DS: Sakit di belakang

kepala akibat dipukul

Benturan kepala

Risiko
ketidakefektifan

balok kayu sejak, 5 Tekanan keras pada kepala

jam SMRS
tekanan tumpul

perfusi jaringan otak

guncangan pada kepala

DO :
cedera
Perawat

pada

jaringan

yg

mengkaji menyebabkan kerusakan

berupa:
- kepala bagian Hematoma 4cm x 5 cm
belakang
ditemukan

os
hematom

TIK meningkat

dengan ukuran 4cm Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak

x 5 cm.
- riwayat darah tinggi
- Regio Oksipital
Inspeksi

tidak tampak adanya

hematom

ataupun

luka robek.
Palpasi

nyeri tekan (+)

- Tensi

120 /

80 mmHg
Nadi

: 85 x /

menit
Suhu

: 37 C

Pernafasan : 18 x /
menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d trauma kepala
Tujuan

: dapat menurunkan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

dalam waktu 5 x 24 jam.

Kriteria Hasil : Pada evaluasi akhir didapat skor yang telah ditentukan pada
NOC.
NOC : Tissue Perfusion : Serebral
No. Indikator
1.

Tekanan darah Systol

120 100
Tekanan darah Diastol
80 70
Tekanan Intrakranial

2.
3.

Keterangan Penilaian :
1.
2.
3.
4.
5.

Severely compromised
Substantially compromised
Moderately compromised
Middly compromised
Not compromised

NIC : Cerebral Perfussion Promotion

1.
2.
3.
4.

Memonitor status neurologi

Monitor TIK
Monitor TTV : TD, Nadi, Suhu
berkonsultasi dengan dokter

untuk

menentukan

parameter

hemodinamik
5. menginduksi hipertensi dengan ekspansi volume atau inotropik
atau agen vasokonstriksi, seperti yang diperintahkan, untuk
mempertahankan tekanan perfusi serebral
6. Memonitor tanda-tanda pendarahan
7. Malarang untuk fleksi leher dan ekstremitas
8. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK

TGl/ja

implementasi

m
4

Evaluasi

Juni

S:-

2006
07.00- 1. Memonitor status neurologi
2. Monitor TIK
07.45 3. Monitor TTV : TD, Nadi, Suhu
09.0009.45

1. berkonsultasi dengan dokter untuk

menentukan

- ttv 110/75

A : Klien terlihat dalam kondisi

hemodinamik
2. 2. menginduksi hipertensi dengan baik dan sadar
atau agen vasokonstriksi, seperti
yang

11.25

- Hematoma masih ada

parameter

ekspansi volume atau inotropik

11.00-

O:

diperintahkan,

untuk

mempertahankan tekanan perfusi

serebral

1. Memonitor

tanda-tanda

P: ulangi intervensi

pendarahan
2. Malarang untuk fleksi leher dan
ekstremitas
3. Menghindari aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK

DS: Sakit di belakang

kepala akibat dipukul

Benturan kepala

Nyeri Akut

balok kayu sejak, 5 Tekanan keras pada kepala

jam SMRS.
tekanan tumpul
guncangan pada kepala
DO :
cedera
Perawat

pada

jaringan

mengkaji menyebabkan kerusakan

berupa:
- kepala bagian Hematoma 4cm x 5 cm
belakang
ditemukan

os
hematom

Menekan saraf sekitar

dengan ukuran 4cm Nyeri Akut

x 5 cm.
- riwayat darah tinggi
- Regio Oksipital
Inspeksi

tidak tampak adanya

hematom

ataupun

luka robek.
Palpasi
nyeri tekan (+)

yg

- Tensi

120 /

80 mmHg
Nadi

: 85 x /

menit
Suhu

: 37 C

Pernafasan : 18 x /
menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan melaporkan
nyeri
Tujuan

: dapat menurunkan nyeri dalam waktu 3 x 24 jam.

Kriteria Hasil : Pada evaluasi akhir didapat skor yang telah ditentukan pada
NOC.
NOC : pain control
No. Indikator
1.
2.
3.
4.
5

Menyadari serangan kesakitan

Tekanan darah Diastol
Mendesktipsikan factor penyebab
Gunakan tindakan pencegaham
Melapotkan control nyeri

Keterangan Penilaian :
1.
2.
3.
4.
5.

Never demonstrated
Rarely demonstrated
Sometimes demonstrated
Often demonstrated
Consistently demonstrated

NIC : Pain Management

1. Observasi isyarat nonverbal
2. Menentukan dampak pengalaman nyeri
3. Menggunakan komunikasi terapiutik untuk mengetahuipengalaman
nyeri dan penerimaan pasien
4. Memberikan perawatan terkait pemberian analgesic
5. Mengontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan pasien
6. Mengeksplorasi saat pasien mendapat terapi farmakologis
TGl/ja
m
4

implementasi

Evaluasi

Juni

2006
07.0007.45
09.0009.45

S:1. Observasi isyarat nonverbal

O:
2. Menentukan dampak pengalaman
- Hematoma masih ada
nyeri
3. Menggunakan
komunikasi
- klien masih mengeluh nyeri
terapiutik
untuk
mengetahuipengalaman nyeri dan A : Klien terlihat dalam kondisi
penerimaan pasien
1. Memberikan

perawatan

baik dan sadar

terkait P: ulangi intervensi

pemberian analgesic
2. Mengontrol factor lingkungan
yang
respon

dapat

mempengaruhi

ketidaknyamanan

pasien
3. Mengeksplorasi saat pasien
mendapat terapi farmakologis