ANTES DE CONSIGNAR SUS DATOS LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES

MODELO

MINISTERIO DE JUSTICIA
SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA
ADMINISTRACIN DE JUSTICIA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS
DE EXAMEN

790
ESPACIO RESERVADO SELLAR EXCLUSIVAMENTE POR LA ADMINISTRACIN
NUNCA SELLAR POR DEBAJO DE ESTA LNEA ROJA

.....
CENTRO GESTOR

N DE JUSTIFICANTE

TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CDIGO

Ao convocatoria

SECRETARA DE ESTADO DE JUSTICIA

D
A
T
O
S
P
E
R
S
O
N
A
L
E
S

1.- NIF

2.- Primer Apellido

50063527W

PALOMEQUE

790 007 1214366

0 0 7
2 0 1 5

3.- Segundo Apellido

4.- Nombre

BORREGUERO

ISABEL

5.-Fecha de
Nacimiento

6.- Sexo

7.- Nacionalidad

8.- Correo Electrnico

11 7 1965

ESPAOLA

samarpau@gmail.com

9.- Telfonos de contacto (2)

629847174

10.- Domicilio Calle / Plaza / Nmero

/ 914657592

CALLE SANGUIO, 4

11.- Cdigo Postal

12.- Municipio

13.- Provincia

14.- Pas

28044

MADRID

MADRID

ESPAA

15.- Cuerpo y en su caso especialidad

16.- Cdigo Cuerpo

17.- Fecha BOE

030

15 12 2015

AUXILIO JUDICIAL
MADRID

D
E
L
A
C
O
N
V
O
C
A
T
O
R
I
A

Libre

Promocin Interna

21.- Grado de
Discapacidad

19.- Cdigo Provincia

20.- Provincia de Examen

D
A
T
O
S

18.- Forma de Acceso (marcar lo que proceda)

28

23.- Adaptacin que solicita, en caso de discapacidad

22. Reserva

24.- Ttulo que posee (Especialidad en su caso) de los exigidos en la convocatoria

ESO y LICENCIADA EN PEDAGOGIA

26.- Prueba optativa de Derecho Foral

25.- Prueba optativa de idioma

El abajo firmante:
SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella y que rene las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la
convocatoria, comprometindose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos.
MANIFIESTA que no ha sido separado del servicio de ninguna de las Administraciones Pblicas, ni se halla en inhabilitacin absoluta o especial para
empleos y cargos pblicos por resolucin judicial ni comprendido en causa de incapacidad o incompatibilidad establecida en disposiciones legales.
CONSIENTE que el rgano gestor del proceso selectivo y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado, con
garanta de confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y titulacin consignados en esta
instancia. En caso de no consentir marque la casilla debiendo en este caso aportar fotocopia del DNI, as como fotocopia compulsada acreditativa de la
titulacin acadmica exigida cuando le sea requerida en los plazos previstos en la convocatoria.

NO

Fecha
MADRID ,
En __________
15 de ___________
ENERO
2016
a ____
de _____

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la

A.E.A.T., para la recaudacin de tasas
Importe del pago
Efectivo
Entidad

5,61

Forma de Pago
X
Cdigo cuenta cliente
Oficina

DC

Euros

Cargo en cuenta
Nmero de cuenta

FIRMA
VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada.)

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

ANTES DE CONSIGNAR SUS DATOS LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES

MODELO

MINISTERIO DE JUSTICIA
SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA
ADMINISTRACIN DE JUSTICIA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS
DE EXAMEN

790

12.- Cdigo Postal

ESPACIO RESERVADO SELLAR EXCLUSIVAMENTE POR LA ADMINISTRACIN

NUNCA SELLAR POR DEBAJO DE ESTA LNEA ROJA

.....
CENTRO GESTOR

N DE JUSTIFICANTE

TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CDIGO

Ao convocatoria

SECRETARA DE ESTADO DE JUSTICIA

D
A
T
O
S
P
E
R
S
O
N
A
L
E
S

1.- NIF

2.- Primer Apellido

50063527W

PALOMEQUE

790 007 1214366

0 0 7
2 0 1 5

3.- Segundo Apellido

4.- Nombre

BORREGUERO

ISABEL

5.-Fecha de
Nacimiento

6.- Sexo

7.- Nacionalidad

8.- Correo Electrnico

11 7

ESPAOLA

samarpau@gmail.com

1965

9.- Telfonos de contacto (2)

629847174

10.- Domicilio Calle / Plaza / Nmero

/ 914657592

CALLE SANGUIO, 4

11.- Cdigo Postal

12.- Municipio

13.- Provincia
rovincia

14.- Pas

28044

MADRID

MADRID

ESPAA

15.- Cuerpo y en su caso especialidad

16.- Cdigo Cuerpo

AUXILIO JUDICIAL

030

17.- Fecha BOE

15 12 2015

MADRID

D
E
L
A
C
O
N
V
O
C
A
T
O
R
I
A

Libre

Promocin Interna

21.- Grado de
Discapacidad

19.- Cdigo Provincia

20.-Provincia de Examen

D
A
T
O
S

18.- Forma de Acceso (marcar lo que proceda)

28

23.- Adaptacin que solicita, en caso de discapacidad

22. Reserva

24.- Ttulo que posee (Especialidad en su caso) de los exigidos en la convocatoria

ESO y LICENCIADA EN PEDAGOGIA

26.- Prueba optativa de Derecho Foral

25.- Prueba optativa de idioma

El abajo firmante:
SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella y que rene las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la
convocatoria, comprometindose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos.
MANIFIESTA que no ha sido separado del servicio de ninguna de las Administraciones Pblicas, ni se halla en inhabilitacin absoluta o especial para
empleos y cargos pblicos por resolucin judicial ni comprendido en causa de incapacidad o incompatibilidad establecida en disposiciones legales.
CONSIENTE que el rgano gestor del proceso selectivo y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado, con
garanta de confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y titulacin consignados en esta
instancia. En caso de no consentir marque la casilla debiendo en este caso aportar fotocopia del DNI, as como fotocopia compulsada acreditativa de la
titulacin acadmica exigida cuando le sea requerida en los plazos previstos en la convocatoria.

NO

Fecha
MADRID ,
En __________
15 de ___________
ENERO
2016
a ____
de _____

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la

A.E.A.T., para la recaudacin de tasas
Importe del pago
Efectivo
Entidad

5,61

Forma de Pago
X
Cdigo cuenta cliente
Oficina

DC

Euros

Cargo en cuenta
Nmero de cuenta

FIRMA
VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada.)

EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

ANTES DE CONSIGNAR SUS DATOS LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES

MODELO

MINISTERIO DE JUSTICIA
SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA
ADMINISTRACIN DE JUSTICIA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS
DE EXAMEN

790
ESPACIO RESERVADO SELLAR EXCLUSIVAMENTE POR LA ADMINISTRACIN
NUNCA SELLAR POR DEBAJO DE ESTA LNEA ROJA

.....
CENTRO GESTOR

N DE JUSTIFICANTE

TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CDIGO

Ao convocatoria

SECRETARA DE ESTADO DE JUSTICIA

D
A
T
O
S
P
E
R
S
O
N
A
L
E
S

1.- NIF

2.- Primer Apellido

50063527W

PALOMEQUE

790 007 1214366

0 0 7
2 0 1 5

3.- Segundo Apellido

4.- Nombre

BORREGUERO

ISABEL

5.-Fecha de
Nacimiento

6.- Sexo

7.- Nacionalidad

9.- Telfonos de contacto (2)

8.- Correo Electrnico

10.- Domicilio Calle / Plaza / Nmero

/
12.- Cdigo Postal

11.- Municipio

15.- Cuerpo y en su caso especialidad

13.- Provincia

16.- Cdigo Cuerpo

14.- Pas

17.- Fecha BOE

18.- Forma de Acceso (marcar lo que proceda)

Libre

Promocin Interna

21.- Grado de
Discapacidad

20.- Cdigo Provincia

19.- Provincia de Examen

22. Reserva

%
D
A
T
O
S
D
E
L
A
C
O
N
V
O
C
A
T
O
R
I
A

23.- Adaptacin que solicita, en caso de discapacidad

24.- Ttulo que posee (Especialidad en su caso) de los exigidos en la convocatoria

26.- Prueba optativa de Derecho Foral

25.- Prueba optativa de idioma

El abajo firmante:
SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella y que rene las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente
sealadas en la convocatoria, comprometindose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud que le
fueran requeridos.
MANIFIESTA que no ha sido separado del servicio de ninguna de las Administraciones Pblicas, ni se halla en inhabilitacin
absoluta o especial para empleos y cargos pblicos por resolucin judicial ni comprendido en causa de incapacidad o
incompatibilidad establecida en disposiciones legales.
CONSIENTE en que el rgano gestor del proceso selectivo acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado con
garanta de confidencialidad y a los solos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y
titulacin consignados en esta instancia. En caso de no consentir marque la casilla debiendo en este caso aportar fotocopia del
DNI, as como fotocopia compulsada acreditativa de la titulacin acadmica exigida cuando le sea requerida en los plazos
previstos en la convocatoria.

NO

Fecha
MADRID ,
En __________
15 de ___________
ENERO
2016
a ____
de _____

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la

A.E.A.T., para la recaudacin de tasas
Importe del pago
Efectivo
Entidad

5,61

Forma de Pago
X
Cdigo cuenta cliente
Oficina

DC

Euros

Cargo en cuenta
Nmero de cuenta

FIRMA
VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada.)

EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD COLABORADORA

INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACION DE LA SOLICITUD DE ADMISION

LEA ATENTAMENTE Y SIGA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES
MUY IMPORTANTE. ESTE IMPRESO SE DESCARGA GRATUITAMENTE EN LAS PAGINAS
WEB QUE SE INDICAN EN LA CONVOCATORIA Y CONTIENE UNA NUMERACION. NO
UTILICE FOTOCOPIAS, PORQUE NO PODRAN SER ADMITIDAS.

Instrucciones Generales

Escriba con bolgrafo negro o azul sobre superficie dura y lisa, utilizando maysculas tipo
imprenta
Evite realizar correcciones, enmiendas o tachaduras
NO OLVIDE FIRMAR EL IMPRESO EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE.

Instrucciones Particulares

Casillas 15 y 16. Indique el Cuerpo, en su caso la Especialidad, y el Cdigo que se indiquen

en la convocatoria.
Casillas 19 y 20. Indique la provincia, con su cdigo, en que desea realizar el examen de
entre las que se indiquen en la Orden de Convocatoria.
Aspirantes discapacitados. Opten o no por el cupo de reserva indicarn el grado de
discapacidad, segn el dictamen del rgano competente, en la casilla 21, e indicarn en su
caso, en la casilla 23 la adaptacin que pudieran precisar, acompaando el informe acerca
de su procedencia. Quienes, adems, opten por el cupo de reserva, lo indicarn marcando
un aspa en la casilla 22 Reserva.
Pruebas optativas de lengua autonmica y derecho foral. Casillas 25 y 26,
respectivamente. Cuando as lo prevean las convocatorias, quienes deseen examinarse
escribirn la palabra Realiza, quienes deseen acreditar documentalmente sus
conocimientos escribirn Documenta y quienes se acojan a ambos sistemas, en los
trminos de la convocatoria, escribirn Documenta y realiza.

Instrucciones para el pago de tasas y la presentacin del impreso

Consigne en el recuadro destinado a IMPORTE el correspondiente a los derechos de

examen que se indican en la convocatoria, ya que es un impreso autoliquidativo.
Presente esta solicitud, original y dos copias, en cualquier Banco, Caja de Ahorros o
cooperativa de crdito que actan como entidades colaboradoras de la recaudacin
tributaria. (No es preciso tener cuenta abierta).
La entidad colaboradora le deber devolver, debidamente sellados, el ejemplar para
el interesado, que servir como justificante de pago y el ejemplar para la
administracin
El ejemplar para la administracin de esta solicitud deber entregarse en alguno de
los registros indicados en la convocatoria, que tambin sellarn el ejemplar para el
interesado. Este sello del Registro servir como justificante de la presentacin.
Las solicitudes presentadas en el extranjero podrn cursarse a travs de las
representaciones diplomticas o consulares correspondientes. A las mismas se acompaar
el justificante bancario de haber ingresado los derechos de examen en la cuenta que figure
en la convocatoria.