UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Sede: Hospital Mara Auxiliadora

CASO CLNICO
Paciente varn, de 11 aos, procedente de San Juan de Miraflores, Lima.
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente presenta desde dos meses antes del ingreso dolor de intensidad 4/10 a nivel de
rodillas, cadera y hombros, no asociado a fiebre, por lo que acude a un traumatlogo, quien le
prescribe 7,5 mg de Diclofenaco cada doce horas va oral por un mes, con lo que disminuye
parcialmente el dolor.
Un mes antes del ingreso el dolor persiste y se agrega dolor y distensin abdominal, por lo que
es llevado a la emergencia del Hospital Mara Auxiliadora donde le diagnostican estreimiento y
le indican enemas evacuantes.
Posteriormente el dolor en extremidades se incrementa, agregndose el da de su ingreso, dolor
dorsolumbar de intensidad 8/10, que le impide la deambulacin; por lo que acude la emergencia
del Hospital Mara Auxiliadora, donde se decide su hospitalizacin. Niega fiebre, sangrado,
nuseas y vmitos.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Deposiciones: No desde hace 2 das.
Das antes de caractersticas normales
Sed: Aumentada Orina: Sin alteraciones
Sueo: Alterado por dolor.

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
PRENATALES: G2P2002. Embarazo de 41 sem sin complicaciones. Controles prenatales:
8. No Ingesta sustancias txicas.
NATALES: Cesrea por pelvis estrecha. No sufrimiento Fetal. Llor al nacer. Apgar: No
recuerda. Peso: 3560 gr. Alta conjunta.
POST NATALES: Lactancia materna hasta los 6 meses. Alimentacin complementaria: A
partir de los 6 meses. Inmunizaciones: Completas.
Desarrollo psicomotor: Control ceflico (3 meses), control torcico (6 meses), inicio de
marcha (1 ao). Lenguaje adecuado para la edad.
PATOLOGICOS: Asma desde hace 5 aos (Una crisis por ao).
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: 36 aos, aparentemente sano. Madre: 35 aos, tcnica
de enfermera, aparentemente sana. Hermana: 4 aos, aparentemente sana. Abuela:
Hipertensin arterial. Abuelo: Asma.
ANTECEDENTES GENERALES:
Habitaciones: 6. No personas: 6.

Material

noble,

cuenta

con

luz,

agua

desage.

No

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: No viaje reciente fuera de Lima. Mascotas: Un perro y un

gato.

EXMEN FISICO:
To: 37C,
Fr. Card: 118 lat/min,
Talla: 128cm

Fr. Resp: 24 resp/min,

Peso: 30.6kg

Piel: Tibia, hidratada, palidez ++/+++. Retorno capilar menor < 2 seg. TCSC: No Edemas.
Sistema Linfoganglionar: No adenopatas.
Sistema Osteomioarticular: No deformaciones. No tumoraciones. Limitacin del movimiento.
Dolor con o sin movilizacin a nivel de brazo derecho, miembros inferiores y regin dorsolumbar.
Cabeza: Crneo Normocfalo, simtrico y sin alteraciones. Cabello: Bien implantado, de regular
cantidad.
Cara: Frente: tamao regular. Cejas: simtricas. Globos oculares: simtricos, Pirmide nasal sin
alteraciones, Pabellones auriculares sin alteracin, conducto auditivo externo permeable. Mucosa
oral hmeda.
Cuello: Cilndrico. No ingurgitacin yugular. No se palpa tiroides.
TORAX Y PULMONES: Murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones. No ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad. No soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Globuloso, distendido, no circulacin colateral, no alteracin a nivel de
cicatriz umbilical
Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos.
Palpacin: Leve dolor a la palpacin profunda. Hgado a 4 cm del reborde costal derecho.
Bazo a 3 cm de reborde costal izquierdo.
Percusin: Timpanismo.
URINARIO: PPL(-), PRU(-)
NEUROLGICO: Despierto, Orientado. Glasgow 15.
Isocricas, normoreactivas.

Atencin: Conservada.

Exploracin de pares craneales: No alteraciones.

Pupilas:

Fuerza Muscular: Conservada.

Signos Menngeos: Ausentes. Marcha: Limitada por dolor.

Lenguaje: Sin alteraciones.

Reflejos:

Normales.

EXMENES AUXILIARES DEL DA DE INGRESO:

Hemoglobina (g/dL): 8.8

Hematocrito: 26%

Plaquetas: 167 000/mm3

HEMOGRAMA: Leucocitos: 4 360 Abastonados: 0% Segmentados: 69.7%

0.9%, Linfocitos: 21.2% Monocitos: 8% Granulocitos inmaduros: 0%
TP: 10.4 INR: 0.9
(mg/dL): 0.41

TPTa: 30.9

Glicemia (mg/dL): 144

Eosinofilos:
Creatinina

Sedimento de Orina: Leucocitos: 1-2/c

RADIOGRAFA TORACOABDOMINAL DEL DA DE INGRESO

DEBEN PRESENTAR:
I.
Sntomas y Signos.
II.
Sndromes y Problemas.
III.
Diagnsticos presuntivos (en orden de presuncin) y Diagnstico diferencial.
IV.
Plan de trabajo (Exmenes y tratamiento).
V.
Diagnostico nutricional.
NOTA: Durante la exposicin, todas las participaciones que sean relevantes
adicionaran puntos a la calificacin del trabajo escrito.