Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IV-485
FERNANDO GALINDO
El mejor tratamiento que se puede ofrecer a los pacientes con cncer de pncreas es la reseccion quirrgica pero
solo un porcentaje reducido de alrededor del 10% se benefician de la misma. La primera pancreaticoduodenectoma
efectuada con xito y en dos etapas, fue en un tumor ampular, por un cirujano alemn W. Kausch en 1909 y dado a
conocer 3 aos despus. En 1935 Alan O. Whipple seala
la experiencia, en dos etapas tambin, en carcinoma ampular. En 1942 se realiza la operacin en una etapa. La pancreaticoduodenectoma ceflica es conocida tambin como
operacin de Whipple.
La mortalidad era elevada y muchos no aconsejaban la
ciruga resectiva en cncer de pncreas.15 Los adelantos de la
ciruga, de la anestesia, de los cuidados pre y postoperatorios
llevaron a que esta operacin se pudiera efectuar con mrgenes de morbilidad y mortalidad aceptables y hay varias
series con 0 % de mortalidad.4-11-22-72-81 Esto llev a un mayor
entusiasmo por la ciruga, como la nica forma de llegar a
aumentar la supervivencia, y a la necesidad de mejorar el
diagnstico. No obstante, los resultados no son por el
momento muy importantes, ya que la supervivencia global a
los 5 aos solo alcanza al 2% de los pacientes.
Los factores genticos y hereditarios vienen siendo estudiados cada vez ms, constituyendo un campo promisorio
en la bsqueda de factores causales y posibilidades teraputicas. Lynch50 estima que el 5% de los canceres pancreticos
en Estados Unidos son hereditarios. Frecuentemente son
parte de sndromes neoplsicos hereditarios como el
Sndrome de Lynch II variante del cncer colorectal hereditario no polipsico, sndrome del cncer hereditario
mama-ovario , poliposis de Peutz-Jeghers.
Existen formas familiares de cncer pancretico bien
documentados51. Estos no tendran relacin con el grupo
sanguneo ni el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen)
y tampoco se han encontrado caractersticas especificas clnicas, histolgicas o evolutivas que lo diferencien de los
carcinomas pancreticos espordicos.31-50-51 El riesgo de cncer de pncreas cuando se tienen familiares de primer
grado afectados se encuentra incrementado (2,49 para
Schenk78 y colab., 5,25 veces para Falk21).
Los estudios genticos han mostrado mutaciones importante en el oncogen Ki-ras y en el gen supresor p53.
Mutaciones en el Ki-ras se encuentran entre el 80 y 100%
de los canceres pancreticos y puede encontrarse tambien
en secreciones pancreticas, muestras de sangre y en adenopatas regionales. El ki-ras ha sido encontrado en tumores benignos y en el jugo pancretico en otras patologas.35-50
El gen supresor p53 se expresa hasta en 70% de los carcinomas pancreticos.92
INCIDENCIA
DIABETES
IV-485
Es conocido y aceptado que las pancreatitis familiares tienen la posibilidad de desarrollar un cncer pancreticas en
cifras que llegan al 30%31. En cambio en las pancreatitis
crnica alcohlicas y no alcohlicas la relacin no es tan
clara y podra tener ms que ver con el consumo de alcohol y tabaco. Muchas estadsticas muestran una incidencia
de cncer de pncreas en pacientes con pancreatitis superior a la esperada, siendo el riesgo acumulado a los 25 aos
de cncer pancretico en pacientes con pancreatitis crnica
de alrededor del 4%.47
En pancreatitis crnica la incidencia de cncer pancretico
se encuentra entre 3 a 7%93-58 De todas maneras, los cnceres
del pncreas que pueden tener relacin en su origen con una
pancreatitis crnica no supera el 5% (Fig. 1)
CISTOADENOCARCINOMA SEROSO
TABACO
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
Cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo
Cistoadenocarcinoma mucinoso no invasivo
ALCOHOL
PANCREATOBLASTOMA
ANATOMIA PATOLGICA
malignos exocrinos conocidas. Las variedades qusticas: cistoadenocarcinomas, tumor papilar qustico y slido, intraductales mucinosos, son tratados en el captulo de Tumores
Qusticos del Pncreas.
Las neoplasias originadas en los acinos representan menos
del 5%. Por ltimo tenemos entre 10 y 15% de formas anatomopatolgicas pocos frecuentes como ser el carcinoma
adenoescamoso, el oncoctico, de clulas gigantes. Hay
tumores malignos de origen no precisado como el pancrea-
IV-485
DIAGNSTICO
MARCADORES TUMORALES
IV-485
TOMOGRAFA
Fig. 2. TC. Arriba se observa el conducto de Wirsung dilatado. Abajo, en un corte inferior se observa la masa tumoral.
4) Adenopatas
5) Ascitis
La prediccin de irresecabilidad supera al 95% y la resecabilidad entre el 66 y 78%.71
RESONANCIA MAGNETICA
IV-485
ENDOSCOPA Y ECOENDOSCOPA
ESTADIFICACIN TNM
COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETROGRADA
No es necesario en casos resecables. Su indicacin principal son los pacientes inoperables por la extensin local de
la lesin o por las condiciones generales del paciente. Es la
nica forma de tener histologa, y permitir hacer un tratamiento adecuado y pronstico. Lesiones como los linfomas
slo pueden ser diagnosticados con la biopsia, siendo esto
muy importante porque tienen repuesta favorable al tratamiento mdico. La positividad esta alrededor del 50% de la
biopsia percutnea73.
La citologa es til cuando esta realizada por citlogos
expertos. Se la utiliza en los estudios hechos con material
obtenido con aguja fina y tambien del jugo pancretico. La
IV-485
TUMOR (T)
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
11
10
Fig. 3. Ganglios regionales del pncreas N1. 1) Superiores de la cabeza. 2) Superiores del
cuerpo. 3) Inferiores de la cabeza. 5) Peripancreticos anteriores. 8) Peripancreticos posteriores. 10) Hilio esplnico. 11) De la cola del pncreas (AJCC)
12
Los ganglios ubicados ms all de los considerados regionales son considerados desde el punto de vista prctico
como M1.
ESTADOS
10
Fig. 4. Ganglios regionales del pncreas N1. 6) Pilricos (nicamente para tumores de
cabeza. 7) Mesentricos superiores. 9) Pewricoledocianos. 10) Hilio esplnico. 12 (solo
para tumores de la cola). 12) celacos (solo para ubicados en la cabeza) (AJCC).
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV-A
IV-B
T1
T2
N0
N0
M0
M0
T1-3
N1
M0
T3
N0
T4
cualquier N
Cualquier T cualquier N
IV-485
M0
M1
M1
Fig. 5. Algoritmo diagnstico - teraputico. (Explicacin en el texto). (1) En la laparotoma se determinar en forma definitiva la conducta (resectiva o paliativa). Las medidas
paliativas pueden ser tambin realizadas por va laparoscpica. TCH= Tomografa computada helicoidal. US= Ultrasonido. VDL= video-laparoscopa diagnstica.
b) ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO EN TUMORES DE CUERPO Y
COLA DE PNCREAS (Fig. 6)
IV-485
INDICACIONES DE LA CIRUGA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
IV-485
exploracin laparoscpica. Los nicos casos que se beneficiaran seran los pacientes con sospecha de diseminacin
peritoneal o heptica y sin indicacin de un tratamiento al
menos paliativo. La finalidad de la laparoscopia sera la de
evitar una laparotoma intil y solo se beneficiaran no ms
del 5% de los pacientes. La estadificacin laparoscpica no
debe ser ejecutada en forma rutinaria en pacientes con carcinoma pancretico61.
Los distintos pasos de la exploracin quirrgica se puntualizacin en el fascculo de Resecciones pancreticas. La
operacin ser la pancreaticoduodenectoma ceflica, la
que puede ser standard o extendida.
El autor considera que debe emprenderse una pancreaticoduodenectoma ceflica si la exploracin avala que ser
con criterio curativo, aun cuando despus el estudio prolijo
de la pieza muestre que la lesin era avanzada por los lmites comprometidos o ganglios. Esta es la conducta seguida
en la mayor parte de los centros quirrgicos. No obstante
algunos se preguntan sobre el rol de la pancreatectoma en
la paliacin del cncer pancretico. Lillemoe y colab.45 comparando un grupo de resecciones en casos avanzados con
otro en que se realiz medidas paliativas , considera que
mejora la sobrevida (agregan siempre quimio y radioterapia) pero tienen una mortalidad relativamente baja en
ambos grupos (1,6%).
IV-485
Fig. 8. Tratamiento paliativo del carcinoma pancretico con ictericia y obstruccin duodenal.. Modalidad de efectuar la gastroenteronastomosis y la derivacin biliar con un asa
desfuncionalizada en Y de Roux.
10
La morbilidad de las resecciones de la cabeza del pncreas es elevada y esta en alrededor del 30-40%.81-4 Entre las
complicaciones propias de esta ciruga, se tienen las fstulas
pancreticas, biliares y el retardo de la evacuacin gstrica.
Le siguen en frecuencia las infecciones intraabdominales y
las inherentes a toda ciruga importante. No obstante, la
mayor parte de estas complicaciones son manejadas mdicamente y o con ciruga miniinvasiva.4
El mejor manejo en la prevencin y tratamiento de las fstulas ha llevado a que la mortalidad se deba a una mayor
proporcin de complicaciones sistmicas que a locales.53
IV-485
La morbilidad en pancreatectomas dstales es francamente inferior que en resecciones ceflicas. Sohn81 sobre
198, con esplenectoma. seala un 29% de morbilidad
Unidos) y de ah se extrapolan los datos. El ndice de supervivencia es a los 5 aos cncer de colon 55%, estmago
15,1%, esfago 7%, hgado 5,4%, pncreas 3% .
La sobrevida en carcinomas de la cola y cuerpo resecados
es de 13 meses (rango 3-50 meses, Jonson37). Los casos no
resecados tienen una sobrevida 5,8 meses y en los que se
hizo quimio y o radioterapia 13 meses (P =0,0001)
(Falconi20).
En carcinoma de pncreas avanzado (no resecable) Trigui
y colab.89 han estudiado manifiestaciones clnicas de valor
pronstico y hacen un score dndole puntos: dolor (1
punto), ascitis (1), adelgazamiento (1) y metstasis heptica
(2). Si la suma da 2 o menos la sobrevida es alrededor de 6
meses y si es ms de 2, dos meses. Este score es fcil de
recordar pero necesita una mayor confirmacin.
MORTALIDAD
Existe una relacin entre el nmero de pancreaticoduodenectoma realizadas en cada centro y la mortalidad.83-23-30
En el estado de New York44 se vi que el 75% de las instituciones tenan menos de 10 casos anuales y su ndice de
mortalidad era el 21,8%; en instituciones con 10 a 50 casos
del 12,3% y en instituciones con mas de 81 casos el 4%
Otro estudio de Estados Unidos por Finlayson y colab.23
muestra en Hospitales de ms de 13 casos anuales la mortalidad 3,8%; de 5 a 13 casos 7,2%; de 3-4 el 11%; entre 1-2
el 14,6% y menos de 1 el 16,3%. Esto habla de la importancia que la ciruga del pncreas sea efectuada en centros dedicados a esta patologa30-4. Hoy debe considerarse que una
mortalidad aceptable no debe sobrepasar el 5%.
La mortalidad de la pancreatectoma distal es muy inferior a la panreatectoma ceflica. Sohn81 seala en pancreatectomas dstales una mortalidad del 1%.
RESULTADOS
Sohn y colab.81 del John Hopkins Hospital en pancreaticoduodenectomas por carcinoma del pncreas tienen una
supervivencia media fue de 17 meses, 64% al ao y 17% a
los 5 aos. Consideran que los factores pronsticos ms
importantes son: mrgenes negativos en la reseccin,
tumores menores a 3 cm. de dimetro, prdida menor de
750 ml de sangre, carcinoma moderado o bien diferenciado
y al tratamiento quimioradiante. Cuando se analiza el grupo
reducido de pacientes pasibles de una R0 las cifras son ligeramente mejores. Ritchter y colab.72 en anlisis de la supervivencia actuarial tiene a los 5 aos 25,4%, a los 7 aos
12,3% y a los 10 aos 8,2%. Consideran que solo una
reseccin con criterio curativo guarda relacin con un
pronstico favorable.
Son interesantes los datos del programa CIER de 1988
que se conocieron en 1993, se hace sobre la base de estudios de 20 lugares distribuidos geogrficamente (Estados
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
11
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
IV-485
BARKIN J J, GOLDSEIN J A Diagnostic approach to pancreatic cancer. Gastoenterol Clin North Am 1999; 28: 709-719.
BARREIRO C I, LILLEMOE K D, KONIARIS L G, SOHN T
A, YEO C I, FISHMAN E K, CAMERON J L: Diagnostic laparoscopyu for periampullary and pancreatic cancer: what is the
true benefit? J Gastrointest Surg 2002; 6: 75-81.
BRAASCH J V. Pylorus preserving pancretoduodenectomy, in
Braasch J V, Tompkins R K (Eds) Surgical Disease of the Biliary
Tract and Pancreas St. Louiis , Mosby, 1994, p. 565.
BRENNAN M F, MOCCIA R D, KLIMSTRA D. Management
of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann
Surg. 1966; 223: 506-512.
BUENO DE MESQUITA H B, MAISONNEUVE P, RUNIA S,
MODERMAN CJ: Intake of foods and nutrients and cancer of
the exocrine pncreas: a population -based case control study in
the Netherlands. Int J Cancer 1991; 48: 540-49.
CAMERON J L, PITT H A, YEO C J y colab.; One hundred and
forty five consecutive pancreatoduodenectomies without mortality. Ann Surgaam1993; 217: 430-8
CHOU FF, SHEEN-CHEN SM y colab.: Posoperatirve morbidity and mortality of pancreaticouodenectomy for periampullary
cancer. Eur J Surgf 1996; 162: 477-8.
COPERMAN A M: Pancreas Parte II, Cancer de pncreas. Clin
Quiurg. N.America. Mc Graw-Hill Interamerica,. Mejico 2001.
COPPING J,VILLIX R, KRAFT R, ARBOR A. Palliative chemical splanchnicectomy. Arch Surg 1969; 98: 418-420.
CRILE G: The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. :
Surg Gynecol Obstet 1970; 130:1049-53.
CUSCHIERI H, may A W, CLARK J . Value of laparoscopy in
the diagnosis and management of pancreatic carcinoma. Gut
1986; 19:672.
DELBEKE D, ROSE D, CHAPMAN W y colab. Optimal interpretation of PDG PET in the diagnosis , staging and management of pancreatic carcinoma. J Nucl Med 1999; 40: 1784-1791.
EVANS D, WOLFF R A, ABBRUZZESE J L: Cancer of the
pncreas. Manual of Clinkical Oncology, 7ma Edicion Ed. Rahael
E Pollock , 1999; pg. 453-75.
EVANS D, STALEY C, LEE J, PISTERS P, ABBRUZZESE J.
Adenocarcinoma of the pancreas. Recent contoversies, current
management and future therapies. GI Cancer 1996 Vol. 149-161.
FALCONI M, MANTOVANI W, BETTINI R, TALAMINI G,
BASSI C, CASCINU S, OLIANI C, PEDERZOLI P: Carcinoma
of pancreatic body and tail: are there improvements in diagnosis
and treatment modalities over the past decade. Dig Liver Dis
2003; 35: 421-7.
FALK R T, PICLE L W, FONTHAM E T y colab.: Life-style risk
factors for pancreatic cancer in Lousiana: a case -contdrol study.
Am J Epidemio 1988; 128: 324-336.
FERNANDEZ DEL CASTILLO C, RATTNER D W, WARSHAW A L: Standards for pancreatic resection in the 1990'S. Arch
Surg 1995; 130: 295-300.
FINLAYSON E V A, BIRKMEYER J D.: Effects of hospital
volume on life expectancy after slected cancer operations in older
adults: a decision analysis. J Am Coll Surg 2003; 196: 410-417.
12
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
2485-2491
KONIARIS L G, SCHOENIGER L O, KOVACH S: The quick,
no twist, no kinkportal confluence reconstruction. J Am Coll Surg
2003; 196: 490-494.
KLPPEL G: Clinical pathology of exocrine tumors. En
Howard J y colab.: Surgical Diseases of the Pncreas. Ed.
Williams & Wilkins 1998: pg. 467-79.
LEBOVITS A H, LEFKOWITZ M. Pain management of chronic pncreatitis. Am Surg 1989; 36: 1-11.
LIEBERMAN M D, KILBURN H, LINDSEY M, BRENNAN
M F Relation of perioperative deaths to hospital volume among
patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann.
Surg. 1995; 222: 638-45.
LILLEMOE K D, CAMERON J L, YEO CJ, SOHN T A,
NAKEEB A, SAUTER P K, HRUBAN R H, ABRAMS R A,
PITT H A Pancreticoduodenectomy . Does it have a role in the
palliation of panctreatic cancer. Ann Surgery 1996; 223: 718-728.
LILLEMOE K D, CAUSAL S, CAMERON J L, SOHN T A,
PITT H A, YEO CJ: Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann Surg 1999; 229: 693-8.
LOWENFELS A B, MAISONNEUVE P, BOYLE P:
Epidemiology of pancreatic cancer. En Howard J y colab.
Surgical Diseases of the Pncreas. Ed. Williams & Wilkins 1998,
pg. 433-37.
LUTTGER J, VOGEL I, MENKE M, HENNE-BRUNS D,
KREMER B, KLOPPEL G The retroperitoneal resection margin
and vessel involvement are important factors determining survival after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of
the head of the pancreas. Virchows Arch 1998; 433: 237-242.
LYGIDAKIS N, TYTGAT G. Hepatobiliry and Pancreatic
Malignancies. Thieme 1989. Cap 7.4 287-294
LYNCH H T, BRAND R E, DETERS C A, SHAW T G,
LYNCH J F: Hereditary pancreatic cancer. Pancreatology 2001; 1:
466-71.
LYNCH H T, FUSARO L, LYNCH J F Familial pancretic cancer:
a family study. Pancreas 1922; 7: 511-515.
MANABE T, NAITOH A, SUZUKI T, TOBE T : An appraisal
of the surgial management of stage I and II cancero f the pncreas. Nippon Geka Gakkai Zasahi 1985; 86: 1089-92.
MARKUS W, BCHLER M D, MARKUS WGNER M D y
colab.: Changes in morbidity alter pancreatic resection. Arch Surg
2003; 138: 1310-14.
McLEOD R S, TAYLOR B R, O'CONNOR B L y colab. Quality
of life, nutritional status and gastrointestinal hormone profile
following the whipple procedure. Am J Surg. 1995 ; 189 : 179-185.
McNULTY N J, FRANCIS I R, PLATT J F y colab.: MultiDetector Row Helical CT of the pancreas; effect of contrastenhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas,
peripancreatic vasculature and pancreatic adenocarcinoma.
Radiology 2001; 220: 97-102.
MILLER B A, KOLOMEL L N, BERNSTEIN L y colab.:
Racial-ethnic patterns of cnacer in the United States. 1988-1992,
National Cancer Institute. NIH Pub No 96-4104. Bethesda, MD,
1996.
MIYAHARA M, HAMANAKA Y, KAWABATA A, SATO Y,
IV-485
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
13
IV-485
14
IV-485
b) Gemcitabina
1000 mg/m2 intravenoso semanal
por 3, descanso 2 semanas y se completa en total 6 ciclos2-3.
TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CNCER DE PNCREAS
15
IV-485
Es de esperar que las nuevas combinaciones de quimioterapia basadas en Gemcitabina ya sea con Capecitabine o
Platino nos otorgaran seguramente remisiones importantes, como los estudios previos de Neustadt y colaboradores
en 75 pacientes con respuestas de mas de un 40% o de
Kennedy de la Universidad de Maryland que informa
sobrevidas de hasta 19 meses. Se destaca que la calidad de
vida de los pacientes tratados con Gemcitabina es suma-
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BURGOS, L. Advances in the diagnosis and treatment of pancreatic carcinoma Rev. Chile; 127 (6):741-2 June 1999.
BURRIS, H. y colab.:. Improvements in survival and clinical benefit with Gemcitabine. Journal of Clinical Oncology. 1997; 15; 24032413.
SCHMIDT C. Gemcitabine and Docetaxel in pancreatic carcinoma. Proceedings of American Society of Clinical Oncology. Vol
21:145a; 2002.
RIVER F. A phase II study of UFT, Gemcitabine and Cisplatin in
pancreatic carcinoma. Proceed of ASCO vol 21, 2002.
TARANTINI, P. Weekly gemcitabine (GEM) and 5-fluorouracil
(5-FU) in pancreatic carcinoma. Phase I-II study. The European
Journal of Cancer, vol 35 supplement 4, September 1999. Pag. 156.
PREUSSER, P. Phase II study of docetaxel as first line chemotheraphy in metastatic adenocarcinoma of the pancreas. The
European Journal of Cancer, vol 35 supplement 4, September
1999. Pag. 157.
16