia nella posizione del test

con grading 10 o normale e le ginocchia piegate, pu
flettere la colonna vertebrale, ma non riesce a sollevare
il tronco pi in alto dal tavolo di quanto si vede nella
foto.
Con i piedi bloccati, il soggetto entra immediatamente

in fase di flessione delle anche e riesce a proseguire nel
movimento raggiungendo la completa posizione seduta,
come si osserva nella serie di fotografie dello stesso soggetto a pagina 202.
Il soggetto si sta sforzando di raggiungere la posizione

seduta con le braccia in situazione agevole per leffettuazione del test, mentre i piedi non sono bloccati. evidente che il soggetto entra subito nella fase di flessione
delle anche; le gambe tendono a distendersi nel tentativo di spostare il centro di gravit negli arti inferiori pi
distalmente e di bilanciare la forza esercitata dal tronco.
Gli stessi problemi si osservano rispetto alla stabilizzazione dei piedi sia quando le ginocchia sono estese sia
quando sono flesse.
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La capacit di eseguire il sit-up a tronco flesso dovrebbe essere considerata unimpresa normale. In generale,
si dovrebbe riuscire a salire facilmente dalla posizione
supina senza doversi girare sul fianco o spingersi con le
braccia. Quando uno o entrambi i gruppi muscolari
coinvolti nel sit-up a tronco flesso sono deboli (cio gli
addominali e i flessori dellanca), ci si dovrebbe impegnare nella correzione della debolezza per ripristinare la
capacit del soggetto di eseguire nel modo giusto il
movimento. raro che i flessori dellanca, pur mostrando una debolezza associata a problemi posturali, siano
cos deboli da interferire con leffettuazione del movimento di sit-up (flessione delle anche). Il problema nelleseguire lesercizio di flessione dei tronco risiede nella
debolezza dei muscoli addominali. Impiegare questo
esercizio per irrobustire la muscolatura degli addominali un errore perch in caso di debolezza marcata, i flessori dellanca iniziano e portano avanti il movimento
con la parte inferiore della schiena in iperestensione.
Lesercizio di sit-up impegna fortemente i flessori
dellanca sia con le ginocchia flesse sia quando le
gambe sono estese. Larticolazione dellanca si sposta
fino a completare la flessione dellarticolazione stessa e
le anche e le ginocchia piegate aumentano il rischio che
questo tipo di movimento porti allo sviluppo di una brevit dellileopsoas rispetto allo stesso esercizio eseguito
con ginocchia e gambe distese.
Mentre auspicabile giungere a un livello normale
di flessibilit della schiena, non lo conseguire un livello di flessibilit eccessivo. I rischi connessi con lesercizio di sit-up con ginocchia piegate sono legati al pericolo di creare uniperflessione del tronco (flessione della
colonna con convessit dorsale). Quando il soggetto in
posizione anatomica o supino a gambe estese, il centro
di gravit di poco anteriore al primo o al secondo segmento sacrale. Con le anche e le ginocchia flesse, il centro di gravit si sposta rostralmente (verso la testa). Gli
arti inferiori esercitano una forza minore nel bilanciare
il tronco durante il sit-up con anche e ginocchia flesse
rispetto a quanto avviene con le gambe estese. Le alternative possibili per completare il sit-up dalla posizione
a ginocchia flesse sono due: deve essere esercitata una
pressione esterna per mantenere fermi i piedi (maggiore
di quella necessaria per quei pochi soggetti che ne hanno
bisogno quando effettuano il movimento con le gambe
estese) oppure il tronco deve flettersi eccessivamente
per spostare il centro di gravit verso il basso. La flessione eccessiva descritta come una curva toracica troppo pronunciata (profilo fortemente arrotondato della
parte superiore della schiena) e/o come una flessione
anomala che coinvolge larea toracolombare (la convessit si estende allarea inferiore della schiena). Questultima condizione si accentua quando il sit-up con le
ginocchia flesse avviene senza alcuna stabilizzazione
dei piedi e mantenendo i talloni vicino ai glutei.
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Pagina 206
Esercizi di sit-up
CONSEGUENZE DELLA STABILIZZAZIONE DEI

PIEDI NEL SOLLEVARE IN AVANTI IL TRONCO
Generalmente il centro di gravit del corpo si localizza
allincirca allaltezza del primo segmento sacrale, al di
sopra dellarticolazione dellanca. Se il 50% del peso
del corpo al di sopra del centro di gravit, pi della
met del peso corporeo sopra larticolazione dellanca.
(Basmajian afferma che gli arti inferiori costituiscono
circa un terzo del peso corporeo)5. Nella maggioranza
dei casi, ci indica che la forza esercitata dal tronco in
posizione supina maggiore di quella prodotta da
entrambi gli arti inferiori. Abitualmente, il sollevamento di entrambe le gambe (a ginocchia tese) pu essere
iniziato senza sbilanciare il peso del tronco in posizione
supina. Raramente il soggetto pu sollevare il tronco in
estensione o in iperestensione (vedi pagina a fianco) a
partire da una posizione supina e passare a quella seduta senza lapplicazione di una forza esterna (come una
pressione verso il basso sui piedi) in aggiunta a quella
prodotta dalle gambe distese.
Daltra parte, se il tronco si flette in misura sufficiente allinizio del movimento di sollevamento, il centro di
gravit del corpo si sposta in basso, verso o sotto le articolazioni delle anche. Quando ci accade, il soggetto
pu sollevare il tronco incurvato flettendolo verso le
cosce senza che si renda necessario bloccare i piedi. La
maggioranza degli adolescenti (specie quelli le cui
gambe sono lunghe rispetto al tronco) e delle donne
adulte in grado di eseguire il movimento di sit-up (da
supini a seduti) con le gambe estese e senza che i piedi
siano bloccati. Al contrario, molti uomini adulti necessitano di una certa forza aggiuntiva (generalmente alquanto modesta) applicata nel momento in cui lelevazione e
la flessione del tronco sono state portate a termine e ha
inizio la fase di flessione delle anche.
Per utilizzare il sit-up con flessione del tronco come
test di valutazione della forza degli addominali, ci si
deve assicurare che venga valutata anche la capacit del

soggetto di flettere il tronco. La fase di flessione del tronco deve precedere quella di flessione delle anche nel
movimento di elevazione del tronco. Quando i piedi non
sono bloccati, il bacino si inclina posteriormente nel
momento in cui la testa e le spalle si sollevano allinizio
della flessione del tronco. Quando i piedi sono bloccati,
i flessori dellanca sono stabilizzati e il soggetto pu eseguire immediatamente un sit-up a schiena arcuata e flessione delle anche. Di conseguenza, per essere certi che il
test determini la capacit di flettere il tronco prima che
abbia inizio la fase di flessione delle anche, i piedi non
devono essere bloccati durante la flessione del tronco.
Ci si chiede frequentemente se la fissazione dei piedi
non causi qualche problema quando la forza degli addominali normale. La risposta che ci non sarebbe possibile con lesecuzione solo di pochi esercizi di sit-up,
ma che la situazione cambierebbe notevolmente se lesercizio fosse eseguito parecchie volte. Uno o due situps a tronco flesso, eseguiti correttamente, servono a
stabilire se la forza sia nella norma, ma non a valutare la
resistenza. possibile che in un soggetto il grado di
forza sia normale e che egli possa eseguire numerosi
esercizi di sit-up correttamente. Ripetendoli pi volte, i
muscoli addominali possono affaticarsi e il soggetto pu
essere portato ad inarcare la schiena. Questa una situazione frequente poich i muscoli addominali non hanno
la stessa resistenza mostrata dai flessori dellanca.
Linarcamento della schiena durante il sit-up potrebbe passare inosservato se si mantenessero i piedi bloccati sin dallinizio dellesercizio. Tuttavia, se ci non
viene fatto durante la fase iniziale della flessione della
colonna, lincapacit di flettere il tronco diverrebbe
palese con laumentare della fatica. Vi sono soggetti che
riescono ad eseguire un centinaio di esercizi se hanno i
piedi bloccati, ma non pi di cinque sit-ups con i piedi
liberi. Ci indicherebbe che la schiena ha cominciato ad
arcuarsi dopo le prime cinque ripetizioni.
La foto mostra un soggetto con debolezza marcata degli

addominali che, pur mantenendo le braccia in posizione
relativamente agevole per lesecuzione del test (grading
6 o sufficiente+), non in grado di flettere la colonna
lombare e di completare il sit-up quando i piedi non
sono bloccati.
La fotografia qui sopra mostra lo stesso soggetto della

Figura A che, con le braccia nella posizione del test con
grading 10 o normale, in condizioni di portare a termine il sit-up grazie allazione dei flessori dellanca in
quanto i piedi sono bloccati. Come test, questo misura
solo la forza dei muscoli flessori dellanca.
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Pagina 207
Esercizi terapeutici: flessione del tronco

Per rafforzare i muscoli addominali che si presentano
deboli nel test di sollevamento del tronco in molti casi
consigliabile far eseguire al soggetto solo la fase di flessione del tronco. Ci consente di esercitare gli addominali senza forzare i flessori dellanca e, inoltre, secondo
Nachemson e Elfstron, si ha una minore pressione intradiscale rispetto al movimento completo di sit-up6.
207
Quando il soggetto riesce a flettere il tronco effettuando la flessione completa della colonna, la resistenza pu
essere incrementata incrociando le braccia semipiegate sul
petto e completando lincurvamento. In seguito la resistenza ulteriormente incrementabile ponendo le mani dietro
la testa e completando la flessione. In ognuna di queste fasi,
occorre impegnarsi per aumentare la resistenza, completando la flessione e mantenendola per alcuni secondi. Il
movimento va ripetuto circa una decina di volte.
Esercizio per gli addominali: elevazione del tronco.

Nella posizione supina, porre un sottile rullo sotto le
ginocchia. Inclinare il bacino appiattendo la parte inferiore della schiena contro il piano, contraendo in alto e indentro i muscoli addominali inferiori. Con le braccia allungate in avanti sollevare la testa e le spalle dal tavolo. Elevare la parte superiore del tronco fino a flettere la schiena,
ma non cercare di raggiungere una posizione seduta.
Esercizio per gli addominali: flessione assistita del

tronco. Quando i muscoli addominali sono molto deboli e il soggetto non riesce a sollevare le spalle dal tavolo, modificare lesercizio suddescritto ponendo un
cuscino a forma di cuneo (o un altro supporto) sotto la
testa e le spalle. Questa posizione permette al soggetto
di compiere una elevazione minima. Quando la capacit di completare e mantenere la posizione migliora, utilizzare un cuscino pi piccolo e far compiere al soggetto una flessione completa.
Esercizio per gli addominali: modifica in caso di brevit dei flessori dellanca. Quando i flessori dellanca
sono brevi e limitano linclinazione pelvica posteriore,
modificare lesercizio descritto in precedenza ponendo
in via temporanea un cuscino sotto le ginocchia per flettere passivamente le anche, come mostrato.
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Pagina 208
Muscoli addominali durante labbassamento delle gambe
DEFINIZIONI E DESCRIZIONI
DEI TERMINI
Il sollevamento contemporaneo delle gambe a partire
dalla posizione supina implica la flessione delle anche
con le gambe estese. Gli estensori del ginocchio mantengono il ginocchio esteso, mentre i flessori dellanca
sollevano la gamba verso lalto. I muscoli addominali
non attraversano larticolazione dellanca e quindi non
possono partecipare direttamente al movimento di sollevamento della gamba. Il ruolo dei flessori dellanca si
evidenzia in modo spiccato osservando la perdita di fun-
zione quando i suddetti muscoli sono paralizzati, come

si vede nel disegno qui sotto.
Per eseguire il sollevamento di entrambe le gambe da
una posizione supina, il bacino deve essere stabilizzato in
qualche modo. Sebbene gli addominali non siano coinvolti direttamente nel movimento in questione, la forza o
debolezza di tali muscoli si ripercuote sulla posizione del
tronco e sul modo in cui il bacino stabilizzato. Il sollevamento delle gambe determina, in seguito allazione dei
flessori dellanca, una forte trazione verso il basso a carico del bacino inclinandolo ventralmente. I muscoli addominali tirano in alto il bacino inclinandolo posteriormente.
Un soggetto con muscoli addominali forti e flessori dellanca molto deboli o paralizzati non pu sollevare le gambe
verso lalto da una posizione supina. Nel tentativo di sollevare le gambe, lunico movimento attivo che ha luogo che
il bacino viene spinto forzatamente in inclinazione posteriore. In modo passivo le cosce possono essere sollevate leggermente dal tavolo a seguito dellinclinazione pelvica, come illustrato sopra, o rimangono appoggiate sul tavolo se
le strutture articolari anteriori dellanca sono rilassate.
Se il soggetto ha muscoli addominali forti, la schiena pu essere mantenuta piatta sul tavolo grazie agli addominali
che mantengono il bacino in inclinazione posteriore durante il movimento di sollevamento delle gambe.
Se i muscoli addominali sono deboli, il bacino si inclina anteriormente quando si sollevano le gambe. Quando ha
luogo questa inclinazione, il dorso si iperestende, causando spesso dolore, e i muscoli addominali sono sottoposti a
stretching e sono vulnerabili a traumi da stiramento.
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Muscoli addominali durante labbassamento delle gambe

AZIONI
Trattando le azioni dei muscoli addominali, si dovrebbe riconoscere che vari segmenti della muscolatura
addominale sono strettamente allineati e interdipendenti. Tuttavia, lobliquo esterno strutturato essenzialmente a ventaglio e i vari segmenti possono svolgere
azioni diverse. Il bacino pu essere inclinato posteriormente da una trazione verso lalto sul pube, da una trazione obliqua verso lalto e in direzione posteriore sulla
cresta iliaca anteriore, o da una trazione verso il basso
posteriormente sullosso ischiatico. I muscoli (o parti di
muscoli) allineati lungo questa linea di trazione sono il
209
retto addominale, le fibre laterali dellobliquo esterno e

gli estensori dellanca. I suddetti muscoli possono agire
inclinando posteriormente il bacino sia con il soggetto
in posizione eretta che con il soggetto in posizione
supina. Tuttavia, in questultima posizione, durante
labbassamento di entrambe le gambe, gli estensori dellanca non sono in una posizione tale da aiutare il mantenimento della flessione della colonna lombare e linclinazione pelvica posteriore. Di conseguenza, il retto
addominale e lobliquo esterno svolgono il ruolo maggiore nel mantenere la posizione della parte inferiore
della schiena e del bacino durante il movimento di
abbassamento delle gambe.
Le fibre laterali dellobliquo esterno agiscono inclinando il bacino posteriormente e

sono in grado di farlo anche se laiuto fornito dal retto addominale scarso o nullo.
Le braccia del soggetto sono posizionate sopra la testa per mettere in evidenza i disegni sulladdome. (Per la posizione delle braccia durante lesame degli addominali
inferiori, vedi pagg. 211 e 212).
Retto addominale
Inclinazione di 10
Fibre laterali
dellobliquo esterno
Lazione del retto addominale e dellobliquo esterno necessaria per mantenere il bacino in una posizione di inclinazione posteriore e la parte inferiore della schiena appiattita contro il piano mentre le gambe vengono sollevate o abbassate.
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Muscoli addominali inferiori: esame e grading
FLESSORI ANTERIORI DEI TRONCO:

TEST PER I MUSCOLI ADDOMINALI INFERIORI
La flessione ventrale del tronco condotta dai muscoli
addominali inferiori enfatizza la capacit di tali muscoli di flettere la colonna lombare appiattendo la parte
inferiore della schiena contro il tavolo e nel mantenerla
appiattita contro la resistenza gradualmente crescente
imposta dal movimento di abbassamento delle gambe.
Paziente: in posizione supina su una superficie rigida.
Si pu usare una coperta piegata, ma senza imbottitura.
Gli avambracci sono incrociati sul petto per evitare che
i gomiti siano appoggiati sul piano a scopo di sostegno.
Nota: Evitare di estendere le braccia sopra la testa o

di stringere le mani dietro la testa.
Fissazione: non dovrebbe essere necessaria per il tronco in quanto il test mira a determinare la capacit dei
muscoli addominali di bloccare il bacino avvicinandolo
al torace contro la resistenza imposta dallabbassamento delle gambe. Fissare il tronco significherebbe fornire
un aiuto, cos come lo sarebbe consentire al paziente di
aggrapparsi al lettino o di appoggiarsi con le mani o con
i gomiti sul tavolo.
Movimento del test: lesaminatore assiste il paziente nel
sollevamento delle gambe in posizione verticale o il
paziente solleva una gamba alla volta mantenendo le
ginocchia tese. (La tensione dei muscoli hamstring interferir con lottenimento di una completa posizione iniziale).
Il soggetto deve inclinare posteriormente il bacino
per schiacciare la parte inferiore della schiena contro il
piano contraendo i muscoli addominali e, mantenendo
questa posizione, inizia ad abbassare lentamente le
gambe. Lattenzione si concentra sulla posizione della
parte inferiore della schiena e del bacino quando le
gambe si abbassano. Durante lo svolgimento del test, il
soggetto non dovrebbe sollevare n il capo n le spalle.
Resistenza: la forza esercitata dai flessori dellanca e
dallabbassamento delle gambe tende ad inclinare anteriormente il bacino e fornisce una forte resistenza contro i muscoli addominali che cercano di mantenere il
bacino in inclinazione posteriore. Quando le gambe si
abbassano per la contrazione eccentrica (allungamento)

dei flessori dellanca, si ha un aumento dellazione di
leva e della resistenza ai muscoli addominali al fine di
graduare la forza dei suddetti muscoli.
Grading: il grading della forza si basa sulla capacit di
mantenere appiattita contro il piano la parte inferiore
della schiena mentre il soggetto abbassa lentamente
entrambe le gambe partendo da una posizione verticale
(angolo di 90).
Langolo tra le gambe estese e il piano si osserva nel
momento in cui il bacino comincia ad inclinarsi ventralmente e la parte inferiore della schiena si inarca dal
tavolo. Per individuare questo momento, lesaminatore
pu appoggiare una mano sulla parte inferiore della
schiena (ma non sotto) e laltra con il pollice proprio al
di sotto della spina iliaca antero-superiore. Tuttavia, esaminando pazienti con debolezza o dolore, porre il pollice di una mano proprio sotto la spina iliaca antero-superiore e lasciare libera laltra mano cos da sostenere le
gambe quando la schiena inizia ad arcuarsi.
Il test di abbassamento delle gambe per valutare la
forza degli addominali non applicabile a bambini in
tenera et, nei quali il peso delle gambe scarso rispetto al tronco e la schiena non si inarca quando le gambe
si sollevano o si abbassano. Inoltre, allet di 6 o 7 anni,
quando il test acquisirebbe una qualche importanza, non
facile per un bambino differenziare lazione muscolare e cercare di appiattire la schiena durante labbassamento delle gambe. Dagli 8 ai 10 anni di et, possibile utilizzare in molti casi il test in questione. Con lapprossimarsi delladolescenza, le gambe crescono in lunghezza in rapporto al tronco, la situazione che si aveva
nella prima infanzia si ribalta, e lazione di leva esercitata dalle gambe durante il loro abbassamento maggiore in rapporto al tronco. A questa et gradi sufficiente+
o buono nei test di abbassamento delle gambe dovrebbero essere considerati normali per let per molti
bambini, specialmente per quelli la cui crescita in altezza stata molto rapida. Dopo i 14-16 anni, i maschi
dovrebbero avere una forza di grading normale e le femmine un grading buono. Data la distribuzione del peso
del corpo, gli uomini hanno un vantaggio nello svolgimento del test di abbassamento delle gambe, mentre le
donne sono facilitate nel test di elevazione del tronco.
Staniszewski e coll.7 hanno trovato il test di abbassamento delle gambe attendibile e valido per gli adulti.
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Muscoli addominali inferiori: esame e grading
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Sufficiente (5)
Sufficiente+ (6)
Buono (7)
Buono (8)
Buono+ (9)
Normale
Vedi gli equivalenti numerici dei simboli verbali usati

Grading sufficiente+ (6): con le braccia incrociate sul

petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della schiena aderente al piano mentre abbassa la
gamba raggiungendo un angolo di 60 rispetto al piano
Grading buono (8): con le braccia incrociate sul petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della
schiena aderente al piano mentre abbassa le gambe raggiungendo un angolo di 30 rispetto al piano. (In questa illustrazione, langolo di 20).
Grading normale (10): Con le bracia incrociate sul petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della
schiena aderente al piano mentre abbassa le gambe al livello del piano. (In questa fotografia le gambe sono sollevate
di pochi gradi).
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Debolezza dei muscoli addominali: abbassamento delle gambe
Un soggetto con una debolezza marcata dei muscoli

addominali, ma con flessori dellanca forti, riesce a mantenere distesi gli arti inferiori in flessione sul bacino
abbassandoli poi lentamente; tuttavia, la parte inferiore
della schiena si inarca sempre di pi man mano che le
gambe raggiungono il piano orizzontale. La forza esercitata dal peso delle gambe e dai flessori dellanca impegnati a trattenere in flessione gli arti sul bacino tira il
bacino stesso inclinandolo anteriormente e superando la
resistenza offerta dai deboli muscoli addominali che cercano di tirare in direzione dellinclinazione posteriore.
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Esercizi terapeutici: inclinazione pelvica posteriore
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Esercizio di inclinazione pelvica posteriore e scivolamento della gamba eseguito correttamente per allenare lobliquo esterno.
Il soggetto tira indentro e in su laddome inferiore e

inclina posteriormente il bacino per appiattire la parte
inferiore della schiena contro il lettino sfruttando lazione dellobliquo esterno, in particolare quella delle fibre
laterali posteriori. Si dovrebbe istruire il paziente su
come palpare le fibre laterali dellobliquo esterno per

accertarsi della loro azione ed evitare il coinvolgimento
del grande gluteo nellinclinazione del bacino durante
lesecuzione di questo esercizio.
Il bacino pu essere inclinato con il retto addominale, ma non dovrebbe esserlo secondo questa modalit quando lobiettivo il rafforzamento dellobliquo esterno.
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Esercizi terapeutici: rotazione del tronco
ESERCIZIO DI RAFFORZAMENTO
DELLOBLIQUO ESTERNO
I muscoli obliqui esterni forti svolgono un ruolo
importante nel mantenere un buon allineamento posturale e nel prevenire il dolore al basso rachide. Gli esercizi per rafforzare questi muscoli devono essere specifici, come illustrato sopra. La debolezza dellobliquo
esterno comune in persone che praticano eccessivi
esercizi di sit-up perch le fibre postero-laterali di questo muscolo si allungano durante la flessione del tronco (vedi pag. 199).
La posizione seduta offre resistenza per gli obliqui
esterni nel mantenere laddome inferiore in su e
indentro e nel mantenere la regione lombare piatta.
Inoltre, la rotazione del torace sul bacino, come illustrato sopra, richiede una forte azione unilaterale alternativamente del muscolo obliquo esterno destro e di
quello di sinistra.
UTILIZZO TEMPORANEO DELLA POSIZIONE
A GINOCCHIA PIEGATE
In caso di brevit, i flessori dellanca monoarticolari
mantengono il bacino in inclinazione anteriore e la
regione lombare in iperestensione sia nella stazione
eretta che in posizione a gambe estese. Da questa posizione difficile, se non impossibile, eseguire gli esercizi di inclinazione pelvica posteriore per il rafforzamento dei muscoli addominali. Nel momento in cui la testa
e le spalle iniziano a sollevarsi, subentra una simultanea
inclinazione pelvica posteriore, il che determina uninterferenza anche con questo esercizio.
Quando il soggetto si impegna ad inclinare il bacino,
i flessori brevi dellanca si irrigidiscono e impediscono il
movimento. Per rilasciare questo impedimento e rendere
pi facile inclinare il bacino, sono molti coloro che
sostengono il ricorso ad una posizione a ginocchia flesse.
Questa posizione riduce ovviamente la tensione a carico dei flessori dellanca brevi e rende anche relativamente
facile compiere linclinazione, spesso premendo semplicemente i piedi sul lettino in modo da far oscillare allindietro il bacino. Quando i flessori dellanca sono brevi, le
Posizione di partenza: Siedere eretti su una sedia o su

uno sgabello, a faccia avanti con i piedi sul pavimento e
le gambe unite. Questa posizione stabilizza il bacino.
Porre le mani in cima alla testa per mantenere il torace
elevato e il rachide dorsale in un buon allineamento.
Esercizio: Per rafforzare lobliquo esterno di sinistra,
ruotare lentamente la parte superiore del tronco verso
destra (in senso orario), mantenendo la posizione per
qualche secondo. Rilassarsi e ritornare sulla linea mediana. Per esercitare lobliquo esterno di destra, ruotare lentamente la parte superiore del tronco verso sinistra (in
senso antiorario), mantenendo la posizione per qualche
secondo. Rilassarsi e ritornare sulla linea mediana.
Nota: Gli esercizi possono essere eseguiti nella stazione eretta, ma pi difficile stabilizzare la parte superiore del tronco perch il bacino ruota verso lo stesso
lato dellobliquo esterno.
anche e le ginocchia dovrebbero essere flesse, ma solo il

necessario per consentire al bacino di inclinarsi posteriormente. Questa posizione dovrebbe essere mantenuta passivamente utilizzando un rullo o un cuscino abbastanza
grande sotto le ginocchia. Da questa posizione possibile
eseguire esercizi di inclinazione pelvica e flessione del
tronco per il rafforzamento dei muscoli addominali.
Sebbene la flessione delle anche e delle ginocchia sia
inizialmente necessaria e giustificata, questa posizione
non dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. Lestensione e la durata di questa modifica dellesercizio assumono importanza. Gli obiettivi prefissati dovrebbero
essere ben definiti e il loro conseguimento supportato da
esercizi mirati. Per quel che concerne la stazione eretta, il
risultato finale auspicabile rappresentato dalla capacit
di mantenere un buon allineamento del bacino (cio delle
anche e delle ginocchia) a gambe estese. A tal fine, gli
esercizi vengono eseguiti portando al minimo, e poi diminuendo gradualmente, il grado di flessione delle anche
consentito dalla posizione di flessione delle ginocchia.
Linclinazione dorsale del bacino con le gambe in
massima estensione sposta il bacino allungando i flessori dellanca e rafforzando gli addominali. Sebbene questo
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Debolezza marcata dei muscoli addominali: esame e grading

movimento non sia sufficiente ad allungare i flessori dellanca, contribuisce a definire lo schema dazione
muscolare che si rivela necessario nella correzione di una
posizione lordotica scorretta nella stazione eretta. Oltre a
un adeguato programma di esercizi per gli addominali, i
flessori dellanca dovrebbero essere allungati in modo
che il soggetto sia in grado nel tempo di effettuare uninclinazione posteriore a gambe estese (vedi pag. 379).
Il grading obiettivo dei muscoli addominali antero-laterali non difficile quando la forza sufficiente (grado 5) o
migliore. Quando la forza inferiore a questo grado, difficile valutarla accuratamente. I test e i gradi qui descritti forniscono delle linee guida per il grading dei muscoli deboli.
Con un marcato squilibrio dei muscoli addominali, si
devono osservare le deviazioni dellombelico (vedi pagina
precedente) e fare affidamento sulla palpazione per il grading.
Prima di eseguire i test elencati sotto, necessario
esaminare la forza dei muscoli anteriori del collo.
MUSCOLI ADDOMINALI ANTERIORI
(IN PARTICOLARE IL RETTO ADDOMINALE)
Grado sufficiente (4): il paziente supino con le ginocchia
lievemente flesse (cio con un asciugamani arrotolato sotto
le ginocchia) in grado di inclinare posteriormente il bacino mantenendolo vicino al torace quando solleva la testa.
Grado insufficiente (2): nella stessa posizione suddescritta, il paziente in grado di inclinare posteriormente il
bacino; tuttavia, con il sollevamento della testa, i muscoli addominali non riescono a contrastare anteriormente la
resistenza che si crea, e il torace si allontana dal bacino.
Grado traccia: in posizione supina, quando il paziente
tenta di comprimere il torace o di inclinare posteriormente il bacino, avvertibile una contrazione degli
addominali anteriori, ma non si produce alcun avvicinamento del bacino al torace.
MUSCOLI ADDOMINALI OBLIQUI
Grado sufficiente (4): se, mentre il soggetto supino,
lesaminatore fornisce una resistenza moderata alla trazione verso il basso prodotta diagonalmente dal braccio,
la trazione trasversale degli obliqui sposter il margine
costale verso la cresta iliaca opposta. In caso di debolezza del braccio, unalternativa al movimento rappresentata dallo spingere in avanti la spalla in direzione diagonale verso lanca opposta resistendo alla pressione.
Con il soggetto supino e la gamba tesa, mentre lanca compie una flessione di circa 60, lesaminatore
applica una pressione moderata alla coscia verso il
basso e allesterno. La forza dei muscoli obliqui dovrebbe essere sufficiente a tirare la cresta iliaca verso il margine costale opposto. (Questo test si utilizza solo quando la forza dei flessori dellanca buona).
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Grado insufficiente (2): il paziente in grado di avvicinare la cresta iliaca al margine costale opposto.
Grado traccia: avvertibile una contrazione dellobliquo quando il paziente tenta di tirare il margine costale
verso la cresta iliaca controlaterale; si produrr un leggero spostamento laterale del torace e verso il bacino,
ma le parti non si avvicineranno.
MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO
Grado sufficiente (4): quando il paziente disteso sul
fianco, si avr una buona stabilizzazione e approssimazione laterale della gabbia toracica e della cresta iliaca
durante labduzione attiva della gamba e ladduzione
del braccio contro resistenza.
Grado insufficiente (2): nella posizione supina, quando
tenta di elevare il bacino lateralmente o di addurre il
braccio contro resistenza, il paziente in grado di avvicinare la cresta iliaca e la gabbia toracica di lato.
Grado traccia: nella posizione supina avvertibile una
contrazione dei muscoli addominali laterali quando il
soggetto tenta di elevare il bacino lateralmente o di addurre il braccio contro resistenza, ma non si produce alcun
avvicinamento del torace e della cresta iliaca laterale.
REGISTRAZIONE DEL GRADING DELLA
FORZA DEI MUSCOLI ADDOMINALI
I gradi relativi ai muscoli addominali si registrano in due
modi diversi, a seconda dellentit della forza.
Quando la forza 5 o sufficiente, o, per meglio dire,
nei test di sollevamento del tronco e di abbassamento
della gamba, di solito basta eseguire grading e registrazione basandosi sui suddetti test (vedi Fig. A). Raramente, in
caso di squilibrio intrinseco tra le parti del retto o degli
obliqui, occorre graduarle separatamente se da questi test
risulta un grading sufficiente o migliore.
In caso di squilibrio o debolezza marcati, necessario rapportare i risultati ai muscoli specifici (Fig. B)
(vedi pag. 197).
Destra
Sinistra
Elevazione
del tronco
Abbassamento
della gamba
Destra
Sinistra
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Debolezza marcata dei muscoli addominali: esame e grading
SQUILIBRIO DEI MUSCOLI ADDOMINALI E

DEVIAZIONI DELLOMBELICO
In caso di marcata debolezza e squilibrio degli addominali possibile, entro certi limiti, individuarne la sede
osservando le deviazioni dellombelico. Questultimo si
allontana dal segmento debole ed stirato verso quello
forte. Se, ad esempio, tre segmenti obliquo esterno
sinistro e obliqui interni sia destro che sinistro sono
forti nella stessa misura, mentre quello esterno destro
molto debole, lombelico devier decisamente verso lobliquo interno sinistro. Ci accade non perch questultimo il pi forte, ma in quanto manca unopposizione
nellesterno destro, il che dimostra un allontanamento
dal segmento debole.
Daltra parte, la deviazione pu indicare che un segmento forte e che gli altri tre sono deboli e quindi la
deviazione sar verso quello pi forte. La forza di ciascun segmento valutata attraverso la palpazione e
osservando lentit della deviazione dellombelico mentre il soggetto esegue alcuni esercizi specifici.
A volte lombelico devia in seguito allallungamento di
un muscolo e non per una contrazione muscolare attiva.
Lesaminatore deve essere certo che i muscoli sottoposti al
test si contraggano in modo attivo prima di considerare le
deviazioni dellombelico indicative di forza e debolezza.
Per ottenere delle deviazioni vere e proprie essenziale che per prima cosa gli addominali siano rilassati.
consentito che le ginocchia vengano piegate in modo
sufficiente a rilassare la schiena che aderisce al piano. Si
pu poi chiedere al paziente di tentare di sollevare la
testa o di inclinare posteriormente il bacino, anche se la
schiena gi appiattita. Se durante il test sono impiegati movimenti di resistenza di braccia e gambe, anche
questi dovrebbero iniziare in posizione rilassata. Tali
movimenti dovrebbero produrre un effettivo accorciamento del muscolo. Quando la debolezza palese, il test
iniziale dovrebbe essere costituito da un movimento
attivo e dolce con unapplicazione graduale della resistenza. Si dovrebbe osservare, in primo luogo, fino a che
punto il muscolo riesca ad avvicinare la sua origine
allinserzione; in secondo luogo, si dovrebbe accertare
quanta pressione possa essere aggiunta prima che inizi
la trazione e il muscolo cominci ad allungarsi.
Chi non ha dimestichezza con lesame dei muscoli
addominali pu trovarsi in difficolt nellindividuare le
effettive deviazioni dellombelico. Servendosi di un
nastro o di una corda, posti prima trasversalmente e poi
diagonalmente sopra lombelico mentre si eseguono i
movimenti previsti dal test, la direzione della deviazione pi facilmente determinabile. Lombelico pu
deviare verso lalto o il basso rispetto al nastro posto tra-
sversalmente, il che indica una trazione irregolare dei

muscoli retti superiore ed inferiore. Una deviazione
rispetto al nastro, posto diagonalmente, indicher uno
squilibrio tra gli obliqui.
Lesaminatore pu aiutarsi tracciando con una penna
o con una matita dermografica delle linee sulle creste
iliache anteriori, sui margini costali, sopra il pube e al di
sotto dello sterno. Completato il movimento del test, si
tende il nastro dallombelico ai vari punti segnati.
quindi possibile accertare leffettivo accorciamento o
allungamento dei segmenti non appena abbia inizio il
movimento.
MOVIMENTI DELLE BRACCIA NELLESAME
DEI MUSCOLI ADDOMINALI
Esaminando i muscoli addominali, si usano i movimenti delle braccia che impiegano azioni contro resistenza o
pressione, in quanto i movimenti senza resistenza non
richiederebbero unazione consistente dei muscoli del
tronco ai fini della stabilizzazione.
Normalmente un movimento in alto delle braccia su
un piano anteriore richiede una stabilizzazione da parte
dei muscoli della schiena; un movimento verso il basso
nel piano anteriore richiede la fissazione da parte dei
muscoli addominali. Tuttavia, quando i suddetti muscoli sono deboli, la stabilizzazione necessaria per la trazione o spinta verso il basso del braccio pu essere fornita
dai muscoli del dorso. Ad esempio, se ad un paziente in
posizione supina si fornisce una resistenza alla trazione
verso il basso di entrambe le braccia, i muscoli addominali normali si contrarranno per fissare il torace verso il
bacino. Nel caso vi sia unestesa debolezza degli addominali, si osserveranno linarcamento della schiena dal
tavolo e lallontanamento del torace dal bacino, a meno
che il primo non sia fermamente stabilizzato dallestensione della colonna toracica. Linarcamento della schiena determina lallungamento dei muscoli addominali,
che alla palpazione possono presentarsi rigidi e tesi. Lesaminatore deve attentamente evitare di confondere
questa tensione con la rigidit che si associa alla contrazione muscolare.
Nei movimenti trasversali o diagonali delle braccia,
se gli addominali sono normali, lobliquo esterno sullo
stesso lato del braccio coinvolto e lobliquo interno controlaterale si contraggono per fissare il torace rispetto al
bacino. Se in questa linea di trazione sussiste una debolezza trasversale, i muscoli obliqui opposti possono
agire per fornire una stabilizzazione. Lesaminatore
dovrebbe essere in grado di individuare queste azioni
sostitutive ai fini di un esame accurato.
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Sezione III: Condizioni dolorose della parte inferiore del dorso

LENIGMA DELLA REGIONE LOMBARE
Leziologia di molte condizioni dolorose del basso
rachide rimane sconosciuta. La lombalgia, uno dei tipi
di dolore pi frequenti, continua a disorientare gli esperti. Nonostante la quantit di informazioni oggi disponibili grazie alla tecnologia moderna, si usano largamente
segni e sintomi come base per determinare il trattamento conservativo (cio non chirurgico). Anche quando
questi segni e sintomi sono obiettivi, spesso si trova una
variabilit tra esaminatori per ci che concerne linterpretazione appropriata del loro significato clinico. In
molti casi linterpretazione di questi segni e sintomi non
ancora adeguata per giungere a una diagnosi conclusiva. DeRosa e Porterfield affermano che attualmente,
identificare con una certa sicurezza gli esatti tessuti
coinvolti nella maggior parte dei casi di dolore lombare
di fatto impossibile8.
Lincapacit di definire con precisione questi problemi
ha portato a una variet di sistemi di trattamento, corroborati da prove di successo. Il trattamento pu assumere
molte forme: riposo a letto e farmaci; mobilizzazione positiva (manipolazione); applicazione immediata di un tutore
che garantisca limmobilizzazione, o un trattamento delicato che impiega varie modalit e procedure analgesiche.
Spesso si accenna al fatto che unalta percentuale (fino
all80%) dei casi di dolore lombare si risolve entro 2 settimane, con o senza trattamento. Considerando questi dati
statistici, non ci si deve meravigliare dellalta percentuale
di successo a prescindere dallapproccio o dal programma
di trattamento. Non vi , comunque, alcun dubbio, da parte
di coloro che sono stati sollevati da grave dolore, dellutilit del trattamento al quale sono stati sottoposti.
Indipendentemente dallapproccio terapeutico, vi
sono in letteratura numerosi riferimenti alla necessit di
una correzione posturale. A volte il trattamento immediato richiede la correzione dellallineamento, ma una
correzione duratura e la prevenzione di futuri problemi
possono rivelarsi ancora pi importanti; proprio questo
sar il settore che il testo affronter pi in dettaglio.
La correzione di difetti posturali comporta lesame
dellallineamento e i test relativi a lunghezza e forza
muscolare. Poter conservare un buon allineamento
dipende dallinstaurare e dal mantenere un buon equilibrio muscolare, ed questa la tesi di fondo esposta dagli
autori originali del presente testo in Study and Treatment
of Muscle Imbalance in Cases of Low Back and Sciatic
Pain (1936) e in Postura e dolore (1952)9,10.
La meccanica della regione lombare inscindibile da
quella della postura complessiva, ma in particolare da
quella del bacino e degli arti inferiori. Di conseguenza,
la valutazione di una postura scorretta deve includere
217
lesame dellintero corpo. Sebbene sintomi e difetti

spesso compaiano nella stessa regione, i difetti possono
non essere limitati alle aree in cui compaiono i sintomi.
La cruralgia (dolore alla gamba), ad esempio, pu essere dovuta a un problema della schiena. Uno sforzo meccanico o funzionale che determina uno squilibrio
muscolare in una parte del corpo si tradurr in breve
tempo in una serie di cambiamenti compensativi in altre
zone del corpo. Viceversa, i sintomi che compaiono
nella regione lombare possono essere dovuti a difetti
biomeccanici dei piedi, delle gambe o della pelvi.
Uno squilibrio pu iniziare con astenia degli addominali o tensione dovuta ad intervento chirurgico o ad
obesit. Nelle donne, la gravidanza pu esserne la causa.
Dopo la gestazione, il dolore lombare insorge frequentemente, e in queste pazienti il problema risolto completamente grazie ad un protocollo di trattamento consistente in un rafforzamento della muscolatura addominale e nella correzione della postura scorretta.
Negli adulti sono pochissime le attivit che richiedono un massiccio uso degli addominali, mentre la maggior
parte delle attivit tende a rinforzare i muscoli del dorso.
importante considerare come fattore predisponente
allaccorciamento dei muscoli del dorso o alla distensione degli addominali il fatto che i muscoli sacrospinali
sono numerosi e corti e che si inseriscono su robuste
strutture ossee, mentre i muscoli addominali sono lunghi
e con forti inserzioni fasciali, ma senza una struttura ossea
di supporto. Inoltre, gli addominali sostengono il peso dei
visceri e, nelle donne, distensione e tensione muscolare si
instaurano durante la gravidanza.
Questa sezione si sofferma sulla valutazione e sul
trattamento basati sui risultati degli esami di allineamento, escursione articolare, lunghezza e forza muscolare,
ma non classifica la maggior parte dei tipi di condizioni
dolorose della regione lombare se non per identificare i
problemi di allineamento e squilibrio muscolare che vi si
associano. I problemi nella parte inferiore della schiena
descritti in questo capitolo si associano allinclinazione
pelvica anteriore, posteriore e laterale. I problemi di
dolore a carico degli arti inferiori si accompagnano a tensione o stiramento del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale, a sciatalgia associata alla protrusione di un disco intervertebrale, o ad un muscolo piriforme stirato, con dolore e debolezza nella regione posteriore del gluteo medio, e con problemi a carico del piede
e del ginocchio in cui allineamento scorretto e squilibrio
muscolare sono fattori importanti. (Al fine di introdurre
le complessit dellallineamento posturale, il Cap. 2
stato interamente dedicato a questo argomento; descrizioni dettagliate dei vari test a cui si fa riferimento in
questo capitolo si trovano nei Capp. 2, 6 e 7).
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Dolore lombare
Le condizioni affrontate in questa categoria includono lo

stiramento lombosacrale e sacroiliaco e, brevemente, lo
scivolamento delle faccette e la coccialgia. La causa
dello stiramento lombosacrale pu essere la postura. Gli
altri tre tipi non sono considerati esclusivamente problemi posturali, ma spesso vi si associano problemi di allineamento e squilibrio muscolare, che sono tipici di queste condizioni.
STIRAMENTO LOMBOSACRALE
Lo stiramento lombosacrale il problema pi frequente
a carico della regione inferiore della schiena. Il termine
stiramento, che indica una tensione nociva, non indica
per i difetti meccanici presenti. I problemi sono essenzialmente due: compressione eccessiva sulle strutture
ossee, presente specie quando il soggetto deve sopportare per intero il peso del corpo (in posizione seduta o
eretta), e tensione eccessiva su muscoli e legamenti
quando il soggetto sostiene il peso del corpo e durante i
movimenti (vedi anche pag. 34).
Lallineamento della schiena pu essere buono nelle
condizioni di carico, ma se i muscoli della parte inferiore del dorso sono contratti, saranno soggetti a una tensione eccessiva nel tentativo improvviso o incontrollato
di compiere una ventroflessione. Ne pu conseguire uno
stiramento muscolare acuto.
Lallineamento della schiena pu presentarsi molto
scorretto, come in una lordosi senza tensione dei muscoli
lombari. Il movimento pu non essere la causa dello stiramento, ma lassumere la stazione eretta per un qualche
lasso di tempo pu provocare linsorgenza di dolore. Lo
stress da compressione conseguente ad un allineamento
scorretto, qualora sia marcato e costante, pu scatenare
una sintomatologia dolorosa. Questo tipo di postura pi
frequente fra le donne che fra gli uomini. Il difetto si associa spesso a debolezza degli addorninali. In genere, i sintomi insorgono gradualmente piuttosto che in modo
acuto, e spesso permangono pi o meno in forma cronica.
Se il soggetto attivo, il dolore minore rispetto a quello sofferto nella stazione eretta e immobile, ed alleviato
anche quando si assume la posizione distesa o seduta.
In presenza sia di allineamento scorretto che di tensione muscolare, sia la postura che il movimento possono
dare origine a dolore. Questultimo tende ad essere costante, pur cambiando di intensit con il variare della posizione. Sforzi che in circostanze normali non sarebbero eccessivi, possono provocare dolore; unazione apparentemente irrilevante pu determinare una crisi acuta di dolore.
STIRAMENTO SACROILIACO
Larticolazione sacroiliaca , per le sue caratteristiche e
per la quantit di movimento consentita, fondamentale
per qualsiasi discussione concernente lindividuazione e

il trattamento degli stiramenti sacroiliaci.
Articolazione sacroiliaca
Nellarticolazione sacroiliaca Basmajian descrive due
aree articolari. Da una prospettiva laterale, le ali del
sacro presentano aree anteriori e posteriori. Larea anteriore ha la forma di un orecchio ed chiamata superficie auricolare e la sua articolazione con losso iliaco
detta articolazione sacroiliaca sinoviale. Larea posteriore, ruvida, chiamata tuberosit; larticolazione con
losso iliaco detta articolazione sacroiliaca fibrosa e
vi si inseriscono i robusti legamenti interossei e i legamenti sacroiliaci posteriori che uniscono le ossa consentendo solo un minimo movimento11.
Questa distinzione aiuta a chiarire la confusione creata dal descrivere in vari modi larticolazione, come sindesmosi (fissa), come sincondrosi (leggermente mobile) o
come articolazione sinoviale (liberamente mobile).
stato accertato che durante il parto si produce un
certo movimento e che i ricorrenti problemi dellarticolazione sacroiliaca accusati dalle donne sono il risultato
di un parto singolo o di parti successivi. Ippocrate riteneva che tale articolazione fosse fissa tranne che in
occasione della gravidanza12.
Tra gli anatomisti, Gray definisce larticolazione una
sincondrosi13. Sabotta afferma che si tratta di unarticolazione quasi fissa e che le tuberosit sono unite anteriormente da una giuntura e posteriormente da una sindesmosi14.
Gli ortopedici, in quanto categoria, hanno acquisito
una conoscenza maggiore, rispetto ad altri specialisti,
nel trattare i problemi connessi allarticolazione sacroiliaca. I seguenti sono punti di vista di eminenti ortopedici, dal 1918 al 1986:
Davis: Nella maggioranza dei casi possibile una piccola
quantit di movimento...15.
Jones e Lovett: ... opinione generale che il rilassamento
sacroiliaco sia un fenomeno raro16.
Ober, in Lovetts Lateral Curvature of the Spine: La robusta
articolazione tra il sacro e lileo sulla quale viene distribuito
tutto il peso del corpo una sincondrosi. ben stabilito che essa
consente un certo movimento, sebbene in quantit minima17.
Steindler: una vera articolazione, con superfici articolari,
membrana sinoviale e capsula, ma la sua superficie cos
irregolare con le varie prominenze e rientranze collegate tra
loro che, in condizioni normali, virtualmente impossibile
qualsiasi movimento18.
Hoppenfeld: Le sinfisi sacroiliaca e pubica sono, sotto tutti
gli aspetti, delle articolazioni praticamente fisse e, pur potendo essere coinvolte da patologie, raro che limitino la funzionalit o causino dolore19.
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Dolore lombare
Cyriax, rinomato nel campo della terapia fisica e della riabilitazione, afferma: A livello dellarticolazione sacroiliaca si
produce del movimento; agli estremi di estensione e flessione
del tronco si verifica una rotazione tra il sacro e lileo... Larticolazione non attraversata da alcun muscolo e non esiste
alcun menisco intra-articolare. Nel complesso, sono pochi i fattori in grado di causare problemi. Lunica condizione che si
riscontri con una certa frequenza la spondilite anchilosante20.
Hinwood: Larticolazione si sposta solo di alcuni millimetri
e in modo tridimensionale21.
Secondo Saunders, un fisioterapista, ... che larticolazione sacroiliaca si muova non materia di speculazione... essendo unarticolazione sinoviale, pu essere
lesionata come qualsiasi altra articolazione sinoviale22.
Il termine articolazione sinoviale implica una mobilit
completa dellarticolazione, ma, applicato a quella
sacroiliaca, si dovrebbe specificare che in questo caso
esso non indica un movimento libero della stessa.
Secondo Norkin, un altro fisioterapista: Larticolazione
sacroiliaca in parte sinoviale e in parte fibrosa23. Il fatto
che vengano descritte due superfici articolari, con diversi
tipi di rivestimenti articolari (uno sinoviale e laltro costituito da un sottile strato cartilagineo) non significa che, dal
punto di vista funzionale, si tratti di due articolazioni che si
muovono in modo autonomo. Larticolazione sacroiliaca,
considerata come ununica articolazione sotto laspetto funzionale, ha una mobilit ridottissima.
Quando il range di movimento espresso in millimetri, lammontare davvero esiguo. Cyriax afferma che
la rotazione avviene tra il sacro e lileo, ma si limita a
0,25 mm20. Lovett si riferisce a uno studio condotto da
Klein, il quale ha riscontrato che
25 kg di forza applicati alla sinfisi, a sacro immobilizzato,
provocano una rotazione dellileo sul sacro che, misurata con
lescursione della sinfisi, risulta essere in media di 3,9 mm
nelluomo e di 5,8 mm nella donna. Misurata a livello dellarticolazione sacroiliaca, questa escursione approssimativamente un sesto di quella sopra indicata, e cio la quantit
media di movimento sacroiliaco misurata nella parte posteriore dellarticolazione nelluomo di circa 0,6 mm16.
Cox afferma che ora largamente accertato che il

movimento si verifica sia nel sacro che nellileo; tuttavia, tale movimento ha un range di 1-2 mm, molto difficile da misurare12.
Dovendo ragionare in termini di pollici, un millimetro equivale circa a 1/25 di pollice (1 pollice = 2,54 cm).
Queste misurazioni qualificano in modo preciso e certo
larticolazione sacroiliaca come fissa o lievemente
219
mobile. Considerando che le articolazioni sacroiliache e

la sinfisi pubica, cos come la sutura sagittale del cranio,
tengono unite le due met del corpo, il concetto di articolazione quasi fissa molto importante.
Logica del trattamento
Lesistenza delle contratture sacroiliache ben accertata. Come affermano gli autori di Postura e dolore, dato
che il range normale dellarticolazione basso, ci vuole
poco perch diventi eccessivo. Una tensione sufficiente
a determinare uno stiramento legamentoso pu non
essere visibile ai raggi X10.
Il trattamento varia da un approccio conservativo che
prevede solo lapplicazione di un supporto, quale una
fascia, un corsetto o un busto ortopedico, allimpiego di
sofisticate tecniche di mobilizzazione.
Molto probabilmente, la maggior parte degli stiramenti sacroiliaci dovuta a una tensione eccessiva a
carico dei legamenti senza alcuno spostamento. Non c
modo di accertare quanti casi si risolvano spontaneamente senza ricorrere a un aiuto professionale. Molto
spesso, lapplicazione di una fascia o di un altro supporto provoca un sollievo immediato. Questa risposta
allimmobilizzazione una forte indicazione della presenza solamente di uno stiramento.
Vi una notevole diversit di opinioni riguardo alla
necessit della mobilizzazione. In alcuni casi la mobilizzazione pu essere il trattamento di elezione e pu
rivelarsi appropriata, in altri pu essere superflua e
ingiustificata. Se una fascia non produce alcun beneficio, ma la mobilizzazione s, si pu pensare che attraverso la manipolazione sia stato corretto un piccolo
spostamento. Dopo il trattamento di mobilizzazione
molti soggetti saranno aiutati da un supporto, che sar
ancor pi necessario per chi colpito da attacchi ricorrenti, cos da proteggere larticolazione, impedendole
di mobilizzarsi eccessivamente rispetto a chi ha avuto
un solo episodio.
Larticolazione sacroiliaca sostenuta da legamenti
robusti e non vi sono muscoli che lattraversino direttamente per sostenerla. Non vi alcuna utilit funzionale
perch un tessuto contrattile ed elastico, come il muscolo, agisca su una struttura che quasi immobile. Tuttavia, la debolezza o la tensione dei muscoli in altre regioni del corpo possono ripercuotersi sullarticolazione
sacroiliaca. Quando il movimento in unarea adiacente
limitato (p. es., nelle articolazioni della schiena e delle
anche), la tensione a carico delle giunture sacroiliache
aumenta durante ogni flessione in avanti.
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Dolore lombare
Fra i soggetti con postura a schiena piatta e hamstring contratti, lo stiramento sacroiliaco tende ad essere pi frequente negli uomini che nelle donne. Daltra
parte, fra i soggetti lordotici, lo stiramento sacroiliaco si
riscontra pi spesso tra le donne. Questa condizione pu
essere bilaterale, ma pi frequentemente unilaterale. Il
dolore pu essere maggiore quando ci si siede che nella
stazione eretta o durante la deambulazione. Lo stiramento pu essere causato dallassunzione della posizione
seduta con flessione, priva di sostegno, della regione
lombosacrale (p. es., sedersi sul pavimento a gambe
incrociate, accovacciarsi o sedersi su un divano o su una
sedia il cui schienale troppo lontano).
Generalmente, larea sacroiliaca affetta si presenta
dolorabile; il soggetto pu avvertire un dolore diffuso,
non facilmente definibile, che interessa il bacino, il gluteo e la coscia. Il dolore pu essere riferito allarea
addominale inferiore e allinguine. Talvolta possibile
che si associ una sciatalgia. In alcuni casi il dolore si
manifesta con la flessione delle anche.
Per quanto riguarda limmobilizzazione con una
fascia, sono disponibili in commercio delle fasce adatte
per gli uomini. Per le donne pi difficile evitare che la
fascia salga fuori dalla posizione giusta.
stente lordosi lombare. Questultima osservabile nelle

radiografie24. Gli spazi intervertebrali sono diminuiti e
la lordosi diviene cos pronunciata che la forza di compressione provoca il cedimento delle strutture articolari
causando la sovrapposizione di una faccetta sullaltra.
Lesordio improvviso, lacutezza del dolore e lassenza di sintomi neuromuscolari precedenti suggeriscono che
alcuni casi di dolore acuto nella regione lombare possano
essere causati dallo scivolamento delle faccette. Il paziente riferisce di avvertire un click, come se qualcosa andasse fuori posto; ci indica che avvenuta una deviazione
della linea di allineamento. Generalmente simili incidenti
hanno una durata momentanea e come tali non sono confermati dalle radiografie. La diagnosi si basa necessariamente su osservazioni soggettive pi che oggettive.
Il movimento del corpo e la direzione dello stiramento indicano la direzione in cui si sviluppa la deviazione
dellallineamento. Questa si produce pi spesso durante
la flessione, e il paziente riferisce di non essere riuscito
ad alzarsi.
Quando la contrattura si verifica in iperestensione, il
cosiddetto colpo della strega pu essere uno spasmo
muscolare o pu coinvolgere un movimento eccessivo
sotto forma di scivolamento della faccetta.
Le anomalie dellallineamento e della mobilit che
determinano un eccessivo movimento articolare sono i
fattori fondamentali da considerare nella correzione o
nella prevenzione di condizioni simili.
COCCIALGIA
La fotografia qui sopra mostra delle mutande elastiche

con una fascia, larga circa 7-8 cm, che vi aderisce tramite tre strisce di Velcro. Un pezzo attaccato alla parte
centrale posteriormente, un altro su entrambi i lati in
direzione antero-laterale. La fascia rimane in posizione
sia quando il soggetto seduto sia quando in piedi. Se
esiste problema a carico della regione lombare, per il
quale il soggetto deve indossare un corsetto, la fascia
pu essere applicata a questo indumento.
SCIVOLAMENTO DELLE FACCETTE

Le articolazioni o faccette che collegano una vertebra a
unaltra possono mostrare deviazioni anomale dellallineamento, definite scivolamento della faccetta. Logicamente, lo scivolamento pu prodursi al limite del
range di flessione o in iperestensione. Come difetto nelliperestensione, pu essere la conseguenza di un movimento brusco in quella direzione o di una grave e persi-
La coccialgia o coccigodinia si riferisce a una condizione dolorosa del coccige o dellarea adiacente. Numerosi
fattori, incluso il trauma, sono responsabili della coccialgia. La postura scorretta del corpo pu non essere
correlata allinsorgenza dei sintomi, ma pu manifestarsi secondariamente e divenire un fattore importante.
Chi affetto da coccialgia persistente tende a sedersi in una posizione considerevolmente eretta con iperestensione (lordosi) della colonna nel tentativo di evitare di premere eccessivamente sul coccige dolorante.
Dopo vari anni si osservano una tensione nella regione
lombare e debolezza del grande gluteo.
Il trattamento conservativo consiste nel fornire al
coccige unimbottitura mediante luso di un corsetto,
che indossato molto in basso per mantenere ravvicinati i glutei. Preferibilmente, questo corsetto ha dei lacci
incrociati sulla schiena, regolabili lateralmente.
Il corsetto andrebbe stretto con il paziente nella stazione eretta. I muscoli glutei formano cos una sorta di
cuscino per il coccige quando il soggetto seduto. Si
pu aggiungere al corsetto anche unimbottitura soffice.
Il dolore pu essere alleviato grazie a questa semplice
procedura.
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Inclinazione pelvica anteriore

POSTURA CIFO-LORDOTICA
In allineamento antero-posteriore, il bacino sostenuto
da quattro gruppi di muscoli. Gli estensori della parte
inferiore del dorso tirano verso lalto il bacino in direzione posteriore, gli hamstring lo tirano posteriormente
verso il basso, gli addominali verso lalto e anteriormente, e i flessori dellanca esercitano una trazione anteriore verso il basso. Quando lequilibrio muscolare
buono, il bacino conserva un allineamento altrettanto
buono. In caso di squilibrio, il bacino si inclina anteriormente o posteriormente. Con linclinazione pelvica
anteriore, la regione lombare si arcua in avanti assumendo una posizione lordotica. Si osservano una compressione eccessiva, in direzione posteriore, sulle vertebre e
sulle faccette articolari, e una tensione eccessiva sul
legamento longitudinale anteriore dellarea lombare.
A
Postura
cifo-lordotica
221
Frank Ober affermava: risaputo che una colonna

lordotica pu essere dolorosa, ma ci non sempre
vero25. Farni e Trueman hanno sottolineato la frequente associazione tra incremento della fisiologica curvatura e dolore nella regione lombare26. vero che alcuni
soggetti affetti da lordosi lamentano dolore lombare,
mentre altri con forme ancora pi gravi possono non
risentirne. Una lordosi pu essere abituale, ma se i
muscoli del dorso sono abbastanza flessibili da consentire il cambiamento di posizione di tanto in tanto, i sintomi possono non svilupparsi. Tuttavia, se la schiena
molto tesa, per cui la posizione lordotica costante, il
soggetto tende ad avvertire dolore qualunque sia la posizione assunta.
Lindicazione migliore della presenza di dolore al
basso rachide non rappresentata dal grado di lordosi o
da un altro difetto meccanico visibile allesame dellallineamento, ma dallentit della tensione muscolare che
mantiene un allineamento antero-posteriore fisso e dallentit della debolezza che permette il prodursi e il persistere di una posizione scorretta.
DEBOLEZZA DEI MUSCOLI ADDOMINALI
ANTERIORI
B
Flessione dellanca
con il tronco
inclinato in avanti
Gli squilibri muscolari associati ad inclinazione

anteriore possono includere totalmente o parzialmente i
seguenti fattori: debolezza dei muscoli addominali anteriori, tensione dei flessori dellanca (specialmente dellileopsoas), contrattura dei muscoli della regione lombare
e debolezza degli estensori dellanca.
Le figure in alto evidenziano questi squilibri muscolari. Nella Figura A si osserva una lordosi marcata;
anche la lordosi della Figura B apparirebbe marcata se
il soggetto si ponesse nella stazione eretta. Se tutti e
quattro i gruppi muscolari sono coinvolti, la correzione
dellinclinazione pelvica anteriore presuppone il rafforzamento dei muscoli addominali e degli estensori dellanca, nonch lo stretching dei flessori dellanca e dei
lombari contratti. Ognuno di essi pu essere considerato il responsabile principale, ma i muscoli lombari contratti e gli estensori dellanca deboli sono quelli che con
minore probabilit svolgono un ruolo primario.
La debolezza degli addominali anteriori permette

linclinazione in avanti del bacino. I muscoli non sono
in grado di esercitare la trazione verso lalto del bacino
stesso, necessaria per aiutare a mantenere un buon allineamento. Quando il bacino si inclina in avanti, la regione lombare assume una posizione lordotica.
Il soggetto affetto da lordosi, il cui problema principale sia la debolezza degli addominali, risente in genere
di dolore al basso rachide, che inizialmente viene
descritto come un senso di stanchezza e solo successivamente come una dolenzia la cui intensit pu o meno
aumentare, raggiungendo eventualmente un livello di
acuzie.
Generalmente il dolore si acuisce al termine della
giornata e si allevia quando il soggetto disteso, fino al
punto che, dopo una notte di riposo, i sintomi scompaiono. Dormire su un materasso duro consente di appiattire
la schiena e questo abbandono della posizione lordotica
d sollievo e benessere.
In posizione seduta possibile aiutare la schiena
appoggiandola allo schienale della sedia senza assumere una posizione seduta eretta, che tende a inarcare il
basso rachide. Il dolore pu inoltre essere alleviato utilizzando un supporto adeguato che aiuti a correggere
lallineamento scorretto e ad allentare la tensione a carico dei muscoli addominali deboli. (Il busto di flessione
di Williams e il busto di Goldthwait sono stati concepiti per sostenere laddome e correggere la lordosi) (vedi
anche pag. 224).
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In caso di debolezza marcata, il paziente dovrebbe iniziare un programma di ginnastica e continuare a utilizzare il supporto per un certo lasso di tempo mentre lavora
per potenziare la forza muscolare. Quanto appena accennato contrasta con laffermazione, pi volte ripetuta, che
i muscoli si indeboliscono ulteriormente utilizzando un
supporto, il che pu accadere solo se il paziente non esercita e rafforza i muscoli. Limpiego del supporto aiuta a
conservare lallineamento e a diminuire lallungamento e
la tensione dei muscoli deboli fino al momento in cui non
riacquistano forza grazie alla ginnastica.
La debolezza degli addominali presente per un
periodo di tempo variabile al termine della gravidanza.
Essendone consapevoli, frequente che i medici forniscano una lista di esercizi mirati al rafforzamento di tali
muscoli. Sfortunatamente, questi esercizi includono situps e sollevamenti contemporanei delle gambe, esercizi
che non andrebbero consigliati quando i muscoli addominali sono molto deboli (vedi pagg. 207, 213 e 214 per
gli esercizi di rafforzamento degli addominali).
In caso di contrattura degli estensori del dorso o dei
flessori dellanca, necessario trattare questi muscoli
per ripristinarne la lunghezza normale prima di aspettarsi dagli addominali una funzionalit ottimale (vedi pagg.
379 e 240-241 per gli esercizi di stretching).
CONTRATTURA DEI FLESSORI
DELLANCA MONOARTICOLARI
(PRINCIPALMENTE LILEOPSOAS)
La contrattura dei flessori dellanca monoarticolari
determina linclinazione anteriore del bacino in posizione eretta. La parte inferiore della schiena assume
una posizione lordotica quando il soggetto nella stazione eretta. Talvolta il soggetto si inclina in avanti
rispetto alle anche, evitando la posizione eretta che si
Questo soggetto ha una contrattura marcata dei flessori dellanca che limita lestensione dellarticolazione omonima.
Presenta anche una limitazione nellestensione della schiena. Per sollevarsi dal lettino, deve far partire il movimento
dallarticolazione del ginocchio. Tale movimento non
sarebbe indicato come esercizio per questo soggetto.
tradurrebbe in una lordosi accentuata (vedi Figg. A e B

a pag. 57).
La gravit della lordosi legata in modo diretto al
livello di tensione dei flessori dellanca. Spesso, cedendo
a questi ultimi e cio piegando leggermente le ginocchia
nella stazione eretta, si allevia la tensione a cui sottoposta la regione lombare in lordosi. In posizione seduta, le
anche sono flesse e i muscoli flessori si rilassano. Alcune
persone riescono a restare sedute a lungo senza avvertire
dolore o disagio, ma lo avvertono se restano in piedi
anche per brevi periodi di tempo. In questo caso andrebbero esaminati i flessori dellanca per valutarne la brevit. Restare distesi sulla schiena o sul fianco, con gambe e
ginocchia piegate, allenta la trazione esercitata dai flessori dellanca tesi sulla parte inferiore della schiena. Spesso
i pazienti ricorrono a questi espedienti per alleviare il
dolore, specie in fase acuta. Tuttavia, il fatto che cedere
alla tensione flettendo le anche, assumendo varie posizioni, aggrava lalterazione muscolare che ne alla base,
provocando un accorciamento adattativo proprio dei
muscoli che sono la causa del problema.
Piegando le ginocchia per ridurre il dolore alla schiena, il soggetto dovrebbe impegnarsi a non farlo pi del
necessario. Dopo aver sottoposto i flessori dellanca ad
appropriati esercizi di stretching, non occorre flettere le
anche e le ginocchia per sentirsi a proprio agio quando
si distesi sulla schiena.
In questultima posizione, con le anche sufficientemente flesse per consentire lappiattimento della schiena,
il paziente si sente pi a suo agio su un materasso duro
che su uno soffice, sul quale la schiena tende ad assumere una posizione lordotica in quanto il bacino affonda per
il suo peso nel materasso, e si inclina anteriormente.
Il paziente non riesce a stendersi sulladdome perch
i flessori dellanca tesi trattengono la schiena in posizione lordotica. Tuttavia, si pu rendere comoda la posizione prona ponendo un cuscino duro sotto laddome per
facilitare lappiattimento della regione lombare e consentire alle anche di flettersi leggermente.
Lapplicazione di un supporto per la schiena pu
dare sollievo in caso di dolore causato dalla tensione dei
flessori dellanca che la tiene in lordosi, ma non favorisce lallungamento di questi muscoli (vedi pag. 379 per
gli esercizi di stretching dei flessori dellanca e pagg.
213, 214 e 379 per gli esercizi mirati al rafforzamento
dei muscoli addominali inferiori).
difficile tentare di realizzare uno stretching dei
flessori dellanca tesi per mezzo di trattamenti sporadici
se la professione del paziente lo obbliga ad assumere la
posizione seduta. Egli deve quindi rendersi conto che
pu essere necessario effettuare quotidianamente lo
stretching dei muscoli in tensione, in maniera tale da
contrastare gli effetti di una permanenza prolungata in
posizione seduta.
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TENSIONE DEI FLESSORI DELLANCA BIARTICOLARI

Il grado di tensione che si osserva abitualmente nei flessori dellanca biarticolari (retto femorale e tensore della
fascia lata) non determina lordosi in posizione eretta, in
quanto i muscoli non si allungano sopra larticolazione
del ginocchio quando questo esteso. (La tensione
dovrebbe essere grave per manifestarsi su entrambe le
articolazioni).
La contrattura determina una lordosi se il soggetto si

inginocchia; comunque, se il dolore nella regione lombare si accusa solo in tale posizione, importante valutare
la brevit dei flessori dellanca biarticolari. (Vedi test per
la lunghezza dei flessori dellanca, pagg. 374-378).
CONTRATTURA DEI MUSCOLI
DELLA REGIONE LOMBARE
La contrattura dei muscoli lombari determina uninclinazione anteriore del bacino e trattiene la schiena in
posizione lordotica. Questi muscoli attraversano le articolazioni della colonna vertebrale, ma non unaltra articolazione sulla quale possano scaricare la tensione. In
qualunque posizione, la regione lombare rester in un
grado di estensione che corrisponde a uno di tensione
dei suddetti muscoli. Nella flessione anteriore, la parte
inferiore della schiena conserva una curvatura anteriore
e non si raddrizza (vedi pag. 173).
Nei casi in cui la contrattura di questi muscoli un fattore primario, il dolore pu essere cronico, ma ha spesso
uninsorgenza acuta. Il dolore acuito ed anche provocato inizialmente dal movimento, piuttosto che dallassunzione della posizione eretta o seduta. Il problema tende ad
essere pi frequente tra gli uomini che tra le donne.
Il dolore pu essere alleviato o pu aggravarsi se il
soggetto si distende. Se si attenua in posizione distesa,
ci dovuto al fatto che si elimina parzialmente la tensione causata dal movimento o dallazione muscolare
necessaria a mantenere la stazione eretta. Il dolore si
Talvolta la tensione molto pronunciata e lallungamento dovrebbe essere eseguito in modo da non sforzare la
rotula durante la flessione del ginocchio. Per tale motivo,
si raccomanda di porre il ginocchio in flessione (Figura
A) in modo che la rotula possa scorrere sullarticolazione del ginocchio prima di procedere ulteriormente con lo
stretching. Iniziare lallungamento dei flessori dellanca
contraendo in su e indentro gli addominali inferiori fino
ad inclinare posteriormente il bacino e ad estendere larticolazione dellanca, come nella Figura B.
accentua in clinostatismo se il peso del corpo in posizione supina imprime una tensione a carico dei muscoli del
dorso. Durante il riposo a letto nella fase acuta, si ottiene un certo sollievo scaricando la tensione della schiena
ponendovi sotto un piccolo rullo, che dovrebbe adattarsi al suo profilo e sostenere la sua parte inferiore. Offre
un certo sollievo anche esercitare una pressione contro
il basso rachide. Se indicato lutilizzo di un supporto
per la schiena, sotto forma di bretella o corsetto, a volte
consigliabile adoperarlo sia nella stazione eretta che in
clinostatismo.
Oltre al sollievo dato dalla limitazione dei movimenti, il dolore alleviato dalla pressione esercitata dal sostegno contro la regione lombare. Le stecche di acciaio delle
ortesi per la schiena (vedi illustrazione a pag. 60) dovrebbero piegarsi adattandosi alla schiena ed possibile
aggiungervi unimbottitura per diminuire il disagio.
Il miglioramento che si ottiene con limmobilizzazione e il timore di ripetere il movimento che ha scatenato lattacco acuto possono talmente impressionare il
paziente che egli esita a collaborare per ripristinare il
movimento compromesso. La ripresa dipende dalla collaborazione del paziente e ci possibile solo se egli
comprende esattamente la procedura.
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Tutori per il dorso
Cedere alla posizione di lordosi e sostenere la schiena

nella posizione che allevi il dolore non dovrebbero essere considerati lobiettivo del trattamento. Gli obiettivi a
lungo termine sono rappresentati dallallungamento dei
muscoli della regione lombare per ripristinare una normale flessibilit e ricostituire la forza della muscolatura
addominale (vedi pag. 240 per lallungamento della
regione lombare e pagg. 213 e 214 per il rafforzamento
della muscolatura addominale inferiore).
Qui sotto sono presentati alcuni tipi di supporti addominali e per la schiena.
Quando il supporto solo temporaneo o in attesa di
utilizzarne uno pi rigido, possibile usare una fasciatura adesiva.
lineamento scorretto, ma i muscoli lombari non sono

deboli. La connotazione del termine debole che i
muscoli dorsali siano deboli e necessitino di esercizi di
rafforzamento. Al contrario, i muscoli sono forti, ipersviluppati e brevi, e gli esercizi di estensione della
schiena sono controindicati.
La postura lordotica, con i muscoli lombari contratti, provoca dolore in caso di movimento o di determinate posizioni. Il cambiamento di posizione del corpo non
d alcun sollievo se la tensione considerevole. Questultima mantiene la schiena immobilizzata, con un
allineamento scorretto indipendentemente dal fatto che
il paziente sia in piedi, seduto o disteso.
Anni fa non era raro riscontrare questa tensione
muscolare a carico della parte inferiore della schiena. I
fattori ambientali e culturali si ripercuotono sulle abitudini posturali. La tensione della regione lombare, sufficiente a mantenere una curvatura anteriore fissa, non
pi una condizione frequentemente osservabile. possibile che il lavoro sedentario, la guida dellautomobile e
lenfasi sugli esercizi di flessione della colonna (specialmente il sit-up a gambe semipiegate) abbiano prodotto
la tendenza opposta e creato nuovi problemi connessi al
dolore nella regione lombare.
DEBOLEZZA DEGLI ESTENSORI DELLANCA
Con il paziente in posizione prona, si pone sotto laddome un pezzo di mussola di cotone. Le fasce adesive
vengono assicurate alla mussola su entrambi i lati.
Unulteriore fascia adesiva, sulla quale viene posta una
serie di sottili applicatori di legno, viene sistemata sul
nastro in corrispondenza della regione lombare.
Gli applicatori vengono spezzati grazie a una pressione minima, in modo da adattarli allapice della curvatura della regione lombare, e vengono quindi applicate
altre fasce adesive. La mussola agisce da sostegno per
gli addominali e, fissandovi la parte adesiva, c minor
rischio che il nastro provochi un eritema.
Spesso le persone affette da lordosi lamentano di
avere una schiena debole. un termine che indica la
sensazione di dolenzia e di stanchezza della regione
lombare e lincapacit di sollevare oggetti pesanti senza
avvertire dolore. Questo tipo di schiena , dal punto di
vista meccanico, debole ed insufficiente a causa dellal-
Gli estensori dellanca comprendono il grande gluteo

(un muscolo monoarticolare) e gli hamstring (biarticolari). Raramente la debolezza di tali muscoli viene considerata un fattore primario nellinclinazione pelvica anteriore, ma quando viene riscontrata in associazione con la
brevit dei flessori dellanca o con la debolezza degli
addominali, linclinazione pelvica e la lordosi associate
tendono a divenire pi pronunciate che in assenza di
debolezza degli estensori dellanca.
La debolezza da lieve a moderata del grande gluteo
e degli hamstring permetter al bacino di inclinarsi ventralmente in posizione eretta. La sola debolezza degli
hamstring non si ripercuoterebbe sulla posizione pelvica nella stessa misura. La debolezza marcata o la paralisi degli estensori dellanca presentano il quadro opposto. In caso di debolezza estrema, la sola posizione stabile delle anche si ottiene spostando il bacino in avanti
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Debolezza degli estensori dellanca

e la parte superiore del tronco posteriormente (come
nella postura sway-back), distribuendo il peso del corpo
sul centro di gravit con larticolazione dellanca bloccata in estensione e il bacino inclinato posteriormente
(vedi pag. 432 per un esempio simile di debolezza marcata degli abduttori dellanca).
La debolezza degli hamstring deriva pi frequentemente dallallungamento eccessivo che dalla mancanza
di esercizio. Il primo passo per il rafforzamento di questi muscoli consiste nellevitare movimenti e posizioni
che li allunghino eccessivamente. Si possono associare
degli esercizi sotto forma di flessione contro resistenza
con piegamento delle anche, o di flessione delle ginocchia in posizione prona ed anche in estensione. In posizione prona, il ginocchio non dovrebbe essere flesso
fino al punto di accorciare e rendere inefficace questo
muscolo biarticolare. La posizione ottimale per il rafforzamento e per condurre lesame ad unangolazione di
circa 50-70 di flessione del ginocchio in posizione
225
prona (vedi pag. 382 per la lunghezza normale degli

hamstring e pagg. 416 e 417 per le posizioni ottimali per
il test e per gli esercizi).
In posizione eretta, gli hamstring possono apparire
contratti, sia che siano allungati sia che siano corti.
Geralmente, effettuando lesame posturale, ci interpretato come tensione degli hamstring, con la conseguente prescrizione di un trattamento per allungarli
come misura correttiva. Tuttavia, quando la rigidit si
accompagna allallungamento degli hamstring, questi
esercizi sono controindicati. Ai fini di una diagnosi esatta e della prescrizione di esercizi terapeutici, necessario esaminare in modo accurato la lunghezza degli hamstring (il test descritto nel Cap. 7). Lallineamento
posturale scorretto indicativo della lunghezza degli
hamstring: lordosi ed iperestensione delle ginocchia
suggeriscono la presenza di allungamento di tali muscoli; nelle posture a dorso piatto o sway-back gli hamstring
tendono ad accorciarsi.
Inclinazione pelvica posteriore

Sono due le posture che evidenziano linclinazione pelvica posteriore: lestensione dellarticolazione dellanca
e la debolezza del muscolo ileopsoas.
La schiena piatta, come indica il termine, una
schiena priva di curvature sia nellarea lombare che in
quella toracica, ad eccezione di alcuni gradi di flessione
dellarea toracica superiore che accompagna linclinazione in avanti della testa.
Nella postura sway-back si osserva uno spostamento posteriore del tronco superiore ed uno anteriore del
bacino. Si rilevano una grande curva cifotica che si
estende nella regione lombare superiore e un appiattimento della regione lombare inferiore. Le fibre posterolaterali dellobliquo esterno sono allungate (vedi fotografie allegate a pagg. 68 e 69).
POSTURA SWAY-BACK
In passato, i termini lordosi e sway-back erano usati in
maniera intercambiabile riferendosi alla curvatura della
parte inferiore della schiena e delle aree toraciche inferiori. Le differenze posturali tra lordosi e sway-back sono
state riconosciute in Postura e dolore, ma si utilizzato il
secondo termine solo nella terza edizione di Muscoli: funzioni e test pubblicata nel 1983. Limpiego di due termini
distinti ha portato a differenziare le due posture che, rispetto allinclinazione antero-posteriore del bacino, alla posizione dellarticolazione dellanca e ai connessi squilibri
muscolari, sono nettamente diverse tra loro. La debolezza
dellileopsoas un fattore costante nella postura sway-
back, mentre il muscolo forte nella postura lordotica.

Come evidenziato nel test degli addominali inferiori, lobliquo esterno di solito debole in entrambe le posture.
La somiglianza tra i due tipi di postura legata al
fatto che in entrambe si osserva una curvatura dorsale.
In quella lordotica, si ha un incremento della curva anteriore nella parte inferiore della schiena; nella postura
sway-back si ha un incremento della curva posteriore
nella regione toracica e toracolombare. Nella postura
lordotica la tensione si avverte di solito nella parte inferiore della schiena; nella postura sway-back essa
avvertita pi spesso nel passaggio toracolombare.
Il trattamento mira a ripristinare un buon allineamento, con la regione lombare atteggiata nella fisiologica
curva anteriore e la parte superiore della schiena in una
postura che corregga la lunga cifosi. Se la postura ha ragPostura a
dorso piatto
Postura
sway-back
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Inclinazione pelvica posteriore
giunto una fase dolorosa o se la parte alta della schiena e

gli addominali inferiori sono troppo deboli per conservare la correzione posturale, si dovrebbe prendere in considerazione luso di un tutore adeguato. Generalmente, in
caso di postura sway-back, sono indicati esercizi per rinforzare lileopsoas e gli addominali inferiori. Per rafforzare i flessori dellanca si pu usare il sollevamento
alternato (ma non simultaneo) delle gambe dalla posizione supina con la schiena mantenuta ben adesa al lettino.
Con il bacino in posizione neutra, il range di movimento in direzione dellinclinazione posteriore inferiore a quello in direzione dellinclinazione anteriore. Gli
stessi quattro gruppi muscolari sostengono il bacino antero-posteriormente: addominali anteriori, flessori dellanca (specie lileopsoas), lombari ed estensori dellanca.
POSTURA A DORSO PIATTO
Descrivendo questa postura necessario distinguerne due
tipi: flessibile (la pi comune) e rigida. Dato che la flessione normale definita come un appiattimento o un raddrizzamento della colonna lombare, in entrambi i tipi di postura a schiena piatta si osserva una flessione normale. In una
schiena flessibile, lestensione non limitata, a differenza di
quello che accade nella variante a schiena piatta rigida.
(Questultima non compresa nella discussione che segue).
La variante flessibile sembra pi comune in alcune
culture che in altre. Negli Asiatici lincidenza sembra pi
elevata che tra gli Europei e gli Americani. Questo tipo di
schiena piatta non determina cos tanti problemi quanto
quelli provocati da una schiena lordotica o da una postura sway-back. Lescursione del movimento di solito
nella norma in estensione, e pu anche essere eccessivo.
I muscoli della regione lombare sono forti; gli addominali, specie quelli inferiori, tendono ad essere pi forti
della media; gli estensori dellanca sono in genere robusti e gli hamstring si presentano spesso brevi. Di conseguenza, i flessori dellanca a unarticolazione sono deboli. Questa debolezza non evidente eseguendo i soliti
test per i gruppi flessori dellanca in posizione seduta,
ma evidenziata dal test in posizione supina per lileopsoas (vedi pag. 421) o dal test che prevede una flessione
completa dellarticolazione dellanca in posizione seduta
(vedi pag. 422). Se gli hamstrings sono contratti, sono
indicati esercizi di stretching (vedi pag. 388).
Ecco di seguito una dichiarazione di Henry OKendall, tratta da una pubblicazione del 1936:
Nella mia esperienza, non ho mai incontrato un paziente con
una schiena di flessibilit normale ma cosiddetta piatta, con
un equilibrio tra forza dei muscoli dorsali e addominali, che
fosse affetto da dolore cronico lombare... La linea di carico
del corpo pressoch normale in questo tipo di pazienti in cui
non si riscontra alcuna forma cronica di patologia dolorosa
nella parte inferiore della schiena associata a una postura
scorretta di grado estremo9.
Pianificando il trattamento, occorre considerare

attentamente i risultati dei test. un errore presumere
che siano indicati gli esercizi di estensione: questi possono risultare superflui o addirittura nocivi. Nella postura a schiena piatta, larticolazione dellanca in estensione e gli hamstring sono forti e, di norma, brevi.
Se questo tipo di postura non si accompagna a dolore nella regione lombare, non necessario correggerlo.
Se sussiste dolore ed necessario ripristinare la normale curvatura anteriore, il provvedimento di elezione
dovrebbe essere il rafforzamento dei flessori dellanca
deboli. I problemi di estensione della schiena in posizione prona sono rappresentati dal fatto che essa comporta
una vigorosa estensione dellarticolazione dellanca e
unazione muscolare di tipo estensorio per stabilizzare il
bacino sulla coscia, in modo da rendere possibile il sollevamento del tronco, e che lestensione dellanca allunga lileopsoas di per s gi debole.
Se, per una ragione qualsiasi, indicata lestensione
della regione lombare, questa pu essere eseguita in
posizione seduta o grazie allazione stabilizzatrice della
parte inferiore della schiena durante il sollevamento
alternato delle gambe in posizione prona. Lestensione
della gamba deve essere solo di 10 circa.
FLESSIONE ECCESSIVA (IPERFLESSIONE)
La flessione esagerata della colonna lombare non rara.
In posizione seduta, evidenziabile come cifosi a carico della parte inferiore della schiena, ma di rado appare
come cifosi in posizione eretta (vedi fotografia a pag.
375). Nella maggioranza dei casi di flessione lombare
eccessiva, i muscoli estensori del dorso non sono deboli, ma spesso gli hamstring sono contratti (vedi pagg.
173 e 387).
Alcuni soggetti che presentano da seduti una flessione eccessiva assumeranno in posizione eretta una
postura lordotica. Vi sono esercizi che favoriscono
leccessiva flessione della regione lombare e che contemporaneamente rafforzano e tendono ad accorciare i
flessori dellanca. In modo particolare, il sit-up con
curvatura del tronco a partire da una posizione a gambe
semipiegate comporta la richiesta di una completa flessione del tronco stesso, compresa la colonna lombare,
ed esercita lileopsoas con la flessione dellarticolazione dellanca fin quasi a completare il range di movimento.
Quando la regione lombare dolente e si osserva
ipermobilit flessoria, il trattamento di elezione rappresentato da un supporto per prevenire unescursione
motoria eccessiva. Se gli hamstring sono contratti e si
eseguono esercizi per distenderli, il paziente dovrebbe
evitare di piegarsi in avanti e dovrebbe indossare un
supporto per la schiena mentre esegue il sollevamento
attivo o passivo della gamba tesa (vedi pag. 388).
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Inclinazione pelvica laterale

INCLINAZIONE PELVICA LATERALE
I problemi di dolore posturale al basso rachide associati
ad inclinazione pelvica laterale sono frequenti, ma molti
possono passare inosservati. Il problema meccanico
principalmente quello di una pressione eccessiva delle
faccette articolari della colonna sul versante alto del
bacino. Il punto doloroso che corrisponde allarea di
maggiore compressione di solito sopra la faccetta articolare della quinta vertebra lombare sul lato alto.
Generalmente, gli squilibri muscolari sono presenti
sul versante laterale o postero-laterale del tronco e nei
muscoli laterali o antero-laterali della coscia nei casi di
inclinazione pelvica laterale. I muscoli postero-laterali
del tronco e la fascia lombodorsale sono pi tesi sul lato
alto del bacino, mentre gli abduttori della gamba e il tensore della fascia lata sono pi tesi sul lato basso del bacino. Sul lato alto, la gamba assume una posizione di
adduzione posturale in rapporto al bacino e gli abduttori, in particolare la parte posteriore del gluteo medio, si
presentano deboli (vedi Fig. a pag. 433). Si nota uno
squilibrio anche negli adduttori dellanca.
Lo schema che si osserva pi frequentemente nei
soggetti destrimani comprende un tensore sinistro teso,
il gluteo medio destro debole, adduttori dellanca destri
e muscoli del tronco laterali di destra pi forti. Nei soggetti mancini, lo schema tende a ribaltarsi. Tuttavia, i
loro schemi acquisiti di squilibrio muscolare tendono ad
essere meno fissi rispetto a quelli presenti nei destrimani. Attrezzature, utensili e macchinari sono ideati quasi
sempre per luso con la mano destra se esiste un elemento di asimmetria e i mancini devono necessariamente
utilizzare tali strumenti come se fossero destrimani.
In conseguenza dellallineamento laterale scorretto e
degli squilibri muscolari, il dolore pu essere accusato
nella parte inferiore della schiena o in corrispondenza
della gamba. Spesso un esame attento riveler problemi
in entrambe le aree, qualunque sia quella maggiormente
interessata.
Il trattamento mira principalmente a ricreare lallineamento e consiste essenzialmente nellapplicazione di
un soprattacco alla scarpa dalla parte pi bassa del bacino. Raramente necessario o consigliabile usare un
soprattacco pi alto di 0,3 o 0,5 cm. Spesso sufficiente inserire dentro la scarpa una soletta di gomma dura o
di cuoio.
La differenza di livello delle spine posteriori, come
quella che si osserva quando il paziente in piedi con le
ginocchia estese, dovrebbe fornire un punto di partenza
per determinare se e di quanto debba essere sollevata la
scarpa. Le misurazioni della lunghezza apparente della
gamba effettuate in posizione supina, da utilizzare come
base per determinare il lato su cui applicare il rialzo,
sono purtroppo spesso fuorvianti (vedi analisi dellerrore a questo riguardo, pag. 436).
227
Se il tensore della fascia lata teso su un lato, la correzione dellallineamento non avverr automaticamente
con lapplicazione di un rialzo alla scarpa. Pu rendersi
necessario trattare questa tensione anche in assenza di
sintomi specifici in quellarea, e ci prima o contemporaneamente alluso del rialzo per la scarpa. Il trattamento pu essere rappresentato semplicemente da esercizi di
stretching attivi o assistiti (vedi pagg. 396 e 448).
DEBOLEZZA DEL GLUTEO MEDIO
Disagio, dolenzia o, in alcuni casi, dolore vero e proprio
possono manifestarsi nella regione posteriore del gluteo
medio. I sintomi possono iniziare con una sensazione di
fastidio nella stazione eretta e possono progredire fino a
dolore quando si in piedi o distesi sul fianco. Il soggetto disteso sul fianco pu avvertire dolore sia in decubito sul lato affetto sia in decubito sul lato sano. Stare in
piedi distribuendo abitualmente il peso pi su una
gamba che sullaltra determina debolezza da stiramento
che, se persiste, si traduce in una sensazione di fastidio
o di dolore. Il trattamento pu consistere semplicemente nellinterrompere labitudine di stare in piedi con il
peso spostato sul lato coinvolto.
La debolezza del gluteo medio, presente di solito sul
lato alto del bacino, va corretta in modo da conservare
un buon allineamento laterale. Rialzare la scarpa sul lato
opposto serve a equilibrare immediatamente il bacino e
a rimuovere lelemento di tensione a carico del gluteo
medio pi debole, purch il soggetto, in posizione eretta, distribuisca il peso su entrambi i piedi ed eviti ladduzione sul lato del gluteo debole. Normalmente, per i
soggetti mediamente attivi, non sono necessari esercizi
specifici per il gluteo medio. Di solito, infatti, per rafforzare questo muscolo sufficiente lesercizio fisico che il
soggetto compie svolgendo labituale attivit del camminare.
Si consiglia di utilizzare un rialzo per la scarpa per
almeno 6 settimane. La necessit di adottarlo pi a
lungo dipende, in larga misura, da quanto tempo esiste il
problema posturale immediato, dalla sussistenza di una
differenza effettiva di lunghezza delle gambe e dalla
possibilit di modificare attivit professionali o abitudini posturali per consentire il mantenimento di un buon
allineamento posturale.
Per quanto basso, un certo grado di rotazione del
bacino sul femore si associa generalmente allinclinazione pelvica laterale. Il bacino tende a ruotare in avanti sul lato dellanca alta. In altre parole, vi generalmente una rotazione in senso antiorario del bacino quando
lanca destra alta e la gamba destra in adduzione
posturale sul bacino. La rotazione tende a scomparire
quando il bacino equilibrato lateralmente.
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Sollevamento
Spesso il dolore nella regione lombare determinato o

scatenato da un movimento di sollevamento. Per questo
motivo si voluto includere nel capitolo una breve
discussione sullargomento.
stato scritto molto sul modo di sollevare dei pesi,
sulle condizioni che bisogna correggere sul posto di
lavoro e sui problemi a cui sono soggette le persone che
devono sollevare degli oggetti. Il peso di ci che viene
sollevato, la frequenza e la durata dei sollevamenti, laltezza da cui va sollevato loggetto, sono tutti elementi
interessati nel valutare gli effetti dellazione.
Date le molte variabili coinvolte, non esiste un modo
universalmente corretto di sollevare pesi. Vi sono per
alcuni punti sui quali tutti si trovano daccordo e che
riguardano il soggetto impegnato nel sollevamento e il
peso delloggetto da sollevare:
Posizionarsi il pi vicino possibile alloggetto da sollevare.
Mantenere i piedi divaricati e uno dei due poco in
avanti rispetto allaltro.
Piegare le ginocchia.
Cominciare a sollevare lentamente e senza strattoni.
Evitare di compiere torsioni quando ci si piega in
avanti.
noto, inoltre, che sollevare oggetti dallaltezza del
pavimento presenta molti rischi. Sarebbe preferibile che
loggetto non fosse a livello del suolo, ma, qualora non
ci sia altra scelta, va utilizzato un qualche dispositivo
per aiutarsi.
Le opinioni sono diverse in merito al fatto se sia
meglio accovacciarsi o chinarsi, raddrizzare o curvare
anteriormente (in direzione di una lordosi) la regione
lombare. Accovacciarsi vuol dire aver bisogno di una
flessione moderata delle ginocchia; chinarsi in avanti
porta a flettersi ventralmente sulle anche o sulla vita, o
su entrambi i punti, e comporta anche una lieve flessione delle ginocchia.
Il sollevamento dalla posizione di accovacciamento
stato indicato come mezzo per spostare il peso in
misura maggiore sulle gambe ed alleggerire quello a
carico della schiena. Ad ogni modo, questa posizione
per il sollevamento pone in svantaggio meccanico il
quadricipite e sottopone il soggetto ad uno sforzo considerevole. Inoltre, sono molti i casi in cui problemi del
ginocchio impediscono il sollevamento dalla posizione
di accovacciamento. Alcuni, che tollerano questa posizione ma non hanno la forza necessaria, possono riuscire a raccogliere la forza richiesta dal quadricipite per
eseguire un compito che richiede tale tipo di sollevamento; altri, invece, non ne sono in grado. La flessione
profonda delle ginocchia viene scoraggiata da lungo

tempo nei programmi di ginnastica e, in posizione accovacciata, non si dovrebbe impostare lazione di sollevamento con una flessione di questo tipo.
In molti casi, il sollevamento da una posizione di
accovacciamento non una scelta praticabile e non c
a volte alternativa se non chinarsi. Esempi di situazioni
simili si hanno quando si deve sollevare un bambino
piccolo da un box o aiutare un paziente a sollevarsi in
piedi da seduto e nel sollevare oggetti dallaltezza delle
cosce verso una posizione pi alta.
La meccanica del sollevamento importante, ma lo
ancora di pi quella del corpo del soggetto che compie
il movimento. La decisione riguardo a come effettuare il
sollevamento deve tener conto della capacit o della
vulnerabilit di chi compie loperazione. Di maggiore
importanza sono la mobilit, la stabilit e la forza di
colui che solleva. Nella popolazione vi sono grandi
variazioni della mobilit della regione lombare, che va
da eccessiva a limitata. La flessione o lestensione
eccessive rappresentano entrambe potenziali problemi
correlati al sollevamento. La limitazione del movimento
che arriva sino alla rigidit comporta un problema di
sforzo eccessivo in altre aree del corpo, se non nella
stessa regione lombare.
Inclinandosi in avanti, alcuni soggetti presentano
una flessione eccessiva (iperflessione) in cui la colonna
lombare si piega producendo una convessit posteriore
e assume una posizione di cifosi. Questa una condizione poco comune. Anche se i muscoli della regione lombare restano forti, i legamenti posteriori vengono stirati
e la schiena vulnerabile allo sforzo di sollevamento. In
questo caso, il trattamento indicato prevede un supporto
che impedisca la flessione esagerata durante il sollevamento. Lalternativa rappresentata dal tentativo di
mantenere la schiena in posizione neutra, con una forte
contrazione simultanea dei muscoli del dorso e degli
addominali.
Alcuni soggetti presentano un grado eccessivo di
estensione per cui la colonna lombare ha una curva con
convessit anteriore ed assume la posizione di lordosi
marcata. Riferendosi al lavoro di Farni, Pope e coll.
affermano che aumentando la lordosi lombare, il piano
di L5 e del disco di S1 si verticalizza ed soggetto a
intense forze di trazione rotatorie e sagittali, mentre i
segmenti non lordotici sono sottoposti a forze compressive26,27. Gli stessi autori, riferendosi al lavoro di Farfan, affermano anche che la flessione e i carichi di torsione sono particolarmente importanti, in quanto la
massa dei dati sperimentali dimostra che sono questi, e
non i carichi di compressione, a danneggiare maggiormente i dischi27,28.
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Sollevamento
La fisiologica curva anteriore nella regione lombare
una curva lieve, convessa anteriormente. Non una
posizione fissa. Il movimento infatti possibile sia ventralmente che dorsalmente. Inoltre, non esiste alcuna
stabilit causata da limitazione legamentosa nelluna o
nellaltra direzione. I muscoli del tronco devono intervenire per stabilizzare il tronco.
Quando si sostiene che durante il sollevamento non
va variata la normale curvatura anteriore della schiena
(o determinare un certo grado di lordosi), sorge il problema di precisare quali siano i muscoli che devono conservare la posizione esatta. Se i muscoli del dorso si
contraggono, senza alcuna opposizione, si ha un incremento della fisiologica curva anteriore e dellinclinazione pelvica anteriore, e si accrescono anche il potenziale
per un lavoro straordinario della muscolatura e linsulto
lombare, il che predispone il soggetto a un problema
ulteriore. Chaffin sostiene, riferendosi al lavoro di Poulson e coll. e di Tishauer e coll., che i muscoli lombari
(come tutti i muscoli scheletrici) accusano un dolore
ischemico nel contrarsi in modo statico e prolungato con
carichi da moderati a pesanti29-31.
La forza di opposizione che previene laccentuazione
della curva deve essere fornita dagli addominali anteriori,
in particolare quelli inferiori. Andrebbero utilizzati test ed
esercizi concepiti appositamente per i suddetti muscoli.
La debolezza dei muscoli addominali inferiori si presenta
spesso in soggetti per altri versi robusti, e presenta rischi
potenziali in relazione al sollevamento. Il rafforzamento
degli addominali inferiori pu ripercuotersi molto di pi
che sulla sola stabilit della schiena. Pope e coll. osservano che la pressione intradiscale si riduce al crescere della
pressione addominale. Quindi, nella stazione eretta, la
pressione discale si riduce in concomitanza dellaumento
dellattivit dei muscoli addominali27.
Le fotografie qui accanto mostrano un pesista che
accusava mal di schiena e che per questo aveva dovuto
abbandonare lattivit; dopo aver rafforzato i muscoli
addominali ha ripreso il sollevamento pesi e nelle foto
mostra come raccoglierebbe un oggetto pesante da terra.
Per coloro che accusano debolezza a carico degli addominali e che devono routinariamente sollevare dei pesi,
consigliabile luso di un supporto che provveda alla
stabilizzazione degli addominali e della schiena.
In molti soggetti si evidenzia durante la posizione di
ventroflessione un appiattimento della regione lombare.
La flessione della colonna lombare un movimento che
tende a raddrizzare la regione inferiore della schiena, ed
un suo appiattimento di normale riscontro in flessione.
Quando la regione inferiore della schiena si flette sino
ad appiattirsi, ma non oltre, si ha una stabilit causata da
tale limitazione di movimento, cos come c stabilit
del ginocchio se questo non si iperestende. Sulla schiena questo comporta una sorta di schienale incorporato
che conferisce stabilit quando si esegue un sollevamento a schiena dritta.
229
Con uniperflessione si rischia di stirare i muscoli

della regione lombare e i suoi legamenti; in caso di
schiena lordotica esiste la possibilit di dolore ischemico e da entrambe le suddette situazioni possono prodursi delle discopatie32.
Per quanto riguarda la prevenzione, si deve valutare
come alcuni esercizi provochino effetti negativi sul
corpo in rapporto ai rischi potenziali di un movimento di
sollevamento. Il sit-up a gambe semipiegate potenzialmente in grado di provocare una flessione lombare
eccessiva e un ipersviluppo ed accorciamento dei flessori dellanca. Fra gli adolescenti, et in cui le gambe sono
lunghe in rapporto al tronco e vi una tendenza alla contrattura degli hamstring, la ventroflessione fino a toccarsi la punta dei piedi, o oltre, si traduce spesso in una
flessione eccessiva della schiena. Le flessioni sulle braccia in posizione prona che enfatizzano lestensione della
schiena fino alla distensione completa dei gomiti favoriscono un esagerato range di estensione.
Concentrandosi sul mantenimento o sul ripristino di
una buona meccanica del corpo e dellequilibrio muscolare, o cercando di compensare i deficit con sistemi
quali luso di un necessario supporto o rinforzo, si riducono i problemi dolorosi a carico dei lombi dovuti al
sollevamento.
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Trattamento
TRATTAMENTO DELLA DEBOLEZZA

DEI MUSCOLI DELLA SCHIENA
La debolezza della parte inferiore della schiena
raramente osservabile nei comuni problemi di posizioni viziate. I muscoli del dorso rappresentano
uneccezione alla regola generale secondo cui i
muscoli sottoposti ad un allungamento che ecceda il
fisiologico limite tendono a mostrare debolezza. Per
un esempio eclatante, vedi a pagina 375 le fotografie
di un soggetto in cui la flessione della schiena superiore alla norma, ma la forza muscolare conservata
(vedi pag. 169).
La debolezza marcata dei muscoli sacrospinali non si
osserva se non in presenza di problemi neuromuscolari.
Anche in caso di coinvolgimento esteso in alcune condizioni neuromuscolari, i muscoli estensori del dorso
sono spesso risparmiati.
Il sollevamento del tronco allindietro da una posizione prona dovrebbe avvenire fino al limite consentito
dallampiezza del movimento della schiena. Se il soggetto non ha la forza sufficiente a compiere il movimento e se non c alcuna controindicazione, appropriata lesecuzione di esercizi di estensione della schiena. La presenza di una forza adeguata nella muscolatura del dorso importante per il mantenimento della stazione eretta.
Quando il coinvolgimento grave, necessario utilizzare un sostegno: il tipo, la rigidit e la lunghezza di
questo sostegno dipendono dallentit della debolezza.
Se i muscoli sacrospinali sono deboli, si registra in
genere il coinvolgimento dellintero apparato muscolare
del tronco. Il cedimento del tronco avviene in direzione
antero-posteriore e laterale.
Gli esercizi per irrobustire gli estensori vanno studiati in rapporto alla tolleranza e alla risposta del soggetto.
Nelle posizioni in cui il soggetto disteso dobbligo
conservare un buon allineamento fornendo un sostegno
in posizione seduta ed eretta per aiutare a conservare i
benefici ottenuti dagli esercizi.
La rigidit del materasso un fattore importante per la

valutazione della postura in posizione sdraiata. Una buona
posizione durante il sonno presuppone che le varie parti
del corpo siano approssimativamente sullo stesso piano
orizzontale. Un materasso a molle cedevole o troppo soffice pu determinare un cattivo allineamento del corpo.
Molte persone che hanno sofferto di dolore alla
schiena di natura posturale hanno riscontrato che il
dolore pu essere alleviato o eliminato passando da un
materasso troppo soffice ad uno pi rigido. Altri, abituati a dormire su un materasso rigido, si sono resi conto
che giacere su un letto soffice, in cui si affonda, pu
riacutizzare il dolore. Un cuscino sotto il punto vita, se
si dorme a pancia in sotto, o tra le ginocchia, se si
distesi su un fianco, pu aiutare a mantenere un allineamento normale e ad allentare la tensione nella regione
lombare. In caso di forte tensione dei flessori dellanca,
un cuscino sotto le ginocchia, quando ci si distende sulla
schiena, pu ridurre la tensione sulla schiena stessa.
Per alcuni soggetti, in particolare quelli affetti da
alterazioni strutturali di allineamento, come curve della
colonna pi accentuate della norma, pu essere necessario per il comfort del sonno un materasso pi soffice,
che risulter pi comodo perch dar pi supporto e
conforto se si adatta alle curve piuttosto che valicarle.
Probabilmente per un adulto sarebbe sopportabile
dormire senza cuscino giacendo sulla schiena o sulladdome, ma non se si distende sul fianco. Luso di un
cuscino troppo alto o di pi cuscini pu contribuire a
posizioni scorrette della testa e della spalle. Comunque,
una persona abituata a dormire con la testa sollevata non
dovrebbe passare ad usare un cuscino troppo basso o ad
eliminarlo improvvisamente. Chi affetto da unalterazione posturale fissa o da inclinazione anteriore della
testa e da dorso curvo non dovrebbe dormire senza
cuscino. importante utilizzare un cuscino abbastanza
alto da compensare la convessit del dorso e linclinazione anteriore della testa. Senza un cuscino o se il
cuscino stesso eccessivamente basso, la testa ricadr
allindietro con il collo in iperestensione.
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Sezione IV: Muscoli della respirazione

INTRODUZIONE
La respirazione si riferisce allo scambio di gas tra le
cellule di un organismo e lambiente esterno. Le componenti nervose, chimiche e muscolari che vi sono coinvolte sono numerose, ma in questa sezione si tratter in
modo specifico del ruolo dei muscoli.
La respirazione consiste in ventilazione e circolazione. La ventilazione il movimento di entrata e di uscita dei gas nei e dai polmoni, mentre la circolazione il
trasporto di tali gas ai tessuti. Anche se il movimento dei
gas nei polmoni e nei tessuti avviene per diffusione, il
loro trasporto da e verso lambiente e attraverso il corpo
richiede lazione delle pompe respiratoria e cardiaca.
La pompa respiratoria comprende i muscoli respiratori
ed il torace, che formato dalle coste, dalle scapole, dalle
clavicole, dallo sterno e dalla colonna toracica. Questa
pompa muscolo-scheletrica fornisce i gradienti di pressione necessari a trasportare allinterno e allesterno dei polmoni i gas, in modo da assicurare unadeguata diffusione
dellossigeno e dellanidride carbonica nei polmoni.
Il lavoro respiratorio svolto dai muscoli respiratori
per superare la resistenza dei polmoni, della parete toracica e delle vie aeree, normalmente si ha solo durante la
fase inspiratoria. Per espandere la cavit toracica ed
abbassare la pressione intratoracica richiesto uno sforzo muscolare. Lespirazione deriva dalla retrazione elastica dei polmoni dopo il rilassamento dei muscoli inspiratori. I muscoli espiratori, tuttavia, sono attivi quando
le richieste di respirazione aumentano. Attivit quali
lavoro pesante, ginnastica, soffiare, tossire e cantare
comportano tutte un significativo lavoro muscolare.
Inoltre, in condizioni quali lenfisema, in cui la retrazione elastica viene compromessa, sono impiegate delle
tecniche per potenziare la respirazione e rendere minimo lo sforzo, come accade nella respirazione a labbra
contratte.
La Tabella dei muscoli respiratori a pagina 237
mostra una divisione dei muscoli stessi secondo il loro
principale ruolo inspiratorio o espiratorio durante latto
di ventilazione. Questa divisione, tuttavia, non significa
che i muscoli indicati abbiano solo quella capacit. Gli
addominali, muscoli espiratori primari, svolgono un
certo ruolo anche nellinspirazione, mentre gli intercostali inspiratori e il diaframma svolgono unimportante
azione di freno durante lespirazione.
Lulteriore divisione sulla tabella in muscoli primari
ed accessori mostra numerosi muscoli che possono essere reclutati per partecipare al processo di ventilazione.
Quali siano con esattezza i muscoli coinvolti e il grado
del loro coinvolgimento sono fattori connessi non solo
alle esigenze respiratorie, ma anche alle differenti abitudini e necessit di respirazione dei singoli soggetti.
Il fatto che la respirazione possa risultare alterata dai
cambiamenti di posizione, dallo stato emotivo, dal livel-
231
lo di attivit, da malattie e persino da un abbigliamento

eccessivamente stretto, sta ad indicare che esistono
molte variazioni negli schemi di respirazione. Ad esempio, Duchenne osservava che nelle donne della met del
XIX secolo la respirazione normale era di tipo costale
superiore a causa della compressione dei bustini sulla
parte inferiore del torace33.
Secondo Sheerson, meglio considerare i muscoli
respiratori in grado di essere reclutati secondo lo schema di ventilazione, postura, veglia o fase del sonno,
forza muscolare, resistenza al flusso daria e compliance dei polmoni e della parete toracica34.
Alcuni esperti mettono in dubbio il ruolo accessorio
di certi muscoli, particolarmente del trapezio superiore e
del dentato anteriore. Anche altri muscoli sono spesso
tralasciati nei testi sui muscoli accessori della respirazione. Il romboide, che non incluso nella Tabella dei
muscoli respiratori, svolge un ruolo di stabilizzazione
della scapola per assistere il dentato durante linspirazione forzata.
Tutti i muscoli elencati nella Tabella hanno la capacit di essere reclutati, quando necessario, per facilitare
la respirazione. Molti di loro svolgono ruoli essenziali
nello stabilizzare le parti del corpo in modo da creare
una forza adeguata per far entrare ed uscire laria dai
polmoni. Con laumentare del lavoro respiratorio, volumi pi consistenti di gas devono essere trasportati in
modo pi rapido, e si rende necessaria la produzione di
una pressione maggiore. I muscoli ventilatori lavorano
di pi e altri muscoli vengono reclutati per rispondere
alle esigenze della respirazione.
La citazione seguente sottolinea limportanza di tutti
i muscoli respiratori: Un fondista che si sforza di respirare ... pu utilizzare persino il platisma per espandere il
torace ed un paziente nei parossismi della tosse probabilmente contrae tutti i muscoli del tronco, del torace e
del cingolo pettorale durante lespirazione forzata35.
Sebbene i numerosi muscoli delle vie aeree superiori,
specialmente i muscoli intrinseci ed estrinseci della
laringe, non siano trattati in questa sede, si dovrebbe
osservare che svolgono un ruolo importante nel consentire un libero flusso di aria verso e dai polmoni (vedi
pag. 137 per i muscoli laringei).
In alcuni individui e in certe condizioni, i muscoli
accessori possono essere utilizzati come se fossero quelli primari. Se il diaframma e gli intercostali sono paralizzati, la respirazione ancora possibile grazie allincremento dazione dei muscoli accessori. Limportanza di
questi ultimi stata ben documentata nel caso di un
paziente con tracheostomia permanente che non presentava alcun movimento del diaframma o degli intercostali. Egli aveva, sorprendentemente, unenorme capacit
vitale respirando con gli scaleni, innervati dai nervi cervicali, e con lo sternocleidomastoideo e la porzione superiore del trapezio, innervati dallaccessorio spinale36.
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Obiettivi terapeutici
Per assistere la funzione polmonare si impiega una gamma

di tecniche, procedure e dispositivi meccanici, ed anche se
il trattamento si deve rivolgere in modo specifico al tipo di
problema connesso alla ventilazione, vi sono alcuni princpi e pratiche fondamentali nella terapia respiratoria.
Ridurre il timore dei paziente. Il primo passo per
ridurre il lavoro respiratorio e stabilire un trattamento
efficace consiste nellalleviare il timore e lansia in
modo da ottenere la fiducia e la collaborazione del
paziente. I problemi respiratori gi presenti vengono
notevolmente esacerbati dal trattenere il respiro, dal
restare senza fiato e dallaumento di tensione nei
muscoli accessori, tutti eventi che si associano frequentemente a uno stato di paura. Una volta ottenute la fiducia e la collaborazione del paziente, le altre misure del
trattamento saranno molto pi efficaci.
Migliorare il rilassamento. Il rilassamento determina
un calo nel consumo di ossigeno dei muscoli scheletrici
e una maggiore cedevolezza della parete addominale.
Qualora indicati, gli esercizi di respirazione diaframmatica possono aiutare il rilassamento e dare al paziente un
migliore senso di controllo della respirazione. Questi
esercizi privilegiano lespansione addominale pi di
quella della gabbia toracica e sono utili in caso di uso
eccessivo dei muscoli accessori del collo e del torace
superiore. Un programma di respirazione profonda e di
sospiri in grado di ridurre il lavoro respiratorio e aiuta
a rilassare il paziente che ha attacchi dispnoici e di apnea.
Migliorare la postura. La capacit di respirazione ottimale deriva da una postura di equilibrio muscolare
altrettanto ottimale. Una muscolatura bilanciata la pi
efficiente in termini di dispendio di energia.
Lo squilibrio della muscolatura conseguente a tensione, debolezza o paralisi pu riflettersi negativamente sui
volumi e sulle pressioni che si possono raggiungere e
mantenere. I muscoli addominali molto deboli e sporgenti non sono in grado di generare le pressioni espiratorie
massime necessarie a soddisfare la maggiore richiesta
respiratoria dovuta a uno sforzo o a una malattia. La
debolezza del sacrospinale toracico e del trapezio medio
e inferiore disturba la capacit di raddrizzare la parte
superiore della schiena, limitando cos la capacit di sollevare ed espandere il torace e di ottimizzare la capacit
polmonare. I problemi posturali associati a cifosi, cifoscoliosi, osteoporosi e petto escavato limitano la respirazione e riducono la compliance della parete toracica.
Migliorare la forza e la resistenza dei muscoli respiratori. Improvvisi movimenti respiratori, come tosse o starnuti, e brevi momenti di sforzo estremo richiedono forza,
mentre per unattivit prolungata o per superare un aumento della resistenza del flusso daria o una minore compliance si rende necessaria la capacit di tenuta o resistenza34.
I muscoli forti e ben allenati sono pi efficienti e

richiedono meno ossigeno per svolgere una data quantit
di lavoro rispetto a dei muscoli poco preparati. Sebbene
lefficacia di un allenamento della forza dei muscoli respiratori sia un argomento controverso, tale pratica si pu
dimostrare utile se la debolezza dei suddetti muscoli limita lattivit o diminuisce la capacit inspiratoria.
Pi forti sono i muscoli addominali, maggiore la
loro abilit di comprimere laddome e di generare una
pressione aggiuntiva durante lespirazione. Gli esercizi
mirati al rafforzamento di tali muscoli possono aiutare a
migliorare la tosse e altre manovre espulsive necessarie
per pulire le vie aeree e facilitare la respirazione.
In caso di debolezza marcata di tali muscoli addominali, gli esercizi dovrebbero essere integrati da un sostegno al fine di ridurre la trazione verso il basso delladdome e di aiutare a mantenere il diaframma nella posizione pi conveniente sia per linspirazione che per lespirazione. Questo spesso contribuisce a minimizzare i
problemi respiratori associati allobesit.
La fatica dei muscoli respiratori pu scatenare uninsufficienza respiratoria. Lallenamento volto a migliorare
la resistenza punta ad incrementare la capacit dei muscoli di sopportare la fatica e si dimostrato utile in circa il
40% dei pazienti con ostruzione cronica del flusso daria
e sono stati osservati lievi miglioramenti della capacit di
resistenza in pazienti affetti da fibrosi cistica34.
Nei disturbi dei muscoli della respirazione, linsufficienza [r]espiratoria di solito strettamente connessa al
grado di debolezza di tali muscoli, ma talvolta pu manifestarsi in presenza di un danno, seppur lieve, della funzione muscolare34. Dato lalto rischio di insufficienza respiratoria legata a debolezza dei muscoli della respirazione,
un programma di ginnastica per il rafforzamento di tali
muscoli pu avere unimportanza cruciale, ma deve essere davvero di tipo conservativo e sotto stretto controllo.
Migliorare la coordinazione. Il consumo di ossigeno
nello svolgere una data attivit pu essere maggiore del
necessario in un soggetto che si muova in modo scoordinato. Una volta identificati gli schemi di respirazione e di
movimento inefficaci, possibile istituire un trattamento
correttivo e ridurre cos gradualmente il lavoro respiratorio.
Migliorare la forma fisica generale. La situazione cardiovascolare migliora con lo svolgimento di unattivit
fisica generale, come camminare o andare in bicicletta,
in modo da rafforzare la capacit e lefficienza ventilatoria. Inizialmente gli esercizi che coinvolgono le
gambe sono da preferire rispetto a quelli che impegnano
le braccia, in modo che i muscoli accessori possano
essere usati nel coadiuvare la respirazione.
Ridurre il peso. I problemi respiratori associati allobesit sono spesso molto gravi. Secondo Cherniack, il consumo di ossigeno per la respirazione in un soggetto
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Muscoli primari della respirazione

obeso tre volte superiore a quello normale37. Contrariamente ad alcuni disturbi respiratori ad eziologia scheletrica e neuromuscolare, lobesit una condizione che
pu talora essere invertita, ottenendo cos un considerevole miglioramento della respirazione.
Degli oltre 20 muscoli primari o accessori elencati
nella Tabella dei muscoli respiratori, quasi tutti hanno
una funzione posturale. Solo il diaframma e gli intercostali anteriori possono essere esclusivamente respiratori.
Venti dei suddetti muscoli hanno origine ed inserzione,
in tutto o solo in parte, sulle coste o sulle cartilagini
costali. Ogni muscolo con inserzione sulla gabbia toracica in grado di influenzare in qualche misura la meccanica respiratoria. Questi muscoli devono essere in
grado di assicurare il sostegno alle strutture scheletriche
della pompa ventilatoria, ed anche di generare delle
pressioni al fine di assicurare uno scambio di gas continuo e adeguato negli alveoli.
Queste pressioni possono essere sostanziali. Normalmente, per raddoppiare il flusso daria, necessario un
aumento pressorio di quattro volte. Se il flusso daria deve
restare costante a fronte di un dimezzamento del raggio di
una via aerea, la pressione deve aumentare di 16 volte35.
Una variet di malattie ostruttive e restrittive e di
disturbi neuromuscolari e scheletrici alla base di complicanze respiratorie. Una volta giunti alla diagnosi, il
trattamento mira a conservare la funzione polmonare esistente e ad eliminare o attenuare il problema che compromette la funzione respiratoria. Lobiettivo quello di
migliorare la capacit di ventilazione dei polmoni.
Di importanza primaria la necessit di alleviare il
lavoro della respirazione e di ridurre il dispendio di
energia (consumo di ossigeno) dei muscoli respiratori. A
seconda del particolare disturbo respiratorio, possibile
che il lavoro elastico, di resistenza e/o meccanico necessiti di essere alleggerito. Quando lincremento del lavoro respiratorio porta a unipoventilazione alveolare e ad
ipossia, si pu verificare uninsufficienza respiratoria.
DIAFRAMMA
Il diaframma (vedi pag. 234), grazie alle sue inserzioni ed
azioni, esplica una funzione di ripartizione della pressione e di trasmissione delle forze. A tal fine, essenziale
che lunghezza e la forza di questo muscolo siano normali. Lescursione limitata o eccessiva del diaframma ne
riduce lefficacia durante la linspirazione e lespirazione.
In alcune patologie respiratorie, come lenfisema, il
diaframma non riesce a riassumere la sua forma a cupo-
233
Muscolo
intercostale
esterno
Muscolo
intercostale
interno
Diaframma
la subito dopo il rilassamento, ma conserva, invece, una

posizione di accorciamento e appiattimento. In queste
condizioni si verifica una riduzione della capacit di
produrre pressione e di capacit inspiratoria, in quanto i
polmoni rimangono in uno stato di parziale insufflazione durante la fase di riposo. Inoltre, la capacit del diaframma di trasmettere la forza e di assistere lo svuotamento dei polmoni risulta ridotta.
I visceri contenuti nella cavit addominale, sostenuti
dai muscoli addominali, limitano generalmente la discesa
del diaframma durante linspirazione e lo aiutano a risalire durante lespirazione. In condizioni anomale, lazione
del diaframma pu invertirsi. Ne ha costituito un esempio
drammatico un bambino colpito da poliomielite e collegato al respiratore meccanico. I muscoli delladdome, che di
norma sono deboli in un bambino, erano paralizzati. Nella
fase di pressione positiva, laria veniva espulsa forzatamente dai polmoni e il diaframma spostato verso lalto.
Nella fase di pressione negativa, laria era immessa nei
polmoni con unespansione brevissima della gabbia toracica, seguita da una discesa eccessiva del diaframma nella
cavit addominale. Laddome si gonfiava mentre i visceri
si spostavano in basso. Essendo il diaframma inserito sulla
parete interna del torace, le coste venivano tirate verso il
basso e verso linterno, determinando uno schiacciamento della gabbia toracica mentre il diaframma scendeva in
addome, annullandone completamente la funzione muscolare. Dopo alcune ore si provveduto a realizzare e ad
applicare un supporto sotto forma di un piccolissimo busto
ortopedico per limitare il rigonfiamento delladdome e per
prevenire la discesa eccessiva del diaframma ed il suo
effetto devastante sulla gabbia toracica.
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Aorta
Vena cava
Esofago
Tendine centrale
Base del pericardio
Porzione sternale
Iato
esofageo
Porzione
costale
D
N
T
C
E
N
T
Iato
aortico
A
L
Porzione
lombare
Porzione
lombare
Legamenti
arcuati mediale
e laterale
Pilastri
Quadrato dei lombi

Grande psoas
Veduta longitudinale della superficie

interna dellemidiaframma sinistro
DIAFRAMMA
Origine della parte sternale: due striscie carnose dal
dorso del processo xifoideo.
Origine della parte costale: superficie interna delle sei
cartilagini costali inferiori e delle sei coste inferiori di ogni
lato, che si interdigitano con il trasverso delladdome.
Origine della parte lombare: attraverso due pilastri
muscolari dai corpi delle vertebre lombari superiori e
attraverso due archi fibrosi per ogni lato, detti legamenti arcuati mediale e laterale, che si estendono dalle vertebre ai processi trasversi e da questi alla 12a costa.
Inserzione: nel tendine centrale. Questo tendine unaponeurosi sottile e robusta senza alcuna inserzione
ossea. Dato che le fibre muscolari anteriori del diaframma sono pi brevi di quelle posteriori, il tendine centrale si localizza pi vicino alla parte ventrale del torace
che a quella dorsale.
Azione: il diaframma a forma di cupola separa la cavit
toracica da quella addominale ed il muscolo principale
della respirazione. Durante linspirazione esso si contrae
e la cupola si abbassa aumentando il volume e riducendo
la pressione della cavit toracica, mentre lopposto si
verifica nella cavit addominale. La discesa della cupola
o tendine centrale del diaframma limitata dai visceri
addominali, e, quando avviene la discesa, il tendine centrale diventa la porzione pi fissa del muscolo. Conti-
Veduta inferiore del diaframma
nuando la contrazione, le fibre verticali inserite sulle

coste elevano e portano in eversione il margine costale.
Le dimensioni del torace si espandono costantemente in
direzione cranio-caudale, antero-posteriore e trasversale.
Durante la fase di espirazione, il diaframma si rilascia e
la cupola sale, diminuendo il volume ed aumentando la
pressione nella cavit toracica, e provocando il contrario
in addome.
Nota: Nei casi di patologia polmonare come lenfisema, la cupola diaframmatica cos depressa che il
margine costale o base del torace non pu espandersi.
Innervazione: Nervo frenico, C3, C4, C5.
Test: vedi pagine 238-239
Muscoli intercostali
Gli intercostali esterni hanno origine dai margini inferiori delle coste e si inseriscono sui margini superiori di
quelle sottostanti. In modo simile, gli intercostali interni
originano dalle superfici interne delle coste e delle cartilagini costali e si inseriscono sui margini superiori delle
coste immediatamente sottostanti. Vi sono due strati di
tali muscoli della gabbia toracica ovunque, tranne che
anteriormente nella regione intercondrale e posteriormente nelle aree mediali rispetto allangolo costale38.
Questi muscoli hanno un importante ruolo posturale e
respiratorio. Stabilizzano e mantengono la forma e lintegrit
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della gabbia toracica. Dal punto di vista anatomico, sembrano essere il prolungamento degli obliqui esterni ed interni.
Lesatta funzione respiratoria di questi muscoli
oggetto di discussione. Sembra che almeno la regione
anteriore esposta degli intercostali interni (parasternale,
intercartilaginea) funga da muscolo inspiratorio insieme
agli intercostali esterni elevando le coste ed espandendo il
torace. La porzione posteriore (interossea) degli intercostali interni deprime le coste e agisce in senso espiratorio.
Alcuni hanno ipotizzato che la funzione di questi
muscoli vari con il volume polmonare e con la profondit respiratoria in virt dei cambiamenti di posizione e
di inclinazione delle coste su cui si inseriscono. Questi
muscoli sono sempre attivi quando il soggetto parla.
Durante lespirazione controllata, unimportante azione frenante che minimizza la retrazione statica dei polmoni e della parete toracica. I cantanti sfruttano grandemente la funzione espiratoria degli intercostali.
La respirazione possibile quando gli intercostali sono
paralizzati, ma la capacit di succhiare e soffiare diminuisce. Si osservano anche una limitazione del movimento
della gabbia toracica e una ridotta capacit di stabilizzarla.
Muscoli addominali
Questi sono rappresentati dagli obliqui interni, dagli
obliqui esterni, dal retto addominale e dal trasverso
235
delladdome (vedi pagg. 192-196). I suddetti muscoli

sono considerati i principali muscoli dellespirazione,
ma sono anche attivi verso la parte terminale dellinspirazione. I muscoli specifici pi importanti al termine dellinspirazione e allinizio dellespirazione sono
quelli in cui lazione flessoria assente o minima. In
particolare, le fibre inferiori degli obliqui interni e il
trasverso sono i pi attivi insieme alle fibre laterali
degli obliqui esterni.
Questi muscoli devono riuscire a contrarsi al punto
da far elevare la pressione intra-addominale per rispondere alle crescenti richieste di respirazione, specialmente in caso di improvvise azioni espulsive. La pressione
cos generata viene trasmessa dal diaframma alla gabbia
toracica per agevolare lo svuotamento dei polmoni.
Il trasverso ha origine dalle cartilagini delle ultime
sei coste e si interdigita con il diaframma. Il quadrato
dei lombi, inserendosi sulla 12a costa, fissa la gabbia
toracica e aiuta cos lazione diaframmatica durante linspirazione e lespirazione.
I muscoli obliqui esterni coprono una porzione
importante del torace inferiore in quanto alcune fibre si
intrecciano con le digitazioni inferiori del dentato anteriore. Lincremento dellattivit addominale, particolarmente dellobliquo esterno, riduce le fluttuazioni di
volume della gabbia toracica e aiuta a mantenere costante la pressione.
Muscoli accessori della respirazione
Scaleni
Gli scaleni anteriore, medio e posteriore sono muscoli inspiratori accessori che funzionano come un tuttuno. Elevando e fissando saldamente la prima e la seconda costa, assistono linspirazione profonda. Si osservato che gli scaleni
sono attivi durante la respirazione a riposo e alcuni ricercatori li hanno classificati come primari anzich accessori.
Gli scaleni possono divenire attivi anche durante tentativi di espirazione. Secondo Egan, si presume che la
funzione espiratoria dei muscoli scaleni sia di fissare le
coste contro la contrazione degli addominali e di prevenire lerniazione dellapice polmonare quando il soggetto tossisce39 (vedi anche pagg. 148 e 146-147).
Questo considerato da molti il muscolo respiratorio
accessorio pi importante. Affinch possa agire in tal
senso, i flessori e gli estensori del collo devono mantenere la testa e il collo in una posizione fissa. Questo muscolo esercita una trazione a partire dalle sue inserzioni sul
cranio ed eleva lo sterno incrementando il diametro antero-posteriore del torace39; inoltre, si contrae durante linspirazione moderata e profonda. Quando i polmoni sono
in iperinsufflazione, gli sternocleidomastoidei sono particolarmente attivi. Talvolta, durante linspirazione a riposo, evidente unattivit elettrica34. Il muscolo non attivo durante lespirazione (vedi pagg. 123, 146 e 147).
Dentato anteriore
Questo muscolo origina dalle prime otto o nove coste e
si inserisce sulla superficie costale del margine mediale
della scapola. La sua azione primaria di abdurre e ruotare la scapola trattenendone il bordo mediale saldamente contro la gabbia toracica.
Alcuni studi hanno confutato il ruolo respiratorio
di questo muscolo. Tuttavia, nel Trattato di Anatomia
del Gray (37a edizione) si osserva che uno dei suddetti
studi (Catton e Gray, 1957) ignorava gli effetti della
fissazione della scapola che si ottiene aggrappandosi
alla spalliera di un letto o ad un cancello, come fanno
certamente gli asmatici e gli atleti!40.
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Muscoli accessori della respirazione
Quando la scapola fissata in adduzione dai romboidi,

che ne fissano linserzione, il dentato pu assistere linspirazione forzata e aiuta lespansione della gabbia toracica
tirando lorigine verso linserzione. Dato che per spostare
la gabbia toracica necessario un dentato pi forte che per
spostare la scapola, un individuo con una forza appena
sufficiente pu essere in grado di muovere la scapola in
abduzione, ma avrebbe delle difficolt ad espandere la
gabbia toracica con la scapola fissata in adduzione. Di
conseguenza, la debolezza di questo muscolo ne riduce la
capacit di essere reclutato per rispondere alle crescenti
esigenze inspiratorie (vedi pag. 331).
Grande pettorale
Si tratta di un grande muscolo a ventaglio che attivo
nellinspirazione profonda o forzata, ma non durante
lespirazione. Egan sostiene che questo muscolo sia, per
importanza, il terzo muscolo accessorio e ne descrive il
meccanismo di azione nel modo seguente: Se braccia e
spalle sono fissate, come quando ci si appoggia sui
gomiti o quando ci si afferra saldamente ad un tavolo, il
grande pettorale in grado di utilizzare la sua inserzione come unorigine e di esercitare una trazione energica
sul torace anteriore, sollevando coste e sterno, ed incrementando il diametro antero-posteriore del torace39.
Piccolo pettorale
Il piccolo pettorale assiste linspirazione forzata sollevando le coste e spostando cos lorigine verso linserzione. Linserzione deve essere fissata stabilizzando la
scapola in posizione ottimale. La scapola va stabilizzata
in maniera da prevenire linclinazione anteriore con lo
spostamento del processo coracoideo in basso e in avanti. Questa fissazione realizzata dal trapezio inferiore e
medio (vedi pagg. 327 e 328).
Trapezio superiore
Il muscolo trapezio trattato in modo esaustivo alle
pagine 324 e 327-329. Il ruolo nella ventilazione svolto
dal trapezio superiore consiste nellassistere linspirazione forzata favorendo lelevazione della gabbia toracica. Linserzione delle fibre superiori sul terzo laterale
della clavicola garantisce la partecipazione di questa
porzione del muscolo ogni qualvolta sia necessaria la
respirazione clavicolare per la ventilazione.
Grande dorsale
Bench il suo ruolo nella respirazione sia essenzialmente svolto nellespirazione forzata, gli studi hanno
mostrato che il grande dorsale partecipa anche allinspirazione profonda. Le fibre anteriori, attive durante la
flessione del tronco, assistono lespirazione; quelle
posteriori, attive durante lestensione del tronco, assistono linspirazione (vedi pagg. 322, 323).
Sacrospinale (del torace)
La porzione toracica dei muscoli sacrospinali estende la
colonna toracica e aiuta linspirazione sollevando la
gabbia toracica per consentire lespansione completa del
torace (vedi pagg. 175-177).
Ileocostale dei lombi
Questo muscolo sacrospinale si inserisce sugli angoli
inferiori delle ultime sei o sette coste e pu svolgere un
ruolo di assistenza in qualit di muscolo accessorio dellespirazione (vedi pagg. 176, 177).
Quadrato dei lombi
Questo muscolo accessorio fissa le fibre posteriori del
diaframma mantenendo abbassata la 12a costa in modo
che non venga elevata insieme con le altre durante la
respirazione (vedi pag. 181).
Altri muscoli accessori
I seguenti muscoli non possono essere esaminati
manualmente e sono inaccessibili alla palpazione.
Dentato postero-superiore. Questo muscolo inspiratorio si
inserisce sulle coste dalla 2a alla 5a ed ha origine dalle apofisi spinose della 7a cervicale e delle prime 2 o 3 vertebre toraciche. Giace sotto le fibre dei romboidi e del trapezio, ed
espande il torace sollevando le coste su cui inserito.
Dentato postero-inferiore. Questo muscolo si inserisce
sulle ultime quattro coste ed ha origine dalle apofisi spinose delle ultime vertebre toraciche e dalle prime due o
tre vertebre lombari. Agisce tirando le coste allindietro
e verso il basso. Generalmente, considerato un muscolo accessorio dellespirazione, anche se alcuni lo presentano come inspiratorio34,41.
Elevatori delle coste. Si tratta di 12 muscoli robusti, a
forma di ventaglio, paralleli ai margini posteriori degli intercostali esterni. La loro azione consiste nellelevare e abdurre le coste, e nellestendere e flettere lateralmente la colonna vertebrale. Sono considerati muscoli inspiratori. Hanno
origine dai processi trasversi della settima cervicale e delle
undici vertebre toraciche superiori, e si inseriscono sulla
costa immediatamente sottostante a ciascuna vertebra.
Trasverso del torace. Questo muscolo, e gli altri che si
localizzano nello strato pi interno del torace, agiscono
secondo la loro capacit espiratoria, riducendo il volume
della cavit toracica. Il trasverso del torace (triangolare
dello sterno) un muscolo espiratorio localizzato sulla
parete toracica ventrale. Restringe il torace abbassando le
coste dalla seconda alla sesta. Ha origine dalla cartilagine
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Tabella dei muscoli respiratori

xifoidea e dallo sterno, e si inserisce sui margini inferiori
delle rispettive cartilagini costali. Le sue fibre caudali
sono continue con quelle del trasverso delladdome.
In questo stesso strato sono presenti anche gli intercostali intimi e i sottocostali. Questi ultimi muscoli sulla parete toraco dorsale inferiore decorrono al di sopra di due o tre
spazi intercostali e agiscono avvicinando tra loro le coste.
237
Succlavio. un muscolo del cingolo scapolare; origina

dalla prima costa e dalla relativa cartilagine e si inserisce sulla superficie inferiore della clavicola. Tira verso
il basso la clavicola stabilizzandola. Lazione di questo
muscolo indica la sua importanza nellimpedire la
respirazione clavicolare quando questultima non
appropriata.
Nome del paziente
Clinica:
Sinistra
Destra
Esaminatore
Data
Muscoli inspiratori
Primari
Diaframma
......
......
......
......
Elevatori delle coste (3)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
Intercostali esterni
Intercostali interni, anteriore (1)
Accessori
Scaleni
Trapezio
Dentato anteriore
......
......
......
......
Dentato postero-superiore (3)

Grande pettorale
Piccolo pettorale
Grande dorsale
Semispinale del toracde
......
......
......
......
Succlavio (3)
Muscoli espiratori
Primari
Muscoli addominali
Obliquo interno
Obliquo esterno
Retto addominale
Trasverso delladdome
Intercostali interni, posteriori (2)
......
......
......
......
Trasverso toracico (3)

Accessori
Grande dorsale
......
......
......
......
Dentato postero-inferiore (3)

Quadrato dei lombi
Ileocostale lombare
Osservazione:
(1) Detti anche parasternali o intercartilaginei

(2) Detti anche interossei
(3) Non si possono esaminare normalmente
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Muscoli della respirazione
Inspirazione normale: muscoli intercostali e diaframma
Inspirazione: diaframma
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Muscoli della respirazione
Inspirazione: muscoli intercostali
Espirazione forzata: muscoli intercostali, addominali e accessori
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Esercizi correttivi: muscoli lombari e addominali
Gli esercizi nella posizione sdraiata dovrebbero essere eseguiti su una superficie rigida (p. es., una tavola sul letto, un
lettino da visita o il pavimento, con una sottile imbottitura o una coperta piegata sulla superficie dura per il comfort).
Gli esercizi di stretching dovrebbero essere preceduti dallapplicazione di calore e da un massaggio delicato per aiutare a rilassare i muscoli contratti. (Evitare di usare il calore su muscoli deboli, eccessivamente allungati). Lo stretching
dovrebbe essere graduale, con lo sforzo cosciente di indurre rilassamento. Continuare finch non si avverta una trazione decisa, ma sopportabile, respirando tranquillamente mentre si mantiene lallungamento, quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.
Anche gli esercizi di rafforzamento dovrebbero essere eseguiti lentamente, con lintento di percepire una forte
spinta da parte dei muscoli esercitati. Mantenere per qualche secondo la posizione completata, quindi rilassarsi e
ripetere lesercizio il numero di volte indicato dal terapista.
Stretching dei muscoli lombari

Posizione prona: porre un cuscino duro sotto laddome
(non sotto le anche) e un asciugamani arrotolato sotto
le caviglie. Stare distesi su un cuscino duro determina
un leggero allungamento dei muscoli lombari.
Posizione supina: spingere lentamente entrambe le
ginocchia verso il torace, stirando delicatamente i
muscoli lombari solo di quel tanto che basta per appiattire la parte inferiore della schiena sul tavolo.
Esercizio per gli addominali inferiori e stretching

dei muscoli lombari
Posizione supina: piegare le ginocchia e appoggiare
completamente i piedi sul tavolo. Con le mani sollevate
ai lati della testa, inclinare il bacino per appiattire la
regione lombare sul tavolo spingendo verso lalto e
indentro con i muscoli addominali inferiori. Mantenendo
la parte inferiore della schiena ben aderente al piano,
scivolare con i talloni lungo lo stesso. Estendere le gambe
il pi possibile con la schiena mantenuta piatta. Mantenere la schiena piatta e riportare le ginocchia nella posizione flessa, scivolando indietro con una gamba alla
volta. (NON usare i muscoli glutei per inclinare il bacino
e NON sollevare i piedi dal piano di appoggio).
Rotazione del tronco in posizione supina

Posizione di partenza: supina sul pavimento con le
ginocchia piegate e i piedi appoggiati completamente
sul piano.
Muovere lentamente le ginocchia verso sinistra, ruotando la parte inferiore del tronco. Ritornare sulla linea
mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato. NON
muovere le braccia dalla posizione di partenza e mantenere i piedi appoggiati sul pavimento durante lesercizio.
Esercizio per gli addominali inferiori

Posizione supina: porre un asciugamani arrotolato o un
piccolo cuscino sotto le ginocchia. Con le mani sollevate
ai lati della testa, inclinare il bacino e appiattire la regione lombare sul tavolo spingendo verso lalto e indentro
con i muscoli addominali. Mantenere la schiena piatta
ed inspirare ed espirare tranquillamente, rilassando i
muscoli addominali superiori. Dovrebbe esservi una
buona espansione del torace durante linspirazione, ma
la schiena non dovrebbe inarcarsi. (NON usare i muscoli
glutei per inclinare il bacino).
2005 Florence P. Kendall e Patricia G. Provance. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.
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Esercizi di rafforzamento degli addominali
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Esercizi posturali con appoggio al muro

Mettersi in posizione eretta con la schiena contro il muro, con i talloni a circa 7,5
cm di distanza dalla parete. Le ginocchia
dovrebbero essere dritte, ma non bloccate. Portare le mani in alto ai lati della
testa con i gomiti che toccano la parete.
Inclinare il bacino per appiattire la regione lombare contro il muro spingendo
verso lalto e indentro con i muscoli addominali inferiori. Mantenere le braccia a
contatto con la parete e muoverle lentamente in direzione diagonale al di sopra
della testa.
Rafforzamento degli obliqui esterni delladdome

Seduti su una sedia con i piedi appoggiati sul pavimento e le ginocchia unite, rivolte in avanti, ruotare lentamente il tronco verso sinistra, usando i muscoli addominali diagonali. Mantenere la posizione. Ritornare sulla
linea mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato.
Esercizio modificato di rafforzamento degli addominali

superiori
(da avambraccio puntellato per una marcata debolezza)
Mantenere la posizione di flessione del tronco senza elevazione o rotazione del tronco
Posizione di partenza: Avambraccio puntellato con flessione del tronco; testa nella posizione neutra.
1. Protendersi in avanti con il braccio destro, mantenendo la flessione del tronco. Mantenere la posizione, quindi ritornare nella posizione di partenza. Ripetere lesercizio con il braccio sinistro.
2. Protendersi in avanti in il braccio destro. Mantenere
la posizione. Protendersi in avanti con il braccio sinistro.
Riportare il braccio destro, e poi il braccio sinistro, nella
posizione di partenza.
Rafforzamento degli obliqui esterni delladdome

Seduti su una sedia con i piedi appoggiati sul pavimento e le ginocchia unite, rivolte in avanti, ruotare lentamente il tronco verso sinistra, usando i muscoli addominali diagonali. Mantenere la posizione. Ritornare sulla
linea mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato.
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Bibliografia
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Arto
superiore
e cingolo
scapolare
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SOMMARIO
Introduzione...........................................................
245
Plesso brachiale ........................................................246, 247
Distribuzione cutanea ...............................................
248
Tabella dei nervi spinali e dei punti motori ................
249
Innervazione muscolare: motoria e sensitiva
o soltanto motoria, e Tabella ............................250, 251
Tabella dei muscoli scapolari .....................................
251
Tabella dei muscoli dellarto superiore.......................252, 253
Nervi cutanei dellarto superiore ...............................254, 255
Sezione II: Mano, polso, avambraccio e gomito
Movimenti delle articolazioni del pollice e delle dita.....
256
Movimenti delle articolazioni del polso,
radio-ulnare e del gomito .................................
257
Tabella per lanalisi dello squilibrio muscolare............
258
Test di valutazione della forza
Muscoli del pollice ................................................ 259-266
V dito ................................................................... 267-269
Interossei dorsali e palmari....................................270, 271
Lombricali e interossei .......................................... 272-274
Palmare lungo e breve ..........................................
275
Estensori dellindice e del V dito ...........................
276
Estensore delle dita...............................................
277
Flessore superficiale e flessore profondo
delle dita ..........................................................278, 279
Flessore radiale e flessore ulnare del carpo............280, 281
Estensore radiale ed estensore ulnare del carpo ....282, 283
Pronatore rotondo e pronatore quadrato..............284, 285
Supinatore e bicipite brachiale..............................286, 287
Bicipite brachiale e brachiale.................................288, 289
Tricipite brachiale ed anconeo...............................290, 291
Brachioradiale.......................................................
292
Tabella del range di movimento ............................
293
Test di valutazione della forza del pollice
e delle dita .......................................................
293
Tabella di misurazione articolare ...........................
294
Sezione III: Spalla
Giunzioni e articolazioni ........................................... 295-297
Tabelle: articolazioni del cingolo scapolare ................298, 299
Muscoli combinati della spalla e scapolari.................
300
Movimenti del cingolo scapolare e della scapola.......
301
Movimenti dellarticolazione gleno-omerale..............302, 303
Test di valutazione della lunghezza

Muscoli omerali e scapolari...................................
304
Piccolo pettorale...................................................
305
Grande pettorale ..................................................
306
Grande rotondo, grande dorsale e romboidi.........
307
Rotatori della spalla ..............................................308, 309
Tabella dei muscoli dellarto superiore...................
310
Test di valutazione della forza
Coracobrachiale....................................................
311
Sovraspinato.........................................................
312
Deltoide................................................................ 313-315
Grande pettorale, porzioni superiore e inferiore....316, 217
Piccolo pettorale...................................................
318
Rotatori laterali della spalla...................................
319
Rotatori mediali della spalla ..................................
320
Grande rotondo e sottoscapolare .........................
321
Grande dorsale.....................................................322, 323
Romboidi, elevatore della scapola e trapezio......... 324-329
Dentato anteriore ................................................. 330-335
della parte superiore del dorso
Debolezza della parte superiore del dorso.................
336
Brevit dei romboidi .................................................
336
Stiramento del trapezio medio e inferiore .................
337
Dolore al dorso da osteoporosi .................................
338
Condizioni dolorose del braccio
Sindrome dellostio toracico......................................
339
Sindrome da pressione dellapofisi coracoidea ..........340, 341
Sindrome del muscolo rotondo
(sindrome dello spazio quadrilatero) .................
342
Dolore da sublussazione della spalla .........................
343
Contrattura dei rotatori esterni della spalla...............
343
Costa cervicale .........................................................
343
Sezione V: Casi clinici ............................................
346
Caso clinico N 1: Lesione del nervo radiale ................
345
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi radiale,
mediano e ulnare .............................................346, 347
Caso clinico N 3: Probabile lesione di C5 ...................
348
Caso clinico N 4: Lesione delle corde laterale e mediale ..
349
Caso clinico N 5: Lesione parziale del plesso brachiale ... 350-352
Caso clinico N 6: Debolezza da allungamento
sovrapposta a una lesione di un nervo periferico ...
353
Lesioni da uso eccessivo ...........................................
354
Esercizi ....................................................................
355
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INTRODUZIONE
Per la diagnosi differenziale dei problemi del cingolo
scapolare necessario prestare una particolare attenzione allinnervazione dei muscoli. Il cingolo scapolare e larto superiore hanno molti muscoli che sono
innervati da nervi esclusivamente motori. Senza alcuna innervazione sensitiva, il risultato pu essere un
deficit funzionale non associato a dolore. Un esempio lestrema debolezza del dentato anteriore, illustrata in fondo a pagina 334. (A differenza di molti
muscoli dellarto superiore, solo quattro dellarto
inferiore hanno uninnervazione esclusivamente
motoria; vedi pagg. 249-252).
Normalmente i termini giunzione, o giuntura, e
articolazione sono usati come sinonimi, ma questo
testo offre una distinzione tra i due. Differenziarli
serve a uno scopo specifico: con giunzione, che si
riferisce a una connessione di osso con osso, e
articolazione, che si riferisce a una connessione di
osso con muscolo, il ruolo del muscolo stato reso
molto chiaro. Le pagine da 295 a 297 definiscono e
illustrano luso dei termini. Le tabelle a pagina 298 e
a pagina 299 forniscono informazioni riguardo alle
10 classificazioni per 25 articolazioni del cingolo scapolare.
Il cingolo scapolare non dovrebbe pi essere considerato incompleto come comunemente viene
descritto. Il riconoscimento delle articolazioni verte-
broscapolari e vertebroclavicolari posteriormente, e

delle articolazioni costoscapolari e costoclavicolari
anteriormente, lo rende completo. Non dovrebbe pi
essere necessario il riferimento alle inserzioni dei
muscoli scapolari sulla regione posteriore del torace
attraverso larticolazione scapolotoracica.
Larticolazione gleno-omerale consente libert di
movimento in tutte le direzioni allintero arto superiore. La stabilit in certe posizioni ottenuta grazie
allazione coordinata dei muscoli. Larticolazione del
gomito fornisce libert di movimento nella direzione
della flessione, e stabilit nella posizione di estensione zero (angolo di 180). In virt della supinazione e
pronazione dellavambraccio, la mano estesa pu
essere mossa dalla posizione anatomica rivolta in
avanti a quella rivolta allindietro. Le articolazioni del
polso permettono la flessione e lestensione, labduzione e ladduzione, ma non la rotazione. Il testo e le
tabelle a pagina 293 sono dedicati al range di movimento articolare e allesame della forza delle dita e
del pollice.
Questo capitolo comprende una discussione delle
condizioni dolorose della parte superiore del dorso e
del braccio. Brevi riesami di alcuni casi clinici di lesioni dei nervi mostrano il valore della Tabella dei nervi
spinali e dei muscoli come ausilio nella diagnosi differenziale.
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PLESSO BRACHIALE
Il plesso brachiale origina subito lateralmente allo scaleno anteriore. I rami ventrali di C5, C6, C7 e C8, e gran
parte di T1, pi unansa comunicante da C4 a C5 e una
da T2 (sensitiva) a T1 formano, in successione, radici,
tronchi, divisioni, corde e rami del plesso.
I rami ventrali contenenti fibre di C5 e C6 si uniscono a formare il tronco superiore; le fibre di C7, il tronco medio e quelle di C8 e T1 si uniscono a formare il
tronco inferiore. Subito i tronchi si dividono in divisioni anteriori e posteriori. Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio, composte da fibre provenienti da
C5-C7, si uniscono a formare la corda laterale; le divisioni anteriori del tronco inferiore, composte da fibre di
C8 e T1, formano la corda mediale; le divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi, con fibre da C5 a C8 (ma non
da T1), si uniscono a formare la corda posteriore.
Le corde quindi si dividono e si riuniscono in rami

che diventano nervi periferici. La corda posteriore si
ramifica nei nervi ascellare e radiale. La corda
mediale, dopo aver ricevuto un ramo dalla corda laterale, termina come nervo ulnare. Un ramo della corda
laterale diventa il nervo muscolocutaneo; laltro si
unisce con uno proveniente dalla corda mediale a formare il nervo mediano. Altri nervi periferici emergono direttamente da vari componenti del plesso ed
alcuni direttamente dai rami ventrali (vedi colonna
sinistra e in alto nella Tabella dei nervi periferici e
dei muscoli, pag. 27).
Le divisioni anteriori, le corde laterale e mediale, e i
nervi periferici che ne derivano innervano i muscoli
anteriori o flessori dellarto superiore. La divisione
posteriore, la corda posteriore e i rami periferici, che originano da esse, innervano i muscoli posteriori o estensori dellarto superiore.
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Plesso brachiale
Dorsale
della
scapola
C4, 5
Per il
succlavio
C5, 6
Soprascapolare
C4, 5, 6
Toracico lungo
C5, 6, 7
Ascellare
C5, 6
Sottoscapolare superiore
C5, 6
Sottoscapolare inf. C5, 6
Radiale
C5, 6, 7, 8
Muscolocutaneo
C5, 6, 7
Ulnare
C7, 8, T1
Pettorale laterale
C5, 6, 7
Toracodorsale
C6, 7, 8
Pettorale mediale
C7, 8, T1
Frenico
C3, 4, 5
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Distribuzione cutanea
DERMATOMERI + DISTRIBUZIONE CUTANEA
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Tabella dei nervi spinali e dei punti motori

VEDUTA ANTERIORE DESTRA
249
VEDUTA POSTERIORE DESTRA
Nervo toracico lungo

Dentato anteriore
Nervo accessorio (XI cranico)
Nervo succlavio
Nervo dorsale
della scapola
Succlavio
Nervi pettorale mediale e laterale

Trapezio superiore
Nervo soprascapolare
Piccolo romboide
Sopraspinato
Grande pettorale
Piccolo pettorale
Grande romboide
Sottospinato
Nervo ascellare
Nervo muscolo-cutaneo
Coracobrachiale
Nervo sottoscapolare sup.

Bicipite capo breve
Bicipite capo breve
Nervo sottoscapolare inf.
Bicipite capo lungo
Sottoscapolare
Grande rotondo
Brachiale
Deltoide
Piccolo rotondo
Nervo radiale
Tricipite, c. lungo
Tricipite, c. lungo
Nervo toracodorsale
Grande dorsale
Nervo mediano
Est. r. l. del carpo
Fles. rad. del carpo
Fles. sup. delle dita
Anconeo
Nervo ulnare
Est. r. b. del carpo
Supinatore
Flessore profondo delle dita III e IV
Est. delle dita
Fles. profondo
delle dita I e II
Est. del mignolo
Corde, nervi periferici e rami di

divisione anteriore da cui questi originano.
Fles. I del pollice

Pronatore quadrato
Abduttore breve
del pollice
Opponente
del pollice
Fl. b. p. (capo s.)
Lombricali I e II
Palmare breve
Corda, nervi periferici e rami di

divisione posteriore da cui questi originano.
: Punti motori.
Interossei palmari
Lombricali III e IV
Interossei dorsali (vedi faccia dorsale)
Flessore breve del pollice capo profondo
Ramo interosseo
anteriore
Brachiale
Brachioradiale
Pronatore rotondo
Palmare lungo
Tricipite, c. medio
Queste illustrazioni facilitano linterpretazione dei risultati dei test muscolari resigistrati
sulla Tabella dei nervi spinali e dei muscoli (vedi pagina accanto) e aiutano a determinare
la sede o livello della lesione.
1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non
commerciale.
Est. ul. del carpo

Abd. I. del pollice
Abd. b. del pollice
Est. I. del pollice
Est. dellindice
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Innervazione muscolare
INNERVAZIONE MUSCOLARE:
MOTORIA E SENSITIVA
INNERVAZIONE MUSCOLARE:
SOLTANTO MOTORIA
Segue una breve descrizione dei rapporti esistenti tra

nervi e muscoli. Il materiale tratto principalmente dal
Trattato di Anatomia del Gray1.
Per anni, lautore anziano ha raccolto informazioni per

individuare quali muscoli fossero innervati da nervi
esclusivamente di tipo motorio. Alcune pagine dattilografate con elenchi di nervi periferici e con la loro classificazione in motori, sensitivi o misti risalgono alla fine
degli anni 30, ma non hanno bibliografia annotata; il
Dorlands Medical Dictionary del 1932 presenta una
tabella dei nervi dove vengono fornite tali informazioni3. Un articolo sulla paralisi del dentato anteriore sosteneva: Il nervo toracico lungo, o respiratorio esterno di
Bell, praticamente unico, in quanto emerge direttamente dalle radici dei nervi spinali, non comprende fibre
sensitive conosciute, e innerva un solo muscolo, del
quale quindi lunica innervazione4. Pi tardi stata
trovata una tabella sul Dizionario di Taber5. Ledizione
del 1988 del Dorland non presenta la tabella che invece
compariva in unedizione precedente, ma linformazione presentata nella descrizione di ogni nervo6. Infine,
scampoli dispersi di informazioni sono stati presi da
alcuni dei molti libri ed articoli sulle lesioni, compressioni e intrappolamenti dei nervi7-13.
Sorprendentemente, una volta recuperato tutto il
materiale in proposito, si sviluppata una situazione
molto interessante. La tabella qui associata mostra che i
nervi da radici, tronchi e corde del plesso brachiale ai
muscoli sono tutti di tipo motorio. In pi, i nervi interossei anteriore e posteriore, rami rispettivamente del
mediano e del radiale, sono di tipo motorio puro5,11-13.
Alcuni nervi hanno rami sensitivi per le articolazioni.
Riguardo al nervo sovrascapolare, Hadley e coll.8 affermano che fornisce rami motori per quel muscolo e rami
sensitivi per le articolazioni della spalla e acromion-clavicolare. Inoltre, Dawson e coll.14 asseriscono che
poich non vi sono corrispondenti aree cutanee per
questo nervo, non esistono sintomi o segni sensitivi
caratteristici in caso di una sua lesione. Per Conway e
coll.15, lintrappolamento del nervo interosseo posteriore puramente motorio, e perci non associato a sintomi sensitivi di dolore disestesico.
Lassenza di fibre sensitive spiega la mancanza di
sintomatologia sensitiva nei muscoli innervati da rami
motori puri (vedi discussione ed esempi, pagg. 335337). Ci pu essere un ramo sensitivo per una o pi articolazioni, ma non per il muscolo.
Nervo ascellare. Abbandona lascella attraverso lo spazio delimitato dal collo chirurgico dellomero, dal piccolo rotondo, dal grande rotondo e dal capo lungo del
tricipite, e innerva il deltoide e il piccolo rotondo.
Nervo muscolocutaneo. Attraversa il coracobrachiale e
innerva questo muscolo, cos come il bicipite e il brachiale.
Nervo radiale. Il ramo interosseo posteriore si sdoppia
in un ramo articolare e in uno muscolare. Questultimo
fornisce rami per lestensore radiale breve del carpo e
per il supinatore prima di passare tra lo strato superficiale e quello profondo del supinatore stesso. Dopo aver
attraversato tale muscolo, si distribuisce ai rimanenti
muscoli che sono innervati dal nervo radiale (vedi pag.
249).
Nervo mediano. Passa fra i due capi del pronatore
rotondo e sotto il retinacolo dei flessori. Si distribuisce
allavambraccio e alla mano. (Vedi Tabella dei nervi spinali e dei muscoli, pag. 249, per lelenco dei muscoli
innervati).
Nervo accessorio spinale. I testi di anatomia lo descrivono come nervo puramente motorio. Uno studio condotto nel 1999 da Bremner-Smith e Unwin, per, dimostra che non contiene fibre solamente motorie, ma contiene anche piccole fibre C amieliniche associate al
dolore, alla temperatura e alle risposte riflesse meccanocettive2.
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Innervazione muscolare: motoria e sensitiva o soltanto motoria

INNERVAZIONE MUSCOLARE: MOTORIA E SENSITIVA O SOLTANTO MOTORIA
Origine
Plesso cervicale
Nervo
Componente
motoria/sensitiva
per il muscolo
Muscolo
Accessorio spinale
Motoria e sensitiva
Motoria e sensitiva
Trapezio
Segmento
spinale
Nervi cervicali
C(1), 2, 3
C2, 3, 4
Plesso brachiale
Radici del plesso
Tronco superiore
C3, 4, 5
Dorsale scapolare
Motoria
C4, 5
Dorsale scapolare
Motoria
Romboidi
C5, 6, 7, (8)
Toracico lungo
Motoria
C5, 6
Succlavio
Dentato anteriore
Succlavio
Motoria
C4, 5, 6
Soprascapolare
Motoria
Sopra ed infraspinato
Corda posteriore
C5, 6, 7
Sottoscapolare
superiore e inferiore
Motoria
Sottoscapolare
grande rotondo
Corda posteriore
C6, 7, 8
Toracodorsale
Motoria
Grande dorsale
b
Corda laterale
C5, 6, 7
Pettorale laterale
Motoria
Grande pettorale, parte

superiore
Corda mediale
C(6), 7, 8, T1
Pettorale mediale
Motoria
Grande pettorale, parte

inferiore piccolo pettorale
C5, 6
Ascellare
Motoria sensitiva
Deltoide, piccolo rotondo
C6, 7
Muscolocutaneo
Motoria sensitiva
Coracobrachiale
C5, 6
Muscolocutaneo
Motoria sensitiva
Bicipite, brachiale
C5, 6, 7, 8, T1
Radiale
Motoria sensitiva
17 muscoli
C6, 7, 8, T1
Mediano
Motoria sensitiva
12 muscoli
C8, T1
Ulnare
Motoria sensitva
18 muscoli
Rami terminali
Ramo del nervo radiale
C5, 6, 7, 8, T1
Ramo del nervo mediano
C7, 8, T1
Interosseo posteriore
Interosseo anteriore
Motoria
9 muscoli
Pronatore quadrato
flessore lungo del pollice,
flessore profondo, 1 e 2
Motoria
Componente sensitiva per larticolazione sternoclavicolare. bComponente sensitiva per le articolazioni acromion-clavicolare e della spalla.
Componente sensitiva per le articolazioni del polso e intercarpali. 2005 Florence P. Kendall.
Tabella dei muscoli scapolari
Segmento spinale
Cervicale
2
Trapezio
Elevatore
scapola
Romboidi
Romboidi
(grande e piccolo)
Dentato anteriore
Piccolo pettorale
Rotazione Rotazione
mediale
laterale
o verso
o verso
Inclinazione
Elevazione Adduzione il basso
lalto
Depressione Abduzione anteriore
Muscoli della scapola
Trapezio
superiore
(6)
Dentato ant.
superiore
1
Trapezio
Trapezio
Trapezio
inferiore
Elevatore
scapola
Romboidi
Romboidi
Dentato
Dentato ant. Dentato
anteriore inferiore
anteriore
Piccolo pett.
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Tabella dei muscoli dellarto superiore

MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE
Elencati in base allinnervazione del segmento spinale e raggruppati in base allazione articolare
Segmento spinale
Cervicale
8
SPALLA
MUSCOLO
Flessione
Rotaz. med. Estensione Adduzione
(4) 5
Infraspinato
Piccolo rotondo
Deltoide
Deltoide
Bicipite
Bicipite c.l.
Brachiale
Estensione
6 (7)
Pronatore rotondo
Pron. rot.
Pron. rot.
Fless. rad. carpo
Fl. rad. c.
Fl. rad
Grande dorsale
Estens. della dita
Estens. del V dito
Est. ulnare carpo
Abd. lungo pollice
Est. breve pollice
Est. lungo pollice
Estensore indice
Grande pettore inf
Tricipite
(6) 7
Palmare lungo
(6) 7
Fles. lungo pollice
(6) 7
Lombricali I e II
Abd. breve pollice
Opponente pollice
Fl. br. pollice (c.s.)
Infraspin
Delt. post.
Delt. ant.
Delt. ant.
Delt. post.
Bicipite
Bicipite c.b.
Bicipite
Bicipite
Brachiale
Brachiorad.
Gr. pett. s.
Sottoscapolare
Gr. pett. s.
Brachiorad Brachiorad
Gr. pett. s.
Subscap.
Supunatore
Grande rotondo
Grande rot. Grande rot. Grande rot.
Est. rad. car I e b

Coracobrachiale
Fl. ulnare carpo
Fl. superfic. dita
Fl. profondo dita
Est. r. c. I.
Coracobr.
Coracobr.
Grande dors.Grande dors. Grande dors.
Gr. pett. inf

Tric., c. l.
Tric., c. l.
Tricipite
Palmare l.
Anconeo
Pronat. quadrato
(7) 8
Abduttore V dito
(7) 8
Opponente V dito
(7) 8
Flessore V dito
(7) 8
Lombric. III e IV
Interossei dorsali
Interossei palmari
Fl. br. poll. (c.p.)
Adduttore pollice
Pronaz.
Picc. roton.
Supinatore
Supinaz
Sopraspin.
Brachioradiale
Grande pettorale sup.
Flessione
AVAMBRACCIO
Sopraspinato
Abduzione Rotaz. lat.
GOMITO
1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.
Anconeo
Fl. ul. car.
Pron quadr.
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Tabella dei muscoli dellarto superiore
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MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE

Elencati in base allinnervazione del segmento spinale e raggruppati in base allazione articolare (continua)
Articolazioni carpometacarpale del pollice

e del mignolo e metacarpofalangee
POLSO
Estensione
Flessione
Es. r.c. l e b
Abduzione Adduzione
Flessione
Articolazioni interfalangee
prossimali del 2-5 dito
Opposizione Adduzione
Estensione
Flessione
distali del 1-5 dito
Estensione
Abduzione
Estensione
Est. dita
Est. dita
Est. dita
Est. dita
Est. V dito
Est. V dito
Est. V dito
Est. V dito
Flessione
Es. r.c. l e b
Fl. rad. c.
Est. dita
Fl. rad. c.
Est. dita
Est. uln. c.
Est. uln. c
Abd. l. poll. Abd. l. poll.
Est. l. poll.
Abd. l. poll. Abd. l. poll.
Est. b. poll
Est. b. poll
Est. l. poll.
Est. l. poll.
Est. b. poll
Est. l. poll.
Est. indice
Est. indice
Est. indice
Est. indice
Palmare
Fl. l. poll.
Fl. l. poll.
Fl. l. poll.
Lomb. I e II
Lomb. I e II
Lomb. I e II
Abd. b. poll Abd. b. poll Abd. b. poll Abd. b. poll
Abd. b. poll
Opp. poll.
Fl. b. poll. (s) Fl. b. poll. (s)
Fl. ul. carpo
Fl. b. poll. (s)
Fl. ul. carpo
Fl. sup. dita
Fl. sup. dita
Fl. sup. dita
Fl. prof. dita
Fl. prof. dita
Fl. prof. dita
Abd. V dito Abd. V dito Abd. V dito
Fl. sup. dita

Fl. prof. dita
Abd. V dito
Abd. V dito
Lomb. III, IV
Lomb. III, IV
Opp. V dito
Fl. V dito
Fl. V dito
Lomb. II, III

Int. dor
Int. dor
Int. palm.
Int. palm.
Fl. b. pol.(p) Fl. b. pol.(p)

Add. poll
Add. poll
Add. poll
Add. poll
Int. dor
Int. dor.
Int. palm.
Int. palm.
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Pagina 254
Nervi cutanei dellarto superiore: veduta anteriore
Nervi sopraclavicolari (C3, C4)
Nervo cutaneo laterale superiore del braccio

(ramo cutaneo del nervo ascellare)
Nervo intercostobrachiale
Nervo cutaneo mediale del braccio
Nervo cutaneo laterale inferiore del braccio

Nervo cutaneo mediale dellavambraccio
Nervo cutaneo posteriore dellavambraccio

Nervo cutaneo laterale dellavambraccio
(ramo cutaneo del nervo muscolocutaneo)
Ramo ulnare
(ramo posteriore)
Nervo cutaneo
del mediale
dellavambraccio
Nervo cutaneo laterale

dellavambraccio
Ramo posteriore
Ramo anteriore
Nervo radiale, ramo superficiale
Ramo anteriore
Ramo dorsale cutaneo del nervo ulnare
Nervo ulnare
Nervo mediano
Nervo muscolocutaneo
Nervo radiale
Dei cinque rami terminali del plesso brachiale nervi

muscolocutaneo, mediano, ulnare, radiale e ascellare i
primi quattro forniscono rami cutanei per la mano.
Da Grants Atlas of Anatomy16, con il permesso.
Rami cutanei
palmari del
La corda posteriore del plesso rappresentata da cinque nervi cutanei. Uno di essi, il nervo cutaneo superolaterale del braccio, una branca del nervo ascellare.
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Nervi cutanei dellarto superiore: veduta posteriore
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Nervi sopraclavicolari (C3, C4)
Nervo intercostobrachiale
Nervo cutaneo laterale superiore del braccio

(ramo cutaneo del nervo ascellare)
Nervo cutaneo posteriore del braccio

(ramo cutaneo del radiale)
Nervo cutaneo
laterale inferiore
del braccio
Rami cutanei
del nervo radiale
Nervo cutaneo mediale dellavambraccio
rami ulnari (posteriore)
Nervo cutaneo
posteriore
dellavambraccio
Nervo cutaneo laterale dellavambraccio,

ramo posteriore
Ramo dorsale (cutaneo) del nervo ulnare
Gli altri rami della corda posteriore sono il nervo cutaneo

posteriore del braccio, il nervo cutaneo infero-laterale del
Nervo radiale, ramo superficiale
braccio, il nervo cutaneo posteriore dellavambraccio e la

branca superficiale del nervo radiale.
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Sezione II: Mano, polso, avambraccio e gomito
MOVIMENTI DELLE ARTICOLAZIONI

DEL POLLICE E DELLE DITA
Articolazione metacarpo-falangea
e interfalangea del pollice
Larticolazione metacarpo-falangea del pollice di
tipo condiloideo, formata dallarticolazione dellestremit distale del primo metacarpo con lestremit adiacente della falange prossimale. Larticolazione interfalangea del pollice a ginglimo o a cerniera, ed formata dallarticolazione della falange distale con quella
prossimale.
La flessione e lestensione sono, rispettivamente,
movimenti in direzione ulnare e radiale. La posizione di
estensione zero si raggiunge quando il pollice si muove
nel piano del palmo fino a una deviazione radiale massima. Da questa posizione, larticolazione metacarpofalangea consente circa 60 di flessione e quella interfalangea circa 80. Larticolazione metacarp-ofalangea,
inoltre, consente una leggera abduzione, adduzione e
rotazione.
re breve e il flessore breve del pollice; nel mignolo,

lopponente e il flessore del V dito, il quarto lombricale e il quarto interosseo palmare, aiutati dallabduttore
del mignolo.
La circonduzione un movimento che comprende
flessione, abduzione, estensione e adduzione eseguite in
successione da questa articolazione a sella. Con lapice
allarticolazione carpo-metacarpale, il primo osso metacarpale descrive un cono e la punta del pollice descrive
un cerchio.
Articolazioni interfalangee delle dita
Le articolazioni interfalangee delle dita della mano sono
a ginglimo o a cerniera e sono formate dalle articolazioni delle superfici di falangi adiacenti.
La flessione e lestensione avvengono attorno a un
asse coronale e descrivono un arco da 0 di estensione a
circa 100 di flessione nel caso delle articolazioni interfalangee prossimali e di 80 per quelle distali.
Articolazioni metacarpo-falangee delle dita
Articolazione carpo-metacarpale del pollice

Larticolazione carpo-metacarpale del pollice rappresenta
una ricezione reciproca o articolazione a sella, formata dallarticolazione dellosso trapezio con il primo metacarpo.
La posizione zero di estensione quella in cui il pollice
spostato in una direzione radiale ed sul piano del palmo.
La flessione un movimento in direzione ulnare, con un
range di circa 40-50 gradi dallestensione zero. Il pollice
pu essere completamente flesso solo associando un certo
grado di abduzione e rotazione mediale.
Ladduzione e labduzione sono movimenti perpendicolari al piano del palmo della mano (ladduzione di
avvicinamento e labduzione di allontanamento dal
palmo stesso). Con la posizione di adduzione zero, il
range di abduzione di circa 80.
Il range di rotazione dellarticolazione carpo-metacarpale lieve e non si produce in modo autonomo.
Tuttavia, questa lieve rotazione che deriva da una combinazione di alcuni movimenti di base significativa.
Nel pollice e nel mignolo, lopposizione un insieme di abduzione e flessione con rotazione mediale delle
articolazioni carpo-metacarpali e flessione di quelle
metacarpo-falangee. Per assicurare lopposizione del
pollice e del mignolo, le superfici palmari (piuttosto che
le punte) delle falangi distali devono essere portate in
contatto tra loro. Le punte del pollice e del mignolo possono entrare in contatto senza una vera opposizione.
I movimenti di opposizione sono realizzati dalle
azioni combinate dei rispettivi opponenti e flessori
metacarpo-falangei: nel pollice, lopponente, laddutto-
Le articolazioni metacarpo-falangee delle dita della

mano sono di tipo condiloideo, formate dalle articolazioni dellestremit distale delle ossa metacarpali con la
rispettiva falange prossimale adiacente.
La flessione e lestensione si producono attorno a
un asse coronale, con flessione in direzione anteriore
ed estensione in direzione posteriore. Con una posizione di estensione uguale a zero, le articolazioni metacarpo-falangee si flettono di circa 90. Nella maggior
parte delle persone possibile una certa estensione
oltre il punto zero, ma, ai fini pratici, lestensione totale di questa articolazione, quando anche le articolazioni interfalangee sono distese, considerata unestensione normale.
Labduzione e ladduzione avvengono attorno ad un
asse sagittale. La linea di riferimento per labduzione e
ladduzione delle dita quella assiale che attraversa il
terzo dito. Labduzione un movimento sul piano del
palmo lontano dalla linea assiale che distanzia e allarga
le dita. Il terzo dito pu spostarsi in abduzione, in direzione ulnare o radiale, dalla linea assiale. Ladduzione
un movimento sul piano del palmo verso la linea assiale, cio chiude le dita distese assieme di lato.
La circonduzione un insieme di movimenti di flessione, abduzione, estensione e adduzione eseguiti in
successione, in entrambe le direzioni, a livello delle articolazioni metacarpo-falangee delle dita. Lestensione in
queste articolazioni condiloidee alquanto limitata e,
quindi, la base del cono descritto dalla punta delle dita
relativamente piccolo.
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Mano, polso, avambraccio e gomito

Articolazioni carpo-metacarpali delle dita
Le articolazioni carpo-metacarpali delle dita della mano
sono costituite dallarticolazione dellultima fila delle
ossa carpali con il secondo, terzo, quarto e quinto metacarpo, e consentono movimenti di scorrimento.
Larticolazione tra osso uncinato e quinto metacarpo
un po a forma di sella e consente anche la flessione, lestensione e una leggera rotazione.
MOVIMENTI DELLE ARTICOLAZIONI DEL POLSO,
RADIO-ULNARE E DEL GOMITO
Articolazione del polso
Il polso unarticolazione condiloidea formata dal radio
e dalla superficie distale del disco articolare che si
muove con lo scafoide, il semilunare e il piramidale.
La flessione e lestensione sono movimenti che
avvengono attorno a un asse coronale. Dalla posizione
anatomica, la flessione un movimento in direzione anteriore che avvicina la superficie palmare della mano alla
superficie anteriore dellavambraccio. Lestensione un
movimento in direzione posteriore che avvicina il dorso
della mano alla superficie posteriore dellavambraccio.
Partendo con il polso esteso (come nella posizione anatomica) quale posizione zero, il range di flessione di circa
80 e quello di estensione di circa 70. Le dita tenderanno ad estendersi quando si misurer la flessione del polso
e a flettersi quando si misurer lestensione del polso.
Labduzione (deviazione radiale) e ladduzione
(deviazione ulnare) sono movimenti che avvengono
attorno allasse sagittale. Con la mano in posizione anatomica, il movimento verso il lato ulnare anche un
movimento in direzione mediale, verso la linea mediana
del corpo ed , quindi, adduzione. Il movimento della
mano verso il lato radiale abduzione. Con la posizione
257
anatomica quale zero, il range di adduzione approssimativamente di 35 e quello di abduzione di circa 20.
La circonduzione combina in successione i movimenti di flessione, abduzione, estensione e adduzione
dellarticolazione radio-carpale e di quella mediocarpale. I movimenti di queste articolazioni sono strettamente collegati e permettono alla mano di descrivere un
cono. Il movimento non cos libero come quello dellarticolazione gleno-omerale; labduzione pi limitata delladduzione in quanto il processo stiloideo del
radio si prolunga maggiormente in direzione caudale di
quanto faccia quello ulnare.
Articolazione radio-ulnare
Le articolazioni radio-ulnari sono di tipo trocoide o a
perno, e sono costituite dalle articolazioni del radio e
dellulna, sia prossimalmente che distalmente. Lasse di
movimento si estende dalla testa del radio prossimalmente alla testa dellulna distalmente, e consente la rotazione del radio attorno allasse.
La supinazione e la pronazione sono movimenti di
rotazione dellavambraccio. Nella pronazione lestremit distale del radio si sposta da una posizione di lateralit, come nella posizione anatomica, ad una mediale;
nella supinazione, si muove dalla posizione mediale a
quella laterale. Il palmo della mano rivolto anteriormente in supinazione e posteriormente in pronazione.
I movimenti di rotazione della spalla possono produrre un movimento dellavambraccio che assomiglia a
quello di supinazione e pronazione. Per produrre solo
dei movimenti dellavambraccio, le braccia devono
essere poste direttamente lungo i fianchi con i gomiti
piegati ad angolo retto e gli avambracci distesi in avanti. Il palmo deve essere girato direttamente verso lalto
per raggiungere una supinazione completa, e direttamente verso il basso per una pronazione completa.
La posizione neutra, o zero, a met strada tra supinazione e pronazione; in altri termini, da una posizione anatomica con il gomito disteso, il pollice si dirige direttamente in avanti; con il gomito piegato ad angolo retto, il pollice si dirige verso lalto. Il range normale di movimento di
90 in entrambe le direzioni a partire dalla posizione zero.
Articolazione del gomito
Il gomito un ginglimo o articolazione a cerniera formata dallunione dellomero con lulna e il radio.
La flessione e lestensione avvengono attorno ad un
asse coronale e sono i due movimenti consentiti da questa
articolazione. La flessione un movimento in direzione
anteriore, da una posizione con il gomito disteso (0) a una
di flessione completa (circa 145). Lestensione un
movimento in direzione posteriore, da una posizione di
flessione completa a una di estensione del gomito.
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Tabella per lanalisi dello squilibrio muscolare
Nome
Data: 1 esame
2 esame
Diagnosi
Sintomi iniziali
Esame dellarto sup.
2 Es. 1 Es. 1 Es.

Flessore breve del pollice
Flessore lungo del pollice
Abduttore lungo del pollice
Abduttore breve del pollice
Interosseo palmare
2 es.
Estensore breve del pollice

Estensore lungo del pollice
1 Interosseo palmare
1 Inter. Dors. (add. Pollice)
1 Inter. Dors. (abd. Indice)
Interosseo dorsale
3)
2 Interosseo dorsale
Interosseo dorsale
2)
Interosseo palmare
Interosseo palmare
Abduttore del V dito
Flessore profondo
delle dita
2 Estensori articolazioni
3 Interfalangee distali
2 Estensori articolazioni
3 Interfalangee prossimali
1 Estensore dita pi indice
2 Est. delle dita
3 Est. delle dita
4 Est. Com. delle dita e del V dito
Flessore superficiale
delle dita
Lombricali e interossei
e flessore del V dito
Opponente del V dito

Palmare breve
Palmare lungo
}
}

lungo e breve
Bicipite............
Supinatori
Supinatore......
Pronatori
Brachiorad........
Brachiale..........
Flessori del
gomito
Estensori
del gomito
Bicipite.............
}
}
KENDALL 06
Quadrato
Rotondo
Tricipite
Anconeo
Coracobrachiale
Deltoide anteriore
Deltoide medio
Grande dorsale
Deltoide posteriore
Grande pettorale clav.
Sopraspinato
Grande pettorale ster.
Piccolo rotondo e infrasp.
Grande rot. e scapolare
Serrato anteriore
Romboidi ed elev. scapola
Trapezio superiore
Grande dorsale
Trapezio medio
Grande pettorale
Trapezio inferiore
Piccolo pettorale
1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non commerciale
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259
Capo trasverso
Capo obliquo

Origine delle fibre oblique: osso capitato e basi del
secondo e terzo osso metacarpale.
Origine delle fibre trasversali: superficie palmare del
terzo osso metacarpale.
Inserzione: capo trasversale sul lato ulnare della base
della falange prossimale del pollice; capo obliquo sullespansione degli estensori.
Paziente: seduto o supino.

Fissazione: la mano pu essere fissata dallesaminatore
o appoggiata al tavolo per potersi sostenere (come illustrato).
Test: adduzione del pollice verso il palmo.
Pressione: contro la superficie mediale del pollice in
direzione di abduzione dal palmo della mano.
Azione: adduce larticolazione carpo-metacarpale e

adduce e assiste nella flessione dellarticolazione metacarpo-falangea, per cui il pollice si muove verso il piano
del palmo. Aiuta lopposizione del pollice al mignolo.
Grazie allinserzione delle fibre oblique sullespansione
degli estensori, pu assistere lestensione dellarticolazione interfalangea.
Innervazione: nervo ulnare, C8, T1.
Debolezza: conduce allincapacit a stringere con decisione il pollice sopra il pugno chiuso.
Contrattura: deformit in adduzione del pollice.
Nota: Un test spesso impiegato per determinare la
forza delladduttore del pollice dato dalla capacit
di mantenere un pezzetto di carta tra il pollice stesso
e il secondo metacarpo. In un soggetto con adduttore
ben sviluppato, la massa stessa del muscolo previene
lo stretto avvicinamento delle due parti.
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ABDUTTORE BREVE DEL POLLICE
Origine: retinacolo dei flessori, tubercolo dellosso trapezio e dellosso scafoide.
Fissazione: lesaminatore stabilizza la mano.
Inserzione: base della falange prossimale del pollice,

lato radiale ed espansione degli estensori.
Azione: abduce le articolazioni carpo-metacarpale e
metacarpo-falangea del pollice in direzione ventrale
perpendicolarmente al piano del palmo della mano.
Grazie alla sua inserzione sullespansione dorsale
degli estensori, estende larticolazione interfalangea
del pollice. Assiste lopposizione e pu aiutare la flessione e la rotazione mediale dellarticolazione metacarpo-falangea.
Innervazione: nervo mediano, C6, C7, C8, T1.
Test: abduzione del pollice in direzione ventrale a partire dal palmo.

Pressione: contro la falange prossimale in direzione
delladduzione verso il palmo.
Debolezza: diminuisce la capacit di abdurre il pollice,
rendendo cos difficoltosa la prensione di oggetti di
grandi dimensioni. Una deformit in adduzione del pollice pu essere dovuta a un deficit marcato di forza
muscolare.
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Origine: retinacolo dei flessori e tubercolo dellosso

trapezio.
Fissazione: la mano fissata dallesaminatore.
Inserzione: intera lunghezza del primo osso metacarpale sul lato radiale.
Azione: oppone (cio flette e abduce con lieve rotazione mediale) larticolazione carpo-metacarpale del pollice, ponendo il I dito in una posizione tale per cui (con
la flessione dellarticolazione metacarpo-falangea) pu
opporsi alle altre dita. Per una reale opposizione di pollice e mignolo, i polpastrelli di queste due dita devono
toccarsi. Lavvicinamento della punta di queste due
dita pu essere ottenuto anche senza lintervento dellopponente.
Innervazione: nervo mediano, C6, C7, C8, T1.
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Test: flessione, abduzione e lieve rotazione mediale dellosso metacarpale in modo che lunghia del pollice sia
osservabile nella veduta palmare.
Pressione: contro losso metacarpale in direzione di
estensione e adduzione, con rotazione laterale.
Debolezza: conduce allappiattimento delleminenza
tenar, allestensione e adduzione del primo metacarpo e
a difficolt a tenere una matita per scrivere o ad afferrare saldamente oggetti tra il pollice e le altre dita.
Nota: Linserzione del palmare lungo e dellopponente
del pollice sul retinacolo dei flessori spiega perch il palmare lungo si contragga durante il test per lopponente.
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FLESSORE LUNGO DEL POLLICE

Origine: superficie anteriore della diafisi del radio al di
sotto della tuberosit, membrana interossea, margine
mediale del processo coronoideo dellulna e/o epicondilo mediale dellomero.
Azione: flette larticolazione interfalangea del pollice,

assiste la flessione delle articolazioni metacarpo-falangea e carpo-metacarpale e pu assistere la flessione del
polso.
Innervazione: nervo mediano, (C6), C7, C8, T1.
Inserzione: base della falange distale del pollice, superficie palmare.
Paziente: supino o seduto.
Pressione: contro la superficie palmare della falange

distale in direzione dellestensione.
Fissazione: la mano pu essere appoggiata sul tavolo

per sostenerla (come illustrato) mentre lesaminatore
fissa losso metacarpale e la falange prossimale del pollice in estensione; in alternativa, la mano pu appoggiarsi sul proprio lato ulnare con leggera estensione del
polso, mentre lesaminatore stabilizza la falange prossimale del pollice in estensione.
Debolezza: riduzione della capacit di flettere la falange distale, rendendo difficile sia tenere la matita mentre si scrive che raccogliere oggetti molto piccoli tra
pollice e altre dita. La debolezza marcata pu esitare in
deformit in iperestensione dellarticolazione interfalangea.
Test: flessione dellarticolazione interfalangea del pollice.
Contrattura: deformit in flessione dellarticolazione

interfalangea.
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FLESSORE BREVE DEL POLLICE

Origine del capo superficiale: retinacolo dei flessori e
osso trapezio.
263
Azione: flette le articolazioni metacarpo-falangea e

carpo-metacarpale del pollice e assiste nellopposizione
del pollice verso il mignolo. Grazie alla sua inserzione
sullespansione dorsale degli estensori, pu estendere
larticolazione interfalangea.
Origine del capo profondo: ossa trapezoide e capitato.

lato radiale ed espansione degli estensori.
Innervazione del capo superficiale: nervo mediano,

C6, C7, C8, T1.
Innervazione del capo profondo: nervo ulnare, C8, T1.

Fissazione: lesaminatore stabilizza la mano.
Test: flessione dellarticolazione metacarpo-falangea
del pollice senza flessione di quella interfalangea.
prossimale in direzione dellestensione.
Debolezza: riduce la capacit di flettere larticolazione

metacarpo-falangea rendendo difficoltosa la prensione
salda di oggetti tra il pollice e le dita. La debolezza marcata pu esitare in una deformit in iperestensione dellarticolazione metacarpo-falangea.
Contrattura: deformit in flessione dellarticolazione
metacarpo-falangea.
KENDALL 06
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9:59
Pagina 264

Fissazione: lesaminatore stabilizza la mano e fornisce
una contropressione sulla superficie palmare del primo
osso metacarpale e sulla falange prossimale.
Test: estensione dellarticolazione interfalangea del
pollice.
Pressione: contro la superficie dorsale dellarticolazione interfalangea del pollice in direzione della flessione.
ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE
Origine: terzo medio della superficie posteriore dellulna distalmente allorigine dellabduttore lungo del pollice e della membrana interossea.
Inserzione: base della falange distale del pollice, superficie dorsale.
Azione: estende larticolazione interfalangea ed assiste
lestensione delle articolazioni metacarpo-falangea e
carpo-metacarpale del pollice. Assiste labduzione e lestensione del polso.
Innervazione: nervo radiale, C6, C7, C8.
Debolezza: riduce la capacit di estensione dellarticolazione interfalangea e pu esitare in una deformit in

flessione di detta articolazione.
Nota: In una lesione del nervo radiale, larticolazione
interfalangea del pollice pu essere estesa dallazione
dellabduttore breve del pollice, del flessore breve del
pollice, delle fibre oblique delladduttore del pollice o
dal primo interosseo palmare, grazie alle sue inserzioni sullespansione degli estensori del pollice.
Lestensione dellarticolazione interfalangea in una
lesione del nervo radiale altrimenti completa non
andrebbe interpretata come una rigenerazione o come
un coinvolgimento parziale se si osserva solo questunica azione.
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ESTENSORE BREVE DEI POLLICE
Origine: superficie posteriore della diafisi del radio

distalmente allorigine dellabduttore lungo del pollice,
e membrana interossea.
Fissazione: lesaminatore stabilizza il polso.

superficie dorsale.
Azione: estende larticolazione metacarpo-falangea del
pollice, estende e abduce quella carpo-metacarpale e
assiste labduzione (deviazione radiale) del polso.
265
Test: estensione dellarticolazione metacarpofalangea

del pollice.
Pressione: contro la superficie dorsale della falange
prossimale in direzione della flessione.
Debolezza: riduce la capacit di estendere larticolazione metacarpo-falangea e pu esitare in una posizione di
flessione di tale articolazione.
KENDALL 06
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Veduta posteriore sinistra
ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE
Origine: superficie posteriore della diafisi dellulna

distalmente allorigine del supinatore, membrana interossea e superficie posteriore del terzo medio della diafisi del radio.
Fissazione: lesaminatore stabilizza il polso.
Inserzione: base del primo osso metacarpale, superficie

radiale.
Pressione: contro la superficie laterale dellestremit

distale del primo metacarpo in direzione delladduzione
e della flessione.
Azione: abduce ed estende larticolazione carpo-metacarpale del pollice; abduzione (deviazione radiale) ed
assistenza alla flessione del polso.
Test: abduzione e leggera estensione del primo metacarpo.
Debolezza: riduce la capacit di abdurre il primo metacarpo e la capacit di abduzione del polso.
Contrattura: posizione abdotta e di lieve estensione del
primo metacarpo con leggera deviazione radiale della
mano.
KENDALL 06
8-11-2007
10:00
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267
Origine: uncino dellosso uncinato e retinacolo dei flessori.
Fissazione: la mano pu essere stabilizzata dallesaminatore o essere appoggiata sul tavolo per il sostegno. Il
primo metacarpo bloccato dallesaminatore.
Inserzione: intera lunghezza del quinto osso metacarpale dal lato ulnare.
Azione: oppone (flette con leggera rotazione) larticolazione carpo-metacarpale del V dito, sollevando il margine ulnare della mano in una posizione tale per cui i flessori metacarpo-falangei possono opporre il V dito al
pollice. Aiuta ad atteggiare a coppa il palmo della mano.
Test: opposizione del quinto metacarpo verso il primo.

Pressione: contro la superficie palmare, lungo il quinto
metacarpo in direzione di un appiattimento del palmo
della mano. Nellillustrazione la pressione viene esercitata con un solo dito per evitare di nascondere il ventre
del muscolo, ma generalmente si utilizza il pollice per
esercitare la pressione lungo il quinto metacarpo.
Innervazione: nervo ulnare (C7), C8, T1.

Debolezza: determina lappiattimento del palmo della
mano e rende difficoltosa, se non impossibile, lopposizione del mignolo al pollice.
KENDALL 06
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268
10:00
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ABDUTTORE DEL V DITO

Origine: tendine del flessore ulnare del carpo e osso
pisiforme.
Inserzione: per mezzo di due strie: una sulla base della
falange prossimale del V dito sul lato ulnare; la seconda
sul margine ulnare dellespansione degli estensori.

Fissazione: la mano pu essere stabilizzata dallesaminatore o essere appoggiata sul tavolo per il sostegno.
Test: abduzione del V dito.
Pressione: contro il lato ulnare del V dito in direzione
delladduzione verso la linea mediana della mano.
Azione: abduce, assiste lopposizione e talvolta anche la

flessione dellarticolazione metacarpo-falangea del V
dito; grazie allinserzione sullespansione degli estensori, pu assistere lestensione delle articolazioni interfalangee.
Innervazione: nervo ulnare, (C7), C8, T1.
Debolezza: riduce la capacit di abdurre il V dito e ne

determina ladduzione.
Nota: in tutti i test di abduzione e adduzione delle
dita, la pressione dovrebbe essere esercitata in maniera uniforme. In tutti questi test sembra pi appropriata la pressione sui lati delle falangi intermedie.
KENDALL 06
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Flessore del V dito
FLESSORE DEL V DITO

Origine: uncino dellosso uncinato e retinacolo dei flessori.
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Azione: flette larticolazione metacarpo-falangea del V

dito e ne assiste lopposizione al pollice.
Inserzione: base della falange prossimale del V dito,

lato ulnare.

Fissazione: la mano pu essere stabilizzata dallesaminatore o essere appoggiata sul tavolo per il sostegno.
Test: flessione dellarticolazione metacarpo-falangea
con le articolazioni interfalangee in estensione.

Debolezza: riduce la capacit di flettere il V dito e di
opporlo al pollice.
KENDALL 06
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10:00
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Interossei dorsali
INTEROSSEI DORSALI
Origini:
Fissazione: in genere, stabilizzazione delle dita adiacenti per fissare il dito verso il quale si sposta quello in
esame ed evitare unassistenza da parte del dito sullaltro lato.
Primo, capo laterale: met prossimale del margine

ulnare del primo metacarpo.
Primo, capo mediale: margine radiale del secondo
metacarpo.
Secondo, terzo e quarto: lati adiacenti delle ossa metacarpali in ogni spazio interdigitale.
Inserzioni: sullespansione degli estensori e sulla base
della falange prossimale come segue:
Primo: lato radiale dellindice, principalmente alla base
della sua falange prossimale.
Test e pressione o trazione (contro la falange media):

Primo (Fig. A): abduzione del dito indice verso il pollice. Pressione sul lato radiale dellindice in direzione del
dito medio.
Secondo (Fig. B): abduzione del dito medio verso il dito
indice. Trattenere il medio e tirare in direzione dellanulare.
Secondo: lato radiale del dito medio.
Terzo (Fig. C): abduzione del dito medio verso lanulare. Trattenere il dito medio e tirare in direzione del dito
indice.
Terzo: lato ulnare del medio, principalmente sullespansione degli estensori.
Quarto (Fig. D): abduzione dellanulare verso il mignolo. Trattenere lanulare e tirare in direzione del medio.
Quarto: lato ulnare dellanulare.
Debolezza: riduce la capacit di abduzione dellindice,

del medio e dellanulare. Riduce la forza di estensione
delle articolazioni interfalangee e quella di flessione
delle articolazioni metacarpo-falangee dellindice, del
medio e dellanulare.
Azione: abduzione dellindice, del medio e dellanulare

lontano dalla linea assiale attraverso il terzo dito.
Assistono la flessione delle articolazioni metacarpofalangee e lestensione di quelle interfalangee delle stesse dita. Il primo assiste ladduzione del pollice.
Brevit: abduzione dellindice e dellanulare.
KENDALL 06
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Interossei palmari
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Veduta palmare
INTEROSSEI PALMARI
Origini:
Primo: base del primo metacarpo, lato ulnare.
Fissazione: in genere, stabilizzazione delle dita adiacenti per fissare il dito verso il quale si sposta quello in
esame ed evitare lassistenza da parte del dito del lato
opposto.
Secondo: lungo tutto il secondo metacarpo, margine

ulnare.
Test e trazione: contro la falange media:

Terzo: lungo tutto il quarto metacarpo, margine radiale.
Quarto: lungo tutto il quinto metacarpo, margine radiale.
Inserzioni: principalmente sullespansione degli estensori del rispettivo dito con eventuale inserzione sulla
base della falange prossimale come segue:
Primo (Fig. A): adduzione del pollice verso il dito indice (agendo con ladduttore del pollice e con il primo
interosseo dorsale). Trattenere il pollice e tirare in direzione radiale.
Secondo (Fig. B): adduzione del dito indice verso il
medio. Tattenere il dito indice e tirare in direzione del
pollice.
Primo: lato ulnare del pollice.

Secondo: lato ulnare del dito indice.
Terzo: lato radiale del dito anulare.
Terzo (Fig. C): adduzione dellanulare verso il medio.

Trattenere lanulare e tirare in direzione del mignolo.
Quarto (Fig. D): adduzione del mignolo verso lanulare.
Trattenere il mignolo e tirare in direzione ulnare.
Quarto: lato radiale del mignolo.

Azione: adducono pollice, indice, anulare e mignolo
verso la linea assiale passante per il terzo dito. Assistono
la flessione delle articolazioni metacarpo-falangee e lestensione di quelle interfalangee delle tre dita.
Debolezza: riduce la capacit di addurre il pollice, lindice, lanulare e il mignolo. Riduce la forza di flessione
delle articolazioni metacarpo-falangee e lestensione di
quelle interfalangee dellindice, dellanulare e del
mignolo.
Contrattura: dita trattenute in adduzione. Pu essere
causata da un gesso con le dita in adduzione.
KENDALL 06
8-11-2007
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Lombricali
IV dito
III interosseo
palmare
e
al
ic
br
m
Lo
Tendini del flessore

profondo delle dita
Legamento
trasverso
I interosseo
dorsale
LOMBRICALI
Origini:
Primo e secondo: superficie radiale dei tendini del flessore profondo rispettivamente dellindice e del medio.
Terzo: lati adiacenti dei tendini del flessore profondo del
medio e dellanulare.
Quarto: lati adiacenti dei tendini del flessore profondo
dellanulare e del mignolo.
Inserzione: nel margine radiale dellespansione degli
estensori sul dorso delle rispettive dita.
Azione: estendono le articolazioni interfalangee e flettono simultaneamente quelle metacarpo-falangee del
secondo, terzo, quarto e quinto dito. Inoltre, i lombricali estendono le articolazioni interfalangee anche quando
quelle metacarpo-falangee sono estese. Quando tutte le
articolazioni delle dita sono distese, i tendini del flessore profondo delle dita offrono una forma di resistenza
passiva a tale movimento. Dato che i lombricali sono
inseriti sui tendini del flessore profondo, possono ridurre questa tensione di resistenza contraendosi e tirando
distalmente tali tendini; questa diminuzione della tensione riduce la forza contrattile necessaria ai muscoli
per lestensione delle articolazioni delle dita.
Innervazione:
Primo e secondo: nervo mediano, (C6), C7, C8, T1.
Terzo e quarto: nervo ulnare, (C7), C8, T1.
Liperestensione delle articolazioni metacarpo-falangee,

dovuta a debolezza dei lombricali e degli interossei,
impedisce la normale funzione dellestensore delle dita
nellestendere le articolazioni interfalangee.
Quando lesaminatore fornisce la fissazione normalmente assicurata dai lombricali e dagli interossei, un
estensore delle dita forte estender le dita.
KENDALL 06
8-11-2007
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Lombricali e interossei
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LOMBRICALI ED INTEROSSEI
Fissazione: lesaminatore stabilizza il polso in una posizione di lieve estensione se presente una qualche debolezza della muscolatura del polso.
Test: estensione delle articolazioni interfalangee con
simultanea flessione di quelle metacarpo-falangee.
Pressione: prima contro la superficie dorsale delle
falangi medie e distali in direzione della flessione, e poi
contro la superficie palmare delle falangi prossimali in
direzione dellestensione. La pressione non illustrata
nella foto in quanto applicata in due fasi, non simultaneamente.
Debolezza: determina la deformit della mano ad artiglio.
Contrattura: flessione delle articolazioni metacarpofalangee con estensione di quelle interfalangee.
Brevit: flessione dellarticolazione metacarpo-falangea con estensione dellarticolazione interfalangea (vedi
pagina seguente).
Nota: Unimportante funzione dei lombricali e degli

interossei illustrata nella fotografia qui sopra. In
caso di marcata debolezza o paralisi di questi muscoli, il soggetto non in grado di tenere verticalmente in
mano un giornale o un libro. La lamentela del paziente di non riuscire a tenere in mano un giornale era un
sintomo di questo tipo di debolezza.
KENDALL 06
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Test di valutazione della lunghezza dei lombricali e degli interossei
BREVIT DEI MUSCOLI INTRINSECI

DELLA MANO
Il caso, illustrato nelle foto qui sopra, era quello di una
donna di mezza et che accusava occasionalmente un
forte dolore al dito medio, con una costante severa sensazione di stiramento lungo i lati del dito stesso. La
paziente non avvertiva che il dolore era in realt localizzato nelle articolazioni del dito. In occasione della visita medica era stata esclusa la presenza di artrite. La
donna era unaccanita giocatrice di carte e la sintomatologia era localizzata alla mano sinistra, che serviva alla
paziente per reggere le carte.
La Figura A mostra la posizione della mano del soggetto mentre tiene una mano di carte. Si tratta di una
posizione in cui lazione dei lombricali e degli interossei forte. Proprio come quando si tiene un giornale, il
dito medio quello che si oppone con forza al pollice.
Nellesaminare la lunghezza dei muscoli intrinseci si
era riscontrata una condizione di brevit, principalmente a carico di quelli del dito medio.
La paziente riusciva a chiudere la mano a pugno
come nella Figura B e ci era possibile malgrado la presenza di una certa brevit a carico dei lombricali e degli
interossei in quanto i muscoli si allungavano solo al di

sopra delle articolazioni interfalangee e non sopra quelle metacarpo-falangee.
Quando tentava di chiudere la mano in una posizione ad artiglio, come mostrato nella Figura C, la brevit diventava palese. Chiudendo le dita in questa posizione, i lombricali e gli interossei devono allungarsi
contemporaneamente su tutte e tre le articolazioni. La
limitazione maggiore si evidenzia a livello del dito
medio. Lanulare ha una lieve limitazione, dimostrata
dalla scarsa flessione dellarticolazione distale, nonch
dalla ridotta iperestensione dellarticolazione metacarpo-falangea.
La paziente era in grado di distendere le dita, come
mostrato nella Figura D, in quanto i muscoli si allungavano solo al di sopra delle articolazioni metacarpofalangee e non su quelle interfalangee. Nella Figura D,
la falange distale del dito medio, che si oppone al pollice quando il soggetto tiene le carte in mano, in una
posizione di lieve iperestensione.
Il fatto che le dita potessero aprirsi, come nella
Figura E, e chiudersi lateralmente, come nella Figura
F, suggerisce che la brevit era probabilmente localizzata nei lombricali pi che negli interossei.
KENDALL 06
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10:00
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Palmare lungo e palmare breve
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Palmare
breve
Palmare
lungo
PALMARE LUNGO
Origine: tendine comune dei flessori dallepicondilo
mediale dellomero, e fascia antibrachiale profonda.
Inserzione: retinacolo dei flessori e aponeurosi palmare.
TEST DEL PALMARE LUNGO
Azione: tende la fascia palmare, flette il polso e pu
assistere la flessione del gomito.
Innervazione: nervo mediano, (C6), C7, C8, T1.
Fissazione: lavambraccio appoggiato sul tavolo per il

sostegno in posizione di supinazione.
PALMARE BREVE
Test: si tende la fascia palmare stringendo in modo deciso il palmo della mano a coppa e si flette il polso.
Origine: margine ulnare dellaponeurosi palmare e

superficie palmare del retinacolo dei flessori.
Inserzione: cute sul margine palmare della mano.
Azione: corruga la cute sul lato palmare della mano.
Pressione: contro le eminenze tenar ed ipotenar in direzione dellappiattimento del palmo della mano e contro
la mano in direzione dellestensione del polso.
Debolezza: riduce la capacit di atteggiare il palmo
della mano a coppa. Diminuisce anche la forza di flessione del polso.
KENDALL 06
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Estensori dellindice e del V dito
Estensore
comune
delle dita
Estensore
del V dito
Estensore
dellindice
ESTENSORE DELLINDICE
ESTENSORE DEL V DITO
Origine: superficie posteriore della diafisi dellulna

distalmente allorigine dellestensore lungo del pollice,
e membrana interossea.
Origine: tendine comune degli estensori dallepicondilo laterale dellomero, e fascia antibrachiale profonda.
Inserzione: sullespansione dellestensore del dito indice con il tendine dellestensore lungo delle dita.
Azione: estende larticolazione metacarpo-falangea e,
insieme ai lombricali e agli interossei, estende le articolazioni interfalangee del dito indice. Pu assistere ladduzione del dito indice.
Inserzione: sullespansione dellestensore del mignolo

con il tendine dellestensore delle dita.
Azione: estende larticolazione metacarpo-falangea e,
insieme ai lombricali e agli interossei, estende le articolazioni interfalangee del mignolo. Assiste nellabduzione del V dito.
KENDALL 06
8-11-2007
10:00
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Estensore delle dita
277
Estensore comune delle dita

Estensore del V dito
ESTENSORE DELLE DITA

Origine: tendine comune degli estensori dallepicondilo laterale dellomero, e fascia antibrachiale profonda.
Inserzione: per mezzo di quattro tendini, ognuno dei
quali penetra nellespansione membranosa sul dorso
delle dita, dal secondo al quinto, e suddividendosi sulla
falange prossimale in una banda mediale e in due laterali. La banda mediale si inserisce sulla base della falange
media, mentre quelle laterali si riuniscono sulla falange
media e si inseriscono sulla base della falange distale.

Fissazione: lesaminatore stabilizza il polso, evitando
lestensione completa.
Test: estensione delle articolazioni metacarpo-falangee dal secondo al quinto dito, con le interfalangee
rilassate.
Pressione: contro la superficie dorsale delle falangi
prossimali in direzione della flessione.
Azione: estende le articolazioni metacarpo-falangee e,

insieme ai lombricali e agli interossei, estende le articolazioni interfalangee dal secondo al quinto dito. Assiste
labduzione dellindice, dellanulare e del mignolo, nonch lestensione e labduzione del polso.
Debolezza: riduce la capacit di estendere le articolazioni metacarpo-falangee dal secondo al quinto dito e
pu esitare in una posizione di flessione di tali articolazioni. La forza di estensione del polso diminuisce.
Contrattura: deformit in iperestensione delle articolazioni metacarpo-falangee.
Brevit: iperestensione delle articolazioni metacarpofalangee se il polso flesso, o estensione del polso se
tali articolazioni sono flesse.
KENDALL 06
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Veduta palmare
FLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITA

Origine del capo omerale: tendine comune dei flessori
dallepicondilo mediale dellomero, legamento collaterale ulnare dellarticol azione del gomito e fascia antibrachiale profonda.
Origine del capo ulnare: lato mediale del processo
coronoideo.
Inserzione: tramite quattro tendini sui lati delle falangi

intermedie dal secondo al quinto dito.
Azione: flette le articolazioni interfalangee prossimali
dal secondo al quinto dito, assiste la flessione delle articolazioni metacarpo-falangee e la flessione del polso.
Innervazione: nervo mediano, C7, C8, T1.
Origine del capo radiale: linea obliqua del radio.

Fissazione: lesaminatore stabilizza larticolazione
metacarpo-falangea con il polso in posizione neutra o in
lieve estensione.
Test: flessione dellarticolazione interfalangea prossimale dal secondo al quinto dito (vedi Nota). Larticolazione
interfalangea distale in estensione. Ogni dito sottoposto al test come illustrato per il dito indice.
media in direzione dellestensione.
Debolezza: riduce la forza di prensione e di flessione del
polso. Interferisce con la funzione delle dita durante atti-
vit, come suonare il piano, scrivere a macchina o suonare strumenti a corda, in cui le articolazioni interfalangee
prossimali sono flesse e quelle distali sono estese. La
debolezza causa una perdita di stabilit articolare nelle
articolazioni interfalangee prossimali, per cui durante
lestensione delle dita tali articolazioni si iperestendono.
Contrattura: deformit in flessione delle falangi medie
delle dita.
Brevit: flessione delle falangi medie delle dita se il polso
in estensione, o flessione del polso se le dita sono estese.
Nota: Ottenere lazione isolata del flessore superficiale del quinto dito sembra essere leccezione pi che la
regola.
KENDALL 06
8-11-2007
10:00
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279
Veduta palmare
FLESSORE PROFONDO DELLE DITA

Origine: superfici anteriori e mediali dei tre quarti prossimali dellulna, membrana interossea e fascia antibrachiale profonda.
delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpofalangee; pu assistere la flessione del polso.

Innervazione:
Primo e secondo: nervo mediano, C7, C8, T1.
Inserzione: tramite quattro tendini sulle basi delle

falangi distali, superficie anteriore.
Terzo e quarto: nervo ulnare, C7, C8, T1.
Azione: flette le articolazioni interfalangee distali di

indice, medio, anulare e mignolo, e assiste la flessione
Fissazione: lesaminatore stabilizza le falangi prossimali e medie con il polso in leggera estensione.
distali delle dita in proporzione diretta al grado di debolezza poich questo lunico muscolo che fletta le articolazioni interfalangee distali. Si pu verificare la diminuzione della forza di flessione delle articolazioni interfalangee prossimah, metacarpo-falangee e del polso.
Test: flessione delle articolazioni interfalangee distali

del secondo, terzo, quarto e quinto dito. Ognuno di essi
sottoposto al test come illustrato per il dito indice.
Debolezza: riduce la capacit di flettere le articolazioni
Contrattura: deformit in flessione delle falangi distali delle dita.

Brevit: flessione delle dita se il polso disteso, o flessione del polso se le dita sono distese.
KENDALL 06
8-11-2007
280
10:00
Pagina 280
Veduta palmare

Origine: tendine comune dei flessori dallepicondilo
mediale dellomero e fascia antibrachiale profonda
(fascia indicata dalle linee parallele).
Azione: flette e abduce il polso e pu assistere la pronazione dellavambraccio e la flessione del gomito.
Innervazione: nervo mediano, C6, C7, C8.
Inserzione: base del secondo osso metacarpale e una

striscia sino alla base del terzo osso metacarpale.

Fissazione: lavambraccio in una posizione di poco
inferiore alla supinazione completa ed appoggiato al
tavolo per il sostegno o sostenuto dallesaminatore.
Test: flessione del polso verso il lato radiale. (Vedi Nota
nella pagina accanto).
Pressione: contro leminenza tenar in direzione dellestensione verso il lato ulnare.
Debolezza: riduce la forza di flessione del polso e quella di pronazione pu essere diminuita. Consente la
deviazione ulnare della mano.
Contrattura: flessione del polso verso il lato radiale.
Nota: Il palmare lungo non deve essere escluso in
questo test.
KENDALL 06
8-11-2007
10:00
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Origine del capo omerale: tendine comune dei flessori
dallepicondilo mediale dellomero.
Origine del capo ulnare: attraverso unaponeurosi dal
margine mediale dellolecrano, due terzi prossimali del
margine posteriore dellulna e fascia antibrachiale profonda.
Fissazione: lavambraccio in supinazione completa ed

appoggiato al tavolo per il sostegno o sostenuto dallesaminatore.
281
Inserzione: osso pisiforme e, tramite i legamenti, fino

allosso uncinato e al V osso metacarpale.
Azione: flette e adduce il polso e pu assistere la flessione del gomito.
Innervazione: nervo ulnare, C7, C8, T1.
Debolezza: riduce la forza di flessione del polso e pu

esitare nella deviazione radiale della mano.
Contrattura: flessione del polso verso il lato ulnare.
Test: flessione del polso verso il lato ulnare.

Pressione: contro leminenza ipotenar in direzione dellestensione verso il lato radiale.
Nota: Normalmente le dita saranno rilassate quando

il polso flesso. Se le dita si flettono in modo attivo
una volta iniziata la flessione del polso, i flessori delle
dita (profondo e superficiale) tentano di sostituirsi ai
flessori del polso.
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Estensore radiale lungo ed estensore radiale breve del carpo
Lungo
Breve
ESTENSORE RADIALE LUNGO DEL CARPO
ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO
Origine: terzo distale della cresta sovracondiloidea laterale dellomero e setto intermuscolare laterale.
Inserzione: superficie dorsale della base del secondo
osso metacarpale, lato radiale.
Azione: estende e abduce il polso, e assiste la flessione
del gomito.
Innervazione: nervo radiale, C5, C6, C7, C8.
Origine: tendine comune degli estensori dallepicondilo

laterale dellomero, legamento collaterale radiale dellarticolazione del gomito e fascia antibrachiale profonda.
Inserzione: superficie dorsale della base del terzo osso
metacarpale.
Azione: estende e assiste labduzione del polso.
ESTENSORI RADIALI DEL CARPO, LUNGO E BREVE
ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO
Paziente: seduto con il gomito a circa 30 dalla posizione di estensione zero (Fig. A).
Paziente: seduto con il gomito in flessione completa

(Fig. B). (Fare inchinare il soggetto in avanti per flettere il gomito).

inferiore alla pronazione completa ed appoggiato al
tavolo per il sostegno.
Test: estensione del polso verso il lato radiale (si
dovrebbe consentire alle dita di flettersi quando il polso
in estensione).
Pressione: contro il dorso della mano lungo il secondo
e il terzo osso metacarpale in direzione della flessione
verso il lato ulnare.
Debolezza: riduce la forza di estensione del polso e consente la deviazione ulnare della mano.

inferiore alla pronazione completa ed appoggiato al
tavolo per il sostegno.
Test: estensione del polso verso il lato radiale. La flessione del gomito rende meno efficace lestensore lungo
radiale del carpo in quanto esso in una posizione
accorciata.
Pressione: contro il dorso della mano lungo il secondo
e il terzo osso metacarpale in direzione della flessione
verso il lato ulnare.
Nota: Vedi Nota nella pagina seguente.
Contrattura: estensione del polso con deviazione radiale.
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283
ESTENSORE ULNARE DEL CARPO
Inserzione: base del quinto osso metacarpale, lato ulnare.
Origine: tendine comune degli estensori dallepicondilo laterale dellomero, tramite unaponeurosi dal margine posteriore dellulna e fascia antibrachiale profonda.
Azione: estende e adduce il polso.
Debolezza: riduce la forza di estensione del polso e pu

esitare in una deviazione radiale della mano.
Fissazione: lavambraccio in pronazione completa ed

appoggiato sul tavolo per il sostegno o sostenuto dallesaminatore.
Test: estensione del polso verso il lato ulnare.
Pressione: contro il dorso della mano lungo il quinto
osso metacarpale in direzione della flessione verso il
lato radiale.
Contrattura: deviazione ulnare della mano con lieve

estensione.
Nota: Normalmente le dita saranno in una posizione
di flessione passiva quando il polso disteso. Se le
dita vengono estese in modo attivo una volta iniziata
lestensione del polso, gli estensori delle dita (estensore comune, estensore dellindice ed estensore del V
dito) cercano di sostituirsi agli estensori del polso.
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Pronatore rotondo e pronatore quadrato
PRONATORE ROTONDO
Origine del capo omerale: immediatamente al di sopra
dellepicondilo mediale dellomero, tendine comune dei
flessori, fascia antibrachiale profonda.
Origine del capo ulnare: lato mediale del processo
coronoideo dellulna.
Inserzione: parte mediana della superficie laterale del
radio.
Azione: prona lavambraccio e assiste la flessione dellarticolazione del gomito.
Innervazione: nervo mediano, C6, C7.
Pronatore
rotondo
PRONATORE ROTONDO E
PRONATORE QUADRATO
Fissazione: il gomito andrebbe tenuto contro il fianco
del paziente o dovrebbe essere stabilizzato dallesaminatore per evitare qualsiasi movimento di abduzione
della spalla.
Test: pronazione dellavambraccio con il gomito parzialmente flesso.
Pressione: sulla parte inferiore dellavambraccio sopra
il polso (per evitare di torcere il polso) in direzione della
supinazione dellavambraccio stesso.
Debolezza: permette una posizione di supinazione dellavambraccio; interferisce con molte funzioni quotidiane come girare i pomelli di una porta, usare un coltello
per tagliare la carne o girare la mano verso il basso per
raccogliere una tazza o un altro oggetto.
Contrattura: con lavambraccio tenuto in posizione di
pronazione vi una marcata interferenza con molte funzioni normali della mano e dellavambraccio che richiedono il passaggio dalla pronazione alla supinazione.
Nota: Evitare di comprimere il radio e lulna insieme
perch la manovra pu essere dolorosa.
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Pronatore quadrato
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PRONATORE QUADRATO
Origine: lato mediale, superficie anteriore del quarto
distale dellulna.
Inserzione: faccia laterale, superficie anteriore del
quarto distale del radio.
Azione: prona lavambraccio.
Innervazione: nervo mediano, C7, C8, T1.
Pronatore
quadrato

Fissazione: il gomito dovrebbe essere tenuto contro il
fianco del paziente (dal paziente stesso o dallesaminatore) per evitare labduzione della spalla.
Test: pronazione dellavambraccio con il gomito completamente flesso in modo da rendere meno efficace il
capo omerale del pronatore rotondo ponendolo in una
condizione di accorciamento.
Pressione: sulla parte inferiore dellavambraccio al di

sopra del polso (per evitare la torsione del polso stesso)
in direzione della supinazione dellavambraccio.
Nota: Evitare di comprimere il radio e lulna insieme
perch la manovra pu essere dolorosa.
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Supinatore e bicipite
SUPINATORE
SUPINATORE E BICIPITE
Origine: epicondilo laterale dellomero, legamento collaterale radiale dellarticolazione del gomito, legamento
anulare del radio e cresta del supinatore dellulna.
Paziente: supino.
Inserzione: superficie laterale del terzo superiore della

diafisi del radio, coprendo parte delle superfici anteriore e posteriore.
Azione: supina lavambraccio.
Innervazione: nervo radiale, C5, C6, (C7).
Fissazione: il gomito dovrebbe essere tenuto contro il

fianco del paziente per evitare il movimento della spalla.
Test: supinazione dellavambraccio con il gomito ad
angolo retto o leggermente al di sotto di 90.
Pressione: sullestremit distale dellavambraccio al di
sopra del polso (per evitare la torsione del polso stesso)
in direzione della pronazione dellavambraccio.
Debolezza: fa rimanere lavambraccio in posizione di
pronazione. Interferisce con numerose funzioni dellarto, in particolare con quelle deputate allalimentazione
del soggetto.
Contrattura: flessione del gomito con supinazione dellavambraccio. Si traduce in una forte interferenza con le funzioni dellarto che comportino il passaggio da una posizione di supinazione a una di pronazione dellavambraccio.
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Supinatore
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SUPINATORE
SUPINATORE
Testato con il bicipite allungato.
Testato con il bicipite in posizione accorciata.
Paziente: seduto o in piedi.
Paziente: supino.
Fissazione: lesaminatore stabilizza la spalla e il gomito in estensione.
Fissazione: lesaminatore stabilizza la spalla in flessione con il gomito in flessione completa. In genere, consigliabile che il soggetto chiuda le dita in modo da impedire il contatto con il tavolo, contatto che il paziente
potrebbe cercare nel tentativo di sostenere lavambraccio nella posizione del test.
Test: supinazione dellavambraccio.

sopra del polso in direzione della pronazione. Il soggetto pu tentare di ruotare lateralmente lomero per far
apparire che lavambraccio resta in posizione di supinazione quando si applica la pressione e lavambraccio
incomincia la pronazione.
Test: supinazione dellavambraccio.

sopra del polso in direzione della pronazione. Si dovrebbe fare attenzione ad evitare di esercitare il livello massimo di pressione perch quando viene applicata una
forte pressione, entra in azione il bicipite, che in questa
posizione accorciata va incontro a un crampo. Un forte
crampo pu lasciare il muscolo dolorante per parecchi
giorni. Questo test dovrebbe essere utilizzato esclusivamente come ausilio diagnostico differenziale.
Nota: In una lesione del nervo radiale che interessi il supinatore, non possibile mantenere la posizione del test.
Lavambraccio non riuscir a rimanere in una posizione
di supinazione completa anche se il bicipite normale.
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Bicipite brachiale e brachiale
Bicipite
Capo breve
Capo lungo
Brachiale
BICIPITE BRACHIALE
BICIPITE BRACHIALE E BRACHIALE
Origine del capo breve: apice del processo coracoideo

della scapola.
Origine del capo lungo: tubercolo sovraglenoideo della

scapola.
Inserzione: tuberosit del radio ed aponeurosi del bicipite brachiale (lacerto fibroso).
Azione: flette larticolazione della spalla e il capo lungo
pu contribuire allabduzione se lomero ruotato lateralmente. Con lorigine fissata, flette il gomito muovendo
lavambraccio verso lomero determinandone la supinazione. Con linserzione fissata, flette il gomito muovendo
lomero verso lavambraccio come negli esercizi di pullup o di sollevamento sulle braccia fino al mento.
Fissazione: lesaminatore pone una mano sotto il gomito per proteggerlo dalla pressione sul tavolo.
Test: flessione del gomito leggermente inferiore a 90 o
ad angolo retto completo, con avambraccio in supinazione.
Pressione: contro lavambraccio nella parte distale in
direzione dellestensione.
Debolezza: riduce la capacit di flettere lavambraccio
contro gravit. Interferisce notevolmente con certe attivit quotidiane come mangiare o pettinarsi.
Brevit: deformit in flessione del gomito.
Innervazione: nervo muscolocutaneo, C5, C6.

BRACHIALE
Origine: met distale della superficie anteriore dellomero e setti intermuscolare laterale e mediale.
Inserzione: tuberosit e processo coronoideo dellulna.
Azione: con lorigine fissata, flette il gomito muovendo
lavambraccio verso lomero. Con linserzione fissata,
flette il gomito muovendo lomero verso lavambraccio
come negli esercizi di pull-up o di sollevamento sulle
braccia fino al mento.
Innervazione: nervo muscolocutaneo e un piccolo
ramo del nervo radiale, C5, C6.
Nota: Se il bicipite e il brachiale sono entrambi deboli, come accade in una lesione del nervo muscolocutaneo, il paziente proner lavambraccio prima di flettere il gomito utilizzando il brachioradiale, lestensore radiale lungo del carpo, il pronatore rotondo e i
flessori del polso.
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Flessori del gomito
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Flessione del gomito con lavambraccio in supinazione.
Flessione del gomito con lavambraccio in pronazione.
La figura in basso illustra come, contro resistenza, il bicipite agisca nella flessione anche se lavambraccio pronato. Dato che il brachiale si inserisce sullulna, la posizione dellavambraccio (in pronazione o in supinazione)
non si ripercuote sullazione di questo muscolo nella fles-
sione del gomito. Il brachioradiale sembra avere unazione leggermente superiore nel test di flessione del gomito
ad avambraccio pronato che in quello in posizione supinata, sebbene la massima azione possibile in flessione si
abbia con lavambraccio in posizione intermedia.
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Tricipite brachiale ed anconeo
Tricipite
Capo laterale
Capo lungo
Capo mediale
Anconeo
TRICIPITE BRACHIALE
ANCONEO
Origine del capo lungo: tubercolo infraglenoideo della

scapola.
Origine: epicondilo laterale dellomero, superficie

posteriore.
Origine del capo laterale: superfici laterale e posteriore della met prossimale della diafisi omerale, e setto
intermuscolare laterale.
Inserzione: parte laterale del processo olecranico e quarto

superiore della superficie posteriore della diafisi ulnare.
Origine del capo mediale: due terzi distali delle superfici mediale e posteriore dellomero, al di sotto del solco
radiale, e setto intermuscolare mediale.
Inserzione: superficie posteriore del processo olecranico dellulna e fascia antibrachiale.
Azione: estende larticolazione del gomito. Inoltre, il capo
lungo assiste ladduzione e lestensione della spalla.
Innervazione: nervo radiale, C6, C7, C8, T1.
Azione: estende larticolazione del gomito e pu stabilizzare lulna durante la pronazione e la supinazione.
Innervazione: nervo radiale, C7, C8.
TRICIPITE BRACHIALE ED ANCONEO
Paziente: prono.
Fissazione: la spalla abdotta di 90, in posizione neutra rispetto alla rotazione, e con il braccio sostenuto tra
la spalla e il gomito dal tavolo. Lesaminatore pone una
mano sotto il braccio vicino al gomito per proteggere il
braccio dalla pressione sul tavolo.
Test: estensione del gomito (di poco inferiore allestensione completa).
Pressione: contro lavambraccio in direzione della flessione.
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Tricipite brachiale ed anconeo

TRICIPITE BRACHALE ED ANCONEO
(CONTINUAZIONE)
Paziente: supino.
Fissazione: la spalla flessa di circa 90, con il braccio
sostenuto in una posizione perpendicolare al tavolo.
Test: estensione del gomito (leggermente inferiore a
unestensione completa).
Pressione: contro lavambraccio in direzione della flessione.
Debolezza: si traduce nellincapacit di estendere lavambraccio contro gravit. Sono disturbate le funzioni
quotidiane che comportino lestensione del gomito,
come quando si cerca di allungarsi verso uno scaffale in
alto. Si ha perdita della capacit di lanciare oggetti o di
spingere a gomito esteso. Il soggetto usa con difficolt
le stampelle o il bastone in quanto non riesce a distendere il gomito e a trasferire il peso alla propria mano.
Contrattura: deformit in estensione del gomito.
Interferisce in modo marcato con le funzioni quotidiane
che comportino la flessione del gomito.
Nota: Quando la spalla abdotta orizzontalmente
(vedi pagina precedente), il capo lungo del tricipite
risulta accorciato sia sullarticolazione della spalla
che su quella del gomito. Quando la spalla flessa (in
adduzione orizzontale), il capo lungo del tricipite si
accorcia sullarticolazione del gomito, mentre si
allunga su quella della spalla. A causa di questa azione biarticolare, il capo lungo meno efficace in posizione prona dato laccorciamento su entrambe le articolazioni, con il risultato che il tricipite resiste a una
pressione inferiore quando sottoposto al test in posizione prona che quando lo in posizione supina.
Il tricipite e lanconeo agiscono insieme nellestensione del gomito, ma pu essere utile differenziare lazione di questi due muscoli. Dato che il ventre del muscolo anconeo si localizza al di sotto del gomito, lo si pu
distinguere dal tricipite a mezzo della palpazione. Il
ramo del nervo radiale per lanconeo ha origine vicino al livello medio-omerale ed piuttosto lungo.
possibile che in una lesione il coinvolgimento si limiti
a questo ramo lasciando illeso il tricipite. La paralisi
dellanconeo riduce la forza di estensione del gomito.
Si pu riscontrare che un grado di forza buono di
estensione del gomito sia in realt conseguenza di un
tricipite normale e di un anconeo paralizzato.
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Brachioradiale
BRACHIORADIALE
Origine: due terzi prossimali della cresta sovracondiloidea laterale dellomero e setto intermuscolare laterale.
Fissazione: lesaminatore pone una mano sotto il gomito per proteggerlo dalla pressione del tavolo.
Inserzione: parte laterale della base del processo stiloideo del radio.
Test: flessione del gomito con avambraccio in posizione neutra tra pronazione e supinazione. Il ventre del brachioradiale (Fig. B) deve essere osservato e palpato
durante lesecuzione del test perch il movimento pu
essere prodotto da altri muscoli che flettono il gomito.
Azione: flette larticolazione del gomito e assiste la pronazione e la supinazione dellavambraccio contro resistenza.
Innervazione: nervo radiale, C5, C6.
Pressione: contro la porzione pi distale dellavambraccio in direzione dellestensione.

Debolezza: riduce la forza di flessione del gomito e
della supinazione o pronazione fino alla posizione intermedia contro resistenza.
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Range di movimento: pollice e dita
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RANGE DI MOVIMENTO: POLLICE E DITA

Kendall
Articolazione
CMC
MCF
IF
Palmer17
Reese18
Clarkson19
AAOS20
AMA21
Pollice
Flessione
15
0-15
0-15
0-15
0-15
Estensione
20
0-70
0-20
0-20
0-20
Abduzione
60
0-60
0-70
0-70
0-70
0-50
Opposizione
Dal polpastrello
del pollice al
polpastrello
del V dito
Flessione
50
0-50
0-50
0-50
0-50
0-60
0-80
0-80
0-80
0-20
0-10
0-90
Estensione
50-0
Flessione
80
0-80
0-65
Estensione
80-0
0-10-20
Dal II al V dito
MCF
IFP
IFD
Flessione
90
0-90
0-90
0-90
0-90
Estensione
90-0
0-20
0-45
0-45
Abduzione
20
0-20
Flessione
100
0-120
0-100
0-100
0-100
0-90
Estensione
120-0
Flessione
70
0-80
0-70
0-90
Estensione
80-0
Le voci bibliografiche di questa tabella dimostrano la

mancanza di consenso riguardo ai valori normativi per il
range di movimento del pollice e delle dita. Gli autori hanno
scelto intervalli che sono rappresentativi sia di fonti ricono-
0-100
0
0-70
sciute che della pratica clinica. Quando la mobilit limitata, le misurazioni dovrebbero essere documentate tra parentesi, mentre la mobilit eccessiva, o ipermobilit, dovrebbe
essere indicata con un cerchio attorno al numero misurato.
Test di valutazione della forza: pollice e dita

TEST DI VALUTAZIONE DELLA FORZA: POLLICE E DITA
Grado
Descrizione
0
1
2
3
4
5
6-7
8-9
10
Nel muscolo non si apprezza alcuna contrazione

apprezzabile una debole contrazione nel ventre muscolare o nel tendine
Il muscolo muove la parte attraverso un piccolo arco di movimento
Il muscolo muove la parte attraverso un arco moderato di movimento
Il muscolo muove la parte attraverso un arco quasi completo di movimento
Il muscolo muove la parte attraverso un arco completo di movimento
Il muscolo muove la parte attraverso un arco completo di movimento e resiste a una lieve pressione
Come sopra, ma resiste a una moderata pressione
Come sopra, ma resiste alla massima pressione
La gravit non una considerazione importante quando

si valuta la forza dei muscoli del pollice e delle dita perch
il peso dei metacarpi e delle falangi insignificante in confronto alla forza di questi muscoli. Nella prima edizione di
questo testo si faceva notare che i muscoli delle dita della
mano e del piede e i rotatori dellavambraccio compongono circa il 40% dei test descritti per gli arti. Una migliore attendibilit nei test dovrebbe seguire le linee guida dei
Kendall, secondo le Clinical Assessment Recommendations

pubblicate dallAmerican Society of Hand Therapists22.
Una marcata debolezza dei muscoli delle dita o del
pollice spesso indicativa di una rottura tendinea o di un
intrappolamento nervoso. Nei casi in cui sono richieste
misurazioni oggettive della forza prensile funzionale,
sono utili i dinamometri che misurano la forza della
prensione e della pinza.
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Tabella di misurazione articolare

ARTO SUPERIORE
(escluse le dita della mano)
Nome ___________________________________________________________
Identificazione # _________________________________________________
Diagnosi _________________________________________________________
Et ______________________________________________________________
Sintomi iniziali ___________________________________________________
Medico __________________________________________________________
Data
Movimento*
Esaminatore
Spalla sinistra
Gomito sinistro
Avambraccio sinistro
Polso sinistro
Range normale
Data
(in gradi)
Esaminatore
Estensione
45
Flessione
180
Range
225
Abduzione
180
Adduzione
Range
180
Abduzione orizzontale
90
Adduzione orizzontale
30
Range
120
Rotazione laterale
90
Rotazione mediale
70
Range
160
Estensione
Flessione
145
Range
145
Supinazione
90
Pronazione
90
Range
180
Estensione
70
Flessione
80
Range
150
Deviazione ulnare
45
Deviazione radiale
20
Range
65
Spalla destra
Gomito destro
Avambraccio destro
Polso destro
*La posizione zero il piano di riferimento. Quando una parte si muove in direzione della posizione zero, ma non riesce a raggiungerla, i gradi
che indicano il movimento articolare ottenuto vengono registrati con il segno meno e sottratti nel calcolo del range di movimento.
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Sezione III: Spalla

GIUNZIONI
Il cingolo scapolare una complessa struttura, efficiente nellesecuzione di molti movimenti e tuttavia vulnerabile a lesioni a causa degli innumerevoli e differenti
stress a cui sottoposto.
Per descrivere la struttura e discutere le funzioni del
cingolo scapolare innanzitutto necessario identificare
alcuni termini comunemente usati:
Sterno-, sternale: si riferiscono allo sterno

Costale: si riferisce alle coste
Clavicolare: si riferisce alla clavicola
Acromion-, acromiale: si riferiscono allacromion
(processo della scapola)
Gleno-: si riferisce alla cavit glenoidea della scapola
Omerale: si riferisce allomero, osso lungo del braccio
Vertebrale: si riferisce alle vertebre, alla colonna
vertebrale o rachide
Condro-: si riferisce alla cartilagine
In genere, il nome della giunzione non include un

riferimento al tipo di tessuto che unisce le ossa.
Uneccezione per riportata piuttosto frequentemente:
il tessuto cartilagineo tra lo sterno e le coste.
Linclusione pu essere giustificata dallampia diffusione della cartilagine in tutto il corpo. Tuttavia, se la giun-
ARTICOLAZIONI
Lo Stedmans Concise Medical Dictionary definisce
unarticolazione come segue:
Articolazione 1. Sin. Giunzione o giuntura. 2. Un
congiungere insieme lassamente in modo da consentire
il movimento tra le parti23.
Per la definizione 1, i termini giunzione e articolazione sono stati e indubbiamente continueranno ad essere
usati come sinonimi. Tuttavia, la definizione 2 fornisce
un uso legittimo del termine con un significato pi ampio:
in questo testo, larticolazione definita come una connessione muscolo-scheletrica, di osso-muscolo-osso. Le
295
zione tra lo sterno e la cartilagine (giunzione sternocondrale) fosse nominata come parte della struttura, diventerebbe necessario aggiungere la giunzione della cartilagine alla costa (giunzione costocondrale) in tutti i casi,
il che superfluo.
Con la suddetta spiegazione, questo testo definisce
una giunzione, o giuntura, come una connessione scheletrica di osso con osso, tenuta insieme da tessuto fibroso, cartilagineo o sinoviale. Le giunzioni sono denominate a seconda delle strutture scheletriche che sono
tenute insieme. Le giunzioni del cingolo scapolare sono
elencate qui di seguito:
1. Sternocostale: congiunge lo sterno con le estremit
sternali di 10 coste (7 direttamente e 3 indirettamente).
2. Sternoclavicolare: congiunge il manubrio dello sterno con lestremit mediale della clavicola.
3. Acromion-clavicolare: congiunge il processo acromiale della scapola con lestremit laterale della clavicola.
4. Gleno-omerale: congiunge la testa dellomero con la
fossa glenoidea (articolazione a sfera ed incavo, o
enartrosi).
5. Costovertebrale: include le connessioni della testa di
ogni costa con due corpi vertebrali adiacenti e la
connessione di ogni costa con il processo trasverso
della vertebra.
articolazioni sono denominate a seconda dellosso di origine e dellosso di inserzione muscolare. Distinguere tra
giunzione e articolazione serve a uno scopo utilissimo:
ogni qualvolta lo si impiega, il termine articolazione
comunica al lettore che i muscoli costuiscono il tessuto
che unisce le ossa. Si rinvia a pagina 54 e 55 per le tabelle delle articolazioni del cingolo scapolare che mostrano
10 classificazioni in base alle ossa coinvolte e 25 articolazioni in base ai muscoli implicati.
Il termine gleno-omerale applicato alla giunzione
corretto. Tuttavia, non si dovrebbe impiegare il termine
articolazioni gleno-omerali in riferimento a qualsiasi articolazione del cingolo scapolare: i due muscoli che hanno la
loro origine sulla glenoide non si inseriscono sullomero;
invece, uno si inserisce sul radio e laltro sullulna.
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Pagina 296
Giunzioni e articolazioni del cingolo scapolare
Giunzioni
1. Acromion-clavicolare
2. Gleno-omerale
3. Sternoclavicolare
Articolazioni
1. Vertebroclavicolare
2. Vertebroscapolare
3. Costoclavicolare
Trapezio,
supero-anteriore
Trapezio,
supero-posteriore
Succlavio
FPK
FP
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Giunzioni e articolazioni del cingolo scapolare
Giunzioni
1. Costovertebrale
2. Gleno-omerale
Giunzioni
1. Acromion-clavicolare
2. Gleno-omerale
3. Sternoclavicolare
4. Sternocostale
Articolazioni
2. Vertebroscapolare
Articolazioni
2. Costoclavicolare
3. Costoscapolare
Trapezio,
supero-anteriore
Trapezio,
supero-anteriore
Trapezio,
supero-posteriore
1
Succlavio
2
2
4
Piccolo pettorale
3
4
4
4
1
1
1
1
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Pagina 298
Articolazioni muscolo-scheletriche del cingolo scapolare

Articolazione
Muscolo
Origine
Deltoide anteriore
Terzo laterale della clavicola,

margine anteriore
Tuberosit deltoidea
dellomero
Abduzione dellarticolazione
della spalla
Grande pettorale,
parte superiore
Superficie anteriore della

met sternale della clavicola
Cresta della grande

tuberosit dellomero
Flessione, rotazione mediale

adduzione orizzontale
Sterno-omerale
Grande pettorale,
parte inferiore
Sterno, cartilagini di 6 o
7 coste
Cresta della grande

tuberosit dellomero
Depressione del cingolo

scapolare e adduzione
dellomero obliquamente
in basso
Scapolo-omerale
Coracobrachiale
Apice del processo

coracoideo della scapola
Porzione media della diafasi

omerale, di fronte alla
tuberosit deltoidea
Flessione e adduzione
dellarticolazione della
spalla
Deltoideo medio
Acromion, margine laterale

e superficie superiore
Tuberosit deltoidea
dellomero
della spalla
Deltoide posteriore
Spina della scapola, labbro

inferiore del bordo posteriore
Tuberosit deltoidea
dellomero
della spalla
Sovraspinato
Fossa sovraspinata della

scapola, due terzi mediali
Grande tuberosit dellomero,

capsula articolare della spalla
della spalla
Infraspinato
Fossa infraspinata della

scapola, due terzi mediali
Grande tuberosit dellomero,

Rotazione laterale
dellarticolazione della spalla
Sottoscapolare
Fossa sottoscapolare
della scapola
Piccola tuberosit dellomero,

Rotazione mediale
Grande rotondo
Angolo inferiore e
bordo laterale
della scapola
Cresta della piccola

tuberosit dellomero
Rotazione mediale,
adduzione ed estensione
spalla
Piccolo rotondo
Superficie dorsale, bordo

laterale della scapola,
due terzi superiori
Grande tuberosit
dellomero, capsula
articolare della spalla
Rotazione laterale
spalla
Grande dorsale
Processi spinosi delle vertebre

toraciche dalla 7a alla 12a,
tramite la fascia dalle
vertebre lombari e sacrali,
ultime 3 o 4 coste, terzo
posteriore della cresta iliaca
e linguetta dallangolo
inferiore della scapola
Solchi intertuberositari
dellomero
Rotazione mediale,
adduzione ed estensione
spalla
Clavicolo-omerale
Vertebro-costo-omerale
Inserzione
Azione
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Articolazioni muscolo-scheletriche del cingolo scapolare
299

Articolazione
Muscolo
Origine
Inserzione
Azione
Costoclavicolare
Succlavio
Prima cartilagine costale
Superficie inferiore
dellestremit acromiale
della clavicola
Spinge la spalla in avanti e

in basso
Costoscapolare
Piccolo pettorale
Dalla 3a alla 5a costa vicino

alla cartilagine
Processo coracoideo
della scapola
Spinge la spalla in avanti

e in basso
Dentato anteriore
Otto o nove coste superiori
Bordo mediale, superficie

costale della scapola
Abduzionee rotazione della

scapola (verso lalto da
parte delle fibre superiori
e verso il basso da parte
delle fibre inferiori)
Bicipite, capo lungo
Tubercolo sovraglenoideo
della scapola
Tuberosit del radio

e lacerto fibroso
Flessione e assistenza
nellabduzione
Bicipite, capo breve
Apice del processo

coracoideo della scapola
Tuberosit del radio e

lacerto fibroso
Flessione e assistenza
nelladduzione
Scapoloulnare
Tricipite, capo lungo
Tubercolo infraglenoideo
della scapola
Processo olecranico dellulna,

fascia antibrachiale
Adduzione ed estensione
della spalla; estensione
del gomito
Vertebroclavicolare
Trapezio, parte
supero-anteriore
Occipite e vertebre cervicali
Terzo laterale della clavicola
Elevazione della clavicola
Vertebroscapolare
Trapezio, parte
supero-posteriore
Protuberanza occipitale, linea

nucale superiore, processo
spinoso di C7
Processo acromiale della

scapola
Elevazione e rotazione
laterale della scapola
Trapezio, parte
media
Processi spinosi di T1-T5
Margine mediale dellacromion

e labbro superiore della
spina della scapola
Adduzione e assistenza
nella rotazione laterale
della scapola
Trapezio, parte
inferiore
Processi spinosi
di T6-T12
Tubercolo allapice della

spina della scapola
Adduzione, depressione
e assistenza nella rotazione
laterale della scapola
Elevatore della
scapola
Processi trasversi di C1-C4
Bordo mediale tra langolo

superiore e la radice della
spina della scapola
Elevazione e assistenza
nella rotazione della
scapola verso il basso
Piccolo romboide
Legamento nucale e processo

spinoso di C7, T1
Radice della spina della

scapola, bordo mediale
Adduzione, elevazione e
rotazione della scapola
verso il basso
Grande romboide
Vertebre toraciche, processi

spinosi di T1-T5
Scapola, bordo mediale tra la

spina e langolo inferiore
Adduzione, elevazione e
rotazione della scapola
verso il basso
Scapoloradiale
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Muscoli combinati della spalla e scapolari

Movimento
Muscoli della spalla
Flessione completa (a 180)
Muscoli scapolari
Flessori:
Deltoide anteriore
Bicipite
Coracobrachiale
Abduttore:
Dentato anteriore
Rotatori laterali:
Infraspinato
Piccolo rotondo
Deltoide posteriore
Rotatori laterali:
Dentato anteriore
Trapezio
Abduttori:
Deltoide
Sovraspinato
Adduttore:
Trapezio (agisce stabilizzando la scapola in adduzione)
Rotatori laterali:
Infraspinato
Piccolo rotondo
Deltoide posteriore
Rotatori laterali:
Trapezio
Dentato anteriore
Estensione completa (a 45)
Estensori:
Deltoide posteriore
Grande rotondo
Grande dorsale
Adduttori, rotatori mediali ed elevatori:

Romboidi
Inclinazione anteriore della scapola ad opera di:
Piccolo pettorale
Adduzione completa al
fianco contro resistenza
Adduttori:
Grande pettorale
Grande rotondo
Grande dorsale
Adduttori:
Romboidi
Trapezio
Abduzione completa (a 180)
Nota: Evitare luso dei termini protrazione e retrazione per descrivere i movimenti scapolari perch mancano della precisione e della minuziosit necessarie a spiegare la posizione e il movimento della scapola. La scapola deve essere abdotta perch possa avvenire la protrazione del braccio e della spalla, ma possono essere presenti anche la rotazione laterale
dellangolo inferiore, linclinazione anteriore e lelevazione. La retrazione del braccio e della spalla richiede ladduzione e (solitamente) la rotazione mediale della scapola, con possibilit di elevazione o depressione.
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Articolazione ster noclavicolare e scapola

ARTICOLAZIONE STERNOCLAVICOLARE
Larticolazione sternoclavicolare consente il movimento
in direzione anteriore e posteriore attorno ad un asse
longitudinale, e in direzione craniale e caudale attorno
ad un asse sagittale, e la rotazione attorno ad un asse
coronale. Questi movimenti sono leggermente accentuati e trasmessi dallarticolazione acromion-clavicolare
alla scapola. Gli ulteriori movimenti del cingolo scapolare che saranno descritti sono quelli della scapola.
SCAPOLA
La scapola si articola con lomero tramite larticolazione gleno-omerale, e con la clavicola grazie allarticolazione acromion-clavicolare.
Con il dorso ben allineato, le scapole si dispongono
contro il torace, approssimativamente tra i livelli della
seconda e della settima costa. Inoltre, i margini mediali sono sostanzialmente paralleli e distanziati di circa
10 cm.
I muscoli che collegano la scapola al torace e alla
colonna vertebrale forniscono sostegno e movimento
alla scapola. Sono orientati in direzione obliqua cos da
produrre movimenti di rotazione e lineari dellosso. Di
conseguenza, i movimenti attribuiti alla scapola non
avvengono singolarmente come movimenti puri e semplici. Dato che il contorno del torace rotondo, labduzione e ladduzione sono accompagnate da un certo
grado di rotazione o di inclinazione e, in misura minore,

da elevazione e depressione.
Pur non essendovi movimenti lineari puri, si descrivono sette movimenti fondamentali della scapola:
1. Adduzione: un movimento di scorrimento, in cui la
scapola si sposta verso la colonna vertebrale.
2. Abduzione: un movimento di scorrimento in cui la
scapola si allontana dalla colonna e, seguendo il profilo del torace, assume una posizione postero-laterale in abduzione completa.
3. Rotazione laterale o verso lalto: un movimento
attorno allasse sagittale in cui langolo inferiore si
sposta lateralmente e la cavit glenoidea cranialmente.
4. Rotazione mediale o verso il basso: un movimento
attorno allasse sagittale in cui langolo inferiore si
sposta medialmente e la cavit glenoidea caudalmente.
5. Inclinazione anteriore: un movimento attorno
allasse coronale in cui il processo coracoideo si
muove in direzione anteriore e caudale, mentre langolo inferiore si sposta in direzione posteriore e craniale. Si pu affermare che il processo coracoideo
depresso anteriormente. Questo movimento si associa allelevazione.
6. Elevazione: un movimento di scorrimento in cui la
scapola si muove cranialmente come avviene quando si scrollano le spalle.
7. Depressione: un movimento di scorrimento in cui
la scapola si muove caudalmente. lopposto dellelevazione e dellinclinazione anteriore.
Elevazione
Inclinazione
anteriore
Rotazione verso
lalto della cavit
glenoidea
Rotazione verso
il basso della
cavit glenoidea
Adduzione
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Abduzione
Rotazione mediale
dellangolo inferiore
Rotazione laterale
dellangolo inferiore
Depressione
Movimenti della scapola
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Movimenti dellarticolazione gleno-omerale
ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE
Larticolazione della spalla, che si dovrebbe pi propriamente chiamare giunzione gleno-omerale, unarticolazione tipo sfera e cavit (enartrosi), formata dalla testa
dellomero e dalla cavit glenoidea della scapola. larticolazione pi mobile e meno instabile del corpo, molto
vulnerabile a traumi e lesioni, e dipende dalle articolazioni muscolo-scheletriche limitrofe per la stabilit e la
posizione. A causa della sua mobilit, e dei molti movimenti eseguiti dai muscoli della spalla e scapolari, mantenere una muscolatura bilanciata vitale per la stabilit di questa regione. Le azioni dei muscoli del collo e
della spalla sono cos intimamente correlati che vi possono essere sostituzione nei casi di debolezza o adattamento nei casi di brevit muscolare. Oltre ai sei movimenti fondamentali, necessario definire la circonduzione e due movimenti sul piano orizzontale.
La flessione e lestensione sono movimenti attorno
allasse coronale. La flessione un movimento in direzione anteriore e pu iniziare da una posizione di estensione
a 45 (braccio disteso posteriormente). Descrive un arco
(in avanti) attraverso la posizione anatomica zero fino a
una posizione di 180 al di sopra della testa. Tuttavia, questultima posizione realizzata solo dalla combinazione di
movimenti tra larticolazione della spalla e il cingolo scapolare. Larticolazione gleno-omerale pu essere flessa
solo a circa 120. I rimanenti 60 sono raggiunti grazie
allabduzione e alla rotazione laterale della scapola, che
permette alla cavit glenoidea di volgersi in una direzione
pi anteriore e allomero di flettersi fino ad assumere una
posizione verticale completa. Inizialmente il movimento
scapolare variabile, ma dopo la flessione a 60 si crea un
rapporto relativamente costante tra il movimento dellomero e quello della scapola. Imman e coll.24 hanno riscontrato che tra un range di flessione compreso tra 30 e 170
larticolazione gleno-omerale fornisce 10 e la rotazione
scapolare 5 ogni 15 di movimento.
Lestensione un movimento in direzione posteriore
e si riferisce tecnicamente allarco di movimento che va
dai 180 di flessione ai 45 di estensione. Se larticolazione del gomito flessa, il range di estensione dellarticolazione della spalla aumenter in seguito alla riduzione della tensione del bicipite.
Labduzione e ladduzione sono movimenti che
avvengono attorno ad un asse sagittale. Labduzione un
movimento in direzione laterale, che va da un range di
180 a una posizione verticale al di sopra della testa.
Questa posizione finale equivale a quella raggiunta con la
flessione e coordina i movimenti del cingolo della spalla
e dellarticolazione gleno-omerale. Ladduzione un
movimento verso il piano mediosagittale in direzione
mediale e si riferisce tecnicamente allarco di movimento
che va dallelevazione completa sopra la testa, attraverso
la posizione anatomica zero, a una posizione obliqua in
alto e incrociata rispetto al piano frontale del corpo.
Labduzione orizzontale e ladduzione orizzontale

sono movimenti in un piano trasversale attorno ad un asse
longitudinale. Labduzione orizzontale un movimento
in direzione laterale e posteriore; ladduzione orizzontale
un movimento in direzione anteriore e mediale. La posizione finale di unadduzione orizzontale completa equivale a quella di unadduzione obliqua verso lalto incrociando il corpo. In un caso, il braccio si sposta in senso
orizzontale fino ad assumere questa posizione; nellaltro,
si sposta obliquamente verso lalto.
Il range di abduzione orizzontale, essendo determinato in larga misura dalla lunghezza del grande pettorale, estremamente variabile. Con lomero flesso a 90
(posizione zero per la misurazione), il range normale
dovrebbe essere rappresentato da circa 90 gradi in
abduzione orizzontale e 40 in adduzione orizzontale, il
che valutabile immediatamente osservando la capacit
di appoggiare il palmo della mano sulla spalla opposta.
La rotazione mediale e la rotazione laterale sono
movimenti attorno ad un asse longitudinale che avvengono con il coinvolgimento dellomero. La rotazione
mediale prevede un movimento in cui la superficie anteriore dellomero rivolta verso il piano mediosagittale;
nella rotazione laterale la superficie anteriore dellomero si allontana da tale piano.
Lestensione della rotazione mediale o laterale varia
con il grado di elevazione in abduzione o flessione. Ai
fini della misurazione articolare, la posizione zero
quella in cui la spalla raggiunge unabduzione di 90, il
gomito piegato ad angolo retto e lavambraccio perpendicolare al piano coronale. Da questa posizione, la
rotazione laterale della spalla descrive un arco di 90
fino a una posizione in cui lavambraccio parallelo alla
testa. La rotazione mediale descrive un arco di circa 70
se non si consente al cingolo scapolare di muoversi. Se
la scapola pu inclinarsi anteriormente, lavambraccio
pu descrivere un arco di 90 fino a una posizione in cui
parallelo al fianco del corpo.
Quando il braccio viene abdotto o flesso a partire da
una posizione anatomica, la rotazione laterale continua
ad essere libera, ma quella mediale limitata. Quando il
braccio viene addotto ed esteso, il range di rotazione
mediale resta libero e quello laterale diminuisce. Nel
trattamento volto a ripristinare il movimento in una
spalla la cui articolazione sia limitata, ci si deve preoccupare di raggiungere la rotazione laterale come presupposto per una flessione o abduzione completa.
La circonduzione combina, in successione, movimenti di flessione, abduzione, estensione e adduzione
quando larto superiore descrive un cono che ha il suo
vertice allaltezza dellarticolazione gleno-omerale.
Questa sequenza di movimenti pu essere eseguita in
ogni direzione ed impiegata per incrementare il range
complessivo di movimento dellarti colazione della
spalla, come negli esercizi di Codman o in quelli di rotazione della spalla.
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Movimenti dellarticolazione gleno-omerale
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ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE
ABDUZIONE
ESTENSIONE
Extrarotazione
Intrarotazione
FLESSIONE
ROTAZIONE
Nota: Ladduzione e labduzione orizzontali non sono illustrate.
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Pagina 304
Lunghezza dei muscoli omerali e scapolari
Elevatore
della scapola
Piccolo romboide
Grande romboide
Grande
pettorale
Grande
rotondo
Grande
dorsale
Grande
dorsale
Il range completo di movimento scapolo-omerale e

scapolare per unelevazione globale normale del braccio
in flessione o in abduzione richiede che i seguenti
muscoli siano adeguatamente lunghi: grande pettorale,
piccolo pettorale, grande dorsale, grande rotondo, sottoscapolare e romboidi.
Il range completo di movimento nella rotazione laterale richiede rotatori mediali grande pettorale, grande
dorsale, grande rotondo e sottoscapolare di lunghezza
normale. Per compiere in modo completo la rotazione
mediale, necessario che anche i rotatori laterali piccolo rotondo, infraspinato e deltoide posteriore siano
di lunghezza normale.
Per un esame accurato dei vari movimenti, non vi
deve essere alcuna sostituzione con i movimenti del
tronco, la cui posizione va standardizzata con il sogget-
to supino, a ginocchia piegate, e con la parte inferiore

della schiena appiattita contro il piano. Il lettino non
deve essere imbottito, ma consentito utilizzare una
coperta piegata per comodit del soggetto.
Se la regione lombare si inarca dalla tavola, lentit
della flessione della spalla, o rotazione laterale, apparir maggiore e la rotazione mediale apparir minore
rispetto alleffettiva capacit di movimento della scapola e della spalla. Se il torace depresso, la quantit di
flessione della spalla e di rotazione esterna apparir
minore e la rotazione mediale apparir maggiore rispetto alla reale capacit di movimento.
Se il tronco si piega lateralmente formando una convessit sul lato esaminato, labduzione apparir maggiore rispetto alleffettiva capacit di movimento della spalla e della scapola.
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Test di valutazione della lunghezza del piccolo pettorale
305
Attrezzatura: lettino stabile senza imbottitura.

Posizione di partenza: soggetto supino, braccia lungo i
fianchi, gomiti estesi, palmi rivolti in alto, ginocchia
piegate e parte bassa della schiena aderente al piano.
A sinistra la lunghezza normale; a destra ridotta, per

cui la spalla resta sollevata dal piano del lettino.
Test: lesaminatore, in piedi a capo del lettino, osserva

la posizione del cingolo scapolare. La figura mostra la
lunghezza normale del piccolo pettorale sinistro e la
brevit di quello destro. Lentit della tensione si misura osservando di quanto il braccio si sollevi dal lettino e
valutando il livello di resistenza alla pressione verso il
basso esercitato sulla spalla. La tensione pu essere
classificata come lieve, moderata o marcata.
Test per la contrattura dei muscoli che deprimono il processo coracoideo anteriormente
1
Il soggetto giace supino su un lettino rigido, con le braccia lungo i fianchi, i gomiti estesi, le palme rivolte verso
lalto, le ginocchia flesse e la regione lombare ben aderente al tavolo. Sembra che vi sia una certa inclinazione
anteriore della spalla, che suggerisce uno stato di tensione del piccolo pettorale.
Per concentrare lattenzione sul piccolo pettorale

necessario far rilasciare ognuno degli altri muscoli.
Mantenendo una pressione continua con la mano sinistra sulla regione anteriore della spalla, lesaminatore
flette completamente con la mano destra il gomito del
soggetto per mettere a riposo il bicipite. Se la regione
della spalla pu essere spostata un po verso il basso, si
ha la prova che il bicipite fa parte del problema.
Lesaminatore sta in piedi sul lato sinistro del soggetto;

applica il palmo della propria mano sinistra sulla regione anteriore della spalla del paziente e preme con decisione in basso verso il tavolo facendo rotolare la regione scapolo-omerale posteriormente per correggere linclinazione anteriore. La quantit di resistenza indica il
grado di tensione del gruppo di muscoli inseriti sul processo coracoideo.
Mantenendo una pressione continua sulla regione anteriore della spalla, lesaminatore poi solleva il gomito del
soggetto di circa 15-20 cm dal tavolo per mettere a
riposo il coracobrachiale. Se la spalla pu essere ulteriormente abbassata, si ha la prova che il coracobrachiale fa parte del problema. Ogni tensione o contrattura
residua dovrebbe essere attribuita al piccolo pettorale.
KENDALL 06
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Pagina 306
Test di valutazione della lunghezza del grande pettorale
Lunghezza nella norma delle fibre inferiori
GRANDE PETTORALE
Attrezzatura: lettino stabile e senza imbottitura soffice.
Posizione di partenza: soggetto supino, ginocchia piegate, parte inferiore della schiena adesa al piano.
Movimento del test per la parte inferiore (sternale):
lesaminatore pone il braccio in posizione di abduzione
a circa 135 (in linea con le fibre inferiori), con il gomito disteso. La spalla compir una rotazione laterale.
Lunghezza normale: il braccio scende sul piano del
lettino mentre la parte bassa della schiena rimane piatta
sul piano stesso.
Brevit: il braccio disteso non cade sotto il livello del lettino. La limitazione pu essere registrata come lieve, marcata o moderata; la misurazione effettuabile in gradi utilizzando il goniometro e in centimetri con un regolo per
misurare la distanza dallepicondilo laterale al piano.
Lunghezza eccessiva nella parte superiore (clavicolare) del

grande pettorale.
Lunghezza nella norma delle fibre superiori
Movimento del test per la parte superiore (clavicolare): lesaminatore pone il braccio in abduzione orizzontale con il gomito esteso e la spalla in rotazione laterale
(palmo rivolto in alto).
Lunghezza normale: abduzione orizzontale completa
con rotazione laterale, braccio a piatto sul tavolo, assenza di rotazione del tronco.
Brevit: il braccio non scende al livello del piano del
lettino. La limitazione pu essere registrata come lieve,
marcata o moderata; la misurazione effettuabile in
gradi utilizzando il goniometro e in centimetri con un
regolo per misurare la distanza dallepicondilo laterale
al piano. raro in questo esame riscontrare limitazioni
marcate.
Nota: La tensione della fascia acromion-clavicolare
pu interferire con lesame della lunghezza della porzione clavicolare.
Test per la lunghezza eccessiva: per esaminare la lunghezza eccessiva, posizionare il soggetto con larticolazione della spalla sul bordo del lettino in modo che il
braccio possa essere abdotto orizzontalmente al di sotto
del piano. Documentare il range di movimento eccessivo classificandolo come lieve, moderato o marcato,
oppure calcolarlo in gradi utilizzando un goniometro.
Non raro riscontrare un arco di movimento eccessivo.
KENDALL 06
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Test di valutazione della lunghezza del grande rotondo, del grande dorsale e dei romboidi
Lunghezza normale
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Brevit
Attrezzatura: lettino stabile senza imbottitura.

Posizione di partenza: soggetto supino, braccia lungo i
fianchi, gomiti estesi, ginocchia piegate e parte bassa
della schiena aderente al piano.
Movimento del test: il soggetto alza entrambe le braccia flettendole sopra la testa e, mantenendole vicine a
questa, le riporta gi verso il piano (la regione lombare
resta aderente al piano).
Lunghezza normale: capacit di riportare le braccia sul
piano mantenendole vicino alla testa.
Brevit: si desume dallincapacit di riportare le braccia sul piano, che pu essere documentata come lieve,
moderata o marcata. In alternativa, si pu calcolare langolo tra il lettino e lomero per determinare i gradi della
limitazione o si pu calcolare la distanza in centimetri
tra il lettino e lepicondilo laterale.
Nota: La tensione degli addominali superiori deprimer il torace sollevando la spalla e disturbando il test.
Similmente, la cifosi della parte superiore della schiena render impossibile riportare la spalla sul lettino.
Un piccolo pettorale contratto inclina la scapola
anteriormente tirando il cingolo scapolare in basso e
in avanti. Con il cambio di allineamento del cingolo
scapolare, la flessione dellarticolazione gleno-omerale apparir limitata, anche se il range normale,
perch il braccio non potr essere riportato a contatto con il lettino.
La tensione del piccolo pettorale un fattore importante in molti casi di dolore al braccio. Essendo il piccolo pettorale inserito sul processo coracoideo, la
tensione in questo muscolo deprime anteriormente la
coracoide determinando compressione e impingment
sulle corde del plesso brachiale e sui vasi sanguigni
ascellari che si localizzano tra la coracoide e la gabbia toracica (vedi pagg. 340 e 341).
KENDALL 06
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Pagina 308
Test di valutazione della lunghezza dei rotatori della spalla
ROTATORI MEDIALI
ROTATORI LATERALI
Attrezzatura: lettino stabile senza imbottitura soffice.

Posizione di partenza: soggetto supino, regione lombare appiattita sul piano, braccio allaltezza della spalla
(90 di abduzione), gomito sul bordo del lettino piegato
a 90, avambraccio perpendicolare al lettino.
Attrezzatura: lettino stabile senza imbottitura soffice.
Test per la lunghezza dei rotatori mediali: rotazione

laterale della spalla, portando gli avambracci in basso
verso il piano del lettino paralleli alla testa (non consentire alla schiena di inarcarsi distaccandosi dal piano).
Range normale di movimento: 90 (avambraccio
appoggiato al lettino, mentre la schiena mantenuta
aderente al lettino).
Nota: Se il test per la tensione del grande rotondo e
del grande dorsale (vedi pag. 307) evidenzia una limitazione, ma la rotazione esterna normale (come
sopra), la tensione localizzata nel grande dorsale e
non nel grande rotondo.
Per esaminare leccessivo grado di movimento nella

rotazione laterale, necessario portare il gomito leggermente oltre il bordo del lettino consentendo allavambraccio di scendere sotto il piano. La rotazione laterale
eccessiva un problema che si riscontra di frequente.
Posizione di partenza: soggetto supino, regione lombare aderente al piano, braccio allaltezza della spalla (90
di abduzione), gomito sul bordo del lettino e piegato a
90, avambraccio perpendicolare al lettino.
Test per la lunghezza dei rotatori laterali: rotazione
mediale della spalla, portando gli avambracci in basso
verso il piano del lettino, mentre lesaminatore mantiene abbassata la spalla per prevenire la sostituzione da
parte del cingolo scapolare (non consentire la spinta in
avanti del cingolo scapolare).
Range normale di movimento: 70 (avambraccio ad
un angolo di 20 con il lettino).
In questo soggetto si evidenziano una forte limitazione

della rotazione mediale e una rotazione laterale eccessiva, uno squilibrio frequente tra i giocatori di baseball.
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Pagina 309
Test di valutazione della lunghezza dei rotatori della spalla
Appoggiare le mani sulla schiena, come nelliIlustrazione, richiede un grado normale di rotazione dellarticolazione della spalla senza un movimento anomalo del cingolo scapolare.
La rotazione laterale dellarticolazione della spalla leggermente eccessiva. Il soggetto appoggia agevolmente le mani sulla parte superiore del dorso.
La rotazione mediale dellarticolazione della spalla limitata, pi a destra che a sinistra. Lesaminatore mantiene abbassato il cingolo scapolare per evitare che si sostituisca nel movimento dellarticolazione della spalla.
La sostituzione a mezzo di movimento del cingolo scapolare consente al soggetto di appoggiare le mani dietro la
schiena. Tuttavia, consentire o incoraggiare tale sostituzione ha conseguenze negative contribuendo allo sviluppo
eccessivo del piccolo pettorale (vedi pag. 305).
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KENDALL 06
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Tabella dellarto superiore
TABELLA DEI MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE

Nome del paziente
Caso clinico n
Sinistra
Destra
Esaminatore
Data
1
2
3
41
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
NOTE:
Trapezio superiore
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Dentato anteriore
Romboidi
Piccolo pettorale
Grande pettorale
Grande dorsale
Rotatori mediali della spalla
Rotatori laterali della spalla
Deltoide anteriore
Deltode medio
Deltoide posteriore
Bicipite
Tricipite
Brachioradiale
Supinatori
Pronatori
Lombricale
Lombricale
Lombricale
Lombricale
Interosseo dorsale
Interosseo dorsale
Interosseo dorsale
Interosseo dorsale
Interosseo palmare
Interosseo palmare
Interosseo palmare
Interosseo palmare
Flessore del V dito
i
2
3
4
1
2
3
4
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1
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4
KENDALL 06
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10:01
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Esame della forza
CORACOBRACHIALE
Origine: apice del processo coracoideo della scapola.
Inserzione: superficie mediale della parte media della
diafisi omerale, dalla parte opposta rispetto alla tuberosit deltoidea.
Azione: flette e adduce larticolazione della spalla.
Innervazione: nervo muscolocutaneo, C6, C7.
311
Fissazione: se il tronco stabile, non dovrebbe essere

necessaria alcuna stabilizzazione da parte dellesaminatore.
Test: flessione della spalla in rotazione laterale con il
gomito completamente flesso e lavambraccio in supinazione. In tale posizione del test, diminuisce lassistenza del bicipite durante la flessione della spalla in quanto la flessione completa del gomito e la supinazione dellavambraccio pongono il muscolo in una posizione di
accorciamento troppo pronunciato per poter essere efficace nella flessione della spalla.

Debolezza: riduce la forza di flessione della spalla, soprattutto nei movimenti che comportano una flessione completa del gomito e la supinazione, come quando ci si pettina.
Brevit: il processo coracoideo depresso anteriormente quando il braccio abbassato lungo il fianco.
Pressione: contro la superficie antero-mediale del terzo

inferiore dellomero in direzione dellestensione e di
una lieve abduzione (Fig. B).
KENDALL 06
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10:01
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Sovraspinato
SOVRASPINATO
Origine: due terzi mediali della fossa sovraspinosa
della scapola.
Inserzione: faccetta superiore della grande tuberosit
dellomero e capsula articolare della spalla.
Azione: abduce larticolazione della spalla e stabilizza
la testa dellomero nella cavit glenoidea durante i
movimenti di questa articolazione.
Innervazione: nervo sovrascapolare, C4, C5, C6.
Paziente: seduto o in piedi con il braccio lungo il fianco, testa e collo in estensione e piegati lateralmente sullo
stesso lato, la faccia ruotata verso il lato opposto.
Fissazione: non necessaria, in quanto non si richiede
una pressione massiva.
Pressione
Nota: Nel test della forza non si effettua alcun tentativo di distinzione del sovraspinato dal deltoide ai fini
del grading, in quanto tali muscoli agiscono simultaneamente nellabduzione della spalla. Tuttavia, il
sovraspinato pu essere palpato per stabilire se sia
attivo. Dato che questo muscolo interamente ricoperto dalle fibre superiori e medie del trapezio, per
poter essere palpato, dovrebbe essere rilassato al
massimo. Ci si realizza estendendo e piegando lateralmente la testa e il collo in modo che la faccia ruoti
verso il lato opposto, come illustrato, ed esaminando
lattivit del sovraspinato allinizio del movimento di
abduzione, quando lattivit del trapezio a un livello basso. Il deltoide e il sovraspinato agiscono insieme nel dare lavvio allabduzione, e questo test non
stato ideato per dimostrare che il sovraspinato
responsabile dei primi pochi gradi di abduzione.
Movimento del test: inizio dellabduzione dellomero.
Resistenza: contro lavambraccio in direzione delladduzione.
Debolezza: il tendine del sovraspinato saldamente
inserito sulla superficie superiore della capsula articolare della spalla. La debolezza del muscolo o la rottura del tendine riducono la stabilit dellarticolazione
della spalla, permettendo unalterazione dei rapporti
della testa dellomero con la cavit glenoidea.
KENDALL 06
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Deltoide
Medio
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Anteriore
Posteriore
DELTOIDE
Origine delle fibre anteriori: margine anteriore, superficie superiore, terzo laterale della clavicola.
Origine delle fibre medie: margine laterale e superficie
superiore dellacromion.
Origine delle fibre posteriori: labbro inferiore del margine posteriore della spina della scapola.
richiede alcuna ulteriore stabilizzazione da parte dellesaminatore. Se gli stabilizzatori scapolari sono deboli,
lesaminatore deve fissare la scapola.
Test: abduzione della spalla senza rotazione. Quando si
posiziona la spalla come richiesto dal test, il gomito
dovrebbe essere flesso per indicare la posizione neutra
in rotazione, ma pu essere disteso dopo aver sistemato
la posizione della spalla cos da impiegare larto disteso
come una leva pi lunga. Lesaminatore dovrebbe usare
la stessa tecnica per i test successivi.
Inserzione: tuberosit deltoidea dellomero.

Azione: abduzione dellarticolazione della spalla, realizzata principalmente dalle fibre medie con stabilizzazione da parte delle fibre anteriori e posteriori. Inoltre,
le fibre anteriori flettono e, in posizione supina, ruotano
medialmente larticolazione della spalla; le fibre posteriori estendono e, in posizione prona, ruotano lateralmente larticolazione in questione.
Innervazione: nervo ascellare, C5, C6.
Paziente: seduto.
Fissazione: in questo test la posizione del tronco in rapporto al braccio tale per cui un tronco stabile non
Pressione: contro la superficie dorsale dellestremit

distale dellomero se il gomito flesso o contro lavambraccio se il gomito esteso.
Debolezza: si traduce nellincapacit di sollevare il
braccio in abduzione contro gravit. In presenza di una
paralisi dellintero deltoide e del sovraspinato, lomero
tende a sublussarsi verso il basso se il braccio resta penzolante senza sostegno. La capsula articolare della spalla consente alla testa dellomero di distanziarsi di quasi
2,5 cm dalla cavit glenoidea. Nei casi di coinvolgimento del nervo ascellare in cui il deltoide debole, mentre
il sovraspinato illeso, il rilassamento dellarticolazione non cos marcato, ma tende a progredire se non
ritorna la forza del deltoide.
KENDALL 06
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Deltoide: anteriore e posteriore (nella posizione seduta)
DELTOIDE ANTERIORE
DELTOIDE POSTERIORE
Paziente: seduto.
Paziente: seduto.
Fissazione: se gli stabilizzatori scapolari sono deboli, la

scapola deve essere fissata dallesaminatore. Quando
viene applicata una pressione sul braccio, una contropressione viene applicata posteriormente sul cingolo
scapolare.
Fissazione: se i muscoli di stabilizzazione scapolare

sono deboli, la scapola deve essere fissata dallesaminatore. Quando viene applicata una pressione sul braccio,
una contropressione viene applicata anteriormente sul
cingolo scapolare.
Test: abduzione della spalla con leggera flessione, con

lomero di poco ruotato lateralmente. In posizione seduta a tronco eretto necessario posizionare lomero in
lieve rotazione laterale per accrescere leffetto della gravit sulle fibre anteriori. (Lazione anatomica del deltoide anteriore, che comporta una leggera rotazione mediale, fa parte del test del deltoide anteriore in posizione
supina). (Vedi pagina seguente).
Test: abduzione della spalla in leggera estensione, con

lomero di poco ruotato medialmente. In posizione
seduta a tronco eretto necessario posizionare lomero
in lieve rotazione mediale in modo da porre le fibre
posteriori in posizione antigravitaria. (Lazione anatomica del deltoide posteriore, che comporta una leggera
rotazione laterale, fa parte del test del deltoide posteriore in posizione prona). (Vedi pagina seguente).
Pressione: contro la superficie antero-mediale del braccio in direzione di adduzione e lieve estensione.
Pressione: contro la superficie postero-laterale del braccio

sopra il gomito, in direzione di adduzione e lieve flessione.
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10:01
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Deltoide: anteriore (nella posizione supina) e posteriore (nella posizione prona)
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DELTOIDE ANTERIORE
Paziente: supino.
Fissazione: il trapezio e il dentato anteriore dovrebbero
stabilizzare la scapola in tutti i test relativi al deltoide; se
questi muscoli sono deboli, lesaminatore dovrebbe stabilizzare la scapola.
DELTOIDE POSTERIORE
Paziente: prono.
Test: abduzione della spalla in lieve flessione e rotazione mediale. Lesaminatore pone una mano sotto il polso
del paziente per assicurarsi che il gomito non venga sollevato in seguito allazione a rovescio degli estensori del
polso, che si pu produrre se si consente al paziente di
premere la mano sul torace.
Fissazione: la scapola deve essere tenuta ferma per

mezzo dei muscoli scapolari o da parte dellesaminatore.
Pressione: contro la superficie anteriore del braccio

proprio sopra il gomito in direzione delladduzione
verso il lato del corpo.
Pressione: contro la superficie postero-laterale del braccio verso il basso, in direzione obliqua, a met strada tra
adduzione e adduzione orizzontale.
Test: abduzione orizzontale della spalla con lieve rotazione laterale.
KENDALL 06
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10:01
Pagina 316
GRANDE PETTORALE, PARTE SUPERIORE

Origine delle fibre superiori (porzione clavicolare):
superficie anteriore della met sternale della clavicola.
Paziente: supino.
Inserzione delle fibre superiori: cresta della grande
tuberosit dellomero. Le fibre sono in una posizione
pi anteriore e caudale sulla cresta rispetto a quelle inferiori.
Azione delle fibre superiori: flettono e ruotano medialmente la spalla e adducono orizzontalmente lomero
verso la spalla controlaterale.
Innervazione delle fibre superiori: nervo pettorale
laterale, C5, C6, C7.
Azione complessiva del muscolo: con lorigine fissa,
adduce e ruota medialmente lomero. Con linserzione
fissa, il grande pettorale pu assistere lelevazione del
torace come nellinspirazione forzata. Nella deambulazione con bastoni canadesi o negli esercizi alle parallele, aiuter a sostenere il peso del corpo.
Nota: Gli autori hanno visitato un paziente affetto da

rottura e un altro da debolezza della parte inferiore
del grande pettorale, causata dalla lotta (wrestling)
con le braccia. Il braccio si trovava in una posizione
di rotazione laterale ed abduzione quando stato
compiuto un tentativo forzato per ruotarlo medialmente e addurlo.
Fissazione: lesaminatore mantiene saldamente la spalla opposta sul tavolo. Il tricipite mantiene in estensione
il gomito.
Test: partendo con il gomito esteso e la spalla flessa a
90 e lievemente intraruotata, lomero viene addotto
orizzontalmente verso lestremit sternale della clavicola.
Pressione: contro lavambraccio in direzione dellabduzione orizzontale.
Debolezza: riduce la capacit di tirare il braccio in
adduzione orizzontale attraverso il torace, rendendo difficile toccare con la mano la spalla opposta. Riduce la
forza di flessione della spalla e della rotazione mediale.
Brevit: il range di movimento nellabduzione orizzontale e nella rotazione laterale della spalla ridotto. La
brevit del grande pettorale trattiene lomero in intrarotazione e in adduzione e, secondariamente, si traduce
nellabduzione della scapola dal rachide.
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Grande pettorale, parte inferiore
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GRANDE PETTORALE, PARTE INFERIORE
Paziente: supino.
Origine delle fibre inferiori (porzione sternocostale):

superficie anteriore dello sterno, cartilagini delle prime
sei o sette coste ed aponeurosi dellobliquo esterno.
Inserzione delle fibre inferiori: cresta della grande
tuberosit dellomero. Le fibre ruotano su se stesse e
sono pi posteriori e rostrali rispetto a quelle superiori.
Fissazione: lesaminatore pone una mano sulla cresta

iliaca controlaterale per trattenere con decisione il bacino sul tavolo. Le parti anteriori dellobliquo esterno ed
interno stabilizzano il torace sul bacino. Nei casi di
debolezza addominale, deve essere stabilizzato il torace
anzich il bacino. Il tricipite mantiene il gomito in estensione.
Azione delle fibre inferiori: deprimono il cingolo scapolare essendo inserite sullomero e lo adducono in
direzione obliqua verso la cresta iliaca controlaterale.
Test: partendo con il gomito esteso e la spalla flessa e

leggermente intraruotata, adduzione del braccio in direzione obliqua verso la cresta iliaca controlaterale.
Innervazione delle fibre inferiori: nervi pettorali laterale e mediale, C6, C7, C8, T1.
Pressione: contro lavambraccio obliquamente in direzione laterale e rostrale.
Azione complessiva del muscolo: con lorigine fissa,

adduce e ruota medialmente lomero. Con linserzione
fissa, il grande pettorale pu assistere lelevazione del
torace come nellinspirazione forzata. Nella deambulazione con bastoni canadesi o negli esercizi alle parallele, aiuter a sostenere il peso del corpo.
Debolezza: riduce la forza di adduzione in direzione

obliqua verso lanca controlaterale. Si ha una perdita
della continuit dellazione muscolare dal grande pettorale allobliquo esterno e allobliquo interno sul lato
opposto, con il risultato che i movimenti di tagliare e
colpire risultano difficoltosi. Da una posizione supina,
se il braccio del soggetto posto diagonalmente sopra la
testa, sar difficile per questultimo sollevare il braccio
dal tavolo ed anche tenere tra le due mani un oggetto
grande o pesante allaltezza o in prossimit della vita.
Brevit: si ha una depressione anteriore del cingolo scapolare per la trazione del grande pettorale sullomero
che accompagna spesso la trazione di un piccolo pettorale contratto sulla scapola. Il range di movimento di
flessione e abduzione sopra la testa risulta limitato.
KENDALL 06
8-11-2007
318
10:01
Pagina 318
Piccolo pettorale
Piccolo
pettorale
PICCOLO PETTORALE
Origine: margini superiori, superfici esterne della terza,
quarta e quinta costa vicino alle cartilagini, e fascia
sopra i corrispondenti muscoli intercostali.
Inserzione: margine mediale, superficie superiore del
processo coracoideo della scapola.
Azione: con lorigine fissa, inclina anteriormente la scapola, cio ruota la scapola attorno ad un asse coronale in
modo tale che il processo coracoideo si sposta anteriormente e caudalmente, mentre langolo inferiore si sposta posteriormente e medialmente. Con la scapola stabilizzata per fissare linserzione, il piccolo pettorale assiste linspirazione forzata.
Innervazione: nervo pettorale mediale con fibre da un
ramo comunicante del pettorale laterale; (C6), C7, C8,
T1. (Per la spiegazione, vedi Appendice).
Paziente: supino.
Fissazione: non richiesta alcuna fissazione da parte
dellesaminatore a meno che i muscoli addominali non
siano deboli; in questo caso la gabbia toracica omolateralmente dovrebbe essere mantenuta abbassata con decisione.
Test: spinta in avanti della spalla con il braccio lungo il
fianco. Il soggetto non deve esercitare alcuna pressione
verso il basso sulla mano per forzare in avanti la spalla.
(Se necessario, sollevare la mano ed il gomito del soggetto dal lettino).
Pressione: contro la superficie anteriore della spalla
verso il basso in direzione del lettino.
Debolezza: la forte estensione dellomero dipende dalla

stabilizzazione della scapola da parte dei romboidi e
dellelevatore della scapola (posteriormente) e del piccolo pettorale (anteriormente). In caso di debolezza del
piccolo pettorale, la forza di estensione del braccio risulta ridotta.
Con la scapola fissata in una posizione di buon allineamento, il piccolo pettorale agisce come muscolo
accessorio dellinspirazione. La debolezza di questo
muscolo accrescer la difficolt respiratoria nei pazienti
gi affetti da coinvolgimento dei muscoli respiratori.
Contrattura: con lorigine di questo muscolo sulle
coste e linserzione sul processo coracoideo della scapola, la contrattura tende a deprimere questultimo in
avanti e in basso. Una contrattura muscolare simile un
importante fattore contribuente in molti casi di brachialgia. Con i rami del plesso brachiale e i vasi sanguigni
ascellari che giacciono tra il processo coracoideo e la
gabbia toracica, la contrattura del piccolo pettorale pu
produrre un ostacolo nei confronti di questi grandi vasi
e nervi.
Il piccolo pettorale contratto pu limitare la flessione della spalla ostacolandone la rotazione scapolare ed
impedendo alla cavit glenoidea di raggiungere lorientamento craniale necessario per completare la flessione
dellarticolazione.
KENDALL 06
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Rotatori laterali della spalla (test di gruppo)
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Infraspinato
Piccolo rotondo
INFRASPINATO
Origine: due terzi mediali della fossa infraspinosa della
scapola.
Inserzione: faccetta mediana della grande tuberosit
Azione: ruota lateralmente la spalla e stabilizza la testa
dellomero nella cavit glenoidea durante i movimenti
di tale articolazione.
Innervazione: nervo soprascapolare, (C4), C5, C6.
Fissazione: il braccio appoggiato sul tavolo.

Lesaminatore pone una mano sotto il braccio vicino al
gomito e stabilizza lomero, assicurando lazione di
rotazione e impedendo ladduzione o labduzione. La
mano dellesaminatore protegge dalla pressione contro
il lettino. Questo test richiede una forte stabilizzazione
da parte dei muscoli scapolari, particolarmente il trapezio medio ed inferiore e, nelleseguirlo, va osservato se
a cedere siano i rotatori laterali della scapola o i rotatori laterali della spalla quando si applica la pressione.
Test: rotazione laterale dellomero con il gomito tenuto
ad angolo retto.
Paziente: prono.
Pressione: usando lavambraccio come leva, si applica una

pressione in direzione della rotazione mediale dellomero.
PICCOLO ROTONDO
Innervazione: nervo ascellare, C5, C6.
Origine: due terzi superiori, superficie dorsale del margine laterale della scapola.
Inserzione: faccetta inferiore della grande tuberosit
Azione: ruota lateralmente larticolazione della spalla e
stabilizza la testa dellomero nella cavit glenoidea
durante i movimenti di tale articolazione.
Paziente: supino.
Fissazione: lesaminatore applica una contropressione
sulla faccia interna dellestremit distale dellomero in
modo da assicurare un movimento di rotazione.
Test: rotazione laterale dellomero con il gomito tenuto
ad angolo retto.
Pressione: usando lavambraccio come leva, si applica una
pressione in direzione della rotazione mediale dellomero.
Debolezza: lomero assume una posizione di rotazione
mediale. La rotazione laterale in posizione antigravitaria
difficile o impossibile. Ai fini di un grading obiettivo di un
gruppo di rotatori laterali deboli contro gravit e ai fini della
palpazione dei muscoli rotatori, si preferisce il test in posizione prona a quello in posizione supina per il piccolo rotondo e
per linfraspinato. Per ottenere lazione di questi due rotatori
senza eccessiva assistenza da parte del deltoide posteriore e
senza la necessit della stabilizzazione massima da parte del
trapezio, si preferisce utilizzare il test in posizione supina.
KENDALL 06
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10:01
Pagina 320
Rotatori mediali della spalla (test di gruppo)
I muscoli principali che agiscono in questo test di rotazione mediale della spalla sono il grande dorsale, il
grande pettorale, il sottoscapolare e il grande rotondo.
Paziente: supino.
Fissazione: lesaminatore applica una contropressione
sulla faccia esterna dellestremit distale dellomero in
modo da assicurare un movimento di rotazione.
Test: rotazione mediale dellomero con il braccio lungo
il fianco e il gomito tenuto ad angolo retto.
Pressione: usando lavambraccio come leva, si applica
una pressione in direzione della rotazione laterale dellomero.
Nota: Ai fini di un grading obiettivo di un gruppo
debole di rotatori mediali contro gravit, si preferisce
il test in posizione prona (vedi in alto a destra) a quello in posizione supina. Per quanto concerne un test
della forza massima, si preferisce quello in posizione
supina perch la fissazione scapolare richiesta
minore.
Paziente: prono.
Fissazione: il braccio appoggiato al lettino. La mano
dellesaminatore, vicino al gomito, protegge dalla pressione sul tavolo e stabilizza lomero per assicurare lazione di rotazione impedendo qualsiasi movimento di
abduzione e adduzione. I romboidi stabilizzano la scapola.
Test: rotazione mediale dellomero con il gomito tenuto
ad angolo retto.
Pressione: usando lavambraccio come leva, si applica
una pressione in direzione della rotazione laterale dellomero.
Debolezza: dato che i rotatori mediali sono anche forti
adduttori, la capacit di eseguire sia la rotazione mediale che ladduzione risulta ridotta.
Brevit: il range di flessione della spalla sopra la testa e
quello di rotazione laterale sono ridotti.
KENDALL 06
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10:01
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Grande rotondo e sottoscapolare

GRANDE ROTONDO
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Origine: superfici dorsali dellangolo inferiore e terzo

inferiore del margine laterale della scapola.
Inserzione: cresta della piccola tuberosit dellomero.
Azione: ruota medialmente, adduce ed estende larticolazione della spalla.
Innervazione: nervo sottoscapolare inferiore, C5, C6, C7.
Paziente: prono.
Fissazione: generalmente non necessaria poich il peso
del tronco costituisce una fissazione sufficiente. Se
necessario, si pu tenere abbassata sul tavolo la spalla
controlaterale.
Test: estensione e adduzione dellomero in posizione di
rotazione mediale, con la mano appoggiata sulla cresta
iliaca posteriore.
Pressione: contro il braccio sopra il gomito in direzione
dellabduzione e della flessione.
Debolezza: riduce la forza della rotazione mediale, delladduzione e dellestensione dellomero.
Brevit: impedisce il completamento del range di rotazione laterale e di abduzione dellomero. In caso di tensione
del grande rotondo, la scapola inizier a ruotare lateralmente quasi contemporaneamente alla flessione e allabduzione. I movimenti scapolari che accompagnano la flessione e
labduzione della spalla sono influenzati dal grado di brevit muscolare del grande rotondo e del sottoscapolare.
Sottoscapolare
SOTTOSCAPOLARE
Origine: fossa omonima della scapola.
Inserzione: piccola tuberosit dellomero e capsula articolare della spalla.
Azione: ruota medialmente larticolazione della spalla e
stabilizza la testa dellomero nella cavit glenoidea
durante i movimenti di questa articolazione.
Innervazione: nervi sottoscapolari superiore ed inferiore, C5, C6, C7.
KENDALL 06
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Grande dorsale
GRANDE DORSALE
Paziente: prono.
Origine: processi spinosi delle ultime sei vertebre toraciche, ultime tre o quattro coste, tramite la fascia toracolombare dalle vertebre lombari e sacrali, e terzo posteriore del labbro esterno della cresta iliaca, una stria dallangolo inferiore della scapola.
Fissazione: una mano dellesaminatore pu esercitare

una contropressione lateralmente sulla pelvi.
Inserzione: solco intertuberositario dellomero.

Azione: con lorigine fissa, ruota medialmente, adduce
ed estende larticolazione della spalla. Attraverso unazione continuata, deprime il cingolo scapolare ed assiste
la flessione laterale del tronco (vedi pag. 183). Con linserzione fissa, assiste linclinazione laterale ed anteriore
del bacino. Agendo bilateralmente, questo muscolo assiste liperestensione della colonna e linclinazione anteriore del bacino o la flessione della colonna a seconda
del suo rapporto con gli assi di movimento.
Inoltre, il grande dorsale pu agire come muscolo accessorio della respirazione.
Innervazione: nervo toracodorsale, C6, C7, C8.
Test: adduzione del braccio con estensione in posizione

di rotazione mediale.
Pressione: contro lavambraccio in direzione dellabduzione e di leggera flessione del braccio.
Debolezza: la debolezza disturba le attivit che comportano ladduzione del braccio verso il corpo o del corpo
verso il braccio. La forza di flessione laterale del tronco
risulta ridotta.
Nota: Per la brevit del grande dorsale, vedi pagina
seguente.
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Grande dorsale
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GRANDE DORSALE
Veduta laterale della posizione del test.
Posizione preferita per lavambraccio.
La brevit del grande dorsale risulta in una fimitazione

dellelevazione del braccio in flessione o abduzione.
Tende a deprimere il cingolo scapolare verso il basso e
in avanti. In una curva a C destra della colonna vertebrale, le fibre laterali del grande dorsale di sinistra sono
di solito accorciate. Le fibre anteriori sono accorciate
bilateralmente in una marcata cifosi. La brevit di questo muscolo riscontrabile in soggetti che abbiano camminato per un lungo periodo di tempo con le stampelle,
come il paraplegico che usa unandatura con oscillazione tra le braccia.
Questo muscolo importante per movimenti quali
arrampicarsi, camminare con le stampelle o sollevare il
corpo sopra le parallele, in cui i muscoli agiscono per
sollevare il corpo verso le braccia in posizione fissa. La

forza del grande dorsale svolge un ruolo in alcuni movimenti forzati delle braccia come nuotare, remare o
tagliare. Tutti gli adduttori e i rotatori mediali agiscono
durante questi forti movimenti, ma il grande dorsale pu
rivestire unimportanza maggiore.
Nel piano coronale il grande dorsale lopponente
pi diretto del trapezio superiore. Valutare la forza del
grande dorsale quando una spalla pi elevata dellaltra
(come nei casi di contrattura del trapezio superiore
dovuta allabitudine di tenere la cornetta del telefono
sulla spalla). Il ripristino dellequilibrio muscolare pu
richiedere lo stretching del trapezio e il rafforzamento
del grande dorsale.
KENDALL 06
8-11-2007
324
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Pagina 324
Romboidi, elevatore della scapola e trapezio
Trapezio
superiore
Piccolo romboide
Grande romboide
medio
Veduta superiore
inferiore
ROMBOIDI
TRAPEZIO
Origine del grande romboide: processi spinosi della

seconda, terza, quarta e quinta vertebra toracica.
Inserzione del grande romboide: tramite uninserzione fibrosa sul margine mediale della scapola tra la spina
e langolo inferiore.
Origine del piccolo romboide: legamento nucale, processi spinosi della settima vertebra cervicale e della
prima vertebra toracica.
Inserzione dei piccolo romboide: margine mediale alla
radice della spina della scapola.
Azione: adducono ed elevano la scapola e la ruotano in
modo che la cavit glenoidea sia rivolta in direzione
caudale.
Innervazione: nervo scapolare dorsale, C4, C5.
Origine delle fibre superiori: protuberanza occipitale

esterna, terzo mediale della linea occipitale superiore, legamento nucale e processo spinoso della settima cervicale.
Origine delle fibre medie: processi spinosi dalla prima
alla quinta vertebra toracica.
Origine delle fibre inferiori: processi spinosi dalla
sesta alla dodicesima vertebra toracica.
Inserzione delle fibre superiori: terzo laterale della
clavicola e processo acromiale della scapola.
Inserzione delle fibre medie: margine mediale dellacromion e labbro superiore dela spina scapolare.
Inserzione delle fibre inferiori: tubercolo allapice
della spina della scapola.
Azione: con lorigine stabilizzata, adduzione della scapola, realizzata principalmente dalle fibre medie con stabilizzazione da parte delle fibre superiori ed inferiori. Rotazione
della scapola cos da orientare in direzione rostrale la cavit glenoidea, realizzata principalmente dalle fibre superiori
ed inferiori, con stabilizzazione da parte delle fibre medie.
Inoltre, le fibre superiori elevano la scapola, mentre quelle
inferiori la deprimono. Con linserzione stabilizzata e
agendo unilateralmente, le fibre superiori estendono, flettono lateralmente e ruotano la testa e le articolazioni delle
vertebre cervicali in modo che la faccia ruoti verso il lato
opposto. Con linserzione fissa e agendo bilateralmente, il
trapezio superiore estende il collo. Il trapezio agisce anche
come muscolo accessorio della respirazione.
Innervazione: porzione spinale dellXI nervo cranico
(accessorio) e ramo ventrale, C2, C3, C4.

Origine: processi trasversi delle prime quattro vertebre
cervicali.
Inserzione: margine mediale della scapola tra langolo
superiore e la radice della spina della scapola.
Azione: con lorigine fissa, eleva la scapola ed assiste la
rotazione in modo da orientare in direzione caudale la cavit glenoidea. Con linserzione fissa e agendo unilateralmente, flette di lato le vertebre cervicali e ne ruota i processi spinosi verso lo stesso lato. Agendo bilateralmente, lelevatore pu assistere lestensione della colonna cervicale.
Innervazione: cervicale, C3, C4 e nervo scapolare dorsale, C4, C5.
KENDALL 06
8-11-2007
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Romboidi ed elevatore della scapola
Paziente: prono.
Fissazione: non necessaria da parte dellesaminatore,
ma si presume che gli adduttori dellarticolazione della
spalla siano stati esaminati e siano risultati abbastanza
forti da sostenere il braccio, che in questo test viene
usato come leva.
Test: adduzione ed elevazione della scapola con rotazione
mediale dellangolo inferiore. Per ottenere questa posizione della scapola e unazione di leva per la pressione prevista dal test, il braccio viene posizionato come illustrato.
Con il gomito flesso, lomero viene addotto verso il lato del
corpo in lieve estensione e in lieve rotazione laterale.
Il test serve a determinare la capacit dei romboidi di
trattenere la scapola nella posizione del test quando
viene applicata la pressione contro il braccio (vedi test
alternativo a pag. 326).
Pressione: lesaminatore applica la pressione con una
mano contro il braccio del paziente in direzione dellabduzione della scapola e della rotazione laterale dellangolo inferiore, e contro la spalla del paziente (con laltra
mano) in direzione della depressione.
325
Debolezza: la scapola va in abduzione e langolo inferiore ruota verso lesterno. La forza di adduzione ed
estensione dellomero risulta ridotta a causa della perdita di stabilizzazione della scapola da parte dei romboidi.
La normale funzione del braccio risulta meno colpita
dalla perdita di forza dei romboidi che dalla perdita di
forza del trapezio o del dentato anteriore.
Brevit: la scapola portata in posizione di adduzione
ed elevazione. La brevit tende ad associarsi a paralisi o
debolezza del dentato anteriore perch i romboidi sono i
diretti antagonisti di questo muscolo (vedi pag. 334).
Test modificato: se i muscoli della spalla sono deboli,
lesaminatore pone la scapola nella posizione richiesta
dal test e tenta di abdurre, deprimere e ridurre la rotazione della scapola.
Nota: La fotografia di accompagnamento mostra i
romboidi in uno stato di contrazione. (Vedi pag. 304
per i romboidi destri in posizione neutra e quelli sinistri in allungamento).
KENDALL 06
8-11-2007
326
10:01
Pagina 326
Test alter nativo per i romboidi
TEST ALTERNATIVO PER I ROMBOIDI
Paziente: prono.
Se una posizione di rotazione mediale dellomero e di

elevazione della scapola consentita nellesame del trapezio medio, questo non pu pi considerarsi un test per
il trapezio. Come si osserva nellillustrazione, lomero
ruotato medialmente e la scapola elevata, depressa
anteriormente e addotta dallazione dei romboidi piuttosto che da quella del trapezio medio. Confrontando questa foto con quella della pagina accanto, si ha un esempio di ci che si intende per ottenere la specifica azione
in cui un muscolo il primo motore.
La grande differenza che spesso c tra la forza dei
romboidi e quella del trapezio ampiamente dimostrata
da un attento esame.
Fissazione: equivale a quella per il trapezio medio ad

eccezione del deltoide medio che non interviene come
muscolo di assistenza, mentre gli estensori del gomito
sono muscoli il cui intervento necessario.
Test: adduzione ed elevazione della scapola con rotazione verso il basso (rotazione mediale dellangolo inferiore). La posizione della scapola si ottiene collocando la
spalla a 90 di abduzione e con una rotazione mediale
sufficiente a spostare la scapola nella posizione del test.
Il palmo della mano rivolto in direzione caudale.
Pressione: contro lavambraccio verso il basso in direzione del lettino.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 327
Trapezio medio
327
TRAPEZIO MEDIO
Paziente: prono.
Fissazione: gli estensori dellarticolazione della spalla che
vi partecipano (deltoide posteriore, piccolo rotondo ed
infraspinato, con lassistenza del deltoide medio) devono
fornire la fissazione necessaria dellomero sulla scapola in
modo che il braccio possa essere impiegato come una
leva. In misura minore, per gli estensori del gomito si pu
presentare la necessit di fornire una certa stabilizzazione
dellavambraccio sullomero. Tuttavia, con la spalla ruotata lateralmente, anche il gomito viene ruotato in una posizione per cui la pressione verso il basso sullavambraccio
viene esercitata contro il gomito in direzione laterale piuttosto che in direzione di flessione del gomito.
Lesaminatore fornisce la stabilizzazione ponendo
una mano sullarea scapolare opposta per impedire la
rotazione del tronco, come mostrato sopra. (La mano
dellesaminatore, nella foto, indica unicamente la direzione della pressione verso il basso).
Test: adduzione della scapola con rotazione verso lalto
(rotazione laterale dellangolo inferiore) e senza elevazione del cingolo scapolare.
La posizione del test si ha ponendo la spalla in unabduzione di 90 e in una rotazione laterale sufficiente a portare la scapola in rotazione laterale dellangolo inferiore.
Il grande rotondo un rotatore mediale che si inserisce

lungo il margine ascellare della scapola. La trazione su questo muscolo, quando il braccio viene ruotato lateralmente,
porta la scapola in rotazione laterale. Il grado di rotazione
della spalla necessario a produrre effetto sulla scapola varier a seconda della tensione o del rilassamento dei rotatori
mediali. Generalmente la rotazione del braccio e della mano
in una posizione per cui il palmo rivolto in direzione
rostrale indicher il buon posizionamento della scapola.
Sia il trapezio che i romboidi adducono la scapola,
ma hanno una diversa azione rotatoria. La differenziazione di questi muscoli nellesame si basa sulle loro
azioni di rotazione.
Oltre a porre le parti nellesatta posizione del test,
occorre osservare la scapola durante lesame per assicurarsi che la rotazione sia conservata quando si applica la
pressione.
Debolezza: esita nellabduzione della scapola e in una
posizione in avanti della spalla.
Il trapezio medio e inferiore rinforza gli estensori
della colonna toracica. La debolezza di queste fibre del
trapezio aumenta la tendenza alla cifosi.
KENDALL 06
8-11-2007
328
10:01
Pagina 328
Trapezio inferiore
TEST PER IL TRAPEZIO INFERIORE
TEST DEL TRAPEZIO MODIFICATO

(NON ILLUSTRATO)
Paziente: prono.
Fissazione: gli estensori della spalla che intervengono, particolarmente il deltoide posteriore, devono fornire la necessaria stabilizzazione dellomero sulla scapola e, in misura
minore, occorre che gli estensori dei gomito trattengano
questo in estensione (vedi spiegazione a pag. 327).
Lesaminatore fornisce la stabilizzazione ponendo una
mano sotto la scapola sul lato opposto (non mostrato).
Test: adduzione e depressione della scapola con rotazione
laterale dellangolo inferiore. Il braccio posto diagonalmente sopra la testa in corrispondenza delle fibre inferiori del
trapezio. La rotazione laterale della spalla si produce insieme
allelevazione, per cui di solito non necessario ruotare ulteriormente la spalla per portare la scapola in rotazione laterale (vedi spiegazione nella pagina precedente).
Debolezza: consente alla scapola di spostarsi verso lalto e di inclinarsi in avanti, con depressione del processo
coracoideo. Se il trapezio superiore contratto, aiuta a
spingere la scapola verso lalto e agisce in opposizione
a un trapezio inferiore debole.
Nota: I test per il trapezio inferiore e medio sono particolarmente importanti nellesame dei casi in cui la
posizione della spalla scorretta o nei casi di dolore
al dorso o al braccio.
Indicato quando i muscoli posteriori dellarticolazione

della spalla sono deboli.
Paziente: prono, con la spalla sul bordo del lettino, il
braccio penzolante sul lato del lettino.
Fissazione: nessuna.
Test: sostenendo il peso del braccio, lesaminatore pone
la scapola in posizione di adduzione con una certa rotazione laterale dellangolo inferiore e senza elevazione
del cingolo scapolare.
Pressione: non sostenendo pi il braccio, il peso di questo, sospeso, eserciter una forza tendente ad abdurre la
scapola. Un trapezio molto debole non manterr la scapola in adduzione di fronte a questa forza. Se il trapezio
in grado di trattenere la scapola in adduzione contro il
peso del braccio sospeso, lesaminatore pu fare resistenza contro la porzione media con una pressione portata nella direzione dellabduzione e contro la porzione
inferiore con una pressione portata in una direzione diagonale verso labduzione e lelevazione. Nel registrare il
grado di forza, notare che la pressione era applicata alla
scapola in quanto il braccio non poteva essere usato
come leva.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 329
Trapezio superiore
329
Legamento nucale
Paziente: seduto.
Test: elevazione delle estremit acromiali della clavicola e della scapola, ed estensione postero-laterale del
collo, che porta loccipite verso la spalla elevata, con la
faccia rivolta verso la direzione opposta.
Il trapezio superiore pu essere differenziato dagli altri
elevatori della scapola poich lunico che elevi lestremit acromiale della clavicola e della scapola. Inoltre,
ruota lateralmente la scapola mentre compie unelevazione in contrasto con lelevazione lineare che avviene
quando tutti gli elevatori si contraggono, come quando
si scrollano le spalle.
Debolezza: quando unilaterale, riduce la capacit di

avvicinare lacromion e loccipite. Quando bilaterale,
riduce la capacit di estendere il rachide cervicale (cio
di sollevare la testa dalla posizione prona).
Brevit: si traduce in una posizione di elevazione del
cingolo scapolare (che si osserva comunemente nei
pugili professionisti e nei nuotatori). In una postura
scorretta con testa in avanti e cifosi, la colonna cervicale in estensione e il trapezio superiore in una posizione accorciata.
Contrattura: una contrattura unilaterale si osserva
spesso nei casi di torcicollo. Ad esempio, il trapezio
superiore destro generalmente contratto insieme con lo
sternocleidomastoideo omolaterale e gli scaleni (vedi
anche pag. 154).
Pressione: contro la spalla in direzione della depressione e contro la testa in direzione della flessione anterolateralmente.
Debolezza dellintero trapezio: esita nellabduzione e

nella rotazione mediale della scapola, con depressione
dellacromion, e interferisce con la capacit di sollevare
il braccio in abduzione al di sopra della testa. (Vedi pag.
335 per la postura della spalla con paralisi completa del
trapezio).
KENDALL 06
8-11-2007
330
10:01
Pagina 330
Dentato anteriore
Veduta
antero-laterale
DENTATO ANTERIORE
Paziente: supino.
Origine: superfici esterne e margini superiori delle otto

o nove coste superiori.
Fissazione: non necessaria, a meno che i muscoli della

spalla o del gomito non siano deboli, nel qual caso lesaminatore sosterr larto in posizione perpendicolare
durante lesecuzione del test.
Inserzione: superficie costale del margine mediale della

scapola.
Azione: con origine fissa, abduce la scapola, ruota lateralmente langolo inferiore e la cavit glenoidea cranialmente e trattiene fortemente il margine mediale della
scapola contro la gabbia toracica. Inoltre, le fibre inferiori possono deprimere la scapola e quelle superiori
possono leggermente elevarla.
Partendo da una posizione con lomero fissato in
flessione e le mani contro una parete (vedi test per il
dentato in posizione eretta, pag. 332), il dentato agisce
spostando posteriormente il torace quando si tenta di
spingere il corpo lontano dalla parete. Un altro esempio
di questo tipo di azione in un esercizio di push-up eseguito correttamente.
Con la scapola stabilizzata in adduzione dai romboidi, cio fissando linserzione, il dentato pu agire nellinspirazione forzata.
Innervazione: nervo toracico lungo, C5, C6, C7, C8.
Test: abduzione della scapola che proietta in direzione

anteriore lestremit superiore (verso lalto rispetto al
lettino). Va osservato il movimento della scapola e palpato langolo inferiore cos da assicurarsi che la scapola sia in abduzione. La proiezione dellestremit pu
essere realizzata dallazione del piccolo pettorale
(coadiuvato da elevatore e romboidi) quando il dentato
debole, nel qual caso la scapola si inclina anteriormente a livello del processo coracoideo e langolo inferiore
si sposta posteriormente e verso la rotazione mediale. La
superficie rigida del lettino sostiene la scapola in modo
che non diventi alata, e la pressione sulla mano pu evocare quella che sembra essere una forza normale. Dato
che durante il test pu verificarsi questo tipo di sostituzione, il test in posizione seduta (descritto nella pagina
seguente) pi preciso ed preferibile.
Pressione: contro la mano del soggetto chiusa a pugno,
trasmettendo la pressione verso il basso attraverso larto
alla scapola in direzione delladduzione della scapola
stessa. possibile applicare una leggera pressione contro
il margine laterale della scapola ed anche contro il pugno.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 331
Dentato anteriore
TEST PREFERITO
Paziente: seduto.
Fissazione: non dovrebbe essere necessaria da parte
dellesaminatore se il tronco stabile, ma i flessori della
spalla devono essere forti in modo da utilizzare il braccio come leva in questo test. Consentire al soggetto di
aggrapparsi al lettino con una mano.
Test: capacit del dentato di stabilizzare la scapola in
una posizione di abduzione e rotazione laterale con il
braccio flesso approssimativamente di 120-130 gradi.
Questo test sottolinea lazione di rotazione verso lalto
del dentato in posizione di abduzione rispetto ai test in
posizione supina e nella stazione eretta, che enfatizzano
lazione di abduzione.
Pressione: contro la superficie dorsale del braccio, tra la
spalla ed il gomito, verso il basso in direzione di estensione, e lieve pressione contro il margine laterale della
scapola verso la rotazione mediale dellangolo inferiore.
331
Il pollice contro il margine laterale (come nel disegno)

serve pi ad individuare il movimento della scapola che
a fornire una pressione.
Per scattare la fotografia, lesaminatore si era posto
in piedi dietro il soggetto esercitando una pressione
con la punta delle dita sulla scapola. In pratica, preferibile stare in piedi a fianco del soggetto ed applicare la pressione come illustrato nel riquadro. Non consigliabile utilizzare una lunga leva esercitando una
pressione sullavambraccio o sul polso perch i flessori della spalla che intervengono, spesso cederanno
prima del dentato.
Debolezza: rende difficile sollevare il braccio in flessione. Si traduce nella tipica scapola alata. In caso di grave
debolezza, la posizione del test non pu essere conservata. In caso di debolezza moderata o lieve, la scapola
pu non essere in grado di mantenere la posizione quando viene esercitata la pressione sul braccio. Dato che i
romboidi sono muscoli antagonisti diretti del dentato, i
romboidi si accorciano in alcuni casi di debolezza di
questultimo (vedi anche pag. 336).
KENDALL 06
8-11-2007
332
10:01
Pagina 332
Dentato anteriore
TEST NELLA STAZIONE ERETTA

Paziente: nella stazione eretta.
Movimento del test: di fronte a una parete e con i gomiti distesi, il soggetto appoggia le mani contro il muro
allaltezza delle spalle o poco al di sopra. Per cominciare, si lascia scendere il torace in avanti cos da porre le
scapole in una certa adduzione. Il soggetto spinge con
decisione contro la parete, spostando il torace allindietro fino a quando le scapole assumeranno una posizione
di abduzione.
Resistenza: il torace agisce come resistenza in questo

movimento di prova. Con la stabilizzazione fornita dalle
mani e i gomiti distesi, si ottiene una relativa stabilizzazione delle scapole e la parte antero-laterale della gabbia toracica portata indietro verso le scapole. (Diversamente, la
scapola viene tirata in avanti verso la gabbia toracica stabilizzata durante la spinta in avanti del braccio nel test in
posizione supina mostrato a pag. 330). Poich la resistenza
fornita dallo spostamento del peso del torace rende faticoso questo test, si otterr solo una differenzazione tra
muscoli deboli e muscoli forti ai fini del grading.
Debolezza: scapola alata destra, come si osserva nella
foto qui sopra.
La fotografia illustra la postura delle spalle e delle scapole osservata in alcuni casi di leggera debolezza del dentato. presente una lieve scapola alata, che immediatamente visibile in quanto la parte superiore della schiena
eretta. Tuttavia, non si deve supporre una debolezza del
dentato sulla base dellaspetto. Quando la parte superiore
del dorso eretta, le scapole possono apparire sporgenti
anche in presenza di una forza normale del dentato.
Quando il dorso curvo, le scapole si eleveranno e
saranno addotte dai romboidi, che sono antagonisti
diretti del dentato anteriore.
La debolezza lieve del dentato pi frequente di
quanto si creda generalmente e la debolezza tende a presentarsi pi a sinistra che a destra, a dispetto della maggiore tendenza alluso della mano destra. In caso di
debolezza, faticosi esercizi quali quelli di push-up ne
possono provocare laggravamento.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 333
Dentato anteriore
La fotografia qui sopra mostra fin dove poteva essere elevato il braccio destro sopra la testa con il soggetto
in piedi. In caso di paralisi del dentato anteriore destro,
il braccio non poteva essere sollevato direttamente in
avanti e non si poteva abdurre la scapola destra n ruotarla completamente come avviene sul lato sinistro normale. Il trapezio compensava in una certa misura la rotazione della scapola grazie allazione delle sue fibre inferiori e superiori, che si evidenziano in modo chiaro.
Tuttavia, ripetendo i movimenti cinque o sei volte, il
muscolo si stancava e cos diminuiva la capacit di sollevare il braccio sopra il livello della spalla.
Nei soggetti non affetti da paralisi, si osserva un
ampio range di forza del trapezio inferiore e medio.
Queste variazioni di forza si associano a stress posturale o professionale a carico di tali muscoli. Il grado di
forza varier da sufficiente a normale. Date queste grandi differenze, ci saranno delle variazioni anche della
capacit di sollevare un braccio sopra la testa tra coloro
che sviluppano una debolezza marcata o una paralisi
isolata del dentato. Se un soggetto gi affetto da debolezza grave del trapezio, di natura posturale o professionale, e successivamente sviluppa la paralisi del dentato,
non sar in grado di sollevare il braccio sopra la testa
come nella foto.
333
Il dentato anteriore assiste lelevazione del braccio

sul piano anteriore attraverso la sua azione di abduzione
e rotazione verso lalto. Con lazione di abduzione, sposta il braccio in direzione anteriore (protende il braccio).
Con la sua azione inversa, durante il push-up, aiuta a
spostare la parte superiore del tronco in direzione posteriore. Quando lesecuzione del push-up corretta, le
scapole si abducono quando il corpo spinto verso lalto. Quando le scapole restano in posizione addotta
durante il push-up, lescursione motoria del tronco non
tanto ampia quanto quella che si ha quando le scapole
si muovono in abduzione.
Lautore anziano di questo testo ha esaminato il
muscolo dentato anteriore in centinaia di soggetti normali. Il test in posizione supina, come viene eseguito tradizionalmente (vedi pag. 330), raramente evidenzia una
condizione di debolezza. La scapola non alata perch
sostenuta dal lettino ed un piccolo pettorale forte inclina la
spalla in avanti per mantenere il braccio in avanti in una
posizione (apparente) del test contro pressione. Quando lo
stesso gruppo di soggetti esaminato con il test preferito
(braccio flesso a circa 120), i risultati sono molto diversi.
In un gruppo di 20 soggetti circa, il dentato anteriore potrebbe presentarsi forte sia a destra che a sinistra in
uno o due soggetti e in uno potrebbe essere pi debole a
destra che a sinistra (a prescindere dalla mano dominante); il resto pu dividersi equamente tra quelli con debolezza pi marcata sul lato sinistro che sul destro o con
debolezza bilaterale (con una certa propensione a una
debolezza maggiore a sinistra).
A partire dalla distribuzione consueta, stato a volte
necessario avere una categoria separata per soggetti che
presentano un buon grado di forza attraverso parte del
range di movimento di abduzione, ma che non sono in
grado di mantenere unabduzione completa della scapola
mentre tentano di sostenere il peso del braccio in flessione. La scapola pu essere portata in avanti in modo passivo nella posizione del test tirando diagonalmente il
braccio verso lalto e in avanti, ma scivola immediatamente indietro appena il soggetto tenta di trattenere il
braccio in questa posizione di prova. Questa debolezza
pu essere descritta meglio come debolezza da allungamento del dentato. Lavvenuto allungamento illustrato
graficamente dalle fotografie della pagina seguente.
Invariabilmente, coloro che rientrano in questa particolare categoria sono soggetti che si sono impegnati a fare
parecchi push-ups, bench-presses o altre attivit che comportano una forte azione dei romboidi. possibile che si
cominci ad eseguire i push-ups in modo corretto, ma che
quando il dentato si affatica, le scapole restano addotte e
il movimento viene portato avanti dallazione del grande
pettorale e dal tricipite a discapito del dentato.
KENDALL 06
8-11-2007
334
10:01
Pagina 334
Dentato anteriore
Figura A: Quando il braccio sollevato in flessione, in

modo da posizionare la scapola per il test del dentato, la
scapola non si muove verso la normale posizione di
abduzione (vedi pag. 331). Tuttavia, il dentato appare
forte al test in quella posizione (probabilmente a causa
dellipertrofia dei flessori della spalla). La Figura F qui
sotto mostra lo stesso soggetto. La scapola alata indica
chiaramente la debolezza del dentato anteriore.
Figura B: La scapola pu essere portata in avanti fino a raggiungere unabduzione quasi normale se il soggetto allenta
il peso del braccio e consente allesaminatore di portare
obliquamente il braccio in avanti nella posizione del test.
Figura D: Questo soggetto ha eseguito con regolarit sia

bench presses che esercizi di adduzione della spalla,
inclusi il vogatore in posizione seduta e piegamenti sulla
panca con grossi pesi. Come si osserva nelle fotografie
(Figg. D-F), i romboidi si sono ipersviluppati; sono gli
antagonisti diretti del dentato e questo tipo di esercizio
controindicato in presenza di debolezza di tale muscolo.
Figura E: Nella posizione prona, in appoggio sugli

avambracci, si osservano le scapole alate. Il dentato
incapace di mantenere la posizione abdotta contro la resistenza offerta dal peso del tronco in questa posizione.
Figura C: La scapola non pu mantenere la posizione

di abduzione e rotazione verso lalto quando lesaminatore lascia il braccio e il soggetto cerca di mantenerlo in
posizione.
Figura F: Questa fotografia mostra la posizione anomala che le scapole assumono a riposo.
Le figure a destra e a sinistra mostrano due vedute dello

stesso soggetto, che esegue un push-up nonostante lestrema debolezza del dentato anteriore e senza lamentare dolore.
Nota: Per i muscoli innervati da nervi puramente
motori, vedi pagina 250.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 335
Paralisi del trapezio e del dentato anteriore di destra
La foto qui sopra mostra lincapacit del soggetto di sollevare il braccio sopra la testa quando sia il dentato che
il trapezio sono paralizzati. La condizione alata del
margine mediale della scapola fa apparire i romboidi
deboli, quando in realt non lo erano (vedi foto a destra).
335
La foto qui sopra mostra la posizione anomala della scapola destra, che deriva dalla paralisi sia del dentato anteriore che del trapezio. Lestremit acromiale abdotta e
depressa. Langolo inferiore ruotato medialmente ed
elevato. I romboidi erano forti.
TRAPEZIO DESTRO PARALIZZATO E

DENTATO NELLA NORMA
CASI DI PARALISI DEL DENTATO ANTERIORE
Sollevare lateralmente il braccio (sul piano coronale)

richiede labduzione dellarticolazione della spalla unitamente alla rotazione verso lalto della scapola in posizione di adduzione. Con la paralisi del trapezio, le scapole non possono essere ruotate in posizione di adduzione. Quindi, il movimento di abduzione della spalla risulta limitato, come si vede nella foto qui sopra a sinistra.
Sollevare il braccio in avanti (sul piano sagittale)
richiede la rotazione verso lalto della scapola in posizione di abduzione. Con il dentato integro, il braccio poteva
essere sollevato in flessione pi in alto rispetto allabduzione, come si osserva nella foto qui sopra a destra.
Se il dentato fosse debole e il trapezio forte, il braccio potrebbe essere sollevato pi in alto in abduzione
che in flessione.
Durante un periodo di frequenza ospedaliera, i Kendall

hanno esaminato e trattato numerosi casi di paralisi del
dentato anteriore. A seconda delleziologia, alcuni
pazienti accusavano dolore associato a paresi, ma non in
corrispondenza del muscolo. In alcuni non si erano manifestati sintomi dolorosi prima, durante e per un certo
periodo dopo linsorgenza della paralisi. Inizialmente i
pazienti riferivano di non poter usare normalmente il
braccio. In alcuni casi, quando linsorgenza della condizione era graduale, non si registravano disturbi fino al
momento in cui la debolezza si aggravava. Quando gli
effetti della debolezza del dentato davano origine a problemi secondari a carico di altre strutture, si avevano sintomi di dolore o fastidio in aree quali il collo o la spalla.
Importante per quanto appena detto il fatto che il nervo
toracico lungo per il dentato esclusivamente motorio
(vedi pag. 250; vedi anche Appendice B).
KENDALL 06
8-11-2007
336
10:01
Pagina 336
Sezione IV: Condizioni dolorose della parte superiore del dorso e del braccio
Il trattamento delle condizioni dolorose dellarto superiore richiede unattenta valutazione, compresa unanamnesi dettagliata con losservazione e test obiettivi.
Bench sia necessario valutare sia il range di movimento che la forza prima di formulare una diagnosi, il
trattamento del dolore, attraverso il sostegno e la protezione della parte dolente o lesionata, deve essere la
priorit fondamentale. Comprendere che linsorgenza
del dolore pu essere ritardata in condizioni che coinvolgono nervi puramente motori per i muscoli (vedi
pag. 250) una considerazione importante correlata
alla durata del problema.
La causa e lorigine del dolore nella regione dorsale
rimangono in molti casi una congettura. Diversamente
dalle aree in cui i muscoli sono innervati da nervi sia
sensitivi che motori, i romboidi e il dentato anteriore
sono innervati da nervi eclusivamente motori. Di conseguenza, i consueti sintomi sensitivi associati a muscoli
stirati o contratti non sono presenti in queste condizioni
(vedi pag. 250). Il nervo accessorio spinale per il trapezio contiene alcune fibre sensitive, oltre che motorie.
Linnervazione sensitiva si realizza anche attraverso
rami dei nervi spinali (vedi pag. 26).
Il dolore si pu manifestare sia nelle articolazioni

che attorno ad esse o in aree strettamente correlate, in
seguito a cambiamenti che si verificano nellallineamento della scapola e del cingolo scapolare; alternativamente, pu essere pi pronunciato nellarea di inserzione ossea dei muscoli.
La perdita del movimento normale in unarea pu
esitare in un eccessivo movimento in unaltra.
Qualunque sia la causa del dolore associato, il trattamento di scelta il recupero dallo squilibrio muscolare
per facilitare il movimento attraverso lallungamento
dei muscoli contratti e il rinforzo dei muscoli deboli e,
se indicato, limpiego di supporti.
I suggerimenti terapeutici in questa sezione si focalizzano sulle basi importanti nella protezione, nel sostegno,
nellallineamento e nel ripristino sia della lunghezza che
della forza, con laccento su un programma correttivo
domiciliare da svolgere regolarmente da parte del paziente. Questo approccio spesso tutto quel che occorre per
raggiungere un risultato finale positivo. (Esula dallo
scopo di questo testo includere altre opzioni terapeutiche,
come lelettrostimolazione, gli esercizi isocinetici e lallenamento con i pesi o per la forma fisica).
Condizioni dolorose della parte superiore del dorso
DEBOLEZZA DEL SACROSPINALE DELLA PARTE

SUPERIORE DEL DORSO
La debolezza del sacrospinale della parte superiore del
dorso si sviluppa quando le spalle si incurvano in avanti e
la parte superiore del dorso diviene arrotondata. Se la
schiena non si stabilizzata in una posizione viziata, sono
consigliati esercizi di rafforzamento degli estensori superiori della schiena e di stretching dei muscoli anteriori del
tronco (antagonisti) qualora abbiano iniziato ad accorciarsi. necessario, durante il periodo in cui i muscoli sono
davvero deboli, ricorrere a supporti adeguati per le spalle.
Le porzioni media e inferiore dei trapezi rinforzano
gli estensori superiori della schiena e contribuiscono a
trattenere allindietro le spalle. La modalit con cui gli
esercizi vengono svolti acquisisce una notevole importanza. (Gli esercizi in posizione seduta o eretta con
appoggio al muro sono illustrati a pagg. 114 e 355).
Prima di dare inizio agli esercizi necessario verificare se uno stato di tensione negli antagonisti limiti
lampiezza del movimento. Si dovrebbero effettuare dei
test per valutare la lunghezza del grande dorsale, del
grande rotondo e del grande e piccolo pettorale (vedi
pagg. 304 e 307). La tensione dei muscoli addominali
anteriori superiori e la limitazione dellespansione del

torace interferiranno anchesse nei tentativi di raddrizzare la parte superiore della schiena.
In linea di massima, si sconsigliano esercizi per i
romboidi che tirano indietro le spalle, ma che lo fanno
elevando il cingolo scapolare e portandolo in avanti, in
una posizione posturale scorretta. Inoltre, i romboidi
sono generalmente forti.
ROMBOIDI CONTRATTI
I romboidi possono accorciarsi in seguito a esercizi pesanti di adduzione, elevazione e rotazione in basso della scapola. Si possono abbreviare anche in seguito a debolezza o
paralisi del dentato anteriore, che un antagonista diretto
dei romboidi. Sono indicate procedure di stretching e massaggio dei romboidi. Normalmente portare il braccio in
avanti con la spalla in flessione determina labduzione
della scapola. Quando i romboidi sono contratti, difficile
ottenere questa posizione abdotta solo con il posizionamento del braccio. Per allungare questi muscoli, occorre
esercitare una certa pressione sul margine vertebrale della
scapola in direzione dellabduzione.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 337
Stiramento del trapezio medio e inferiore

STIRAMENTO DEL TRAPEZIO MEDIO E
INFERIORE
Lo stiramento del trapezio medio e inferiore si riferisce
a una condizione dolorosa della regione dorsale derivante da una tensione graduale e continua a carico dei
muscoli sopra menzionati. Questa condizione piuttosto comune ed ha solitamente carattere cronico. I sintomi iniziali non sono acuti, a meno che non siano associati ad un trauma, ma i sintomi cronici possono arrivare a provocare un dolore molto intenso.
I sintomi dolorosi non sono i primi ad essere accusati e la debolezza pu inizialmente non dare molti disturbi. Sembra per che il dolore sia associato a trazione, da
parte del muscolo, sulle sue inserzioni ossee lungo la
colonna ed possibile che alla palpazione i pazienti
avvertano un punto doloroso o che si scatenino dolore o
uniperestesia viva nelle aree delle inserzioni vertebrali
o scapolari del trapezio medio e inferiore.
La debolezza da stiramento che precede la contrattura muscolare cronica pu essere dovuta a una postura
abituale in cui le spalle sono spostate in avanti o la
regione dorsale incurvata, o in cui si ha una combinazione delle due posizioni. Pu anche essere causata dalla
trazione anteriore esercitata dai muscoli del cingolo
della spalla, brevi ed ipersviluppati. I movimenti ripetitivi di alcune discipline sportive, come il baseball, possono contribuire allipertrofia degli adduttori della spalla. Attivit professionali che implicano un movimento
continuo delle braccia in posizione di inclinazione anteriore, come suonare il pianoforte, contribuiscono ad
allungare i muscoli trapezi.
Alcune occupazioni richiedono il mantenimento di
certe posizioni per lunghi periodi di tempo. Un esempio
il dentista curvo in avanti sul paziente, che mette
eccessivamente in tensiuone i muscoli superiori del
dorso e stressa le superfici antertiori del corpi delle vertebre toraciche.
337
Per alcuni individui, sdraiarsi o cambiare il tipo di

posizione seduta possono rimuovere lelemento di tensione continua sl trapezio, ma in soggetti con adduttori
della spalla tesi e fascia coracoclavicolare contratta, la
tensione presente in modo costante. Il cambiamento di
posizione del soggetto non modifica lallineamento
della regione quando esiste una simile tensione. Il dolore alleviato assai poco o per niente dallassunzione di
una posizione distesa.
Si dovrebbero eseguire dei test per la valutazione
della lunghezza degli adduttori della spalla e dei rotatori interni al fine di determinare se esista uno stato di tensione (vedi pagg. 307 e 308). In caso di positivit si consiglia lallungamento graduale dei muscoli e della fascia
che sono contratti. Si dovrebbe conseguire in breve
tempo uneffettiva riduzione del dolore se questo trattamento effettuato quotidianamente in forma lieve.
Quando la debolezza del trapezio medio e inferiore
pronunciata, che vi sia o no una tensione degli antagonisti, spesso corretto impiegare un sostegno per la spalla che pu efficacemente assistere nello sforzo di mantenere le spalle allindietro in una posizione che allevia
la tensione muscolare.
Supporto della spalla con

stecche posteriori per
sostenere la regione dorsale e mantenere le spalle
allindietro.
Supporto elastico a mo di
corsetto, che aiuta a sostenere allindietro le spalle.
Nota: Evitare lapplicazione di calore ed il massaggio

sul dorso nellarea interessata dallo stiramento
muscolare. Queste procedure servono semplicemente
a far rilassare dei muscoli che sono gi allungati.
Dopo lapplicazione di un supporto e insieme al trattamento volto a correggere la tensione dei muscoli
antagonisti, si dovrebbero programmare degli esercizi per rafforzare il trapezio medio e inferiore (vedi
pagg. 114 e 355).
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Pagina 338
DOLORE ALLA REGIONE MEDIA E SUPERIORE

DEL DORSO DOVUTO A OSTEOPOROSI
Nellosteoporosi la deformit principale costituita
dalla cifosi toracica, accompagnata generalmente da
unestensione compensatoria della colonna cervicale. I
sintomi dolorosi a carico della regione dorsale superiore, media e inferiore sono frequenti e il trattamento
migliore consiste nel tentativo non aggressivo di ridurre
la deformit posturale e di prevenire il peggioramento
prima che diventi un difetto strutturale stabile. Se lapplicazione di un supporto tollerata, il paziente andrebbe incoraggiato ad indossarlo per aiutare a mantenere
lallineamento pi corretto possibile. Allo stesso modo,
dovrebbero essere prescritti degli esercizi per conservare il range funzionale di movimento e per sviluppare la
forza.
Nei pazienti (solitamente anziani) con cifosi fissa

della colonna possibile ottenere solo una minima correzione. Si pu correggere, fino ad un certo punto, linclinazione anteriore delle spalle, ma i difetti di base non
possono essere eliminati. Per prevenire la progressione
delle deformit ed alleviare i sintomi dolorosi si pu utilizzare un busto ortopedico di Taylor (vedi pag. 224).
In alcune donne, il seno pesante, non adeguatamente
sostenuto, contribuisce a far assumere questa posizione
scorretta del dorso, del collo e delle spalle (vedi pag. 341).
I soggetti con un profilo arrotondato del dorso spesso sviluppano sintomi a livello della regione posteriore
del collo. Quando la colonna dorsale si flette in cifosi, la
testa viene portata in avanti, cercando di alzare lo sguardo per conservare la posizione eretta, e la colonna cervicale si estende (vedi pagg. 150 e 151). I sintomi associati a questo problema sono descritti nella sezione
Tensione dei muscoli posteriori del collo a pagina 157.
Il soggetto qui raffigurato presenta una postura tipica dellosteoporosi: cifosi toracica, inclinazione pelvica posteriore
con protrusione delladdome e iperestensione compensatoria del collo. Poich la deformit era ancora abbastanza
flessibile, la si potuta correggere congiungendo un supporto per la parte superiore del dorso con stecche posteriori
a una pancerina con cinghie morbide e strisce di Velcro. Questa soluzione sostiene la colonna toracica nella stazione
eretta e seduta, con miglioramento dellallineamento della testa e del collo.
Anche un supporto posturale tipo corsetto per la parte

superiore della schiena pu essere efficace nel migliorare lallineamento.
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Nel braccio, il dolore localizzato o irradiato spesso la
conseguenza di un allineamento scorretto che comprime
o determina una tensione dei nervi, dei vasi sanguigni o
dei tessuti molli di sostegno. Lallineamento scorretto
pu localizzarsi principalmente nel collo, nella regione
dorsale o nel cingolo scapolare, ma pi spesso sono coinvolte tutte queste aree e il trattamento deve orientarsi
verso la correzione generale del problema.
In condizioni normali e attraverso il range normale
di movimento, presumibile che un muscolo non irriti
un nervo che si trovi in stretta prossimit del muscolo o
che lo attraversi. Un muscolo teso, per, diventa rigido
e ha la potenzialit di esercitare una forza compressiva
o di attrito (impingement). Un muscolo che non ha sviluppato la brevit adattativa si muove attraverso un
range minore e diventa teso prima di raggiungere la lunghezza normale; un muscolo allungato si muove attraverso un range superiore al normale prima di diventare
teso. Un muscolo teso, specie se uno portante, pu
causare attrito su un nervo durante i movimenti ripetitivi.
Nei casi lievi, i sintomi possono essere fastidio e
dolore sordo piuttosto che un dolore vivo quando i
muscoli si contraggono o si allungano. Il dolore vivo
pu essere evocato da movimenti energici. Pi spesso,
per, tende ad essere intermittente perch il soggetto
scopre come evitare i movimenti dolorosi.
Riconoscere questo fenomeno durante gli stadi iniziali pu aumentare le probabilit di trovare modi con
cui controbattere o prevenire i problemi pi dolorosi o
disabilitanti che si sviluppano successivamente. I fisioterapisti che trattano con esercizi di stretching e di rafforzamento hanno lopportunit di osservare i primi
segni di impingement tra i loro pazienti. Gli esempi di
conflitto comprendono:
Grande rotondo con il nervo ascellare

Supinatore con il nervo radiale14,25
Pronatore con il nervo mediano11,14,25
Flessore ulnare del carpo con il nervo ulnare26
Capo laterale del tricipite con il nervo radiale14,25
Trapezio con il nervo grande occipitale26
Scaleno medio con le radici di C5 e C6 del plesso
brachiale e con il nervo toracico lungo26
Coracobrachiale con il nervo muscolocutaneo11,14
339
SINDROME DELLOSTIO TORACICO

La sindrome dellostio toracico deriva dalla compressione dellarteria succlavia o del plesso brachiale nel canale delimitato dai muscoli scaleni anteriore e posteriore e
dalla prima costa. La diagnosi spesso incerta e controversa in quanto comprende numerose entit cliniche
simili, come la sindrome dello scaleno antico, la sindrome da iperabduzione, la sindrome costoclavicolare, la
sindrome dellostio costodorsale, la sindrome del piccolo pettorale e la sindrome della costa cervicale.
I sintomi sono diversi e possono avere unorigine
neurogena o vascolare. Sono frequenti le parestesie e un
vivo dolore diffuso su tutto il braccio. La condizione si
aggrava trasportando o sollevando degli oggetti, o svolgendo attivit come suonare uno strumento musicale.
In caso di atrofia muscolare sono di solito coinvolti
tutti i muscoli intrinseci della mano. I riflessi tendinei non
si alterano. La compressione arteriosa una causa meno
comune di quanto si ritenesse un tempo, ma sintomi quali
freddezza e dolenzia muscolare con astenia derivante dalluso continuo possono indicare una compromissione
vascolare. Come sostengono Dawson e coll.14, il test diagnostico corretto dovrebbe essere rappresentato dalla produzione dei sintomi neurologici in seguito allabduzione
del braccio, che ci siano o no un cambiamento della pulsazione arteriosa o il manifestarsi di un soffio.
A meno che i sintomi non siano gravi e chiaramente
definiti, il trattamento conservativo dovrebbe puntare ad
incrementare lo spazio dellostio toracico con il miglioramento posturale, correggendo lo squilibrio muscolare e
modificando le abitudini professionali, ricreative e di
dormire che si ripercuotono negativamente sulla postura
del capo, del collo e del dorso. Per raggiungere risultati
positivi essenziale che il paziente si presti a collaborare al trattamento. Dovrebbe imparare ad eseguire da solo
gli esercizi di stretching per alleviare la tensione degli
scaleni, dello sternocleidomastoideo, dei pettorali e degli
estensori del collo (vedi pag. 114 e foglio degli esercizi,
pag. 355). Lapprendimento della respirazione diaframmatica alleggerir il coinvolgimento dei muscoli respiratori accessori, alcuni dei quali hanno bisogno di essere
allungati. Si dovrebbe evitare di dormire in posizione
prona e le attivit che prevedono il sollevamento delle
braccia sopra la testa dovrebbero essere ridotte al minimo. La ricerca ha dimostrato che con la terapia conservativa [e] ... esercizi volti a correggere la postura incurvata delle spalle, ... almeno due pazienti su tre migliorano fino a raggiungere un livello soddisfacente14.
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SINDROME DA PRESSIONE DELLAPOFISI

CORACOIDEA
Questa sindrome (vedi Kendall classico in questa pagina) una condizione dolorosa del braccio in cui si ha
compressione del plesso brachiale. Si associa a squilibrio muscolare e a un allineamento posturale scorretto27.
Allaltezza dellinserzione del piccolo pettorale sul
processo coracoideo della scapola, le tre corde del plesso e larteria e la vena ascellare passano tra queste strutture e la gabbia toracica (vedi Fig. accanto).
Nellallineamento normale del cingolo scapolare non
dovrebbe esserci alcuna compressione su nervi o vasi
sanguigni. La depressione anteriore del processo coracoideo, che si manifesta in alcuni tipi di allineamento
posturale scorretto, tende a restringere questo spazio.
Il processo coracoideo si pu inclinare in basso e
anteriormente in seguito alla tensione di alcuni muscoli
o perch la debolezza di altri muscoli gli permette di
raggiungere questa posizione. Le condizioni dolorose
del braccio si riscontrano pi spesso nellarea in cui predomina il fattore tensione.
Il muscolo che agisce abbassando anteriormente il
processo coracoideo principalmente il piccolo pettorale. La trazione verso lalto dei romboidi e dellelevatore
della scapola aiuta posteriormente linnalzamento della
scapola che procede insieme allinclinazione anteriore.
La tensione del grande dorsale si riflette indirettamente
sulla posizione per la sua azione che porta allabbassamento della testa dellomero. In modo simile agisce la
tensione della parte sternale del grande pettorale. In
alcuni casi, la tensione del bicipite e del coracobrachiale, che hanno origine sul processo coracoideo insieme al
piccolo pettorale, sembra esserne un fattore. possibile
accertare la tensione muscolare eseguendo dei test per la
valutazione della lunghezza degli adduttori e dei rotatori interni della spalla (vedi pagg. 307 e 308).
La debolezza del trapezio inferiore contribuisce alla
posizione scorretta della spalla. La debolezza da stiramento di questo muscolo consente alla scapola di scorrere verso lalto e di inclinarsi anteriormente. Una simile posizione favorisce anche un accorciamento adattativo del piccolo pettorale.
In fase acuta, una pressione moderata o anche lieve
sul processo coracoideo evoca generalmente un dolore
lungo il braccio che pi vivo in quel punto e nellarea
delimitata dal piccolo pettorale lungo la parete toracica.
Il dolore lungo il braccio pu essere generalizzato o pu
prevalere nellarea di distribuzione della corda laterale o
della corda mediale. Il paziente pu avvertire formicolio,
intorpidimento o debolezza. Spesso diminuisce la capacit
Scaleno anteriore
Scaleno medio
Plesso brachiale
Trapezio
Arteria succlavia
Nervo sovrascapolare
Coracoide
Nervo pettorale
mediale
Piccolo
pettorale
di stringere la mano e si pu evidenziare una congestione

circolatoria con gonfiore della mano e congestione dei vasi
sanguigni. Nei casi in cui questo disturbo pronunciato, la
mano pu diventare cianotica. Il paziente avvertir un
dolore maggiore infilandosi un cappotto pesante, cercando
di sollevare un peso o trasportando delle valigie con questo
braccio. La pressione pu anche essere causata da uno
zaino o da una borsa a tracolla.
Spesso larea che va dalloccipite al processo acromiale, che corrisponde al trapezio superiore, sensibile e dolorosa. Questo muscolo in uno stato di spasmo protettivo
nel tentativo di sollevare il peso del cingolo scapolare per
alleviare la pressione sul plesso. Tende a rimanere contratto a meno che non si istituisca un trattamento efficace.
KENDALL CLASSICO
La sindrome da pressione dellapofisi coracoidea stata
descritta dai Kendall nel 1942. Fu presentata da E. David
Weinberg il 17 marzo 1947 durante il congresso organizzato
dalla Baltimore and Philadelphia Orthopedic Society, e riportata successivamente in un articolo del Dott. Irvin Stein28.
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Il trattamento nella fase acuta consiste inizialmente
nellapplicazione di una fascia appesa al collo (vedi pag.
343, Fig. B) che sostiene il peso del braccio e del cingolo scapolare alleggerendo la pressione sul plesso e che si
assume il carico di lavoro del trapezio superiore. Per il
trapezio superiore e per gli altri muscoli tesi possibile
eseguire un trattamento con applicazione di calore e
massaggio; questultimo dovrebbe essere inizialmente
delicato e rilassante, per giungere dopo alcune sedute ad
un movimento pi vigoroso e allallungamento (vedi
pag. 160). Si pu iniziare un allungamento lento e passivo del piccolo pettorale (vedi oltre). Se la tensione
presente anche nel grande pettorale e/o nel grande dorsale, il braccio coinvolto dovrebbe essere posizionato
con cautela sopra la testa, se tollerato dal paziente, per
allungare dolcemente i muscoli. Con una mano si esercita una trazione leggera, mentre con laltra si massaggia (vedi pag. 342). In genere, necessario un tutore per
la spalla (vedi pag. 337) per aiutare a mantenere la correzione dellallineamento e a ridurre la contrattura del
trapezio inferiore durante il periodo di convalescenza.
STRETCHING DEL PICCOLO PETTORALE

Per allungare il piccolo pettorale, porre il paziente in
posizione supina e premere la spalla indietro e in basso.
Si dovrebbe applicare una mano a coppa subito
medialmente alla glenoide, evitando la pressione diretta
sulle articolazioni della spalla, usando una pressione
decisa e uniforme che aiuti a ruotare posteriormente il
cingolo scapolare.
Dopo aver alleviato la contrattura con luso del tutore e con lallungamento dei muscoli antagonisti tesi, si
consigliano esercizi specifici per il trapezio medio e
inferiore (vedi foglio degli esercizi a pagg. 114 e 355).
Se la postura nel complesso scorretta, si rende necessaria una correzione pi generalizzata.
341
Alcuni esercizi per allungare il piccolo pettorale sono controindicati.

Andrebbe evitato il sollevamento della
testa e delle spalle da una posizione di
distensione sul dorso, come nellincurvamento del tronco, in quanto si tratta
di un movimento che incurva la parte
superiore del dorso e abbassa anteriormente il processo coracoideo, aumentando la compressione sulla regione
anteriore della spalla.
EVITARE gli esercizi di estensione forzata della spalla
che coinvolgono le azioni dei romboidi, del piccolo pettorale e del grande dorsale che abbassano la testa dellomero ed il processo coracoideo, accentuando i difetti gi
esistenti (vedi foto qui sopra).
Nota: Nelle donne con seno molto grande, lallineamento scorretto pu essere accentuato dalla pressione
prodotta dalle bretelline del reggiseno. Inoltre, il peso
delle mammelle che spinge in avanti e in basso pu
contribuire al dolore nella regione superiore e media
del dorso. Un reggiseno posturale facilmente reperibile in commercio pu fornire un efficace sostegno
alle mammelle e alleviare la pressione delle bretelline.
Reggiseno: sostegno inadeguato
Reggiseno posturale regolare

(veduta frontale)
Reggiseno posturale a bustino
Reggiseno posturale regolare

(veduta dorsale)
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Pagina 342
SINDROME DEL MUSCOLO ROTONDO

(SINDROME DELLO SPAZIO QUADRILATERO)
Lo spazio quadrilaterale (o quadrangolare) dellascella
delimitato dal grande rotondo, dal piccolo rotondo, dal
capo lungo del tricipite e dallomero. Il nervo ascellare
emerge attraverso questo spazio per innervare il deltoide ed il piccolo rotondo. Larea di distribuzione sensoriale del ramo cutaneo del nervo ascellare mostrata a
pagina 254.
La sindrome caratterizzata da dolore alla spalla e
limitazione della sua mobilit articolare, particolarmente della rotazione e dellabduzione. Il dolore si estende
nellarea di distribuzione cutanea del nervo ascellare. La
sensibilit pu essere sollecitata dalla palpazione dello
spazio quadrilaterale tra il grande e il piccolo rotondo.
Una pressione lieve o moderata su questo spazio pu
evocare un dolore che si irradia nellarea del muscolo
deltoide.
Il grande rotondo, che un rotatore mediale, di
solito contratto e mantiene la rotazione interna dellomero. Nella stazione eretta, il braccio tende a pendere a
fianco del corpo in posizione di rotazione interna, cio
con il palmo della mano rivolto pi verso la parte posteriore che verso quella laterale del corpo (vedi pag. 73).
Sulla corda posteriore e sul ramo ascellare si osserva un
elemento di tensione prodotto dalla posizione del braccio. Il dolore, pi forte durante il movimento attivo,
indicativo dellattrito dei muscoli rotondi (in movimento) sul nervo ascellare. La rotazione interna o esterna,
sia attiva che passiva, dolorosa. Con la limitazione
della rotazione esterna, anche i movimenti di abduzione
sono dolorosi perch lomero non ruota verso lesterno
come fa normalmente durante labduzione. Il dolore non
dissimile da quello che si riscontra in casi di borsite
subdeltoidea.
Il trattamento consiste nellapplicazione di calore e
nel massaggio delle aree di tensione muscolare e in esercizi attivi assistiti per allungare i rotatori mediali e gli
adduttori dellomero. Lallungamento del braccio sulla
testa in flessione o abduzione e in rotazione esterna
eseguito molto gradualmente.
Se il grande rotondo teso, la scapola tirata in
abduzione quando il braccio sollevato in flessione o
abduzione e ruotato allesterno. Per assicurarsi che lallungamento sia localizzato al grande rotondo, necessario premere contro il margine ascellare della scapola per
limitare labduzione eccessiva della scapola. Se la scapola si sposta eccessivamente in direzione dellabduzione, il rotondo (che un muscolo scapolo-omerale) non
si allungher e i romboidi, che collegano la scapola alla
colonna vertebrale, si allungheranno troppo.
STRETCHING ASSISTITO DEL GRANDE
ROTONDO E DEL GRANDE DORSALE
Deltoide
Infraspinato
Nervo
ascellare
Piccolo
rotondo
Tricipite
(sezionato)
Ramo
profondo
del nervo
radiale
Grande
rotondo
Nervo
radiale
Anconeo
KENDALL CLASSICO
La sindrome del muscolo rotondo stata descritta in
Postura e dolore nel 195227. Un libro pubblicato nel 1980
contiene uninteressante discussione di questa sindrome, in
cui definita sindrome dello spazio quadrilatero29.
Lo stretching assistito del grande rotondo e del grande

dorsale viene eseguito con il paziente in posizione supina, con le anche e le ginocchia flesse, i piedi appoggiati
sul tavolo e la regione lombare ben aderente al piano.
Mantenere la scapola per prevenire unabduzione eccessiva per localizzare lo stretching agli adduttori dellarticolazione della spalla e per prevenire un allungamento
eccessivo dei romboidi. Il terapista applica la trazione
sul braccio mentre lo allunga al di sopra della testa.
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DOLORE DA SUBLUSSAZIONE DELLA SPALLA
Il dolore alla spalla secondario a trazione di questa articolazione a causa di una perdita di tono e a uno scorretto allineamento articolare richiede, per quanto riguarda
il trattamento, delle considerazioni particolari. Il fattore
eziologico pu essere una paresi conseguente a un accidente ischemico, un trauma del plesso brachiale o una
lesione del nervo ascellare. Il trattamento, per essere eficace, deve assicurare il mantenimento dellavvicinamento articolare a riposo e durante la terapia per ripristinare il movimento e migliorare il controllo motorio.
Una fascia speciale, detta sostegno spalla-braccio,
aiuta a fornire lavvicinamento articolare ed il sostegno
volto a proteggere la spalla sublussata quando il paziente seduto o in piedi30. Quando impiegata per trattenere lomero nella cavit glenoidea, il cingolo scapolare
sostiene il peso del braccio e la fascia non pende dal
collo (vedi Fig. A). Occorre prendere delle misure accurate affinch la fascia possa fornire il miglior avvicinamento articolare che sia possibile ottenere prevenendo
un ulteriore allungamento, instabilit e dolore a carico
dellarto superiore indebolito. Le misurazioni vengono
effettuate con il gomito piegato ad angolo retto. In cima
alla spalla si pone un metro a nastro avvolgendolo poi
lungo lavambraccio e dietro fino alla spalla. Il numero
dei centimetri determina la dimensione.
343
CONTRATTURA DEI ROTATORI ESTERNI

DELLA SPALLA
Vi possono essere differenze significative nel range di
movimento a seconda delloccupazione della persona.
Secondo una fonte, i lanciatori di alto livello hanno
range di movimento diversi per ogni spalla. Nel bracchio che lancia, con la spalla in abduzione, vi sono 11
gradi in meno di estensione, 15 gradi in meno di intrarotazione e 9 gradi in pi di extrarotazione32.
STRETCHING ASSISTITO DEI ROTATORI
ESTERNI DELLA SPALLA
Lo stretching assistito degli extrarotatori della spalla viene

eseguito con il paziente in posizione supina, con le anche e
le ginocchia flesse, i piedi appoggiati sul tavolo, la regione
lombare ben aderente al piano e il braccio a livello della
spalla. Iniziando con il gomito piegato ad angolo retto e lavambraccio in posizione verticale, far tenere al paziente la
spalla destra abbassata con una ferma pressione esercitata
con la mano sinistra per impedire il movimento del cingolo scapolare. Il terapista fornisce la trazione sul braccio e
aiuta il soggetto a ruotare la spalla medialmente.
COSTA CERVICALE
Si dovrebbe insegnare al paziente a proteggere la

spalla quando non indossa la fascia. Sedendo su una poltrona possibile mantenere un allineamento e un avvicinamento corretti appoggiando il braccio malato sul
bracciolo. In questa posizione il paziente riesce ad usare
la mano opposta per esercitare una pressione verso il
basso sulla punta della spalla allaltezza dellomero, che
in tal modo si accomoda nella cavit glenoidea.
Insegnare al paziente a rilassare il braccio in questa
posizione in appoggio sul bracciolo e ad evitare di scrollare le spalle. Durante gli esercizi attivi assistiti volti a
recuperare il movimento articolare e la funzione31, si
deve mantenere lavvicinamento articolare della spalla.
In altri termini, non consentire che si produca in qualsiasi momento la sublussazione dellarticolazione.
Il peso del braccio sostenuto dal collo e dalla spalla controlaterale.
La costa cervicale una rara anomalia ossea congenita

che pu dare o no sintomi di irritazione nervosa.
Talvolta la condizione dolorosa del braccio in soggetti
giovani o di mezza et correlata alla presenza di una
costa cervicale. La postura dellindividuo con una costa
cervicale spesso determina linsorgenza o meno di una
sintomatologia algica. La comparsa dei sintomi solo dopo
let adulta si pu spiegare con il fatto che la postura del
soggetto ha gradualmente assunto un allineamento sempre
pi scorretto, determinando cos un cambiamento negativo del rapporto tra la costa e i tronchi nervosi adiacenti.
Lallineamento scorretto che con pi probabilit alla
base dellirritazione quello caratterizzato da un incurvamento della regione dorsale e dallinclinazione anteriore
del capo. Nel trattamento dei sintomi dolorosi dovuti alla
costa cervicale occorre impostare la correzione posturale
del dorso e del collo, il che pu alleviare completamente i
sintomi ed eliminare la necessit di procedure chirurgiche.
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Pagina 344

USO DELLE TABELLE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
I gradi di forza muscolare sono registrati nella colonna a
sinistra dellelenco dei nomi dei muscoli. I gradi possono
essere indicati in lettere o in cifre. Si possono usare
entrambi i sistemi e convertire i gradi come indicato
nella Chiave del grading muscolare, a pagina 23.
Dopo che i gradi sono stati registrati, il coinvolgimento del nervo viene evidenziato, quando possibile, da un
cerchietto posto attorno al punto sotto linnervazione
periferica o al numero sotto la distribuzione spinale segmentaria che corrisponde ad ogni muscolo interessato.
Linteressamento dei nervi periferici e/o di parti del
plesso accertato risalendo dal punto cerchiato verticalmente in alto sulla tabella, od orizzontalmente verso il
margine sinistro. Qualora vi siano segni di coinvolgimento a livello di un segmento spinale, il livello della lesione
pu essere evidenziato da una linea verticale in grassetto che separi il segmento coinvolto dagli altri che non lo
sono.
Di norma, un muscolo con grading buono (8) o
migliore pu essere considerato non interessato dal
punto di vista neurologico. Questo grado di debolezza
pu essere il risultato di diversi fattori, quali inattivit,
debolezza da allungamento o mancanza di fissazione da
parte di altri muscoli. Va ricordato, comunque, che un
grading buono pu indicare un deficit di un segmento
spinale che innerva minimamente il muscolo.
La debolezza con grading sufficiente o meno pu
risultare da inattivit, atrofia da disuso, immobilizzazione o problemi neurologici. La postura scorretta della
parte alta della schiena e delle spalle pu causare debolezza del trapezio medio ed inferiore.
Non raro riscontrare la presenza di debolezza bilaterale in questi muscoli di grado inferiore a sufficiente.
improbabile che vi sia un problema neurologico da
interessamento del nervo accessorio in caso di debolezza isolata di questi muscoli senza che anche il trapezio
superiore sia coinvolto.
Limpiego delle Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli illustrato dai casi clinici presentati di seguito.
I sei casi clinici che seguono sono esempi di diversi

problemi neuromuscolari.
I soggetti erano stati inviati per lesame muscolare
manuale per aiutare a stabilire una diagnosi. Non sono
stati visti per il trattamento di follow-up.
I risultati dellesame muscolare manuale, registrati
sulla Tabella dei nervi spinali e dei muscoli, sono divenuti un ausilui importante per determinare lestensione e
il livello della lesione.
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Caso clinico N 1: Lesione del nervo radiale
345

Nome
Data
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
1
1
1

= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone laterale
= Cordone mediano
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8
LEGENDA
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.
Cord. P.
Tronco
Rad.
Nervi cervicali
LIVELLO MIDOLLARE
Asc.
M. e L. L
Plesso brachiale
Cervicale
MUSCOLO
cut.
Musc.
Lat. M
Radilae
Inter. post.
Int. ant.
Mediano
NERVI PERIFERICI
Destra
Ulnare
KENDALL 06
10
-O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
*
10
10
-10
10
10
10
10
*
10
10

MUSCOLI SOTTOIOIDEI
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIORADIALE
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
PALMARE LUNGO
PRONATORE QUADRATO
LOMBRICALI I E II
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3 4 5 6 7 8 1
3
3
3
3
3
(1) 2 3
2 3
3
(4)
4 5 6 (7)
4 5
4 5 6 7 8
4
4 5
5
4 5
5
4 5
(4) 5
5
6 7 8
6
6
6
6 7
6 7 8
Caso clinico N 1: lesione del nervo radiale al di sotto

delle ramificazioni per il tricipite, conseguente a frattura
dellomero. Inizialmente il tricipite era debole, ma il recupero stato completo.
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
5 6
6 7
5 6
5 6
6 7 8
7 8
5 6
5 6
5 6 7 8
5 6 7
5 6 (7)
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7
6 7 8
(6) 7 8
7 8
7 8
1
1
1
(6) 7 8 1
7 8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
(7) 8 1
8 1
8 1

Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
8-11-2007
346
10:01
Pagina 346
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi radiale, mediano e ulnare

Data
Tronco
Cord. P.
cut.
Int. ant.
Radilae
Mediano
Inter. post.
Lat. M
Musc.
Asc.
M. e L. L
Plesso brachiale
Rad.
Nervi cervicali
-N
{
N{
-N
N
N
N
F
O
O
O
O
O
O
G
N
G
O
O
O
O
O
O
O
O
G
O
-O
O
O
O
O
O
O
O
NERVI PERIFERICI
LEGENDA
1
1
1
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8
Cervicale
MUSCOLO
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
Sinistra
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.

= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone laterale
= Cordone mediano
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
Nome
Ulnare
KENDALL 06
LIVELLO MIDOLLARE

MUSCOLI SOTTOIOIDEI
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIORADIALE
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
PALMARE LUNGO
PRONATORE QUADRATO
LOMBRICALI I E II
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3 4 5 6 7 8 1
3
3
3
3
3
(1) 2 3
2 3
3
(4)
4 5 6 (7)
4 5
4 5 6 7 8
4
4 5
5 6 7 8
4 5
5 6
Caso clinico N 2: I nervi mediano, radiale e ulnare erano tutti

interessati approssimativamente allo stesso livello dellavambraccio, immediatamente al di sotto del gomito. (Confrontare
con la Tabella dei nervi spinali e dei punti motori nella pagina
accanto). Questo tipo di coinvolgimento pu essere il risultato
di una compressione da laccio emostatico, bendaggio o apparecchio gessato. Leziologia non ben accertata in questo particolare caso, ma lanamnesi indica il bendaggio come possibile fattore eziologico.
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
6 7
5 6
5 6
6 7 8
7 8
5 6
5 6
5 6 7 8
5 6 7
5 6 (7)
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7
6 7 8
(6) 7 8
7 8
7 8
1
1
1
(6) 7 8 1
7 8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
(7) 8 1
8 1
8 1

Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
KENDALL 06
8-11-2007
10:01
Pagina 347
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi radiale, mediano e ulnare

VEDUTA ANTERIORE DESTRA
347
VEDUTA POSTERIORE DESTRA
Nervo toracico lungo

Dentato anteriore
Nervo accessorio (XI cranico)
Nervo succlavio
Nervo dorsale
della scapola
Succlavio
Nervi pettorale mediale e laterale

Trapezio superiore
Nervo soprascapolare
Piccolo romboide
Sopraspinato
Grande pettorale
Piccolo pettorale
Grande romboide
Sottospinato
Nervo ascellare
Nervo muscolo-cutaneo
Coracobrachiale
Nervo sottoscapolare sup.

Bicipite capo breve
Bicipite capo breve
Nervo sottoscapolare inf.
Bicipite capo lungo
Sottoscapolare
Grande rotondo
Brachiale
Deltoide
Piccolo rotondo
Nervo radiale
Tricipite, c. lungo
Tricipite, c. lungo
Nervo toracodorsale
Grande dorsale
Nervo mediano
Est. r. l. del carpo
Fles. rad. del carpo
Fles. sup. delle dita
Anconeo
LEVEL OF LESION
Nervo ulnare
Supinatore
Flessore profondo delle dita III e IV
Est. delle dita

Est. del mignolo
Corde, nervi periferici e rami di

divisione anteriore da cui questi originano.
Fles. I del pollice

Pronatore quadrato
Lombricali I e II
Palmare breve
Corda, nervi periferici e rami di

divisione posteriore da cui questi originano.
: Punti motori.
Interossei palmari
Lombricali III e IV
Interossei dorsali (vedi faccia dorsale)
Flessore breve del pollice capo profondo
Ramo interosseo
anteriore
Est. r. b. del carpo
Fles. profondo
delle dita I e II
Abduttore breve
del pollice
Opponente
del pollice
Fl. b. p. (capo s.)
Brachiale
Brachioradiale
Pronatore rotondo
Palmare lungo
Tricipite, c. medio
Le illustrazioni qui sopra facilitano linterpretazione dei risultati dei test muscolari registrati sulla Tabella dei nervi spinali e dei muscoli (vedi pagina accanto) e aiutano a determinare la sede o livello di lesione.
1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non
commerciale.
Est. ul. del carpo

Abd. I. del pollice
Abd. b. del pollice
Est. I. del pollice
Est. dellindice
8-11-2007
348
10:01
Pagina 348
Caso clinico N 3: Probabile lesione di C5

Nome
Data
1
1
1
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8
Cervicale
LEGENDA
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.

= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone laterale
= Cordone mediano
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
MUSCOLO
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
Sinistra

Nervi cervicali
Rad.
Tronco
Cord. P.
Plesso brachiale
M. e L. L
Asc.
cut.
Musc.
Lat. M
Radilae
Inter. post.
Int. ant.
Mediano
NERVI PERIFERICI
LIVELLO MIDOLLARE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ulnare
KENDALL 06
1 2 3 4 5 6 7 8 1
1 2 3
MUSCOLI SOTTOIOIDEI
1 2
1 2 3 (4)
LUNGO DEL CAPO
2 3 4 5 6 (7)
LUNGO DEL COLLO
3 4 5
3 4 5 6 7 8
(1) 2 3
2 3 4
N? TRAPEZIO (S., M., I.)
3 4 5
* DIAFRAMMA
5 6 7 8
G DENTATO ANTERIORE
4 5
P GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE
5 6
-- SUCCLAVIO
4 5 6
? SOVRASPINATO
(4) 5 6
T SOTTOSPINATO
5 6 7
-- SOTTOSCAPOLARE
6 7 8
G GRANDE DORSALE
5 6 7
G GRANDE ROTONDO
5 6 7
G- GRANDE PETTORALE (SUP.)
6 7 8 1
G GRANDE PETTORALE (INF.)
(6) 7 8 1
G PICCOLO PETTORALE
5 6
T PICCOLO ROTONDO
5 6
T DELTOIDE
6 7
-- CORACOBRACHIALE
5 6
P+ BICIPITE
5 6
BRACHIALE
6 7 8 1
G+ TRICIPITE
7 8
ANCONEO
5 6
P BRACHIALE (PICCOLA PARTE)
5 6
F- BRACHIORADIALE
5 6 7 8
G EST. RAD. DEL CARPO L.
5 6 7
G EST. RAD. DEL CARPO B.
5 6 (7)
F+ SUPINATORE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6 7 8
N EST. DELLE DITA
6 7 8
N EST. DEL MIGNOLO
N EST. ULNARE DEL CARPO
N ABD. LUNGO DEL POLLICE
N EST. BREVE DEL POLLICE
N EST. LUNGO DEL POLLICE
Caso clinico N 3: I risultati dei test muscolari indicano
N EST. DELLINDICE
una probabile lesione di C5. In questo caso i dati collimaN PRONATORE ROTONDO
no con quelli di una lesione di C5 accertata.
N FLESSORE RADIALE DEL CARPO
N PALMARE LUNGO
N FLESS. SUP. DELLE DITA
N FLESS. PROF. DITA, I E II
N FLESS. LUNGO DEL POLLICE
7 8 1
7 8 1
N PRONATORE QUADRATO
6
7 8 1
N ABD. BREVE DEL POLLICE
6 7 8 1
N OPPONENTE DEL POLLICE
6 7 8 1
N FLESS. BREVE DEL POLLICE (CAP. SUP.)
(6) 7 8 1
N LOMBRICALI I E II
7 8 1
N FLESSORE ULNARE DEL CARPO
7 8 1
N FLESSORE PROF. DITA, III E IV
(7) 8 1
-- PALMARE BREVE
(7) 8 1
N ABD. DEL MIGNOLO
(7) 8 1
N OPPONENTE DEL MIGNOLO
(7) 8 1
N FLESSORE DEL MIGNOLO
8 1
N INTEROSSEI PALMARI
8 1
N INTEROSSEI DORSALI
(7) 8 1
N LOMBRICALI III E IV
8 1
N ADDUTTORE DEL POLLICE
8 1
N FLESSORE BR. POLLICE (C. PROF.)
{
{

Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
*Il respiro del paziente appariva leggermente affannoso. Il paziente affermava che la respirazione era stata difficile per circa una settimana dopo lesordio della lesione.
8-11-2007
10:01
Pagina 349
Caso clinico N 4: Lesione delle corde laterale e mediale
349

Nome
Data
NERVI PERIFERICI
1
1
1
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
1
T
Cervicale
LEGENDA
Caso
N 4: Venne eseguito un esame
V. = Ramoclinico
primario ventrale
R.P. = Radice del prima
plesso
manuale
dellintervento chirurgico e fu
T.S. = Tronco superiore
quanto
segue:
P. = Cordone
posteriore
L. = Cordone laterale
M. = Cordone mediano
muscolare
riscontrato
Lieve coinvolgimento dei muscoli innervati dal nervo

sotto del livello di innervazione del tricipite.
3 4 5 6 7 8 1 modesto della corda laterale a valle del
Interessamento
3
livello
del nervo pettorale laterale.
Probabile
interessamento completo della corda media3 (4)
le
a
monte
3 4 5 6 (7) del livello del nervo pettorale mediale, con
interruzione
dei contingenti di fibre da C8 e T1 (tron3 4 5
3 4inferiore).
5 6 7 8
co
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
MUSCOLO
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8
Sinistra
LIVELLO
MIDOLLARE
radiale
al di
Nervi cervicali
Rad.
Tronco
Cord. P.
Plesso brachiale
M. e L. L
Asc.
cut.
Musc.
Lat. M
Radilae
Inter. post.
Int. ant.
Mediano
Ulnare
KENDALL 06
N
N
-N
N
N
N
N
N
G
P
N
N
GF+
{
{
N
-GN
N
N
G-F+
GGG-P
F+
-GF+
F+
P
F+
FP
O
F+
P
-O
O
O
O
O
O
O
O

MUSCOLI SOTTOIOIDEI
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIORADIALE
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
PALMARE LUNGO
PRONATORE QUADRATO
LOMBRICALI I E II
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
1
1
1
1
O
O
O
O
--O
2
2
2
2
2
(1) 2 3
2 3 4
Il fatto
che il piccolo pettorale, il flessore ulnare del carpo
3 4 5
e il flessore
del III e IV dito mostrassero un certo
5 6 7profondo
8
grado4 di5 forza pu indurre a ritenere erroneamente che C8
5 6
e T1 siano
integri. Questi muscoli, insieme con alcuni
4 5 6
muscoli
intrinseci della mano, ricevono anche fibre da C7,
(4) 5 6
e possono
presenti deboli segni di forza muscolare
5 6 essere
7
per il contingente
di pertinenza di C7 senza che la corda
6 7 8
6 7intatta.
mediale5 sia
5 6operatorio
7
Al tavolo
si scopr che la corda mediale era stata
6 7 8 1
recisa da (6)un7 proiettile
a monte del nervo pettorale mediale,
8 1
come si5era
6 evidenziato allesame clinico.
5 6
6 7
5 6
5 6
6 7 8 1
7 8
5 6
5 6
5 6 7 8
5 6 7
5 6 (7)
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7 8
6 7
6 7 8
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
6 7 8 1
Cord.
O Post.
O
O
O
O
O
--O
O
O
O Cord.
O med.
O
+
O
lat.
O
O
O
O
O
O
O
O
O Cord.
O
O med.
O
O
O
O
6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
(7) 8 1
8 1
8 1

Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
8-11-2007
350
10:01
Pagina 350
Caso clinico N 5: Lesione parziale del plesso brachiale

Nome
Data
D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.
1
1
1
1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8

= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone laterale
= Cordone mediano
LIVELLO MIDOLLARE
Nervi cervicali
Rad.
Tronco
Cord. P.
Plesso brachiale
M. e L. L
Asc.
cut.
Musc.
Lat. M
Radilae
Inter. post.
Int. ant.
Mediano
LEGENDA
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.
Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI
MUSCOLO
Cervicale
Destra
N
N
-N
N
N
N
N
N
G
P
N
N
GF+
{
{
N
-GN
N
N
G-F+
GGG-P
F+
-GF+
F+
P
F+
FP
O
F+
P
-O
O
O
O
O
O
O
O

MUSCOLI SOTTOIOIDEI
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIORADIALE
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
PALMARE LUNGO
PRONATORE QUADRATO
LOMBRICALI I E II
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3 4 5 6 7 8 1
3
3
3
3
3
(1) 2 3
2 3
3
Ulnare
NERVI PERIFERICI
O
O
O O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
(4)
4 5 6 (7)
4 5
4 5 6 7 8
4
4 5
5
4 5
5
4 5
(4) 5
5
5
5
6 7 8
6
6
6
6
6
6
6
6
(6)
6
6
6
6
6
6
7
7 8
7
7
7 8 1
7 8 1
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{ }
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
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6
6
6
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(6)
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7 8
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7
7
7
7
7
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7
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7
7
7
7
(6) 7
7
6 7
8
8
8
8
8
8
8
8
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1
6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
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(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
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(7) 8 1
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Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
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Un uomo di 30 anni era caduto da unauto in corsa ed
era rimasto privo di conoscenza per circa 20 minuti.
Aveva ricevuto le prime cure nel Pronto Soccorso di un
locale ospedale per le minime abrasioni riportate e quindi era stato dimesso. Nelle 3 settimane seguenti era stato
visitato e curato da diversi medici a causa di una paralisi con edema a carico del braccio destro e dolore in corrispondenza del torace e del collo.
Ventidue giorni dopo era stato ricoverato presso
lOspedale dellUniversit del Maryland. In tale occasione
era stata eseguita una valutazione neuromuscolare, comprendente un esame muscolare clinico e uno studio elettromiografico, che aveva evidenziato un interessamento esteso della parte prossimale dellarto superiore destro.
Si era deciso di differire lintervento chirurgico e di iniziare un trattamento conservativo mediante lapplicazione
di uno splint ad aeroplano e una terapia di follow-up in
regime ambulatoriale. Sfortunatamente, il paziente non si
era presentato al controllo clinico se non dopo 5 mesi.
Successivamente erano stati eseguiti un dettagliato test
manuale dei muscoli (vedi pagina accanto) e prove elettrodiagnostiche, fra le quali unelettromiografia approfondita.
TEST DELLA SENSIBILIT E DEI RIFLESSI
La sensibilit tattile dolorifica superficiale era assente in
corrispondenza dei territori innervati dai nervi ascellare,
muscolocutaneo e radiale. Erano assenti anche i riflessi
tendinei profondi bicipitale e tricipitale.
351
TEST MUSCOLARE MANUALE

La tabella nella pagina accanto mostra al primo sguardo
che i muscoli innervati dal nervo ulnare erano di grading
normale, quelli innervati dal nervo mediano erano da normali a buoni, e quelli innervati dai nervi radiale, ascellare e
muscolocutaneo erano insufficienti o zero. A livello del
plesso brachiale il coinvolgimento era pi complicato,
come si evince dal vasto range di grading, che va da normale a zero. Ad ogni modo, la tabulazione concomitante
dei nervi periferici e dei segmenti spinali coinvolti fornisce
altre informazioni e costituisce cos la base per la determinazione delle sedi della lesione nel modo che segue:
1. Una lesione della corda posteriore del plesso brachiale. I muscoli innervati dai nervi sovrascapolari superiore ed inferiore, ascellare, toracodorsale e radiale,
che emergono dalla corda posteriore, mostrano una
paralisi totale o una gravissima debolezza. Il coinvolgimento del muscolo sottoscapolare colloca la lesione
in una sede prossimale allemergenza del nervo sottoscapolare superiore (c nella figura sotto).
2. Nessun interessamento della corda mediale del plesso. I muscoli innervati dal nervo ulnare, terminazione della corda mediale, avevano un grading normale.
La porzione sternale del grande pettorale e del piccolo pettorale (C5-T1), e alcuni muscoli che ricevono
contingenti dal nervo mediano (C6-T1) avevano un
grading buono. logico presumere che la sfumata
debolezza sia da ascrivere al deficit di livello C5 e
C6, e non ad interessamento della corda mediale.
Plesso brachiale con possibili livelli di lesione (a, b, c). U = tronco superiore; M = tronco medio; L = tronco laterale; A = ramo di divisione anteriore; P = ramo di divisione posteriore; * = per il lungo del collo
e per gli scaleni; LAT = corda laterale; MED = corda mediale; POST = corda posteriore. (Riprodotta con
il prmesso dalla fonte bibliografica 33).
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3. Una lesione del tronco superiore (formato dalle

radici C5 e C6 del plesso) o della divisione anteriore del tronco superiore prima della sua unione con la
divisione anteriore del tronco mediale (C7) a formare la corda laterale. Una conferma di questa ipotesi
necessita di una spiegazione di come si possa accertare che la lesione sia compresa in questarea, e che
non sia pi prossimale del punto a e non pi distale del punto b nella figura della pagina precedente.
La paralisi completa del bicipite e del brachiale (da
C5 e C6) solleva la questione del livello di coinvolgimento di questi muscoli, cio suscita la domanda se la
lesione interessi il nervo muscolocutaneo (C5, C6, C7),
la corda laterale (C5, C6, C7), il tronco o la radice dei
nervi spinali.
Il fatto che il coracobrachiale mostrasse un certo
grado di forza esclude linteressamento completo del
nervo muscolocutaneo. Una lesione completa a livello
della corda laterale (C5, C6, C7) viene esclusa dal
momento che ci sono diverse evidenze che il livello C7
non sia coinvolto nel danno.
Il flessore superficiale delle dita, il flessore profondo
del I e del II dito e il I e il II lombricale, che hanno fibre
da C7, C8 e T1 tramite il nervo mediano, risultavano di
grado normale. Altri muscoli innervati dal mediano, che
hanno contingenti da C6, C7, C8 e T1, avevano un
grado buono e indubbiamente avrebbero mostrato una
debolezza maggiore se fosse stato coinvolto C7.
La porzione sternale del grande pettorale e il piccolo
pettorale, innervati in primo luogo dal nervo pettorale
mediale (C8 e T1) e in alcuni casi dal nervo pettorale laterale (C5, C6 e C7), avevano un grado rispettivamente
buono e buono+. Con una compromissione di C7, il grado
di debolezza sarebbe stato indubbiamente maggiore.
La presenza di un certo grado di forza nel coracobrachiale cos spiegabile con il fatto che C7 integro e
conferma ulteriormente che questo il caso. La debolezza da stiramento, sovrapposta a questo muscolo a causa
della sublussazione della spalla e della debolezza del
deltoide e del bicipite, potrebbe rendere conto del grado
non superiore ad insufficiente del coracobrachiale.
Cos, non essendo coinvolto C7, il punto di lesione
pi distale potrebbe essere considerato b nella figura
della pagina precedente.
La possibilit che la lesione di C5 e C6 sia pi prossimale di a a livello delle radici del plesso esclusa
dato il grading normale registrato a carico del dentato
anteriore e dei romboidi. Che la lesione sia prossimale o
distale al punto di emergenza del nervo sovrascapolare
dipende dalleventualit che il coinvolgimento dellinfra- e sovraspinato sia di tipo neurogeno o che invece
derivi da una debolezza da stiramento.
Il sovra- e linfraspinato (C4, C5, C6) avevano un
grado sufficiente; se questa debolezza parziale derivasse da un deficit neurologico, la sede della lesione
dovrebbe essere prossimale allemergenza del sovrascapolare. Pi logicamente, la presenza di un grado di forza
sufficiente potrebbe essere interpretata come un risultato di rigenerazione avvenuta in circa 7 mesi dallevento
traumatico.
Daltro canto, esiste la possibilit che la debolezza in
questi muscoli sia di tipo secondario ad azione di stiramento, e quindi non neurogeno. Il paziente non aveva
portato, come invece avrebbe dovuto, lapparecchio
gessato che era stato applicato 23 giorni dopo il trauma,
ed erano presenti sublussazione della spalla e stiramento della capsula articolare. La debolezza non era cos
pronunciata come in altri muscoli di competenza di C5
e C6, una pienezza di contrazione poteva essere percepita alla palpazione, e questi muscoli erano stati sottoposti a indebito stiramento. Se la debolezza risultasse dallo
stiramento, il sito iniziale della lesione si collocherebbe
distalmente allemergenza del nervo sovrascapolare.
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Caso clinico N 6: Debolezza da allungamento sovrapposta a una lesione di un nervo periferico

Il seguente un esempio di debolezza da allungamento sovrapposta a una lesione di un nervo periferico.
Una donna era intenta a sollevare una pietra pesante
in giardino. Le mani erano in supinazione e la pietra le
sfuggita causando la pronazione improvvisa degli
avambracci e un dolore acuto in corrispondenza della
parte superiore dellavambraccio destro. La debolezza
ha interessato i gruppi muscolari innervati dal nervo
radiale e al di sotto del livello del supinatore. La paziente stata visitata da numerosi medici, compreso un neurochirurgo che affermava di essere a conoscenza di alcuni casi (e di conoscerne altri riportati in letteratura) in
cui il nervo radiale era stato coinvolto in modo simile
nellarea di passaggio attraverso il supinatore.
La paziente, dopo 18 mesi dallepisodio, stata visitata per la prima volta da un fisioterapista. Gli estensori
del polso e lestensore comune delle dita mostravano una
debolezza pronunciata, ma non una paralisi totale, con
un grado compreso tra insufficiente e insufficiente+.
Dopo lapplicazione di una stecca, si ottenuto in 2 settimane il miglioramento della forza a un grado insufficiente+ e a uno sufficiente+ . La condizione clinica ha
quindi raggiunto un punto di stabilit. La paziente ha iniziato ad incrementare luso della mano levandosi la stecca per gran parte del tempo. Dopo 3 mesi, anzich interrompere il trattamento, stato deciso dal medico, dal
fisioterapista e dalla paziente di tentare un periodo di
immobilizzazione pi completa. Le stata applicata
come supporto una stecca di gesso con le articolazioni
metacarpo-falangee poste in estensione, che provvedeva
alla protezione degli estensori del polso e dellestensore
353
delle dita, ma consentiva luso delle articolazioni interfalangee durante la flessione e lestensione. La stecca poteva essere rimossa, ma stato consigliato alla paziente di
tenerla il pi possibile nelle 24 ore e di non flettere completamente il polso e le dita quando non era indossata.
Dopo 2 settimane, i muscoli del polso e delle dita erano
molto migliorati. La paziente riusciva a suonare il piano
e a dattilografare per la prima volta dopo 2 anni.
Il seguente caso esemplifica un altro tipo di debolezza che si associa a una patologia del sistema nervoso
centrale. Una bambina affetta dalla nascita da emiplegia
destra veniva visitata per la prima volta allet di 12
anni per un polso cadente. Alla mano veniva applicata una stecca di supporto, lasciandola in questa posizione per parecchi mesi, giorno e notte, ad eccezione dei
periodi di trattamento. I muscoli presentavano una ripresa eccellente della forza. I seguenti dati tratti dalla cartella clinica della paziente sono di particolare interesse
in quanto la suddetta paziente stato visitato occasionalmente per un lungo periodo di tempo.
Gradi di forza muscolare

Et del paziente
(anni)
12
13
16
20
24
Estensore radiale
del carpo
Estensore ulnare
del carpo
Insufficiente
Buono+
Normale
Normale
Buono
Sufficiente
Buono+
Normale
Normale
Buono
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Lesioni da uso eccessivo
LESIONI DA USO ECCESSIVO

Una lesione da uso eccessivo pu essere definita come
un danno da movimenti ripetitivi eseguiti per un periodo di tempo che va oltre la tolleranza dei tessuti coinvolti. Il tempo implicato pu essere breve se il peso sollevato o la forza richiesta sono eccessivi rispetto alla capacit del soggetto. Le lesioni da uso eccessivo spesso si
estendono su un periodo di tempo prolungato con lattivit che causa irritazione o rottura di strutture muscolari, tendinee o capsulari con conseguente dolore e infiammazione.
Le articolazioni e i muscoli dellarto superiore sono
molto vulnerabili alle lesioni da uso eccessivo. I movimenti ripetitivi della mano e del braccio associati alle
attivit professionali o ricreative di una persona danno
origine a una variet di stiramenti, processi infiammatori o interessamenti nervosi che sfociano in condizioni
patologiche da lievi a debilitanti.
Negli Stati Uniti, le lesioni da uso eccessivo causano
numerosi problemi a pi di 2,3 milioni di individui con
disabilit che richiedono luso di una sedia a rotelle
manuale34. Questi invalidi dipendono dagli arti superiori per la mobilit, i trasferimenti, lalleviamento della
pressione e una variet di altre attivit funzionali quotidiane. La patologia ad insorgenza pi frequente la sin-
drome da impingement (conflitto) della spalla che coinvolge la cuffia dei rotatori, il tendine del bicipite e/o la
borsa subacromiale.
Per le lesioni da uso eccessivo, come il gomito del
tennista (epicondilite laterale), il gomito del golfista
(epicondilite mediale), la spalla del nuotatore (sindrome
da impingement), la lesione dovuta a stiramento ripetitivo da uso eccessivo di una tastiera o di un computer, o i
push-ups eseguiti in eccesso, il trattamento appropriato
dipende in parte dalla specificit fornita dallesame
muscolare manuale.
Per esempio, un esame accurato pu aiutare ad evitare diagnosi come la sindrome del tunnel carpale quando il problema , in realt, una sindrome del pronatore
rotondo. Uno studio condotto alla Mayo Clinic ha dimostrato che, su 35 pazienti operati per sindrome del tunnel carpale, in 7 si era successivamente scoperto che
erano affetti da una sindrome del pronatore rotondo35.
Lobiettivo del trattamento conservativo alleviare il
dolore, ridurre luso eccessivo e alleviare un ulteriore
stiramento. Luso periodico di ortesi o tutori appropriati
per il polso, per il braccio, per la spalla o per la parte
superiore del dorso pu aiutare a ridurre al minimo gli
effetti debilitanti delle lesioni da abuso meccanico e a
ripristinare un funzionamento pi ottimale dei muscoli
coinvolti.
Il seguente schema delinea le aree dellarto superiore che rivestono maggiore interesse clinico.
Estensione dellarticolazione del polso, muscoli estensori, nervo radiale (C5, C6, C7, C8)
Flessione dellarticolazione del polso, muscoli flessori, nervo ulnare (C7, C8, T1)
Flessione dellarticolazione del polso, muscoli flessori, nervo mediano (C6, C7, C8)
Sindrome del tunnel carpale
Articolazione radio-ulnare (avambraccio), pronatore rotondo, nervo mediano (C6, C7)
Sindrome del pronatore rotondo
Articolazione del gomito, muscoli flessori, nervo muscolocutaneo (C4, C5, C6)
Epicondilite laterale (gomito del tennista)
Epicondilite mediale (gomito del golfista)
Articolazione della spalla, abduzione: sovraspinato, nervo muscolocutaneo (C4, C5, C6)
Articolazione della spalla, rotazione laterale: sovraspinato, infraspinato (C4, C5, C6)
piccolo rotondo (C5, C6)
Articolazione della spalla, rotazione mediale: sottoscapolare, grande rotondo (C5, C6, C7)
grande dorsale (C6, C7, C8)
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Esercizi correttivi: arto superiore
355
Gli esercizi nella posizione sdraiata dovrebbero essere eseguiti su una superficie rigida (p. es., una tavola sul letto, un
lettino da visita o il pavimento, con una sottile imbottitura o una coperta piegata sulla superficie dura per il comfort).
Gli esercizi di stretching dovrebbero essere preceduti dallapplicazione di calore e da un massaggio delicato per aiutare a rilassare i muscoli contratti. (Evitare di usare il calore su muscoli deboli, eccessivamente allungati). Lo stretching
dovrebbe essere graduale, con lo sforzo cosciente di indurre rilassamento. Continuare finch non si avverta una trazione decisa, ma sopportabile, respirando tranquillamente mentre si mantiene lallungamento, quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.
Anche gli esercizi di rafforzamento dovrebbero essere eseguiti lentamente, con lintento di percepire una forte spinta da parte dei muscoli esercitati. Mantenere per qualche secondo la posizione completata, quindi rilassarsi e ripetere lesercizio il numero di volte indicato dal terapista.
Esercizio posturale da seduti con appoggio al muro

Sedersi su uno sgabello appoggiando la
schiena al muro. Appiattire la regione
lombare contro la parete spingendo in
alto e indentro con gli addominali inferiori. Porre le mani in alto ai lati della
testa. Raddrizzare la parte superiore del
dorso spingendo le scapole in basso e
posteriormente e spingendo i gomiti
indietro contro la parete. Mantenere le
braccia in contatto con il muro e muoverle lentamente attraverso gli archi di
movimenti illustrati qui sotto.
Stretching assistito del piccolo pettorale

Con il soggetto in posizione supina (ginocchia flesse,
piedi appoggiati sul lettino), lassistente si pone sul
lato della spalla che deve essere allungata e applica
la mano a coppa tra il collo e larticolazione della
spalla. Premere la spalla indietro e in basso con una
pressione decisa e uniforme che aiuti a ruotare la
spalla posteriormente. Mantenere la posizione per
60 secondi.
Stretching degli adduttori della spalla

Con le ginocchia flesse e i piedi appoggiati sul lettino, inclinare il bacino per appiattire la regione lombare. Conservando questultima posizione, allungare
entrambe le braccia sopra la testa e cercare di distenderle fino al lettino senza flettere i gomiti. Portare le
braccia il pi possibile vicino ai lati della testa. (NON
consentire alla schiena di inarcarsi). Progredire verso
gli altri schemi di movimenti illustrati qui sotto.
Stretching del trapezio superiore mediante rafforzamento del grande dorsale

Sedersi sul lettino con blocchi imbottiti ai lati delle
anche. Mantenere il corpo eretto con le spalle in
buon allineamento. Premere verso il basso, raddrizzando i gomiti, e sollevare le natiche direttamente
verso lalto dal lettino. Ritornare lentamente nella
posizione di partenza.
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Pagina 356
Bibliografia
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Arto
inferiore
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SOMMARIO
Introduzione........................................................
359
Plesso lombare, plesso sacrale ............................... 360, 361
Tabella dei nervi spinali e dei muscoli.....................
362
Tabella dei nervi spinali e dei punti motori .............
363
Tabella dei muscoli dellarto inferiore..................... 364, 365
Innervazione muscolare: motoria e sensitiva ..........
366
Innervazione cutanea dellarto inferiore .................
367
Sezione II: Movimento articolare
Movimenti delle dita, del piede, della caviglia
e del ginocchio..............................................
Movimenti dellarticolazione dellanca ...................
Tabella di misurazione articolare ............................
Trattamento dei problemi di lunghezza dei muscoli ...
Test per la lunghezza dei flessori plantari
della caviglia..................................................
Test per la lunghezza dei flessori dellanca.............
Stretching dei flessori dellanca..............................
Problemi con i test per la lunghezza degli hamstring....
Test per la lunghezza degli hamstring ....................
Brevit degli hamstring..........................................
Effetto della brevit dei flessori dellanca ...............
Errori nei test per la lunghezza degli hamstring .....
Stretching degli hamstring.....................................
Test di Ober e test di Ober modificato ...................
Test per la lunghezza dei flessori dellanca.............
Stretching del tensore della fascia lata...................
368, 369
370, 371
372
373
373
376-378
379
380
381-382
383, 384
385
386, 387
388
389-392
393-395
396
Sezione III: Esame della forza muscolare

Tabella per lanalisi dello squilibrio muscolare ........
397
Test di valutazione della forza: muscoli
delle dita del piede ................................................ 398-407
Tibiale anteriore.....................................................
408
Peronei lungo e breve............................................
410
Flessori plantari della caviglia ................................. 411-413
Popliteo.................................................................
414
Hamstring e gracile ............................................... 415-417
Quadricipite femorale ............................................

Flessori dellanca....................................................
Sartorio ...............................................................
Tensore della fascia lata .......................................
Adduttori dellanca..............................................
Rotatori mediali dellarticolazione dellanca .........
Rotatori laterali dellarticolazione dellanca ..........
Piccolo gluteo......................................................
Gluteo medio ......................................................
Debolezza del gluteo medio ................................
Segno di Trendelenburg e debolezza
degli abduttori dellanca................................
Grande gluteo .....................................................
Misurazione della lunghezza delle gambe............
Discrepanza nella lunghezza apparente
delle gambe ..................................................
Problemi del piede.................................................
Calzature e correzioni delle calzature.....................
Problemi del ginocchio ..........................................
Dolore alla gamba ...............................................
Contrattura del tensore della fascia lata
e della bandelletta ileotibiale .........................
Stiramento del tensore della fascia lata e
della bandelletta ileotibiale ............................
Protrusione del disco intervertebrale ....................
Muscolo piriforme e sciatalgia .............................
Problemi neuromuscolari .......................................
Caso clinico N 1: Lesione del nervo peroneo ......
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi lombosacrali .
Caso clinico N 3: Lesione di L5...........................
Caso clinico N 4: Sindrome di Guillain-Barr.......
Caso clinico N 5: Sindrome di Guillain-Barr.......
Caso clinico N 6: Poliomielite .............................
418, 419
420, 421
422
423
424-426
427
428, 429
430
431
432
433
434, 435
436
437
438-441
442-444
445, 446
447
447, 448
448, 449
450
451, 452
452
453
454, 455
456
457
458
459
Fogli di esercizi ................................................... 460, 461

Bibliografia..........................................................
462
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359
INTRODUZIONE
Gli arti inferiori provvedono sia al sostegno che alla
mobilit del corpo intero. Un efficace svolgimento di
questi ruoli richiede che sia stabilito e mantenuto un
buon equilibrio dei muscoli dellarto inferiore.
A differenza dellarto superiore, dove un solo
plesso innerva i muscoli del braccio, larto inferiore
innervato sia dal plesso lombare che dal plesso sacrale. La diagnosi differenziale dei problemi di movimento articolare nella regione dellanca richiede una
particolare attenzione a causa delle diverse origini
dei nervi e della moltitudine di muscoli che possono
essere coinvolti. Molti muscoli incrociano lanca e il
ginocchio, e distingere i problemi di contrattura o
tensione a loro carico pu essere estremamente
impegnativo. Problemi differenti possono dare origine a sintomi simili.
Il trattamento efficace dei problemi muscoloscheletrici dipende da unaccurata valutazione della
lunghezza e della forza dei muscoli. Si pu incorrere in seri errori se non si presta attenzione ai detta-
gli. Un esempio di errore del genere descritto a

pagina 387.
Poich le azioni dei muscoli dellanca sono intimamente correlate, vi possono essere fenomeni di
sostituzione nei casi di debolezza muscolare, o di
adattamento nei casi di brevit muscolare. Non
riuscire a rilevare tali sostituzioni, o consentirle
attraverso posizioni o movimenti di prova scorretti,
invalideranno il test.
Al fine di iniziare il processo di problem-solving
della formulazione di una diagnosi differenziale e
dellelaborazione di un piano di trattamento coronato da successo, necessario avere una conoscenza
approfondita dellinnervazione, dei movimenti articolari, dellallineamento dei segmenti corporei e delle
esatte procedure di esame della lunghezza e della
forza di questi muscoli. Nel presente capitolo sono
inoltre inclusi casi clinici particolari con tabelle che
mostrano i risultati dei test per dimostrare problemi
speciali correlati alla disfunzione dellarto inferiore.
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PLESSO LOMBARE
Il plesso lombare formato dai rami primari ventrali di L1, L2, L3 e parte
di L4, spesso con un piccolo contingente da T12. Allinterno delle fibre del
grande psoas, i rami si separano in divisioni anteriori e posteriori. I nervi
periferici che originano dalle divisioni anteriori innervano i muscoli adduttori sulla faccia mediale della coscia; quelli che originano dalle divisioni
posteriori innervano i flessori dellanca e gli estensori del ginocchio sulla
faccia anteriore della coscia.
DIVISIONI
Anteriore
Posteriore
Ileoipogastrico
T12
L1
Ileoinguinale
(T12)
L1
Cutaneo laterale
del femore
L2, 3
*Per il
Quadrato dei lombi
(T12)
L1, 2, 3
Femorale
L(1), 2, 3, 4
**Per il
grande psoas
L(1), 2, 3, 4
Genitofemorale
L1, 2
Otturatore
L(1), 2, 3, 4
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Innervazione
DIVISIONI
Anteriore
Gluteo superiore
L4, 5
S1
Posteriore
Gluteo inferiore
L5
S1, 2
PLESSO SACRALE
Il plesso sacrale composto da una piccola
parte del ramo primario ventrale della radice
L4 e dai rami ventrali completi di L5, S1, S2
e S3. I rami ventrali di L4 e L5 si uniscono a
formare il tronco lombosacrale, che entra
nella cavit pelvica. Qui si congiunge ai rami
ventrali di S1, S2 e S3 formando il plesso, che
quindi si ramifica in divisioni anteriori e
posteriori. Le divisioni anteriori e i nervi periferici che originano da esse innervano la faccia posteriore della coscia e della gamba, e la
superficie plantare del piede. Le divisioni
posteriori e i nervi periferici che derivano da
esse innervano i muscoli abduttori sulla faccia
laterale della coscia, un muscolo estensore
dellanca posteriormente, e i muscoli estensori (dorsiflessori) della cavigia e delle dita dei
piedi anteriormente.
Peroneo
comune
L4, 5
S1, 2
Per il
gemello
superiore
e
otturatore
interno
L5
S1, 2
Tibiale
L4, 5
S1, 2, 3
Sciatico
L4, 5
S1, 2, 3
Per il
gemello
inferiore
e
quadrato
del femore
L4, 5
S1, 2, 3
Cutaneo
perforante
S2, 3
Femorocutaneo
perforante
S1, 2, 3
Pudendo
S2, 3, 4
Per il
piriforme
(L5)
S1, 2
361
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Tabella dei nervi spinali e dei muscoli

ARTO INFERIORE
Nome
Data
Ant.
Post.
Sup.
Profondo
Sup.
Sciatico
Tibiale
Plant. lat.
Plant. med.
Tibiale
Peroneo comune
Tibiale
Plesso
sacrale
Inf
Gluteo
Otturatore
Femorale
Plesso
lombare
D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.
LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO
LEGENDA
T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
NERVI PERIFERICI
LIVELLO MIDOLLARE
QUADRATO DEI LOMBI

GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
ILIACO
PETTINEO
SARTORIO
QUADRICIPITE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
GRACILE
OTTURATORE EST.
GRANDE ADDUTTORE
MEDIO GLUTEO
PICCOLO GLUTEO
TENS. FASCIA LATA
GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
GEMELLO SUP.
OTTURATORE INT.
GEMELLO INF.
QUADRATO DEL FEMORE
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
TIBIALE ANT.
EST. LUNGO ALLUCE
EST. LUNGO DITA
PERONEO ANT.
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
PLANTARE
GASTROCNEMIO
POPLITEO
SOLEO
TIBIALE POST.
ABD. DELLALLUCE
I LOMBRICALE
ABD. DEL V DITO
FLESS. DEL V DITO
ADD. DELLALLUCE
INTEROSSEI PLANTARI
INTEROSSEI DORSALI
1 2 3
1 2
1 2 3 4
( )
(1) 2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
(4)
4
2 3 4
2 3 4
2 3 4
3 4
2 3 4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
(5) 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
(2)
(2)
2 3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4 5 1
1
4 5 1
5 1
(4) 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
1
1
1
1
1
1
(2)
2
2
(2)
2
2
2
2
2
2
2
1 2
(4) (5) 1 2
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Tabella dei nervi spinali e dei punti motori
Plesso lombare
363
Nervo otturatore (cut.)
Piccolo psoas
Nervo otturatore (cut.)
Grande psoas
Nervo gluteo sup.
Medio gluteo
Plesso sacrale
Piriforme
Nervo femorale
Iliaco
Pettineo
Nervo otturatore
Pettineo
Otturatore esterno
Sartorio
Retto femorale
Vasto mediale
Vasto laterale
Vasto
intermedio
Adduttore breve
Adduttore lungo
Grande adduttore
Gracile
Gemello superiore
Otturatore interno
Piccolo gluteo
Tensore della
fascia lata
Nervo gluteo inf.
Grande gluteo
Gemello inferiore
Quadrato del femore
Nervo sciatico
Semitendinoso
Grande adduttore
Semimembranoso
Vasto mediale
Nervo peroneo
(vedi faccia ant.)
Nervi periferici e divisioni

posteriori da cui essi derivano
Nervi periferici e divisioni
anteriori da cui essi derivano
Nervo tibiale
Plantare
Nervo peroneo
superficiale
Gastrocnemio
Popliteo
Soleo
Tibiale posteriore
Fles. I delle dita
Fles. I dellalluce
Nervo perineo profondo

Tibiale anteriore
Peroneo lungo
Estensore lungo dellalluce

Tibiale anteriore
Peroneo breve
Peroneo terzo
Nervo plantare lat.

Abd. del V dito
Estensore breve
delle dita
Nervo plantare lat.
Interossei dorsali
Nervo plantare mediale

Abduttore dellalluce
Flessore breve dellanca
Lombricale
Quad. della pianta

Fless. del V dito
Opp. del V dito
Add. obl. dellall.
Interossei plant.
Lomb. II, III, IV
Add. tras. dellall.
Interossei dorsali
(v. faccia dorsale)
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Tabella dei muscoli dellarto inferiore

Elencati secondo linnervazione del segmento spinale e raggruppati secondo lazione articolare
Segmento spinale
LOMBARE
SACRALE
ANCA
GINOCCHIO
Flessione
(1) 2
1 2
MUSCOLO
Grande psoas
Iliaco
FLessione
Adduzione Rotaz. med. Abduzione
Gran. psoas
Rotaz. lat.
Estensione
Estensione
Rotaz. lat. Rotaz. med.
Gran. psoas Gran. psoas
Iliaco
Iliaco
Iliaco
3 (4)
Sartorio
Sartorio
Sartorio
Sartorio
Pettineo
Pettineo
Adduttore lungo
Add. lungo Add. lungo Add. lungo
Adduttore breve
Add. breve Add. breve Add. breve
Gracile
Quadricipite
Retto fem.
Adduttore g. (ant.)
Ad. g. (ant.)
Otturatore esterno
Sartorio
Pettineo
Gracile
Gracile
Quadricipite
Add. g.
Ottur. est.
Ottur. est.
Grande adduttore (post.)
G. add.
Tibiale anteriore
G. add. post.
Tensore fascia lata
Tensore f.l.
Tensore f.l.
Piccolo gluteo
Picc. gluteo
Picc. gluteo Picc. gluteo
Medio gluteo
M. g. ant.
M. g. ant.
Popliteo
Est. lungo delle dita
Peroneo terzo
Est. lungo dellalluce
Est. breve delle dita
Fless. breve delle dita
Fless. breve dellalluce
Lombricale I
Abduttore dellalluce
Peroneo lungo
Peroneo breve
(4) 5
Tibiale posteriore
1 (2)
Gemello inferiore
1 (2)
Quadrato del femore
1 (2)
Plantare
1 2
Semimembranoso
Semimem.
Semimem.
Semimem.
1 2
Semitendinoso
Semitend.
Semitend.
Semitend.
1 (2)
Fless. lungo delle dita
1 2
Grande gluteo
1 2
BIcipite, capo breve
1 2
Fles. lungo dellalluce

Soleo
Tensore f.l.
Tensore f.l.
M. g. ant. M. g. post. M. g. post.

Popliteo
Gem. inf.
Gem. inf.
Quadrato f.
G. gluteo i
G. gluteo i G. gluteo i
Bic., c. b.
1 2
(5)
1 2
Piriforme
Piriforme
Piriforme
(5)
1 2
Gemello superiore
Gem. sup.
Gem. sup.
1 2
Otturatore interno
Ott. int.
1 2
(4) (5)
1 2
Lombricale II, III, IV
1 2
Gastrocnemio
1 2
Interossei dorsali
Interossei plantari
1 2
Abd. del V dito
1 2
Adduttore dellalluce
G. gluteo i
Piriforme
Ott.
Bicipite, c. l. Bicipite, c. l.
Bicipite, c. l.
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Tabella dei muscoli dellarto inferiore
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Elencati secondo linnervazione del segmento spinale e raggruppati secondo lazione articolare (continuazione)
GINOCCHIO
Flessione
CAVIGLIA
Dorsifles.
PIEDE
ARTICOLAZIONE METATARSO-FALANGEA
Fless. plant Pronazione Supinazione Estensione
Flessione
Abduzione
Adduzione
prossimali del 2-5 dito
Articolazioni interfalagee
distali del 1-5 dito
Estensione
Estensione
Flessione
Flessione
Sartorio
Gracile
Tibiale ant.
Tibiale ant.
Popliteo
Es. lungo d.
Es. lungo d.
Peron. terzo
Peron terzo
Est. l. alluce
(2-5 dito)
Est. l. d.
(2-5 dito)
Est. l. d.
(2-5 dito)
Est. l. d.
Est. l. alluce Est. l. alluce
Est. l. alluce
(1-4 dito)
Est. b. d.
(1-4 dito)
Est. b. d.
(2-5 dito)
Est. b. d.
(1-4 dito)
Est. b. d.
(2-5 dito)
Est. b. d.
Fless. all. b
Est. b. d.
2 dito
Lombric. l.
Abd. alluce
Peroneo l.
Peroneo l.
Peroneo b.
Peroneo b
T. posteriore
Plantare
2 dito
Lombric. l.
2 dito
Lombric. l.
Abd. alluce
T. posteriore
Plantare
Semimem.
Semitend.
Fless. l. d.
Fless. l. d
(2-5 dito)
Fless. l. d
Fles. l. all.
Fles. l. all.
Fles. l. all.
(2-5 dito)
Fless. l. d
(2-5 dito)
Fless. l. d
Bicipite, c. b.
Fles. l. all.
Soleo
Bicipite, c. l.
(3-5 dito)
Lom. II-IV
Gastroc.
(3-5 dito)
Lom. II-IV
(3-5 dito)
Lom. II-IV
(2-4 dita)
Dor. int.
(3-5 dita)
Plan. int.
(2-4 dita)
Dor. int.
(3-5 dita)
Plan. int.
Gastroc.
(2-4 dita)
Dor. int.
(3-5 dita)
Plan. int.
(2-4 dita)
Dor. int.
(3-5 dita)
Plan. int.
Abd. d. V
Add alluce
Add. alluce
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Innervazione muscolare: motoria e sensitiva o soltanto motoria

Segmento
spinale
Fonte
Plesso lombare
Ramo primario
ventrale
Plesso
lombosacrale
Nervo sciatico
Plesso sacrale
Nervo
Innervazione muscolare
motoria/sensitiva
Muscolo
T12, L1
Ileoipogastrico
Motoria e sensitiva
Obliquo interno, trasverso

delladdome
Quadrato dei lombi, grande
psoas, piccolo psoas
L1, L2, L3, L4
Plesso lombare
Motoria e sensitiva
Divisione posteriore
L2, L3, L4
Femorale
Motoria e sensitiva
Iliaco, pettineo, sartorio,

quadricipite
Divisione anteriore
L2, L3, L4
Otturatore
Motoria e sensitiva
Adduttori dellanca
L4, L5, S1
Gluteo superiore
Motoriaa
Gluteo medio, piccolo gluteo,

tensore della fascia lata
L5, S1,S2
Gluteo inferiore
Motoria
Grande gluteo
L4, L5, S1, S2
Peroneo
Motoria e sensitiva
Capo breve del bicipite, tibiale

anteriore, estensori delle
dita, peronei
Divisione anteriore
L4, L5, S1, S2, S3
Tibiale
Motoria e sensitiva
Semimembranoso,
semitendinoso, capo lungo
del bicipite, 19 muscoli della
caviglia e del piede
Ramo ventrale
primario
L4, L5, S1, S2, S3
Plesso sacrale
Motoria e sensitiva
Piriforme, gemelli superiore e

inferiore, otturatore interno
e quadrato del femore
Sensitiva per larticolazione dellanca.

Nervo femorale. Attraversa il grande psoas nella porzione distale del su margine laterale e innerva liliaco, il
pettineo, il sartorio e il quadricipite. Il ramo pi consistente e lungo del nervo femorale il nervo safeno, che
fornisce terminazioni per la cute sopra la parte mediale
della gamba.
Nervo otturatore. (Da L2, L3 e L4). Attraverso il suo
ramo muscolare, innerva lotturatore esterno, il grande
adduttore, e talvolta ladduttore breve; per mezzo del
suo ramo articolare si distribuisce alla membrana sinoviale dellarticolazione del ginocchio.
Nervo sciatico. (Da L4, L5, S1, S2 e S3). Nella maggior

parte dei casi il nervo sciatico giace al di sotto del
muscolo piriforme e incrocia lotturatore interno, i
gemelli e il quadrato del femore (vedi illustrazione, pag.
451). Esistono della variazioni, comunque, nelle quali il
muscolo diviso e una (di solito quella peroneale) o
entrambe le parti del nervo passano attraverso il ventre
muscolare.
Nervo peroneo. Passa tra il bicipite femorale e il capo
laterale del gastrocnemio in corrispondenza della testa
del perone e al di sotto del peroneo lungo (vedi illustrazione, pag. 447). Fornisce rami per gli estensori dorsali
della caviglia e per i supinatori del piede.
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Innervazione cutanea dellarto inferiore
367
Rami cutanei:
Rami
dorsali
Ramo cutaneo
laterale
del nervo
sottocostale
Ramo cutaneo
laterale del nervo
ileoipogastrico
Nervo
Nervo genitofemorale
femorale
Ramo
genitale
Rami
dorsali
Nervo
ileoinguinale
Nervo femorocutaneo
laterale
rami anteriori
Nervo femorocutaneo laterale,

posteriore
Nervo cutaneo
perforante
Rami del nervo

femoro-cutaneo
posteriore
Ramo cutaneo del

nervo otturatore
Nervo femoro
cutaneo laterale
Nervi
femoro-cutanei
intermedi
Nervo femorocutaneo mediale

Nervo femorocutaneo posteriore,
ramo terminale
Ramo infra-rotuleo
del nervo safeno
Nervo cutaneo mediale

della sura (del nervo
peroneo comune)
Nervo
safeno
Rami cutanei
del nervo
peroneo comune
Nervo cutaneo
laterale della sura
(del nervo tibiale)
Nervo peroneo
superficiale che
fornisce i nervi
dorsali delle dita
Rami del
nervo safeno
Nervo cutaneo dorsale laterale del piede

(rami terminali del
nervo surale)
Rami calcaneari
mediali del
nervo tibiale
Nervo peroneo
profondo
Veduta anteriore
Nella Figura B, surale il termine latino che si riferisce al polpaccio. In questa illustrazione, il nervo cutaneo
Nervo cutaneo dorsale

del piede (rami terrminali
del nervo surale)
Nervo plantare
mediale
Nervo plantare
laterale
Veduta posteriore
mediale della sura si congiunge qui, subito prossimalmente alla caviglia, tramite un ramo comunicante (non
indicato) del nervo cutaneo laterale della sura a formare
il nervo surale. Il livello della giunzione per variabile, essendo molto in basso nella Figura B.
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Sezione II: Movimento articolare
ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE
DELLE DITA DEL PIEDE
ARTICOLAZIONE SOTTOASTRAGALICA E
ARTICOLAZIONI TARSALI TRASVERSE
Le articolazioni interfalangee sono articolazioni a ginglimo o a cerniera, che congiungono le superfici adiacenti delle falangi.
ad un asse coronale; la flessione un movimento in direzione plantare, mentre lestensione un movimento in
direzione craniale.
Larticolazione sottoastragalica unarticolazione planare o a scorrimento modificata, formata dallunione

dellastragalo con il calcagno. Lastragalo si articola
anche con lo scafoide, o navicolare, e larticolazione
astragalo-navicolare coinvolta nei movimenti dellarticolazione sottoastragalica.
La supinazione e la pronazione sono movimenti consentiti dalle articolazioni sottoastragalica e astragalocalcaneo-navicolare. La supinazione un movimento di
rotazione del piede in cui la pianta spostata in direzione mediale; nella pronazione la pianta del piede si
muove in direzione laterale.
Le articolazioni tarsali trasverse sono costituite dallunione dellastragalo con lo scafoide e del calcagno
con il cuboide.
Ladduzione e labduzione dellavampiede sono
movimenti consentiti dalle articolazioni tarsali trasverse; ladduzione un movimento dellavampiede in direzione mediale e labduzione un movimento dellavampiede in direzione laterale.
La rotazione interna (inversione) una combinazione di supinazione e adduzione dellavampiede, ed pi
agevole nella flessione plantare che nella dorsiflessione.
La rotazione esterna (eversione) una combinazione di pronazione e abduzione dellavampiede, ed pi
agevole in dorsiflessione che in flessione plantare.
Larticolazione della caviglia un ginglimo o articolazione a cerniera che unisce la tibia e il perone con lastragalo. Lasse attorno al quale avviene il movimento si
estende obliquamente dalla faccia postero-laterale del
malleolo peroneale sino a quella antero-mediale del
malleolo tibiale.
ARTICOLAZIONI METATARSO-FALANGEE
Le articolazioni metatarso-falangee sono di tipo condiloideo, formate dallunione delle estremit distali dei metatarsi con le adiacenti estremit delle falangi prossimali.
ad un asse coronale. La flessione un movimento in
direzione plantare; lestensione un movimento in direzione craniale. Negli adulti, il range di movimento
variabile, ma 30 di flessione e 40 di estensione possono essere considerati nella media per una buona funzione delle dita dei piedi.
Ladduzione e labduzione sono movimenti su un
asse sagittale. La linea di riferimento per questi due
movimenti la linea assiale proiettata in direzione distale in corrispondenza del secondo osso metatarsale e che
si estende attraverso il secondo dito. Ladduzione un
movimento verso la linea assiale; labduzione un movimento di allontanamento da questultima, come quando
si allargano le dita. Dato che labduzione delle dita
ostacolata dalluso di calzature, nella maggioranza degli
adulti questo movimento sensibilmente limitato e si
presta pochissima attenzione alla capacit di abdurre.
Estensione delle dita

Flessione delle dita
Dorsiflessione della caviglia

(dal punto di vista anatomico,
estensione della caviglia)
Flessione plantare della caviglia

(dal punto di vista anatomico,
flessione della caviglia)
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Movimenti dellarticolazione della caviglia

La flessione e lestensione sono due movimenti che
avvengono attorno allasse obliquo. La flessione un
movimento del piede in cui la superficie plantare si
muove in direzione caudale e posteriore. Lestensione
invece prevede che la superficie dorsale si muova in
direzione anteriore e craniale.
La terminologia riguardo a questi due movimenti
articolari della caviglia stata fonte di confusione e vi
unevidente discrepanza in quanto la diminuzione di
un angolo generalmente associata alla flessione,
mentre laumento associato allestensione. Portare il
piede in alto piegando la caviglia sembra implicare
un concetto di flessione, mentre stendere la punta del
piede verso il basso e stirare la caviglia connotano
un movimento di estensione. (In una revisione di 48
autori, si notato che 12 di loro avevano fornito definizioni erronee di flessione ed estensione della caviglia). Per evitare questa confusione, si largamente
accettato luso dei termini dorsiflessione per lestensione e di flessione plantare per indicare la flessione.
Questo testo aderit a tale assunto.
Nella valutazione della dorsiflessione, il ginocchio
dovrebbe essere posto in flessione, in modo da consentire la dorsiflessione della caviglia sino a 20 circa. Se il
369
Estensione o
dorsiflessione
Flessione o
flessione plantare
ginocchio in estensione, il gastrocnemio limiter il

range di movimento consentendo solo 10 di dorsiflessione. Il range di movimento nella flessione plantare
approssimativamente di 45.
Movimenti dellarticolazione del ginocchio

Larticolazione del ginocchio un ginglimo modificato,
formato dallarticolazione dei condili del femore con i
condili della tibia, e dalla rotula che si articola con la
superficie rotulea del femore.
La flessione e lestensione avvengono attorno allasse coronale. La flessione un movimento in direzione
posteriore che avvicina le superfici posteriori della
coscia e della gamba. Lestensione un movimento in
direzione anteriore per raggiungere una posizione di allineamento della coscia e della gamba (0). Da una posizione di estensione zero, il range di flessione di circa
140. Larticolazione dellanca dovrebbe essere flessa
durante la misurazione della flessione completa del
ginocchio per evitare limitazione di movimento del retto
femorale, ma non dovrebbe essere del tutto flessa durante la misurazione dellestensione del ginocchio in modo
da evitare che gli hamstring limitino il movimento.
Liperestensione un movimento anomalo o innaturale che va oltre la posizione zero di estensione. Per
mantenere la stabilit nella stazione eretta, il ginocchio
dovrebbe essere in una posizione di estensione di soli
pochi gradi oltre lo zero. Se si distende oltre tale misura, si dice che iperesteso (vedi pag. 79).
La rotazione mediale e la rotazione laterale avvengono attorno ad un asse longitudinale. La rotazione della
superficie anteriore della gamba verso il piano mediosa-
gittale definita rotazione mediale; quella lontano da

tale piano definita rotazione laterale.
Il ginocchio esteso, in posizione zero, essenzialmente bloccato e impedisce qualsiasi movimento di
rotazione. La rotazione si produce in flessione, combinando il movimento della tibia e dei menischi, nonch
della tibia e del femore.
Con la coscia fissa, il movimento che accompagna la
flessione costituito dalla rotazione mediale della tibia
sul femore; con la fissazione della gamba, il movimento
quello di rotazione laterale del femore sulla tibia.
Con la coscia fissa, il movimento che accompagna
lestensione la rotazione laterale della tibia sul femore; con la fissazione della gamba il movimento costituito dalla rotazione mediale del femore sulla tibia.
Flessione, estensione e iperestensione dellarticolazione del ginocchio
Flessione
Estensione
Iperestensione
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Movimenti dellarticolazione dellanca
Larticolazione dellanca di tipo sferoideo o a sfera e

cavit (enartrosi) ed formata dallarticolazione dellacetabolo del bacino con la testa del femore.
Di solito le descrizioni del movimento articolare si
riferiscono al movimento della parte distale su una parte
prossimale fissa. In posizione eretta, di carico, il movimento della parte prossimale su quella distale pi fissa
diviene di eguale, se non di primaria, importanza. Per
questo motivo, sono menzionati i movimenti del bacino
sul femore, oltre a quelli del femore sul bacino.
ad un asse coronale. La flessione un movimento in
direzione anteriore; pu essere rappresentata da quello
della coscia verso il bacino stabilizzato, che si realizza
nel sollevamento alternato delle gambe in posizione
supina, o dal movimento del bacino sulle cosce stabilizzate, come accade nel rialzarsi da una posizione supina
a una seduta, piegandosi in avanti dalla stazione eretta o
inclinando anteriormente il bacino in posizione eretta.
Lestensione un movimento in direzione posteriore.
Questo movimento pu essere esemplificato dallo spostare posteriormente la coscia, come si verifica nel sollevamento delle gambe allindietro, o dallo spostare
posteriormente il tronco, come quando ci si rialza da una
posizione di inclinazione anteriore o nellinclinazione
Flessione dellarticolazione
dellanca
posteriore del bacino, entrambe in una posizione eretta.

Il range di flessione dellarticolazione dellanca da zero
di circa 125 e il range di estensione di circa 10, per un
totale di 135. Larticolazione del ginocchio dovrebbe essere in flessione quando si misura tale azione sullarticolazione dellanca per evitare qualsiasi limitazione di movimento degli hamstring, e dovrebbe essere distesa nella misurazione dellestensione dellanca per evitare la restrizione del
movimento da parte del retto femorale.
Labduzione e ladduzione sono movimenti che
avvengono attorno a un asse sagittale. Labduzione un
movimento di allontanamento dal piano mediosagittale,
in direzione laterale. In posizione supina il movimento
pu essere rappresentato dallo spostamento laterale
della coscia sul tronco fisso o dal movimento del tronco
che provoca linclinazione laterale del bacino (in basso)
verso la coscia fissata. Ladduzione il movimento della
coscia verso il piano mediosagittale in direzione mediale. In posizione supina, ci pu essere rappresentato dal
movimento della coscia in direzione mediale sul tronco
stabilizzato o dal movimento del tronco in modo da
indurre linclinazione laterale del bacino verso lalto,
lontano dalla coscia fissata. (Per quanto riguarda ladduzione e labduzione dellarticolazione dellanca che si
associano allinclinazione pelvica laterale, vedi oltre).
Da zero, il range di abduzione e adduzione approssimativamente di 45, mentre quello di adduzione di
10, per un totale di circa 55.
Abduzione e adduzione
dellarticolazione dellanca
Posizione supina o eretta
Veduta anteriore
Ds
Coscia verso il bacino
Bacino verso la coscia
Ds
Sn
Sn
Bacino verso
la coscia
Bacino orizzontale
in posizione neutra
bilateralmente
Estensione dellarticolazione
dellanca
Coscia verso il bacino
Bacino verso
la coscia
Sn
Posizione eretta
Veduta posteriore
Ds
Posizione supina
Veduta anteriore
Bacino verso
la coscia
Bacino orizzontale
destra addotta
sinistra abdotta
Bacino inclinato verso

lalto a destra
destra addotta
sinistra abdotta
La rotazione mediale e la rotazione laterale sono

movimenti che avvengono attorno ad un asse longitudinale. La rotazione mediale un movimento in cui la
superficie anteriore della coscia volge verso il piano
mediosagittale. Nella rotazione laterale la superficie
anteriore della coscia si allontana dal piano mediosagittale. La rotazione pu derivare anche da un movimento
del tronco sul femore. Ad esempio, se il soggetto si trova
in posizione eretta, in appoggio sulla gamba destra, la
rotazione in senso antiorario del bacino si traduce in una
rotazione laterale dellarticolazione dellanca destra e in
una rotazione mediale di quella sinistra.
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Adduzione dellanca: range di movimento
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GONIOMETRO
Attrezzatura: goniometro e compasso. Il compasso

costituito da due lunghie bracci uniti da una vite di arresto2.
Posizione iniziale: soggetto supino. Bacino in posizione neutra. Gamba sinistra in posizione neutra. La gamba
destra portata in abduzione, tanto da consentire ladduzione della gamba sinistra. Il braccio fisso viene premuto decisamente contro la superficie inferiore delle spine
iliache antero-superiori. Il braccio mobile posto a 90
(come posizione zero) e in corrispondenza della linea
mediana dellarto. In alternativa, il braccio mobile pu
essere posto ad unangolazione coincidente con lasse
del femore (cio in una certa adduzione); in questo caso,
si effettua una lettura prima di spostare la gamba in
adduzione e il numero dei gradi viene sottratto da quello ottenuto al completamento delladduzione.
Test: il braccio mobile del compasso viene mantenuto in

linea con la coscia, mentre la gamba sinistra viene portata passivamente e lentamente in adduzione. Appena il
bacino incomincia a spostarsi verso il basso sul lato
della gamba addotta, il movimento della gamba in adduzione viene bloccato e si stringe la vite di arresto. Si trasferisce il compasso al goniometro per la lettura.
Range normale di movimento: lesame casuale ha rivelato che spesso ladduzione inferiore a 10 e raramente li
supera in posizione supina, a meno che, in conseguenza
dellinclinazione anteriore del bacino, si produca la flessione dellarticolazione dellanca. (Quando questa in flessione, come nella posizione seduta, il range di adduzione di
circa 20). Se la coscia mantenuta sul piano coronale,
come nel test di Ober modificato (vedi pag. 390), 10 di
adduzione dovrebbero essere considerati nella norma.
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Tabella di misurazione articolare

TABELLA DI MISURAZIONE ARTICOLARE
Nome .........................................................................................................Identificazione # ........................................................

Diagnosi .....................................................................................................Et.............................................................................
Sintomi iniziali ............................................................................................Medico ......................................................................
ARTO INFERIORE
Data
Movimento*
Esaminatore
Anca sinistra
Estensione
125
Range
135
Abduzione
45
Adduzione
10
Range
Rotazione mediale
Range
Caviglia sinistra
Piede sinistro
10
Flessione
Rotazione laterale
Ginocchio sinistro
Range normale
(in gradi)
Estensione
Data
Esaminatore
Anca destra
55
45
45
90
0
Flessione
140
Range
140
Flessione plantare
45
Dorsiflessione
20
Range
65
Inversione
40
Eversione
20
Range
60
Ginocchio destro
Caviglia destra
Piede destro
*Utilizzare la base anatomica o geometrica per la misurazione. Non si usano cancellazioni. Il piano di riferimento per la base geometrica della misurazione di 180. La posizione zero il piano di riferimento per tutte le altre misurazioni. Quando una parte si muove in direzione della posizione zero,
ma non riesce a raggiungerla, i gradi che indicano il movimento articolare ottenuto vengono registrati con il segno meno e sottratti nel calcolo del
range di movimento.
Note:...............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
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Trattamento dei problemi di lunghezza dei muscoli

Se la lunghezza del muscolo eccessiva, evitare gli
esercizi di stretching e le posizioni posturali che
determinano uno stiramento dei muscoli interessati.
Lavorare per correggere la postura sbagliata. Dato
che i muscoli allungati sono generalmente deboli,
sono indicati esercizi per rafforzarli. Tuttavia, nella
maggioranza dei soggetti attivi, la forza migliorer
semplicemente evitando lo stiramento eccessivo.
Quando il problema non controllabile con
posture ed esercizi correttivi, indicato lutilizzo di
supporti per prevenire il movimento eccessivo. Ad
esempio, la presenza di una marcata iperestensione
dei ginocchio, inevitabile quando il peso del corpo
gravi su di esso, andrebbe evitata con un supporto
adeguato per consentire ai legamenti e ai muscoli
posteriori del ginocchio di accorciarsi.
La parte inferiore della schiena eccessivamente
flessibile subir un ulteriore allungamento se il sog-
373
getto, sedendosi, assume una posizione abbandonata, ma tale evenienza di solito non si verificher
nella stazione eretta (vedi Figg., pag. 375). Una
postura corretta e delle sedie come supporto possono essere un metodo adeguato per la prevenzione
di un ulteriore allungamento. Tuttavia, la mancanza
di schienali adatti in molte sedie e sedili di automobili impone che il paziente indossi un sostegno per
la schiena con stecche di metallo (vedi pag. 224)
quando la flessione eccessiva inevitabile e, in particolare, quando si sia sviluppata una condizione
dolorosa.
Qualora sussista una brevit dei muscoli e siano
indicati esercizi di stretching, questi ultimi devono
essere eseguiti con precisione per assicurarsi che i
muscoli sottoposti a tali esercizi siano proprio quelli
contratti, e affinch siano evitati effetti negativi su
altre parti del corpo.
Test per la lunghezza dei flessori plantari della caviglia

FLESSORI PLANTARI MONOARTICOLARI
FLESSORI PLANTARI BIARTICOLARI
Soleo e popliteo
Gastrocnemio e plantare
Azione: flessione plantare della caviglia.

Test di lunghezza: dorsiflessione della caviglia a ginocchio flesso.
Posizione di partenza: soggetto seduto o supino, con
anca e ginocchio flessi.
Movimento del test: dorsiflessione del piede mantenendo il ginocchio in flessione a circa 90 in modo da
far rilassare il gastrocnemio biarticolare ed il plantare
sullarticolazione del ginocchio.
Range normale: il piede pu essere dorsiflesso per
circa 20.
Azione: flessione plantare della caviglia e flessione del

ginocchio.
Test di lunghezza: dorsiflessione della caviglia e ginocchio esteso.
Posizione di partenza: il paziente pu stare in posizione supina o seduta con le ginocchia estese a condizione
che la tensione a carico dei muscoli hamstring non porti
alla flessione del ginocchio.
Movimento del test: dorsiflessione del piede mantenendo lestensione del ginocchio cos da allungare il gastrocnemio ed il plantare sullarticolazione del ginocchio.
Range normale: con il ginocchio in estensione completa, il piede pu essere dorsiflesso di circa 10.
Sedersi in avanti sulla

sedia, con le ginocchia piegate e i piedi tirati indietro
verso la sedia in misura
sufficiente a far sollevare i
talloni leggermente da
terra. Premere inoltre sulle
cosce per forzare i talloni
verso il pavimento.
Stare eretti su una tavola

inclinata a 10, con i piedi
che divergono per un
angolo di circa 8-10.
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Test per la lunghezza dei flessori dellanca
Il grande psoas, liliaco, il pettineo, gli adduttori lungo e

breve, il retto femorale, il tensore della fascia lata ed il
sartorio compongono il gruppo dei flessori dellanca.
Liliaco, il pettineo e gli adduttori lungo e breve sono
muscoli ad unarticolazione. Il grande psoas e liliaco
(come ileopsoas) agiscono essenzialmente come muscoli ad unarticolazione. Il retto femorale, il tensore ed il
sartorio sono muscoli a due articolazioni, estendendosi
sia sullarticolazione del ginocchio sia su quella dellanca. Mentre tutti e tre intervengono nella flessione dellanca, il retto femorale e, in certa misura, il tensore
estendono il ginocchio; il sartorio, invece, lo flette.
Spesso ci si riferisce allesame della lunghezza del flessore dellanca definendolo test di Thomas (vedi
Glossario). I test usati per distinguere la contrattura dei
flessori dellanca mono- e biarticolari sono stati descritti per la prima volta in Postura e Dolore nel 19523.
Ileopsoas
Azione: flessione dellanca.
Test di lunghezza: estensione dellanca a ginocchio esteso.
Retto femorale
Azione: flessione dellanca ed estensione del ginocchio.
Test di lunghezza: estensione dellanca e flessione del
ginocchio.
Azione: abduzione, flessione e rotazione interna dellanca ed estensione del ginocchio.
Test di lunghezza: vedi pagine 390-395.
Attrezzatura:
Lettino privo di imbottitura soffice e abbastanza stabile
da evitare che si sbilanci se il paziente si siede ad una
sua estremit.
Goniometro e regolo.
Tabella per lannotazione dei risultati.
Posizione di partenza: il soggetto seduto allestremit del lettino, con le cosce per met oltre il bordo*.
Lesaminatore pone una mano dietro la schiena del soggetto e laltra sotto un ginocchio, flettendolo in direzione del torace, e aiutando il soggetto a passare in posizione supina. Il soggetto afferra poi la coscia, tirando il
ginocchio verso il torace in misura sufficiente a far aderire la regione lombosacrale al piano del lettino. (Evitare
di portare entrambe le ginocchia al petto, in quanto provoca uninclinazione posteriore eccessiva che si traduce
in unapparente [non reale] brevit dei flessori dellanca; vedi pagina accanto).
Nota: Se si sta eseguendo un esame per la lunghezza
eccessiva dei flessori dellanca, questa articolazione
dovrebbe trovarsi sul bordo e la coscia fuori dal lettino (vedi pagg. 377, 378).
Movimento del test: se il ginocchio destro flesso
verso il torace, si consente alla coscia sinistra di scendere verso il piano mentre il ginocchio omolaterale pende
flesso oltre il bordo del lettino. Essendo quattro i muscoli coinvolti nel test, le variazioni che si producono
richiedono interpretazioni che verrano descritte nelle
pagine seguenti.
Sartorio
Azione: flessione, abduzione e rotazione esterna dellanca e flessione del ginocchio.
Test di lunghezza: estensione, adduzione e rotazione
interna dellanca ed estensione del ginocchio (vedi
anche pag. 378).
*Con il soggetto in posizione seduta, le cosce sono per met

oltre il bordo del lettino perch la posizione del corpo cambia
quando il soggetto si distende e porta il ginocchio al petto. La
posizione finale per dare inizio al test con il ginocchio controlaterale proprio al bordo del lettino in modo che il ginocchio sia
libero di flettersi e la coscia sia ben distesa sul piano.
Nella Figura A, il bacino mostrato in posizione neutra, la regione lombare presenta la normale curvatura lordotica e larticolazione dellanca in posizione zero. Lestensione dellanca considerata nella norma approssimativamente di 10. Questa escursione articolare in estensione permessa dalla normale lunghezza dei flessori dellanca. Tale lunghezza pu essere valutata muovendo la coscia in direzione posteriore con il bacino in posizione
neutra o spostando il bacino verso linclinazione posteriore con la

coscia in posizione zero.
Nel soggetto con flessori dellanca nella norma quanto a lunghezza, la parte inferiore della schiena tender ad appiattirsi in
posizione supina. Se per conserva un atteggiamento in lordosi,
come nella Figura B, rilevabile generalmente una certa brevit
dei flessori dellanca.
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TEST CORRETTO
TEST SCORRETTO
La regione lombare ed il sacro aderiscono al piano del

lettino. La lunghezza dei flessori dellanca monoarticolari nella norma, in quanto la coscia appoggiata sul
piano. Langolo di flessione del ginocchio indica la presenza di una certa tensione a carico dei flessori dellanca biarticolari. La foto a destra mostra un errore nellesame dello stesso soggetto.
Il soggetto presenta una flessibilit della schiena superiore alla norma (vedi in basso a destra) e quando tira il
ginocchio al torace in modo esagerato, i glutei si distanziano dal tavolo ed il sacro non vi aderisce pi. Il risultato che i flessori dellanca monoarticolari, normalmente lunghi, appaiono contratti.
Il soggetto in posizione eretta presenta un buon allineamento posturale. Lesame della postura eseguito in questa posizione non fornisce indicazioni circa il grado di
flessibilit della schiena.
Leccessiva flessibilit della parte inferiore della schiena chiaramente dimostrata dal test di flessione in avanti, come illustrato sopra.
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LUNGHEZZA NORMALE DEI FLESSORI

DELLANCA
Sartorio
Grande
psoas
Retto
femorale

Iliaco
Mantenendo la regione lombare e sacrale aderente al

tavolo, la superficie posteriore della coscia tocca il tavolo
e il ginocchio si flette passivamente di circa di 80. Nella
figura qui sopra, il bacino compie uninclinazione posteriore di 10. Ci equivale a unestensione dellarticolazione dellanca di 10 e, con la coscia che tocca il tavolo,
rappresenta la lunghezza normale dei flessori dellanca
monoarticolari. Inoltre, la flessione del ginocchio (80

circa) indica che il retto femorale ha una lunghezza normale e che probabilmente il tensore della fascia lata
nella norma. Per mantenere il bacino in inclinazione
posteriore con la regione lombare e sacrale aderente al
tavolo, una coscia viene portata al petto mentre si valuta
la lunghezza dei flessori dellanca controlaterali.
BREVIT DEI FLESSORI DELLANCA

SIA MONO- CHE BIARTICOLARI
La parte inferiore della schiena ed il sacro aderiscono

al piano, la superficie posteriore della coscia non
tocca il tavolo e il ginocchio si estende. Nelle figure
qui sopra si osserva la brevit dei muscoli sia monoche biarticolari. Se lanca resta flessa a 15 con il
ginocchio esteso, la lunghezza mancante ai flessori

dellanca monoarticolari di 15. Se la flessione del
ginocchio di soli 70, la lunghezza mancante ai
muscoli biarticolari di 25 (15 per lanca e 10 per
il ginocchio).
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LUNGHEZZA NORMALE DEI FLESSORI

DELLANCA MONOARTICOLARI E BREVIT
DEI FLESSORI DELLANCA BIARTICOLARI
Con la regione lombosacrale appoggiata al piano ed il

ginocchio in estensione, la superficie posteriore della
coscia tocca la superficie del lettino. La brevit dei
muscoli a due articolazioni si evidenzia mantenendo la
coscia in contatto con il lettino e facendo flettere il
ginocchio. Langolo di flessione del ginocchio (se inferiore a 80) rivela il grado di brevit. La fotografia qui
sopra mostra un soggetto in cui lanca pu estendersi se
il ginocchio a sua volta pu estendersi. Ci indica che la
lunghezza dei flessori dellanca monoarticolari nella
norma, ma che il retto femorale breve.
BREVIT DEI FLESSORI DELLANCA
MONOARTICOLARI CON MUSCOLI
BIARTICOLARI NELLA NORMA
In posizione eretta il soggetto non presenta una lordosi. Ci

indica che la brevit dei muscoli non a carico dei flessori
dellanca monoarticolari.
Se il soggetto si inginocchia, il retto femorale e il tensore della
fascia lata, che sono brevi, subiscono una trazione sia sullarticolazione dellanca che su quella del ginocchio, facendo s
che questi muscoli tirino il bacino in inclinazione anteriore e
facciano assumere alla schiena un atteggiamento lordotico.
La superficie posteriore della coscia non poggia sul

piano e il ginocchio pu essere piegato fino ad oltre 80
con lanca in flessione. Nella figura qui sopra, la coscia
si flette di 15 e il ginocchio di 95.
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LUNGHEZZA ECCESSIVA DEI FLESSORI

DELLANCA
BREVIT DEL TENSORE DELLA FASCIA LATA

DURANTE I TEST DI LUNGHEZZA DEI FLESSORI
DELLANCA
Le seguenti variazioni annotate in occasione del test di
lunghezza dei flessori dellanca sono indice di brevit
del tensore pur non rappresentando il test precipuo di
valutazione della lunghezza di questo muscolo:
Lesame eseguito con il paziente adagiato completamente con la regione lombare sulla superficie del lettino, mentre larticolazione dellanca si trova sul bordo. Il
fatto che la coscia scenda sotto il livello del lettino stesso dimostra che la lunghezza dei flessori dellanca ad
unarticolazione superiore alla norma.
BREVIT DEL SARTORIO
Abduzione della coscia con larticolazione dellanca in

estensione. Talvolta larticolazione dellanca pu
essere estesa completamente e abdotta. Questo rilievo indica brevit del tensore della fascia lata, ma non
dellileopsoas.
Deviazione laterale della rotula. Se durante lestensione
lanca non in grado di compiere labduzione, pu
esservi una forte trazione laterale a carico della rotula, causata da un tensore corto. Questa evenienza pu
verificarsi anche quando lanca abdotta.
Estensione del ginocchio con la coscia impossibilitata
ad abdurre, oppure con la coscia addotta passivamente ad anca estesa.
Rotazione interna della coscia.
Rotazione esterna della gamba sul femore.
Brevit del tensore della fascia lata e del sartorio:
similitudini e differenze
Tensore della
fascia lata
Abduzione
Flessione
Rotazione
interna
Estensione
Articolazione
Sartorio
Anca
Anca
Anca
Abduzione
Flessione
Rotazione
esterna
Flessione
Ginocchio
Posizioni abituali che predispongono a

un accorciamento adattativo bilaterale
Lassunzione di una posizione a W o inversa a quella
del sarto favorisce laccorciamento del tensore della
fascia lata; quella yoga e quella del sarto facilitano laccorciamento del sartorio. Labitudine di sedersi facendo
assumere alla gamba una delle suddette posizioni e
sempre alla stessa gamba tende a facilitare la brevit
unilaterale. La modifica delle abitudini posturali costituisce una parte importante del trattamento.
Una combinazione di tre o pi delle seguenti situazioni,

nellesecuzione del test di lunghezza per i flessori dellanca, indice di contrattura del sartorio: abduzione, flessione e rotazione laterale dellanca; flessione del ginocchio.
Partendo dalla posizione supina, la parte inferiore della

schiena mantenuta piatta portando un ginocchio al
petto ed estendendo la gamba controlaterale. Il soggetto
dovrebbe contrarre i glutei per distendere attivamente
larticolazione dellanca, abbassando la coscia verso il
lettino o il pavimento, senza inarcare la schiena. (Nota:
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Stretching dei flessori dellanca

Se non disponibile un lettino, vi un solo esercizio di
stretching del flessore dellanca che possibile eseguire
in posizione supina. Lo stretching interesser solo i flessori dellanca ad unarticolazione).
Per lo stretching sia dei flessori dellanca monoarticolari che di quelli a due articolazioni, si pu utilizzare
la posizione del test. Qualora vi sia molta tensione, si
dovrebbe fare attenzione a progredire gradualmente con
lo stretching. Anche uno stretching di scarsa entit pu
causare dolore, che sar maggiormente avvertibile il
giorno seguente. inoltre importante ricordare che il
muscolo psoas si inserisce sui corpi e sui processi trasversi delle vertebre, e sui dischi intervertebrali della
colonna lombare, e che uno stretching troppo vigoroso
potrebbe dare origine ad un problema o aggravare la
situazione nella parte inferiore della schiena.
La posizione prona sul lettino o sul pavimento
insoddisfacente per lo stretching dei flessori dellanca in
quanto la regione lombare, gi curvata anteriormente, non
pu essere appiattita o fissata in una determinata posizione. Se disponibile un lettino, il soggetto pu distendersi, prono, con il tronco alla fine del tavolo e le gambe
fuori, le ginocchia flesse quanto basta, e i piedi sul pavimento. Far sollevare una gamba al soggetto estendendo
lanca, abbastanza in alto da estendere i flessori dellanca
e con il ginocchio esteso per lallungamento dei muscoli
ad una articolazione; il ginocchio piegato a circa 80 per
lallungamento dei muscoli ad una o due articolazioni.
Quando i flessori dellanca biarticolari sono brevi, da
evitare il movimento di affondo del ginocchio. (Il suddetto movimento pu essere utilizzato per lo stretching dei
muscoli ad una articolazione, sempre che non vi sia tensione a carico dei flessori dellanca a due articolazioni).
Bisogna agire con cautela nel servirsi dellaffondo del
ginocchio a causa dello sforzo potenziale sia dellarticolazione sacroiliaca sia della parte inferiore della schiena.
EVITARE
Quando i flessori dellanca

monoarticolari sono corti,
evitare laffondo. Dato che la
parte inferiore della schiena
non stabilizzata, i flessori
dellanca in tensione tirano
questultima in una posizione di lordosi. In posizione
supina, la parte bassa della
schiena mantenuta piatta e
la tensione si evidenzia nellarticolazione dellanca.
379
Esercizio per lo stretching dei flessori dellanca

monoarticolari. Contrarre il grande gluteo per tirare la
coscia verso il piano (o pavimento), mantenendo il
ginocchio in estensione e mantenendo la schiena piatta.
Per lo stretching dei flessori dellanca mono- o biarticolari

di destra, distendersi sul dorso con la gamba destra abbassata, penzolante dal tavolo. Tirare il ginocchio sinistro
verso il petto in misura sufficiente ad appiattire la regione
lombare ed il sacro sul lettino. In presenza di una tensione
a carico dei flessori dellanca, la coscia si sollever dal lettino. Mantenendo la schiena piatta e il ginocchio piegato,
premere la coscia destra in basso verso il piano contraendo
il muscolo della natica. Nellallungamento dei soli muscoli monoarticolari permessa la distensione passiva del
ginocchio. Per allungare i flessori dellanca di sinistra,
invertire la procedura. (Per lallungamento dei flessori biarticolari vedi pagg. 223 e 460).
Si pu eseguire un efficace stretching dei flessori
dellanca monoarticolari
appoggiandosi, in posizione eretta, contro lo stipite di una porta. Far
avanzare una gamba per
aiutarsi a mantenere il
corpo contro lo stipite e
indietreggiare laltra per
distendere larticolazione
dellanca. Nella posizione
iniziale (Figura A), la
parte inferiore della schiena si inarcher in seguito alla
tensione dei flessori dellanca. Mantenere lanca distesa tirandola in su e indietro con i muscoli addominali
inferiori per inclinare il bacino posteriormente ed
allungare i flessori dellanca (Figura B). Questo esercizio richiede una forte trazione da parte degli addominali e si rivela utile per ricostruire la forza di questi
muscoli che, in posizione eretta, si oppongono direttamente ai flessori dellanca.
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Problemi associati ai test per la lunghezza degli hamstring
Ci sono soltanto due variabili nel test di lunghezza

degli hamstring nella ventroflessione: larticolazione
del ginocchio e larticolazione dellanca. Il movimento del ginocchio controllato mantenendo il ginocchio
in estensione durante il movimento di flessione dellanca. La flessione dellanca ottenuta con il movimento del bacino verso la coscia. Questo test non
valido quando vi una significativa differenza di lunghezza tra gli hamstring di destra e quelli di sinistra,
nel qual caso si dovrebbe usare il test di sollevamento
della gamba estesa.
Ci sono tre variabili nel test di sollevamento della
gamba estesa: la colonna lombare, larticolazione dellanca e larticolazione del ginocchio. Larticolazione
del ginocchio controllata mantenendola in estensione.
Il bacino controllato mantenendo la regione lombare e
il sacro ben aderenti al tavolo. Si deve controllare la
posizione del bacino e del basso rachide. Se il bacino
in inclinazione anteriore e il basso rachide iperesteso,
larticolazione dellanca gi in flessione. Gli hamstring appariranno pi brevi di quel che sono realmente
quando misurati dallangolo della gamba con il tavolo
perch questa misurazione non include la quantit di
flessione dellarticolazione dellanca a causa dellinclinazione pelvica anteriore.
La brevit dei flessori dellanca la causa principale

dellinclinazione pelvica anteriore nella posizione supina, e il grado di brevit varia da un individuo allaltro.
Al fine di stabilizzare il bacino con la regione lombosacrale appiattita sul tavolo, bisogna allentare i flessori
dellanca tesi mediante una flessione passiva usando
cuscini o un rotolo (asciugamani arrotolato) sotto le
ginocchia, ma solo nella misura necessaria per ottenere
la posizione richiesta del bacino.
Se lanca e le ginocchia sono flesse per consentire
circa 40 di flessione dellanca, la posizione assicurer
che non ci sia alcuna inclinicazione pelvica anteriore
che interferisca con il test, ma non impedir uninclinazione posteriore eccessiva. Standardizzare la posizione
dellanca e del ginocchio non garantisce che la posizione del basso rachide e del bacino sar standardizzata.
Gli hamstring appariranno pi lunghi della loro lunghezza reale se il bacino in inclinazione posteriore con
la regione lombare in flessione eccessiva. Quando il test
di sollevamento della gamba estesa viene eseguito iniziando con un solo ginocchio e unanca flessi e il piede
appoggiato sul tavolo mentre si solleva laltra gamba, il
bacino libero di muoversi in direzione dellinclinazione posteriore. Un individuo con appena 45 di sollevamento della gamba estesa pu dare limpressione di
avere 90 gradi di lunghezza (vedi pag. 386).
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Test per la lunghezza degli hamstring
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TEST DI SOLLEVAMENTO DELLA GAMBA ESTESA
VENTROFLESSIONE
Attrezzatura:
Lettino o pavimento.
Pu essere usata anche una coperta ripiegata, ma
senza imbottitura soffice. (Lesaminatore non pu
assicurarsi che la parte inferiore della schiena ed il
sacro siano appiattiti su una superficie piana qualora questa sia imbottita).
Goniometro per misurare langolo compreso tra
gamba estesa e piano.
Cuscino o asciugamani arrotolato nel caso ci sia brevit dei flessori dellanca.
Posizione di partenza: posizione supina, arti inferiori
distesi e regione lombosacrale aderente al piano del lettino. (In questa prova, per stabilire una procedura standard necessario che il ginocchio sia in estensione e che
la schiena e il bacino siano stabilizzati in maniera tale da
controllare le variabili create da uneccessiva inclinazione pelvica anteriore o posteriore). Una volta che i lombi
e il sacro siano ben aderenti al piano, mantenere una
coscia fermamente in basso, utilizzando la resistenza
passiva esercitata dai flessori dellanca al fine di prevenire unesagerata inclinazione pelvica posteriore prima
di dare inizio allelevazione dellarto inferiore controlaterale per il test di sollevamento della gamba tesa.
Movimento del test: con la regione lombosacrale ben
piatta sulla superficie ed un arto mantenuto fermamente
in basso, sollevare larto controlaterale a ginocchio esteso e piede rilassato.
Motivi: la variabile ginocchio controllata mantenendo
il ginocchio stesso in estensione. Il piede mantenuto
rilassato per evitare un coinvolgimento del gastrocnemio
a livello del ginocchio. (Se il gastrocnemio teso, la dorsiflessione del piede far flettere il ginocchio interferendo cos nello svolgimento del test per gli hamstring). Se
il soggetto incomincia a flettere il ginocchio, riportarlo in
estensione abbassando leggermente la gamba e quindi
rialzare la stessa finch non si avverta una certa resistenza e il soggetto non provi un lieve fastidio.
Attrezzatura:
Lettino senza imbottitura soffice o pavimento.
Assicella lunga circa 30,5 cm, larga 7,5 cm e con uno
spessore di 0,5 cm cos da poterla far aderire al
sacro.
Goniometro per misurare langolo tra il sacro e il
piano.
Posizione di partenza: soggetto seduto ad anche piegate e gambe distese completamente. Piedi rilassati, evitandone la dorsiflessione.
Motivi: il ginocchio esteso mantiene stabilmente lestensione dei muscoli hamstring sullarticolazione del
ginocchio impedendo cos la variabile movimento. Non
facendo dorsiflettere i piedi si evita la flessione del
ginocchio che si potrebbe verificare se il gastrocnemio
fosse in tensione.
Movimento del test: far flettere il soggetto in avanti il
pi possibile, cercando di fargli toccare la punta dei
piedi con le dita delle mani, o anche oltre.
Motivi: il soggetto fletter il bacino in avanti verso le
cosce flettendo le articolazioni delle anche per quanto
consentito dalla lunghezza dei muscoli hamstring.
Misurazione dellarco di movimento: quando la lunghezza dei muscoli hamstring appare normale o superiore alla norma, porre lassicella sul lettino dal lato
corto e premere il lato lungo contro il sacro. Se gli
hamstring sono in tensione, invertire la posizione dellassicella. Misurare langolo tra lassicella tenuta in
verticale ed il piano.
Range normale di movimento: il bacino si piega
verso la coscia fino a formare un angolo tra il sacro e
il lettino approssimativamente di 80 (lo stesso che si
osserva tra la gamba e il lettino nel test di sollevamento della gamba tesa).
Il test di sollevamento della gamba estesa, con la regione lombare aderente al piano, mostra dei muscoli hamstring normalmente lunghi, il che permette la flessione della coscia verso il
bacino (flessione dellarticolazione dellanca) con un angolo di
circa 80 rispetto al piano.
Nella flessione ventrale, la lunghezza normale degli hamstring

consente la flessione del bacino sulla coscia (flessione dellarticolazione dellanca), come illustrato.
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HAMSTRING DI LUNGHEZZA NORMALE
Assenza di brevit dei flessori dellanca: posizione

supina, sollevamento della gamba tesa, lombi e sacro
aderenti al lettino, mentre larto controlaterale disteso
HAMSTRING DI LUNGHEZZA ECCESSIVA
e tenuto gi. Un angolo di 80 tra gamba sollevata e lettino considerato unescursione normale per la lunghezza dei muscoli hamstring.
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Brevit degli hamstring
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LUNGHEZZA DEGLI HAMSTRING:

APPARENTEMENTE BREVE, IN REALT NORMALE
I flessori dellanca brevi mantengono la schiena in

iperestensione e larticolazione dellanca in flessione.
Nella posizione supina a gambe distese, conla regione

lombare in iperestensione e il bacino inclinato anteriormente, larticolazione dellanca gi in flessione. Se il
test di sollevamento della gamba estesa effettuato con
la regione lombare e il bacino in questa posizione, gli
hamstring, pur se di lunghezza normale, appariranno
brevi.
Linclinazione anteriore , tranne rare eccezioni, il
risultato della brevit dei flessori dellanca monoarticolari e il grado di flessione varia in relazione allimportanza di tale brevit.
Se fosse possibile quantificare la flessione dellanca

in seguito allinclinazione pelvica, si potrebbe sommare
tale misura allangolo osservato nel sollevamento della
gamba estesa, al fine di calcolare la lunghezza degli
hamstring. Tuttavia, non possibile eseguire tale determinazione sulla flessione dellanca. Quindi, la parte
inferiore del dorso e il bacino vanno stabilizzati in posizioni standard. Per mantenere i lombi e il sacro piatti
sulla superficie, le anche devono essere flesse, ma solo
nella misura necessaria per ottenere la posizione desiderata (vedi pagina accanto).
LUNGHEZZA DEGLI HAMSTRING:

APPARENTEMENTE NORMALE,
IN REALT ECCESSIVA
La lunghezza dei muscoli hamstring la stessa della

figura in fondo alla pagina accanto.
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BREVIT DEGLI HAMSTRING
Quando larticolazione dellanca ha raggiunto in flessione il massimo dellescursione consentita dalla lunghezza dei muscoli hamstring durante il test di sollevamento
della gamba estesa, tali muscoli esercitano sullosso
ischiatico una trazione verso il basso nella direzione dellinclinazione posteriore del bacino. Per prevenire
uneccessiva inclinazione pelvica posteriore e unecces-
LUNGHEZZA DEGLI HAMSTRING

APPARENTEMENTE MAGGIORE DI
QUELLA REALE
Leccessiva inclinazione posteriore del bacino consente
unelevazione della gamba lievemente maggiore di
quella mostrata nelle figure qui in alto, bench in
entrambi i casi la lunghezza degli hamstring sia uguale.
Se larto controlaterale bloccato con fermezza gi, non
si produrr uneccessiva inclinazione posteriore, tranne
che nei soggetti in cui i flessori dellanca siano pi lunghi del normale.
siva flessione della schiena, necessario stabilizzare il

bacino con la parte inferiore del dorso appiattita mantenendo saldamente in gi la gamba opposta. (Qualora i
flessori dellanca siano corti e si debba ricorrere a un
rullo o un cuscino sotto le ginocchia per appiattire la
schiena, la gamba va tenuta con fermezza gi sul cuscino per prevenire uneccessiva inclinazione posteriore).
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Effetto della brevit dei flessori dellanca sui test di valutazione della lunghezza degli hamstring
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SCORRETTO
Un test per la lunghezza dei flessori dellanca conferma la brevit di detti muscoli. (Vedi pagg. 374-378 per i test di valutazione
della lunghezza dei flessori dellanca).
I muscoli hamstring appaiono brevi, ma il test non preciso perch la parte lombare della schiena non aderisce al piano. La brevit dei flessori dellanca omolaterali allarto inferiore disteso
mantiene la schiena in iperestensione.
SCORRETTO
Per compensare la brevit dei flessori dellanca e permettere alla

regione lombare di appiattirsi, la coscia viene flessa passivamente grazie ad un cuscino sotto il ginocchio e non tenuta in flessione attiva da parte del soggetto. Con la regione lombare appiattita,
il test mostra con precisione la lunghezza, in pratica nella norma,
dei muscoli hamstring.
La flessione del bacino verso la coscia (flessione dellanca) sembra essere quasi normale nella ventroflessione. Poich entrambe
le anche piegandosi in avanti sono in flessione, la brevit dei flessori dellanca non interferisce con il movimento del bacino verso
la coscia come avviene quando una gamba estesa in posizione
supina.
Nella valutazione dei muscoli hamstring e negli esercizi di stretching qualora essi siano corti, evitare la flessione dellanca e del
ginocchio di un arto mentre laltro sollevato (come illustrato).
La flessibilit della parte inferiore della schiena si somma alla
capacit di flessione dellanca, facendo apparire gli hamstring pi
lunghi di quanto realmente non siano. Non raro che leccessiva
flessibilit della schiena si accompagni a brevit di tali muscoli.
In questo soggetto la lordosi in

posizione eretta dimostra la brevit dei flessori dellanca.
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Pagina 386
Errori nellesame della lunghezza degli hamstring
TEST NON CORRETTO
TEST CORRETTO
Se nellesecuzione del test di sollevamento della gamba estesa si

parte con il ginocchio e con lanca di un lato in flessione e con i
piedi in appoggio sul tavolo mentre larto controlaterale sollevato, il bacino libero di muoversi nella direzione di uneccessiva
inclinazione posteriore e il sacro si distacca dal piano. A seconda
del grado di flessibilit della schiena, i muscoli hamstring sembreranno pi lunghi di quanto davvero siano perch la flessione della
schiena si unisce a quella dellanca. In un individuo con una lunghezza reale di questi muscoli di appena 45, si raggiunge una lunghezza apparente di 90, come si osserva nelle fotografie qui sopra.
IMPOSSIBILIT DI STANDARDIZZAZIONE
DELLA REGIONE LOMBARE E DEL BACINO
TRE VARIABILI, NESSUNA DELLE QUALI

CONTROLLATA
Se il ginocchio e lanca sono piegati permettendo una

flessione di circa 40 della seconda, questa situazione
assicurer un rilassamento dei flessori dellanca sufficiente ad evitare uninclinazione anteriore del bacino.
Questo non impedir, tuttavia, il verificarsi di uneccessiva inclinazione posteriore. Una standardizzazione
della flessione dellanca e del ginocchio non porter a
una standardizzazione della posizione della regione
inferiore della schiena e del bacino, cosa che piuttosto
andrebbe ricercata. La causa principale dellinclinazione anteriore del bacino nella posizione supina la brevit dei flessori dellanca, diversa da un soggetto allaltro. Al fine di stabilizzare il bacino con la regione lombosacrale aderente al piano necessario cedere alla
tensione dei flessori dellanca ponendo un cuscino o un
asciugamani arrotolato sotto le ginocchia, ma solo di
quel tanto che basta per ottenere la posizione desiderata del bacino.
Talvolta si tentato di determinare la lunghezza degli

hamstring accertando il numero di gradi mancanti allestensione dellarticolazione del ginocchio. La posizione
iniziale la seguente: una gamba compie una flessione
di 40 rispetto allanca, il ginocchio piegato, mentre il
piede resta appoggiato al piano del lettino (dando origine ai problemi sopra accennati). La coscia controlaterale viene sollevata in posizione perpendicolare al piano
(il che pu o no equivalere a 90 di effettiva flessione
dellarticolazione dellanca). Il ginocchio viene poi portato in estensione. La lunghezza degli hamstring
espressa come il numero dei gradi mancanti alla completa estensione dellarticolazione dei ginocchio.
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Lunghezza degli hamstring erroneamente diagnosticata
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La seguente serie di fotografie dimostra la necessit di prestare una stretta attenzione ai dettagli nel corso dellesame. Durante un test di lunghezza degli hamstring, un errore di omissione da parte dellesaminatore pu portare ad etichettare erroneamente un soggetto
come simulatore di malattia.
1. Allineamento posturale:
il bacino oscilla in avanti, la
parte superiore del tronco si
sposta indietro. Il bacino
in lieve inclinazione posteriore, determinando un
allungamento a fine range
dellileopsoas e permettendo una posizione accorciata
degli hamstring.
5. Questa fotografia illustra chiaramete leccessiva

flessibilit della colonna
vertebrale, specialmente
della regione lombare.
2 e 3. Con la regione lombare e una gamba ben aderenti al piano, si solleva passivamente laltra gamba nella misura consentita dalla lunghezza degli
hamstring. Ogni gamba stata sollevata ad un angolo di 60.
6. Leccessiva flessibilit della colonna lombare permette uneccessiva

inclinazione pelvica posteriore.
Questa posizione del bacino fa rilassare gli hamstring sullarticolazione
dellanca, consentendo al soggetto
di piegarsi in avanti con le ginocchia
completamente estese fino a toccarsi le dita dei piedi, malgrado la brevit degli hamstring.
4. Il soggetto solleva attivamente la

gamba ad un angolo di 50. Lincapacit
di completare il range passivo di movimento pu derivare da una lieve debolezza da allungamento dellileopsoas.
(Vedi Glossario per la definizione di
debolezza da allungamento).
7. Quando leccessiva inclinazione

pelvica posteriore permette agli
hamstring di rilassarsi sullarticolazione dellanca, il ginocchio pu essere
esteso completamente in posizione
seduta.
8. Con la colonna lombare e

il bacino mantenuti in buon
allineamento, la brevit degli
hamstring evidente dalla
mancanza di estensione del
ginocchio.
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Stretching degli hamstring
SOLLEVAMENTO DELLA GAMBA ESTESA
POSIZIONI DA EVITARE
Come illustrato nella figura qui sotto, lo stretching dei

muscoli hamstring si pu eseguire come esercizio passivo o semipassivo, oppure come esercizio attivo se la
tensione a carico dei flessori dellanca non costituisce
una controindicazione. Per allungare gli hamstring di
destra, distendersi sul tavolo con le gambe allungate;
mentre un assistente mantiene la gamba sinistra abbassata, sollevare gradualmente la gamba destra con il
ginocchio esteso. Per allungare gli hamstring di sinistra,
applicare la stessa procedura alla gamba sinistra.
Evitare di assumere una posizione eretta, con un tallone

appoggiato su uno sgabello o su un tavolo e piegati in
avanti. Per i pazienti con dolore o affetti da invalidit si
tratta di una posizione rischiosa. inoltre impossibile
controllare la posizione del bacino per assicurare lallungamento corretto degli hamstring. Oltre a ci, lesercizio ha un effetto negativo nella parte superiore del
dorso in individui cifotici. Lesercizio dovrebbe essere
limitato allo stretching dei muscoli hamstring.
EVITARE
Lesercizio si pu eseguire anche facendo assumere

alla gamba una posizione che tenda ad allungare i muscoli posteriori della coscia. Supini sul pavimento con una
gamba distesa, sollevare laltra gamba mantenendo il tallone contro lo schienale di una sedia o distendersi inel
vano di una porta aperto con una gamba distesa e laltra
sollevata, mantenendo il tallone contro il muro. Per incrementare lo stretching, avvicinatersi di pi con il corpo alla
sedia o al muro. Evitare di sollevare contemporaneamente entrambe le gambe poich si produrrebbe lallungamento della parte inferiore della schiena anzich degli
hamstring. Il mantenimento di una gamba distesa previene uneccessiva inclinazione posteriore del bacino e
uneccessiva flessione della parte inferiore della schiena
(vedi foglio degli esercizi, pagg. 460 e 461).
Nello stretching dei muscoli hamstring, evitare la posizione dellostacolista, che crea una tensione eccessiva
sul ginocchio flesso e sottopone la parte inferiore della
schiena a un allungamento eccessivo.
EVITARE
EVITARE
Posizione sul pavimento dietro

una sedia solida.
ESTENSIONE DEL GINOCCHIO IN POSIZIONE SEDUTA

Sedersi appoggiando la schiena al muro come illustrato
nella figura qui sotto. Mantenendo la schiena diritta e i
glutei aderenti al muro, sollevare una gamba distendendo il ginocchio al massimo.
Evitare la ventroflessione per lo stretching degli hamstring nei casi di eccessiva flessione del dorso, come si
osserva nella Figura qui sotto.
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Test di Ober e test di Ober modificato
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Nota storica sul test di Ober

Il 4 maggio 1935 appariva sul Journal of the American
Medical Association un articolo di Frank Ober di Boston, dal
titolo Back Strain and Sciatica4. In esso veniva affrontato il
rapporto tra tensore della fascia lata e bandelletta ileotibiale
in relazione alla parte inferiore della schiena e alla sciatalgia.
Il test di valutazione per la tensione muscolare ivi descritto
non menzionava affatto come evitare la flessione o la rotazione interna dellanca che si producono quando la coscia
lasciata andare in adduzione.
In seguito alla pubblicazione del suddetto articolo, Henry
O. Kendall*, allora fisioterapista alla Childrens Hospital
School di Baltimora, espresse le sue perplessit riguardo al test
al suo Direttore sanitario, George E. Bennett. La sua preoccupazione consisteva nel fatto che consentendo alla coscia di
flettersi e di ruotare internamente, si cedeva in questo
modo alla contrazione del tensore della fascia lata e se ne
impediva cos una valutazione corretta della lunghezza. Tra il
1935 ed il 1936 il Dott. Ober incontr presso la Childrens
Hospital School il Sig. Kendall, che gli espresse personalmente tali perplessit.
Sul Journal of the American Medical Association del 21
agosto 1937 apparve un altro articolo in cui il Dott. Ober
descriveva nuovamente il test, avvertendo questa volta gli
operatori di evitare la flessione dellanca e la rotazione interna della coscia nel momento in cui questa eseguiva il movimento di adduzione5.
possibile, quindi, che alcuni di coloro che avevano
descritto il test avessero avuto conoscenza solo del primo e
non del secondo articolo. Un testo molto noto raccomanda il
posizionamento della gamba in abduzione, con lanca in posizione neutra e il ginocchio flesso a 90, consigliando poi di
rilassare la gamba abdotta6. Il testo afferma inoltre che una
bandelletta ileotibiale nella norma consentir alla coscia di
portarsi in adduzione (come dimostrato dal ginocchio che
tocca laltra gamba o il piano). Se il tensore della fascia lata ha
una lunghezza normale, la coscia non potr scendere sotto il
piano del lettino a meno che lanca non compia un certo
grado di rotazione interna e si fletta.
Nel primo articolo Ober dichiarava che labduzione e lestensione della coscia avvengono sul piano coronale del
corpo. Per quanto riguarda quello che dovrebbe essere considerato un normale limite di movimento in direzione delladduzione, larticolo affermava che in assenza di contrazione, la coscia si addurr oltre la linea mediana. Va osservato
che tale affermazione si riferiva al test in cui non si faceva
menzione su come evitare la flessione e la rotazione interna.
Nel secondo articolo Ober non si riferiva esplicitamente al
piano coronale, ma asseriva che la coscia pu scendere sul
lettino lungo questo piano e dalla descrizione si comprende
che questo piano quello coronale. Se si mantiene la coscia

in un piano coronale, si evita la flessione dellanca.
Il secondo articolo non fa riferimento su quanto la coscia
possa cadere verso il lettino (vedi oltre per un ulteriore commento in merito al range di normalit del movimento di adduzione).
Prima di decidere quale sia questo range fisiologico di
adduzione nel test di Ober, necessario ricordare quale sia il
normale range di movimento dellarticolazione dellanca.
Contrariamente a quanto si afferma in molti testi7-11, il limite
di adduzione per larticolazione dellanca, partendo dalla
posizione anatomica (cio sul piano coronale), , e dovrebbe
essere, limitato a circa 10.
Se ladduzione limitata a 10, a soggetto disteso su un
fianco con il bacino in posizione neutra, larto inferiore esteso non dovrebbe scendere pi di 10 al di sotto del piano orizzontale, purch sia mantenuto sul piano coronale. Nella flessione e nella rotazione interna, il grado di adduzione maggiore, ma si tratta di una prova non pi adoperata per valutare la lunghezza del tensore della fascia lata. Lazione del
muscolo consiste nellabduzione, nella flessione e nella rotazione interna dellanca, e nellassistere lestensione del ginocchio. Se si consente flessione e rotazione interna, il muscolo non viene sottoposto ad allungamento.
La limitazione del range di movimento conferisce stabilit
prevenendo un movimento eccessivo. La limitazione dellestensione del ginocchio previene liperestensione; la limitazione dellestensione dellarticolazione dellanca evita che il bacino si inclini troppo in avanti quando il soggetto in posizione
eretta; la limitazione delladduzione dellarticolazione dellanca
conferisce stabilit in posizione eretta su una gamba alla volta.
Nellarticolo del 1937, Ober dichiarava inoltre che quando la quantit massima di contrattura della fascia si localizza
lateralmente e anteriormente al femore, la colonna vertebrale assume una posizione di lordosi e, se la contrattura postero-laterale, la curvatura lombare si appiattisce. Mentre la
prima condizione frequente, la seconda rara, ma entrambe si associano a dolore nella regione lombare e a sciatalgia.
La contrattura unilaterale pu produrre la scoliosi5.
Per valutare la tensione a carico della bandelletta ileotibiale postero-laterale, lanca viene flessa leggermente e fatta ruotare medialmente e addotta. La tensione della bandelletta pu
svolgere un ruolo nel test di sollevamento della gamba estesa
per la valutazione della lunghezza dei muscoli hamstring.
Tre quarti del grande gluteo si inseriscono sulla bandelletta ileotibiale, ma le fibre sono oblique rispetto alla bandelletta stessa e non dispongono di una trazione diretta come accade invece per il tensore della fascia lata. Inoltre, raramente il
grande gluteo accusa problemi di contrattura.
*Autore anziano della prima e seconda edizione de I muscoli: funzioni e test12,13.
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TEST DI OBER
TEST DI OBER MODIFICATO
Qui sotto viene riportata la trattazione del test (che Ober

chiam test di abduzione) ripresa fedelmente dallarticolo del 1937 cos da fornire al lettore lesatta descrizione fatta dallautore5.
La modifica del test di Ober stata raccomandata per la

prima volta da Kendall in Postura e dolore3. I motivi
adddotti per operare tale modifica sono validi: minore
tensione medialmente nellarea dellarticolazione del
ginocchio; minore tensione sulla rotula; minore interferenza da parte di un retto femorale contratto; e, per un
muscolo multipotenziale, quale il tensore, la non necessit di stirarlo nelle direzioni opposte, per ciascuna delle
sue azioni, quando se ne voglia stabilire lestensione.
Far distendere il soggetto lungo un fianco con la
gamba al di sotto in flessione al ginocchio e allanca
per appiattire la parte inferiore della schiena, cos da
rendere stabile il bacino nel rischio di uninclinazione
anteriore. Tale inclinazione deve essere evitata poich,
equivalendo alla flessione dellanca, favorisce la
contrazione.
Il bacino va stabilizzato anche al fine di prevenire
uninclinazione laterale verso il basso sul lato in esame.
Questultima equivale a unabduzione dellarticolazione
dellanca ed un simile movimento del bacino faciliterebbe la contrazione del tensore. Nella maggior parte
degli individui in decubito laterale, a toccare il lettino
sar la superficie laterale del tronco. Leccezione sar
rappresentata da quelle persone che hanno bacino largo
e fianchi sottili.
Lesaminatore appoggia, sul lato da esaminare, una
mano sul bacino del soggetto, appena al di sotto della
cresta iliaca, e spinge in su in modo tale da stabilizzare
il bacino e far aderire al lettino la faccia laterale del tronco. Lesaminatore non ruota esternamente la coscia, ma
ne impedisce la rotazione interna, riportandola in estensione. Se il tensore contratto, sar necessario abdurre
la gamba in maniera tale da portarla in estensione.
Mantenere la gamba estesa in linea con il tronco (cio
sul piano coronale) e lasciare che la gamba discenda in
adduzione verso il piano.
Test di abduzione
1. Paziente disteso su un fianco, con la spalla e il
bacino perpendicolari al piano del lettino.
2. La gamba sulla quale il paziente disteso flessa
al ginocchio e lanca flessa e mantenuta flessa per
appiattire la curva lombare.
3. Se il paziente giace sul fianco sinistro, lesaminatore appoggia la propria mano sinistra sullanca in
corrispondenza del trocantere, per stabilizzarlo.
4. La gamba destra flessa ad angolo retto allaltezza del ginocchio e lesaminatore lafferra immediatamente sotto il ginocchio con la mano destra; la
gamba e la caviglia sono libere di distendersi allindietro sotto il suo avambraccio e il suo gomito.
5. La coscia destra compie unampia abduzione e
quindi, una volta abdotta, uniperestensione; la parte
inferiore della gamba resta orizzontale, mentre si fa
attenzione a mantenere larticolazione dellanca in
posizione neutra per quanto riguarda la rotazione.
6. Lesaminatore fa scivolare la mano destra posteriormente lungo la gamba finch afferra la caviglia
delicatamente, ma con una forza sufficiente ad evitare la flessione dellanca.
7. Si consente alla coscia di cadere verso il lettino
lungo questo piano. (Avvertenza: Non avvicinare
larto verso il basso). Se la fascia lata e la bandelletta ileotibiale sono contratte, la gamba rester pi o
meno stabilmente in abduzione. Se lanca in grado
di flettersi o di ruotare internamente, la bandelletta
ileotibiale si rilassa e la gamba cade per il suo peso.
8. Per il lato opposto si esegue la stessa procedura in
ogni caso.
Test di Ober, lunghezza normale. Mantenendo il ginocchio ad

angolo retto, la coscia scende leggermente sotto il piano orizzontale.
In questa figura il bacino in posizione neutra, lanca in una posizione intermedia fra la rotazione mediale e la rotazione laterale, la
gamba nel piano coronale e pu scendere in adduzione. La gamba
si abbassa di 10 sotto il piano orizzontale, e questa pu essere considerata la lunghezza normale del tensore della fascia lata.
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391
CONTRATTURA BILATERALE DEL TENSORE

DELLA FASCIA LATA: TEST DI OBER POSITIVO
Il range di movimento in adduzione pu essere considerato normale se la coscia scende leggermente al di sotto
del piano orizzontale con la coscia in rotazione neutra
sul piano coronale ed il ginocchio flesso a 90. Le cosce
del soggetto qui sopra rimangono in forte abduzione in

seguito alla tensione bilaterale del tensore della fascia
lata e della bandelletta ileotibiale.
CONTRATTURA BILATERALE DEL TENSORE DELLA FASCIA LATA:

TEST DI OBER MODIFICATO (GINOCCHIO IN ESTENSIONE)
Il range di movimento in adduzione pu essere considerato normale se la gamba scende di 10 al di sotto del
piano orizzontale con la coscia in rotazione neutra sul
piano coronale ed il ginocchio esteso. In questo test, le
gambe del soggetto non scendono fino al piano orizzontale in seguito alla tensione del tensore della fascia lata
e della bandelletta ileotibiale.
ERRORI NELLESAME PER LA CONTRATTURA DEL TENSORE

DELLA FASCIA LATA E DELLA BANDELLETTA ILEOTIBIALE
Secondo una fonte bibliografica4, la gamba, a ginocchio

piegato, manovrata nella posizione corretta prevista
dal test di Ober e quindi rilasciata. Come mostrano le
fotografie qui sopra, lanca ruota medialmente e si flette quando non trattenuta dallesaminatore. La coscia
deve essere trattenuta nel piano coronale evitando di

farla ruotare verso linterno in modo da valutare con
precisione la tensione a carico del tensore della fascia
lata e della bandelletta ileotibiale.
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Test di Ober modificato: tronco prono
Attrezzatura: lettino da trattamento. Se questo non

imbottito, porre alla sua estremit un asciugamani piegato o un cuscino sottile come ammortizzatore. Per questo test preferibile un lettino che si possa sollevare o
abbassare per adattarsi alla statura del soggetto*.
Regolare laltezza del lettino come necessario affinch il
soggetto possa appoggiare entrambi i piedi sul pavimento con le ginocchioa leggermente flesse.
Posizione di partenza: il soggetto si pone ritto allestremit del lettino, in contatto con questo, e si flette in
avanti per appoggiarvi sopra il tronco prono. Affinch il
tronco si appoggi completamente sul lettino, le ginocchia sono flesse e i piedi sono posizionati in avanti sotto
il lettino nella misura necessaria. Il soggetto estende
entrambe le braccia sopra la testa e si aggrappa ai lati del
lettino.
Motivi: quando il tronco prono, la regione lombare
sar piatta; mantenere le braccia completamente estese
sopra la testa tende a prevenire qualsiasi inclinazione
laterale del bacino. Questa posizione prona soddisfa i
requisiti per il test di Ober ed pi stabile di quella

distesa sul fianco.
Movimento del test: per esaminare la lunghezza del
tensore della fascia lata e della bandelletta ileotibiale di
sinistra, lesaminatore si posiziona, in piedi, in modo da
afferrare con il braccio sinistro la coscia e la gamba di
sinistra del soggetto, mantenendo il ginocchio flesso ad
angolo retto. Con la mano destra mantiene il bacino saldamente appoggiato sul tavolo. Mantenendo il ginocchio flesso, lesaminatore muove la gamba fino al completamento dellabduzione dellanca e quindi verso lalto in estensione. Mantenendo larticolazione dellanca
al termine dellestensione, lesaminatore poi la sposta in
direzione delladduzione. (Invertire le istruzioni per esaminare la gamba destra del soggetto).
Range normale di movimento: movimento della
coscia nella posizione di adduzione zero (analoga al
piano orizzontale nella posizione sdraiata sul fianco).
(Se lanca non pu essere completamente estesa, ci sar
unadduzione lievemente maggiore).
*Tranne per questo test, i lettini da trattamento che hanno unimbottitura spessa e che sono articolati al centro non sono adatti per i test
di valutazione della lunghezza e della forza della maggior parte dei muscoli dellanca e del tronco.
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Test di Ober modificato: tronco prono
393
Un muscolo monoarticolare teso limiter il range di

movimento nella direzione opposta alla sua azione. Un
muscolo che incroci una o pi articolazioni pu presen-
tare tensione in una sola articolazione se laltra o le altre

articolazioni sono mantenute in una posizione di normale allungamento del muscolo.
Figura 1. Il soggetto supino con le gambe abdotte. Il

basso rachide appiattito sul tavolo (flessione normale
della colonna lombare). Il bacino in inclinazione posteriore e larticolazione dellanca in estensione. Non vi
alcuna apparente brevit dei flessori dellanca.
Figura 3. Il soggetto inginocchiato con le ginocchia a

circa 90 di flessione e le cosce sono abdotte. Il bacino e
il femore sono in buon allineamento.
Figura 2. Le gambe sono in posizione neutra, n addotte n abdotte. La regione lombare non pi appiattita
sul tavolo e il bacino in inclinazione anteriore. A causa
dellinclinazione pelvica anteriore, larticolazione dellanca in flessione.
Figura 4. Il soggetto inginocchiato con le cosce in posizione neutra (n abdotte n addotte). Lallineamento
del tronco si spostato in avanti. Il grado di estensione
(inarcamento) della colonna lombare aumentato,
dimostrando la tensione dei flessori dellanca.
Conclusioni. La tensione nel muscolo che flette e abduce
larticolazione dellanca, cio nel tensore della fascia lata.
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Esame della lunghezza dei flessori dellanca
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La flessione dellarticolazione dellanca pu essere
effettuata con la flessione della coscia verso il bacino o
con linclinazione anteriore del bacino verso la coscia. I
flessori dellanca* consistono nei seguenti muscoli:
1. Lileopsoas, monoarticolare, che flette larticolazione dellanca.
2. Il retto femorale, biarticolare, che flette larticolazione dellanca ed estende larticolazione del ginocchio.
3. Il tensore della fascia lata, biarticolare, che flette,
abduce e ruota internamente larticolazione dellanca e assiste lestensione del ginocchio.
Test di valutazione della lunghezza

dei flessori dellanca
Le fotografie qui sotto e nella pagina accanto mostrano
i test per la diagnosi differenziale della tensione dei flessori dellanca. Lo stesso soggetto e lo stesso esaminatore appaiono in entrambe le serie di test.
Il soggetto anche la stessa persona della pagina
precedente. La colonna destra di questa pagina e di
quella accanto mostra i risultati del primo esame; la
colonna sinistra include gli stessi test eseguiti circa 5
anni dopo.
Figura 1a
Figura 1b
Figura 2a
Figura 2b
Figure 1a e 1b. Posizione iniziale per i test di valutazione della lunghezza dei flessori dellanca. La regione
inferiore del dorso appiattita sul tavolo e mantenuta
in quella posizione tenendo il ginocchio destro verso il
torace mentre si esamina la gamba sinistra. Non vi
alcuna evidenza di brevit dei flessori dellanca di sinistra perch la coscia non tocca il tavolo.
Figure 2a e 2b. La gamba stata mossa in una posizione

di abduzione dellarticolazione dellanca. La coscia ora
tocca il tavolo, dimostrando che non vi alcuna tensione nel muscolo ileopsoas. Il grado di flessione del ginocchio indica che vi poca o nessuna tensione nel retto
femorale.
*Il sartorio qui omesso perch agisce flettendo e ruotando allesterno

larticolazione dellanca e flettendo larticolazione del ginocchio.
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Esame della lunghezza dei flessori dellanca
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Figura 3a
Figura 3b
Figura 4a
Figura 4b
Figure 3a e 3b. La coscia stata mantenuta in contatto

con il tavolo (per mantenere lileopsoas nella sua lunghezza normale). Il bacino stato stabilizzato per prevenirne qualsiasi movimento laterale mentre si spostata la gamba allindietro (contro una discreta quantit di
resistenza offerta dal tensore) dalla posizione abdotta
alla posizione zero.
Figure 4a e 4b. La lunghezza normale del tensore della

fascia lata permetter la flessione del ginocchio insieme
allestensione e alladduzione dellanca. Vi sono segni
innegabili di contrattura nel tensore della fascia lata,
come dimostrato dalla posizione estesa delle ginocchia,
evidente soprattutto al momento del primo test.
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Pagina 396
Stretching del tensore della fascia lata
La tensione o persino la contrattura della bandelletta

ileotibiale si osservano con una certa frequenza. La relazione con le condizioni dolorose sar discussa nella
Sezione IV (vedi pag. 447). Qui di seguito sono descritti gli esercizi per lo stretching del tensore della fascia
lata e della bandelletta ileotibiale antero-laterale.
Il tensore della fascia lata abduce, flette e ruota internamente larticolazione dellanca coadiuvando nellestensione del ginocchio. Quando le azioni del muscolo
sono multiple, per distenderlo non necessario allungarlo in tutte le direzioni opposte a quelle lungo le quali
esso agisce. Un esercizio pu includere due o tre movimenti nella direzione di allungamento. Pi di tutto,
importante che lo stretching sia diretto in modo specifico allarea che ne ha pi bisogno. Alcuni degli esercizi
di solito prescritti non soddisfano questo requisito.
La posizione eretta a gambe incrociate pone in adduzione le articolazioni delle anche. Tuttavia, in questa
posizione, le anche sono di solito ruotate medialmente e
compiono un certo grado di flessione in seguito allinclinazione anteriore del bacino. Se, oltre ad assumere la
posizione eretta in adduzione, il soggetto si piega lateralmente verso il muro o verso il lettino, lo stretching
interesser spesso il gluteo medio posteriore pi che il
tensore della fascia lata.
le, se si solleva il piede sinistro ponendogli sotto un

sostegno, si avr un sollevamento del lato sinistro del
bacino e larticolazione dellanca omolaterale andr in
adduzione senza flettersi lateralmente.
Per allungare il tensore sinistro contratto e la bandelletta ileotibiale anteriore, assumere la posizione eretta
ponendo sotto il piede unasse, un libro o una rivista, il
cui spessore da determinarsi a seconda di ci che il
soggetto in grado di tollerare. Scaricare il peso su
entrambi i piedi, mantenendoli ben allineati con le
ginocchia (cio con i femori); i piedi divergono di circa
8-10 per ciascun lato e le rotule sono dritte. Cercare
poi di piegare posteriormente il bacino, il che causa lestensione dellarticolazione dellanca. Il range di movimento sar lieve, ma lallungamento dovrebbe essere
avvertito in modo specifico nellarea del tensore della
fascia lata di sinistra. Il tensore subir lallungamento in
seguito alladduzione ed estensione dellarticolazione
dellanca senza consentire la rotazione mediale. possibile produrre lallungamento anche facendo togliere al
soggetto la scarpa destra (se il tacco non troppo alto)
invece di mettere un rialzo sotto il piede sinistro.
In caso di tensione bilaterale, porre un rialzo alternativamente sotto il piede destro e quello sinistro, o togliere alternativamente una scarpa conservando la posizione di allungamento per un sufficiente lasso di tempo (da 1 a 2 minuti).
EVITARE
Incrociando le gambe, il
soggetto pone lanca in
flessione (a causa dellinclinazione pelvica
anteriore) e in intrarotazione.
Linclinazione laterale, con lanca intraruotata e flessa, causa

un allungamento del gluteo
medio pi che del tensore della
fascia lata.
possibile giungere ad un maggiore controllo e precisione dello stretching muovendo il bacino in rapporto
al femore. Per capire il meccanismo, occorre descrivere
leffetto dellinclinazione del bacino sullarticolazione
dellanca.
Quando la lunghezza delle gambe si equivale ed il
bacino in posizione eretta orizzontale, entrambe le
articolazioni delle anche sono in posizione neutra per
ci che riguarda sia labduzione che ladduzione. Se il
soggetto si flette lateralmente, la posizione delle articolazioni delle anche varia. La flessione verso sinistra si
traduce nelladduzione dellanca sinistra. In modo simi-
Il soggetto in posizione eretta

ha sotto il piede sinistro un supporto che mette in adduzione
larticolazione dellanca sinistra. Linclinazione pelvica
posteriore causa anche lestensione dellarticolazione dellanca, che esercita unazione di
allungamento sul tensore della
fascia lata e sulla bandelletta
ileotibiale di sinistra. Il soggetto si sforza di controllare la
rotazione mantenendo fisse le
rotule in avanti. La posizione
eretta con i piedi leggermente
divergenti contribuisce anchessa a controllare la rotazione.
In caso di tensione unilaterale, si potr allungare in

modo passivo il tensore sul lato contratto ponendo nella
scarpa un rialzo (di circa 0,5 cm) al di sotto del tallone.
Assicurarsi che il soggetto applichi il rialzo in tutte le
scarpe e le pantofole evitando la cattiva abitudine di
stare in piedi appoggiando il peso sulla gamba opposta.
Il rialzo non dar alcun beneficio a meno che il soggetto non distribuisca, in posizione eretta, il peso omogeneamente su entrambi i piedi. (Per quanto riguarda lallungamento assistito del tensore della fascia lata contratto, vedi pag. 448; per il trattamento del tensore della
fascia lata stirato, vedi pagg. 448, 449).
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Sezione III: Esame della forza muscolare
397
TABELLA PER LANALISI DEGLI SQUILIBRI MUSCOLARI

Nome ............................................................................... Data: 1 esame ...................................... 2 esame ....................................................
Diagnosi ........................................................................... Sintomi iniziali ....................................... Esame dellarto inf. ....................................
2 Esame 1 Esame 1 Esame 2 esame
Ileopsoas
Sartorio
Flessori
Tens. fas. lat. dellanca
Retto fem.
Grande gluteo
Gluteo medio
Piccolo gluteo
Adduttori dell'anca

Rotatori mediali
dellanca
Rotatori laterali
dell'anca
Mediali
Hamstrin
Quadricipite
Laterali
Soleo
Tibiale anteriore
Gastrocnemio e soleo
Peronei lungo e breve
Tibiale
posteriore
Peroneo terzo
1
2
3
4
1
2
3
4
Estensori
dellarticolazione
interfalangea
distale
Flessore breve
delle dita
1
2
3
4
1
2
3
4
Estensori
dellarticolazione
interfalangea
prossimale
Lombricali ed
interossei
1
2
3
4
1
2
3
4
Estensori
lungo e breve
delle dita
Flessore lungo
delle dita
Flessore lungo
dellalluce
Estensori lungo
e breve delle dita
Flessore breve
dellalluce
Abduttore
dellalluce
Adduttore
dellalluce
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Abduttore e adduttore dellalluce
Adduttore
dellalluce
Capo
trasverso
Capo
obliquo
Abduttore
dellalluce
ABDUTTORE DELLALLUCE
Origine: processo mediale della tuberosit del calcagno, retinacolo dei flessori, aponeurosi plantare e adiacente setto intermuscolare.
Inserzione: lato mediale della base della falange prossimale dellalluce. Alcune fibre sono inserite sullosso
sesamoide mediale e una stria tendinea pu estendersi
fino alla base della falange prossimale dellalluce.
Azione: abduce e assiste la flessione dellarticolazione
metatarso-falangea dellalluce e ladduzione dellavampiede.
Innervazione: nervo tibiale, L4, L5, Sl.
Debolezza: permette la dislocazione mediale dello scafoide, il valgismo dellavampiede e lalluce valgo.
Contrattura: tira il piede in varismo dellavampiede
con lalluce in abduzione.
ADDUTTORE DELLALLUCE
Origine:
Capo obliquo: basi del secondo, terzo e quarto osso
metatarsale e guaina del tendine del peroneo lungo.
Capo trasversale: legamenti metatarso-falangei plantari
del terzo, quarto e quinto dito, e legamento metatarsale
trasverso profondo.
Inserzione: area laterale della base della falange prossimale dellalluce.
Fissazione: lesaminatore afferra saldamente il tallone.

Test: se possibile, abduzione dellalluce dalla linea
assiale del piede. un movimento difficile per il soggetto medio; lazione pu essere dimostrata facendo tirare
al paziente lavampiede in adduzione contro la pressione esercitata dallesaminatore.
Pressione: contro il lato mediale del primo metatarso e
della falange prossimale. Il muscolo pu essere palpato
e spesso osservabile lungo il margine mediale del
piede.
Azione: adduce ed assiste la flessione dellarticolazione

metatarso-falangea dellalluce.
Innervazione: nervo tibiale, S1, S2.
Contrattura: deformit in adduzione dellalluce (alluce
valgo).
Nota: Non illustrato alcun test.
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Abduttore
dellalluce
Adduttore
dellalluce
Flessore breve
dellalluce
FLESSORE BREVE DELLALLUCE

Origine: parte mediale della superficie plantare del
cuboide, parte adiacente del cuneiforme laterale e prolungamento del tendine del tibiale posteriore.
Inserzione: lati mediale e laterale della base della falange prossimale dellalluce.
Azione: flette larticolazione metatarso-falangea dellalluce.
Innervazione: nervo tibiale, L4, L5, S1.
Test: flessione dellarticolazione metatatarso-falangea

dellalluce.
Pressione: contro la superficie plantare della falange
Nota: Quando il flessore lungo dellalluce paralizzato e il flessore breve attivo, lazione di questultimo evidente in quanto il dito si flette allaltezza dellarticolazione metatarso-falangea senza alcun movimento di flessione dellarticolazione interfalangea.
Quando il flessore breve dellalluce paralizzato e il
flessore lungo attivo, larticolazione matatarsofalangea si iperestende e quella interfalangea si flette.

Fissazione: lesaminatore fissa il piede prossimalmente
allarticolazione metatarso-falangea, e mantiene il piede
e la caviglia in una posizione neutra. (La flessione plantare del piede pu determinare una limitazione del
movimento del test a causa della tensione dei muscoli
estensori lunghi delle dita, che agiscono da antagonisti).
Debolezza: permette la posizione a martello dellalluce.

Diminuisce la stabilit dellarco longitudinale.
Contrattura: la falange prossimale mantenuta in flessione.
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Flessore
lungo
delle dita
Flessore
Flex
lungo
hall
dellalluce
long.
Flessore
lungo delle
dita
FLESSORE LUNGO DELLALLUCE

Origine: superficie posteriore dei due terzi distali del
perone, membrana interossea e setti intermuscolari e
fascia adiacenti.
Inserzione: base della falange distale dellalluce, superficie plantare.
Nota: Il flessore lungo dellalluce collegato al flessore lungo delle dita da una robusta linguetta tendinea.
Azione: flette larticolazione interfalangea dellalluce e
aiuta la flessione dellarticolazione metatarso-falangea,
la flessione plantare dellarticolazione della caviglia e
linversione del piede.
Innervazione: nervo tibiale, L5, S1, S2.
Fissazione: lesaminatore fissa larticolazione metatarso-falangea in posizione neutra e mantiene larticolazione della caviglia allincirca a met strada tra la dorsifles-
sione e la flessione plantare. (La dorsiflessione completa pu produrre una flessione passiva dellarticolazione
interfalangea, mentre la flessione plantare completa
consentirebbe al muscolo di accorciarsi troppo per esercitare al massimo la sua forza). Se il flessore breve dellalluce molto forte e quello lungo debole, necessario contenere la tendenza alla flessione dellarticolazione metatarso-falangea mantenendo leggermente in
estensione la falange prossimale.
Test: flessione dellarticolazione interfalangea dellalluce.
Debolezza: si traduce in una tendenza alliperestensione dellarticolazione interfalangea e alla deformit a
martello dellalluce. Diminuisce la forza di inversione
del piede e la flessione plantare della caviglia. In condizioni di carico determina una tendenza alla pronazione
del piede.
Contrattura: deformit ad artiglio dellalluce.
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Estensore breve ed estensore lungo dellalluce
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Estensore
lungo
dellalluce
ESTENSORE LUNGO DELLALLUCE
Innervazione: nervo peroneo profondo, L4, L5, S1.
Origine: due quarti intermedi della superficie anteriore

del perone e adiacente membrana interossea.
Inserzione: base della falange distale dellalluce.

Azione: estende le articolazioni metatarso-falangea ed
interfalangea dellalluce. Assiste linversione del piede e
la dorsiflessione dellarticolazione della caviglia.
ESTENSORE BREVE DELLALLUCE
(FASCICOLO MEDIALE DELLESTENSORE BREVE
DELLE DITA)
Origine: parte distale della superficie superiore e laterale del calcagno, legamento astragalocalcaneare laterale
ed apice del retinacolo inferiore degli estensori (vedi
pag. 406).
Inserzione: superficie dorsale della base della falange
prossimale dellalluce.
Azione: estende larticolazione metatarso-falangea dellalluce.
Fissazione: lesaminatore fissa il piede in leggera flessione plantare.

Test: estensione delle articolazioni metatarso-falangea
ed interfalangea dellalluce.
Pressione: contro la superficie dorsale delle falangi distale e prossimale dellalluce in direzione della flessione.
Debolezza: diminuisce la capacit di estendere lalluce
e permette una posizione di flessione; riduce la capacit
di dorsiflettere la caviglia.
Contrattura: estensione dellalluce con spostamento in
basso della testa del primo osso metatarsale.
Nota: La paralisi dellestensore breve dellalluce
(primo fascicolo dellestensore breve delle dita) non
determinabile con precisione in presenza di un estensore lungo dellalluce forte. Tuttavia, nella paralisi
dellestensore lungo, lazione dellestensore breve
facilmente visibile. La falange distale non si estende e
quella prossimale lo fa in direzione delladduzione
(verso la linea assiale del piede).
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Pagina 402
Lombricali ed interossei
Interossei plantari
Esten.
lungo
d. dita
Flessore
lungo
delle dita
Interossei dorsali
INTEROSSEI PLANTARI (TRE)
Lombricale
Lombricali
LOMBRICALI (QUATTRO)
Origine:
Primo: lato mediale del primo tendine del flessore lungo
delle dita.
Origine: base e lato mediale della diafisi del terzo,

quarto e quinto osso metatarsale.
Inserzione: lato mediale della base della falange prossimale dello stesso dito.
Azione: adducono il terzo, il quarto e il quinto dito
verso la linea assiale attraverso il secondo dito. Aiutano
la flessione delle articolazioni metatarso-falangee e possono assistere lestensione delle articolazioni interfalangee del terzo, quarto e quinto dito.
Secondo: lati adiacenti del primo e secondo tendine

dello stesso muscolo.
INTEROSSEI DORSALI (QUATTRO)
Terzo: lati adiacenti del secondo e terzo tendine dello
stesso muscolo.
Quarto: lati adiacenti del terzo e quarto tendine dello
stesso muscolo.
Inserzioni: lato mediale della falange prossimale ed
espansione dorsale del tendine dellestensore lungo
delle dita dal secondo al quinto dito.
Azione: flette le articolazioni metatarso-falangee e aiuta
lestensione delle articolazioni interfalangee dal secondo al quinto dito.
Innervazione del I lombricale: nervo tibiale, L4, L5,
S1.
Innervazione del II, III e IV lombricale: nervo tibiale, (L4), (L5), S1, S2.
Origine: ognuno attraverso due capi, dai lati adiacenti

delle ossa metatarsali.
Inserzione: lato della falange prossimale e capsula dellarticolazione metatarso-falangea.
Primo: lato mediale del secondo dito
Secondo, terzo e quarto: aree laterali del secondo, terzo
e quarto dito.
Azione: abducono il secondo, terzo e quarto dito dalla
linea assiale attraverso il secondo dito. Aiutano la flessione delle articolazioni metatarso-falangee e possono
assistere lestensione delle articolazioni interfalangee
del secondo, terzo e quarto dito.
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Pagina 403
Lombricali ed interossei
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Fissazione: lesaminatore stabilizza la regione mediotarsica e mantiene il piede e la caviglia in posizione neutra.
Fissazione: lesaminatore stabilizza le articolazioni

metatarso-falangee e mantiene il piede e la caviglia in
flessione plantare (approssimativamente di 20-30).
Test: flessione delle articolazioni metatarso-falangee

del secondo, terzo, quarto e quinto dito nel tentativo di
evitare la flessione delle articolazioni interfalangee.
Pressione: contro la superficie plantare delle falangi
prossimali delle ultime quattro dita.
Test: estensione delle articolazioni interfalangee delle

ultime quattro dita. (Non consigliabile eseguire un test
distinto per le azioni di abduzione e adduzione degli
interossei, in quanto la maggioranza dei soggetti non
in grado di effettuare questi movimenti delle dita).
Debolezza: quando questi muscoli sono deboli e il flessore lungo delle dita attivo, le articolazioni metatarsofalangee si iperestendono. Le articolazioni distali si flettono determinando una posizione a martello delle quattro dita laterali del piede. Diminuisce il sostegno muscolare dellarco trasversale.
Pressione: contro la superficie dorsale delle falangi

distali in direzione della flessione.
DEFORMIT DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA
Piede equino-valgo: flessione plantare dellarticolazione della caviglia ed eversione del piede.
Piede equino-varo: flessione plantare della caviglia ed
inversione del piede (piede torto).
Piede calcaneare: caviglia in flessione dorsale.
Piede calcaneo-varo: dorsiflessione della caviglia ed
inversione del piede.
Piede calcaneo-valgo: dorsiflessione della caviglia ed
eversione del piede.
Piede cavo: dorsiflessione della caviglia e flessione
plantare dellavampiede con conseguente innalzamento dellarco longitudinale. Cambiando la posizione del calcagno, la prominenza posteriore del tallone tende ad annullarsi ed il peso del corpo, che
grava sul calcagno, si sposta posteriormente.
Nella seguente lista le deformit del piede vengono

definite in termini di posizione delle articolazioni
coinvolte. Nelle deformit gravi la posizione delle
articolazioni al di l del range normale di movimento articolare.
Piede valgo: piede in eversione, accompagnato da
appiattimento dellarco longitudinale.
Piede varo: piede in inversione, accompagnato da un
aumento in altezza dellarco longitudinale.
Piede equino: larticolazione della caviglia flessa
plantarmente.
Nota: Lesame della forza dei lombricali importante nei casi di dita a martello e di stiramento dellarco
metatarsale.
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Pagina 404

Flessore
breve
delle dita
FLESSORE BREVE DELLE DITA

Origine: processo mediale della tuberosit del calcagno, parte centrale dellaponeurosi plantare e setti intermuscolari adiacenti.
Inserzione: falange media dal secondo al quinto dito.
Azione: flette le articolazioni interfalangee prossimali e
aiuta la flessione delle articolazioni metatarso-falangee
dal secondo al quinto dito.
Innervazione: nervo tibiale, L4, L5, S1.
Fissazione: lesaminatore fissa le falangi prossimali e
mantiene una posizione neutra del piede e della caviglia.
Se il gastrocnemio ed il soleo sono paralizzati, lesaminatore deve fissare il calcagno (che losso di origine)
durante il test per i flessori.
Test: flessione delle articolazioni interfalangee prossimali dal secondo al quinto dito.

media- delle quattro dita laterali, nella direzione dellestensione.
Nota: Quando il flessore lungo delle dita paralizzato ed il flessore breve attivo, le dita del piede si flettono allaltezza della falange media mentre la falange
distale rimane estesa.
Debolezza: la capacit di flettere le articolazioni interfalangee prossimali delle ultime quattro dita diminuisce
cos come il sostegno muscolare degli archi longitudinali e trasversali.
Contrattura: limitazione dellestensione delle dita del
piede. Le falangi medie si flettono e c una tendenza al
piede cavo se il gastrocnemio ed il soleo sono deboli.
Nota: Lesame di valutazione della forza del flessore
breve delle dita importante nei casi di stiramento
dellarco longitudinale. Spesso nellarea di origine
del muscolo (sul calcagno) si osserva un punto di sensibilit viva.
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Flessore lungo delle dita e quadrato della pianta del piede
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Flessore
lungo
delle dita
Quadrato della pianta del piede

Flessore
lungo
dellalluce
FLESSORE LUNGO DELLE DITA

Origine: tre quinti intermedi della superficie posteriore
della diafisi tibiale e fascia che ricopre il tibiale posteriore.
Inserzione: basi delle falangi distali dal secondo al
quinto dito.
tro dita. Riduce la capacit di inversione del piede e di

flessione plantare della caviglia. Nelle condizioni di
carico, la debolezza permette la tendenza alla pronazione del piede.
Contrattura: deformit in flessione delle falangi distali delle ultime quattro dita del piede con limitazione
della dorsiflessione ed eversione del piede.
Azione: flette le articolazioni interfalangee prossimali e

distali e metatarso-falangee dal secondo al quinto dito.
Aiuta la flessione plantare dellarticolazione della caviglia e linversione del piede.
QUADRATO DELLA PIANTA DEL PIEDE

(FLESSORE ACCESSORIO)
Innervazione: nervo tibiale, L5, S1, (S2).
Origine del capo mediale: superficie mediale del calcagno e margine mediale del legamento plantare
lungo.
Paziente: supino o seduto. In presenza di tensione del

gastrocnemio, il ginocchio dovrebbe essere flesso per
consentire una posizione neutra del piede.
Fissazione: lesaminatore fissa le ossa metatarsali e
mantiene in una posizione neutra il piede e la caviglia.
Test: flessione delle articolazioni interfalangee distali
dal secondo al quinto dito. Il flessore delle dita coadiuvato dal quadrato della pianta.
Pressione: contro la superficie plantare delle falangi
distali delle quattro dita in direzione dellestensione.
Debolezza: si traduce in una tendenza verso liperestensione delle articolazioni interfalangee distali delle quat-
Origine del capo laterale: margine laterale della superficie plantare del calcagno e margine laterale del legamento plantare lungo.
Inserzione: margine laterale e superfici plantare e dorsale del tendine del flessore lungo delle dita.
Azione: modifica la linea di trazione dei tendini del flessore lungo delle dita e aiuta la flessione del secondo,
terzo, quarto e quinto dito.
Nota: Non illustrato alcun test.
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Estensore lungo delle dita e peronei breve e terzo

Inserzione: tramite quattro tendini dal secondo al quinto dito. Ogni tendine forma unespansione sulla superficie dorsale del dito e si suddivide dando origine a una
linguetta intermedia, che si inserisce sulla base della
falange media, e in due linguette laterali, che si inseriscono sulla base della falange distale.
Azione: estende le articolazioni metatarso-falangee e
aiuta lestensione di quelle interfalangee dal secondo al
quinto dito. Assiste la dorsiflessione della caviglia e leversione del piede.
Estensore
lungo
delle dita
Innervazione: nervo peroneo, L4, L5, S1.

ESTENSORE BREVE DELLE DITA
Origine: parte distale delle superfici superiore e laterale del calcagno, legamento astragalocalcaneare laterale
ed apice del retinacolo inferiore degli estensori.
Peroneo
terzo
Inserzione: tramite quattro tendini dal primo al quarto

dito. La linguetta pi mediale, nota anche come estensore breve dellalluce, si inserisce sulla superficie dorsale
della base della falange prossimale dellalluce. Gli altri
tre tendini raggiungono lateralmente i tendini dellestensore lungo del secondo, terzo e quarto dito.
Calcagno
Azione: estende le articolazioni metatarso-falangee dal

primo al quarto dito ed assiste nella flessione delle articolazioni interfalangee del secondo, terzo e quarto dito.

Peroneo terzo
Est. lungo
delle dita
Estensore breve
dellalluce
Nota: Dato che i tendini dellestensore breve delle dita si

uniscono a quelli dellestensore lungo del secondo, terzo
e quarto dito, entrambi i muscoli estenderanno tutte le
articolazioni di tali dita. Senza lestensore lungo, comunque, non si produrr alcuna estensione del quinto dito
allaltezza dellarticolazione metatarso-falangea. Per
differenziarli, palpare il tendine dellestensore lungo e il
ventre dellestensore breve e cercare di riscontrare qualsiasi differenza nel movimento delle dita.
Est. lungo delle dita
PERONEO TERZO
Origine: terzo distale della superficie anteriore del perone, membrana interossea e setto intermuscolare adiacente.
ESTENSORE LUNGO DELLE DITA
Origine: condilo laterale della tibia, tre quarti prossimali della faccia anteriore della diafisi del perone, parte
prossimale della membrana interossea, setti intermuscolari adiacenti e fascia profonda.
Inserzione: superficie dorsale, base del quinto osso

metatarsale.
Azione: dorsiflessione della caviglia ed eversione del
piede.
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Estensore lungo delle dita e peronei breve e terzo
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ESTENSORI LUNGO E BREVE DELLE DITA
PERONEO TERZO
Fissazione: lesaminatore stabilizza il piede mantenendolo in una posizione di leggera flessione plantare.
Fissazione: lesaminatore sostiene la gamba sopra la

caviglia.
Test: estensione di tutte le articolazioni dal secondo al

quinto dito.
Test: dorsiflessione della caviglia con eversione del

piede.
Pressione: contro la superficie dorsale delle dita in direzione della flessione.
Nota: In questo test il peroneo terzo assistito dallestensore lungo delle dita, di cui fa parte.
Debolezza: permette una tendenza al piede cadente e

allavampiede varo. Diminuisce la capacit di dorsiflettere larticolazione della caviglia e di portare in eversione il piede. Molte volte, in caso di piedi piatti (crollo
dellarco longitudinale), si osserva anche una debolezza
degli estensori delle dita.
Pressione: contro larea laterale, superficie dorsale del

piede, in direzione della flessione plantare e dellinversione.
Contrattura: iperestensione delle articolazioni metatarso-falangee.
Contrattura: dorsiflessione della caviglia ed eversione

del piede.
Debolezza: diminuisce la capacit di portare in eversione il piede e di dorsiflettere larticolazione della caviglia.
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T ibiale anteriore
I metatarso
Cuneiforme
mediale
TIBIALE ANTERIORE
Origine: condilo laterale e met prossimale della superficie laterale della tibia, membrana interossea, fascia
profonda e setto intermuscolare laterale.
Inserzione: superficie mediale e plantare dellosso
cuneiforme mediale, base del primo osso metatarsale.
Azione: dorsiflette larticolazione della caviglia ed assiste linversione del piede.
Paziente: supino o seduto (con il ginocchio in flessione
qualora il gastrocnemio presenti una qualche tensione).
Fissazione: lesaminatore sostiene la gamba proprio
sopra larticolazione della caviglia.
Test: dorsiflessione della caviglia ed inversione del

piede senza estensione dellalluce.
Pressione: contro il lato mediale, superficie dorsale del
piede, in direzione della flessione plantare della caviglia
e delleversione del piede.
Debolezza: diminuisce la capacit di dorsiflettere la
caviglia e permette una tendenza verso leversione del
piede, il che si pu osservare come caduta parziale del
piede e come tendenza alla pronazione.
Contrattura: dorsiflessione della caviglia con inversione
del piede; in altre parole, posizione calcaneo-vara del piede.
Nota: Sebbene la debolezza del tibiale anteriore possa
essere riscontrata in associazione alla pronazione del
piede, questo tipo di debolezza si osserva raramente
in un piede piatto congenito.
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T ibiale posteriore
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Scafoide Cuneiformi
Cuboide
TIBIALE POSTERIORE
Origine: gran parte della membrana interossea, porzione laterale della superficie posteriore della tibia, due
terzi prossimali della superficie mediale del perone, setti
intermuscolari adiacenti e fascia profonda.
Inserzione: tuberosit dello scafoide e attraverso le

espansioni fibrose fino al sustentaculum tali, tre cuneiformi, cuboide e basi del secondo, terzo e quarto osso
metatarsale.
Azione: inverte il piede ed assiste la flessione plantare
dellarticolazione della caviglia.
Innervazione: nervo tibiale, (L4), L5, S1.
Paziente: supino con larto inferiore in rotazione

laterale.
Fissazione: lesaminatore sostiene la gamba sopra larticolazione della caviglia.
Test: inversione del piede con flessione plantare della
caviglia.
Pressione: contro il lato mediale e la superficie plantare del piede, in direzione della dorsiflessione della caviglia e delleversione del piede.
Nota: Se il flessore lungo dellalluce e il flessore
lungo delle dita sostituiscono il tibiale posteriore, le
dita si fletteranno considerevolmente quando lesaminatore applica la pressione.
Debolezza: diminuisce la capacit di invertire il piede e

di flettere plantarmente larticolazione della caviglia.
Esita in pronazione del piede e in un calo del sostegno
fornito dallarco longitudinale. Interferisce con la capacit di sollevarsi sulle dita e favorisce quella che definita generalmente zoppia del gastrocnemio.
Contrattura: equino-varismo quando il peso del corpo
non grava sullarto interessato, e supinazione del tallone
con avampiede varo se la gamba sostiene il peso del
corpo.
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Peronei lungo e breve
Peroneo lungo
Peroneo breve
Peroneo lungo
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
Origine: condilo laterale della tibia, testa e due terzi

prossimali della superficie laterale del perone, setti
intermuscolari e fascia profonda adiacente.
Origine: due terzi distali della faccia laterale del perone

e setti intermuscolari adiacenti.
Inserzione: area laterale della base del primo metatarso

e dellosso cuneiforme mediale.
Azione: eversione del piede, assiste nella flessione plantare dellarticolazione della caviglia e deprime la testa
del primo metatarso.
Inserzione: tuberosit alla base del quinto osso metatarsale, faccia laterale.
Azione: eversione del piede ed assistenza nella flessione plantare della caviglia.
Innervazione: nervo peroneo superficiale, L4, L5, S1.
Innervazione: nervo peroneo superficiale, L4, L5, S1.
Paziente: supino con larto ruotato medialmente, o

disteso sul fianco (sul lato opposto).
Fissazione: lesaminatore sostiene larto sopra larticolazione della caviglia.
Test: eversione del piede con flessione plantare della
caviglia.
Pressione: contro il margine laterale e la pianta del
piede in direzione dellinversione del piede e della dorsiflessione della caviglia.
Debolezza: diminuisce la forza di inversione del piede

e di flessione plantare della caviglia. Permette il varismo
del piede e riduce la capacit di sollevamento sulle dita
e la stabilit laterale della caviglia.
Contrattura: conduce a una posizione di eversione o di
valgismo del piede.
Nota: Nelle condizioni di carico, con una forte trazione sulla sua inserzione alla base del primo metatarso,
il peroneo lungo determina la compressione verso il
basso della prima testa metatarsale contro la superficie di supporto.
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Flessori plantari della caviglia
Paziente: prono con il ginocchio in estensione, mentre

il piede si allunga oltre lestremit del lettino.
Fissazione: il peso della gamba poggia sul piano (che
deve essere stabile) e dovrebbe essere sufficiente a fissare la parte.
Test: flessione plantare del piede con enfasi sulla trazione del tallone verso lalto piuttosto che sulla spinta dellavampiede verso il basso. Questo movimento di prova
non tende ad isolare lazione del gastrocnemio da quella degli altri flessori plantari, ma si pu determinare
lassenza o la presenza del gastrocnemio attraverso
unattenta osservazione durante il test.
Pressione: per ottenere la massima pressione in questa
posizione, necessario applicarla sia contro lavampiede che contro il calcagno. Se il muscolo molto debole,
sufficiente la pressione contro il calcagno.
Il gastrocnemio pu essere generalmente osservato e
pu sempre essere palpato quando si contrae durante il
test di flessione plantare; durante il test si dovrebbero
osservare attentamente i movimenti delle dita e dellavampiede in modo da individuare le sostituzioni.
possibile che il paziente riesca a flettere la parte anteriore del piede grazie ai flessori delle dita, al tibiale
posteriore e al peroneo lungo senza che intervenga il
tendine calcaneare con una trazione diretta verso lalto
sul tallone. Se il gastrocnemio ed il soleo sono deboli,
il tallone verr spinto in alto in virt della flessione
della parte anteriore del piede piuttosto che tirato
verso lalto contemporaneamente alla flessione dellavampiede. Se la pressione esercitata sul tallone anzich sulla convessit del piede, possibile isolare par-
411
zialmente lazione combinata del gastrocnemio e del

soleo da quella degli altri flessori plantari. Il movimento del piede verso leversione o linversione indicher
uno squilibrio nei muscoli laterali e mediali antagonisti, che, se pronunciato, porter a un tentativo di sostituire il gastrocnemio o il soleo con i peronei o con il
tibiale posteriore.
Spesso lazione del gastrocnemio pu essere dimostrata
nel test di flessione delle ginocchia quando i muscoli
hamstring sono deboli. Si chiede al paziente, che
prono con le ginocchia in totale estensione, di piegare il
ginocchio contro resistenza. Se il gastrocnemio forte,
si provocher una flessione plantare sulla caviglia nel
momento in cui il gastrocnemio agisce iniziando la flessione del ginocchio, seguita da una dorsiflessione una
volta che il ginocchio si piega.
Debolezza: permette una posizione calcaneare del piede
se il gastrocnemio e il soleo sono deboli. In posizione
eretta determina liperestensione del ginocchio e lincapacit di sollevarsi sulla punta dei piedi. Camminando,
lincapacit di trasferire il peso si traduce solitamente in
una zoppia del gastrocnemio.
Contrattura: posizione in equinismo del piede e flessione del ginocchio.
Brevit: limitazione della dorsiflessione della caviglia
quando il ginocchio in estensione e limitazione di tale
estensione quando la caviglia dorsiflessa. Durante la
fase di appoggio statico della deambulazione, la brevit
limita la normale dorsiflessione della caviglia e il soggetto divarica le punte mentre sposta il peso del corpo
dal tallone allavampiede.
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Soleo
SOLEO
Origine: superfici posteriori della testa del perone e
terzo prossimale della diafisi peroneale, linea del soleo
e terzo medio del margine mediale della tibia, ed arco
tendineo tra questultima e il perone.
Inserzione: con il tendine del gastrocnemio sulla superficie posteriore del calcagno.
Azione: flessione plantare dellarticolazione della caviglia.
Innervazione: nervo tibiale, L5, S1, S2.
Paziente: prono con il ginocchio flesso ad almeno 90.
Fissazione: lesaminatore sostiene la gamba afferrandola vicino alla caviglia.
Test: flessione plantare della caviglia senza inversione o
eversione del piede.
Pressione: contro il calcagno (come illustrato), tirando il
calcagno in direzione caudale (cio nella direzione della
dorsiflessione della caviglia). Quando la debolezza marcata, il paziente pu non essere in grado di sostenere la
pressione esercitata sul tallone. Quando la debolezza non
marcata, occorre una maggiore azione di leva, che si
ottiene applicando la pressione simultaneamente anche
contro la pianta del piede (vedi pag. 411).
Nota: Linversione del piede indica che si prodotta
una sostituzione da parte del tibiale posteriore e dei
flessori delle dita. Leversione indica una sostituzione
da parte dei peronei. Lestensione del ginocchio indica il tentativo di assistere il gastrocnemio, cio il
gastrocnemio in difficolt quando il ginocchio
flesso a 90 o pi e, per rafforzarne lazione, il
paziente tenter di distendere il ginocchio.
Debolezza: permette una posizione calcaneare del

piede e lo predispone a cavismo. Si traduce nellincapacit di sollevarsi sulle dita del piede. In posizione
eretta, linserzione del muscolo soleo sul calcagno
diventa un punto fisso per lazione di questo muscolo
nel mantenere un allineamento normale della gamba
in rapporto al piede. La deviazione provocata dalla
debolezza del soleo pu evidenziarsi come una postura scorretta in lieve flessione del ginocchio, ma pi
spesso si presenta come una dislocazione anteriore del
peso del corpo rispetto alla consueta distribuzione
della linea a piombo, come si vede quando la linea a
piombo sospesa in una posizione di poco anteriore al
malleolo laterale.
Una debolezza di tipo non paralitico pu risultare da un
improvviso trauma a carico del muscolo, come quando
si atterra dopo un salto in una posizione di dorsiflessione della caviglia e di flessione del ginocchio, o da un
trauma graduale dovuto a ripetuti e profondi piegamenti del ginocchio in affondo, in cui la caviglia completamente dorsiflessa. Il gastrocnemio non si allunga a
causa della flessione del ginocchio.
Contrattura: posizione in equinismo del piede sia in
condizioni di carico che in condizioni di scarico.
Brevit: tendenza alliperestensione del ginocchio in
posizione eretta. Camminando a piedi scalzi, la brevit
compensata dalla divaricazione (verso lesterno) delle
punte dei piedi, trasferendo cos il peso dal tallone postero-laterale allavampiede antero-mediale. Nelle scarpe con
tacchi alti la brevit pu passare inosservata.
Nota: Questo test importante nellesame dei casi in
cui si osserva una deviazione del corpo in avanti
rispetto alla linea a piombo. inoltre consigliabile
esaminare questo muscolo nei casi in cui si abbia un
aumento in altezza dellarco longitudinale.
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Gatrocnemio e plantare
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Plantare
Gastrocnemio
FLESSORI PLANTARI DELLA CAVIGLIA

Veduta postero-superiore
Paziente: posizione eretta. (Il paziente pu stabilizzarsi

appoggiando una mano sul tavolo, ma senza trasferire
sulla mano il peso del corpo).
GASTROCNEMIO
Origine del capo mediale: parte prossimale e posteriore del condilo mediale e parte adiacente del femore, capsula dellarticolazione del ginocchio.
Origine del capo laterale: condilo laterale e superficie
posteriore del femore, capsula dellarticolazione del
ginocchio.
Inserzione: parte media della superficie posteriore del
calcagno.
Movimento del test: il paziente si solleva sulla punta del

piede, spingendo direttamente verso lalto il peso del corpo.
Resistenza: peso del corpo.
Nota: Linclinazione in avanti del corpo e la flessione
del ginocchio dimostrano la debolezza; il paziente dorsiflette la caviglia cercando di distaccare il tallone dal
pavimento tramite la tensione dei flessori plantari nel
momento in cui il peso del corpo spostato in avanti.
Brevit: la brevit del gastrocnemio e del soleo tende a

svilupparsi nelle donne che calzano sempre scarpe con i
tacchi alti.
PLANTARE
Muscoli che agiscono nella flessione plantare:
Origine: parte distale della linea sovracondiloidea laterale del femore e parte adiacente della relativa superficie poplitea, legamento popliteo obliquo dellarticolazione del ginocchio.
Soleo
Gastrocnemio
Plantare
Inserzione: parte posteriore del calcagno.
}
}
Flessori plantari dellarticolazione

della caviglia, gruppo del tendine
di Achille (tendine calcaneare)
Tibiale posteriore Flessori plantari dellavampiede

Peroneo lungo
e dellarticolazione della caviglia
Peroneo breve
Innervazione: nervo tibiale, L4, L5, S1, (S2).

Azione: il gastrocnemio ed il plantare determinano la
flessione plantare dellarticolazione della caviglia e
assistono la flessione del ginocchio.
Flessore lungo
dellalluce
Flessore lungo
delle dita
Flessori plantari delle dita,

dellavampiede e dellarticolazione
della caviglia
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Popliteo
Posizione iniziale, gamba sinistra
Veduta laterale
Veduta posteriore
Posizione di prova completa, gamba sinistra
POPLITEO
Origine: parte anteriore del solco del condilo femorale

laterale e legamento popliteo obliquo dellartircolazione
del ginocchio.
Movimento del test: rotazione mediale della tibia sul

femore.
Inserzione: area triangolare prossimale alla linea del

soleo sulla superficie posteriore della tibia e fascia che
ricopre il muscolo.
Pressione: la resistenza o la pressione sono impiegate

raramente in quanto il movimento non usato come test
mirato ad un grading del popliteo, ma esclusivamente a
indicare se sia o no attivo.
Azione: in assenza di peso (cio con lorigine fissa), il

popliteo ruota medialmente la tibia sul femore e flette il
ginocchio. Nelle condizioni di carico (cio con linserzione fissa), ruota lateralmente il femore sulla tibia e flette il
ginocchio. Questo muscolo favorisce il rafforzamento dei
legamenti posteriori dellarticolazione del ginocchio.
Debolezza: pu tradursi nelliperestensione del ginocchio e nella rotazione laterale della gamba sulla coscia.
Generalmente la debolezza del popliteo si riscontra nei
casi di squilibrio tra i muscoli hamstring laterali e
mediali in cui questi ultimi sono deboli e i primi sono
invece forti.
Innervazione: nervo tibiale L4, L5, S1.
Brevit: conduce a una leggera flessione del ginocchio

e alla rotazione mediale della gamba sulla coscia.
Paziente: seduto con il ginocchio flesso ad angolo retto e

con la gamba in rotazione laterale della tibia sul femore.
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Hamstring e gracile
Debolezza: una debolezza lieve dei muscoli hamstring
mediali o laterali si nota, in primo luogo, nellincapacit del soggetto di mantenere la rotazione quando gli
venga chiesto di conservare la posizione di prova. La
debolezza degli hamstring sia mediali che laterali permette liperestensione del ginocchio. Quando tale
debolezza bilaterale, il bacino pu inclinarsi anteriormente e la colonna lombare assumere una posizione di
lordosi. Se la debolezza monolaterale, si pu produrre una rotazione pelvica. La debolezza dei muscoli
hamstring laterali determina una tendenza alla perdita
della stabilit laterale del ginocchio, il che consente
una spinta in direzione di varismo della gamba nella
stazione eretta. La debolezza della componente mediale degli hamstring riduce la stabilit mediale dellarticolazione del ginocchio e consente una posizione di
valgismo del ginocchio con una tendenza alla rotazione laterale della gamba sul femore.
Contrattura: la contrattura delle componenti mediale e
laterale degli hamstring si traduce in una posizione di
flessione del ginocchio e, se la contrattura molto forte,
sar accompagnata dallinclinazione posteriore del bacino e dallappiattimento della colonna lombare.
Brevit: limitazione dellestensione del ginocchio ad
anca flessa o limitazione della flessione dellanca a
ginocchio disteso. La brevit degli hamstring non causa
uninclinazione posteriore del bacino, ma uninclinazione posteriore del bacino e un appiattimento della colonna lombare sono spesso osservati in soggetti che hanno
brevit degli hamstring.
La figura qui sopra mostra lazione del gracile come flessore del ginocchio. Il muscolo
entra in azione con lassunzione della posizione del test e
con lapplicazione della pressione, come utilizzate per gli
hamstring mediali. Il gracile
ha origine dallosso pubico,
mentre gli hamstring mediali
originano dallischio.
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Nota: Comunemente i flessori dellanca agiscono in

modo da salvaguardare i muscoli hamstring durante la
flessione del ginocchio. Non aspettatersi che il soggetto
mantenga la flessione completa del ginocchio o che resista alla stessa quantit di pressione con lanca estesa in
posizione prona a cui resisterebbe se avesse lanca in
flessione ed assumesse una posizione seduta. La frequente comparsa di crampi durante il test per i muscoli hamstring dovuta alleccessivo accorciamento dei muscoli
e al tentativo di mantenere questa posizione resistendo a
una pressione vigorosa. Per valutare i muscoli hamstring
con il ginocchio in flessione completa, lanca si deve flettere per compensare, in certa misura, questo rilassamento. Tuttavia, il sartorio aiuter la flessione sia del ginocchio che dellanca quando gli hamstring sono esaminati
con lanca in flessione.
La debolezza del popliteo e del gastrocnemio pu
disturbare la fase iniziale della flessione dei ginocchio.
La sostituzione dellazione del sartorio sar visibile
sotto forma di flessione dellanca una volta iniziata la
flessione del ginocchio. Un retto femorale breve, che
limita lescursione della flessione del ginocchio, determiner la flessione dellanca una volta portato a termine il movimento di flessione del ginocchio. (La flessione
dellanca in posizione prona visibile come uninchnazione anteriore del bacino con iperestensione della
colonna lombare). Laiuto fornito dal gastrocnemio
nella flessione del ginocchio sar osservabile come tentativo di dorsiflessione della caviglia, allungando il
muscolo stesso sopra la suddetta articolazione per renderlo pi efficace durante la flessione del ginocchio.
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Pagina 416
Hamstring mediali: semitendinoso e semimembranoso

Arto sinistro, veduta mediale
Semitendinoso
Semimembranoso
Arto destro, veduta postero-laterale
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
Origine: tuberosit ischiatica attraverso il tendine in

comune con il capo lungo del bicipite femorale.
Origine: tuberosit ischiatica, prossimalmente e lateralmente al bicipite femorale e al semitendinoso.
Inserzione: parte prossimale della superficie mediale

della diafisi tibiale e fascia profonda della gamba.
Inserzione: faccia postero-mediale del condilo mediale

della tibia.
Azione: flette e ruota medialmente larticolazione del ginocchio. Estende ed assiste la rotazione mediale dellanca.
Azione: flette e ruota medialmente il ginocchio. Estende

ed assiste la rotazione mediale dellanca.
Innervazione: nervo sciatico (ramo tibiale), L4, L5, S1, S2.
Innervazione: nervo sciatico (ramo tibiale), L4, L5, S1, S2.
Paziente: prono.
Test: flessione del ginocchio di 50-70 con rotazione

mediale della coscia e rotazione mediale della gamba
sulla coscia.
Fissazione: lesaminatore dovrebbe mantenere abbassata la coscia fermamente sul piano. (Per evitare di coprire il ventre muscolare degli hamstring mediali, la fissazione non illustrata).
Pressione: contro la gamba prossimalmente alla caviglia in direzione dellestensione del ginocchio. La pressione non va esercitata contro le componenti rotatorie.
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Hamstring laterale: bicipite femorale
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Legamento
sacrotuberoso
Capo breve
BICIPITE FEMORALE
Origine del capo lungo: parte distale del legamento
sacrotuberoso e parte posteriore della tuberosit ischiatica.
Origine del capo breve: labbro laterale della linea
aspra, due terzi prossimali della linea sovracondiloidea
e setto intermuscolare laterale.
Inserzione: area laterale della testa del perone, condilo
laterale della tibia, fascia profonda sulla faccia laterale
della gamba.
Capo lungo
Azione: il capo lungo e il capo breve del bicipite femorale flettono e ruotano lateralmente larticolazione del
ginocchio. Inoltre, il capo lungo estende ed assiste la
rotazione laterale dellanca.
Innervazione del capo lungo: nervo sciatico (ramo
tibiale), L5, S1, S2, S3.
Innervazione del capo breve: nervo sciatico (ramo
peroneale), L5, S1, S2.
Paziente: prono.
Test: flessione del ginocchio di 50-70 con leggera

rotazione laterale della coscia e lieve rotazione laterale
della gamba sulla coscia.
Fissazione: lesaminatore dovrebbe mantenere saldamente la gamba abbassata sul piano. (La manovra non
illustrata per evitare di coprire i muscoli).
Pressione: contro la gamba prossimalmente alla caviglia in

direzione dellestensione del ginocchio. La pressione non
deve essere esercitata contro la componente rotatoria.
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Quadricipite femorale
Tendine sezionato
del retto femorale
Retto femorale
Vasto laterale
Vasto mediale
Vasto interm.
Tendine sezionato
del retto femorale
QUADRICIPITE FEMORALE
Inserzione: margine prossimale della rotula e, tramite il

legamento rotuleo, sulla tuberosit della tibia.
Origine del retto femorale

Capo diretto: spina iliaca antero-inferiore.
Azione: il quadricipite estende larticolazione del

ginocchio e la porzione rappresentata dal retto femorale
flette larticolazione dellanca.
Capo riflesso: solco sopra il bordo acetabolare.

Innervazione: nervo femorale, L2, L3, L4.
Origine del vasto laterale: parte prossimale della linea
intertrocanterica, margine anteriore ed inferiore del
grande trocantere, labbro laterale della tuberosit del
gluteo, met prossimale del labbro laterale della linea
aspra e setto intermuscolare laterale.
Origine del vasto intermedio: superficie anteriore e
laterale dei due terzi prossimali della diafisi del femore,
met distale della linea aspra e setto intermuscolare laterale.
Origine del vasto mediale: met distale della linea
intertrocanterica, labbro mediale della linea aspra, parte
prossimale della linea sovracondiloidea mediale, tendini
delladduttore lungo e del grande adduttore, e setto
intermuscolare mediale.
Larticularis genus un piccolo muscolo che pu essere confuso con il vasto intermedio, ma in genere da
esso distinto. (Nel disegno non illustrato).
Origine: superficie anteriore della parte distale della
diafisi del femore.
Inserzione: parte prossimale della membrana sinoviale
dellarticolazione del ginocchio.
Azione: tira in direzione prossimale la capsula articolare.
Innervazione: ramo del nervo per il vasto intermedio.
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Quadricipite femorale
Paziente: seduto con le ginocchia su un lato del lettino,

mentre con le mani ne afferra il bordo.
Fissazione: lesaminatore pu mantenere fermamente la
coscia sul piano o, dato che il peso del tronco di solito sufficiente a stabilizzare il paziente durante il test,
porre una mano sotto lestremit distale della coscia per
proteggere questa parte dalla pressione del tavolo.
Test: estensione dellarticolazione del ginocchio senza
rotazione della coscia.
419
Debolezza: rende difficile per il paziente salire le scale

o camminare su una salita, alzarsi da seduti e sedersi. La
debolezza porta ad iperestensione del ginocchio, non nel
senso che tale debolezza permette una posteriorizzazione del ginocchio, ma nel senso che, durante la deambulazione con un quadricipite debole, il paziente costretto a bloccare larticolazione del ginocchio grazie a una
leggera iperestensione. Nei bambini in crescita, la spinta continua in direzione delliperestensione pu tradursi
in un grado di deformit alquanto marcato.
Contrattura: estensione del ginocchio.
Pressione: contro la gamba e sopra la caviglia in direzione della flessione.

Nota: Linclinazione allindietro del corpo pu dimostrare un tentativo di attenuare la tensione dei muscoli hamstring quando questi si contraggono. Quando il
tensore della fascia lata sostituisce il quadricipite,
ruota medialmente la coscia ed esercita una trazione
maggiore se lanca viene distesa. Se il retto femorale
la parte pi forte del quadricipite, il paziente si
incliner allindietro per estendere lanca ed ottenere
cos la massima azione dal retto femorale.
Brevit: limitazione della flessione del ginocchio. La

brevit del retto femorale, porzione del quadricipite,
determina una limitazione della flessione del ginocchio
in condizioni di estensione dellanca oppure una limitazione dellestensione dellanca quando il ginocchio in
flessione (vedi test, pagg. 376 e 377).
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Flessori dellanca
Paziente: seduto con il tronco eretto e le ginocchia piegate su un lato del lettino, mentre con le mani ne afferra il bordo per evitare di inclinarsi allindietro, ottenendo lassistenza dei flessori dellanca biarticolari.
Fissazione: il peso del tronco pu essere sufficiente a
fissare il paziente durante il test, ma aggrapparsi al lettino conferisce unulteriore stabilit. Se il tronco debole, il paziente dovrebbe assumere durante il test una
posizione supina.
Test per i flessori dellanca come gruppo (Figura A):
flessione dellanca a ginocchia piegate, sollevando la
coscia di alcuni centimetri dal tavolo.
Pressione: contro la faccia anteriore della coscia nella
direzione dellestensione.
Test per lileopsoas (Figura B): flessione completa
dellanca con il ginocchio piegato. Questo test sottolinea
lazione dellileopsoas ad una articolazione richiedendo
il completamento dellintera escursione articolare. Il
grado viene assegnato in base alla capacit di trattenere
la posizione una volta completata. Se presente debolezza dellileopsoas, la posizione di flessione completa
non pu essere mantenuta contro resistenza, ma quando
la coscia scende tornando alla posizione descritta nel
test per il gruppo dei flessori dellanca, il grado di forza
pu risultare nella norma. Questo test utilizzato per
ottenere la conferma dei risultati del test in posizione
supina descritto nella pagina accanto.
Pressione: una mano contro la faccia anteriore della spalla
fornisce una contropressione, mentre laltra preme contro la
coscia nella direzione dellestensione dellanca.
Nota: La rotazione laterale con abduzione della coscia,

che si produce quando viene applicata la pressione,
generalmente dimostra la forza del sartorio oppure che
il tensore della fascia lata troppo debole per poter
contrastare la trazione esercitata dal sartorio. La rotazione mediale della coscia mostra che il tensore della
fascia lata pi forte del sartorio. Se gli adduttori sono
i primi responsabili della flessione, durante la flessione
la coscia produrr anche unadduzione. Se gli addominali anteriori non fissano il bacino al tronco, il bacino
stesso si fletter sulle cosce e i flessori dellanca sono
cos in grado di contrastare una resistenza di forte entit, ma non alla massima altezza.
Debolezza: diminuisce la capacit di flettere larticolazione dellanca e si traduce in invalidit accentuata quando il
soggetto sale le scale, cammina lungo una salita, si solleva da una posizione reclinata e quando porta il busto in
avanti in posizione seduta prima di sollevarsi da una sedia.
In caso di marcata debolezza, camminare risulta difficoltoso in quanto la gamba deve essere fatta avanzare grazie
ad un movimento pelvico (prodotto dallazione degli addominali anteriori o laterali) piuttosto che dai flessori dellanca. Leffetto della debolezza di questi ultimi sulla
postura mostrato nelle pagine 66 e 70.
Contrattura: bilateralmente, deformit della flessione
dellanca con accentuazione della lordosi lombare (vedi
pag. 221, Fig. A). Unilateralmente, posizione di flessione, abduzione e rotazione laterale dellanca.
Brevit: in posizione eretta, la brevit dei flessori dellanca osservabile come una lordosi lombare con inclinazione pelvica anteriore.
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Ileopsoas e piccolo psoas
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Iliaco
Grande psoas
Piccolo
psoas
GRANDE PSOAS
Origine: superfici ventrali dei processi trasversi di tutte
le vertebre lombari, lati dei corpi e relativi dischi intersomatici dellultima vertebra toracica e di tutte le vertebre lombari, e archi membranosi che si estendono sopra
i lati dei corpi delle vertebre lombari.
ILEOPSOAS (CON ACCENTO

SUL GRANDE PSOAS)
Paziente: supino.
Inserzione: area laterale del tendine del grande psoas e

appena distalmente al piccolo trocantere.
Fissazione: lesaminatore fissa la cresta iliaca opposta.

Il quadricipite fissa il ginocchio in estensione.
Test: flessione dellanca in una posizione di lieve abduzione e lieve rotazione laterale. Nella fotografia non
possibile osservare il muscolo in quanto localizzato in
profondit sotto il sartorio, il nervo femorale e i vasi
sanguigni contenuti nella guaina femorale.
Pressione: contro la faccia antero-mediale della gamba
in direzione dellestensione e di una lieve abduzione;
direttamente opposta alla linea di trazione del grande
psoas dallorigine sulla colonna lombare fino allinserzione sul piccolo trocantere del femore.
Debolezza e contrattura: vedi discussione sui flessori dellanca nella pagina accanto. Nei casi di cifosi lombare e di
postura sway-back la debolezza tende ad essere bilaterale,
mentre unilaterale nei casi di scoliosi lombare.
Innervazione: nervo femorale, (L1), L2, L3, L4.
PICCOLO PSOAS
ILEOPSOAS
Il piccolo psoas non un muscolo dellarto inferiore in quanto non attraversa larticolazione dellanca. relativamente
trascurabile e presente solo nel 40% circa della popolazione.
Inserzione: piccolo trocantere del femore.

Innervazione: plesso lombare, L1, L2, L3, L4.
ILIACO
Origine: due terzi superiori della fossa iliaca, labbro
interno della cresta iliaca, legamenti ileolombari e
sacroiliaci ventrali e ala del sacro.
Azione: con lorigine fissa, flette lanca flettendo il femore

sul tronco, come nel sollevamento alternato delle gambe in
posizione supina, e pu assistere la rotazione laterale e labduzione dellarticolazione dellanca. Con linserzione stabilizzata e agendo bilateralmente, lileopsoas flette larticolazione dellanca flettendo il tronco sul femore, come accade
nellesercizio di sit-up dalla posizione supina. Il grande
psoas, agendo bilateralmente con linserzione fissa, accrescer la lordosi lombare; agendo unilateralmente, assiste la
flessione laterale del tronco sullo stesso lato.
Origine: lati del corpo della 12a vertebra toracica e della

prima lombare, e disco intervertebrale compreso tra
queste due vertebre.
Inserzione: eminenza ileopettinea, linea arcuata dellosso iliaco e fascia iliaca.
Azione: flessione del bacino sulla colonna lombare, e
viceversa.
Innervazione: plesso lombare, L1, L2.
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Sartorio
Paziente: supino.
SARTORIO
Fissazione: non necessaria da parte dellesaminatore.

Il paziente pu sorreggersi al lettino.
Origine: spina iliaca antero-superiore e met superiore

dellincisura appena distale alla spina.
Test: rotazione laterale, abduzione e flessione della

coscia con flessione del ginocchio.
Inserzione: parte prossimale della superficie mediale

della tibia vicino al margine anteriore.
Pressione: contro la superficie antero-laterale della parte

inferiore della coscia in direzione dellestensione, adduzione e rotazione mediale dellanca, e contro la gamba in
direzione dellestensione del ginocchio. Le mani dellesaminatore sono in una posizione tale da opporre una resistenza alla rotazione laterale dellanca, esercitando unazione di pressione e contropressione (come descritto nel
test per i rotatori laterali dellanca a pag. 429).
Azione: flette, ruota lateralmente e abduce larticolazione dellanca. Flette ed assiste la rotazione mediale dellarticolazione del ginocchio.
Innervazione: nervo femorale, L2, L3, (L4).
Debolezza: diminuisce la forza di flessione, abduzione

e rotazione laterale dellanca. Contribuisce allinstabilit antero-mediale dellarticolazione del ginocchio.
Contrattura: flessione, abduzione e deformit in rotazione laterale dellanca con flessione del ginocchio.
ESAME NON CORRETTO DEL SARTORIO
La posizione della gamba, come illustrato nella fotografia accanto, assomiglia alla posizione utilizzata per il
test del sartorio per quanto concerne la flessione, labduzione e la rotazione laterale. Tuttavia, la capacit di
mantenere questa posizione essenzialmente una funzione degli adduttori dellanca e richiede unassistenza
minima da parte del sartorio.
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TENSORE DELLA FASCIA LATA
Paziente: supino.
Origine: parte anteriore del labbro esterno della cresta

iliaca, superfcie esterna della spina iliaca antero-superiore e superficie profonda della fascia lata.
Fissazione: il paziente pu aggrapparsi al lettino.

Lazione del quadricipite essenziale per mantenere in
estensione il ginocchio. Generalmente non necessario
che lesaminatore fornisca unulteriore stabilizzazione,
ma in caso di instabilit e qualora il paziente abbia difficolt a tenere il bacino ben fermo sul piano del lettino,
lesaminatore dovrebbe sostenere anteriormente con una
mano il bacino sul lato opposto.
Inserzione: sul tratto ileotibiale della fascia lata alla

congiunzione del terzo prossimale con il terzo medio
della coscia.
Azione: flette, ruota medialmente e abduce larticolazione dellanca; tende la fascia lata e pu assistere nellestensione del ginocchio (vedi pag. 435).
Innervazione: nervo gluteo superiore, L4, L5, S1.
Brevit: nella stazione eretta leffetto della brevit del
tensore della fascia lata dipende dalla bi- o unilateralit
della tensione. Quando la tensione bilaterale, si osservano uninclinazione pelvica anteriore e talvolta un ginocchio valgo bilaterale. Se invece unilaterale, vi tensione anche a carico degli abduttori dellanca e della fascia
lata con relativa inclinazione laterale del bacino, che in
basso dal lato in cui esiste la tensione. Il ginocchio dello
stesso lato tender a una posizione di valgismo. Se il tensore della fascia lata e gli altri flessori dellanca sono in
tensione, si producono uninclinazione pelvica anteriore e
una rotazione mediale del femore, come si pu desumere
dalla posizione assunta dalla rotula.
Test: abduzione, flessione e rotazione mediale dellanca

con il ginocchio disteso.
Pressione: contro la gamba in direzione dellestensione
e delladduzione. La pressione non va esercitata contro
la componente di rotazione.
Debolezza: appare immediatamente chiara una condizione di debolezza moderata qualora sia presente impossibilit di conservare la posizione del test in rotazione
mediale. Nella stazione eretta si ha una spinta in direzione di una posizione di varismo del ginocchio e larto
tende a ruotare lateralmente a partire dallanca.
Contrattura: flessione dellanca e posizione di valgismo del ginocchio. In posizione supina o eretta, il bacino sar inclinato anteriormente se le gambe sono portate in adduzione.
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Adduttori dellanca
Adduttore lungo
Semitendinoso
Sartorio
Gracile
Pettineo
Adduttore lungo
Adduttore
breve
Adduttore lungo
Grande adduttore
Le linee tratteggiate indicano le inserzioni muscolari

che si localizzano sulla superficie posteriore del femore.
Pettineo
Gracile
Adduttore breve
Grande adduttore
ADDUTTORE BREVE
Origine: superficie esterna del ramo inferiore del pube.
PETTINEO
Origine: superficie del ramo superiore del pube, ventralmente al pecten (pettine), tra eminenza ileopettinea e
tubercolo pubico.
Inserzione: linea pettinea del femore.
Innervazione: nervi femorale e otturatorio, L2, L3, L4.
GRANDE ADDUTTORE
Origine: ramo inferiore del pube, ramo dellischio
(fibre anteriori) e tuberosit ischiatica (fibre posteriori).
Inserzione: medialmente alla tuberosit del gluteo,
parte mediana della linea aspra, linea sovracondiloidea
mediale e tubercolo degli adduttori del condilo mediale
del femore.
Innervazione: nervo otturatorio, L2, L3, L4, e nervo
sciatico, L4, L5, S1.
GRACILE
Origine: met inferiore della sinfisi pubica e margine
mediale del ramo inferiore dellosso pubico.
Inserzione: superficie mediale della diafisi tibiale,
distalmente al condilo, prossimalmente allinserzione del
semitendinoso e lateralmente allinserzione del sartorio.
Innervazione: nervo otturatorio, L2, L3, L4.
Inserzione: due terzi distali della linea pettinea e met

prossimale del labbro mediale della linea aspra.
ADDUTTORE LUNGO
Origine: superficie anteriore del pube nel punto di giunzione della cresta con la sinfisi.
Inserzione: terzo centrale del labbro mediale della linea
aspra.
ADDUTTORI DELLANCA
Azione: tutti i muscoli citati in questa pagina adducono
larticolazione dellanca. Inoltre, il pettineo e gli adduttori breve e lungo la flettono. Le fibre anteriori del grande adduttore, che originano dai rami del pube e dellischio, possono assistere la flessione, mentre le fibre
posteriori, che hanno origine dalla tuberosit ischiatica,
possono assistere lestensione. Oltre ad addurre lanca,
il gracile flette e ruota medialmente larticolazione del
ginocchio (vedi pag. 426 per la discussione sullazione
di rotazione dellarticolazione dellanca).
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Pagina 425
Adduttori dellanca
Paziente: disteso sul lato destro se si deve studiare il

lato destro (e viceversa), con il corpo in linea retta con
gli arti inferiori e la colonna lombare dritta.
Fissazione: lesaminatore sostiene la gamba superiore
in abduzione. Il paziente dovrebbe aggrapparsi al bordo
del lettino per stabilizzarsi.
Test: adduzione dellarto sottostante che si distacca
verso lalto dal piano, senza flettere, ruotare o estendere
lanca o inclinare il bacino.
Pressione: contro la faccia mediale dellestremit distale della coscia in direzione dellabduzione (in basso,
verso il tavolo). La pressione va esercitata in un punto al
di sopra del ginocchio per evitare la tensione del legamento collaterale tibiale.
Nota: La rotazione in avanti del bacino con estensione dellanca indica il tentativo di trattenere la posizione con le fibre inferiori del grande gluteo.
Linclinazione anteriore del bacino o la flessione del-
425
lanca (con rotazione allindietro del bacino sul lato

pi alto) permettono una sostituzione da parte dei
flessori dellanca.
Gli adduttori lungo e breve e il pettineo aiutano lanca
a flettersi. Se il paziente resta disteso sul fianco e lanca
tende a flettersi quando la coscia viene addotta durante
il test, ci non dimostra necessariamente una sostituzione, ma solo che gli adduttori che flettono lanca lavorano di pi rispetto agli altri adduttori che assistono questo movimento, oppure che gli estensori dellanca non
aiutano a trattenere la coscia in posizione neutra.
Contrattura: deformit in adduzione dellanca. Nella
stazione eretta si ha una posizione di inclinazione pelvica laterale con il bacino cos alto sul lato della contrattura che diviene necessario per il soggetto effettuare una
flessione plantare del piede omolaterale, tenendolo in
equinismo in maniera che le dita possano toccare il
piano. In alternativa, se il piede aderisce piatto al piano,
larto controlateralea deve essere flesso allaltezza dellanca e del ginocchio o deve essere abdotto per compensare lapparente brevit del lato addotto.
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11:32
Pagina 426
Asse meccanico del femore e azione di rotazione degli adduttori
Asse meccanico
La seguente discussione sullazione di rotazione degli

adduttori non rappresenta un tentativo di risolvere la
controversia che sembra esistere, ma piuttosto vuole
introdurre alcuni dei motivi per cui essa sorta.
importante osservare, nellillustrazione qui accanto, che, in posizione anatomica e visto anteriormente, il
femore si estende in direzione obliqua, con lestremit
distale in posizione pi mediale rispetto a quella prossimale. Osservata di lato, la diafisi femorale descrive una
curva a convessit anteriore. Lasse anatomico del
femore si estende longitudinalmente lungo la diafisi. Se
la rotazione dellanca avvenisse attorno a questo asse,
non ci sarebbe alcun dubbio che gli adduttori, inseriti
come sono posteriormente lungo la linea aspra, assumerebbero il ruolo di rotatori laterali.
Tuttavia, la rotazione dellanca non avviene attorno
allasse anatomico del femore, ma, piuttosto, attorno al
suo asse meccanico, che passa dal centro dellarticolazione dellanca al centro dellarticolazione del ginocchio ed allintersezione dei due piani rappresentati
dalle due linee nere continue nella figura qui accanto.
I muscoli o le porzioni maggiori dei muscoli che si
inseriscono sulla parte del femore situata anteriormente
allasse meccanico agiranno da rotatori mediali del
femore (si confronti la veduta laterale). Daltra parte, i
muscoli o le porzioni maggiori dei muscoli che si inseriscono sulla parte del femore situata posteriormente
allasse meccanico agiranno da rotatori laterali.
Quando la posizione dellarto rispetto al bacino
diversa da quella illustrata e presentata come posizione
anatomica, anche le azioni dei muscoli cambiano. Di
conseguenza, se il femore subisce una rotazione mediale, una porzione maggiore della diafisi viene ad essere
situata anteriormente allasse meccanico, con il risultato
che saranno pi numerose le inserzioni degli adduttori
anteriormente allasse, per cui tali muscoli svolgeranno
il ruolo di rotatori mediali; in caso di accresciuta rotazione laterale, pi adduttori agiranno da rotatori laterali.
Oltre al cambiamento che si verifica con il movimento, vi sono anche variazioni normali della struttura
ossea del femore che tendono a rendere variabile lazione di rotazione degli adduttori.
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11:32
Pagina 427
Rotatori mediali dellarticolazione dellanca
427
I rotatori mediali dellanca sono rappresentati dal tensore della fascia lata, dal piccolo gluteo e dal gluteo medio
(fibre anteriori).
Debolezza: determina la rotazione laterale dellarto

inferiore nella stazione eretta e durante la deambulazione.
Paziente: seduto su un piano, con le ginocchia piegate

oltre il fianco del tavolo e con le mani che ne afferrano
il bordo.
Contrattura: rotazione mediale dellanca con convergenza delle punte dei piedi verso il valgismo del ginocchio quando il paziente regge il peso del corpo.
Fissazione: il peso del tronco stabilizza il paziente

durante il test. La stabilizzazione data anche sotto
forma di contropressione, come descritto qui sotto (vedi
Pressione).
Brevit: incapacit di ruotare lateralmente la coscia

attraverso tutto larco di movimento. Incapacit di sedere a gambe incrociate alla maniera del sarto.
Test: rotazione mediale della coscia, con la gamba in

posizione di completamento dellintero arco di movimento allesterno.
Pressione: lesaminatore applica con una mano una contropressione sul lato mediale dellestremit inferiore
della coscia e con laltra mano preme sulla parte laterale
della gamba, sopra la caviglia, spingendo la gamba verso
linterno nel tentativo di ruotare lateralmente la coscia.
Nota: Se il test per i rotatori eseguito in posizione

supina, il bacino tender ad inclinarsi anteriormente
se viene applicata una notevole pressione, ma non si
tratta di un movimento sostitutivo. Nel momento di
massima contrazione, a causa delle sue inserzioni, il
tensore della fascia lata tira in avanti sul bacino mentre ruota medialmente la coscia.
KENDALL 07 [5.0]
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11:33
Pagina 428
Rotatori laterali dellarticolazione dellanca
Piriforme
Gemello sup.
Otturatore
interno
Gemello inf.
Otturatore
interno
Quadrato
del femore
Otturatore
esterno
Piriforme
Otturatore
esterno
Veduta superiore
PIRIFORME
OTTURATORE ESTERNO
Origine: superficie pelvica del sacro tra (e lateralmente

a) i forami sacrali pelvici 1, 2, 3 e 4, margine del grande foro ischiatico e superficie pelvica del legamento
sacrotuberoso.
Origine: rami del pube e dellischio e superficie esterna

della membrana otturatoria.
Inserzione: margine superiore del grande trocantere del

femore.
Innervazione: nervo otturatorio, L3, L4.
Innervazione: plesso sacrale, (L5), S1, S2.
Inserzione: fossa trocanterica del femore.
GEMELLO SUPERIORE
Origine: superficie esterna della spina ischiatica.
QUADRATO DEL FEMORE

Origine: parte prossimale del margine laterale della
tuberosit ischiatica.
Inserzione: parte prossimale della linea quadrata che si
estende distalmente dalla cresta intertrocanterica.
Inserzione: con il tendine dellotturatore interno sulla

superficie mediale del grande trocantere del femore.
Innervazione: plesso sacrale, L5, S1, S2.
GEMELLO INFERIORE
Origine: parte prossimale della tuberosit ischiatica.
Innervazione: plesso sacrale, L4, L5, S1, (S2).

Inserzione: con il tendine dellotturatore interno sulla
superficie mediale del grande trocantere del femore.
OTTURATORE INTERNO
Innervazione: plesso sacrale, L4, L5, S1, (S2).
Origine: superficie interna o pelvica della membrana
otturatoria e margine del forame otturatorio, superficie
pelvica dellischio posteriormente e prossimalmente al
forame otturatorio e, in certa misura, fascia otturatoria.
Inserzione: superficie mediale del grande trocantere del
femore prossimalmente alla fossa trocanterica.
Innervazione: plesso sacrale, L5, S1, S2.
ROTATORI LATERALI DELLANCA

Tutti i muscoli citati ruotano lateralmente larticolazione dellanca. Inoltre, lotturatore esterno pu assistere
ladduzione dellanca, mentre il piriforme, lotturatore
interno e i gemelli favoriscono labduzione quando lanca flessa. Il piriforme pu aiutare lestensione.
KENDALL 07 [5.0]
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11:33
Pagina 429
Rotatori laterali dellarticolazione dellanca
Paziente: seduto sul lettino con le ginocchia piegate

fuori e con le mani che ne afferrano il bordo.
Fissazione: il peso del tronco stabilizza il paziente
durante il test. La fissazione fornita anche sotto forma
di contropressione, come descritto pi sotto in
Pressione.
Test: rotazione laterale della coscia con la gamba in
posizione di completamento dellarco di escursione
motoria verso linterno.
Pressione: lesaminatore esercita con una mano la contropressione sulla parte laterale dellestremit inferiore
della coscia. Con laltra mano esercita la pressione sul
lato mediale della gamba, sopra la caviglia, spingendo
verso lesterno la gamba nel tentativo di ruotare medialmente la coscia.
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Debolezza: in genere, rotazione mediale del femore

accompagnata dalla pronazione del piede e da una tendenza ad assumere una posizione di valgismo del ginocchio.
Contrattura: rotazione laterale della coscia, generalmente in posizione di abduzione.
Brevit: il range di rotazione mediale dellanca risulter limitato. (Spesso si osserva un range eccessivo di
rotazione laterale). Nella stazione eretta si osserva la
rotazione laterale del femore con divaricazione delle
punte dei piedi.
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11:33
Pagina 430
Piccolo gluteo
PICCOLO GLUTEO
Origine: superficie esterna dellileo tra le linee glutee
anteriore e inferiore, e margine della grande incisura
ischiatica.
Inserzione: margine anteriore del grande trocantere del
femore e capsula articolare dellanca.
Azione: abduce, ruota medialmente e pu aiutare la
flessione dellarticolazione dellanca.
Paziente: disteso su un fianco.
Fissazione: lesaminatore stabilizza il bacino (vedi
Nota).
Test: abduzione dellanca in posizione neutra, tra flessione ed estensione, e neutra anche per quanto riguarda
la rotazione.
Pressione: contro la gamba in direzione delladduzione
e in leggerissima estensione.
Debolezza: diminuisce la forza di rotazione mediale e
di abduzione dellarticolazione dellanca.
Contrattura e brevit: abduzione e rotazione mediale
della coscia. Nella stazione eretta, inclinazione pelvica
laterale (il lato pi basso quello in cui presente la
brevit del muscolo) e rotazione mediale del femore.
Nota: Negli esami relativi al piccolo gluteo e al gluteo medio o agli abduttori in quanto gruppo, la stabilizzazione del bacino necessaria, ma si presenta
spessso difficoltosa. Occorre una forte fissazione da
parte di parecchi muscoli del tronco ed anche lintervento di stabilizzazione da parte dellesaminatore. La
flessione dellanca e del ginocchio dellarto sottostante aiutano a stabilizzare il bacino, prevenendone
linclinazione anteriore o posteriore. Lesaminatore
cerca di fissare con la mano il bacino per prevenirne
la tendenza a rotolare in avanti o allindietro, ad
inclinarsi anteriormente o posteriormente, e, se possibile, per impedirne qualsiasi sollevamento o caduta
laterale. Ognuno di questi sei spostamenti della posizione del bacino pu essere causato principalmente
dalla debolezza del tronco o pu indicare un tentativo
di sostituire i muscoli anteriori o posteriori dellarticolazione dellanca o gli addominali laterali nel
movimento di abduzione della gamba. Quando i
muscoli del tronco sono forti, non molto difficile
mantenere una buona fissazione del bacino, ma se
sono deboli, lesaminatore pu aver bisogno dellassistenza di una seconda persona per fissare il bacino.
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Gluteo medio
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Aponeurosi glutea
GLUTEO MEDIO
Origine: superficie esterna dellileo, tra la cresta iliaca
e la linea glutea posteriore dorsalmente e la linea glutea
anteriore ventralmente, e aponeurosi glutea.
Inserzione: cresta obliqua sulla superficie laterale del
grande trocantere del femore.
Azione: abduce larticolazione dellanca. Le fibre anteriori ruotano medialmente e possono assistere la flessione dellarticolazione dellanca; le fibre posteriori la ruotano lateralmente e possono assisterne lestensione.
Quando la rotazione esterna dellarticolazione dellanca limitata, impedire al bacino di ruotare allindietro, in
modo che non si produca unapparente rotazione esterna.
Con la rotazione allindietro del bacino, il tensore della
fascia lata ed il piccolo gluteo partecipano attivamente
allabduzione. Bench la pressione sia esercitata correttamente nella direzione giusta e contro il gluteo medio, la
specificit del test si riduce sensibilmente. La debolezza del
gluteo medio pu essere immediatamente evidenziata dallincapacit dellindividuo di conservare la posizione del
test in modo preciso, dalla tendenza del muscolo a sviluppare crampi o dal tentativo di ruotare il bacino allindietro
al fine di sostituire il muscolo in questione con il tensore
della fascia lata e con il piccolo gluteo.

Paziente: disteso su un fianco con la gamba sottostante
flessa allanca e al ginocchio, e con il bacino ruotato
leggermente in avanti per collocare la parte posteriore
del gluteo medio in una posizione antigravitaria.
Fissazione: i muscoli del tronco e lesaminatore stabilizzano il bacino (vedi Nota nella pagina accanto).
Test (con accento sulla porzione posteriore): abduzione dellanca con beve estensione e leggera rotazione
esterna. Il ginocchio va mantenuto in estensione.
molto importante differenziare il gluteo medio posteriore. Gli abduttori dellanca, valutati come gruppo, possono presentarsi normali come grado di forza, mentre
un test mirato alla valutazione del gluteo medio pu
rilevare una debolezza non trascurabile.
Pressione: contro la gamba, vicino alla caviglia, in direzione delladduzione e di una leggera flessione; la pressione non va esercitata contro la componente di rotazione. La pressione applicata sulla gamba ha lo scopo di
ottenere una leva pi lunga. Per determinare la forza
normale, occorre unenergica pressione, che lesaminatore pu ottenere con lulteriore vantaggio di una lunga
leva. Il rischio di danneggiare larticolazione laterale del
ginocchio relativamente basso, in quanto essa rinforzata dalla robusta bandelletta ileotibiale (vedi pag. 423).
Debolezza: vedi le due pagine seguenti relative alla
debolezza del gluteo medio e degli abduttori.
Contrattura e brevit: deformit in abduzione che,
nella stazione eretta, si pu osservare come uninclinazione pelvica laterale (il bacino abbassato dal lato
della tensione), insieme a una certa abduzione dellarto.
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Debolezza del gluteo medio
Paralisi o debolezza marcata del gluteo medio di

destra. In caso di paralisi o di debolezza marcata del
gluteo medio, ci sar nel cammino la zoppia del medio
gluteo. Si tratta di uno spostamento laterale del tronco
verso il lato della debolezza, dislocando il centro di gravit in modo da far bilanciare il corpo sullarto con un
sostegno muscolare minimo a livello dellanca.
Abduzione dellarticolazione dellanca. Labduzione

effettiva dellarticolazione dellanca realizzata dagli
abduttori con una stabilizzazione normale fornita dai
muscoli laterali del tronco come mostrato nella Figura
A. possibile che, quando gli abduttori dellanca sono
deboli, si verifichi unabduzione apparente in seguito
allazione sostitutiva da parte dei muscoli laterali del
tronco. La gamba scende in adduzione, il bacino viene
alzato lateralmente e la gamba viene sollevata verso
lalto del tavolo, come mostra la Figura B.
ESERCIZI PER GLI ABDUTTORI

Il range normale di abduzione dellarticolazione dellanca
di circa 45, mentre per ladduzione di circa 10.
Quando gli abduttori son troppo deboli per sollevare in
abduzione la gamba contro gravit, a paziente in posizione
di clinostatismo laterale, evitare gli esercizi in tale posizione. Il soggetto in grado di apprendere un movimento
sostitutivo spostando verso lalto il bacino (lateralmente) e
portando la gamba in abduzione apparente, ma cos facendo distende e sforza gli abduttori anzich accorciarli e rinforzarli. La sostituzione pu essere prodotta anche in posizione supina, ma possibile prevenirla e da questa stessa
posizione pu essere eseguito un esercizio appropriato.
Su un tavolo o un lettino stabile, il soggetto solleva in abduzione la gamba sana fino a completarne il
range di movimento. Questa posizione bloccher ogni
tentativo di sollevare il bacino dalla parte del lato
affetto, prevenendo cos la sostituzione. Il movimento
di abduzione della coscia richieder un vero e proprio
movimento dellarticolazione dellanca e non solo uno
spostamento laterale dellarto. possibile utilizzare
qualsiasi forma di assistenza ritenuta adeguata, sia
manuale che con lausilio di attrezzature o misure
adattabili, come uno schettino o una tavola levigata o
cosparsa di borotalco.
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Segno di Trendelenburg e debolezza degli abduttori dellanca
Se, come quando il soggetto cammina, il peso viene

sostenuto, in alternanza, da una sola gamba, il corpo
deve essere stabilizzato sulla gamba che ne sostiene il
peso ad ogni passo. Con lazione opposta (cio con lorigine tirata verso linserzione), gli abduttori dellanca
forti sono in grado di stabilizzare il bacino sul femore
durante labduzione dellanca, come si osserva nella
Figura A. I flessori laterali del tronco di sinistra agiscono anchessi tirando verso lalto il bacino.
La Figura B mostra una posizione di adduzione dellanca dovuta alleccessiva debolezza dei suoi abduttori,
che impedisce la stabilizzazione del bacino sul femore. Il
bacino cade in basso sul lato opposto. Nella stazione eretta
i flessori laterali del tronco forti, sul lato sinistro, non
riescono a sollevare da quel lato il bacino senza la controtrazione esercitata sul lato opposto dagli abduttori di destra.
Nella Figura B illustrato anche il test ultilizzato
per evocare il segno di Trendelenburg. Originariamente
il test era impiegato nella diagnosi di lussazione congenita dellanca. Quando presente la deambulazione di
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Trendelenburg, lanca affetta va in adduzione durante

ogni fase dellatto deambulatorio in cui si debba sostenere il peso del corpo. Il femore si sposta verso lalto
perch lacetabolo troppo poco profondo per accogliere efficacemente la testa del femore. Se il problema
bilaterale, si osserva la cosiddetta andatura anserina.
La Figura C mostra una posizione posturale di rilassamento in un soggetto con lieve debolezza degli abduttori dellanca di destra. Il gluteo medio labduttore
principale, e un test che studi precipuamente il gluteo
medio posteriore dimostra spesso una debolezza maggiore rispetto a quella evidenziata da un test per gli
abduttori dellanca come gruppo. Spesso questa debolezza del gluteo medio si riscontra in associazione con
altre forme di debolezza nei quadri di prevalenza delluso di una mano (vedi pagg. 72, 73).
importante valutare la forza del gluteo medio nei
casi di dolore nella regione di questo muscolo e nei casi
di dolore nella parte inferiore della schiena che si associano ad inclinazione pelvica laterale.
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Grande gluteo
Leg. Sacro
sacrotuberoso
Bandelletta ileotibiale
GRANDE GLUTEO
Origine: linea glutea posteriore dellileo e porzione dellosso superiormente e posteriormente ad essa, superficie posteriore della parte inferiore del sacro, lato del
coccige, aponeurosi dellestensore della colonna, legamento sacrotuberoso e aponeurosi glutea.
Inserzione: porzione prossimale maggiore e fibre
superficiali della porzione distale del muscolo nella bandelletta ileotibiale della fascia lata. Fibre profonde della
porzione distale sulla tuberosit glutea del femore.
Azione: estende e ruota lateralmente larticolazione dellanca. Le fibre inferiori assistono ladduzione dellanca. Le fibre superiori ne assistono labduzione.
Attraverso la sua inserzione sulla bandelletta ileotibiale,
aiuta a fissare il ginocchio in estensione.
Innervazione: nervo gluteo inferiore, L5, S1, S2.
Paziente: prono con il ginocchio flesso a 90 o pi.

(Maggiore la flessione del ginocchio, minore sar lestensione dellanca in seguito al contenimento da parte
della tensione del retto femorale anteriormente).
Fissazione: posteriormente i muscoli dorsali, lateralmente gli addominali laterali e anteriormente i flessori
dellanca controlaterali fissano il bacino al tronco.
Test: estensione dellanca con il ginocchio flesso.
Pressione: contro la parte inferiore della superficie
posteriore della coscia in direzione della flessione dellanca.
Debolezza: la debolezza bilaterale e marcata del grande
gluteo rende estremamente difficoltosa la deambulazione e richiede laiuto delle stampelle. Il soggetto sostiene
il peso sullarto con il tronco spostato postero-lateralmente sopra il femore. Il sollevamento del tronco da una
posizione di inclinazione anteriore comporta lazione
del grande gluteo e, in caso di debolezza, i pazienti
riescono a riassumere la stazione eretta solo spingendosi con le braccia.
Nota: Lesame della forza del grande gluteo riveste
unimportanza particolare in qualit di prova preliminare per la valutazione della forza degli estensori del
dorso (vedi pagg. 179 e 180) e nei casi di coccialgia
(vedi pag. 220).
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Grande gluteo e fascia lata
Grande
gluteo
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Tensore
della
fascia lata
Bandelletta
ileotibiale
TEST MODIFICATO
Quando i muscoli estensori del dorso sono deboli o i
muscoli flessori danca sono tesi, spesso necessario
modificare il test per il grande gluteo. La figura qui
sopra mostra il test modificato.
Paziente: prono con il tronco appoggiato al piano mentre le gambe rimangono fuori dallestremit del tavolo.
Fissazione: generalmente il paziente ha bisogno di
aggrapparsi al tavolo quando si esercita la pressione.
Test: estensione dellanca, con il ginocchio flesso passivamente dallesaminatore, come illustrato, o con il
ginocchio disteso, che consente lassistenza dei muscoli
hamstring.
Pressione: questo test presenta un problema piuttosto
complesso per quanto riguarda lapplicazione della
pressione. Se il grande gluteo deve essere isolato il pi
possibile dagli hamstring, occorre che il ginocchio sia
mantenuto flesso dallesaminatore; in caso contrario, gli
hamstring agirebbero inevitabilmente per mantenere la
flessione del ginocchio contro gravit. Cercando di
mantenere in modo passivo la flessione del ginocchio ed
esercitando la pressione sulla coscia, diviene difficoltosa lesecuzione di un test accurato.
Quando questo test viene impiegato in caso di marcata tensione dei flessori dellanca, pu risultare impossibile flettere il ginocchio perch ci comporterebbe un
aumento della tensione del retto femorale sopra larticolazione dellanca.
Lampia fascia profonda che ricopre la regione glutea e la coscia come un manicotto denominata fascia
lata. inserita prossimalmente sul bordo esterno della
cresta iliaca, sul sacro e sul coccige, sul legamento
sacrotuberoso, sulla tuberosit ischiatica, sui rami
ischiopubici e sul legamento inguinale. Distalmente la
fascia lata connessa alla rotula, ai condili della tibia e
alla testa del perone. Sulla faccia mediale della coscia,
la fascia sottile, mentre su quella laterale molto spessa, specialmente nel tratto compreso tra il tubercolo
della cresta iliaca e il condilo laterale della tibia, definito bandelletta ileotibiale. Raggiungendo i margini del
tensore della fascia lata e del grande gluteo, la fascia lata
si divide e copre la faccia superficiale e profonda dei
suddetti muscoli. Inoltre, sia il tensore che i tre quarti
del grande gluteo si inseriscono sulla bandelletta ileotibiale; in tal modo la porzione distale della fascia funge
da tendine congiunto dei suddetti muscoli. Questa configurazione strutturale consente a entrambi i muscoli di
influenzare la stabilit dellarticolazione del ginocchio
in estensione.
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Misurazione della lunghezza delle gambe
La cosiddetta lunghezza reale delle gambe una misurazione della lunghezza dalla spina iliaca antero-superiore al malleolo mediale. Ovviamente, questo tipo di misurazione non accerta in modo preciso la lunghezza delle
gambe perch i punti da cui effettuare le misurazioni
vanno da un repere sul bacino fino ad uno sulla gamba.
Dato che impossibile palpare un punto sul femore sotto
la spina antero-superiore, necessario impiegare il repere sul bacino. Occorre quindi stabilire lallineamento del
bacino in rapporto al tronco e alle gambe prima di effettuare delle misurazioni al fine di garantire che vi sia lo
stesso rapporto di entrambi gli arti rispetto al bacino. La
rotazione pelvica o inclinazione laterale alterer il rapporto tra il bacino e gli arti determinando una notevole differenza nelle misurazioni. Per ottenere il massimo livello di
precisione, il paziente disteso in posizione supina sul
lettino, con il tronco, il bacino e le gambe in diretto allineamento e con le gambe unite. La distanza dalla spina
antero-superiore allombelico misurata sia a destra che
a sinistra per escludere linclinazione pelvica laterale o la
rotazione. In caso di differenze nelle misurazioni, il bacino viene messo in orizzontale e ogni rotazione viene corretta, per quanto possibile, prima di misurare la lunghezza della gamba.
Per lunghezza apparente della gamba si intende la
distanza dallombelico al malleolo mediale. Questo tipo
di misurazione pi spesso causa di confusione che un
aiuto nella determinazione delle differenze di lunghezza
allo scopo di applicare un rialzo per correggere linclinazione pelvica. La confusione sorge perch il quadro
che si ottiene nella stazione eretta lopposto di quello

che si ottiene in posizione distesa quando linclinazione
pelvica laterale dovuta a squilibrio muscolare piuttosto
che a una differenza reale nella lunghezza delle gambe.
In posizione eretta, un difetto nellallineamento sar
evidente quando un muscolo debole non riesce a fornire
un sostegno adeguato per reggere il peso del corpo. Ad
esempio, la debolezza del gluteo medio destro causa la
deviazione del bacino a destra e la sua elevazione omolaterale, conferendo alla gamba destra lapparenza di
essere pi lunga. Se il difetto posturale perdura da molto
tempo, abitualmente si ha un concomitante squilibrio
dei muscoli laterali del tronco in cui i laterali di destra
sono pi brevi e forti di quelli di sinistra (vedi pag. 72).
In posizione distesa, un difetto nellallineamento
sar dovuto il pi delle volte a una trazione esercitata da
un muscolo forte. In posizione supina, il soggetto portatore di tale tipo di squilibrio (gluteo medio di destra
debole e laterali di destra forti) tender a distendersi con
il bacino pi alto sulla destra in quanto i muscoli addominali laterali pi forti tirano verso lalto. A sua volta,
questa posizione porta la gamba destra verso lalto,
facendola apparire pi corta della sinistra.
Si raccomanda di determinare la necessit di un rialzo delle calzature effettuando le misurazioni in posizione eretta pi che in quella distesa. Tavolette di vario
spessore (vedi pag. 84) sono utilizzate a questo proposito (vedi anche discrepanza nella lunghezza apparente
delle gambe dovuta a squilibrio muscolare, nella pag.
accanto).
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Discrepanza nella lunghezza apparente delle gambe causata da squilibrio muscolare
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Pur non sussistendo una differenza effettiva nella lunghezza delle gambe, una di esse sembra pi lunga sul
lato alto quando il bacino inclinato lateralmente. Nella
fotografia qui sotto, questo effetto apparente dovuto
allo spostamento laterale del bacino (i piedi sono fissati
al pavimento).
Se si sviluppa una tensione a carico del tensore della
fascia lata e della bandelletta ileotibiale di un arto, il
bacino si incliner in basso proprio su quel lato. In caso
di debolezza del gluteo medio di un lato, il bacino si elever, apparendo pi alto, sul lato dove presente la
debolezza.
Labitudine di stare in piedi scaricando il peso principalmente su una sola gamba e oscillando lateralmente
il bacino indebolisce gli abduttori, e in particolare il gluteo medio su quel lato. Se la tensione del tensore della
fascia lata e la debolezza del gluteo medio sullaltro
sono lievi, il trattamento pu essere semplicemente rappresentato dal far perdere al soggetto la suddetta abitudine e di insegnargli a distribuire il peso equamente
sulle due gambe nella stazione eretta. Se lo squilibrio
pi marcato, il trattamento pu comportare lallungamento del tensore della fascia lata e della bandelletta
ileotibiale, e lutilizzo di un rialzo del tacco sul lato
basso. Limpiego di questultimo contribuir ad allungare il tensore teso e ad alleviare la tensione a carico del
gluteo medio controlaterale (per ulteriori dettagli, vedi
pag. 396).
La lunghezza delle gambe uguale.

Il bacino orizzontale.
Entrambe le articolazioni delle anche sono in posizione
neutra tra labduzione e ladduzione.
La lunghezza degli abduttori uguale.
Quando il bacino si sbilancia lateralmente, pi alto a

destra.
Larticolazione dellanca destra in adduzione.
Larticolazione dellanca sinistra in abduzione.
Gli abduttori dellanca destra sono allungati.
Gli abduttori dellanca di sinistra e la fascia lata sono in
posizione accorciata.
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PROBLEMI DEL PIEDE

Il piede presenta due archi longitudinali che si estendono in
lunghezza dal tallone fino alla regione tarso-metatarsale
(convessit del piede). Larco interno o mediale costituito
dal calcagno, dallastragalo, dallo scafoide, dai tre cuneiformi e dai tre metatarsi mediali. Larco esterno o laterale
costituito dal calcagno, dal cuboide e dai due metatarsi laterali. Larco esterno pi basso rispetto a quello interno e
tende ad appianarsi in assenza di peso. Ogni riferimento
allarco longitudinale indicher larco interno.
Vi sono due archi metatarsali trasversali, uno attraverso la sezione mediana, laltro attraverso la convessit del piede. Larco metatarsale posteriore si localizza
allestremit prossimale (o base) delle ossa metatarsali.
un arco strutturale con ossa a cuneo allapice dellarco stesso. Larco metatarsale anteriore si localizza alle
estremit distali (o teste) delle ossa metatarsali.
Le condizioni dolorose del piede possono approssimativamente essere divise in tre gruppi:
1. Quelle correlate alla contrattura dellarco longitudinale.
2. Quelle legate alla contrattura dellarco metatarsale.
3. Quelle connesse a posizioni scorrette delle dita dei
piedi.
Questi tre tipi di condizioni dolorose possono coesistere
sullo stesso piede, ma pi spesso uno di essi prevale
sugli altri due.
Lesame del piede difettoso e dolorante dovrebbe
comprendere i seguenti punti:
Esame dellallineamento posturale generale per ogni
evidenza di sovrapposta contrattura dei piedi, che si
osserva nei casi di difetti posturali in cui il peso del
corpo viene spostato in modo eccessivo in avanti
sulle convessit dei piedi (vedi pag. 67).
Controllo dellallineamento dei piedi nella stazione eretta e senza scarpe.
Osservazione della deambulazione con e senza scarpe.
Test di valutazione della debolezza o tensione dei
muscoli del piede e delle dita.
Verifica di eventuali condizioni lavorative sfavorevoli.
Verifica della congruit generale delle calzature (vedi
pag. 442) e dei punti di usura della pianta e del tacco.
La distribuzione scorretta del peso in posizione eretta o durante la deambulazione spesso evidenziata
dallusura eccessiva di certe parti della scarpa.
Il trattamento pu essere di due tipi: correttivo o palliativo. Idealmente, dovrebbe essere correttivo, ma considerando che molte condizioni dolorose del piede si
manifestano in persone anziane le cui strutture ossee,
legamentose e muscolari non possono adattarsi a misure correttive, necessario utilizzare sistemi volti ad ottenere sollievo con una minima correzione.
DIFETTI E CONDIZIONI DOLOROSE DEL PIEDE

E INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
di uso comune il detto che se ti fanno male i piedi, ti
fa male dappertutto e ci particolarmente adatto a
tutti coloro che lavorano in piedi o che svolgono attivit che sottopongono i piedi a grande sforzo.
Negli anziani il dolore localizzato ai piedi pu essere dovuto alla perdita dello strato soffice naturale presente sotto la pianta del piede. Luso di solette che proteggono il piede fornisce un notevole miglioramento e
conforto. La soletta deve essere abbastanza sottile da
adattarsi alla scarpa senza ingombrare il piede, ma abbastanza spessa da offrire unimbottitura ferma ed elastica.
Nella misura in cui il dolore o il fastidio ai piedi vengono alleviati, la soletta pu anche contribuire a ridurre disturbi in altre aree del corpo che risentivano del dolore ai piedi.
ARCO LONGITUDINALE IN PRONAZIONE,
MA NON APPIATTITO
Questo difetto si trova pi spesso tra le donne che calzano scarpe con tacchi alti. Con il peso del corpo vi possono essere alcuni sintomi di contrattura del piede sullarco longitudinale, ma pi spesso la pronazione determina una contrattura in direzione mediale allaltezza del
ginocchio. Nel piede stesso, larco anteriore soggetto
a una maggiore tensione rispetto a quello longitudinale.
A volte larco longitudinale pi alto della media e tale
situazione pu richiedere lutilizzo di un sostegno pi alto
del solito per larco, in modo che il supporto possa adattarsi al piede e fornire una base di appoggio uniforme.
Il trattamento della pronazione consiste nellimpiego
di un rialzo a cuneo applicato internamente sul tacco o
di unortesi che fornisca lo stesso tipo di correzione. In
linea generale, i pazienti andrebbero scoraggiati ad
usare tacchi alti se presentano sintomi dolorosi al piede
o al ginocchio, ma non consigliabile suggerire luso di
calzature senza o con poco tacco in quanto il piede tende
a una maggiore pronazione con una scarpa piana. Con
un tacco medio si ha un incremento dellarco longitudinale, e un rialzo al tallone o un supporto per larco aiuteranno a correggere la pronazione.
Per quanto riguarda la correzione della calzatura, per
un tacco di altezza media si usa un rialzo interno di 0,15
cm, mentre per un tacco basso se ne usa uno di 0,30 cm. Il
rialzo interno non pu essere applicato a una scarpa con
tacco alto senza compromettere la stabilit del soggetto.
ARCO LONGITUDINALE PRONATO E PIATTO
Questa posizione del piede paragonabile a una posizione di dorsiflessione ed eversione. In condizioni di
carico, la posizione di un arco longitudinale pronato e
piatto solitamente accompagnata da valgismo della-
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Problemi del piede

vampiede. I muscoli e i legamenti del lato interno del
piede che sostengono larco longitudinale sopportano
una tensione eccessiva. Sul lato esterno del piede, nella
regione dellarticolazione astragalo-calcaneo-navicolare, viene esercitata una compressione esagerata.
Il tibiale posteriore e labduttore dellalluce sono generalmente deboli, come possono esserlo anche i muscoli
estensori delle dita e il flessore breve delle dita. I muscoli
peronei tendono a irrigidirsi se la pronazione marcata.
Il trattamento di sostegno consiste nellapplicare
internamente un rialzo e un supporto per larco longitudinale. Quando la base del tacco larga, il rialzo usato
pi spesso ha uno spessore di 0,30 cm. Con un difetto
grave, il paziente andrebbe scoraggiato ad usare calzature senza tacco. Questo tipo di difetto pi frequente tra
gli uomini e i bambini che tra le donne.
PIEDE SUPINATO
La supinazione del piede un difetto posturale piuttosto
raro (vedi pag. 78). essenzialmente il contrario della pronazione. Larco alto e il peso grava sul lato esterno del
piede. Le modifiche della calzatura sono lopposto di quelle previste per un piede in pronazione. Sono indicati un
rialzo esterno sul tacco, un tacco di Thomas modificato al
contrario e uno spessore applicato esternamente alla suola.
Se la condizione di valgismo delle ginocchia si associa a supinazione del piede, le correzioni della scarpa
cos come precedentemente descritte possono aggravare
la deformit del ginocchio. Unattenta considerazione va
riservata ai difetti che accompagnano questa condizione.
DITA A MARTELLO
Nella posizione a martello delle dita dei piedi (come nellillustrazione), le dita sono distese allaltezza delle articolazioni metatarso-falangee ed interfalangee distali, e
flesse allaltezza di quelle interfalangee prossimali. In
generale, esistono delle callosit al di sotto della convessit del piede e sulle dita in conseguenza della pressione
esercitata dalla scarpa. Calzature troppo corte o troppo
strette possono contribuire al problema.
Il massaggio e lo stretching possono aiutare a correggere lallineamento scorretto delle dita negli stadi iniziali, e si possono
ottenere benefici dalluso di una barra metatarsale. Una barra
metatarsale interna pu essere pi efficace di una esterna, ma
questultima pu essere pi comoda (vedi Fig., pag. 453).
439
CONTRATTURA DELLARCO METATARSALE

Generalmente, questo tipo di contrattura causato dallabitudine di indossare scarpe con tacchi alti o di camminare su superfici dure con scarpe dalla suola morbida.
Pu anche essere dovuto alla pratica eccessiva di attivit quali correre, saltellare e saltare. Un esempio inusuale ed interessante di questultima circostanza rappresentato dal caso di una bambina di circa 10 anni che
aveva vinto una gara di gioco della campana. Il piede sul
quale solitamente saltellava aveva sviluppato una contrattura metatarsale e un callo sulla convessit del piede.
Nei casi di contrattura dellarco metatarsale, i lombricali, ladduttore dellalluce (trasversale e obliquo) e il flessore
del quinto dito sono quelli pi visibilmente deboli. Se gli si
chiede di flettere le dita del piede e di atteggiare a coppa la
parte anteriore del piede, il paziente riesce a piegare solo le
articolazioni distali delle dita, mentre la flessione delle articolazioni metatarso-falangee scarsa o assente.
Lallungamento degli estensori delle dita indicato in
caso di tensione. Il trattamento di supporto consiste nellutilizzo di un cuscinetto metatarsale o di una barra metatarsale. Se vi sono delle callosit sotto le teste del secondo, terzo e quarto metatarso, generalmente indicato un
cuscinetto; se invece le calosit sono presenti sotto le teste
di tutte le ossa metatarsali, pi indicata la barra.
ALLUCE VALGO
Lalluce valgo una posizione di allineamento scorretto dellalluce in cui la falange distale devia verso la linea mediana
del piede, talvolta fino al punto da sovrapporsi alle altre dita
(vedi Fig., pag. 81). Il muscolo abduttore dellalluce si allunga e si indebolisce, mentre ladduttore dellalluce teso.
In questi casi pu rendersi necessario il ricorso alla
chirurgia se il difetto non pu essere corretto o se il
dolore non pu essere alleviato con mezzi conservativi.
Nelle fasi iniziali, tuttavia, la correzione pu dare considerevoli risultati.
Il paziente dovrebbe calzare delle scarpe con il bordo
interno dritto e dovrebbe evitare quelle con foggia a sandalo. Un separatore delle dita, piccolo pezzo di gomma inserito tra lalluce e il secondo dito, aiuta alquanto a mantenere lalluce in un allineamento migliore. Spesso utile impiegare come semplice palliativo un apparecchio di protezione
per la borsite dellalluce (bunion-guard) per alleviare il
dolore causato dalla pressione.
Dato che spesso uneccessiva pronazione alla base
di un alluce valgo, la prevenzione e la correzione richiedono il sostegno dellarco. Per pronazione eccessiva
si intende un rilassamento pronunciato delle strutture di
supporto dellarco. In casi simili sono necessarie delle
ortesi rigide.
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Problemi del piede
PIEDE VARO
Questa posizione dei piedi, come quella dei piedi rivolti allesterno, pu essere collegata alla presenza di difetti a vari livelli. Il termine piede varo pu essere considerato sinonimo di piede rivolto allinterno.
Se le gambe sono ruotate verso linterno allaltezza
dellanca, le rotule sono rivolte allinterno, come la punta
dei piedi, e vi generalmente anche una pronazione del
piede stesso. Quando questa posizione collegata alla torsione mediale della tibia, le rotule sono rivolte in avanti e
la punta dei piedi rivolta verso linterno. Se il problema
risiede nel piede stesso, le anche e le ginocchia possono
avere un buon allineamento, ma si ha varismo, cio adduzione, dellavampiede (vedi foto qui sotto).
In genere, nei bambini non si osserva tensione
muscolare. Tuttavia, non raro riscontrare che il tensore della fascia lata (un rotatore interno) teso nei bambini che mostrano una rotazione mediale dellanca. Uno
stretching del tensore pu essere indicato, ma va eseguito con attenzione.
I bambini che sviluppano questa rotazione mediale a
partire dallanca, spesso siedono inginocchiati o nella
posizione del sarto inversa o a W (a gambe semipiegate e divaricate) (vedi fotografia, pag. 446).
Incoraggiando il bambino a sedere a gambe incrociate si
tende a compensare gli effetti dellaltra posizione.
La correzione della calzatura, nei casi in cui i piedi
sono rivolti allindentro e vi anche rotazione interna
dellarto, rappresentata da un piccolo cerotto adesivo
semicircolare applicato sul lato esterno della pianta,
approssimativamente alla base del quinto osso metatarsale (vedi Fig. C, pag. 443). Per tracciare larea su cui va
applicato il cerotto, si rovescia la scarpa piegandola
Piede varo anteriore e piede

destro rivolto allinterno.
decisamente come quando si cammina. Il cerotto si

estende nella stessa misura in avanti e indietro dallapice del punto in cui viene piegata la scarpa.
Il cerotto viene tagliato in modo che lungo il bordo
esterno sia di un dato spessore (da 0,30 a 0,50 cm, a seconda della misura della scarpa). Si assottiglia fino a zero
verso la parte anteriore, centrale e posteriore della pianta.
Quando il piede varo si associa alla rotazione interna
dellarto, tende a evidenziarsi pi nella deambulazione
che nella stazione eretta, e la correzione della calzatura
aiuta a modificare la prima piuttosto che la seconda.
Leffetto di modifica dello schema di deambulazione
aiuta a sua volta a correggere la stazione eretta.
Il cerotto, essendo convesso, ruota il piede verso lesterno, mentre la suola della scarpa viene portata a contatto con il pavimento nel consueto trasferimento del peso in
avanti. Prima di segnare la scarpa per apportarvi la modifica, si pu provare la posizione applicando alla suola una
striscia di cuoio e osservando poi il bambino camminare.
Se i piedi sono rivolti allinterno a causa di un allineamento scorretto dellavampiede in relazione al resto
del piede, si tratta di una posizione assimilabile a un leggero piede torto, senza equinismo o supinazione del tallone. In realt, vi pu essere pronazione del tallone
insieme alladduzione (vedi oltre).
Delle scarpe svasate allinterno possono risultare
comode, ma di certo non correttive. Il bambino dovrebbe adattarsi a calzare scarpe fabbricate su una forma
dritta. Si dovrebbe aggiungere un contrafforte interno
rigido, esteso dalla base del primo metatarso allestremit dellalluce. Il contrafforte esterno dovrebbe essere
rigido e andare dal tallone al cuboide. Quando le calzature correttive non ottengono la correzione della convergenza si utilizza un twister (vedi pagina seguente).
Rotazione esterna delle anche

e piedi rivolti allesterno.
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Problemi del piede

PIEDE VALGO
Questa posizione del piede pu essere conseguenza: (a)
della rotazione esterna di tutto larto dallaltezza dellanca; (b) di una torsione tibiale in cui la diafisi della
tibia ha sviluppato una rotazione laterale; (c) di un difetto del piede stesso in cui lavampiede si abduce rispetto
al retropiede.
Nei bambini piccoli nei quali il problema inizia a
livello delle anche, possibile utilizzare un twister
(torsore). Generalmente si ottengono risultati in un
periodo di tempo abbastanza breve, questione di pochi
mesi (vedi oltre).
La rotazione esterna dellarto inferiore (vedi Fig.
nella pagina accanto) non provoca automaticamente difficolt nella stazione eretta, ma la deambulazione con i
piedi rivolti allesterno tende a forzare larco longitudinale quando il peso viene trasferito dal tallone alle dita.
Se in un adulto la torsione tibiale presente come
difetto permanente, non si dovrebbe tentare in alcun
modo di far camminare il soggetto con i piedi dritti perch questa correzione della posizione dei piedi si traPer la correzione del piede varo
Veduta anteriore
Veduta posteriore
TWISTER
Questo dispositivo di controllo elastico della rotazione
della gamba stato concepito per esercitare una forza di
controrotazione sulle gambe e sui piedi per la correzione
di uneccessiva rotazione esterna o interna. unortesi
raccomandata per bambini affetti da problemi di rotazione di grado lieve o moderato, e si combina spesso ad altre
forme di trattamento, come luso di calzature correttive o
441
durrebbe in un allineamento scorretto delle ginocchia e

delle anche.
Labduzione dellavampiede la conseguenza di un
collasso dellarco longitudinale. Nei bambini, i mezzi
correttivi per la posizione dellarco si rivelano utili
anche per correggere la posizione di divergenza dei
piedi. consigliabile luso di scarpe correttive in quanto la forma impiegata tipicamente svasata allinterno.
Negli adulti, per, se il difetto permanente, le scarpe
correttive non modificano lallineamento del piede, ma
piuttosto determinano una pressione eccessiva sul piede
stesso. Di solito necessario far calzare al paziente scarpe fabbricate su una forma dritta oppure di tipo con svasatura esterna. Il paziente riesce a tollerare modifiche
quali un sostegno dellarco o cunei interni, qualora siano
indicate, ma lallineamento della scarpa deve necessariamente adattarsi a quello del piede per evitare un effetto di pressione.
La divergenza dei piedi durante la marcia causata
dalla tensione del tendine di Achille e in tale circostanza indicato lo stretching dei flessori plantari (vedi pag.
373 per gli esercizi di stretching).
Per la correzione del piede valgo
Veduta anteriore
Veduta posteriore
di tutori per la caviglia. La semplice procedura di allacciare i ganci delle scarpe, di assicurare la fascia pelvica
con le sue chiusure in Velcro, di sistemare le cinghie elastiche come mostrato nella Figura sopra e di regolare la
tensione delle cinghie secondo la posizione desiderata
produce un efficace controllo della rotazione, che solitamente richiede solo un breve periodo di adattamento da
parte del paziente. (Per gentile concessione di C.D.
Denison Orthopaedic Appliance Corp.)14.
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Calzature e correzioni delle calzature
CALZATURE
La protezione e il sostegno fornito dalle calzature sono
fattori importanti per lallineamento posturale nella stazione eretta. Vari elementi predispongono a un allineamento scorretto e a una contrattura del piede, creando la
necessit di un sostegno adeguato da parte della calzatura. Lambiente in cui ci muoviamo (pavimenti e marciapiedi duri e piani), luso di tacchi che diminuiscono la
stabilit del piede e periodi prolungati di tempo trascorsi in piedi (come richiesto da tante attivit professionali) sono alcuni dei fattori che contribuiscono allinsorgenza di disturbi a carico dei piedi.
Vi un certo numero di elementi connessi alla misura, alla forma e alla manifattura della scarpa da tenere in
considerazione.
Lunghezza. La lunghezza complessiva dovrebbe consentire il comfort e una funzionalit normale.
Lunghezza dal tallone allavampiede: i piedi variano nella
lunghezza dellarco e delle dita; alcuni hanno un arco pi
lungo e dita pi brevi, altri un arco pi breve e dita pi lunghe. Non c un tipo di scarpa che sia adatto a tutti gli individui, ma ognuno deve trovare la scarpa che si adatti alla
lunghezza dellarco e alla lunghezza complessiva.
Larghezza. Una scarpa troppo stretta provoca crampi al
piede; una scarpa troppo larga non fornisce un sostegno
adeguato o pu causare la formazione di vescicole da
sfregamento contro il piede.
Larghezza dellinvaso calcaneare: la scarpa dovrebbe
adattarsi in modo confortevole al calcagno. Spesso difficile trovare una scarpa con un invaso calcaneare abbastanza stretto in proporzione al resto della calzatura.
Larghezza del fiosso: il fiosso la parte stretta della
suola sotto il collo della scarpa. Non dovrebbe essere
troppo largo, ma permettere al contorno della tomaia di
essere modellato sul profilo dellarco del piede. Se il
fiosso troppo largo, larco del piede non riceve il sostegno dato dal contrafforte.
larco longitudinale venga alleviato perch larco stesso

viene sollevato da una torsione verso linterno dellavampiede. Il piede di un bambino in crescita pu conformarsi
a una forma anomala se simili scarpe vengono calzate per
un periodo di anni. Dato che il piede di un adulto non
flessibile come quello di un bambino, e non pu essere
facilmente forzato fuori dal proprio allineamento, una
scarpa con svasatura interna causer probabilmente una
pressione eccessiva sulle dita.
Contrafforte del tallone. costituito da un rinforzo di
materiale rigido inserito tra gli strati interni ed esterni di
cuoio che formano la parte posteriore della scarpa. Ha due
scopi: sostiene lateralmente il piede e aiuta a mantenere la
forma della scarpa. Aumentando laltezza del tacco, diminuisce la stabilit laterale del piede e il contrafforte diviene
particolarmente importante per lequilibrio.
In genere, se il cuoio che circonda il tallone non
rinforzato, dopo un breve periodo di utilizzazione non
tiene pi e si sposta lateralmente prendendo qualsiasi
direzione su cui il soggetto che indossa la scarpa scarica abitualmente il peso. Quando succede questo, i piedi
non possono pi essere mantenuti in buon allineamento
dalle scarpe (vedi fotografia qui sotto).
Le scarpe aperte posteriormente che hanno un cinturino
per mantenere fermo il tallone offrono una stabilit persino
minore di quella fornita da una calzatura che racchiude il
tallone e che senza contrafforte. La scarpa in s non sembra logorarsi di molto con luso perch il cinturino si sposta
semplicemante di lato con il tallone, dove non c alcuna
usura del cuoio. Nelle scarpe piane leffetto dato dallusura
pu essere minimo, ma in una scarpa con tacco pi alto la
mancanza di un supporto laterale non pu continuare indefinitamente senza produrre conseguenze negative, che
saranno avvertite pi del ginocchio che del piede stesso.
Robustezza del fiosso. Un fiosso di buona qualit di
importanza primaria sia per la durata della scarpa che
per il benessere della persona che la calza. Qualunque
sia laltezza del tacco, la parte della scarpa sotto il collo
Larghezza della punta: deve consentire una buona posizione delle dita e consentire la loro azione durante la
deambulazione. Il rinforzo di cuoio tra la fodera e la
mascherina contribuisce a creare spazio per questa parte
del piede e allontana dalle dita la pressione della scarpa.
Forma della scarpa. Un piede sano dovrebbe essere in
grado di posizionarsi normalmente in una scarpa adeguata. da scartare qualsiasi distorsione della forma che
tenda ad alterare il buon allineamento del piede. piuttosto comune che le scarpe siano troppo svasate allinterno.
Quanto appena detto si basa sullipotesi che lo stress sul-
Scarpe senza rinforzo rigido del tallone. Lassenza di un

contrafforte rigido permette al piede di deviare allinterno
e allesterno. La scarpa non resiste pi e qualsiasi difetto gi
esistente tende ad accentuarsi, come in questa fotografia.
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non in contatto con il suolo. Quindi il fiosso deve essere un supporto ad arco che colmi lo spazio tra il calcagno e lavampiede. Se il fiosso non costituito da materiale abbastanza robusto, si abbasser sopportando un
carico normale quando la scarpa viene calzata. Ci consente uno spostamento dellarco verso il basso e tende
ad allontanare la punta e il tacco della scarpa. La situazione limite in questo tipo di usura in una scarpa piana
si osserva a volte nella forma finale arrotondata e ricurva del fondo, dato che il fiosso pi in basso rispetto
alla punta o alla parte posteriore del tacco.
Una striscia di acciaio che rinforza il fiosso fornisce
la foza necessaria a conservare la scarpa, nonch a proteggere, chi la indossa, da contratture del piede (vedi
Fig. a sinistra, pag. 444). Sia le scarpe con tacco basso
che quelle con tacco alto richiedono un fiosso resistente. Fortunatamente, le scarpe con i tacchi pi alti sono
fabbricate con fiossi di buona qualit, a differenza di
quelle a tacco basso. Lacquirente pu valutare il fiosso
di una scarpa fino ad un certo punto, appoggiandola su
una superficie solida e premendo sul fiosso stesso. Se
una pressione cos modesta riesce a curvarla verso il
basso, si presume che con il peso del corpo si romper.
Nelle scarpe senza tacco, come i sandali o alcune
scarpe da tennis, limportanza del fiosso minima per
un soggetto che non abbia disturbi ai piedi. Dato che
tutto il piede sostenuto dal pavimento o dal suolo, il
sostegno della scarpa non di grande importanza, a
meno che il piede non sia soggetto a uno sforzo inconsueto dovuto a unattivit come nellatletica o allassunzione prolungata di una posizione eretta.
Suola e tacco della scarpa. Lo spessore e la flessibilit
sono due fattori importanti per valutare la suola di una
scarpa. Per chi deve stare a lungo in piedi, specie su
superfici dure di legno, di cemento o di piastrelle, consigliabile una suola spessa di cuoio o gomma che abbia
una certa resistenza e che sia in grado di attutire gli
effetti di queste superfici dure sul piede.
Per chi cammina molto indicata una suola solida che
impedisca una flessione eccessiva alla giunzione delle dita
con la convessit del piede e difenda contro lo sforzo eccessivo. Tuttavia, la suola non dovrebbe risultare tanto rigida
da limitare il normale movimento nella deambulazione.
Quando il bambino compie i primi passi, le sue scarpe dovrebbero essere prive di tacco ed avere una suola
abbastanza piana e solida da dargli stabilit. La suola
deve essere anche piuttosto flessibile per consentire lo
sviluppo corretto dellarco durante la deambulazione.
Laltezza del tacco importante in relazione allo
sforzo degli archi del piede. Con luso del tacco cambia
la distribuzione del peso del corpo, che si sposta in
avanti. La percentuale di peso che gravita sulla convessit del piede aumenta proporzionalmente allaltezza del
tacco. Labitudine di calzare continuamente scarpe con
tacchi alti porta alla fine alla contrattura dellavampiede.
443
Gli effetti di un tacco abbastanza alto possono essere

compensati, anche se in misura limitata, usando di cuscinetti metatarsali ed impiegando calzature che aiutino a contrastare la tendenza del piede a scivolare in avanti verso la
punta della scarpa. Una scarpa che si allaccia allaltezza del
collo o una scarpa scollata a tomaia alta (preferibilmente
elasticizzata) aiutano a contenere lo scivolamento in avanti
del piede attraverso una distribuzione omogenea ed uniforme della pressione, se la scarpa calza bene.
Quando il piede ha la possibilit di scivolare in avanti nella scarpa che calza, le dita vengono incuneate in
uno spazio troppo esiguo e sono sottoposte a una notevole pressione deformante.
Dal punto di vista di una crescita e di uno sviluppo normali, nonch di una funzionalit normale, consigliabile
usare una calzatura ben fabbricata e con il tacco basso. Vi
sono tuttavia alcune persone, specie donne, affette da una
condizione dolorosa dellarco longitudinale, che traggono
beneficio dal calzare scarpe con tacco di media altezza. Il
tacco pi alto incrementa, dal punto di vista meccanico,
laltezza dellarco longitudinale e una persona con il piede
flessibile, soggetto a contrattura dellarco longitudinale,
pu ottenere un miglioramento dei sintomi utilizzando un
tacco di circa 4 cm.
CORREZIONE DELLE CALZATURE ED ORTESI
Dato che la correzione delle condizioni difettose del
piede dipende notevolmente dai supporti e dalle modifiche apportate alle calzature, logico includere delle
brevi descrizioni riguardo allargomento in questione.
Il rialzo del tallone un piccolo pezzo di cuoio
(modellato sotto forma di met tallone) che viene di
solito applicato tra il soprattacco di cuoio o di gomma e
il tacco vero e proprio. Deve avere un certo spessore,
generalmente da 0,15 a 0,30 cm sul lato, e assottigliarsi
fino a zero allaltezza della linea mediana del tallone. Il
A = cuneo calcaneare interno; B = supporti metatarsali;

C = patch per divergenza delle dita; D = barra metatarsale; E = cuscinetti metatarsali; F = sostegno per larco
longitudinale (biscotto); G = soletta; H e I = ortesi rigide.
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cuneo interno viene applicato in modo che la parte spessa sia sul lato interno del tacco e che serva ad inclinare
leggermente la scarpa verso lesterno. Nel cuneo esterno la parte piu spessa sul lato esterno del tacco e tende
ad inclinare la scarpa verso linterno.
Uno spessore applicato alla suola (modellato
tagliando la suola in due nel senso della lunghezza) pu
essere sistemato con la parte pi spessa allinterno o
allesterno.
Il tacco di Thomas un rialzo posto sul lato interno
al fine di sostenere larco longitudinale mediale. Il tacco
di Thomas inverso posto sul lato esterno per la correzione di un piede supinato.
Un sostegno dellarco longitudinale posto allinterno
della scarpa sotto larco longitudinale mediale del piede;
spesso fatto di gomma dura o di cuoio. In molti casi, per,
necessario usare un supporto pi rigido: sono mezzi correttivi da costruire su misura per ogni individuo. I supporti
rigidi o semirigidi vengono prodotti a partire da un calco di
sospensione neutra, studiata per mantenere larticolazione
sottoastragalica in posizione neutra e bloccare nel contempo quella mediotarsica.
Il cuscinetto metatarsale un cuscinetto solido di
gomma, essenzialmente di forma triangolare, che si pone in
prossimit delle teste metatarsali e che agisce in modo da
ridurre liperestensione delle articolazioni metatarso-falangee del secondo, terzo e quarto dito. Per indicare la posizione del sostegno in rapporto al piede e in rapporto alla
scarpa, un cuscinetto metatarsale stato inserito in una
scarpa ed stata eseguita una radiografia del piede dentro
la calzatura (vedi fotografia qui sotto).
La barra metatarsale una striscia di cuoio che si
estende attraverso la suola della scarpa e che agisce sollevando i metatarsi prossimalmente alle teste, come fa il
cuscinetto, ma pi rigida e influenza la posizione di
tutte le dita e non solo del secondo, terzo e quarto (vedi
D nella Fig. a pag. 443).
Un contrafforte lungo un rinforzo lungo che si
aggiunge sul lato interno o esterno della scarpa.
Non ci si pu aspettare che i muscoli del piede compensino o correggano una condizione in cui sono presenti un allineamento osseo alterato e un rilassamento
dei legamenti. I muscoli forti aiuteranno a mantenere un
buon allineamento, ma per correggere tale allineamento
sono necessari dei sostegni che dovrebbero alleviare la
tensione a carico dei muscoli. Per i muscoli contratti che

mantengono in modo costante lallineamento scorretto
del piede o delle dita indicato lallungamento. Delle
buone scarpe correttive fanno molto per ottenere un
allungamento graduale dei muscoli tesi.
Luso normale del piede fornisce generalmente una
ginnastica sufficiente per il rafforzamento dei muscoli.
Si pu affermare con certezza che, ad eccezione di quei
soggetti che sono stati costretti a letto o che camminano
pochissimo, il soggetto medio esercita in modo sufficiente i suoi piedi.
ESERCIZI CORRETTIVI PER I PIEDI PRONATI
Distesi sul dorso:
1. Piegare le dita dei piedi verso il basso e trattenerle in
questa posizione mentre si solleva in alto e indentro
il piede.
2. Con entrambe le gambe tese, cercare di far toccare
contemporaneamente le piante dei piedi.
Seduti su una sedia:
3. Incrociando il ginocchio sinistro sul destro, formare con
il piede sinistro un semicerchio, verso il basso, indentro
e verso lalto, poi rilassarsi. (Non girare il piede verso
lesterno). Ripetere lesercizio con il piede destro.
4. Mantenendo distanti le ginocchia, unire le piante dei
piedi e, tenendole cos, riavvicinare le ginocchia.
5. Mettere un asciugamani sul pavimento. A piedi
paralleli, ma a 15 cm di distanza luno dallaltro,
afferrare lasciugamani con le dita dei piedi e tirare
verso linterno (in adduzione) con entrambi i piedi,
raccogliendo lasciugamani tra i piedi.
6. Utilizzare una pallina (di circa 3-4 cm di diametro)
tagliata a met e porla sotto larco anteriore del
piede, afferrandola poi con le dita.
Nella stazione eretta:
7. Mantenendo i piedi diritti o leggermente divergenti,
spostare il peso sul bordo esterno dei piedi spingendo in su sotto gli archi.
Camminando:
8. Camminare su una linea retta tracciata sul pavimento, dirigere la punta dei piedi dritta in avanti e trasferire il peso dal tallone, lungo il bordo esterno del
piede, alle dita.
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Problemi del ginocchio

La posizione abituale del ginocchio nella stazione eretta
indica quali aree sono soggette a pressione eccessiva e
quali a una tensione inappropriata. I sintomi di contrattura muscolare e legamentosa si associano ad aree di
tensione eccessiva, mentre i sintomi di compressione
ossea sono legati alle aree di pressione. I difetti posturali possono manifestarsi separatamente o in varie combinazioni. Ad esempio, il ginocchio varo posturale deriva
da una combinazione di iperestensione delle ginocchia,
rotazione mediale delle anche e pronazione del piede.
La rotazione mediale ed un lieve valgismo del ginocchio
si osservano spesso in combinazione. La rotazione laterale si osserva spesso in presenza di un valgismo pronunciato del ginocchio (vedi pag. 80).
Questo testo non si occupa del trattamento di deformit congenite o acquisite dei piedi e delle ginocchia. A
tale riguardo si pu consultare leccellente capitolo di
Joseph H. Kite in Basmajans Therapeutic Exercise
(meglio nella terza edizione)15.
GINOCCHIO VARO
Nei bambini, il ginocchio varo pu essere reale o apparente, cio strutturale o funzionale. Vi pu essere una curvatura effettiva della tibia, del femore o di entrambi, dovuta in
genere a rachitismo. Si ha un incurvamento apparente
come conseguenza di una combinazione delle posizioni
delle articolazioni che determinano un allineamento scorretto senza che vi sia alcun difetto strutturale a carico delle
ossa lunghe. Ci deriva da una combinazione di rotazione
mediale dellanca, iperestensione dellarticolazione del
ginocchio e pronazione del piede (vedi pagg. 79 e 80).
La sola iperestensione non si traduce in una posizione di varismo posturale del ginocchio: richiesta la
componente di rotazione mediale. La rotazione mediale
della coscia e la pronazione del piede non determinano
lincurvamento a meno che non vi sia anche iperestensione. Quindi, lesame non evidenzier questo incurvamento posturale in assenza di peso o in posizione eretta
se lestensione delle ginocchia normale.
La correzione dipende dal ricorso a delle calzatura
opportunamente modificate, a degli esercizi correttivi per
la pronazione e per il rafforzamento dei rotatori laterali dellanca, nonch dalla collaborazione del soggetto nellevitare una posizione di iperestensione delle ginocchia.
Vi sono casi in cui lincurvamento posturale e liperestensione compensano il valgismo delle ginocchia, come
descritto a pagina 81. Paradossalmente, la correzione di questo tipo di incurvamento posturale deve basarsi sulla correzione del sottostante problema di valgismo del ginocchio.
La correzione dellincurvamento strutturale dipende
principalmente da un intervento tempestivo e dallimpiego di un tutore ortopedico efficace. Non indicato il
ricorso ad un rialzo esterno del tacco o sulla suola della
scarpa in quanto esiste la tendenza del piede alla pronazione mentre le gambe si incurvano allesterno.
445
IPERESTENSIONE DEL GINOCCHIO

Liperestensione dellarticolazione del ginocchio si traduce, anteriormente, in una compressione eccessiva e,
posteriormente, in una tensione eccessiva sui muscoli e
sui legamenti. Il dolore pu insorgere in entrambe le
zone (vedi pagg. 79 e 82). Nel cavo popliteo, in adulti
che siano stati in piedi con le ginocchia in iperestensione, non rara linsorgenza di dolore.
Liperestensione pu essere fonte di problemi ulteriori se non corretta. Il popliteo un muscolo breve
(monoarticolare) che agisce un po come un ampio legamento dellarticolazione posteriore del ginocchio. La
sua azione quella di flettere il ginocchio e di ruotare
medialmente la gamba sulla coscia (vedi pag. 414). Se
allungato dalliperestensione del ginocchio, permette
alla parte inferiore della gamba di ruotare lateralmente
sul femore in flessione o in iperestensione.
La prevenzione o la correzione delliperestensione si
basano sullapprendimento da parte del paziente di un buon
allineamento posturale e sulla sua collaborazione nellevitare, nella stazione eretta, liperestensione del ginocchio.
Possono essere indicati degli esercizi specifici per i flessori
del ginocchio e luso di un tutore nei casi molto gravi e in
quelli che non rispondono ad altri trattamenti.
GINOCCHIO VALGO
La tensione sui legamenti mediali e la compressione sulle
superfici laterali dellarticolazione del ginocchio sono tutti
elementi presenti nel valgismo del ginocchio. Il disagio e il
dolore associati a tensione dei legamenti sono fastidiosi,
ma spesso tollerati per un lungo periodo di tempo prima di
divenire invalidanti. Il dolore unito alla compressione presenta, daltronde, una lenta evoluzione, ma spesso intollerabile quando si manifesta per la prima volta. Le alterazioni artrosiche possono evidenziarsi con le radiografie.
La tensione del tensore della fascia lata e della bandelletta ileotibiale si osserva frequentemente in associazione a
ginocchio valgo, anche nei bambini piccoli. Applicazione
di calore, massaggi e stretching del muscolo e della fascia
lata sono spesso necessari in aggiunta a calzature correttive per il ripristino dellallineamento.
Nel trattamento di un valgismo di lieve entit e in fase
iniziale, un cuneo sul bordo interno della scarpa tende a riallineare lestremit riducendo la tensione nellarea mediale e
la compressione in quella laterale. Utilizzare un rialzo della
suola troppo alto pericoloso perch la correzione eccessiva
del piede pu essere ipercompensata da un incremento del
valgismo. Di solito appropriato usare dei rialzi interni per il
tallone da 0,30 a 0,50 cm. Un valgismo di grado moderato
pu trarre beneficio dallimpiego di un tutore per il ginocchio, in aggiunta alla scarpa correttiva. Il tutore dovrebbe
avere delle stecche laterali in acciaio con uno snodo allaltezza del ginocchio. Un valgismo grave pu necessitare delluso di un tutore o di un intervento chirurgico.
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Pagina 446
Problemi del ginocchio
ROTAZIONE MEDIALE DELLANCA E

PRONAZIONE DEI PIEDI
La posizione delle ginocchia in cui le rotule si volgono
lievemente allinterno deriva dalla rotazione mediale
delle articolazioni delle anche. In quanto allineamento
scorretto funzionale o apparente (non strutturale), esso
solitamente accompagnato dalla pronazione dei piedi
(vedi pag. 78). Il problema iniziale pu essere individuato a livello dellanca o del piede e pu avere origine
dalla debolezza dei rotatori esterni dellanca o dei
muscoli e dei legamenti che sostengono gli archi longitudinali dei piedi. Qualunque sia il fattore che predispone al problema, il risultato finale che generalmente
entrambe le condizioni sussistono se il problema a
monte non viene risolto. Un tensore della fascia lata teso
pu contribuire alla condizione, e sedersi sulle ginocchia a gambe divaricate nella posizione del sarto rovesciata (o a W) pu predisporre a posizioni viziate dellanca, del ginocchio e del piede (vedi Fig. qui sotto).
possibile osservare un malallineamento strutturale
in cui vi una torsione tibiale laterale che si unisce alla
rotazione mediale dellanca. In entrambi i casi, si ha una
tendenza alla pronazione del piede, ma in presenza di una
torsione tibiale si ha una maggiore divergenza dei piedi.
Il malallineamernto si ripercuote negativamente sullarticolazione del ginocchio determinando una contrattura legamentosa in sede antero-mediale e una compressione laterale dellarticolazione.
Il trattamento consiste nella modifica della calzatura
e/o nelluso di ortesi che sostengano larco longitudinale,
in esercizi per i muscoli dellinversione del piede (vedi
esercizi per il piede, pag. 444), nel rafforzamento dei rotatori laterali dellanca e nellallungamento del tensore della
fascia lata se teso (vedi pagg. 396 e 448).
FLESSIONE DEL GINOCCHIO
La flessione del ginocchio problema che si osserva

meno frequentemente rispetto alle tre situazioni sopra
ricordate, tranne per il fatto che pi comune fra le persone anziane. Di solito stare in piedi a ginocchia flesse
(vedi Fig., pag. 79) pu causare problemi al ginocchio e
al muscolo quadricipite. una posizione che richiede
uno sforzo muscolare costante per evitare che le ginocchia si pieghino ulteriormente. Il dolore associato nella
maggioranza dei casi alla contrattura del quadricipite o
alleffetto di trazione da parte di questultimo (attraverso la sua inserzione tendinea sulla rotula) sulla tibia.
Questa posizione talvolta viene assunta per alleviare
il dolore nella regione lombare che altrimenti viene
spinta in una curva lordotica dalla tensione dei flessori
dellanca. Vi pu anche essere uneffettiva brevit del
popliteo e dellhamstring monoarticolare, cio il capo
breve del bicipite femorale. Se i flessori dellanca e
quelli del ginocchio sono tesi, si dovrebbero programmare degli adeguati esercizi di stretching.
Effetto sulla postura. La flessione unilaterale del ginocchio crea conseguenze anche oltre larea del ginocchio.
Leffetto sulla postura visibile nelle figure qui sopra. Il
ginocchio sinistro flesso e la pronazione del piede destro
maggiore di quella del controlaterale, la coscia destra
ruotata medialmente, il bacino si inclina in basso verso
sinistra, la colonna si curva con convessit sinistra, lanca
destra alta e la spalla destra bassa.
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Dolore alla gamba

Le condizioni discusse qui includono il dolore associato
a contrattura del tensore della fascia lata e della bandelletta ileotibiale, a stiramento degli stessi e a sciatalgia
associata a protrusione del disco intervertebrale o a tensione del piriforme.
CONTRATTURA DEL TENSORE DELLA FASCIA
LATA E DELLA BANDELLETTA ILEOTIBIALE
Una condizione spesso erroneamente diagnosticata
come sciatica quella del dolore associato a contrattura
del tensore della fascia lata e della bandelletta ileotibiale. Larea di distribuzione cutanea dei dermatomeri
coincide strettamente allarea algica.
Il dolore pu essere circoscritto allarea ricoperta
dalla fascia lungo la superficie laterale della coscia o
pu estendersi verso lalto sopra i glutei interessando
similmente la fascia glutea.
La palpazione della fascia lata in tutta la sua lunghezza, dallorigine sulla cresta iliaca fino allinserzione della bandelletta ileotibiale sul condilo laterale della
tibia, pu suscitare dolore o iperestesia. Vi iperestesia,
specie lungo il margine superiore del trocantere e nel
punto di inserzione vicino alla testa della tibia.
I sintomi dolorosi possono essere circoscritti allarea
della coscia o possono manifestarsi nellarea innervata
dal nervo peroneo. Lesame dellanatomia della faccia
laterale del ginocchio mostra la relazione tra il nervo
peroneo, i muscoli e la fascia in questa zona.
Il ramo peroneale del nervo sciatico corre obliquamente in avanti sopra il collo del perone, passando a
contatto diretto sotto le fibre di origine del muscolo
peroneo lungo. accertato che va evitata una qualsivoglia pressione prolungata su questarea, anche se lieve,
per non rischiare la paralisi del nervo peroneo. Anche
applicando una trazione adesiva sulla regione inferiore della gamba va usata unestrema cautela per evitare di
esercitare pressione sul nervo o di praticare una trazione
esagerata del tessuto molle in quel punto.
Il meccanismo attraverso il quale il nervo peroneo
viene irritato nei casi di tensione della bandelletta ileotibiale pu essere spiegato sulla base delleffetto di pressione da parte delle bande rigide della fascia o delle conseguenze provocate dalla trazione su questa regione.
Quando nei movimenti della deambulazione o durante
lesame per la tensione la fascia viene tesa, spesso la si
osserva irrigidirsi considerevolmente.
Leffetto della trazione si osserva spesso nei casi acuti.
Con il paziente disteso sul fianco (la gamba colpita portata il pi in alto possibile), il semplice abbassamento del
piede in inversione (verso il piano) provoca tensione sul
muscolo e sulla banda fasciale. I sintomi di irritazione del
nervo nellarea innervata dal nervo peroneo possono
essere evocati da questo semplice movimento del piede.
Quando il paziente si distende sul fianco per dormire o a
scopi terapeutici e si pongono dei cuscini tra le cosce per
N. peroneo comune
447
Bicipite
femorale
Peroneo lungo
N. peroneo
superficiale
N. peroneo
profondo
Tibiale
anteriore
Estensore
lungo delle
dita
Estensore
lungo
dellalluce
mantenere le gambe in abduzione, anche il piede andrebbe sostenuto per evitare che scenda in inversione. La
mancata identificazione della causa periferica dellirritazione del nervo peroneo ha spesso condotto a spiegazioni
piuttosto incomprensibili del problema in questione.
La contrattura del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale pu essere bilaterale o unilaterale,
ma la seconda evenienza pi frequente quando la contrattura marcata. Attivit quali il pattinaggio, lo sci o
lequitazione possono contribuire allinstaurarsi di una
contrattura bilaterale.
Indicazioni per il trattamento dei sintomi acuti
Si pu procedere allapplicazione di calore sulla superficie laterale della coscia mentre il paziente in una posizione che allenta la tensione. Ci si realizza abducendo la
gamba in posizione supina o di decubito laterale. Per
sostenere la gamba in abduzione a paziente in decubito
laterale, si pongono dei cuscini duri tra le cosce e la parte
inferiore delle gambe, assicurandosi che anche il piede
riceva un sostegno adeguato. Un cuscino dietro la schiena o contro laddome aiuta ad equilibrare il paziente in
questa posizione. Appena il paziente in grado di sopportarlo, il che pu accadere durante il primo trattamento o 2
o 3 giorni pi tardi, si pu passare al massaggio, che
dovrebbe essere deciso, ma non profondo. Spesso un contatto superficiale pu essere pi irritante di una pressione
decisa, ma delicata. Il massaggio verso il basso pu rivelarsi pi efficace del consueto movimento verso lalto e i
pazienti descrivono spesso la loro sensazione come un
dolore piacevole. Sono consapevoli della sensazione di
rigidit, che esprimono dicendo di desiderare di riuscire
a rilassare il muscolo oppure che vorrebbero che qualcuno lo allungasse. I pazienti dovrebbero evitare lesposizione al freddo o a correnti daria che, anche se minima,
causa spesso un aumento del dolore.
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Dolore alla gamba
In alcuni casi il sollievo quasi immediato dei sintomi

indica che la condizione determinata fondamentalmente dalla tensione dei muscoli e della fascia. (Questa reazione al trattamento diversa da quella che si ottiene in
presenza di sciatica. Le stesse procedure applicate allarea interessata dal dolore lungo gli hamstring provocherebbero un aumento del dolore nei casi di sciatica).
Fasi subacute. Con il diminuire del dolore acuto, i trattamenti successivi dovrebbero essere rivolti allallungamento della fascia in tensione. La posizione e il movimento dello stretching assistito sono illustrati qui sotto.
Lautostretching nella stazione eretta (descritto per la
prima volta da Frank Ober)4 realizzabile se lanca non
ruota internamente o si flette, il che difficile da controllare (vedi pag. 396). In questo caso, invece, si
dovrebbe utilizzare un allungamento pi preciso, come
descritto e illustrato qui sotto.
Per allungare il tensore della fascia lata di sinistra, far

distendere il soggetto sul fianco destro con lanca e il ginocchio di quel lato flessi. Rilassare la gamba sinistra su cuscini posti tra le cosce e le gambe. Applicare il calore e il massaggio alla superficie laterale della coscia sinistra.
Rimuovere i cuscini. Flettere lanca e il ginocchio di destra
in misura sufficiente ad appiattire la regione lombare.
Stabilizzare fermamente il bacino con una mano, tirare la
coscia leggermente indietro e premere con delicatezza (sulla
coscia, non sulla gamba) in basso verso il tavolo, allungando i muscoli e la fascia tra lanca e il ginocchio. (Non si
dovrebbe consentire al ginocchio di intraruotare e si dovrebbe evitare con cura di sforzare larticolazione del ginocchio).
Per una contrattura da lieve a moderata del tensore
della fascia lata, porre un rialzo del tacco di 0,30-0,50
cm di spessore nella scarpa dal lato della contrattura per
equilibrare il bacino e fornire un allungamento graduale
nella posizione eretta.
La modifica della calzatura indicata per la correzione dellinclinazione pelvica laterale associata a contrattura del tensore della fascia lata contribuisce anche
allallungamento graduale della fascia tesa. Per tale
motivo, questa correzione della calzatura pu non essere tollerata fino a quando i sintomi acuti non scompaiano e fino allinizio di un trattamento attivo (sotto forma
di applicazione di calore, massaggio ed allungamento)
per rilassare ed allungare la fascia tesa.
STIRAMENTO DEL TENSORE DELLA FASCIA

LATA E DELLA BANDELLETTA ILEOTIBIALE
Sebbene la condizione dolorosa associata a contrattura
del tensore della fascia lata sia la pi frequente, vi sono
casi di stiramento sul lato alto del bacino. La gamba in
posizione di adduzione posturale determina una tensione costante a carico degli abduttori della coscia su quel
lato. I sintomi dolorosi possono divenire piuttosto acuti.
In questo caso i sintomi vengono trattati se la contrattura alleviata; in altre parole, si equilibra il bacino correggendo la tensione dei muscoli antagonisti che possono essere allorigine di questa tensione persistente. Dato
che lantagonista principale il tensore controlaterale,
questo problema pu essere risolto dal trattamento della
contrattura dei muscoli e della fascia sul lato basso,
anche se i sintomi di tale contrattura sono presenti sul
lato pi alto.
Vi sono casi in cui il tensore e la fascia lata sono stirati da una discesa laterale o da una spinta laterale per
cui il bacino si sposta di lato sullestremit fissa spingendo larticolazione dellanca in adduzione.
A volte stato usato con successo un nastro adesivo
in modo da limitare ladduzione. Le illustrazioni nella
pagina accanto e le informazioni qui sotto descrivono la
procedura.
Il nastro adesivo, la cui larghezza deve essere preferibilmente di 3,5-4 cm, viene tagliato in diverse strisce, da applicare dalla zona della spina iliaca antero-superiore fino alla
parte al di sotto dellarticolazione laterale del ginocchio.
Il soggetto si toglie la scarpa dal lato interessato, o
nel caso le tolga entrambe, rialza il lato non affetto di
circa 1,5 cm. Sta in piedi con i piedi divaricati per abdurre di un certo grado la gamba interessata. Di solito il
nastro non riesce a mantenere lo stesso grado di abduzione in quanto vi sempre un cedimento.
molto importante che si verifichi la tolleranza della
cute del soggetto al nastro adesivo, specie se lo usa
quando fa caldo. Ogni volta che si applica il nastro, si
impiega la tintura di benzoino per rimuoverlo.
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Dolore alla gamba
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Il nastro viene diretto dallarea antero-laterale del bacino a quella postero-laterale del ginocchio in modo che
la flessione dellanca e del ginocchio non sia limitata
quando il soggetto seduto.
Concisa descrizione di un caso clinico
IMPRESSIONE
La paziente aveva inciampato con il tallone destro sul

bordo di uno scalino ed aveva evitato di cadere gi per
una lunga rampa compiendo un brusco allungo, saltando tre scalini con la gamba sinistra.
Il dolore era stato avvertito inizialamente a livello
dellanca sinistra. Dopo due giorni il ginocchio sinistro
aveva presentato un cedimento, continuando poi a essere dolorante.
Quattro giorni dopo laccaduto, la paziente era stata
visitata da un ortopedico, che le aveva fatto eseguire una
radiografia del ginocchio sinistro. Cinque giorni dopo,
un altro ortopedico aveva ordinato una radiografia sia
dellanca che del ginocchio.
Due settimane dopo il trauma, un neurochirurgo
aveva consigliato lintervento chirurgico sul disco.
Dopo altri 4 giorni, la paziente era stata inviata presso un fisioterapista, che aveva effettuato le seguenti
osservazioni:
La sede della lesione sembrava localizzata in corrispondenza del tensore della fascia lata, mentre il dolore era
localizzato sulla faccia laterale del ginocchio attraverso
la fascia lata (il muscolo in preda a spasmo metteva in
tensione la bandelletta ileotibiale ogni volta che lanca
veniva estesa).
Dopo la visita la paziente era stata sottoposta ad
applicazione di calore umido e a massaggio (con movimenti diretti verso il basso) per il tensore della fascia
lata. Aveva avvertito una notevole attenuazione della
sensazione dolorosa in posizione distesa, ma nessun
cambiamento nella stazione eretta.
Era stato applicato del nastro adesivo sulla superficie
antero-laterale della coscia sinistra dalla cresta iliaca fin
sotto il ginocchio (in modo da non disturbare la flessione dellanca o del ginocchio). La paziente aveva ottenuto un buon miglioramento dei sintomi dopo la suddetta
operazione (era stato usato un nastro non allergenico).
Due giorni dopo (ed ancora 6 giorni pi tardi), il
nastro era stato controllato per assicurarsi che non vi
fossero irritazioni e per rinforzarlo ulteriormente.
A 3 giorni di distanza non si era riscontrata alcuna
irritazione e si era provveduto ad applicare un nuovo
nastro, che la paziente aveva rimosso dopo 6 giorni da
questa visita; la paziente camminava senza laiuto di un
bastone.
Dopo circa 5 settimane dalla rimozione, un appunto
inviatoci dal suo medico ci assicurava che lesame della
gamba era negativo e che non cera alcun sintomo residuo. Il medico riteneva di poterla dimettere e la paziente era in grado di riprendere lattivit normale.
La procedura di applicazione del nastro adesivo era
stata la stessa di quella illustrata nelle fotografie qui
sopra.
1. In posizione supina la paziente non era in grado di

estendere il ginocchio senza avvertire un dolore acuto.
2. La paziente, in posizione seduta e sottoposta a test
per la valutazione della forza del quadricipite, estendeva il ginocchio senza dolore o fastidi di altro tipo.
3. La paziente, posta di nuovo in posizione supina, con
la coscia sollevata per tenere in flessione larticolazione dellanca, estendeva il ginocchio senza dolore.
4. Ogni tentativo di estensione del ginocchio in posizione
supina (mantenendo in estensione anche lanca) si traduceva in un forte dolore in corrispondenza del ginocchio.
5. Il test di valutazione della forza del tensore della
fascia lata evocava dolore.
6. Alla palpazione il tensore della fascia lata sembrava
in preda a spasmo.
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Dolore alla gamba
PROTRUSIONE DEL DISCO INTERVERTEBRALE

I concetti fondamentali riguardo ai movimenti di flessione ed estensione della colonna in rapporto alla protrusione del disco svolgono un ruolo importante nella
scelta del trattamento. Ecco qui di seguito alcune citazioni in merito.
Nordin e Frankel affermano: Linclinazione anteriore della colonna fa gonfiare il disco sul lato concavo. Di
conseguenza, quando la colonna si flette, si producono
una protrusione discale anteriore e una retrazione posteriore16. Pope e coll.17 riportano le osservazioni di
Brown e coll. e di Roaf. Brown e coll.18 hanno dimostrato la protrusione del disco anteriormente durante la flessione, posteriormente durante lestensione e verso la
concavit della curva vertebrale durante la flessione
laterale. Roaf19 ha asserito che la protrusione dellannulus sempre dal lato concavo della curva e che durante
la flessione e lestensione il nucleo non modifica la sua
morfologia o posizione.
Si tratta di dati in contrasto con quanto molti pensano o con ci che stato insegnato. Tuttavia, questo concetto importante nellanalisi dei problemi della regione lombare e della sciatica.
Per la postura e la funzionalit sono essenziali dei
muscoli dorsali forti. Bench i muscoli lombari siano
raramente deboli, gli esercizi di estensione dorsale sono
prescritti di frequente. Enfatizzare lestensione della
schiena pu contribuire ad aggravare una postura lordotica. Citando nuovamente Nordin e Frankel, i muscoli
estensori della colonna svolgono unintensa attivit nellincurvare la schiena in posizione prona. Caricando la
schiena in posizioni estreme, come la suddetta, si producono delle forti sollecitazioni a carico delle strutture
vertebrali e, quindi, questa posizione di iperestensione
dovrebbe essere evitata16.
importante anche una buona forza dei muscoli addominali ai fini di un corretto bilanciamento dei muscoli del
dorso e della stabilizzazione del tronco, per mantenerlo in
un buon allineamento posturale anche durante attivit quali
il sollevamento di pesi. Purtroppo, la debolezza degli addominali una condizione frequente (specie quella degli
addominali inferiori) e non stata prestata una sufficiente
attenzione agli esercizi appropriati.
Nella rottura di un disco che vada a comprimere la
radice nervosa, provocando dolore persistente, con linef-
ficacia delle misure conservative, lunica alternativa

costituita dallintervento chirurgico. Vi sono, peraltro,
molti casi di sciatica in cui le manifestazioni cliniche indicano una discopatia, ma in cui la variabilit dei sintomi
suggerisce una protrusione non costante del disco. Il trattamento conservativo ha prodotto in questi casi un sensibile miglioramento della sintomatologia senza il ricorso
alla chirurgia. Quando, per qualche ragione, il paziente
rifiuta lintervento o il medico non lo ritiene opportuno, il
trattamento conservativo diviene dobbligo.
La logica del trattamento conservativo si basa sulla
premessa che la protrusione del disco sia causata da un
qualsiasi carico flettente o torcente o da una qualsiasi
forza compressiva, siano essi dovuti a spasmo muscolare, a contrattura della muscolatura dorsale o a sollecitazioni o sovraccarico della colonna lombare.
Sono due gli interventi che assicurano un trattamento conservativo coronato da successo. Il primo provvede allimmobilizzazione della colonna per alleviare lo
spasmo muscolare acuto e limitare il movimento; in
secondo luogo, luso di supporti del tipo a clessidra per
larea lombare, che agisce in modo da scaricare il peso
del torace sul bacino ed allenta lo stress sulla colonna
lombare (in modo assai simile al collare utilizzato per
alleviare la pressione sulla colonna cervicale).
Per il trattamento con limmobilizzazione, e per scaricare il sovraccarico del peso corporeo, il tutore viene
rinforzato lateralmente e posteriormente con delle stecche robuste. Una volta alleviati i sintomi acuti, possibile studiare degli interventi terapeutici per correggere
ogni squilibrio muscolare o difetto di allineamento.
La sciatalgia acuta associata a protrusione o rottura
discale si produce spesso in seguito a rotazione ed estensione brusca della colonna dalla posizione di flessione in
avanti come quando si torce il tronco, come accade nel sollevare un peso. Il fatto che questo tipo di stiramento debba
essere correlato al suddetto tipo di lesione sorprendente
se si considera che la rotazione della colonna lombare
avviene a livello del disco intervertebrale20.
I sintomi di sciatalgia ad esordio acuto o subacuto
determinano spesso un allineamento del corpo talmente
scorretto da portare allinsorgenza di sintomi secondari
di compressione e contrattura muscolare che si sommano al problema originale. Questi persistono a volte
anche dopo la risoluzione dei problemi originariamente
alla base.
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Dolore alla gamba

MUSCOLO PIRIFORME E SUO RAPPORTO
CON LA SCIATALGIA
Albert Freiberg ha descritto il muscolo piriforme e il suo
rapporto con la sciatalgia (o sciatica, come comunemente viene definita) ed ha fornito uninteressante spiegazione in merito a una possibile causa della sciatalgia21. Sebbene vi siano molti casi in cui il dolore da sciatica si accompagna a contrattura del piriforme, come
descritto da Freiberg, gli autori ritengono che lirritazione del nervo sciatico a causa del piriforme si associ piuttosto spesso a uno stiramento del muscolo in questione.
Il piriforme ha la sua ampia origine sulla faccia anteriore dellosso sacro e si inserisce sul margine superiore
del grande trocantere. Questo muscolo ha nella stazione
eretta tre funzioni: agisce da rotatore esterno del femore, aiuta leggermente linclinazione laterale in basso del
bacino e aiuta linclinazione pelvica posteriore tramite
la trazione del sacro in basso verso la coscia.
Con lassunzione di una posizione scorretta in cui la
gamba in adduzione posturale ed ruotata verso linterno rispetto ad un bacino inclinato anteriormente, si ha
un allungamento notevole del piriforme insieme ad altri
muscoli che agiscono in modo simile. La meccanica di
questa posizione tale che il muscolo piriforme e il
nervo sciatico vengono spinti fino a venire a stretto contatto. La Figura in basso mostra il rapporto del nervo
sciatico con il muscolo piriforme.
Piccolo gluteo
Gluteo medio
Nervo sciatico
Grande gluteo
Piriforme
Gemello sup.
Otturatore int.
Gemello inf.
Semimembranoso
Addut. breve
Grande addut.
Semitendinoso
Bicipite
Quadrato
del femore
451
Valutazione. Nella diagnosi di dolore sciatico associato

a stiramento del piriforme si dovrebbero considerare i
seguenti punti:
1. I sintomi di sciatica diminuiscono o scompaiono in
assenza di carico ponderale?
2. La rotazione interna e ladduzione della coscia, in
posizione flessa e a paziente supino, aggravano i sintomi sciatalgici?
3. I sintomi sciatalgici diminuiscono nella stazione
eretta se si mette un rialzo direttamemte sotto il
piede controlaterale?
4. Il paziente tenta di alleviare i sintomi ponendo la
gamba in rotazione esterna ed abduzione sia in clinostatismo che nella stazione eretta?
Il movimento del test per allungare al massimo il piriforme (vedi punto 2) eseguito nel modo seguente: il
paziente disteso supino sul tavolo. Il ginocchio e lanca della gamba affetta vengono flessi ad angolo retto. La
flessione del ginocchio esclude qualsiasi rischio di confusione con un dolore acuto da irritazione degli hamstring. Lesaminatore ruota internamente e adduce passivamente la coscia.
In merito al punto 3 di cui sopra, stato spesso clinicamente osservato, durante lesecuzione dellesame, che
ponendo un rialzo sotto il piede dal lato interessato dalla
condizione, i sintomi si aggravano, mentre facendo lo
stesso dal lato sano si ottiene un immediato beneficio
della gamba affetta.
La modifica della calzatura, nei casi che fanno supporre unirritazione dovuta allallungamento piuttosto
che alla contrattura del piriforme, consiste nellapplicazione di un rialzo diretto (di solito di 0,3-0,6 cm) sul lato
sano per allentare la tensione esistente negli abduttori
del lato affetto; si utilizza inoltre uno spessore interno
alla calzatura in corrispondenza del tallone del lato
affetto per correggere la rotazione interna della gamba.
Lapplicazione di calore, il massaggio e lo stretching dei
muscoli dellarea lombare (qualora siano contratti), la
ginnastica dei muscoli addominali (qualora siano deboli) e la correzione di una posizione viziata del bacino
nella stazione eretta sono tutti interventi utilizzati come
gi indicato.
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Dolore alla gamba
SCIATICA
Per sciatica, o sciatalgia, si intende un tipo di dolore
nevritico lungo il percorso del nervo sciatico, dolore che
si estende posteriormente lungo la coscia e la regione
inferiore della gamba fino alla pianta del piede e lungo
la faccia laterale della parte inferiore della gamba sino al
dorso del piede.
La sciatica pu manifestarsi associata a varie infezioni o a processi infiammatori o ad un qualche fattore
meccanico di compressione o tensione.
I sintomi possono avere origine da una lesione di una
o pi radici nervose che si uniscono in seguito, attraverso un plesso, formando il nervo sciatico. La protrusione
di un disco intervertebrale un esempio di irritazione
meccanica presente ad un livello in cui le radici nervose
emergono dal canale rachideo. Il dolore tende a distribuirsi dallorigine della radice fino alle ultime teminazioni nervose, con il risultato di apparire alquanto diffuso.
Una lesione di livello L5, per esempio, pu determinare
sintomi non solo lungo il decorso del nervo sciatico, ma
anche dolore sulla regione posteriore e laterale della
coscia, innervata dai nervi glutei inferiore e superiore.
I sintomi della sciatica possono essere dovuti a unirritazione in un punto qualsiasi del percorso del plesso
sacrale, del tronco del nervo sciatico o delle sue ramificazioni periferiche. La sciatica pu essere un dolore
riflesso per lirritazione delle terminazioni nervose periferiche. A meno che non sia talmente grave da instaurare un meccanismo riflesso, una lesione lungo il decorso
del nervo o delle sue ramificazioni pu essere spesso
distinta da una lesione della radice grazie alla localizzazione del dolore rispetto alla sua distribuzione al di sotto
del livello della lesione.
A parte la radice, sono due le sedi di possibili lesioni frequentemente accertate e che sono alla base del
dolore sciatico: la regione sacroiliaca, in cui emergono
(attraverso il forame sacrale) i nervi vertebrali, e a livello del muscolo piriforme da cui emerge il tronco del
nervo sciatico lungo lincisura ischiatica, e attraverso o
sotto il ventre del piriforme.
Questa discussione riguardo alla sciatica verte sui
difetti di meccanica del corpo in rapporto alla protrusione discale e ai sintomi sciatalgici associati alla sindrome
del piriforme. Non verr trattata la sciatica in relazione
alla contrattura sacroiliaca, se non per suggerire che i
difetti meccanici allorigine della suddetta contrattura
possono determinare una tensione a carico del plesso
sacrale, data la stretta associazione in questarea delle
strutture che vi sono coinvolte.
Luso dei test muscolari manuali e laccurata registrazione dei risultati aiutano a pervenire a una diagnosi,
come illustrato dalle tabelle da pagina 453 a pagina 459.
Per le tabelle alle pagine 453-456, i risultati dei test sono
registrati nella colonna sinistra e i punti corrispondenti a
destra sono cerchiati per indicare i nervi coinvolti. Le
sette tabelle contengono i risultati dei test muscolari su
sei soggetti.
Pagina 453: interessamento nervoso periferico del
nervo peroneo comune.
Pagine 454 e 455: interessamento dei rami di divisione dorsali e ventrali dei nervi L4, L5 e S1, S2, S3 di un
solo lato (laltro lato essenzialmente normale).
Pagina 456: Protrusione del disco intertebrale a livello di L5.

Pagina 457: sindrome di Guillain-Barr. Diagnosi confermata in virt della simmetria di forza e della debolezza
degli arti destro e sinistro in base ad un solo esame.
Pagina 458: sindrome di Guillain-Barr che mostra
la simmetria dei lati destro e sinistro sulla base di sei
esami in un periodo di 7 mesi.
Pagina 459: un caso di poliomielite. In questo esempio, la gamba sinistra ha un interessamento piuttosto
esteso, mentre la gamba destra sostanzialmente normale. I casi di poliomielite non mostrano quadri di
debolezza.
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
11:33
Pagina 453
Caso clinico N 1: Lesione del nervo peroneo
453

Nome
Data
Ant.
Post.
Sup.
Profondo
Sup.
Sciatico
Tibiale
Piant. lat.
Piant. med.
Tibiale
Peroneo comune
Tibiale
Plesso
sacrale
Inf
Gluteo
Otturatore
Femorale
Plesso
lombare
Nervi toracici
3
0
0
0
0
2
2
10
10
7
0
0
10
10
8
D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.
LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO
SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
RETTO DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
ILIACO
PETTINEO
SARTORIO
QUADRICIPITE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
GRACILE
OTTURATORE
GRANDE ADDUTTORE
MEDIO GLUTEO
PICCOLO GLUTEO
TENS. FASCIA LATA
GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
GEMELLO SUP.
OTTURATORE INT.
GEMELLO INF.
QUADRATO DEL FEMORE
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
TIBIALE ANT.
EST. LUNGO ALLUCE
EST. LUNGO DITA
PERONEO ANT.
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
PLANTARE
GASTROCNEMIO
POPLITEO
SOLEO
TIBIALE POST.
ABD. DELLALLUCE
LOMBRICALE
ABD. DEL V DITO
FLESS. DEL V DITO
ADD. DELLALLUCE
INTEROSSEI PLANTARI
INTEROSSEI DORSALI
LEGENDA
T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2 , 3
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
NERVI PERIFERICI
P. = Divisione posteriores
Il paziente, sul quale i test muscolari e sensitivi

erano stati eseguiti 6 settimane dopo laccaduto,
cadendo aveva rotto una porta di vetro procurandosi
delle ferite lacere alla gamba sinistra. Questi sono i
dati derivati dallesame dei muscoli:
Interessamento dei rami nervosi del flessore lungo
delle dita e del flessore lungo dellalluce senza
interessamento del nervo tibiale e delle sue terminazioni.
Interessamento del nervo peroneo superficiale e del
nervo peroneo profondo, probabilmente al di sotto
del livello della branca prossimale per il tibiale
anteriore.
( )
( )
( )
La debolezza del muscolo tibiale posteriore pu

essere derivata da un danno diretto del muscolo piuttosto che da un coinvolgimento nervoso, dato che
cera stato un recupero completo della funzionalit
in 3 mesi e mezzo dallevento. Nel frattempo, i flessori lungo dellalluce e delle dita ebbero un buon
recupero, che si rese completo entro la fine di 6
mesi. I progressi furono lenti, e la debolezza muscolare, di grado sufficiente+, rest in tutti i muscoli
innervati dai nervi peronei superficiale e profondo.
( )
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
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1
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4
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5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
4
4
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
4 5 1
1
4 5 1
5 1
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5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
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1
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(2)
(2)
2 3
2
2
2
(2)
2
2
(2)
2
2
2
2
2
2
2
1 2
(4) (5) 1 2

Ant Rec 102, 409, 437, 1948. Distribuzione cutanea
dei nervi periferici ridisegnata da Grays
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
454
11:33
Pagina 454
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi lombosacrali

TABELLA DIAGNOSTICA PER LE LESIONI DEI NERVI: TRONCO E ARTO INFERIORE
Nome
Data
INNERVAZIONE MOTORIA
100 SACROSPINALE
TIBIALE
PLANT. MED.
SCIATICO
TIBIALE (POPLITEO INTERNO)
PLANTARE LAT.
SUP.
PROF.
PERONEO (POPL. EST.)
P. TIBIALE
PLESSO
SACRALE
GLUTEO
FEM.
SUP.
OTTURATORE
PLESSO
LOMBARE
NERVI TORACICI
INTERCOSTALI INTERNI
INTERCOSTALI ESTERNI
SOTTOCOSTALI
ELEVATORE DELLE COSTE
DENTATO POST.-SUP.
TRASVERSO DEL TORACE
OBLIQUO ESTERNO
RETTO ADDOMINALE
DIAFRAMMA
OBLIQUO INTERNO
DENTATO POST.-INF.
PICCOLO PSOAS
100 GRANDE PSOAS
ILIACO
QUADRATO DEI LOMBI
GRACILE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
100 GRANDE ADDUTTORE
OTTURATORE ESTERNO
PETTINEO
100 SARTORIO
100 QUADRICIPITE
70 GLUTEO MEDIO
70 PICCOLO GLUTEO
70 TENSORE DELLA FASCIA LATA
GLUT. INF. 70 GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
QUADRATO DEL FEMORE
60 GEMELLO SUPERIORE
GEMELLO INFERIORE
OTTURATORE INTERNO
70 SEMIMEMBRANOSO
70 SEMITENDINOSO
70 BICIPITE (CAPO LUNGO)
60 BICIPITE (CAPO BREVE)
? GASTROCNEMIO
PLANTARE
POPLITEO
? SOLEO
O TIBIALE POSTERIORE
O FLESSORE LUNGO DELLE DITA
O FLESSORE LUNGO DELLALLUCE
O FLESSORE BREVE DELLE DITA
O FLESSORE BREVE DELLALLUCE
O ABDUTTORE DELLALLUCE
LOMBRICALI (I E II)
LOMBRICALI (III E IV)
INTEROSSEI DORSALI
INTEROSSEI PLANTARI
FLESSORE DEI V DITO
ABDUTTORE DEL V DITO
(60)PERONEO LUNGO
(60)PERONEO BREVE
(60)PERONEO TERZO
10 TIBIALE ANTERIORE
10 ESTENSORE LUNGO DELLE DITA
0 ESTENSORE LUNGO DELLALLUCE
0 ESTENSORE BREVE DELLE DITA
SEGMENTO
SPINALE
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x (x)
x (x)
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x x x x x x x x
x
x
x
x
x
x
x
x
(x)
X
X
x x x
X
X
X
X
(x)
x
x
x
x
x
x x
x
x
X (x)
X (x)
X
X
X
X
x
x x
X x
x X
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Il tendine stato allungato

Il tendine stato allungato
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
O
O
O
O
O
O
O
O
x
x
x
x
x
x
x
Nota:
Lesione a carico dei nervi lombosacrali (L4 + L5, S1, S2, S3) esclusivamente sul lato sinistro, con interessamento leggermente pi severo delle divisioni ventrali che di quelle dorsali.
MUSCOLO
DIVISIONE
VENTRALE
T 1-12, L 1-5, S 1-5, Dors.

T 2-6
T 5-6
T 7-11
T 9-11
Ileoipogastrico (L 1)
Ileoinguinale (L 1)
Plesso lombare (T 12, L 1-4) Vent.
Otturatore (L 2, 3, 4) Vent.
Femorale (L 2, 3, 4) Dors.
Gluteo sup. (L 4, 5, S 1) Dors.
Gluteo inf. (L 5, S 1, 2) Dors.
Plesso sacrale (L 4, 5, S 1, 2, 3)
Sciatico (L 4, 5, S 1, 2, 3) Dors. e Vent.
Tibiale (popliteo int.) Vent.
Peroneo (popliteo est.) Dors.
T 2, 3, 4
T 5, 6
T 7, 8
T 9, 10, 11
T 12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
Gamba sinistra
INNERVAZIONE SENSITIVA
x
x
x
x
x
x
x
x
X X X (x)
X X X (x)
X X X (x)
X X x
x x
(x) x x
(x) x x x
(x) x x
(x) x x x
x X X (x) (x)
(x) X X x (x)
(x) X X x x
(x) X X x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
(x) x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x X X (x)
x X X (x)
x x x (x)
X x x (x)
x X x (x)
x X x (x)
x x X (x)
Post.: Sinistro
oppure
Ant.: Destro
Post.: Destro
oppure
Ant.: Sinistro
Lat.: Sinisto
oppure
Med.: Destro
Lat.: Destro
oppure
Med.: Sinistro
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
11:33
Pagina 455
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi lombosacrali
455
TABELLA DIAGNOSTICA PER LE LESIONI DEI NERVI: TRONCO E ARTO INFERIORE

Nome
Data
INNERVAZIONE MOTORIA
100 SACROSPINALE
TIBIALE
PLANT. MED.
SCIATICO
TIBIALE (POPLITEO INTERNO)
PLANTARE LAT.
SUP.
PROF.
PERONEO (POPL. EST.)
P. TIBIALE
PLESSO
SACRALE
GLUTEO
FEM.
SUP.
OTTURATORE
PLESSO
LOMBARE
NERVI TORACICI
INTERCOSTALI INTERNI
INTERCOSTALI ESTERNI
SOTTOCOSTALI
ELEVATORE DELLE COSTE
DENTATO POST.-SUP.
TRASVERSO DEL TORACE
OBLIQUO ESTERNO
RETTO ADDOMINALE
DIAFRAMMA
OBLIQUO INTERNO
DENTATO POST.-INF.
PICCOLO PSOAS
GRANDE PSOAS
100 ILIACO
QUADRATO DEI LOMBI
GRACILE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
100 GRANDE ADDUTTORE
OTTURATORE ESTERNO
PETTINEO
100 SARTORIO
100 QUADRICIPITE
60 GLUTEO MEDIO
60 PICCOLO GLUTEO
80 TENSORE DELLA FASCIA LATA
GLUT. INF. 100 GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
QUADRATO DEL FEMORE
70 GEMELLO SUPERIORE
GEMELLO INFERIORE
OTTURATORE INTERNO
100 SEMIMEMBRANOSO
100 SEMITENDINOSO
100 BICIPITE (CAPO LUNGO)
100 BICIPITE (CAPO BREVE)
100 GASTROCNEMIO
--- PLANTARE
--- POPLITEO
100 SOLEO
100 TIBIALE POSTERIORE
100 FLESSORE LUNGO DELLE DITA
100 FLESSORE LUNGO DELLALLUCE
100 FLESSORE BREVE DELLE DITA
100 FLESSORE BREVE DELLALLUCE
--- ABDUTTORE DELLALLUCE
100 LOMBRICALI (I E II)
100 LOMBRICALI (III E IV)
--- INTEROSSEI DORSALI
--- INTEROSSEI PLANTARI
--- QUADRATO DELLA PIANTA
--- FLESSORE DEI V DITO
--- ABDUTTORE DEL V DITO
100 PERONEO LUNGO
100 PERONEO BREVE
100 PERONEO TERZO
100 TIBIALE ANTERIORE
100 ESTENSORE LUNGO DELLE DITA
100 ESTENSORE LUNGO DELLALLUCE
100 ESTENSORE BREVE DELLE DITA
SEGMENTO
SPINALE
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x (x)
x (x)
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x x x x x x x x
x
x
x
x
x
x
x
x
(x)
X
X
x x x
X
X
X
X
(x)
x
x
x
x
x
x x
x
x
X (x)
X (x)
X
X
X
X
x
x x
X x
x X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Nota:
La debolezza degli abduttori e dei rotatori esterni della gamba destra
indubbiamente dovuta alla funzione di carico, secondariamente allinteressamento della gamba sinistra.
MUSCOLO
DIVISIONE
VENTRALE
T 1-12, L 1-5, S 1-5, Dors.

T 2-6
T 5-6
T 7-11
T 9-11
Ileoipogastrico (L 1)
Ileoinguinale (L 1)
Plesso lombare (T 12, L 1-4) Vent.
Otturatore (L 2, 3, 4) Vent.
Femorale (L 2, 3, 4) Dors.
Gluteo sup. (L 4, 5, S 1) Dors.
Gluteo inf. (L 5, S 1, 2) Dors.
Plesso sacrale (L 4, 5, S 1, 2, 3)
Sciatico (L 4, 5, S 1, 2, 3) Dors. e Vent.
Tibiale (popliteo int.) Vent.
Peroneo (popliteo est.) Dors.
T 2, 3, 4
T 5, 6
T 7, 8
T 9, 10, 11
T 12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
Gamba destra
INNERVAZIONE SENSITIVA
x
x
x
x
x
x
x
x
X X X (x)
X X X (x)
X X X (x)
X X x
x x
(x) x x
(x) x x x
(x) x x
(x) x x x
x X X (x) (x)
(x) X X x (x)
(x) X X x x
(x) X X x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
(x) x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x x x x (x)
x X X (x)
x X X (x)
x x x (x)
X x x (x)
x X x (x)
x X x (x)
x x X (x)
Post.: Sinistro
oppure
Ant.: Destro
Post.: Destro
oppure
Ant.: Sinistro
Lat.: Sinisto
oppure
Med.: Destro
Lat.: Destro
oppure
Med.: Sinistro
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
456
11:33
Pagina 456
Caso clinico N 3: Possibile lesione di L5

Nome
Data
D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.
NERVI PERIFERICI
LIVELLO
MIDOLLARE

P. = Divisione posteriores
LIVELLO MIDOLLARE
Nervi toracici
Plesso
lombare
Femorale
LEGENDA
T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2 , 3
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
MUSCOLO
10
10
10
10
SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
RETTO DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
ILIACO
PETTINEO
SARTORIO
QUADRICIPITE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
GRACILE
OTTURATORE
GRANDE ADDUTTORE
MEDIO GLUTEO
PICCOLO GLUTEO
TENS. FASCIA LATA
GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
GEMELLO SUP.
OTTURATORE INT.
GEMELLO INF.
QUADRATO DEL FEMORE
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
TIBIALE ANT.
EST. LUNGO ALLUCE
EST. LUNGO DITA
PERONEO ANT.
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
PLANTARE
GASTROCNEMIO
POPLITEO
SOLEO
TIBIALE POST.
ABD. DELLALLUCE
LOMBRICALE
ABD. DEL V DITO
FLESS. DEL V DITO
ADD. DELLALLUCE
INTEROSSEI PLANTARI
INTEROSSEI DORSALI
( )
I dati dei test muscolari indicano una possibile

lesione di L5. Numerosi muscoli che ricevono
linnervazione da L4 erano normali per ci che
concerne la forza, portando alla conclusione che
L4 non fosse coinvolto. Il paziente era in grado
di restare su un piede alla volta e di sollevarsi
sulle dita senza difficolt e quindi possedeva un
gastrocnemio con grading normale. Con linnervazione di questo muscolo da S1 e S2, il grado
di normalit faceva escludere la probabilit di
una lesione discale sotto L5.
Una susseguente valutazione da parte di un
neurologo conferm una probabile lesione
discale a livello L5, e il paziente ha avuto un
recupero completo.
Ant.
Post.
Sup.
Inf
Plesso
sacrale
P
Sciatico
Tibiale
Sup.
Profondo
Piant. med.
Tibiale
Peroneo comune
7
7
Piant. lat.
Tibiale
4
4
6
6
{
{
4
8
8
8
8
7
7
10
10
7
6
7
7
7
8
-----------------------------------------------------
Gluteo
Otturatore
{
-----------------------------------------------10
2 3 4
2 3 4
2 3 4
3 4
2 3 4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
(5) 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
(2)
(2)
2 3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4 5 1
1
4 5 1
5 1
(4) 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
1
1
1
1
1
1
(2)
2
2
(2)
2
2
2
2
2
2
2
1 2
(4) (5) 1 2

Ant Rec 102, 409, 437, 1948. Distribuzione cutanea
dei nervi periferici ridisegnata da Grays
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
11:33
Pagina 457
Caso clinico N 4: Sindrome di Guillain-Barr
Nome del paziente
457
Caso clinico N
Tabella dei muscoli N 3

T
SINISTRA
6-7-47
HOK
70
100
100
55
60
70
70
65
60
70
60
60
70
60
70
100

Muscoli posteriori del collo
Muscoli del dorso
Quadrato dei lombi
Retto addominale
Obliquo esterno
Obliquo interno
Addominali laterali
Grande gluteo
Gluteo medio
Hamstring mediali
Hamstring laterali
Rotatori interni
Rotatori esterni
Flessori dellanca
Abduttori dellanca
Adduttori dellanca
T
a
Quadricipite
Soleo
Gastrocnemio
debole
20
20
10
30
20
0
55
70
0
0
0
0
0
0
0
0
60
55
50
20
0
0
0
0
0
0
0
0
DESTRA
6-7-47
HOK
Lungo
Breve
T o
Terz
Lungo
Peronei
Breve
T o
Terz
e
Tibiale anteriore
Estensore proprio dellalluce

1 Estensore lungo delle dita 1
2
3
3
1 Estensore breve delle dita 1
1 Flessore lungo delle dita 1
1 Flessore breve delle dita 1
1
Lombricali
1
2
Lombricali
2
3
Lombricali
3
4
Lombricali
4
Collo
Dorso
Anca
Ginocchio
Caviglia
Piede
70
100
100
55
60
60
70
70
60
80
80
60
60
80
70
100
debole
55
55
30
20
10
0
60
70
0
0
0
0
0
0
0
0
70
60
60
60
55
(60)
60
60
0
0
0
0
KENDALL 07 [5.0]
8-11-2007
458
11:33
Pagina 458
Caso clinico N 5: Sindrome di Guillain-Barr
Nome del paziente
Caso clinico N
T
SINISTRA
12-1-47 8-11-47 7-15-47 5-22-47
HOK
HOK
HOK
HOK
5-3-47
HOK
4-30-47
HOK
100
100
100
80
100
90
85
100
100
60
100
100
40
80
70
30
80
70
100
90
100
100
100
100
100
100
90
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
60
100
100
80
90
90
100
60
90
90
100
100
90
100
100
100
100
100
90
100
100
100
100
80
100
100
100
90
100
100
80
80
100
100
100
L) 100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
70
60
100
90
70
70
60
100
60
65
60
70
100
L) 100
100
100
100
100
100
70
80
100
100
50
45
65
65
60
60
(50)
80
45
55
60
60
100
L) 90
80
80
80
100
100
60
70
100
70
50
50
60
60
60
60
(50)
70
50
50
60
70
60
L) 80
70
70
70
80
80
80
70
100
90
100
100
100
100
70
90
100
100
100
100
80
80
100
100
90
80
70
60
100
100
100
100
80
90
Marcata contrattura
degli hamstring.
In p
posizione supina
p
(1) 4-30-47
5-3-47
DESTRA
4-30-47
HOK
30
80
Muscoli del dorso
70
Quadrato dei lombi
Retto addominale
Obliquo esterno
Obliquo interno
Addominali laterali
Grande gluteo
60
Gluteo medio
50
Hamstring mediali
60
Hamstring laterali
60
Rotatori interni
60
Rotatori esterni
60
(1)
(1) (50)
Flessori dellanca
Sartorio
70
Abduttori dellanca
50
Adduttori dellanca
50
T
a
60
Quadricipite
70
Soleo
80
L) 80
Gastrocnemio
Lungo
Lungo
90
Breve
Peronei
Breve
90
T
Terzo
T
Terzo
100
e
90
Tibiale anteriore
100
70
90
100
90
2
3
3
1
1
90
2
100
Flessore delle dita
4
4
80
Lombricali
100
1
1
Lombricali
2
2
Lombricali
3
3
Lombricali
4
4
Collo
Dorso
Anca
Ginocchio
Caviglia
Piede
5-3-47
HOK
5-22-47 7-15-47 8-11-47 12-1-47

HOK
HOK
HOK
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70
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100
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L)
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Caso clinico N 6: Poliomielite
Nome del paziente
Caso clinico N
SINISTRA
4-18-45
HOK
3-8-45
HOK
40
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40
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80
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70
70
70
70
60
60
DESTRA

1-22-45 12-18-49 10-18-44 9-21-44
HOK
HOK
HOK
HOK
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60
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30
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30
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20
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0
5
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5
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0
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0
0
60
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60
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40
10
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20
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10
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20
10
5
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0
0
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0
5
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0
0
0
50
50
40
40
10
10
10
10
9-21-44 10-18-44 12-18-44 1-22-45

HOK
HOK
HOK
HOK
Muscoli del dorso
Quadrato dei lombi
Retto addominale
Obliquo esterno
Obliquo interno
Addominali laterali
Grande gluteo
Gluteo medio
Hamstring mediali
Hamstring laterali
Rotatori interni
Rotatori esterni
Flessori dellanca
Sartorio
Abduttori dellanca
Adduttori dellanca
T
a
Quadricipite
Soleo
Gastrocnemio
Lungo
Lungo
Breve
Peronei
Breve
T
Terzo
T
Terzo
e
Tibiale anteriore

2
3
3
1
1
2
Flessore delle dita
4
4
Lombricali
1
1
Lombricali
2
2
Lombricali
3
3
Lombricali
4
4
Collo
Dorso
Anca
Ginocchio
Caviglia
Piede
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20
20
30
50
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40
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80
80
40
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100
100
100
100
100
100
100
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100
100
100
100
100
100
100
100
60
60
60
60
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70
70
70
80
80
60
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30
60
30
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50
80
90
100
100
100
100
100
60
100
60
100
80
80
80
80
100
100
100
100
70
70
70
70
40
40
40
60
70
70
70
70
3-8-45
HOK
40
60
40
40
60
40
60
100
60
100
100
80
80
70
100
60
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100
100
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90
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100
100
100
100
100
100
100
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90
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80
80
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70
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Esercizi correttivi: arto inferiore
Gli esercizi nella posizione sdraiata dovrebbero essere eseguiti su una superficie rigida (p. es., una tavola sul letto, un lettino da visita o il pavimento, con una sottile imbottitura o una
coperta piegata sulla superficie dura per il comfort).
Gli esercizi di stretching dovrebbero essere preceduti dallapplicazione di calore e da un massaggio delicato per aiutare a rilassare i muscoli contratti. (Evitare di usare il calore su
muscoli deboli, eccessivamente allungati). Lo stretching
dovrebbe essere graduale, con lo sforzo cosciente di indurre
rilassamento. Continuare finch non si avverta una trazione decisa, ma sopportabile, respirando tranquillamente
mentre si mantiene lallungamento, quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.
Anche gli esercizi di rafforzamento dovrebbero essere eseguiti lentamente, con lintento di percepire una forte spinta
da parte dei muscoli esercitati. Mantenere per qualche secondo la posizione completata, quindi rilassarsi e ripetere lesercizio il numero di volte indicato dal terapista.
Stretching attivo
degli hamstring
Stretching passivo degli hamstring

contro lo stipite di una porta
Per allungare gli hamstring di destra,

sdraiarsi sul lettino con le gambe distese, mantenere abbassata la gamba sinistra e sollevare gradualmente quella
destra con il ginocchio in estensione.
(Eseguire la procedura opposta per
allungare gli hamstring di sinistra).
Sdraiarsi in terra dietro lo stipite di una

porta. Allungare una gamba sul pavimento allinterno del vano della porta
con l'altra gamba sollevata diritta,
appoggiando la caviglia contro il telaio
della porta. Quando i muscoli si rilassano, avvicinarsi allo stipite sollevando pi
in alto la gamba e allungando maggiormente gli hamstring.
Sedersi su uno sgabello con la

schiena appoggiata al muro.
Flettere un ginocchio ed estendere l'arto controlaterale. Si
dovrebbe avvertire uno stiramento sotto il ginocchio e
lungo gli hamstring.
Stretching passivo
degli hamstring e
dei muscoli del polpaccio da seduti
(con lausilio di un
asciugamani)
Sedersi sulla sedia,
porre una gamba su
uno sgabello o su un
sedile della stessa
altezza, mantenendo il
ginocchio sostenuto. Si avvertir una trazione sulla
parte posteriore della coscia. (Per aggiungere un
allungamento dei muscoli del polpaccio, porre un
asciugamani o una cinghia attorno alle teste metatarsali e spingere lentamente il piede verso se stessi.
Mantenere la posizione per _____ secondi. Ripetere
per _____ volte.
Stretching attivo degli hamstring (con lausilio di

un asciugamani)
Distesi supini su una superficie rigida, ma imbottita,
usare un asciugamani per spingere la coscia in una
posizione leggermente inferiore a quella verticale
(80), mantenendo le braccia appoggiate lungo i fianchi. Estendere il ginocchio finch non si avverta una
trazione nella parte posteriore della coscia e del
ginocchio. Mantenere la posizione per _____ secondi.
Ripetere per _____ volte.
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Esercizi correttivi: arto inferiore
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Stretching dei flessori dellanca monoarticolari
Rafforzamento degli abduttori dellanca in posizione supina
In posizione supina, tirare un ginocchio verso il petto

fino ad appiattire contro il piano la regione lombare. Mantenendo la schiena piatta, esercitare pressione sulla gamba controlaterale, a ginocchio esteso,
gi verso il piano, indurendo il muscolo gluteo.
Distesi sul dorso con le mani sulle anche, far scivolare la gamba
(destra) (sinistra) di lato e mantenerla in quella posizione senza
sollevare lanca su quel lato. Far scivolare lentamente laltra
gamba il pi possibile allesterno. Ritornare sulla linea mediana.
Ripetere per _____ volte.
Stretching dei flessori dellanca biarticolari e

rafforzamento degli estensori dellanca
Appoggio monopodalico dinamico (per lequilibrio e per il

rafforzamento dei muscoli glutei e quadricipite)
Per allungare i flessori dellanca di destra, distendersi sul dorso con la gamba destra penzolante dallestremit di un tavolo solido. Spingere il ginocchio
sinistro verso il torace solo di quel tanto che basta
per appiattire la regione lombare sul tavolo. (In presenza di tensione dei flessori dellanca, la coscia
destra si sollever dal tavolo). Mantenendo la
schiena piatta, allungare i flessori dellanca di
destra spingendo la coscia in basso con il muscolo
gluteo destro, cercando di toccare il tavolo con la
coscia. Mantenendo la coscia abbassata verso il
tavolo, cercare di piegare il ginocchio finch non si
avverta una trazione decisa nella parte anteriore
della coscia destra (non pi di 80).
Per allungare i flessori dellanca di sinistra, tirare
il ginocchio destro verso il torace e applicare lallungamento alla coscia sinistra, come descritto sopra.
(Nota: Questo esercizio si pu fare in cima a una
rampa di scale se non disponibile un tavolo solido).
Usare lappoggio della mano come necessario per lequilibrio e per la sicurezza.
Porsi in equilibrio su un piede nella postura eretta, mantenendo
il bacino orizzontale e laddome e i glutei induriti, e laltra gamba
sollevata dal pavimento. Mantenendo il peso sulla gamba su cui
si appoggiati, flettere lentamente il ginocchio come se si stesse scendendo da un gradino con laltro piede. Mantenere la
schiena dritta ed evitare di inclinare il bacino in avanti, indietro o
di lato.
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Pagina 462
Bibliografia
Bibliografia
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APPENDICE A
Distribuzione dei
segmenti spinali ai
nervi e ai muscoli
Tabelle
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APPENDICE A
DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI

AI NERVI E AI MUSCOLI
Per anatomisti e clinici, la determinazione della distribuzione dei segmenti spinali ai nervi periferici e ai muscoli stata un compito arduo. Il decorso dei nervi spinali
complicato dallinterconnessione delle fibre nervose mentre passano allinterno dei plessi. Poich praticamente
impossibile delineare il percorso completo di una singola
fibra nervosa attraverso il labirinto del suo plesso, le informazioni riguardo alla distribuzione dei segmenti spinali
sono state derivate principalmente da osservazioni cliniche. Luso di questi metodi empirici ha sortito leffetto di
trarre una variet di osservazioni riguardo ai segmenti da
cui originano questi nervi e ai muscoli che essi innervano.
importante essere consapevoli delle possibili variazioni
nel formulare la diagnosi e nellidentificare la sede di una
lesione nervosa. Per focalizzare lattenzione sul grado di
variazioni esistenti, i Kendall hanno elencato le informazioni desunte da sei fonti bibliografiche ben note.
La tabella a pagina 470 mostra la distribuzione dei
segmenti spinali ai nervi; le tabelle da pagina 466 a
pagina 469 mostrano le distribuzioni ai muscoli. Le
compilazioni derivate da queste tabelle divenute parte
delle Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli.
I simboli impiegati nella tabulazione dei dati di riferimento sono stati i seguenti:
1. Una X maiuscola per indicare una distribuzione
maggiore.
2. Una x minuscola per indicare una distribuzione
minore.
3. Una x fra parentesi [(x)] per indicare la possibilit
di una distribuzione poco frequente.
Per la tabella Distribuzione dei segmenti spinali ai nervi
(vedi pag. 470), T2 era stato incluso nel plesso brachiale da
tutti gli autori, ma non era stata aggiunta una colonna separata per T2 negli arti superiori perch questo metamero fornisce solo fibre sensitive cutanee. Linformazione nelle
colonne di compilazione delle due tabelle (vedi pag. 470)
stata convertita dai simboli X in dati numerici nella
colonna destra. I dati riguardanti la distribuzione dei segmenti spinali ai nervi appaiono in alto nella Tabella dei
nervi spinali e dei muscoli rispettivamente dellarto superiore e dellarto inferiore sotto la voce Nervi periferici.
Nella compilazione dei Kendall della distribuzione
dei segmenti spinali ai muscoli, come appare nellultima
colonna a destra della tabulazione (Appendice), i simboli x rappresentano una somma aritmetica. Come regola generale, i simboli sono stati scelti come segue:
1. Se cinque o sei autori sono daccordo su una data
distribuzione di un segmento ad un muscolo, il contributo nervoso stato indicato con la X maiuscola.
2. Se laccordo comprende solo tre o quattro autori, il

contributo nervoso stato indicato con una x
minuscola.
3. Se sono dello stesso parere solo due autori, la x
stata posta tra parentesi.
4. Se segnalata da una sola fonte, allora la distribuzione non stata nemmeno considerata (vedi la tabulazione del tricipite come esempio).
Tricipite
C6
Gray1
2
deJong
Cunningham
Spalteholz4
Foerster e Bumke
Haymaker e Woodhall
Totali
Dellinnervazione del tricipite
C8
T1
(x)
(x)
(x)
Compilazione dei Kendall
C7
C6
C7
C8
T1
Quando una delle sei fonti non ha precisato il segmento spinale, la X maiuscola stata impiegata in
presenza di quattro o cinque concordanze. il caso del
popliteo e per alcuni muscoli intrinseci del piede.
Mentre la tabulazione dei dati mette in risalto lampiezza delle variazioni esistenti in queste fonti, la somma
aritmetica indica lestensione della loro concordanza. Solo
in caso di tre muscoli del pollice (opponente, abduttore
breve e capo superficiale del flessore breve) le sei fonti si
sono trovate divise, con il risultato di unapparente sovrastima del numero delle radici di origine. Il metodo usato
nella compilazione dei dati stato quello di segnare con
una x minuscola tutti i segmenti, cio C6, C7, C8 e T1,
senza enfasi maggiore su un segmento o su un altro.
Nella maggioranza dei casi, la somma aritmetica ha
conservato laccento maggiore posto sui segmenti spinali che provvedono allinnervazione dei muscoli.
Quando la somma non ha assolto a tale compito, son
state fatte delle eccezioni. Per esempio, tutte le fonti
hanno indicato per il diaframma uninnervazione da C3,
C4 e C5, ma tutte hanno posto in maggiore rilievo il
metamero C4, per cui solo C4 stato segnato con una
X maiuscola. Tutte le fonti hanno inserito le seguenti
innervazioni segmentarie:
1.
2.
3.
4.
C5 per il supinatore.
C8 per gli estensori radiali del carpo lungo e breve.
L4 per ladduttore lungo.
L4 come componente del plesso sacrale.
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APPENDICE A
Tutte le fonti hanno rappresentato queste innervazioni
con una x minuscola, indicando una distribuzione
minore, e pertanto la compilazione ha conservato lenfasi
minore. Tutte le fonti hanno incluso T12 nelle componenti del plesso lombare, ma tutte ne hanno indicato un contributo minimo, per cui esso resta tra parentesi [(T12)].
In due casi linnervazione stata omessa nella compilazione a causa di una discrepanza tra innervazione
segmentaria spinale del muscolo e contributo al nervo
periferico che innerva tale muscolo. Linnervazione da
C8, segnalata da due fonti per il muscolo sottoscapolare,
stata omessa perch non vi era alcuna segnalazione
della presenza di fibre di C8 n nel nervo sovrascapolare inferiore n in quello superiore. In modo simile, (C4),
da due fonti indicato per il piccolo rotondo, stato omesso in quanto non esistevano indicazioni di una presenza
di fibre di C4 nel nervo ascellare. In altri due casi, linnervazione stata aggiunta nella compilazione. C6 e C7
sono stati aggiunti al nervo pettorale mediale. A monte
dellansa comunicante, il nervo pettorale mediale composto da fibre di C8 e T1. A valle dellansa comunicante, fibre provenienti da C7 e forse da C6 (ramificazioni
del nervo pettorale laterale) si uniscono al nervo pettorale mediale. Mentre la corda mediale del plesso deriva dai
metameri C8 e T1, il nervo ulnare, ramo terminale di
questa corda, indicato come in possesso di una componente di C7, oltre che di C8 e T1. Numerosi anatomisti24
segnalano questa situazione, mentre alcuni7-9 danno
come variabile questa componente.
La compilazione stata modificata per quanto
riguarda la distribuzione segmentaria alle parti inferiore
e superiore del grande pettorale. Nelle sezioni muscolari dei libri utilizzati come riferimento per la compilazione, solo un testo3 divideva questo muscolo in una porzione inferiore e in una superiore ed elencava linnervazione segmentaria di ciascuna di esse. Ad ogni modo,
Gray1, nella descrizione dei nervi pettorali mediale e
laterale, indicava che quello laterale forniva fibre alla
porzione pi rostrale del muscolo, mentre il nervo pettorale mediale, raggiunto da due o tre rami del nervo pet-
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torale laterale, innervava la parte pi caudale del muscolo. Altre fonti3,6,10 differenziano linnervazione periferica delle parti superiore ed inferiore. In alcune lesioni del
midollo cervicale, stato clinicamente notato che la
parte superiore del grande pettorale aveva una forza normale, mentre la parte inferiore era paralizzata. Questa
osservazione suggerisce la presenza di uninnervazione
metamerica diversa delle parti del muscolo. In base al
dato precedente, la compilazione distingue tra le parti
inferiore e superiore del grande pettorale in relazione
allinnervazione metamerica spinale.
I risultati della compilazione (vedi pagg. 467 e 469)
sono stati riportati nella colonna dei segmenti spinali
delle tabelle dei nervi e dei muscoli. I simboli X sono
stati convertiti in numeri che indicano il segmento spinale specifico. Lenfasi maggiore, indicata nella compilazione dalla X maiuscola, stata ottenuta usando numeri in neretto, mentre lenfasi minore stata ottenuta usando numeri in carattere chiaro. Linnervazione possibile o
poco frequente stata indicata con numeri tra parentesi.
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DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI AI NERVI: TRONCO E ARTO INFERIORE
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*Vedi innervazione dei muscoli pettorali, pagg. 404-405.
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DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI AI NERVI: COLLO, DIAFRAMMA E ARTO SUPERIORE
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Paralisi isolata
del muscolo
dentato anteriore
J.T.H. JOHNSON, M.D., E HENRY O. KENDALL

Dipartimento di Chirurgia, Divisione di Chirurgia Ortopedica, Johns
Hopkins University School of Medicine, e Dipartimento di Terapia Fisica,
Childrens Hospital School, Baltimore, Maryland
(Ristampato da The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 37-A, N 3,
pagg. 567-574, Giugno 1955).
Copyright 1955 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.
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INTRODUZIONE
QUADRO CLINICO
La paralisi isolata del dentato anteriore unentit che

dovrebbe essere pi ampiamente compresa. Il suo riconoscimento precoce, seguito da un trattamento che
relativamente semplice, seppure prolungato, di solito
conduce a un risultato coronato da successo. Lo scopo di
questa discussione presentare le informazioni pertinenti al quadro clinico, allanatomia, alleziologia e al
trattamento della condizione patologica ed esporre la
nostra esperienza con 20 casi.
Meno di 250 casi di paralisi isolata del dentato anteriore sono stati descritti nella letteratura sin dalla prima
segnalazione di Velpeau nel 1837. Sono state collezionate solo due casistiche di oltre 7 pazienti3,7 e sono stati
proposti non meno di 30 metodi di trattamento, molti dei
quali chirurgici. La prognosi variata da ottima a molto
sfavorevole. La spiegazione delleziologia stata
ampiamente diversa. Lunico aspetto che molte descrizioni hanno in comune il quadro clinico.
La paralisi del dentato anteriore pu insorgere immediatamente dopo un colpo violento o dopo uno stiramento
cronico delle regioni del collo e della spalla. Spesso pu
comparire in maniera insidiosa e talvolta persino indolore. In genere, per, si notano per la prima volta una
dolenzia o un dolore urente di variabile gravit al
collo o alla spalla, localizzati vagamente nella regione
dei muscoli scaleni. Il dolore si pu irradiare lungo il
braccio o tutto intorno, verso larea scapolare, ed
seguito, forse dopo uno o due giorni, dallincapacit di
sollevare propriamente larto superiore e dalla comparsa della scapola alata. Una volta che la debolezza si sia
ben stabilita, il paziente accusa una dolenzia fluttuante
alleviata dal riposo, lincapacit di sollevare il braccio in
modo soddisfacente e una rapida stanchezza, nonch
leffetto deformante di una scapola alata.
Il caso pienamente sviluppato di paralisi del dentato
anteriore mostra il classico quadro della protrusione
Il trapezio
superiore,
medio e
inferiore
mantiene
la scapola
in avanti
Nella rotazione
normale il dentato
anteriore mantiene
la scapola in avanti
e chiude la parete
toracica
Spina della scapola

sollevata
I romboidi
spingono la scapola
verso la linea mediana
Nella paralisi
del dentato
anteriore,
alla scapola
permesso
di ruotare verso
la linea mediana e di protrudere
in fuori (scapola alata)
Il piccolo
romboide
e
il grande
romboide
contratti
ruotano
la parte
inferiore
della scapola
Trapezio
inferiore
allungato
e
indebolito
Figura 1A, Posizione normale della scapola a riposo.

Figura 1B, In caso di debolezza del dentato, la scapola ruota allindietro e verso lalto, stirando le fibre inferiori del trapezio. I romboidi sono accorciati e contratti.
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Figura 2A, Paralisi del dentato anteriore di destra. Si notino la

scapola alata e la rotazione della scapola stessa. Il paziente
incapace di abdurre la scapola e quindi di abdurre il braccio.
Figura 2B, Il tutore mantiene la porzione inferiore della scapola in rotazione e abduzione in avanti e la comprime contro la
parete toracica per limitare la scapola alata; possibile labduzione quasi completa del braccio.
Figura 2C, Fotografia che mostra il tutore in posizione di riposo. La coppa aderisce perfettamente ai due terzi inferiori della
scapola, mantenendola in posizione di abduzione e prevenendo labbassamento della spalla o lo stiramento cronico del
dentato anteriore.
Figura 2D, Veduta frontale del tutore. Esercitando una contropressione contro la parete toracica, i dischi imbottiti forniscono una solida stabilizzazione della coppa scapolare posteriormente.
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posteriore della scapola (scapola alata), che solitamente

accompagnata dallimpossibilit di addurre il braccio
oltre 90 gradi (Fig. 2A). Durante i tentativi di eseguire
gli esercizi di push-up o di compierne altri che richiedono una forte stabilizzazione anteriore della scapola alla
parete toracica, la scapola alata diventa molto marcata.
In genere, la scapola dislocata in avanti e in qualche
misura abbassata. Vi spesso una debolezza secondaria
di alcuni muscoli agonisti, in particolare della porzione
inferiore del trapezio, frequentemente accompagnata da
uno stato di tensione, talvolta doloroso, di certi muscoli
antagonisti come i romboidi e il piccolo pettorale.
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
La sindrome ben spiegata dallanatomia del nervo toracico lungo e dai suoi rapporti con il dentato anteriore. Il
nervo toracico lungo, o nervo respiratorio esterno di Bell,
pressoch unico in quanto origina direttamente dalle
radici dei nervi spinali, non trasporta fibre sensitive note
e si distribuisce a un singolo muscolo di cui rappresenta,
di conseguenza, lunica fonte di innervazione. Origina
dai rami anteriori della quinta, sesta e settima radice cervicale, ad accezione di alcune piccole varianti di questo
schema descritte da Horwitz e Tocantins4. I due rami
superiori di origine decorrono attraverso lo scaleno
medio e si uniscono con il terzo ramo immediatamente a
valle di questo punto. Il nervo quindi discende sotto il
plesso brachiale e lungo la superficie antero-laterale
della parete toracica, emanando lungo il suo decorso
rami per le digitazioni del dentato.
Il dentato anteriore un muscolo largo e piatto; origina sotto forma di digitazioni multiple dalle 8 o 9 coste
superiori nella linea ascellare anteriore e si inserisce
sulla superficie profonda della scapola lungo il suo margine vertebrale. La sua funzione primaria di tirare la
scapola in avanti. Questa azione sposta anteriormente
lintera spalla con un movimento a livello dellarticolazione sternoclavicolare. Il movimento di stretching o
allungamento in avanti, come nella scherma, dovuto a
questa azione del muscolo. Inoltre, a causa dei suoi rapporti con langolo inferiore della scapola, il dentato
anteriore determina, insieme al trapezio, una rotazione
della scapola che esita in uninclinazione verso lalto
della cavit glenoidea, facilitando cos il sollevamento
del braccio al di sopra della testa (Fig. 1A).
EZIOLOGIA
difficile comprendere come un singolo muscolo che si
estende su unarea cos vasta e cos ben protetta possa essere messo completamento fuori gioco dallazione di un trauma diretto senza un considerevole coinvolgimento delle
strutture adiacenti. In una situazione analoga, un trauma o

un altro stimolo irritante a carico di una o di tutte e tre le
radici nervose, o del midollo spinale, avrebbero difficilmente unazione cos selettiva su un unico nervo particolare. Pertanto, ragionevole presumere che la condizione
patologica alla base di questa lesione sia localizzata nello
stesso nervo toracico lungo. La causa di questa condizione,
per, unaltra questione, molto pi difficile da spiegare.
Alcuni casi hanno unorigine innegabilmente traumatica, con esordio immediato dopo un colpo violento, una
caduta o una brusca torsione e stiramento deformanti, che
spingono con forza la spalla in basso e allindietro. Altri
seguono traumatismi pi a lungo termine o cronici, come
il trasporto prolungato di uno zaino pesante, lo spalare o il
giocare a tennis fino allo sfinimento, e attivit simili. La
marcata preponderanza di casi verificatisi sul lato destro in
questa casistica, accoppiata alla preponderanza dell83%
di quei casi nella letteratura in cui non veniva specificato
il lato di interessamento, potrebbe essere statisticamente
significativa e fornire qualche indizio sulleziologia. In
diversi casi la condizione patologica si sviluppata gradualmente nellarco di alcuni giorni o pi dopo interventi
chirurgici o procedure ostetriche, forse per le posizioni
anguste e scomode fatte assumere al paziente mentre era
sotto gli effetti rilassanti dellanestesia. In altri stata
descritta come di origine tossica dopo certe infezioni o
malattie virali. In alcuni addirittura comparsa dopo liniezione di sieri, di vaccini o dei pi comuni antibiotici ed
stata considerata una sequela di una reazione allergica.
Dei 111 casi riportati sin dal 1925, 35 sono stati attribuiti a traumi acuti, 16 a traumi ricorrenti, 13 a condizioni postinfettive, 8 a iniezioni, 6 a complicanze post
partum e 7 a complicanze postoperatorie. Tredici erano
ad eziologia ignota. Inoltre, Hansson3 ha ascritto 13 casi
allesposizione al freddo. Questi diversi fattori predisponenti sono molto simili a quelli ritenuti responsabili
dello sviluppo della paralisi del nervo facciale di Bell o
di altre paralisi di singoli nervi, come quelle dei nervi
radiale, peroneo e ascellare. Questo fatto, unitamente
alla somiglianza dei quadri clinici, degli schemi di recupero e dei rapporti anatomici, sembra indicare un comune quadro patologico di trauma nervoso o nevrite
aspecifica che collega queste varie paralisi isolate con la
paralisi isolata del dentato anteriore.
ESAME
Non si sottolineer mai abbastanza il valore di un accurato esame muscolare, non solo per pervenire a unappropriata diagnosi, ma anche per differenziare la paralisi
isolata del dentato anteriore da altre condizioni patologiche che possono assomigliarle superficialmente. Del
quadro clinico si gi discusso in precedenza. Poich la
caratteristica pi saliente la scapola alata, si devono
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eseguire test per valutare lintegrit del dentato anteriore

e la sua forza nellabdurre la scapola, nel ruotarne langolo inferiore in avanti contro la parete toracica e, secondariamente, nellassistere nel sollevamento del braccio.
Il metodo pi semplice di saggiare questo muscolo con
il paziente ritto in piedi con la faccia rivolta contro il
muro. Le braccia sono protese in fuori e le palme delle
mani sono poste contro il muro a livello delle spalle, o
leggermente al di sopra, con i gomiti estesi, e sono spinte con forza contro il muro. Se il muscolo paralizzato,
la scapola alata sar immediatamente evidente. Vi sono
altri test di conferma, eseguiti con il paziente in posizione supina e seduta, come descritto da Kendall e Kendall.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La differenziazione della paralisi isolata del dentato
anteriore da altre condizioni patologiche richiede la raccolta di unanamnesi dettagliata e un minuzioso esame
dei muscoli, almeno dellintero cingolo scapolare. Una
scrupolosa valutazione con la conoscenza dellanatomia
patologica di questa entit clinica eliminer affezioni
neurologiche che hanno aggredito il midollo spinale o le
radici nervose perch in tali condizioni si troveranno
altre debolezze e alterazioni neurologiche che si conformano a caratteristici quadri anatomici. Gli interessamenti diffusi, come la poliomielite anteriore, la sclerosi
combinata, le distrofie e le atrofie, presenteranno debolezze irregolari o pi estese, non compatibili con ladattamento secondario allinteressamento di un singolo
nervo o di un singolo muscolo. Diversi pazienti qui
descritti erano stati inviati con diagnosi sbagliate che
variavano da una borsite subacromiale alla sindrome di
Guillain-Barr. Un paziente era stato sottoposto a una
scalenotomia e a una laminectomia cervicale. In uno dei
nostri casi si era inizialmente pensato che si trattasse di
una poliomielite passata inosservata a causa dellassociata debolezza di un segmento inferiore allungato del
trapezio. In un altro paziente, invece, si era originariamente ritenuto che fosse presente una sindrome del dentato anteriore bilaterale finch un esame muscolare pi
accurato non aveva rivelato che la lesione era una distrofia muscolare del tipo scapolo-omerale ai primi stadi.
TRATTAMENTO
Come affermato, sono stati raccomandati non meno di
30 metodi di trattamento, molti dei quali chirurgici.
Quando si sia formulata la diagnosi e si comprenda lanatomia della condizione patologica, il trattamento
dovrebbe seguire delle linee razionali. Il nervo toracico
lungo guarir spontaneamente nella maggior parte dei
casi in un lasso di tempo variabile da 3 a 6 mesi.
Figura 3, Il tutore stesso pesa poco pi di mezzo chilo. rinforzato in acciaio temperato, leggermente elastico, di circa
0,5 cm di spessore e circa 1,5 cm di larghezza. La coppa e i
dischi di acciaio imbottiti sono rivestiti di cuoio. La coppa
adattata alla scapola del soggetto, mantenendone il braccio
in completa abduzione passiva.
Pertanto, durante questo periodo la terapia dovrebbe

essere indirizzata a proteggere il dentato anteriore e i
suoi agonisti dalliperallungamento e a rafforzare questi
muscoli il pi rapidamente possibile. Allo stesso modo,
i muscoli antagonisti contratti e spesso dolenti dovrebbero essere allungati per prevenire la fissazione scapolare nella posizione anormale.
Luso di un bendaggio a spiga (o a forma di 8) per
la spalla, proposto da Berkheiser e Shapiro, o il metodo
con tutore di elevazione e derotazione, descritto da
Horwitz e Tocantins, sono procedure valide, ma piuttosto
rigide perch rendono inabile il paziente per diversi mesi.
La coppa scapolare concepita da Wolf e da noi usata in
alcuni casi sembrava in teoria il miglior trattamento
ambulatoriale in quando permetteva libert di entrambe le
braccia, ma abbiamo trovato questo tutore piuttosto difficile da adattarsi in modo soddisfacente e molti pazienti
non lavrebbero tollerato. Dopo alcune modifiche, si
evoluto un tutore (Figg. 2B, 2C, 2D e 3) che leggero e
comodo e offre un sostegno scapolare migliore rispetto a
qualunque altro apparecchio da noi precedentemente
usato. Il suo pregio principale che piace ai pazienti, che
lo indosseranno costantemente. Con esso possono condurre una vita normale, purch non sia richiesto luso
pesante del braccio affetto, e sembrano avere un supporto buono come quello ottenuto da un bendaggio a 8 per
la spalla, e con risultati altrettanto buoni.
Prima che questo tutore fosse perfezionato, noi ne
usavamo uno di tela rinforzata (Fig. 4) in alcuni casi di
interessamento pi lieve; ancora ne raccomandiamo
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Figura 4, Fotografia del tutore di tela per la spalla. Pesanti

montanti in acciaio su ogni lato della schiena e cinghie strette da una parte allaltra del torace mantengono la scapola
contro la parete toracica. La fibbia in cima alla spalla pu
essere serrata e tende a derotare la scapola. Ladduzione della
scapola non impedita.
dotto un effetto ben definito sui suoi antagonisti e agonisti. Gli antagonisti, come i romboidi, alleggeriti dal compito di equilibrare la spinta del dentato normale, diventano
contratti ed eccessivamente forti. Il trapezio, specialmente
i suoi terzi medio e inferiore, pur essendo un competitore
come adduttore, assiste nel complesso controllo rotatorio
della scapola (Fig. 1) e tende ad allungarsi e a indebolirsi.
Tuttavia, possibile rafforzarlo in misura sufficiente a
resistere a questo allungamento (Fig. 5) e persino a compensare parzialmente un dentato anteriore debole nellottenere labduzione completa. Questo rafforzamento delle
fibre inferiori del trapezio uno dei maggiori obiettivi
della terapia ed molto efficace nel ridurre al minimo il
continuo allungamento del dentato anteriore che ne ritarda
la guarigione. Si avvertono i pazienti di astenersi da qualsiasi attivit faticosa che comporti labuso delle strutture
indebolite. Un attento stretching dei muscoli antagonisti
contratti e spesso dolenti, come i romboidi e il piccolo pettorale, completa il programma terapeutico.
Gli elementi essenziali del trattamento qui presentati sono una combinazione di fisioterapia e protezione
con tutori ortopedici, che si dimostrata soddisfacente
nei nostri casi pi recenti.
luso per gli stadi tardivi della condizione quando i test

del dentato mostrano solo una leggera debolezza.
Questo tutore di tela limita parzialmente la protrusione
e la rotazione della scapola, ma ovviamente non riesce a
prevenirne ladduzione nei casi in cui il dentato anteriore si sia gravemente indebolito.
Le indicazioni allintervento chirurgico sembrano
scarse per una condizione in cui vi una prognosi cos
relativamente buona con un regime conservativo.
Alcuni casi riportati nella letteratura che erano stati operati sembrano essere stati trattati in modo inadeguato o
frettoloso. Il fatto che diversi nostri pazienti siano stati
visitati un anno dopo lesordio dei sintomi indica che il
non fornire una protezione spesso impedisce il recupero,
mentre listituzione di misure protettive promuove la
guarigione anche in una data tardiva. Si ritiene che molti
dei buoni risultati attribuiti a interventi chirurgici come
la fissazione fasciale o i trapianti muscolari siano stati
dovuti al semplice rinforzo di un muscolo la cui funzione stava gi ritornando. Daltro canto, gli interventi chirurgici sembrano indicati quando vi un danno irreparabile comprovato del nervo toracico lungo, quando un
ciclo meticoloso e adeguato di trattamento conservativo
fallito o (talvolta) quando la paralisi del dentato anteriore fa parte di unaltra malattia, come la poliomielite.
Lentusiasmo per il trattamento conservativo non va
inteso come depenalizzazione di un trattamento inadeguato. Certamente il ciclo di terapia lungo e difficile e
richiede una cura specialistica. Sebbene un solo muscolo
sia originariamente e primariamente coinvolto, viene pro-
Figura 5, Fotografia di un paziente con paralisi del dentato

anteriore, ma con forti fibre inferiori del trapezio che prevengono la rotazione allindietro del bordo inferiore della scapola durante labduzione e consentono il movimento completo.
(Riprodotta con il permesso da Muscles: Testing and Function,
di Henry O. Kendall e Florence P. Kendall, pag. 127.
Baltimore, The Williams & Wilkins Co., 1949).
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ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO
Paralisi completa del dentato anteriore. Il tutore andrebbe
indossato giorno e notte. La fisioterapia dovrebbe consistere
nella rieducazione muscolare, esercitando il dentato anteriore nella sua funzione di rotatore della scapola. Con il paziente supino, si posiziona il braccio sopra la testa, appoggiato a
uno o due cuscini. Si chiede quindi al paziente di premere il
braccio in basso sul cuscino (nella direzione di completare
lelevazione del braccio sopra la testa). Il paziente dovrebbe
coscientemente cercare di portare langolo inferiore della
scapola in avanti durante questo movimento e pu essere
incoraggiato a palpare il dentato anteriore con la mano opposta durante questo esercizio. Sebbene labduzione della scapola sia una funzione del dentato anteriore, gli esercizi che
comportano questo movimento vengono evitati a causa della
debolezza del trapezio spesso associata.
Debolezza moderata del dentato anteriore. Il tutore
andrebbe indossato di giorno, ma non necessariamente
di notte. Esercizio: con il paziente supino, il terapista
flette il braccio leggermente oltre 90; il paziente viene
istruito a continuare a sollevare il braccio e a premere
simultaneamente verso il tavolo contro una lieve resistenza. La quantit di resistenza dipender dalla capacit del paziente di portare langolo inferiore della scapola in avanti nella normale azione di rotazione del dentato anteriore. Questo esercizio aiuta anche a rafforzare le
fibre inferiori del trapezio. (Se la scapola ruota allindietro invece che in avanti, la resistenza troppo grande).
Lieve debolezza del dentato anteriore. La debolezza
pu essere considerata lieve quando il paziente riesce a
sollevare il peso del braccio in movimenti che richiedono la fissazione della scapola, ma non riesce a resistere
o a sollevare un qualunque peso aggiuntivo. Il tutore, di
tela o di metallo, dovrebbe essere indossato durante
qualsiasi attivit che richieda il sollevamento di un peso
con il braccio affetto. Gli esercizi dovrebbero essere iniziati in posizione seduta o eretta; il peso del braccio
esteso dovrebbe essere sollevato in avanti in flessione e
di lato in abduzione attraverso tutto il range per completare lelevazione in estensione sopra la testa.
Contrattura degli adduttori della spalla. Con lincapacit di sollevare il braccio attraverso un intero arco di movimento, si pu incontrare il problema dellaccorciamento
adattativo degli adduttori della spalla. Se lesame rivela
una limitazione motoria nel sollevamento passivo del braccio sopra la testa, il trattamento dovrebbe essere diretto al
mantenimento della lunghezza normale di questi muscoli.
Si dovrebbero applicare il calore e il massaggio agli adduttori della spalla. Lo stretching passivo del braccio nellestensione sopra la testa dovrebbe essere effettuato dal terapista per evitare di mettere in tensione il dentato anteriore
debole ed preferibile che il paziente sia supino sul lettino
al fine di mantenere la scapola immobilizzata contro il
piano ed evitare la protrusione posteriore della stessa.
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Contrattura dei romboidi. I romboidi, essendo antagonisti diretti del dentato anteriore, tendono ad accorciarsi. Vi pu essere dolore in questa regione, associata
a tensione o contrattura muscolare. Si dovrebbero applicare il calore e il massaggio ai romboidi. Il braccio
andrebbe sollevato passivamente sopra la testa mentre si
applica la pressione lungo il margine vertebrale della
scapola, portando langolo inferiore della stessa attraverso il normale range di rotazione.
CASISTICA E RISULTATI
Sono qui presentati e analizzati 20 casi di paralisi isolata
del dentato anteriore. Di questi, 17 hanno beneficiato di un
esame completo dei muscoli del cingolo scapolare e del
braccio coinvolti e 12 sono stati sottoposti ad esami
muscolari ripetuti. Il lato destro era interessato in 18 casi,
il lato sinistro in 2. Let dei pazienti variava da 9 a 50
anni, con una media di 32,7 anni. La distribuzione tra i
sessi era uniformemente ripartita. La durata dei sintomi
allepoca della prima visita andava da una settimana a un
anno, con una media di 17 settimane. Leziologia, nella
misura in cui poteva essere determinata, era registrata
come segue: trauma acuto, 2 casi; trama cronico, 5 casi;
complicazione post partum, 1 caso; complicazione postinfettiva (infezione generalmente diagnosticata come virale), 3 casi; complicazione postiniettiva, 4 casi (2 da antitossina antitetanica e 2 da penicillina); causa ignota, 5 casi.
La forza del dentato anteriore al momento della
prima visita variava dallo 0 al 30%, con una media del
10%; al terzo mese era del 45-60%, con una media del
60%, in 8 casi registrati e al sesto mese era del 70-100%,
con una media dell85%, in 10 casi registrati. In 7 casi il
follow-up stato incompleto oppure la lesione era troppo recente per una valutazione.
La forza associata del trapezio era in media del
100% per le fibre superiori e mediamente del 65% per le
fibre medie e inferiori del muscolo.
Una tensione associata dei romboidi e dei pettorali si
notava in 13 casi e non era citata in 7.
Il trattamento stato attuato con luso della coppa
scapolare in 11, con il tutore di tela per la spalla in 6 e
con la fisioterapia e il solo bendaggio a fionda o a triangolo (sling) in 3.
Dopo 6 mesi, il rapporto del trattamento con i risultati finali poteva essere valutato come segue: la forza
media del dentato anteriore era del 90% in 6 pazienti
trattati con il tutore a coppa scapolare, dell80% in 2
pazienti trattati con il tutore di tela e dell85% in 2
pazienti trattati con la fisioterapia.
Nota: Gli autori desiderano esprimere la propria
gratitudine a Walter Wolfing per lassistenza tecnica
prestata nella costruzione del tipo di tutore a coppa
scapolare.
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APPENDICE B
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