Valoracin de enfermera

La valoracin de enfermera es una recoleccin de informacin acerca del

estado fisiolgico, psicolgico, sociolgico y espiritual del paciente llevada a
cabo por el enfermero.
ndice

1 Estadio uno del proceso de enfermera

2 Componentes de la valoracin de enfermera

o

2.1 Historia de Enfermera

2.2 Examen psicolgico y social

2.3 Examen fsico

3 Documentacin de la valoracin

4 Escala de valoracin del dolor

o

4.1 Tipos

5 Escala de Sedacin
o

5.1 Escala de sedacin de RASS

6 Valoracin pupilar

7 Enlaces externos

Estadio uno del proceso de enfermera

La valoracin es el primer paso del proceso de enfermera en el cual el
enfermero debe llevar a cabo una evaluacin de enfermera completa y
holstica de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razn para el
encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoracin basado en una
teora de enfermera.
El propsito de esta etapa es identificar los problemas de enfermera del
paciente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales.
Por ejemplo, un paciente que se haya inmvil debido a un accidente de trfico
en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteracin de
la integridad cutnea relacionado con inmovilidad".
La valoracin de enfermera es el principal y primer paso en la atencin del
paciente, ya que de ello dependern las acciones y tratamiento que se le dar
en conjunto con el mdico, siendo esto de gran importancia tanto para la

reintegracin del paciente a su vida cotidiana y a la sociedad y como parte de

un compromiso mdico legal. El identificar las lesiones o dao a la integridad
biopsicosocial debido al deterioro por enfermedad o por accidentes nos
ayudar a brindar atencin integral de enfermera.
Componentes de la valoracin de enfermera
Historia de Enfermera
Realizar la historia de enfermera antes del examen fsico permite al enfermero
establecer un vnculo con el cliente y la familia. Los elementos de la historia
incluyen:

Estado de salud

Curso de la presente enfermedad, incluyendo sntomas

Manejo actual de la enfermedad

Historia mdica pasada, incluyendo historia mdica de la familia

Historia social

Percepcin de la enfermedad

Examen psicolgico y social

El examen psicolgico puede incluir:

La percepcin del cliente (porqu piensan que han sido referido/estn

siendo valorados; lo que esperan ganar del encuentro)

La salud emocional (estado de salud mental, formas de sobrellevar

problemas, etc.)

Salud social (alojamiento, finanzas, relaciones, genograma, estado de

empleo, etnicidad, redes de apoyo, etc.)

Salud fsica (salud general, enfermedades, historia previa, apetito, peso,

patrones de sueo, variaciones urinarias, alcohol, tabaco, drogas
ilegales; lista de cualquier medicamento prescrito con comentarios sobre
su efectividad)

Salud espiritual (Es importante la religin? Si es as, en qu forma?

Qu/Quin proporciona un sentido de propsito?)

Salud intelectual (funcin cognitiva, alucinaciones, delusiones,

concentracin, intereses, aficiones, etc.)

Examen fsico
Una valoracin de enfermera incluye un examen fsico: la observacin o
medida de los signos mdico, que pueden ser observados o medidos, o los
sntomas tales como nusea o vrtigo, que pueden ser sentidos por el cliente.
Las tcnicas empleadas pueden incluir la inspeccin, palpacin, auscultacin y
Percusin aadidos a los "signos vitales" de temperatura, presin arterial, pulso
y frecuencia respiratoria, y dems exmenes de los sistemas corporales tales
como los sistemas cardiovascular o musculoesqueltico.
Documentacin de la valoracin
La valoracin es documentada en la historia clnica del cliente o en los registros
de enfermera, que pueden ser en papel o parte de los registros mdicos
electrnicos que pueden estar disponibles para todos los miembros del equipo
de salud.
En la valoracin de enfermera tambin es importante que el enfermero
conozca todos los aspectos que pudieran afectar, la salud, recuperacin y
rehabilitacin del paciente. Y lo que nos va a ayudar a valorar el tratamiento
que se le est brindando para saber si es el adecuado.
Escala de valoracin del dolor
Estas escalas se caracterizan por que el propio paciente es el que nos informa
acerca de su dolor.
Tipos
Unidimensionales: Se basan en la valoracin de la intensidad del dolor.
1 ESCALA VERBAL SIMPLE: dolor ausente, tolerable ,moderado, intenso.

Consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor dicindole que si 0

es no dolor y 10 es el mximo dolor imaginable, nos d un nmero
con el que se relacione su dolor.

Son simples, fciles de usar y comprender y de bajo costo.

Su principal inconveniente es que miden un solo parmetro, la

intensidad. Tambin es un problema especificarla dimensin de cada
punto y si entre estos existe un intervalo semejante.

2 ESCALAS DE CATEGORA NUMRICA (ECN)

Existen mltiples escalas dentro de este grupo que alcanzan diferentes

puntos mximos, siendo ms sensibles cuanto ms altos sean estos.

A diferencia de los anteriores tiene intervalos iguales.

Sus ventajas son semejantes a los de la escala verbal simple y su

principal inconveniente es tambin la medida solo de la intensidad.

Un ejemplo es la escala de 0 a 10: El paciente debe de optar por un

nmero entre el 0 y el 10 que refleja la intensidad del dolor; todos los
nmeros aparecen encasillados, de manera que lo que deber hacer es
marcar con una X la casilla que contiene el nmero elegido.

3 ESCALA ANALOGICA VISUAL (VAS).

Es una de las escalas ms utilizadas para medir el dolor en la clnica.

Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud

dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones no dolor y
mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de 0 y
10, respectivamente; el paciente marcara aquel punto de la lnea que
mejor refleje el dolor que padece.

Sus ventajas son mltiples: simplicidad, uniformidad, sensibilidad y

confiabilidad.

Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los

extremos, la falta de comprensin por parte de los pacientes y la
uniformidad en la distribucin de las mediciones.

4 ESCALA DE EXPRESIN FACIAL.

Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que van

desde alegra, modificndose sucesivamente hacia la tristeza hasta
llegar al llanto. A cada una de las caras se le asignan un nmero del 0 al
5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo dolor imaginable.

Disponible en:
<http://www.dolopedia.com/index.php/ESCALAS_SUBJETIVAS_DEL_DOLOR>
Escala de Sedacin
Cuando un paciente se encuentra sedado tambin existen escalas que ayudan
a valorar este estado. Por ejemplo:
Escala de sedacin de RASS
+4 Combativo

Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado

Agresivo, se intenta retirar tubos o catteres

+2 Agitado

Movimientos frecuentes y sin propsito, lucha con el

respirador
+1 Inquieto

Ansioso, pero sin movimientos agresivos o violentos

0 Despierto y
tranquilo
-1 Somnoliento

No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto ms

de 10 segundos

-2 Sedacin leve

Despierta brevemente a la voz, mantiene contacto visual de

hasta 10 segundos

-3 Sedacin
moderada

Movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto visual

-4 Sedacin
profunda

Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al

estmulo fsico

-5 Sin respuesta

Sin respuesta a la voz o al estmulo fsico

La informacin anterior se encuentra disponible igual que otras es calas en:

http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/sedoanalgesia/escalasedoanalgesia.html#&u
i-state=dialog Y como lo han mencionado en otros captulos, LA ESCALA DE
RAMSAY.
Valoracin pupilar
Otro aspecto que tambin es importante es la valoracin pupilar.
El tamao pupilar se valora a travs de la inspeccin de la pupila. Si el paciente
est inconsciente, el explorador le levantar ambos prpados. Se han de
valorar las pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posicin y el
tamao.
Pueden revisar este tema ms ampliamente en la siguiente pgina:
http://formacionenemergencias.blogspot.com/2012/07/valoracion-pupilar.html
Esta es una tabla til para llevar en el bolsillo:
Pupilas

Caractersticas

Observaciones

Isocoria 2 mm de dimetro

Normales.

Miosis

Menor a 2 mm de dimetro

Intoxicacin por insecticidas y drogas.

Insolacin.

Midriasis

Mayor de 5 mm de
dimetro

Falta de oxgeno. Intoxicacin por alcohol

industrial.

Anisocor Desigualdad entre ambas

ia
pupilas.

Dao cerebral. TCE o EVC