E 162-A-10

Algias plvicas crnicas

de la mujer. Orientacin
diagnstica y conducta
que se debe seguir
X. Fritel, A. Fauconnier, C. Chapron
El dolor plvico crnico de la mujer es un sntoma frecuente, pero su patogenia sigue
siendo mal conocida. Por un lado, puede persistir tras la extirpacin de la lesin dolorosa
y, por otro, puede desaparecer tras una laparoscopia negativa. La bsqueda de sus
causas puede ser decepcionante, pues el vnculo causal resulta difcil de establecer y no
siempre se dispone de un tratamiento especfico. Parece que el pronstico a largo plazo
mejora poco cuando se descubre una causa orgnica. La laparoscopia es una etapa
facultativa, y la asistencia no se limita a ella. El hecho de que sea normal equivale a la
ausencia de una causa orgnica, y el fracaso del tratamiento quirrgico no implica la
carencia de soluciones antlgicas. Los mejores resultados corresponden a los
tratamientos multidisciplinares. El objetivo fundamental de stos es el alivio de la
paciente, no la determinacin de la causa.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor plvico crnico; Vulvodinia; Dismenorrea; Fibromialgia;

Neuralgia pudenda; Endometriosis; Adherencias; Laparoscopia; Histerectoma

Plan
Introduccin

Definiciones

Exploracin

Orientacin diagnstica
Dispareunias
Dismenorreas
Otros dolores cclicos
Algias plvicas crnicas no peridicas
Dolores plvicos no genitales
Asociaciones

2
2
2
3
3
3
4

Trastornos alggenos
Distrofia ovrica
Adenomiosis
Endometriosis
Secuelas de las infecciones genitales
Desinsercin uterina
Congestin plvica
Adherencias
Neuralgia pudenda
Otras neuropatas

4
4
4
4
5
5
6
6
6
6

Principios teraputicos generales

Introduccin
El dolor plvico crnico es un motivo frecuente de
consulta, y su prevalencia aumenta con la edad [1] .
Representa en torno al 10% de las consultas de ginecologa, el 30% de las laparoscopias y el 10% de las
histerectomas. Una endometriosis se identifica en
Ginecologa-Obstetricia

alrededor de la tercera parte de los casos; las dems

causas (colon irritable, cistitis intersticial, etc.) constituyen otra tercera parte; en la tercera parte restante, la
causa exacta del dolor se desconoce. En una encuesta
estadounidense en la que el 15% de las mujeres de
18-50 aos de edad presentaba dolores crnicos de
localizacin plvica, la etiologa se desconoca en el 61%
de los casos [2].
El tratamiento es difcil, porque no se trata slo de
curar una lesin anatmica, sino de aliviar un sntoma.
El modelo dicotmico, dolor orgnico frente a psicgeno, no explica que una misma lesin pueda resultar
indolora en una paciente y producir dolores atroces en
otra [3]. A menudo existe sufrimiento psicolgico, sin
que sea posible saber si es la causa o la consecuencia del
dolor. La correccin de la lesin orgnica no siempre
produce la mejora esperada y, por el contrario, la
realizacin de una simple laparoscopia diagnstica en la
que no se descubre ninguna anomala consigue alrededor del 20% de curaciones y el 40% de mejoras [4].
Richter no encontr diferencias a largo plazo entre las
pacientes con una causa orgnica identificada en la
laparoscopia y las que haban tenido una laparoscopia
negativa [5]. Todos los equipos que asisten a pacientes
con dolor plvico crnico insisten en el tratamiento
global y multidisciplinar del dolor [6, 7]. En un estudio
aleatorizado, Peters compar un tratamiento clsico con
laparoscopia diagnstica sistemtica seguida de un
tratamiento psicolgico si el resultado era normal, con
un tratamiento multidisciplinario inicial sin laparoscopia sistemtica. Tras un ao de seguimiento, la mejora
era mayor en el grupo multidisciplinario (75 frente a
41%) [8]. El riesgo de fracaso depende de la intensidad

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del dolor, de la discapacidad, de la presencia de endometriosis, de la identidad del mdico al que se hizo la
primera consulta y de la magnitud de los trastornos
psicolgicos [9, 10].

Definiciones
El dolor plvico crnico se define, en general, como
un dolor de ms de 6 meses de evolucin y que puede
tener una repercusin cognitiva, conductual o social.
Esta definicin subraya que, junto al estudio diagnstico
dirigido a la bsqueda de la causa, es necesario tener en
cuenta tambin las repercusiones del dolor y tratar la
discapacidad que provoca.

Exploracin
La exploracin de las algias plvicas crnicas se realiza
siguiendo tres direcciones simultneas: la bsqueda de
una lesin desencadenante, la deteccin de una alteracin de la transmisin nociceptiva y la determinacin
de las consecuencias psquicas, conductuales o sociales
(Fig. 1).
La anamnesis debe ser sistemtica (se puede recurrir
a un autocuestionario), pero tambin libre, para dejar
que la paciente se exprese sobre su dolor. Los aspectos
que deben investigarse son: el contexto social y econmico, la repercusin del dolor sobre el trabajo y las
diversiones, el contexto conyugal y familiar, la influencia del dolor en la vida de pareja, la calidad de las
relaciones sexuales, el deseo de embarazo, los antecedentes de traumatismo sexual (que se encuentran en
cerca del 40% de los casos [11, 12]), los antecedentes
obsttricos, las caractersticas del ciclo menstrual y de
las reglas, los antecedentes quirrgicos abdominales y
plvicos, y los antecedentes mdicos y psiquitricos.
Hay que precisar las caractersticas del dolor: la fecha o
las circunstancias de la aparicin, la localizacin, el tipo,
la intensidad, las circunstancias que lo favorecen, el
modo de calmarlo, las posiciones antlgicas, la eficacia
de los distintos tratamientos ensayados, la evolucin
con el ciclo y los terapeutas. No deben olvidarse los
signos extragenitales como los trastornos urinarios,
digestivos, del estado de nimo, del apetito o del sueo.
Lo ideal sera hacer la exploracin fsica durante un
perodo doloroso, dirigida no slo al aparato genital,
sino tambin al digestivo y al urinario, a la pared
abdominal, a la estructura sea, al perin, a la vulva y
al suelo muscular. Su principal objetivo consiste en
revelar un dolor provocado. La palpacin de la pared
abdominal en reposo y en tensin (prueba de Carnett)
permite diferenciar un dolor parietal de un dolor
visceral profundo [13]. La palpacin (palpar y enrollar)
del panculo adiposo hipogstrico permite detectar una
celulalgia provocada [14] . En la exploracin puede
encontrarse tambin una contractura dolorosa del
msculo elevador del ano. Una exploracin fsica

Lesin desencadenante

Transmisin
nociceptiva

Dolor experimentado

Endometriosis
Adherencias
etc.

Neuropata
Algodistrofia
Hipersensibilizacin

Repercusin social
o conductual

Figura 1. Del factor desencadenante al dolor experimentado:

los tres aspectos que hay que explorar.

normal no permite prejuzgar el resultado de la laparoscopia. Cunanan observ que en el 63% de los casos con
exploraciones normales se identificaban anomalas
laparoscpicas [15].
La ecografa es la primera prueba que conviene
solicitar (mejor durante los dolores o en la segunda
mitad del ciclo). No se ha demostrado la eficacia de
otras pruebas complementarias y no existen signos de
orientacin en la anamnesis, en la exploracin fsica ni
en la ecografa. Tampoco hay consenso sobre el inters
de la laparoscopia diagnstica [16] . Segn distintos
autores, permite encontrar una causa posible del dolor
en el 20-100% de los casos [17-19]. Antes de realizarla,
hay que prever y comentar con la paciente la posibilidad de una laparoscopia negativa. Un resultado negativo no significa el final de la asistencia ni la ausencia
de trastorno.

Orientacin diagnstica
Dispareunias
Son los dolores provocados por las relaciones sexuales
y pueden dividirse en dispareunias superficiales y
profundas.
En la dispareunia superficial o de penetracin, la
exploracin fsica puede identificar una causa traumtica (herida, erosin mecnica), infecciosa (herpes,
candidiasis) o dermatolgica (alergia, liquen, neoplasia,
atrofia) de los dolores. A menudo resulta til tomar una
muestra para estudio bacteriolgico o micolgico, pero
en la mayora de las vulvodinias crnicas no se llega a
conocer la causa. Se calcula que la prevalencia acumulada de la vulvodinia crnica a lo largo de la vida de
una mujer es del 16% [20] . Pueden distinguirse dos
cuadros clnicos:
una vulvodinia disestsica que orienta en primer
lugar hacia una neuralgia pudenda. El dolor se
extiende por todo el perin y se agrava en posicin
sentada; las relaciones sexuales suelen ser posibles y
los resultados de la exploracin fsica, escasos;
una vestibulodinia (vestibulitis vulvar) caracterizada
por intolerancia al menor contacto con la vulva. El
dolor, de tipo quemante, afecta slo a la vulva e
impide cualquier relacin sexual. La exploracin
puede demostrar un eritema vestibular y, sobre todo,
dolor vestibular provocado (exploracin con mecha
de algodn). La repercusin psicolgica es considerable. El tratamiento no est sistematizado [21] aunque,
en general, se aconseja la interrupcin de todos los
remedios tpicos locales que pueden agravar la inflamacin local o provocar una alergia. Los antidepresivos tricclicos a dosis bajas (amitriptilina, 10-70 mg/
da) dan buenos resultados; tambin se ha utilizado
gabapentina. Como tratamiento local pueden utilizarse corticoides dermatolgicos, anestsicos locales
o estrgenos tpicos. Tambin se han propuesto
la rehabilitacin perineal y la acupuntura [22, 23] .
Por ltimo, en las formas graves e invalidantes,
se ha recomendado el tratamiento quirrgico
(vestibulectoma).
La dispareunia profunda debe hacer pensar, en primer
lugar, en una endometriosis profunda en las nulparas,
y en un sndrome de Masters y Allen en las multparas.
Tambin puede tratarse de una adenomiosis, de leiomiomas uterinos, de secuelas infecciosas, de un sndrome de ovarios remanentes o de un elitrocele.

Dismenorreas
Es un trastorno frecuente que sufre alrededor de la
tercera parte de las mujeres. Clsicamente, se distinguen
las dismenorreas primarias, en su mayora sin causa
Ginecologa-Obstetricia

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orgnica conocida (funcionales o esenciales), y las

secundarias, que suelen obedecer a una etiologa
orgnica.
La dismenorrea esencial o primaria afecta a cerca de
la mitad de las adolescentes y aparece pocos meses
despus de la menarquia, con los primeros ciclos ovulatorios. El dolor comienza el primer da de la regla, dura
1-3 das y se localiza en la pelvis, con frecuente irradiacin hacia la espalda, el sacro y el perin. Es bastante
similar de unos ciclos a otros, sin tendencia a la agravacin. La exploracin ginecolgica y la ecografa plvica
son normales. Las antiprostaglandinas (antiinflamatorios
no esteroideos [AINE]) son eficaces en el 90% de los
casos. Tambin se puede recurrir con buenos resultados
a los anticonceptivos hormonales [24]. Si el dolor no
responde al tratamiento mdico habitual, se indicar
una laparoscopia para buscar una causa orgnica. La
neurectoma presacra se ha propuesto como tratamiento
de la dismenorrea funcional rebelde al tratamiento
mdico, pero su eficacia no se ha demostrado [25].
La aparicin reciente de dolores no relacionados con
las primeras reglas y de intensidad progresiva sugiere
una etiologa orgnica. Los dems signos asociados
orientan hacia etiologas concretas. Las menorragias
dolorosas son sospechosas de adenomioma, y una
dismenorrea tarda o una dispareunia deben hacer
pensar en una endometriosis. Las dems etiologas
posibles son una estenosis cervical, una malformacin
congnita genital, secuelas de una infeccin genital, una
sinequia uterina, un mioma uterino, un quiste de
ovario, una distrofia ovrica o varices plvicas.

Otros dolores cclicos

Adems de a las dismenorreas, el ciclo menstrual
puede asociarse a otros dolores que mejoran con un
tratamiento antigonadotrpico. Las distrofias ovricas
producen clsicamente dolores unilaterales que alternan
de un ciclo a otro y que aparecen en el momento de la
ovulacin. Los dolores de la congestin plvica aumentan en la segunda parte del ciclo. Los ovarios que
permanecen despus de una histerectoma pueden
producir dolores cclicos, dolores crnicos permanentes
o dispaurenia en el 1-3% de los casos [26]. El sndrome
de restos ovricos se describe tras ooforectomas bilaterales difciles, en las que determinada cantidad de tejido
ovrico funcional persiste en el lecho quirrgico.

Algias plvicas crnicas no peridicas

Las etiologas son variadas. Puede tratarse de secuelas
de una infeccin genital, pero no siempre existe constancia de la infeccin inicial, por lo que hay que buscar
los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
o de episodios febriles tras un aborto o un parto. Los
prolapsos genitales son poco dolorosos y ms bien
producen una sensacin de pesadez o de descenso que
se agrava en bipedestacin y que es ms marcada en las
ltimas horas del da. El diagnstico se realiza con la
exploracin fsica. Las retroversiones uterinas son
frecuentes y rara vez provocan dolor. Lo ms comn es
que la retroversin sea indolora y pueda reducirse, por
lo que debe buscarse otra causa de algia plvica. Si la
retroversin es fija y dolorosa, podra ser consecuencia
de secuelas infecciosas o quirrgicas o de una endometriosis. Cuando existen dolores plvicos crnicos que se
acentan con la bipedestacin, la marcha y la fatiga,
que disminuyen con el decbito prono y que se asocian
a una dispareunia profunda, hay que pensar en un
sndrome de Masters y Allen. La exploracin revela una
retroversin fcil de reducir pero dolorosa, con un
cuerpo uterino muy mvil. Tambin pueden encontrarse
dolores plvicos crnicos no peridicos en la endometriosis, los miomas uterinos y los cnceres genitales.
Ginecologa-Obstetricia

Cuadro I.
Un dolor podr considerarse neuroptico si cumple cuatro de los
diez criterios de la escala DN4. Esta escala validada tiene una
sensibilidad del 83% y una especificidad del 90%*.
Cuestionario DN4
Anamnesis de la paciente
El dolor presenta una o varias de las caractersticas siguientes:
1. quemadura
2. sensacin de fro doloroso
3. descargas elctricas
El dolor se asocia en la misma regin a uno o varios de los sntomas
siguientes:
4. hormigueo
5. pinchazos
6. entumecimiento
7. prurito
Exploracin de la paciente
El dolor se localiza en un territorio cuya exploracin demuestra:
8. hipoestesia al tacto
9. hiperestesia al pinchazo
El dolor aparece o aumenta con:
10. la friccin
* Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J et al.
Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic
lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic
questionnaire (DN4). Pain 2005; 114:29-36.

Dolores plvicos no genitales

Los dolores plvicos pueden ser de origen urolgico,
muscular, reumtico, digestivo, dermatolgico o neurolgico, y el cuadro clnico es el que establece la orientacin diagnstica y teraputica. Algunos signos pueden
orientar hacia un trastorno extragenital, pero no son
unvocos. Por ejemplo, en la endometriosis profunda
pueden encontrarse irradiaciones dolorosas del tipo de
cistalgia, proctalgia, dorsalgia o ciatalgia.
Los dolores neuropticos se caracterizan por ser de
tipo quemante, de descarga elctrica o de pinchazos
(Cuadro I) [27], por su falta de respuesta a los analgsicos
habituales (incluidos los opiceos), por su topografa
neurolgica y por la presencia de otros trastornos
plvicos (urinarios, rectales, sexuales). Un dolor perineal
unilateral de tipo quemante, de torsin o de pinzamiento, que no responde a los analgsicos habituales,
con irradiacin anal y que se agrava en posicin sentada, orienta hacia una neuralgia del nervio pudendo.
Los estudios electrofisiolgicos pueden demostrar una
alteracin de dicho nervio o indicar otras causas neurolgicas. El estudio con resonancia magntica (RM) de la
regin lumbosacra permite eliminar una lesin medular
o de la cola de caballo.
Los datos que sugieren un origen reumatolgico son el
carcter posicional del dolor (agravado por la marcha y
aliviado con el reposo) y los signos asociados (dorsalgias, ciatalgias). Las alteraciones de la charnela dorsolumbar pueden producir dolores que se proyectan hacia
las ingles o el pubis. La exploracin fsica demuestra un
dolor provocado y relacionado con las articulaciones
posteriores o con una contractura muscular.
Los datos a favor de un origen urinario son la relacin
con la miccin: dolor vesical creciente con el llenado
vesical y que se alivia con la miccin en la cistitis
intersticial, dolor lumbar permiccional en el reflujo
ureteral, dolor uretral posmiccional en la uretritis; otros
datos que se deben tener en cuenta son los signos
asociados, tales como polaquiuria, cistalgias, sensacin
de quemazn, disuria, tenesmo, etc.
Los datos que sugieren un origen digestivo son los
signos asociados (nuseas, flatulencia, ruidos abdominales, diarrea, estreimiento, rectorragias), su relacin con
las comidas, el dolor de tipo clico que se alivia con la

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expulsin de gases o heces, y el desplazamiento del

dolor siguiendo el marco clico [28]. Las posibles etiologas digestivas son el clico espasmdico, la diverticulosis, las enfermedades inflamatorias del colon, los
cnceres de colon y la endometriosis digestiva.
Por ltimo, la exploracin puede orientar hacia un
origen muscular del dolor que a veces es lo suficientemente sistemtico como para formar parte de un sndrome descrito. El sndrome miofascial se caracteriza por
un punto doloroso que surge en el seno de un msculo
estriado. A diferencia de este sndrome miofascial, que
es una alteracin regional, la fibromialgia es una enfermedad general en la que se describen 18 puntos desencadenantes y para cuyo diagnstico se exige la presencia
de 11 de ellos. Adems, a menudo se asocia a otros
sndromes funcionales (fatiga, colon irritable, insomnio,
jaquecas, tenesmo urinario, uretralgias, artralgias dorsales, etc.). El sndrome del elevador se caracteriza por
tenesmo intrarrectal asociado a una contractura dolorosa del elevador.

Asociaciones
A menudo, la misma paciente presenta varios sndromes dolorosos o funcionales asociados. En una encuesta
britnica, el dolor plvico crnico era una manifestacin
aislada en el 52% de las mujeres, se asociaba a un
sndrome de colon irritable en el 24%, a un sndrome
de tenesmo-polaquiuria en el 9%, y a las dos alteraciones en el 15% [29]. La cistitis intersticial se asocia a
fibromialgia, vestibulodinia, colon irritable y
endometriosis [30-33] , lo que hace pensar que estos
sndromes comparten una patogenia comn, sobre todo
con una sensibilidad cruzada y un descenso del umbral
doloroso [7, 34, 35].

Trastornos alggenos
Distrofia ovrica
Los dolores suelen ser agudos, unilaterales, a menudo
alternantes de un ciclo al siguiente y aparecen en el
momento de la ovulacin. El dolor suele ser poco
caracterstico. Tambin pueden existir dismenorrea o
dispareunia.
Los datos clnicos valorables son la disovulacin, la
desaparicin de los dolores con un tratamiento antigonadtropo y la presencia de ovarios grandes y sensibles,
con un volumen variable de una exploracin a otra. La
ecografa muestra unos ovarios grandes con numerosas
imgenes lquidas de tamao variable de un ciclo a otro.
La hormona luteinizante (LH) se encuentra elevada, y la
hormona foliculoestimulante (FSH) es normal o baja; es
frecuente que los ovarios produzcan andrgenos en
exceso. Los antecedentes infecciosos o quirrgicos
plvicos, el carcter unilateral y el aspecto macroqustico
sugieren un origen adherencial.
Dependiendo de la edad y del deseo de tener hijos,
puede proponerse un bloqueo ovrico, la lisis de las
adherencias, una multiperforacin ovrica o una estimulacin de la ovulacin. No se ha valorado la eficacia
de estos tratamientos respecto al alivio del dolor.

Adenomiosis
La adenomiosis es la inclusin de tejido endometrial
en el miometrio. Afecta a mujeres en la quinta dcada
de la vida. Los dolores son poco especficos: dismenorrea tarda, dolores permanentes con exacerbacin
premenstrual, dispareunia profunda, lumbalgias; no
obstante, las menorragias dolorosas deben hacer pensar
en este cuadro.
En la exploracin fsica se encuentra un tero
aumentado de tamao, pero de forma regular y sensible
durante el perodo premenstrual.

Las pruebas complementarias suelen ser normales y

poco especficas. La histerosalpingografa puede demostrar signos directos (imgenes de superposicin diverticular), signos indirectos (aspecto erecto de los cuernos
uterinos, imagen en parasol o en bayoneta del istmo,
rigidez de los bordes uterinos). La histeroscopia tambin
puede revelar signos directos (orificios glandulares,
quistes azulados bajo el endometrio) y signos indirectos
(hipervascularizacin, cavidad uterina aumentada de
tamao con paredes irregulares y rgidas, ectasia de los
cuernos). En la ecografa se descubre a menudo un
aspecto heterogneo del miometrio, que forma a modo
de lagos vascularizados visibles con Doppler color y que
predominan en una de las caras del tero, deformando
la cavidad. Las biopsias ofrecen poca informacin.
Los tratamientos mdicos (AINE, progestgenos) o
conservadores (endometrectoma con histeroscopia)
resultan poco eficaces y con frecuencia obligan a recurrir a la histerectoma.

Endometriosis
La endometriosis afecta sobre todo a mujeres jvenes,
sin hijos, con una prevalencia calculada del 2-4% de la
poblacin. El dolor afecta al 80% de las pacientes, casi
siempre en la segunda mitad del ciclo y durante las
reglas. La endometriosis es la lesin que se encuentra
con mayor frecuencia en una laparoscopia efectuada por
dolor plvico crnico. Sin embargo, no hay que olvidar
que la endometriosis no siempre es sintomtica y
evolutiva. Fedele calcul que el riesgo de aparicin de
sntomas dolorosos en una mujer asintomtica pero
portadora de endometriosis rectovaginal no extirpada es
menor del 10% tras 6 aos de seguimiento [36]. Los
sntomas dolorosos no son ms frecuentes 10 aos
despus de una ligadura de las trompas, tanto si en el
momento de realizarla se constat una endometriosis
mnima como en caso contrario [37].
Alrededor de dos terceras partes de las pacientes
presentan una dismenorrea que es secundaria, tarda y
creciente. En la prctica, a menudo es primaria y precoz,
apareciendo a veces incluso en la fase premenstrual. El
dolor se calma con la amenorrea. En las pacientes
estriles sometidas a laparoscopia, la dismenorrea no es
especfica de la endometriosis y, por el contrario, resulta
ms intensa cuando aqulla existe [38-40]. Puede haber
signos menstruales urinarios (polaquiuria, tenesmo,
cistalgias), digestivos (tenesmo, defecacin dolorosa) o
irradiaciones posteriores y hacia los miembros inferiores.
En torno a la tercera parte de las pacientes sufre una
dispaurenia profunda que se agrava en la segunda mitad
del ciclo. ste es el signo ms indicativo de endometriosis. Otra tercera parte presenta dolores crnicos no
peridicos y en el resto existen asociaciones de distintos
tipos de algias (dispaurenia, dismenorrea, dolor crnico).
El mecanismo del dolor de la endometriosis es poco
conocido. La inervacin de los rganos plvicos
depende del sistema simptico, con numerosas anastomosis, y sigue estando mal sistematizado. La localizacin del dolor percibido por la paciente no siempre
corresponde al rgano afectado. Para Koninckx, la
intensidad del dolor depende de la extensin y de la
profundidad de la endometriosis; para Chapron,
depende de la infiltracin de la pared vaginal o rectal;
para Anaf se asocia a la invasin nerviosa; para Perper
guarda relacin con el nmero de implantes, y para
Porpora obedece a las adherencias anexiales [41-45]. La
dispareunia profunda se asocia a la infiltracin de los
ligamentos uterosacros, la defecacin dolorosa durante
la menstruacin se asocia a la presencia de ndulos en
el tabique rectovagional, y el tenesmo miccional menstrual se debe a una endometriosis vesical [46], caracterizndose todas estas lesiones por la riqueza de la
inervacin. En un modelo animal se comprob que las
Ginecologa-Obstetricia

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Figura 2. Ecoendoscopia rectal: infiltracin rectal por lesin de

endometriosis plvica profunda. Tomada de: Chapron C, Dubuisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira M et al.
Lendomtriose pelvienne profonde: prise en charge thrapeutique et proposition dune classification chirurgicale. Gynecol
Obstet Fertil 2003;31:197-206.

Los distintos tratamientos hormonales tienen una

eficacia cercana al 90% contra los dolores, pero a
menudo slo son paliativos, con un porcentaje de
recidivas de casi el 50% al ao de su interrupcin [51]. La
eficacia de los agonistas de la hormona liberadora de la
hormona luteinizante (LHRH), del danazol y de los
progestgenos es similar. Los tratamientos hormonales
parecen menos eficaces en la dispaurenia que en los
dolores cclicos (dismenorrea, defecacin dolorosa con la
menstruacin). La ciruga conservadora mejora el cuadro
de manera satisfactoria a completa en un 60-80% de los
casos, con el 10% de recidivas despus de 1 ao [52-57].
La ciruga radical (histerectoma y ooforectoma bilateral) se reserva para los fracasos de los dems tratamientos, pero slo consigue que el dolor desaparezca en el
80% de los casos [58, 59]. Los fracasos del tratamiento son
proporcionales a la gravedad de la endometriosis inicial [60]. Los tratamientos mdicos y quirrgicos son
complementarios, de forma que la ciruga se utiliza
sobre todo para las lesiones macroscpicas profundas y
localizadas, a menudo fibrosas, acompaadas de dolores
no cclicos, mientras que para las lesiones hormonodependientes acompaadas de dolores cclicos se utiliza el
tratamiento medico [61]. A pesar del tratamiento, ms
del 50% de las mujeres afirman seguir siendo sintomticas. Probablemente se progresar ante un mejor conocimiento de la patogenia dolorosa.

Secuelas de las infecciones genitales

Figura 3. Resonancia magntica (corte sagital): endometriosis

plvica profunda de localizacin retrocervical, mientras que el
tabique rectovagial aparece fino y regular, sin ndulos. Tomada
de: Chapron C, Dubuisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira
M et al. Lendomtriose pelvienne profonde: prise en charge
thrapeutique et proposition dune classification chirurgicale.
Gynecol Obstet Fertil 2003;31:197-206.

ratas con endometriosis desarrollan una hipersensibilidad vaginal proporcional a las variaciones cclicas del
estradiol [47].
La calidad de la exploracin fsica es fundamental, ya
que muchas lesiones del fondo de saco vaginal pasan
inadvertidas si no se buscan. Pueden encontrarse ndulos o una infiltracin dolorosa en el fondo de saco
posterior, en los ligamentos uterosacros, en el tabique
rectovaginal y en el fondo de saco anterior. El aspecto
clsico del ndulo azulado en la inspeccin de la vagina
es raro. Lo ms frecuente es que el tero est en retroversin fija. Slo los ndulos de los ligamentos uterosacros son especficos de la endometriosis [39].
La ecografa de la pelvis puede desvelar un endometrioma o la presencia de ovarios fijos. La ecografa
endorrectal es til cuando las lesiones afectan a los
ligamentos uterosacros y al tabique rectovaginal
(Fig. 2) [48, 49] . La resonancia magntica ayuda a la
visualizacin de las lesiones extragenitales (Fig. 3) [50].
El diagnstico se realiza por laparoscopia. La inspeccin puede mostrar los implantes peritoneales superficiales caractersticos. Las lesiones profundas son poco
visibles y difciles de diagnosticar durante la laparoscopia; se manifiestan por una infiltracin inflamatoria que
atrae a los rganos adyacentes. No hay que dudar en
hacer una palpacin que combine el tacto vaginal y la
pinza de la laparoscopia.
Ginecologa-Obstetricia

La patogenia del dolor se conoce mal; se cree relacionada con las adherencias, el hidrosalpinx, el piosalpinx,
la infeccin crnica o la distrofia ovrica. Se calcula que
el riesgo de secuelas dolorosas tras la salpingitis es del
20-30% [12]. Las pruebas analticas complementarias son
tiles para saber si la infeccin sigue activa. Los sntomas funcionales dependen del mecanismo del dolor:
lancinante, continuo, bilateral y no cclico en las
infecciones crnicas activas, cclico que mejora con los
anticonceptivos orales en la distrofia ovrica o dispareunia profunda en las adherencias fijas del tero. La
exploracin fsica suele ser decepcionante.
La ecografa puede aportar argumentos a favor de un
hidrosalpinx o de una distrofia ovrica. La laparoscopia
es til desde los puntos de vista tanto diagnstico como
teraputico. El tratamiento mdico consiste en antiinflamatorios, antibiticos y bloqueo ovrico.

Desinsercin uterina
La desinsercin uterina del sndrome de Masters y
Allen, de origen traumtico obsttrico, implica una
deficiencia de medios de fijacin de la zona cervical y
del istmo. Los dolores comienzan tras un parto distcico. Es de un dolor plvico bajo, con carcter de
pesadez, medial, permanente, acentuado por la bipedestacin y la fatiga, y disminuye con el decbito prono y
con la colocacin de un pesario. Existe una dispareunia
profunda que se alivia en posicin prona.
En la exploracin fsica se encuentra una retroversin
dolorosa pero reducible, con un cuerpo uterino hipermvil y dolor provocado, muchas veces asimtrico, en
los puntos de insercin de los ligamentos. Se han
propuesto varias pruebas diagnsticas antes de establecer
la indicacin quirrgica. La desaparicin de los dolores
tras 1 hora de decbito prono y la mejora con la
colocacin de un pesario o despus de la infiltracin
con lidocana de los ligamentos uterosacros sugieren
una desinsercin uterina dolorosa [42].
La retroversin uterina puede corregirse con un
acortamiento de los ligamentos redondos que puede
efectuarse con laparoscopia. Los resultados son aceptables a corto plazo (60% de mejora a las 6 semanas),
pero se deterioran con el tiempo (25% de mejora a los
6 meses) [62] . La douglasectoma con plastia de los

E 162-A-10 Algias plvicas crnicas de la mujer. Orientacin diagnstica y conducta que se debe seguir

ligamentos uterosacros proporciona resultados ms

duraderos y corrige no slo la retroversin, sino tambin la desinsercin uterina. En una serie de 41 douglasectomas y plastias de los ligamentos uterosacros por
laparoscopia, von Thobald constat curaciones en el
75% de los casos (31 pacientes) [63].

Congestin plvica
El sndrome de congestin plvica afecta tanto a las
multparas como a las nulparas, pero no se ha descrito
tras la menopausia. El dolor se acenta en el perodo
ovulatorio o premenstrual, y aumenta con la bipedestacin o la posicin sentada prolongada, los esfuerzos y al
final del da. La dispareunia profunda es sobre todo
poscoital. En el 80% de las pacientes se encuentra una
dismenorrea asociada.
La RM o el eco-Doppler con imgenes de dilatacin
venosa y ectasia pueden sugerir el diagnstico, que se
confirma con la flebografa transuterina.
Los tratamientos propuestos son los AINE, los venotnicos, los progestgenos o los anlogos de la
LHRH [64]. Capasso utiliz la embolizacin de la vena
ovrica en una pequea serie de 19 pacientes, obteniendo un 58% de curaciones, un 16% de mejoras y un
26% de fracasos con un seguimiento de 15 meses [65].
Los fracasos se asociaron siempre a la presencia de
dispareunia, lo que hace pensar que la causa del dolor
era otra.

Adherencias
El papel desempeado por las adherencias en los
dolores plvicos crnicos es objeto de discusin [66-68].
Se encuentran adherencias en alrededor del 25% de las
laparoscopias por dolor plvico crnico [11]. Sin
embargo, Koninckx y Rapkin identificaron adherencias
con la misma frecuencia y la misma gravedad en las
pacientes con dolores crnicos y en las estriles sin
dolores [41, 66]. Los resultados de la lisis de las adherencias por laparotoma son decepcionantes en lo que se
refiere al dolor [69]. Parece que el tratamiento laparoquirrgico de las adherencias es el que ofrece mejores
resultados, con cerca del 50% de curaciones tras un ao
de seguimiento [68-70]. Un estudio aleatorizado demostr
mejora de los dolores despus de la laparoscopia, sin
que se observaran diferencias entre el grupo en que se
lisaron las adherencias y aqul en que slo se efectu el
diagnstico [71].

Neuralgia pudenda
En su mayora se trata de pacientes menopusicas
(50-70 aos) en las que lo ms frecuente es que el dolor
se desarrolle de manera progresiva (ciclismo, postura
sentada prolongada), siendo ms raro que aparezca de
forma aguda (cada sobre las nalgas o intervencin
urolgica, ginecolgica o proctolgica). El dolor
aumenta de manera progresiva con el tiempo y no
responde a los analgsicos ni a las intervenciones
quirrgicas. El dolor perineal (del ano al cltoris) es de
tipo quemante (65% de los casos) o parestsico (15%).
Puede hacer pensar en esta posibilidad cuando es
unilateral, pero tambin puede ser medio. Aumenta con
la posicin sentada (60% de los casos) y se calma con
la bipedestacin (30%), la marcha (20%) y el decbito
(85%). La exploracin fsica, a menudo poco demostrativa, puede revelar un dolor provocado en relacin con
la espina citica. El resto de la exploracin fsica, y en
concreto la neurolgica, es normal. El cccix es indoloro
y no hay hipertona de los elevadores. La mejora con
la infiltracin de anestsicos locales en la zona de las
espinas citicas o en el canal de Alcock sugiere una
alteracin del nervio pudendo [72-75]. Se ha propuesto
una puntuacin diagnstica [76].

El estudio neuroelectrofisiolgico demuestra la alteracin perifrica del nervio pudendo. El tratamiento

propuesto consiste en infiltraciones de corticoides, y su
eficacia es del 30% [77]. Si fracasa, la descompresin
quirrgica proporcionar alivio en el 70% de los casos
en 1 ao y en el 60% a los 4 aos [78-80]. Tambin se ha
descrito la infiltracin del msculo obturador con
toxina botulnica [81].

Otras neuropatas
La ciruga lumbar, inguinal o plvica puede producir
lesiones de los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico,
genitofemoral u obturador. El antecedente quirrgico y
el trayecto de las molestias indican el diagnstico. Los
trastornos neuropticos afectan a la regin inguinal en
el caso de los nervios ilioinguinales e iliohipogstricos,
con irradiacin hacia el pubis en el caso del nervio
iliohipogstrico y hacia los labios mayores, con posibilidad de provocar una dispareunia de penetracin en el
caso del nervio ilioinguinal. La localizacin en el pubis,
en los labios mayores y en la cara interna de la raz del
muslo indica una lesin del nervio genitofemoral. Las
irradiaciones dolorosas a la cara interna del muslo, que
descienden hacia la cara interna de la rodilla, orientan
hacia una lesin del nervio obturador. Si el bloqueo
anestsico efectuado en el trayecto del nervio o en un
punto desencadenante alivia el dolor, ser un dato a
favor de la infiltracin con corticoides.

Principios teraputicos
generales
En alrededor de la tercera parte de los casos no existe
ninguna orientacin teraputica especfica, bien porque
la paciente no mejora con el tratamiento de una lesin
orgnica, bien porque presenta un sndrome clnico sin
causa conocida en el que las exploraciones habituales
son normales. Para estos casos se han propuesto numerosos tratamientos inespecficos. Sin embargo, sus
resultados no han sido siempre bien evaluados [82]. Los
principios generales del tratamiento consisten en evitar
las intervenciones nociceptivas o mutilantes y en optar
de manera preferente por tratamientos conservadores,
incluso aunque parezcan actuar a distancia.
El tratamiento especfico de una lesin dolorosa
puede producir mejora a distancia como si existiera una
sinergia dolorosa entre las vsceras plvicas. As, en las
mujeres con litiasis urinaria y dismenorrea, el tratamiento de esta ltima reduce el nmero de episodios de
clico nefrtico [83]. Esta sinergia dolorosa visceral se
reproduce en un modelo animal [84].
Los antigonadtropos resultan tiles cuando el dolor
es cclico. Los antidepresivos tricclicos a dosis bajas
tienen efecto antlgico y pueden ofrecer buenos resultados incluso en ausencia de signos de depresin. Los
analgsicos de los grupos I y II son ineficaces. No se
aconseja la administracin de opiceos. La infiltracin
con lidocana de la zona dolorosa puede estar indicada
con fines tanto diagnsticos como teraputicos. Algunos
autores utilizan doxiciclina con xito cuando el dolor se
asocia a un sndrome de tenesmo-polaquiuria [85].
Se ha empezado a utilizar la neuromodulacin de las
races sacras en el dolor plvico crnico [86, 87] . La
kinesiterapia, la electroestimulacin, la acupuntura y la
osteopata son tambin tcnicas utilizadas a menudo,
pero no se han publicado resultados comparativos.
En estas pacientes resultan indispensables la valoracin y el tratamiento psicolgicos, sobre todo antes de
realizar un tratamiento mutilante (histerectoma). Si la
paciente la acepta, la psicoterapia puede ofrecer buenos
resultados, con casi un 40% de curaciones 1 ao despus de la interrupcin del tratamiento [88].
Ginecologa-Obstetricia

Algias plvicas crnicas de la mujer. Orientacin diagnstica y conducta que se debe seguir E 162-A-10

Se han propuesto la neurectoma presacra y la reseccin de los nervios uterosacros en los dolores plvicos
de causa desconocida, pero sus resultados son contradictorios. La histerectoma puede curar a la paciente,
pero, si no hay lesiones histolgicas, el riesgo de fracaso
ser del 38% [58] . As, el 20% de las pacientes que
consultan por dolores plvicos crnicos han sido ya
histerectomizadas por esa misma razn [6].
No hay que olvidar la prevencin. Antes de una
ciruga plvica funcional (incontinencia, prolapso), hay
que prestar atencin al dolor plvico preexistente, sobre
todo cuando existe hipersensibilidad (colon irritable,
deposicin dolorosa, fibromialgia, etc.). Si el umbral de
percepcin del dolor es bajo, habr riesgo de que la
ciruga agrave el sndrome doloroso plvico.
Los principales escollos que se deben evitar son:
Usted no tiene nada, el dolor est en su cabeza,
porque la laparoscopia es normal, se acabar acostumbrando al dolor y la nica solucin es la
histerectoma.
Los autores agradecen al doctor Jean-Jacques Labat su atenta lectura
del texto.

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X. Fritel (x-fritel@chd-fguyon.fr).
Service de gyncologie et obsttrique, centre hospitalier dpartemental Flix-Guyon, 97405 Saint-Denis-de-la-Runion cedex, France.
A. Fauconnier.
Service de gyncologie et obsttrique, centre hospitalier Poissy-Saint-Germain, 20, rue Amagis, 78105 Saint-Germain-en-Laye cedex,
France.
C. Chapron.
Service de chirurgie gyncologique, clinique universitaire Baudelocque, 123, boulevard de Port-Royal, 75079 Paris cedex 14, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fritel X., Fauconnier A., Chapron C. Algies pelviennes
chroniques de la femme. Orientation diagnostique et conduite tenir. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 162-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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