Universidad Nacional de Tumbes

Acadmico Profesional de Psicologa

Universidad Nacional de
Tumbes
Facultad de Ciencias Sociales
Escuela de Psicologa
TEMA:
INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA E INTERVENCIN PSICOLGICA EN DIABETES
MELLITUS Y DOLOR CRNICO "
PRESENTADO POR
Agurto Periche Antonella
Atoche Baca Ibeth
Barrientos Saldarriaga Marlon
Luzn Garca Sandra
Melgarejo Pea Dana
Quevedo Luperdi Luigi
Ramrez Macalupu Darwin

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TUMBES PER
2016

PRESENTACION
El presente trabajo monogrfico denominado: INTERVENCIN PSICOLGICA EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA E

INTERVENCIN PSICOLGICA EN DIABETES

MELLITUS Y DOLOR CRNICO. Pretende brindar

detallada y concisa toda la informacin

recopilada de una investigacin minuciosa y concienzuda llevada a cabo por todos los integrantes de
nuestro grupo sobre dicho tema, el cual recurriendo a todos los diversos medios y fuentes de
informacin disponibles como: libros, revistas y sitios web hemos logrado elaborar dicho trabajo.
La psicologa de la salud propone estrategias de intervencin para las instituciones pblicas donde
actualmente ha surgido la necesidad de brindar apoyo teraputico en el afrontamiento de
enfermedades crnicas, como lo es la Insuficiencia Renal Crnica (IRC), la diabetes mellitus y dolor
crnico, padecimientos que ha ido prevaleciendo en la poblacin y con pocas alternativas de
tratamiento mdico.
Los pacientes paciente con Insuficiencia Renal Crnica, diabetes mellitus y dolor crnico, suele sufrir
cambios psicolgicos, sociales, en su estilo de vida y tambin en su vida espiritual, que no slo le
afectan a l, sino a toda su familia El tratamiento de los diferentes problemas psicolgicos puede
abarcar una amplia gama de intervenciones especficas
Toda la informacin que abarca nuestra investigacin la hemos estructurado nuestra en 4 captulos:
En el captulo I estar conformada por la presentacin e introduccin del tema
En el captulo II se hace referencia al marco terico, en el que se detallan conceptos, teoras e
investigaciones relacionadas con el trabajo monogrfico realizado.
En el captulo III se hace mencin de las conclusiones a las que no ha llevado el presente trabajo de
investigacin.
En el captulo IV se dan a conocer las fuentes bibliogrficas de donde se ha obtenido la informacin
para la realizacin de esta monografa.

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INTRODUCCION
En nuestros das es cada vez ms comn encontrar en los centros de atencin mdica a pacientes
con infinidad de enfermedades, en su mayora crnicas que llevan a un desenlace drstico para las
familias que viven con un miembro enfermo y con pocas posibilidades de vida, que angustia y
preocupa a la misma.
La insuficiencia renal crnica es una enfermedad que trae severas consecuencias para quien la
padece as como para su entorno familiar ya que de no ser posible un trasplante de rin se tiene la
opcin de un tratamiento renal sustitutivo, la dilisis, que en sus distintas modalidades resulta un
tratamiento que invade la calidad de vida del paciente y de la familia siendo esta ltima quien busca la
manera de afrontar las diversas necesidades que surgen a partir del diagnstico que recibe el
paciente, durante y despus de que llegue el final del enfermo.
Otro punto a tocar es sobre el dolor crnico que es aquel que persiste por ms de tres meses. La
intervencin psicolgica en este trastorno ha demostrado gran efectividad, principalmente cuando se
inserta en un programa de atencin multidisciplinaria. En el presente trabajo se abordan las
principales tcnicas psicolgicas utilizadas en este tipo de pacientes y los factores cognitivoemocionales que deben ser considerados cuidadosamente al momento de integrar un proceso
teraputico en la atencin de personas que lo sufren.
El impacto emocional que tienen las enfermedades crnicas en los pacientes es innegable y est
estrechamente relacionado con la incertidumbre e impredictibilidad del proceso de enfermedad, el
distrs5 afectivo que genera, la prdida de autonoma y el estigma social por los daos y cambios en
su cuerpo, factores culturales, ambientales, espirituales y situacin autobiogrfica

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MARCO TERICO
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) o enfermedad renal terminal, es un problema de salud que
implica el deterioro progresivo e irreversible del 90-95% de la funcin renal, siendo preciso instaurar
tratamiento sustitutivo con Dilisis o Trasplante para mantener la vida de los pacientes.
Ms especficamente, la IRC es la perdida irreversible del filtrado glomerular de los riones. En las
fases iniciales de sta, los pacientes suelen permanecer asintomticos (etapa de disminucin de la
reserva renal). Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min. Pueden aparecer ciertos
sntomas propios del sndrome urmico, como cansancio y prdida del bienestar en relacin con la
anemia, as como alteraciones metablicas (acidosis) y del metabolismo fosfoclcico. Por debajo de
15 ml/min.

ETIOLOGA

Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares,

tbulo intersticiales y uropatas obstructivas. Actualmente en nuestro pas la etiologa ms frecuente
es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de enfermedad renal, seguida por la
hipertensin arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal poliqustica es la principal
enfermedad congnita que causa IRC.

SNTOMAS FRECUENTES:

El paciente puede presentar letargo o somnolencia, cefalea, nuseas, prurito, vmitos, anemia,
descenso del pH srico, hipertensin, aumento de la fosfatemia y disminucin de la calcemia,
escarcha urmica, convulsiones, coma y muerte. El deterioro progresivo de la funcin renal ocasiona
uremia. El sndrome urmico ocurre cuando se elevan las concentraciones de nitrogenados y otros
productos txicos de la sangre.
Los pacientes que han llegado a la uremia, pueden presentar alteraciones mentales, neuropatas,
convulsiones, cefalea, temblores, disminucin en la capacidad de concentracin, prdida de reflejos,
retinopata, calcificaciones conjuntivales y corneales, arritmias, anemia, ingurgitacin yugular, piel
seca, coloracin amarillo bronce, purito, prdida de peso, reduccin de la masa muscular, insomnio,
debilidad, estreimiento, amenorrea entre otros signos y sntomas.

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LA DILISIS PERITONEAL

La Dilisis peritoneal no se pudo utilizar clnicamente hasta que se dispuso de medios para tratar la
peritonitis o infeccin de la cavidad peritoneal. Antes de llevar a cabo la dilisis peritoneal, se debe
colocar un catter especialmente diseado en la cavidad abdominal. Este procedimiento se debe
realizar al lado de la cama del paciente usando anestesia local y una escrupulosa tcnica estril. Si
se van a intentar tratamientos repetidos de dilisis se utiliza un catter relativamente permanente
diseado por Tenckhoff.
La mayor parte de tratamientos de dilisis actualmente se hacen por insuficiencia renal crnica. Los
pacientes elegidos son aqullos que muestren una depuracin de creatinina menor de 5 ml/min en
sus anlisis de laboratorio, aunque siempre se requiere una evaluacin clnica cuidadosa del
paciente.
Vida con Dilisis Crnica:
Algunos pacientes se han mantenido con dilisis durante 20 aos. La respuesta de cada quin
depende de muy diversos factores y se mantienen otras complicaciones, enfermedades coexistentes,
anemia y disfunciones sexuales.
Los pacientes de Dilisis presentan:

Ansiedad
30 de cada 100 pacientes sufren episodios de ansiedad, de moderados a severos. Varios estudios
reportan un 37.5 % de ansiosos y un 6 % de fbicos.
La ansiedad la lleva el paciente desde antes y la exacerba el estrs de la dilisis. Las fbias se
presentan, por ejemplo, ante las agujas. Algunos pacientes presentan sntomas concurrentes, como
cefaleas tensionales.
Existen numerosas causas de ansiedad en el paciente cuya vida es mantenida mediante dilisis.
Algunas de las fuentes ms pertinentes son:
* Estar consciente del riesgo de muerte.
* Dficit en el funcionamiento corporal.
* Consecuencias secundarias de la enfermedad.
La relajacin muscular progresiva y profunda y el biofeedback han permitido el control de los ataques
de pnico, la ansiedad generalizada y la cefalea.

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Se han tratado las fobias usando una combinacin de tcnicas que incluan la desensibilizacin
sistemtica, el desvanecimiento de estmulos controladores y el reforzamiento social.

Depresin y suicidio
Estudios confiables han reportado proporciones de pacientes con estos problemas, entre 45 y 53 %.
Cuando el paciente es grande de edad es ms probable que desarrolle depresin, puesto que en esta
etapa de la vida abundan las prdidas. La depresin reactiva a la condicin renal, por otro lado,
puede intensificarse y progresar a un estado psictico. Las manifestaciones corrientes de un enfermo
deprimido son : pesadumbre, falta de apetito, prdida de peso corporal, insomnio, retardo o agitacin
psicomotriz, fatiga, prdida del inters sexual, prdida del amor propio, culpa excesiva, trastornos de
la concentracin y la memoria, pesimismo e ideacin suicida.
El ndice de suicidio es mximo en el anciano y sus intentos suelen tener xito. Para el paciente en
dilisis, existen varias posibilidades de manifestar su conducta suicida. La disponibilidad de una
fstula para ser perforada, no asistir a sus sesiones de dilisis, ingerir comida con altas proporciones
de potasio, dan al paciente ms oportunidades de suicidarse.
El sujeto con pensamientos activos de suicidio y con planes practicables para llevarlos a cabo, debe
ser tratado en un ambiente protector.

Disfuncin sexual
Son muy frecuentes las dificultades sexuales de estos pacientes, tanto hombres como mujeres.
Los tipos ms frecuentes de disfuncin encontrados son:
* Prdida o decremento de la libido
* Impotencia parcial o total
* Decremento de la capacidad orgsmica
Para estos casos se ha aplicado el conjunto de tcnicas descritas por Masters & Johnson (1970)
tratando que los pacientes reingresen a su vida sexual activa, si no involucrndose en intercurso
sexual (coito vaginal), s en actividades placenteras y orgsmicas o disfrutando de la intimidad sexual
no - orgsmica.

IMPACTO PSICOLGICO

Una enfermedad crnica puede afectar potencialmente la calidad de vida de una persona ya que
incluye trminos como salud y bienestar, los que se ven seriamente afectados cuando aparece una
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enfermedad, en la que el paciente puede experimentar el empobrecimiento de las actividades diarias
y el progresivo o permanente acortamiento de las propias posibilidades y afecta asimismo el
autoconcepto y sentido de la vida y provoca estados depresivos.
Diversos autores han descrito la influencia que tiene la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) sobre la
personalidad de estos pacientes. Se puede mencionar que las situaciones generadoras de conflicto
para una adecuada adaptacin seran las siguientes: prdida de parte del cuerpo o de una funcin
determinada del organismo prdida social y profesional dificultades en planificar la vida cambios en
la vida y en la forma de vivir prdida de una posicin econmica y prdida de un trabajo u ocupacin.
Los pacientes que se encuentran en las unidades de dilisis deben sobrellevar una enfermedad
crnica, debilitante y limitante y adems, adaptarse a su total dependencia de una mquina y de un
conjunto de profesionales involucrados en su tratamiento. El mayor problema de estos pacientes es
con la enfermedad misma, pero con mucha frecuencia se agregan problemas con la integracin,
psicolgica y conductual, de la necesidad de autonoma y a la vez de dependencia.
Cuando una persona recibe la noticia de que tiene una enfermedad crnica y de que debe ser
trasplantada para seguir viviendo el impacto psicolgico que se produce tanto a nivel personal como
familiar es tremendo. El cctel de emociones que aparecen deben ser resueltas de la mejor manera
posible a travs de un profesional de la psicologa para que no deriven a otro tipo de patologas.
Aparece el concepto de duelo. El duelo aparece como consecuencia de una prdida, en este caso la
prdida de la salud, y por lo tanto se desencadenan una serie de emociones:
En este sentido tomar como referencia el modelo de Kbler Ross (1926- 2004) para describir las
diferentes fases de un proceso de duelo o prdida:
PRIMERA FASE: Negacin y aislamiento
En esta fase el paciente y/o su familia no acepta el diagnostico, por lo que har todo lo posible por
negar la realidad. Pensamientos como: el mdico se ha equivocado, esto no puede estar
ocurrindome etc. aparecen con facilidad.
El control de sus vidas se ve mermado, y para recuperarlo, muchos (sobre todo si el diagnstico de la
enfermedad se hace en la adolescencia) adoptan conductas desafiantes hacia las pautas que los
mdicos proponen. A este tipo de conductas rebeldes se le denomina reactancia psicolgica y supone
un intento por parte de la psique de recuperar la libertad perdida, aunque no deja de ser una ilusin
que ms tarde o ms temprano termina por caer. Este concepto entrara dentro de las conductas de
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negacin, de no querer ver la realidad, pero podra incluirse perfectamente en la siguiente fase. Un
ejemplo en pacientes recin diagnosticados sera no seguir la dieta recomendada por el mdico
abusando de alimentos que han sido especialmente restringidos por su carcter nocivo.
SEGUNDA FASE: Ira
Es el momento en que aparecen preguntas del tipo:Por qu a mi? o Por qu a l?. Se genera
un intenso sentimiento de ira y hostilidad pudiendo llegar a la agresin activa o pasiva contra
cualquier figura de poder: Dios, los mdicos, enfermeros, padres. Esta fase se caracteriza por una
dificultad para el pensamiento racional que puede impedir una adecuada toma de decisiones para un
ptimo devenir de la vida del paciente y su familia. Estar cegado por la ira no es un buen aliado para
afrontar la enfermedad pero es necesario atravesarla de la manera ms asertiva posible para impedir
que perjudique tanto al paciente como a las personas ms prximas.
TERCERA FASE: Pacto
Si clamando contra los dems no se consigue nada, tal vez pidiendo con humildad u ofreciendo algo
a cambio las cosas cambien No confundir con la aceptacin ya que el cambio que se quiere obtener
es el mismo: no tener la enfermedad Se tratara pues de una negacin encubierta.
Un ejemplo claro sera aquella persona que se dice a s mismo: Si salgo de sta prometo dejar de
beber alcohol.
CUARTA FASE: Depresin
Esta fase prepara para la aceptacin, pues se es consciente de que se ha producido una prdida, la
prdida de la salud En este momento el paciente comienza a tener sntomas depresivos:
Sentimientos de culpa, de inutilidad, de vaco, incapacidad de accin e t c. En esta fase se
desencadena el abatimiento y la perdida de energa propia de los cuadros depresivos, teniendo en
cuenta que en los enfermos crnicos la depresin es un proceso reactivo ante el hecho de la
enfermedad y que por tanto es necesario un buen diagnstico diferencial para asegurar que la
depresin es un efecto de la enfermedad y no una patologa que exista anteriormente. Se hace
necesario en este sentido un tratamiento adecuado para evitar una cronificacin de dicho estado
anmico.
QUINTA FASE: Aceptacin
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Si el paciente y familiares han pasado, o mejor dicho, han sido ayudados a pasar las fases anteriores,
al haber podido expresar sus sentimientos, podrn afrontar con mayor serenidad las nuevas pautas
que marcarn su futuro, instaurndose una mayor calidad de vida.
Las citadas fases no se producen necesariamente de manera sucesiva. Adems, se puede volver a
una fase anterior, aunque se est en una ms avanzada, o por el contrario pasar de la inicial a una
ms posterior.

ABORDAJE PSICOLGICO

LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Es una de las estrategias de intervencin que ms ha demostrado su eficacia en el manejo de los efectos
psicolgicos que produce una enfermedad crnica ya que es una terapia centrada en crear habilidades en el
momento de enfrentarse y manejar situaciones problema para as modificar la forma de abordarlas y mejorar su
afrontamiento ya que no se puede cambiar el destino del paciente crnico.
Lo que se pretende es que con el uso de esta terapia se pueda intervenir un nivel secundario de atencin,
prevenir la presencia de sintomatologa que pongan en riesgo la salud del paciente as como disminuir el
impacto que tiene esta enfermedad en la calidad de vida del paciente y de su familia con el uso de las tcnicas
de afrontamiento.

A continuacin se describen los procedimientos de aplicacin de las estrategias cognitivo

conductuales en el manejo de las manifestaciones fsicas y emocionales de la insuficiencia renal
crnica que alteran el bienestar del paciente.

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Relajacin progresiva de Jacobson:
Jacobson, encontr que la forma en que un sujeto podra encontrarse en un estado de relajacin
profunda, era mediante la tensin y relajacin de los msculos, el efecto relajante en el que se basa
la tcnica de Jacobson, es una de las tcnicas ms eficaces, y sencillas, que interviene en el control
de diversas patologas como: estrs, ansiedad, y coadyuvantes para la depresin.
Por su parte Joseph Cautela da una serie de ejercicios para ir relajando cada grupo muscular
tensionando y relajando cada parte del cuerpo hasta aprender a discriminar entre los msculos que
estn tensos y los que estn relajados, relajar todos los msculos sin tensarlos y dominar los
ejercicios de relajacin as como aprender la tcnica para relajarse antes durante y posterior a una
situacin o evento estresante.
Cuando una persona esta angustiada, tensa o ansiosa tiende a tensar grupos musculares de su
cuerpo, si aprendiera a identificar y relajar estos msculos podra manejar positivamente las
situaciones de estrs y ansiedad. La tcnica de relajacin de Joseph Cautela da a las personas una
tcnica de autocontrol personal a los diversos individuos con dicha tcnica pueden manejar la tensin
antes durante y despus de un evento estresante.
Joseph R. Cautela y June Groden (1988) en su libro describen el mtodo de relajacin progresiva de
Jacobson para el manejo de ansiedad, en el cual se especifica la posicin de cada grupo muscular
que se debe tensar por 10 segundos y relajarlo al exhalar de tal manera que la persona aprenda a
discriminar lo que es estar relajada y tensa

Visualizacin
La visualizacin es una herramienta muy til para conseguir un mayor control de la mente, las
emociones, y el cuerpo, as como para efectuar cambios deseados en la conducta.
La visualizacin lleva la relajacin un paso ms all en el control del dolor.
Adems de reducir la tensin muscular y redirigir la atencin fuera del dolor, los ejercicios de
visualizacin pueden reducir realmente el dolor, manipulando imgenes de dolor.
Los ejercicios de visualizacin actan directamente sobre los aspectos emocionales y cognitivos de
la propia experiencia de dolor, aprovechndose de la habilidad para entender e interpretar la realidad
simblicamente. Pueden usarse los ejercicios para trasformar el dolor en imgenes visuales que
pueden, una vez en la imaginacin, ser manipuladas.
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Antes de iniciar cualquier ejercicio de visualizacin es necesario llevar a cabo algn mtodo de
relajacin.
A continuacin se presentan los ejercicios de visualizacin para el control del dolor propuestos por
McKay, M., Davis, M. & Fanning, P. (1988)
Afrontamiento
Palacios (1998) afirma que el afrontamiento ha sido descrito como el proceso a travs del cual el
individuo maneja las demandas de la relacin individuo-ambiente que previamente ha evaluado como
estresantes y las emociones y cambios psicofisiopatolgicos que este proceso implica la seleccin de
patrones conductuales, cognoscitivos y fisiolgicos para su atenuacin o anulacin.
Lo que hace la persona al afrontar su enfermedad es tratar de adaptarse a la nueva situacin, desde
un punto de vista general se puede hablar de un conjunto de tareas de adaptacin que se ha de
plantear en su proceso de afrontamiento, cuyo objetivo es la restauracin del equilibrio, readaptacin,
o consecucin de un nuevo equilibrio, cuya prdida es lo que significa el estrs.
DOLOR CRNICO
El dolor crnico (DC en lo sucesivo) es aquel que persiste por ms de tres meses, tiempo en el que
normalmente una lesin aguda se resuelve. Durante este periodo, el dolor puede ser constante o
aparecer de manera intermitente.
Este tipo de dolor es un problema no slo de salud se relaciona tambin con el deterioro econmico,
social y laboral y con una marcada alteracin en la calidad de vida del paciente y de su familia, por lo
que la adecuada atencin de este problema es de suma importancia.
El tipo de terapia que ha demostrado ser ms efectivo en el tratamiento del DC es aquel que
involucra a diferentes especialistas, pues debido a su multicausalidad la atencin debe ser
forzosamente multidisciplinaria.
Existen dos enfoques para definir el dolor crnico: dolor que persiste por tres meses o ms, o el dolor
que persiste aun despus de haber cicatrizado la lesin.
Suele ser disfuncional, incapacitante y se asocia a cambios comportamentales. El dolor puede ser
clasificado de acuerdo con los mecanismos patognicos:

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Dolor nociceptivo
Las terminaciones nerviosas sensoriales especializadas son excitadas por procesos fisiopatolgicos.
Dolor neuroptico
Causado por alteracin del nociceptor mismo o por circuitos aberrantes o disfuncionales en el nervio
perifrico. Incluye el dolor por desaferentacin y el dolor mantenido por actividad simptica. Las
fibras aferentes comienzan a responder directamente a los estmulos despus del dao por
compresin o por desrdenes qumicos perifricos o medulares.
Dolor central
Originado en circuitos aberrantes en el sistema nervioso central.
Dolor psicgeno
El dolor psquico o los problemas psicosociales agravan un dolor existente o son expresados en el
lenguaje del dolor.

INTERVENCION PCICOLOGICA

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL DOLOR CRONICO

De esta forma, la atencin psicolgica en el DC debe estar orientada principalmente a modificar tanto
los patrones de pensamiento negativos como los estados afectivos asociados, por lo que la terapia
cognitivo-conductual (TCC en adelante) ha demostrado ser adecuada en tales padecimientos (Harris
y Claw, 2002). Por ejemplo, en una revisin sobre los efectos de la TCC realizada por Gatchel y cols.
Y publicada en 2007, los autores concluyeron que los resultados obtenidos por diferentes estudios y
metaanlisis demuestran que esta intervencin resulta en reducciones significativas en la percepcin
de dolor, la adopcin de estilos de vida ms activos y de mejor calidad, y en general, mejores
condiciones de salud que los grupos control.
Adems, hay una mejor relacin costo-beneficio que la de otras intervenciones. En este mismo
sentido, otros autores (Brox, Sorenson, Friis y cols., 2003 Fairbank, Frost, Wilson-McDonald y cols.,
2005) han reportado que los beneficios de la TCC son similares o mayores a los que ofrecen otros
tratamientos mdico-quirrgicos, e incluso han documentado que en algunos casos (en el dolor de
espalda baja, por ejemplo) este tipo de terapia es ms efectiva que los opioides, anticonvulsivantes y
antidepresivos para reducir el dolor en el largo plazo, pues estos son efectivos en solo 30 o 40% de
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los pacientes, mientras que las TCC muestran resultados positivos en hasta 80% de las personas que
los reciben (Turk, 2004).
Sin embargo, el mayor beneficio se logra cuando se combinan diferentes enfoques y tratamientos
(Gatchel y cols., 2007), por lo que es recomendable que el uso de este tipo de atencin psicolgica se
encuentre insertado dentro de un abordaje amplio que involucre la actuacin de diferentes
profesionales, como mdicos, especialistas, terapeutas fsicos y, por supuesto, psiclogos.
Los psiclogos especializados en la atencin cognitivo-conductual del DC utilizan diferentes tcnicas
para el logro de sus objetivos teraputicos. Entre las principales se destacan las siguientes (Gatchel y
cols., 2007):
Instrucciones autodirigidas. Incluyen el uso de la distraccin, imaginera, el hablarse a s
mismo de manera automotivante, etc.
Relajacin. Principalmente la respiracin diafragmtica.
Retroalimentacin biolgica (RAB). Que comnmente se basa en la temperatura perifrica,
la electromiografa de superficie y la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
Desarrollo de estrategias de enfrentamiento. Por ejemplo incremento de la asertividad y
minimizacin de los pensamientos negativos sobre uno mismo.
Cambio de los pensamientos y creencias desadaptativas sobre el dolor.
Logro de objetivos.
PSICOTERAPIA
Se trata de que el paciente elabore su conflicto psicolgico por medio de una dinmica analtica, ya
sea individual o de grupo. Resulta muy recomendable para los sujetos que presentan una
problemtica psicolgica profunda relacionada con el dolor.
Existe muy poca investigacin con relacin a la eficacia de estas orientaciones en el tratamiento del
dolor, y sta parece indicar que slo la psicoterapia dinmica breve puede ser provechosa. Por tanto,
este tipo de aproximaciones resultan de poca o ninguna utilidad en este contexto.
TCNICAS OPERANTES
Las tcnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento instrumental u operante.
Normalmente, se etiquetan como tcnicas conductuales, sin embargo aqu las denominamos
operantes para diferenciarlas de otros procedimientos como el biofeedback, la relajacin, la terapia de
aceptacin y compromiso o el mindfulness que tambin pueden englobarse bajo la misma etiqueta.
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El dolor posee componentes fisiolgicos, cognitivos, emocionales y conductuales. Las tcnicas
operantes se dirigen exclusivamente a tratar la parte comportamental del dolor, aunque
indirectamente puedan modular los otros factores.
El factor conductual del dolor se refiere principalmente a las quejas de dolor, cambios posturales,
expresiones faciales y conductas de evitacin. En general, las tcnicas operantes se dirigen a la
reduccin o eliminacin de las conductas de dolor, a la restauracin de las actividades diarias
evitadas y a la instauracin del ejercicio fsico. Con tales fines, se emplean programas graduales, en
los que cada avance es reforzado.
Las tcnicas operantes han sido estudiadas principalmente en pacientes con dolor lumbar crnico. A
pesar de que en algunas revisiones se encontr cierta efectividad (Nielson y Weir, 2001 Van Tulder,
Ostelo, Vlaeyen, Linton, Morley y Assendelft, 2000), en la revisin ms actualizada los autores
concluyen: "a partir de esta revisin, no se pueden establecer conclusiones acerca de si los mdicos
deben remitir a los pacientes con dolor lumbar crnico a los programas de tratamiento conductual o al
tratamiento conservador activo" (Ostelo, van Tulder, Vlaeyen, Linton, Morley, y Assendelft, 2006).
LA DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metablicas que se caracteriza por hiperglucemia
crnica, debida a un defecto en la secrecin de la insulina, a un defecto en la accin de la misma, o a
ambas. Adems de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las
protenas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con dao, disfuncin y falla de varios
rganos y sistemas, especialmente riones, ojos, nervios, corazn y vasos sanguneos1-5.

CLASIFICACIN

Incluye diversos tipos de diabetes y otras categoras de intolerancia a la glucosa.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): Su caracterstica distintiva es la destruccin autoinmune de
la clula , lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Tal
destruccin en un alto porcentaje es mediada por el sistema inmunitario, lo cual puede ser
evidenciado

mediante

la

determinacin

de

anticuerpos:

Anti

GAD

(antiglutamato

decarboxilasa), anti insulina y contra la clula de los islotes, con fuerte asociacin con los
alelos especficos DQ-A y DQ-B del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). La DM1

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tambin puede ser de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos antes
mencionados da resultados negativos.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Es la forma ms comn y con frecuencia se asocia a
obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de manera
espontnea. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompaada con
una deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secrecin.
Diabetes mellitus gestacional (DMG): Agrupa especficamente la intolerancia a la glucosa
detectada por primera vez durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las veinticuatro
semanas del embarazo, se considera diabetes preexistente no diagnosticada.
Otros tipos especficos de diabetes: Este grupo incluye una amplia variedad de condiciones
poco frecuentes, descritos brevemente en la tabla.

LOS SNTOMAS FRECUENTES INCLUYEN:

Tener ms sed que de costumbre.
Ir al bao con ms frecuencia, en especial de noche.
Sentirse cansado y aletargado.
Tener hambre todo el tiempo.
Cicatrizacin lenta de las heridas.
Picazn, infecciones o erupciones en la piel.
Cambios en el peso .
Prdida de peso inexplicable (tipo 1).
Dolores de cabeza.
Cambios de humor.
Dolor u hormigueo en las piernas o los pies
.
Mareos

IMPACTO PSICOLGICO DE LA DIABETES MELLITUS

Los diabticos no presentan una mayor prevalencia de trastornos psicolgicos que otras
enfermedades crnicas. No obstante, ciertos subgrupos de diabticos suelen ser ms susceptibles a
padecer ciertos trastornos del comportamiento es el caso de los trastornos del comportamiento
alimentario tales como anorexia y bulimia en mujeres diabticas insulino-dependientes de los
estados de depresin y ansiedad en diabticos complicados de larga evolucin o de los trastornos en
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el rea intelectual que sufren los diabticos con antecedentes de mltiples episodios de hipoglucemia
o aquellos en los que inciden varios de los factores de riesgo ateroesclertico (Gil Roales-Nieto y
Vlchez Joya,1993).
El estrs puede afectar al control metablico alterando los niveles de glucosa en sangre por medio
de la actuacin de las llamadas hormonas del estrs. El estrs tiene efectos perjudiciales sobre la
diabetes por la elevacin de los niveles de glucosa en sangre o la obstaculizacin del metabolismo de
la glucosa, a travs de la influencia del sistema nervioso autnomo y de las hormonas del estrs
sobre el pncreas, el higado y otros tejidos perifricos (Goetsch,1993). Un episodio de estrs es,
pues, una ocasin de desequilibrio para el control diabtico.
Los conflictos familiares, de pareja, de relaciones personales, escolares y profesionales pueden ser
vistos como ocasiones en las que los mecanismos anteriores se disparen como consecuencia de la
situacin aversiva emocional- o de amenaza o agresividad- que representan pero adems, son
importantes desequilibradores del control diabtico porque, como consecuencia residual de la crisis
o minicrisis psicolgica , puede tener lugar una dejacin o alteracin ms o menos prolongada de
todos o algunos de los aspectos de la adherencia al tratamiento (el paciente puede comer ms o no
comer, negarse a /u olvidarse la inyeccin de insulina, renunciar al ejercicio fsico, etc.).
En los diabticos jvenes o adolescentes, expectativas de futuro superiores a las realizables o
ejecuciones que no estn a la altura de la demanda pueden desencadenar en frustraciones o
reacciones depresivas que alteren el autocuidado diabtico, en tanto el paciente reaccione
negativamente abandonando toda ilusin por el futuro o el logro de sus objetivos.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN DIABETES

Las intervenciones tendentes a mejorar la adherencia al tratamiento, mediante la actuacin directa

sobre las variables que la impiden o limitan, es una de las reas que ms inters est despertando
entre los equipos de investigadores conductuales dedicados a la diabetes. Las aproximaciones
conductuales se han dirigido, en esta rea de estudio, tanto a tratar de mejorar alguno de los
aspectos parciales de la adherencia como a aplicar paquetes de tratamiento encaminados a buscar
un efecto global entre las conductas de adherencia (Gil Roales-Nieto, 1990).
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Entrevista motivacional
Recientemente, diversos profesionales de la salud que trabajan con pacientes crnicos estn
empleando un componente psicolgico que sola aplicarse al tratamiento de conductas adictivas,
denominado entrevista motivacional (EM) (Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Borch-Johnsen y
Christensen, 2006), la cual se trata de una intervencin breve y centrada en el paciente, orientada a
promover el cambio en el comportamiento por medio de la resolucin de la ambivalencia (Miller y
Rollnick, 1999).
La EM no reemplaza las intervenciones educativas, cognitivas o conductuales, sino que ms bien es
una estrategia que precede a las intervenciones y ayuda a los pacientes a prepararse para
beneficiarse de los tratamientos al sensibilizarlos antes de que estos comiencen (Welch, Rose y
Ernst, 2006 Westra y Dozois, 2006).
La esencia de la entrevista motivacional es de colaboracin, evocacin y respeto a la autonoma del
paciente. Es de colaboracin porque, a diferencia del contexto actual en el mbito de la salud en el
que el especialista suele adoptar un papel directivo y el paciente uno pasivo, promueve una relacin
entre el clnico y el paciente en la que se desarrolla una conversacin activa que se enlaza con el
proceso de toma de decisiones (Rollnick, Miller y Butler, 2008). Es evocativa en cuanto que busca
que el paciente identifique esos elementos de los que frecuentemente ya dispone para activar su
propia motivacin, as como los recursos para el cambio necesario en funcin de su padecimiento
para que lo anterior se lleve a cabo, requiere entender las perspectivas de aquel y evocar sus buenas
razones y argumentos para cambiar.
Por ltimo, respeta la autonoma del paciente porque asume que este puede tomar y de hecho lo
hace decisiones sobre el curso de su vida. Los clnicos pueden informar y aconsejar, pero al final es
el paciente quien decide qu hacer.

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