Esteban Tapia Zepeda

Enfermero Facilitador.

Shock
Valoracin
Definicin:
Estado (sndrome) complejo, que se caracteriza por el flujo sanguneo
inadecuado a los tejidos y clulas del organismo.
Por lo tanto, dficit de oxgeno y de nutrientes a las clulas, tejidos, rganos.

Clasificacin:
1. Hipovolmico:
Se pierden sangre y /o lquidos por hemorragias y procesos importantes
de vmitos , diarreas o quemaduras.
2. Cardiognico:
Se produce , por falla de bomba, puede ser provocado ,un IAM o una
I.C. C.
3. Distributivo:
Produce una disminucin en las resistencias vasculares perifricas.
Puede ser provocado por varias causas.

3. 1. Sptico:
Por infeccin sistmica. Se produce vasodilatacin ,
por prdida del tono muscular, con disminucin del
retorno venoso.

3.2. Por txicos:

Originan una vasodilatacin perifrica.
3.3. Anafilaxia:
Producido por un medicamento o alrgeno que
desencadena un proceso inflamatorio y da lugar a una
vasodilatacin aumentando la permeabilidad capilar

4. Shock neurgeno:
Se produce una vasodilatacin por prdida del tono
simptico.
El sistema simptico es el encargado de contraer los
vasos sanguneos y en este tipo de shock su funcin se
ve alterada.
5. Shock endocrino:
Es la enfermedad de Addison, donde hay dficit de
aldosterona ( no se retiene Na , por lo tanto se pierde
agua)

Fisiopatologa del Shock:

Descenso del volumen
intra vascular

Descenso del retorno

venoso

Descenso del volumen de

eyeccin (de bombazo)

Descenso del gasto cardiaco

Descenso de la P/A

Llenado incompleto de
las cmaras
ventriculares

Perfusin insuficiente de los

tejidos

Etapas del shock:

1.Etapa Inicial:
Se centra en las alteraciones celulares.
Disminucin del gasto cardiaco
Disminucin perfusin de los tejidos.
Comienza as a alterar la funcin celular .
Se Produce un metabolismo anaerbico y aumento
del cido lctico.
Es una etapa en la que el paciente no presenta
ningn sntoma o manifestacin anormal an.

2. E. de Compensacin:
En esta etapa disminuye el gasto cardiaco.
En la medida en que se activan los mecanismos de
compensacin y
cuanto ms rpido acten, menos
disminucin del gasto cardiaco habr y menos efectos
adversos .

Mecanismos de compensacin:

A nivel sistema nervioso:

La P/A disminuye y esto es detectado por los
baro-receptores (que se encuentran en los senos carotideos y el
cayado de la aorta )

Se activa el sistema nervioso simptico y se produce

una redistribucin de la sangre hacia los rganos
vitales (cerebro y corazn).

A nivel hormonal:

Cuando < la PA, los baroreceptores lo detectan, producindose la

liberacin de Renina.
La Renina transforma la angiotensingeno, en angiotensina I.
La angiotensina I , pasa a angiotensina II mediante la enzima
convertidora.
La angiotensina II , provoca vasoconstriccin (aumento de la presin
arterial).
Tambin provoca un descenso en la filtracin en el rin (> la volemia y
> la PA).

 La angiotensina II produce la liberacin de

aldosterona a nivel de las glndulas adrenales.
La aldosterona provoca la reabsorcin de Na+ y agua
(a nivel del rin) y hace aumentar la volemia y
aumenta la presin arterial.

Eje , Sistema renina-angiotensina-aldosterona (a

nivel del rin).

A nivel qumico:
Disminuye el flujo pulmonar y se produce un
desequilibrio de la perfusin tisular.
Disminuye el intercambio gaseoso y disminuye la
concentracin arteriolar de oxgeno (el oxgeno es
menor de 60 mmHg)

 Manifestaciones clnicas etapa compensatoria:

La P/A an es suficiente para perfundir los rganos vitales
La piel es plida, fra y hmeda al tacto.
Los pulsos perifricos son dbiles, rpidos y difciles de palpar.
Los ruidos intestinales son hipo-activos
FR alta para compensar la hipoxia y la cada del Dbito cardiaco
FC superior a 101-160.

3. Etapa de Progresin:
No se puede mantener la perfusin de los rganos ,
produciendo una isquemia, haciendo que el
paciente pueda sufrir una insuficiencia orgnica.
Los capilares pierden su capacidad para regular el
flujo sanguneo. Las paredes de estos se hacen ms
permeables,
saliendo
lquido
del
espacio
intracelular al intersticial, producindose edema.

Al haber menos lquido en los vasos

sanguneos , se produce
hemoconcentracin y existe riesgo de
que se formen trombos.

Efecto sobre sistemas:

Cerebro:
Isquemia Cerebral es poco frecuente en shock, si se mantiene una
PAM de 60 mm Hg, que es el rango en que la auto regulacin es
efectiva.
Pero con una marcada y prolongada hipotensin, ocurre una
isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte
cerebral.

Riones:
Disminuye la irrigacin y puede producir
necrosis tubular.
La diuresis es menor de 20 ml/hora.
La Oliguria ocurre precozmente en la mayora
de los diferentes tipos de shock, debido a intensa
vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo
renal deprimido.
El incremento del tono vascular es mediado por
incremento de la actividad simptica y el
sistema renina-angiotensina.

 La perfusin renal cortical, disminuye mientras que

la perfusin medular aumenta, esta alteracin
resulta en una disminucin de la filtracin
glomerular.

Con una correccin rpida de la volemia se

incrementa la perfusin renal, pero una prolongada
hipo perfusin comnmente termina en una
insuficiencia renal aguda.

Digestivo:
Si la hipotensin es prolongada, puede ocurrir,
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica.
Dependiendo de la severidad de la hipotensin
pueden ocurrir hemorragias de la submucosa
intestinal, leo y raramente, perforaciones
intestinales.
Vasoconstriccin e isquemia, produce lesiones
superficiales en estmago e intestino. Dejan de
actuar como barrera las bacterias y toxinas.

Hgado:
La funcin heptica frecuentemente es afectada por
una prolongada hipotensin.
Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis
hepato-celular.
Sin embargo la disfuncin heptica no contribuye a
manifestaciones agudas de shock. PERO.

Por la vasoconstriccin, las clulas hepticas

no funcionan:
Aparece ictericia y no se puede administrar los
frmacos que se metabolizan en el hgado.

 Pulmones
Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van
desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica
hasta una falla respiratoria.
Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress
Respiratorio Agudo. (Edema pulmonar no cardiognico)

 Pulmones :
Al disminuir el flujo sanguneo se dificulta el
intercambio gaseoso, los alvolos se colapsan
produciendo atelectasias.
Disminuye la capacidad pulmonar
Aumenta la permeabilidad del capilar
pulmonar y se produce edema.
Hay una disminucin de la distensin
pulmonar que produce una I.
RESPIRATORIA.

Funcin pulmonar :
1. Alcalosis Respiratoria

Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la

estimulacin simptica.

Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a

medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en
acidemia.

2. Oxigenacin

Insuficiente oxigenacin debido a factores como:

Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo

Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar
Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc.

3.

Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria o hipo ventilacin alveolar puede ocurrir
secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin
embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura
respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio
mecnico.

Efectos metablicos:

Elevacin de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido

primariamente a la glucogenolisis por estimulacin simptica.
Liplisis tambin puede ocurrir.
Sin embargo la disminucin de la perfusin del tejido adiposo y
posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos
grasos libres como una fuente de energa.

 Manifestaciones clnica, etapa de progresin del

shock:
P/A sistlica por debajo de 90 mmHg
FC rpida e irregular
Piel fra, ciantica (e ictericia)
Pulso dbil irregular
Diuresis menor de 20 cc /hra.
Nivel de conciencia gravemente deprimido, sin
respuesta a estmulos
Taquipnea con respiraciones superficiales.
No hay ruidos intestinales por < de motilidad
intestinal.

4. Cuarto estadio:
La destruccin es tan intensa que la muerte parece irreversible.
Insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal, heptica, hematolgica y neurolgica.
Hipotensin grave, no responde a vasopresores.
Intensa hipoxemia, no mejora con la administracin de oxgeno.

Anemia
Falla renal.
Alteraciones hepticas.
Alteraciones hematolgicas que
predisponen a mltiples embolias.
Alteraciones neurolgicas.

 Tratamiento mdico:
Luego de la atencin pre hospitalaria.
Se atender en la unidad de Emergencias, donde se aplicar nuevamente.

Restitucin rpida del gasto cardiaco :

Se administrarn lquidos endovenosos, expansores del plasma, sangre
total.

Con el objetivo de corregir la causa:

Se indicarn exmenes de laboratorio y de imagen.
Prevencin de infecciones: Antibiticos profilcticos.
Instalacin de vas centrales y arteriales, para un control ms fidedigno de
PVC y PA. la presin de arteria pulmonar etc.
Manejo de va area, intubacin , VM eventualmente.

Otras consideraciones en la valoracin de enfermera:

Shock no hemorrgico.
Responde parcial o temporalmente a la reposicin de
volumen.
Shock cardiognico:
1.Hipotensin,
2.Ingurgitacin yugular y ruidos cardiacos apagados .
3.Tambin se debe sospechar en trauma de trax por
desaceleracin miocrdica, taponamiento cardiaco,
trombisis cardiaca.

 Neumotrax a tensin:
* Taquicardia, Hipotensin, injurgitacin yugular, *ruidos respiratorios
ausentes e hiperresonancia a la percusin y trquea desviada.
Shock neurognico:
* Hipotensin sin taquicardia, lesin de mdula
espinal.
Shock sptico

Prdida estimadas de lquidos y sangre, en la presentacin inicial del enfermo

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Prdida de sangre en
Ml.

Hasta 750ml

750 a 1500ml.

1500 a 2000ml.

> 2000ml.

% Prdida de sangre

15 %

15 a 30 %

30 a 40 %

> 40 %

FC

< 100

> 100

> 120

> 140

P/A

Normal

Normal

Presin del pulso

Normal o >

FR
Dbito urinario
Ml/ hora

<

<

<

<

<

14 a 20

20 a 30

30 a 40

> 40

> 30

20 a 30

5 a 15

despreciable

Estado mental

Levemente ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso confuso

Confuso letrgico

Reemplazo de
lquidos regla 3 :1

cristaloides

cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Diagnsticos de enfermera
1. Alteracin de

la perfusin, cerebral, renal,

cardiopulmonar y perifrica
r/ c Hipovolemia.

2. Disminucin del gasto cardiaco

r/c. Disminucin de la pre carga 2 a hemorragia
3 Riesgo de alteracin de la temperatura corporal
(hipotermia)
r/c Vaso-contriccin.
Exposicin a la administracin de lquidos fros.

4. Temor y / o ansiedad, angustia

r/c *Pronostico de sus lesiones
*Vulnerabilidad de sus integridad fsica.
* Prdida de su autonoma.

5. Riesgo de infeccin
r/c presencia de heridas contaminadas.
6. Riesgo de alteracin del patrn respiratorio
r/c hipoxia 2 a hipovolemia.

Intervenciones de Enfermera
Fase de preparacin:
Disposicin de elementos de proteccin para el equipo
Guantes, pecheros, antiparras etc.
Disposicin de elementos, como carro de paro, O2
aspiracin y otros.
Preparacin de: Material para intubacin oro-traqueal,
monitor cardiaco, Oximetra de pulso, medicin de P
/A. Tomar muestras exmenes, puncin para accesos
venosos.

 Realizacin de :
1.Control de signos vitales, al inicio.
2.Colocacin de posicin de Fowler y / o Antishock de acuerdo al
contexto.

 3. Evaluacin inicial del paciente.

4. Evaluacin y manejo de la va area y la ventilacin
5. Evaluacin del estado de conciencia.
6. Informacin para tranquilizar al paciente sobre los
diferentes procedimientos que se realicen y sobre
su estado actual.
7. Planeacin de las actividades durante el manejo inicial.
8. Trasladar al paciente.
9. Revisin secundaria y realizacin de los procedimientos
complementarios.
10. Registra los cuidados de enfermera en la historia
Clnica.

11. Evaluacin

y manejo del patrn circulatorio

12. Instalacin de accesos vasculares.
13. Administracin de medicamentos.
14. Comunicacin con paramdicos o familiar
que trajo al paciente (recoleccin de informacin).
15. Solicitud y coordinacin con los servicios de apoyo
diagnstico y teraputico.
16. Informacin clara y concisa a la familia.

 Auxiliar Paramdico, acciones delegadas:

1. Exposicin del paciente.
2. Inicia la monitora: Prensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, pulsoximetra y temperatura.
3. Realiza actividades relacionadas con la prevencin de la hipotermia.
4. Recolecta muestras de laboratorio.
5. Provee y prepara los materiales para los procedimientos que se le efecten
al paciente.

EVITE:
Maniobras innecesarias mientras su paciente no est
reanimado, Ej. instalacin de sondas, no le van a servir
de nada.
Retrasar la atencin definitiva de su paciente por
exmenes.
Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo, esto
incluye el traslado tanto inter como intra hospital
(scanner etc.)
Olvidarse que el paciente viene acompaado por
alguien que espera informacin.

Fluidoterapia
Todo shock independiente del tipo, se manejan con volumen.
Adultos 1000 cc cada 10 minutos, repetir tres veces mximo.
Nios 10 cc/Kg en 10 minutos, repetir tres veces.
Uso Cristaloides.

Cuando usar coloides?

En todo paciente o usuario que se encuentre en shock grado III IV.
Adultos 500 cc por 2 veces.
Nios 10 cc/Kg por 2 veces.

CID: coagulacin intravascular deseminada

CID es un proceso hemorrgico explosivo, que se puede dar en:
neoplasias con metstasis, traumatismos masivos, sepsis bacteriana.

CID
En los casos de tejidos traumatizados o necrticos, liberan el factor
tisular en la circulacin, en el caso de las bacterias gramnegativas,
activan varios pasos de la cascada de coagulacin.
Existe una accin directa sobre factor XII, adems la endotoxina
induce la expresin del factor tisular en la superficie de los
monocitos y las clulas endoteliales.

CID
Todo lo anterior activado, aceleran reacciones de coagulacin, se
depositan pequeos trombos y mbolos en toda la microcirculacin,
en esta fase trombtica de la CID, va seguida de la fase de consumo de
los factores procoagulantes y de fibrinlisis secundaria.

CID: Desenlace
La formacin continua de fibrina y la fibrinlisis acaban produciendo
hemorragias debidas al consumo de las protenas de coagulacin y de
las plaquetas y a los efectos anti hemostticos de los productos de
degradacin de la fibrina.