Ao de la consolidacin del Mar de Grau

Facultad de Farmacia y Bioqumica

FARMACOECONOMIA

DOCENTE

: Q.F. JARAMILLO

SECCIN

: FB8M1

TEMA

: ENSAYO CLINICO EN TUBERCULOSIS.

ALUMNOS:

Macedo, Nilson
Rodrguez Natividad, Mariella
Salazar Barrios, Evelin

LIMA-PER

2016
1
FARMACOECONOMIA

TUBERCULOSIS (TB)
Enfermedad infectocontagiosa producida por la bacteria o bacilo Mycobacterium
tuberculosis que afecta al ser humano, produciendo una enfermedad crnica que
compromete principalmente los pulmones, aunque puede afectar cualquier otro
rgano.
De acuerdo al patrn de sensibilidad, la tuberculosis puede ser sensible o
resistente a medicamentos antituberculosis de primera o segunda lnea, y entre
estas formas se hallan la multidrogorresistente (MDR), la extensamente resistente
(XDR) y otras formas de drogorresistencia.
La infeccin se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando un
enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos
tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para
quedar infectada.
QUINES TIENEN EL MAYOR RIESGO?
La tuberculosis afecta principalmente a los adultos en la edad ms productiva.
Pero todos los grupos de edad estn en riesgo. Ms del 95% de los casos y las
muertes se registran en los pases en desarrollo.
Las personas infectadas por el VIH tienen entre 20 y 30 veces ms probabilidades
de enfermar de tuberculosis. El riesgo de desarrollar tuberculosis activa tambin
es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema
inmunitario.
El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y
morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que ms del 20% de
los casos de tuberculosis son atribuibles al hbito de fumar.
2
FARMACOECONOMIA

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
Los sntomas comunes de la tuberculosis pulmonar activa son tos productiva (a
veces con sangre en el esputo), dolores torcicos, debilidad, prdida de peso,
fiebre y sudores nocturnos.
Son muchos los pases que siguen dependiendo de la baciloscopia del esputo
para diagnosticar la tuberculosis. En esta tcnica, tcnicos de laboratorio
debidamente capacitados examinan bajo el microscopio muestras de esputo para
ver si contienen bacilos tuberculosos. De este modo se puede establecer el
diagnstico de tuberculosis en un da; sin embargo, con esta tcnica no se
detectan muchos casos de formas menos infecciosas de la enfermedad.
TRATAMIENTO
La tuberculosis es una enfermedad que se puede tratar y curar. La forma activa
que es sensible a los antibiticos se trata con una combinacin estndar de cuatro
de estos medicamentos administrada durante seis meses junto con informacin,
supervisin y apoyo del paciente por un agente sanitario o un voluntario
capacitado. Sin este apoyo, el cumplimiento teraputico puede ser difcil y, como
consecuencia, la infeccin puede propagarse. La gran mayora de los enfermos
pueden curarse a condicin de que los medicamentos se tomen correctamente.
Medicamentos de primera lnea para TB.
Son los principales medicamentos antituberculosis debido a su mayor efecto
bactericida y menor riesgo de eventos adversos. Se utilizan para el tratamiento de
la tuberculosis sensible. Estos medicamentos son

Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

3
FARMACOECONOMIA

4
FARMACOECONOMIA

Medicamentos de segunda lnea para TB resistente .

Son medicamentos de reserva debido a su menor efecto bactericida y mayor
frecuencia de eventos adversos. Se utilizan para el tratamiento de la tuberculosis
resistente o para el manejo de reacciones adversas

a medicamentos

antituberculosis.
Estos medicamentos son:

Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
Levofloxacina
Moxifloxacina,
Etionamida
Cicloserina
cido para-aminosaliclico,
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/clavulnico
Tiacetazona
Merpenem, imipenem/cilastatina
Claritromicina
Tioridazina

ENSAYOS CLNICOS EN EL PER SOBRE TUBERCULOSIS

INVESTIGANDO EN TUBERCULOSIS. DNDE ESTAMOS, QUINES SOMOS,
HACIA DNDE NOS DIRIGIMOS? 1
5
FARMACOECONOMIA

En la dcada de 1990, arquelogos peruanos y norteamericanos descubrieron al

sur del Per momias de ms de 1000 aos de antigedad, con evidencia
(mediante prueba de PCR) de la existencia de tuberculosis (TB) pulmonar 2. Se
descubri tambin tatuajes en zonas corporales asociadas frecuentemente con TB
ganglionar cervical. Los investigadores teorizaron acerca de la posibilidad de que
los hechiceros estuviesen explorando el uso de rituales mgicos para detener la
enfermedad; ciertamente, la ciencia tiene como madre a la magia o la hechicera.
Ms de 1000 aos despus, an no sabemos cmo evitar la TB; hace 118 aos
Heinrich R. Koch descubri la existencia del M. tuberculosis y, tan cerca como
hace 65 aos, descubrimos los antibiticos para tratarla efectivamente (de hecho
el estudio de la eficacia de la estreptomicina es reconocido como el primer ensayo
clnico de la historia de la medicina). Una dcada despus, el tisilogo Jhon
Crofton encabez el estudio que permiti encontrar la piedra angular de la terapia
anti TB: la terapia combinada con por lo menos tres drogas efectivas, concepto
que despus influira sobre la necesidad de terapia combinada tambin para
combatir el VIH 3.
En Per, los desafos para controlar la TB han sido permanentes y los logros
intermitentes. Si hubisemos desarrollado un esfuerzo efectivo desde la dcada
de 1960, deberamos haber logrado a fines de los aos 1990 tasas de incidencia
tan bajas como 10 x 100 000 habitantes, aproximadamente. Sin embargo,
variaciones en las polticas de salud, segn la moda o tendencia internacional y de
manera ms importante, variaciones en los presupuestos asignados pare
controlarla, han impedido mantener los logros de la dcada reciente. Ciertamente,
la inversin en investigacin en TB ha sido la ms descuidada de todas,
crendonos una situacin de dependencia tecnolgica, pero tambin ideolgica y
econmica, cayendo en algunos casos en repeticin de investigaciones realizadas
en otros pases pero sin repercusin en el control de la enfermedad. Pero, esto
ltimo es poco, frente a la gran dependencia que sienten algunos responsables
nacionales del control de la TB en sus pases, respecto de las recomendaciones

6
FARMACOECONOMIA

de los transentes expertos en TB de algunos organismos de cooperacin

multilateral o internacional, a falta de evidencia local.
Al no existir difusin de la investigacin operacional, clnica y bsica, es frecuente
caer

en

el

facilismo

de

aceptar

toda

recomendacin

proveniente

de

investigaciones internacionales o de opiniones de expertos en TB de dichos

organismos.

Hace

ya

algo

ms

de

una

dcada,

expertos

en

TB

multirresistente(as fueron presentados por el programa de TB de entonces)

recomendaron a Per aplicar un esquema de tratamiento controversial para tratar
a los enfermos que fracasaban al primer tratamiento de 2RHZE/4(RH)2
(controversial por implicar en verdad una monoterapia encubierta), esto, a pesar
que las investigaciones realizadas por clnicos peruanos y por investigadores del
Instituto Nacional de Salud (INS), demostraban que los que fracasaban al primer
tratamiento eran casi todos enfermos de TB MDR
Frente a ese nivel de evidencia, se impuso la opinin del juicio de expertos
forneos de aquel entonces. Realizamos entonces, una bsqueda breve en
Internet para conocer la produccin cientfica en TB MDR de estos expertos
internacionales que recomendaban a Per utilizar el esquema DOS para tratar a
los fracasos del esquema UNO. Los resultados encontrados fueron escalofriantes:
ninguno de aquellos expertos haba publicado sobre TB MDR, por lo menos en los
10 aos previos a su visita a Per. De hecho, no eran expertos en TB MDR sino
en programas de control de TB. La aplicacin de una recomendacin inapropiada,
nicamente porque provena de un organismo internacional, producira la ms
grave tragedia epidemiolgica y clnica en la historia del control de la TB en Per.
Nunca hubo una disculpa por la errnea recomendacin. Pero el aceptar
recomendaciones de organismos internacionales sin crtica ni contraste previo no
es infrecuente en muchas autoridades de salud de muchos pases en desarrollo
Por otro lado, los estudios de tratamiento de TB en el Per, necesariamente deben
realizarse con conocimiento, aprobacin y participacin de la Estrategia Nacional
de TB pues, a diferencia de otros pases y otros ensayos clnicos con antibiticos,
el diagnstico y el tratamiento de TB son gratuitos y brindados por el Estado y las
7
FARMACOECONOMIA

consecuencias negativas de los resultados de ensayos clnicos realizados por

particulares van a ser asumidos por el Estado y la sociedad (en caso de crearse
ms resistencia) y no por seguros privados. Ms an, el Ministerio de Salud, a
travs de la Estrategia de TB, tiene derecho a conocer los resultados tanto
preliminares como finales y no es tico escamotearle dicha informacin que puede
repercutir sobre las decisiones a tomar, lo que lo diferencia de otros estudios
donde el auspiciador evita dar a conocer los resultados finales cuando estos no
convienen a sus intereses.
ESTUDIOS DE COHORTE DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
En aquellos aos 1990 y mediados de los aos 2000 entonces predominaba en
OMS y la UICTER el punto de vista de que la TB resistente (TBDR) se produca
como consecuencia principalmente de la irregularidad al tratamiento y que la
TBDR

no

era

transmisible.

Estudios

recientes

muestran

que

es

extraordinariamente difcil que un paciente pansensible desarrolle TBMDR

como consecuencia de irregularidad al tratamiento.
La causa ms plausible es la presencia de TBMDR primaria o inicial en personas
que nunca antes han recibido tratamiento previo de TB y que sin embargo,
debutan con TBDR o TBMDR como consecuencia de ser contagiados por casos
ndices con cepas resistentes. Esta visin conservadora respecto a los peligros de
la TB resistente hizo desalentar la inversin en laboratorios para detectar TB
resistente. El ao 2007 la OMS admiti que haba sido una negligencia histrica
y alentaba desde entonces la utilizacin masiva de las pruebas de sensibilidad.
EFECTO POST ANTIBITICO (EPA)

Los medicamentos anti TB tienen una propiedad farmacolgica extraordinaria:

RMP, INH, SM tienen lo que se denomina EPA, definido como la ausencia de
crecimiento del 99% de las cepas en ausencia de medicacin anti TB en suero,
post exposicin a una dosis de dicho antibitico. Este fenmeno explica por qu es
posible brindar tratamiento intermitente, independientemente de la condicin del
paciente (sea USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS o no inmunodeprimido).
8
FARMACOECONOMIA

El EPA de los antibiticos se mide individualmente pero tambin en dosis

conjuntas, observndose que se produce una sinergia entre las drogas anti TB. El
cuadro 2 muestra el EPA de las drogas anti TB tanto como drogas nicas como
cuando se brinda en esquemas. As, para el caso de la RMP su EPA es de 2.82
das (rango: 0.5 -5.6 das) y el de la INH es de 18 horas (rango: 5.7 horas - 1.3
da), aunque la literatura menciona que el EPA de la INH es de hasta 6 das. Sin
embargo, cuando se unen en un esquema, el EPA de INH+RMP llega a 6.6 das
(rango: 4.7-9.1 das). Si adems se brinda RHZS el EPA llega hasta 6.99 das
(rango: 3.0-11.9 das). Por ello es posible brindar tratamiento intermitente desde 2
veces por semana, sin mayor problema en pacientes con TB pansensible. Otros
autores mencionan para la RMP un EPA de 5.2 das. Leonard Heifets, experto
mundial en laboratorio de mycobacterias, menciona que el EPA de INH es de 2-12
das y para SM es de 8-16 das. Un hecho a aadir es que los EPA de las drogas
anti TB es varias veces mayor in vivo que in vitro.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTI TB

9
FARMACOECONOMIA

En la fase de continuacin de tratamiento, la emergencia de la resistencia es

mucho menos probable.
En aos recientes se publicaron dos investigaciones sobre el desarrollo de
resistencia imitando en laboratorio la irregularidad al tratamiento en varios
esquemas de irregularidad, a fin de verificar la hiptesis de que esta produca
resistencia, a pesar de lo cual no se pudo lograr desarrollar cepas TBMDR.
Adems, para que se produjera fracaso al tratamiento era necesario tener una
irregularidad acumulada de ms de 70%. Sorprendentemente, uno de los estudios
demostr que, an con perfecta adherencia es posible que un porcentaje de
pacientes desarrolle resistencia debido a variabilidad farmacocintica individual9.
Ningn otro estudio previo ha podido demostrar que la irregularidad per se
desarrolla resistencia. Lo que s se ha demostrado es que en presencia de TBDR
inicial, es posible ampliar la resistencia cuando se brinda tratamientos
inapropiados (esquema DOS para fracasos, por ejemplo) o se da tratamiento
irregular.

10
FARMACOECONOMIA

RESISTENCIA A DROGAS DE SEGUNDA LNEA EN CEPAS PERUANAS DE

Mycobacterium tuberculosis MULTIDROGORRESISTENTES 5
RESUMEN
Objetivos.

Determinar los perfiles de resistencia de las quinolonas; ciprofloxacina

(Cpx), ofloxacina (Ofx), gatifloxacina (Gfx) y moxifloxacina (Mfx), y de los
inyectables; kanamicina (Km), amikacina (Am) y capreomicina (Cm) en
cepas multidrogorresistente (MDR). Se busc la presencia de mutaciones
en los genes rrs,tlyA y gyrA/B, y su posible asociacin con la resistencia a
inyectables y quinolonas.

Materiales y mtodos.
En este estudio piloto descriptivo se seleccionaron cepas MDR aisladas durante
junio a diciembre de 2004, que fueron criopreservadas en el banco de muestras
11
FARMACOECONOMIA

del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt en Lima, Per. Se

determin la concentracin mnima inhibitoria (CMI) para Cpx, Ofx, Gfx, Mfx, Km,
Am y Cm. Se investig las mutaciones presentes en los genes rrs, tlyA y gyrA/B a
travs de un PCR convencional y posterior secuenciamiento de los productos
obtenidos.
Resultados. Cuatro de los once aislados presentaron resistencia contra los
inyectables y en todas se observ una alta CMI; >120 g/mL para Km y >160
g/mL para Am y Cm. Solo dos aislados presentaron resistencia a Ofx con un CMI
= 4 g/mL. Los resultados de secuenciamiento sugirieron que la mutacin A1401T
en rrs podra ser la causa molecular de resistencia a los inyectables; mientras que
en este estudio no se hall ninguna mutacin en tlyA ni en gyrA/B asociada a
resistencia.
Conclusiones. Este estudio sugiere una posible asociacin entre la mutacin en
A1401G y la resistencia a los antibiticos inyectables.

1. Estudios Sobre la Eficacia de los Exmenes para la Deteccin de

Tuberculosis
Rev. Per Med Exp Salud Pblica
Evaluacin de los Indicadores de Deteccin de Tuberculosis en una Regin
Con Alto Riesgo de Trasmisin en Per
RESUMEN
Se realiz una investigacin operativa con el objetivo de evaluar los indicadores de
deteccin de tuberculosis establecidos en la Norma Tcnica para la Atencin
Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis. Se seleccionaron tres
microrredes con muy alto riesgo de transmisin de tuberculosis de la regin Tacna.
Utilizando los libros de registro de sintomticos respiratorios se analizaron los
datos de 14 595 sintomticos respiratorios identificados (SRI), de los cuales se
examinaron (SREx) 14 486 (99,3%), del total de SREx 1,5% fueron BK (+). El
12
FARMACOECONOMIA

promedio de baciloscopias directas por SRI fue de 2,0 y la intensidad de bsqueda

(proporcin de SRI entre las atenciones en > de 15 aos) fue de 2,8%. Los
varones tuvieron mayor probabilidad de presentar, al menos, una baciloscopa
positiva que las mujeres, OR 2,0 (IC 95%: 1,5-2,6). Se concluye que el
rendimiento de la baciloscopia diagnstica en sintomticos respiratorios es baja.
CONCLUSIN En los ltimos aos, Per mediante el programa presupuestal
TBC-VIH/SIDA, ha invertido mayor cantidad de presupuesto en el producto
despistaje de tuberculosis en sintomticos respiratorios. En dicho producto, Tacna
en los aos 2011, 2012 y 2013, ha invertido aproximadamente 94 500, 137 000 y
314 800 USD respectivamente, parte de este gasto se encuentra destinado a la
realizacin de la baciloscopia directa. Considerando un costo de 0,50 USD por
baciloscopia directa en dos muestras de esputo en pases de bajos recursos, y
que en los 19 establecimientos de salud analizados se realizaron en total 29 271
baciloscopas, se estima que en las microrredes estudiadas en un ao se gast 14
635,5 USD (esta estimacin no considera costos indirectos).
El problema del bajo rendimiento de la baciloscopa en Per ha sido reportado en
estudios previos; un estudio realizado en cuatro establecimientos de salud del
distrito de Santa Anita (Lima), en el 2012, encontr un rendimiento del 2,4% (5),
otro estudio realizado en seis establecimientos de salud del distrito de San Juan
de Lurigancho entre el 2003 y 2005 encontr un rendimiento del 7,3%
2. Estudios de Investigacin Sobre Vas de Transmisin de Tuberculosis
en Lima
Rev. Per Med Exp Salud Pblica.
Rutas de Transporte Pblico y Situacin de la Tuberculosis en Lima, Per
Introduccin
El ao 2012 se reportaron en el mundo 8,6 millones de casos nuevos de
tuberculosis (TB), en la regin de las Amricas el 60% de todos los casos nuevos
se registraron en Brasil, Per, Mxico y Hait. El Per, es el segundo pas con la
13
FARMACOECONOMIA

carga de TB ms alta de la regin con 32 405 casos reportados el 2011. Sin

embargo, la magnitud de la endemia de TB en el Per no es uniforme ya que el
55,8% de casos de TB, el 80% de casos TB MDR y el 89% de casos de TB XDR
son reportados en Lima y Callao. Especficamente, en Lima el 86% de los casos
de TB se notifican en 18 de sus 43 distritos5.
Del estudio realizado se obtuvo los siguientes resultados.

En el Per HornaCampos et al. Han descrito tambin esta relacin y el riesgo de

contagio no solo en los usuarios, sino tambin en los mismos trabajadores del
transporte pblico
14
FARMACOECONOMIA

Podramos deducir que un porcentaje de la situacin de TB en Lima podra ser

explicado por el nmero de rutas de transporte pblico. Tabla de correlaciones
Variables correlacionadas Correlacin Valor por Rutas por distrito - total de casos
TB en todas sus formas.
Respecto al tiempo estimado de transmisin en vehculos de transporte pblico,
en un estudio realizado en Per se evidenci que la infeccin tuberculosa fue
mayor en los trabajadores que laboraban ms de 60 horas por semana. Otro
estudio demostr que en usuarios que viajaron ms de 90 minutos en un vehculo
en el que el conductor tena un cuadro de TB activa

Tuberculosis Como Enfermedad Ocupacional 7

Rev. Per Med Exp Salud Pblica. 2012
En el Per se estima que entre el 30 y 40% de la poblacin est infectada por el
bacilo de la TB, siendo mayor la proporcin entre trabajadores de salud (por su
contacto estrecho con personas con enfermedad activa sin adecuadas medidas de
control de infecciones) (2) y en trabajadores del transporte pblico (por su contacto
directo y cotidiano con diversas personas durante su jornada laboral) (3). Cada
ao en el Per se notifican 32 mil casos nuevos de TB activa, lo que hace una
tasa de morbilidad de 108 casos por 100 mil habitantes, cifra que coloca al Per
en el tercer lugar de los pases con mayor carga de enfermedad tuberculosa en las
Amricas, precedido solamente por Hait y Bolivia (4). La TB afecta
predominantemente a varones pertenecientes a la poblacin econmicamente
activa (PEA). En la Figura 1 se muestra la distribucin de los casos de TB segn
grupo etario en Per, en el ao 2011; destaca la mayor concentracin de casos en
la PEA nacional entre los 15 y 60 aos, con un 80% del total de casos.

15
FARMACOECONOMIA

Tuberculosis como enfermedad ocupacional en el personal de salud

La transmisin de la TB en los servicios de salud, tanto entre pacientes como
entre personal de salud, ha sido descrita en casi todas las partes del mundo sin
importar la incidencia local de TB. Desde la dcada de 1950 la TB empez a ser
considerada como una amenaza para el personal de salud, por lo que se empez
a implementar actividades especficas de aislamiento y proteccin respiratoria
para reducir el riesgo de desarrollar TB nosocomial. Sin embargo, la insuficiente
implementacin de estas medidas en pases en desarrollo, la epidemia del VIH y
la emergencia de la TB resistente a diferentes frmacos, ha hecho reemerger esta
forma de transmisin. La experiencia de la epidemia de TB multidrogorresistente
(TB-MDR) nosocomial que afect a pacientes y al personal de salud en hospitales
de New York a principios de los aos noventa, contribuy bsicamente en dos
aspectos: se logr la evidencia suficiente sobre la capacidad de transmisin activa
de la TB-MDR, y la posibilidad de control a corto plazo cuando hay decisin
16
FARMACOECONOMIA

poltica y capacidad tcnica/financiera disponibles, algo que deberamos seguir los

pases en vas de desarrollo.
En Per, la evidencia de infeccin tuberculosa del personal de salud se limita a
informes de brotes en hospitales nacionales .Escombe et al. Describen en el
personal de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima una tasa
anual de infeccin de 30%; es decir, que treinta de cada cien personas que
trabajan en estas salas de emergencia se infectan por el bacilo a lo largo de un
ao de seguimiento. Esta alta transmisin nosocomial de TB se asoci con un
insuficiente nmero de medidas administrativas de control de infecciones:
ausencia de triaje de casos sospechosos de TB; nula promocin de la etiqueta de
tos; no usar mascarillas de papel en personas que tosen; ausencia de
instalaciones de aislamiento de los casos detectados, y un limitado e inadecuado
uso de respiradores con filtros N95. A pesar de haberse capacitado sobre el
control de la transmisin de la TB en los principales hospitales de todo el pas, las
cifras de casos de TB en personal de salud notificados por la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud,
muestra una marcada tendencia a incrementar en los ltimos aos

17
FARMACOECONOMIA

LA TUBERCULOSIS UN PROBLEMA SOCIAL

La situacin de la tuberculosis es lamentable. En la actualidad hay 20 millones de
tuberculosos en el mundo y aparecen 8 millones de casos nuevos cada ao, de
los cuales mueren cerca de 3 millones, lo que es una paradoja para una
enfermedad esencialmente curable. Peor an casi un tercio de la poblacin
mundial, es decir, unos dos mil millones de habitantes, estn infectados con el
bacilo de Koch. De este inmenso reservorio surgir la cuota de vctimas encargada
de pagar la deuda hasta bien avanzado este siglo. El efecto adverso de la pobre
calidad de los programas de tuberculosis (TB) en muchos pases, el rpido
crecimiento de la poblacin adulta infectada con el germen y el efecto del virus de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) en el incremento de la incidencia de la
enfermedad, ha empeorado la situacin. La OMS ha declarado a la TB como una
emergencia global y ha advertido que la enfermedad puede costar ms de 30
millones de vidas en la actual dcada, a menos que se tome una accin inmediata
para frenar su diseminacin. Es por esto que nos hemos propuesto revisar los
aspectos sociales de esta enfermedad
La situacin epidemiolgica de la Tuberculosis vara mucho de un pas a otro y
depende del desarrollo socioeconmico alcanzado, la estabilidad poltica, el
desarrollo de los servicios de salud en general y especialmente del programa de
control de la enfermedad.
En los cinco aos transcurridos desde que la OMS adopt el tratamiento breve
bajo observacin directa (DOTS), El DOTS (siglas inglesas para el Sistema de
Tratamiento por Observacin Directa como estrategia de lucha contra la
tuberculosis en todo el mundo, ms de 1,2 millones de personas han recibido esa
terapia la mayora son adultos jvenes y de mediana edad, y ms de 900 000 de
ellos sufran la forma infecciosa de la enfermedad, con frotis positivo. Si slo
18
FARMACOECONOMIA

hubieran tenido acceso al tratamiento que antes se les poda ofrecer en sus
pases, muchos de ellos habran muerto muy probablemente, muchos ms se
habran transformado en casos crnicos propagando la enfermedad en sus
comunidades. De hecho son esos casos crnicos, resultado de un tratamiento
deficiente o interrumpido, los que se convierten en la principal fuente de las
temibles cepas frmacos resistentes del bacilo de la tuberculosis.
Componentes claves de la estrategia DOTS.

Una red de agentes capacitados que administren el tratamiento bajo

observacin directa como mnimo los dos primeros meses.

Laboratorios dotados de personal equipado y formado para reconocer los

bacilos tuberculosos en muestras de frotis de esputo.

Suministro fiable de medicamentos de alta calidad.

Un sistema preciso de registro y de anlisis de cohorte para vigilar la

deteccin de casos, los tratamientos y la evolucin de los pacientes.

Compromiso poltico y financiero sostenido son necesarios para apoyar

cada uno de los componentes claves de la estrategia DOTS. Puesto que los
efectos de un tratamiento eficaz revierten en beneficio no slo del paciente
sino tambin de la comunidad local y del conjunto de la sociedad, no tiene
sentido supeditar el tratamiento a determinadas condiciones.

Declogo de DOTS.

Curar al enfermo.

Prevenir nuevas infecciones

Detener la TB multirresistente.

19
FARMACOECONOMIA

Costo beneficio

Ventajas comunitarias.

Prolongar la vida de los pacientes con SIDA

Proteger la fuerza laboral

Proteger a los viajeros internacionales

Estimula las economas.

Eficacia probada.

La tica, el Derecho, y la Poltica confluyen en tres aspectos que, a su vez,

constituyen los principales relacionados con esta enfermedad, en diferentes
latitudes:
La discriminacin de las personas con tuberculosis;
La confidencialidad diagnstica; y
El ejercicio de los poderes coercitivos del Estado para limitar la propagacin
de la enfermedad.
Discriminacin: La mejor forma de proteger la salud de todas las personas es
permitir que aquellas que padecen de tuberculosis y son socialmente
responsables, desarrollen vidas normales en la medida que su salud se lo permita,
ya que la discriminacin y el estigma hieren y no ayudan , ni al pblico en general
ni a los enfermos . No obstante, la discriminacin de estas personas se ha
convertido en un fenmeno mundial.
La discriminacin por esta enfermedad infecciosa adquiere mayor injusticia, ya
que los riesgos de contagio bajo la estrategia DOTS son muy bajos y la persona
puede desempear sus funciones y actividades sociales y laborales en algunos
pases de manera normal. Un gran porciento de las personas con TB es joven, es
20
FARMACOECONOMIA

decir, se hallan en la edad econmicamente productiva y en casi todas las

comunidades la prdida de la aptitud para tener un empleo es devastadora,
parecida a la prdida misma de la vida.
Existen principios absolutos aceptados en todo el mundo recogidas en los
acuerdos y declaraciones concernientes a los derechos humanos y es
considerado como un derecho fundamental no ser objeto de discriminacin
basada en la discapacidad. Adems, la nocin fundamental de los derechos
humanos, supone que ninguna persona puede ser tratada en forma injusta o
desigual debido a su raza, religin, nacionalidad u otra condicin que no guarde
relacin con sus acciones o calificaciones. Sin embargo, estos principios y teoras
dejan un amplio margen de interpretacin cuando se trata de un tuberculoso y an
ms con la coinfeccin SIDA/TB. No obstante la conclusin universal ha sido que
el respeto a los derechos humanos es ms que un criterio humano: es el nico
criterio capaz de combatir con eficacia la infeccin SIDA/TB.
Confidencialidad. Aunque resulta objetivo que el paciente tuberculoso tiene
derecho de conocerlo al igual que el personal de salud que trata al paciente y las
autoridades de salud pblica encargadas de efectuar el control epidemiolgico, la
amenaza de discriminacin ha tenido gran efecto sobre los grupos de riesgo de
padecer la enfermedad, sobre todo los portadores de VIH lo que ha exigido una
estricta proteccin de la confidencialidad, precisamente para amparar a las
personas infectadas de la amenaza de reacciones sociales y racionales.
Un aspecto de la confidencialidad por la asociacin SIDA/TB, que en no pocos
casos ha generado problemas ticos-legales, es el relativo a la notificacin a
terceros, entendindose como tal al compaero sexual conocido, o que comparte
los hbitos de drogas. En estos casos si hay cooperacin en la localizacin y
estudio de sus contactos y todo se realiza con la mayor confidencialidad, se
resuelve el problema sin grandes dificultades.

21
FARMACOECONOMIA

En ocasiones no se logra que la persona infectada informe sus contactos, y es en

esos casos cuando se hace necesario preguntarse, en qu momento el derecho
individual a la confidencialidad as como la clara necesidad prctica de alertar a
las personas a que se sometan a la prueba debe ceder ante la necesidad de
proteger a otras personas.
Aunque la forma de abordar todo lo concerniente a la confidencialidad vara entre
diversos pases, y dentro de estos entre las autoridades sanitarias, as como las
pautas establecidas por diversas organizaciones internacionales OMS, OPS, u
otras, si hay un consenso en gran parte del mundo sobre el cumplimiento de los
siguientes aspectos:
-Se debe alertar al paciente tuberculoso a que refiera sus contactos.
- Debe mantenerse la confidencialidad en todos los casos por razones morales, el
respeto a la dignidad autonoma del paciente, desde el punto de vista pragmtico,
ya que es esencial para que el paciente pueda ser sincero.
Existen circunstancias en que se puede violar la confidencialidad de la relacin
mdico paciente, como es el caso de la alerta oportuna a posibles vctimas de un
dao grave e intencionado.
Deben realizarse chequeos peridicos a personal de salud y sanitario que trabaja
directamente con estos pacientes.
Es preciso pensar con lgica y establecer una norma equitativa y prudente. El
punto de partida debe ser la proteccin firme y explcita de la confidencialidad en
la ley: A partir de ah ser posible considerar excepciones determinadas por las
necesidades de proteccin.
En la actualidad la mayor parte de los pases incluyendo Cuba, han
eliminado la prctica de aislar a las personas por su enfermedad y llevan a

22
FARMACOECONOMIA

cabo el aislamiento de acuerdo con los patrones de conducta de los

afectados o si se encuentran en instituciones cerradas.
Hay coincidencias en que la transmisin premeditada o imprudente de una
infeccin probablemente mortal, est dentro del campo de los patrones de
conducta proscritas por el Derecho Penal en muchos pases ejemplo: Estados
Unidos, Alemania, Cuba, etc.
En Cuba el artculo 195 del Cdigo Penal determina la obligatoriedad que tiene
cada mdico de declarar las enfermedades infecto-contagiosas.
La informacin y la educacin de la salud deben ser principios bsicos para la
toma de decisiones de la comunidad. Esto influira indiscutiblemente en la toma de
decisiones de los individuos, con relacin a sus problemas de enfermedad, y a sus
decisiones respecto a los cambios a realizar en sus normas y estilos de vida, no
slo por orientacin mdica sino por el anlisis consciente sobre la calidad de su
propia vida, todo lo cual deber estar en armona con los intereses de su
comunidad.
Si a un individuo se le diagnostica una enfermedad transmisible y le son
orientadas las medidas necesarias para controlar el foco, el individuo debe
tener en cuenta el peligro que entraara no cumplir con las normas
sanitarias para evitar la propagacin de la enfermedad y considerar los
riesgos a los cuales expone a su familia y su comunidad.
El bienestar y la seguridad comunitaria deben estar por encima de las
decisiones individuales. (Ley 41-83 rectora en materia de salud regula en su
artculo 60 y 64 la prevencin y control de las enfermedades).

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FARMACOECONOMIA

CONCLUSIONES

La TB es una enfermedad infecciosa y transmisible de evolucin aguda, subaguda

o crnica, que afecta ms al aparato respiratorio, preferiblemente los pulmones y
que est influida por condiciones socioeconmicas. Es causada por el bacilo de

Koch.
En la actualidad la incidencia de la TB ha aumentado, en parte debido a que el
Mycobacterium tuberculosis infecta frecuentemente a las personas con SIDA. La
tuberculosis amenaza en convertirse en una enfermedad incurable por la
deficiente administracin de los programas contra sta. La OMS plantea para su
deteccin y tratamiento el DOTS (tratamiento observado directamente, de corta
duracin) que comienza a tener resultados satisfactorios, aunque en el ltimo

quinquenio el 88 % de los pacientes infectados por tuberculosis no recibi DOTS.

No hay dudas que la tuberculosis es una enfermedad social que como un
iceberg muestra la parte emergente como un neto problema sanitario de una
realidad socioeconmica que a pesar de ser el sustrato real de la enfermedad, se
encuentra en general oculta.

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FARMACOECONOMIA

La estrategia DOTS es la mejor respuesta a propsitos de los derechos y el

tratamiento de los enfermos con tuberculosis.

La aplicacin de sanciones legales es una medida necesaria, en aquellos casos en

que conociendo la forma de transmisin de la enfermedad o el abandono del
tratamiento pueda afectar a otros miembros de la familia o de la comunidad.

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