Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Ed it or s :
Tit le :

Page 1 of 24

G ab b ar d , G len O . ; B ec k, Ju d it h S. ; Ho lm es , J er em y

O xfo r d T e xt b o o k of P sy c ho t h er ap y , 1 st Ed it ion

C o pyr igh t 20 05 O xfo r d U n ive rs ity P res s

> Ta b l e o f C o n t e n t s > S e ct i o n I I - P s y ch o t h e r a p y i n p s y ch i a t ri c d i s o r d e r s > 1 1 - C o gn i t i v e - be h a v i o r t h e ra p y f o r m o o d di so rd e r s

11
Cognitive-behavior therapy for mood disorders
W illem K uy k en
Ed W at k ins
A ar o n T . B ec k
C o gni tiv e - beh a vio ra l th era py ( C B T ) fo r m o o d d iso rd er s i s ba se d o n a c og ni tiv e t he o ry o f m o o d dis o rde rs w i th so l id
em p iric a l f ou nd at io ns f or it s b as ic t en et s, s et s ou t prin c iple s th at em erg e fro m p ra ct ic e, th eo ry , an d res e arc h , a n d h as
bee n su bje ct ed to n um er ou s o ut co m e s tu die s th at ha v e l ed it to be a tre at m e nt o f c ho ic e . C B T us es a
co m b ina ti o n o f be ha vi or al a nd co gn it ive t ec hn iqu es t o he lp a pe rso n c o pe w it h sy m pt o m s , fin d be tt er w a ys to dea l w it h
life pr ob le m s , a n d t o ch a nge t he pa tte rn s o f th in kin g, be lie fs , an d res po n se s pre su m e d t o un de rli e t he m a in te na nc e o f
dep res s io n ( se e A. T . B e ck et al ., 1 97 9 fo r t he s em ina l ex po si tio n ; Mo o re a nd G a rla nd , 2 0 03 , f or m o re c hr on ic a nd
rec ur ren t dep res s io n; Y ou n g et al ., 2 00 3 , f or s ch em a - fo cu se d ap pro a ch e s) . T h is ch a pte r f oc u se s prim ar ily o n a fo rm o f
co gn iti ve th er ap y de ve lo pe d by P ro fe ss o r A a ro n T . B ec k o ve r 3 0 ye ars a go a n d w hic h ha s s pa w ne d a nu m be r o f
der iva ti ve s tha t ad dre ss p ar tic ul ar as pe c ts ( e. g. , Mc C u llo u gh , 2 0 00 ; Se ga l et al ., 2 00 2 ; Mo o re a nd G a rla n d, 20 0 3 ). W e
ca nn o t d o jus ti ce to the d ept h of c lin ic al a nd res e arc h in no v at io n an d w ill th ere fo re s ign po s t k ey pu bli ca ti on s
thr ou gh o ut th e ch ap te r a nd pro v ide a n Indi ca te d R ea din g L is t a t the e nd o f t he c ha pte r.
We firs t de sc rib e a c a se e xa m p le an d r efe r to th is c as e th ro ug ho u t t he c ha pte r t o ill us tra te C B T fo r m oo d dis o rde rs
(s e e Bo x ). W e th en de sc rib e t he c o gn itiv e an d b eh a vio ra l the o rie s th at u nde rpi n C B T a ppro a c he s fo r de pre ss io n us in g
thi s as t he ba si s fo r d es cr ibin g t he m ain t he ra peu ti c ap pro a ch e s t o m o o d dis o rde rs as w ell a s the ir ev ide nc e ba s e. K e y
pra ct ic e pri nc iple s in C B T a re a ppl ie d s pe ci fic al ly to m o o d dis o rde rs . S o m e c o m m on t he m e s an d iss u es in w o r kin g a s a
C B T pra c tit io ne r w ith c lie nt s w it h m o o d di so rd ers a re ide nt ifi ed, d isc u ss ed a nd ill us tra te d t hr ou gh th e ca s e ex am ple .
F ina ll y, w e s et o ut fu tur e d ire ct io ns f or C B T p ra ct itio n er s an d r es ea rc he rs .
Mo o d dis o rde rs c om pri se a ffe ct iv e, c og ni tiv e, be ha v io ra l, an d s o m a ti c el em e n ts . In t he c as e ill us tra ti o n o f S he ryl ( se e
Bo x ) th es e w e re per si st en t l ow m o o d, gu il t, an d an he do n ia ( af fec ti ve ) , n e ga tiv e au to m at ic th o ugh ts a nd ru m in at iv e
thi nk ing ( c og nit iv e) , s oc ia l w ith dra w al ( be ha vio r al ), a nd s le ep dis tu rba nc e ( so m at ic ) . S h ery l h a d s uf fe red fro m m o o d
dis tu rba nc e th ro ug ho ut h er ad ult li fe an d h a d de v elo p ed a ran ge o f ne ga tiv e be lie fs a bo ut de pre ss io n : su ffe rin g
dep res s io n is sh a m e ful , m y ex pe rie nc e is un iqu e , no bo dy w i ll u n der st an d, thi s st at e w ill la st
fo rev er , a nd the fu tu re is bl ea k an d h o pe le ss .
T he fa m il y o f m o o d d iso r der s i s a he te ro ge ne o us gro u p o f co n dit io ns t ha t s h ar e i n co m m o n m o o d re gu la tio n di ffic ul tie s .
T he c la ss ifi ca ti on o f m o o d d iso rd er s a re de sc rib ed co m pre he ns iv el y in t he Di ag no s tic a nd s ta tis ti ca l m a nu a l o f
psy c hia tr ic dis o rde rs ( D S M ), 4 th e dn ( Am eri ca n P sy ch ia tri c A s s oc ia ti o n, 1 99 4 ). W e w il l re fe r t o th ree b ro ad gro u ps o f
m o o d di ffic u ltie s . T he fi rst , un ipo la r m aj or de pre ss io n , ref ers t o an e pis o de w h ere m oo d is s eri o us ly co m pro m is e d
(e . g., a t lea s t 2 w ee ks o f d ep res s ed m o o d o r lo s s o f in te res t/ a nh e do nia ) a n d e vid en ce o f fo ur a ddit io na l dep res s iv e
sy m pt om s ( e. g. , l o ss o f en erg y, lo w se lf - w o rth , gui lt, s ui cid al id ea tio n , sl ee p dis tu rba n ce , ap pet ite d ist ur ba nc e) . T h e
se co n d, bip o la r de pre s sio n is ch a ra ct eri ze d b y o n e o r m o re m an ic o r m ixe d e pi so de s , u s ua lly a cc o m p an ie d by
dep res s ive e pis o de s. T h e th ird, dy s thy m i a r efe rs t o at le as t 2 ye ar s o f de pre ss e d m o o d m o re da ys t ha n no t,
ac co m pa nie d by ad diti o na l d epr es s ive s ym pto m s th at do n o t m ee t t he t hre s ho ld fo r m ajo r de pre ss io n .
T o da te , C B T a pp ro ac he s ha v e f o cu se d prim ari ly o n u ni po la r d epr es si o n. H ow ev er , t he la s t 10 ye a rs ha s s ee n the
dev el o pm e nt o f C B T ex pe rtis e fo r bipo la r dis o rde r ( Ba s co an d R u s h, 1 99 6 ; Ne w m a n et al ., 2 00 2 ) an d m o re rec e nt ly
ada pt a tio n s f o r at yp ica l de pre ss io n ( Ja rr ett et al ., 19 9 9) an d d ys th ym ia ( Ar no w an d C on s ta nt ino , 20 0 3).
Pra c tit io ne rs w o r kin g w ith pe o ple w ith m o o d dis o rde rs dra w se ve ra l f urt he r d is tin ct io ns t ha t a re im po rta n t i n
un der st an din g th e p re se nt ing is s ue s an d i n m ak in g t rea tm en t c h oi ce s . T he fir st dis ti nc tio n re fer s t o th e se ve rit y o f
dis o rde r, w h ich is u s ua lly m a pp ed o n t o th e co n tin uu m fro m m il d to m o de rat e to s ev er e ( w ith o r w ith o ut ) ps yc ho t ic
fea tu re s. T h e se ve rit y of th e dis o rde r i s ju dg ed by th e n um be r o f sy m pt om s, t he s ev eri ty o f pa rti cu la r s ym pto m s , a nd
the d egr ee o f f un ct io na l im pa ir m en t. A p ers o n w it h m ild de pre ss io n m a y rep o rt o n ly fiv e sy m pt o m s, e a ch w i th m il d
pre se nt at io ns a n d pro du c ing lit tle o r no s o ci al o r o c cu pa tio n a l di sa bil ity . A pe rso n w i th s ev ere de pre ss io n m a y rep o rt
m o st o f t he s ym p to m s t o a si gni fic an t de gre e a n d m a y be in ca pa c ita te d a t ho m e o r in a psy c hia tr ic in pa tie nt s ett in g.
T his m ay in cl ud e m o o d- co n gru en t p sy ch o tic fe a tu res s u ch a s del us io ns ( e .g ., o f bei ng pu nis he d) or ha ll uc ina t io ns ( e .g. ,
ber at ing vo i ce s) .
A fur the r dis tin c tio n is w h et he r t he de pre s sio n is t he fi rst e pis o de o r pa rt o f a re c urr en t p at te rn of de pre ss iv e epi so de s .
T he di at he si s - str es s fo rm u la ti on a nd tr ea tm en t o f de pre ss io n is pr ob ab ly diff ere n t fo r th es e tw o pre se nt at io ns .
Si m ila rl y, th e ag e o f fi rst o n se t i s i m po rt an t, a s ea rl ier o ns et is a s so c ia te d w i th m o re pr ob le m s in a dul tho o d, p oo r er
pro gn o sis , a nd gre at er lik el iho o d o f e ve nt ua l s u ici de ( R ao et al ., 1 99 9; F om bo nn e et al ., 2 00 1 ). In re c urre n t
dep res s io n, t he pe rs on 's e xpe rie nc e o ve r t im e is i m po rt an t. D o e pis o de s of de pre ss io n a ris e thr ou gh a gr ad ua l o n se t o r
m o re ra pidl y? D o th e ep iso d es la s t w e ek s, m on th s, o r ev en ye a rs ? Is re c ov er y g ra dua l, s po ra dic o r ra pid? B et w e en
epi so de s do e s t he p ers o n fee l w el l a nd fu nc ti on fu ll y o r do es s / he e xpe rie n ce o ngo i ng res id ua l s ym pto m s of de pre ss io n ?
T he fin a l ca te go ri za ti o ns th a t a re s om et im e s us e d a re o f ch ro ni c a nd tre at m e nt - res is ta nt / ref ra ct or y
dep res s io n. W hi le no s o lo gic a lly co n te nt io us , so m e c o ns e ns us e xi st s t ha t pra c titi o ne rs a nd res e arc h ers t en d t o us e
the s e t o re fe r to t he gr o up of pe o ple w h o h av e un rem itt in g de pre s si on t ha t be gin s in ad ol es c en ce / ea rl y a du lth o o d a nd

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 2 of 24

las ts o v er ye ar s (c h ro ni c d ep res s io n) ( Mc C u llo u gh , 2 0 00 ; M cC ull ou gh et al ., 2 00 3) or w h o do n o t re s po nd to

es ta bli sh ed ev ide n ce -bas e d ap pro a ch e s.
T he se fi ne r - gra ine d ca te go riz a ti on s a re im po r ta nt be ca us e C B T t he o ry an d p ra ct ic e a re a da pte d fo r di ffe re nt fo rm s o f
dep res s io n. T he re fo re , t hr ou gh a th o ro ug h a s se s sm en t p ro ce s s, a c og ni tiv e t he ra pis t w o ul d fo rm u la te di ag no s tic
op ini o ns th a t s ha pe in te rv en tio n c ho ic es ( s e e Bo x fo r t he di ag no s tic o pi nio n s fo r S h ery l) .

Theoretical conceptualizations of mood disorders

C B T th eo ri es o f m o od di so rd ers m ov e be yo nd de sc ri ptio n to ex pla in a nd pre dic t de pre ss iv e phe no m en a. W e ca n no t do
ful l ju st ic e t o C B T t he o rie s o f de pre s sio n he re a nd int er es te d re a de rs ar e r efe rre d to re ce n t re vi ew s (s e e: A. T . B e ck ,
19 96 ; Ingr am et al ., 1 99 8 ; C la rk et al ., 19 9 9). In br ief , C B T th eo r ies o f m o o d d iso rd er s a re ba s ed o n se ve ra l
as su m p tio n s. F ir st , a d ia th es is - str es s
P. 11 2
bio ps yc ho s o ci al m o de l is im p lic at ed in th e de ve lo pm e nt a nd m a in te na nc e o f e m o ti on a l d iso r der s. T h at is t o sa y ,
bio lo gi ca l, ps yc h ol o gic al , an d s o ci al fa c to rs c an a ll b e inv o lve d in bo th dia th es is , pre dis po s in g s o m e on e to m o od
dis o rde rs, a s w e ll as a c tin g a s st re ss o rs th at pre c ipit a te th e o n se t/ r ela ps e o f m oo d dis o rde rs . Se c o nd, m a la da pti ve
bel ief s ab ou t the s e lf, th e ex te rna l w o rld an d the f utu re a re sh a ped th ro ug h f or m a tiv e dev e lo pm e nt al ex pe rie nc e s.
T hir d, th es e m a la da pti ve be lie fs lie do rm an t an d a re a ct iv at ed o nly w h e n p rec ip ita te d b y r es o na nt s itu a tio n s. F o urt h,
w he n pre ci pit at ing s itu at io ns o c c ur, th e be lie fs in te ra ct w it h the si tu at io n thr ou gh pr oc e ss e s o f se le ct iv e a tt en ti on a nd
inf ere nc e , a n d g en era te ne ga tiv e m o o d r ea ct io n s. T h es e ne ga tiv e be lie fs an d em o t io ns le a d t o be ha vi or al co n se qu en c es
tha t se rv e t o m a in ta in ne ga ti ve m o o d ( A. T . B e ck , 19 7 6b ; A. T . B e ck et al ., 19 7 9). F igu re 11 .1 sh o w s th is o rig ina l
m o de l, an d pro v ide s an il lus tr at io n by des c ribi ng a ty pic al si tu at io n bel ief em o t io n beh a vio ra l cy cl e f o r S he ry l.

Sh e ryl : a ca s e i l lu s tra ti on of a wom a n wi th re c u rren t ma j or de p res s io n

Sh er yl is a 44 - ye ar - ol d m a rr ied w o m an , w ho pre se nt ed w it h m a jo r, ch ro ni c, re c urre n t de pre ss io n . A det ai le d
as se s sm en t r ev ea le d a n ea rl y o n se t o f dy st hy m ia a t a ge 1 2 an d a f irs t e pi so de o f m a jo r de pre s sio n a t a ge 1 7. H er
prim ary c a re phy s ici an ha s pre s cri be d a s el ec tiv e se ro to n in re upt ak e in hib ito r, w h ic h w a s au gm e n ted w it h lith iu m w he n
Sh er yl did no t re spo n d. S he is c u rren tl y u ne m p lo ye d, ha v ing be en la id o ff 5 m on th s ag o fro m he r jo b . S h er yl rep or ts a
diff icu lt c hil dho o d, du rin g w h ic h sh e fe lt l itt le su ppo r t o r l o ve fro m he r p ar en ts . H e r fa th e r su ffe re d f ro m d epr es si o n
an d s ub st an c e d ep en de nc e, a nd die d w he n sh e w a s ag ed 16 th ro ug h s ui ci de ( al th ou gh th is in fo rm at io n o n ly be ca m e
av ai la ble s om e w a y th ro ug h t he ra py) . S h ery l h a s f o ur ch ild ren . T w o o f th e c h ildr en ( m a le a ge d 2 3, fe m a le ag ed 23 )
w er e t he c hi ldre n o f h er firs t hu sb an d w ho w as a lc o ho l de pen de nt . He ph ys ic a lly a nd se xu a lly ab us ed S he ry l, es c al at ing
to a po in t w he re S he ryl to o k re fug e i n a w o m e n's c en te r. T he y o un ge r tw o ch ild re n ( fe m a le a ge d 1 7 an d m a le ag ed 12 )
are c hi ldre n by he r s e co n d h us ba nd , w ith w ho m sh e cu rre nt ly liv es . He r h u sba n d w or ks a s an e ngi ne er a nd sh e
des c ribe s hi m a s su ppo r tiv e.
Sh er yl pre se nt ed w i th th e f o llo w i ng iss u es : ( 1 ) in cre a si ng so c ia l w ith dra w a l; ( 2 ) s ui cid al th o ug hts ; ( 3 ) lo s s of he r job
an d la ck o f s u cc e ss in fi ndi ng a ne w jo b ; ( 4) c o n flic t w it h h er 17 - ye ar o ld da ug hte r; a n d ( 5 ) la ck o f se lf - w o rth . Sh e ryl 's
go al s fo r th e rap y w er e: ( 1 ) to re tur n t o w o rk ; ( 2) inc re a se h er se ns e o f s el f- w o rth ; a nd ( 3) m an a ge he r da ug hte r's
pro ble m a ti c beh a vio r m o re ef fe ct ive ly .
T he D S M - IV dia gn o st ic im p res s io ns w ere a s fo ll ow s:

Ax is I: m a jo r de pre s si ve ep is od e, re cu rre n t, se ve re ; dy st hy m ia ( e ar ly on s et )

Ax is II: av o ida nt pe rs o na lit y tra it s

Ax is III: m ig ra ine

Ax is IV : o cc up at io na l pro bl em s ( u ne m p lo ye d) ; e co n o m ic pro b lem s ( lo w i nc o m e ); ot he r ps yc ho s o ci al pro bl em s

(c o nf lic t w ith 1 7- ye ar - ol d da u ght er )

Ax is V : G A F ( c urr en t) : 55

G A F ( hi ghe s t in l as t y e ar) : 55
U se o f s ta n da rdiz e d m ea s ure s o f de pre s si on s ev er ity , ho pe le ss n es s an d an xi et y, B ec k D ep re ss io n Inv en to ry - II, B e c k
Ho pe le ss ne s s Sc a le a nd B ec k A n xi et y Inv en to ry s ug ges te d dep res s io n an d h o pe les s ne s s i n t he s ev er e r an ge a nd
an xie ty in th e m o de rat e ra nge . Ite m a n al ys is , w ith fo l lo w - up que s tio n ing s ugg es te d su ic ida l ide at io n bu t n o su ic ida l
int en t. T h e a s se s sm en t f urt he r in di ca te d t ha t th at th e o ns et o f d epr es si o n w o uld be qu ite s ud de n, w i th S he ryl m o v ing
rap idly fro m no rm al fu nc tio n in g to fee li ng ov e rw h elm ed , o f te n t rigg eri ng a su ic ide at te m pt . On s ev era l oc c as io n s thi s
ha d re qu ire d h o sp ita li za ti o n. Ep is od es t en de d to b e o f se ve ra l m o nth s du ra tio n w i th a gra du al re co v ery . B et w ee n
epi so de s S he ryl w a s a ble to f un ct io n no rm al ly, bu t ca re ful a ss e ss m e nt in dic a ted th a t t his w a s m o re a ppa re nt th an re a l,
w ith s ign ifi ca n t re s idu al de pre s siv e sy m pt o m s th at sh e did no t dis c lo se t o o th ers o r ind ee d a c kn ow le dge fu lly to
he rse lf : fa tig ue , irri ta bil ity , n e ga tiv e i nt rus iv e tho u gh ts , an d f ee lin gs o f g uil t.
Sh er yl' s n o nr es po ns iv en es s to ini tia l p ha rm a c o th era py s ugg es ts co m bin at io n C B T a nd ph ar m a co t he ra py as th e ne xt
tre at m e nt ap pro a ch .
T his b as ic c o gni tiv e m o de l h as b ee n si gni fic a ntl y e la bo ra te d an d r efi ne d o n th e ba si s o f o ve r 3 0 ye ar s o f em pir ica l w o rk
(s e e: C la rk et al ., 1 99 9 ). On e si gni fic an t ref ine m e nt is t he s ugg es ti on t ha t m al ad ap tiv e co gn it ive pro c es s ing , inc lu din g
ne ga tiv e bel ief s, be c o m es a c tiv at ed o nl y aft er th e on s et o f de pr es si ve m o o d pro ble m s w h en dy sp ho ri c st at es a re
pre se nt ( Mi ra nda a n d P e rso n s, 1 98 8 ; T ea s da le an d C ox , 20 0 1 ). In th e o ns et a nd m a in te na nc e o f m oo d dis o rde rs ,
dep res s io n is fue lle d by a st re am o f ne ga tiv e ru m in at ive a ut o m a tic t ho u ght s ( e. g. , My h igh fu nc ti o nin g f a a de is
bre ak in g do w n, My fa m i ly th ink I a m w e ak , I w il l be u na bl e t o c op e w it h a f am ily C h ris tm as ) th a t
are c o ng rue nt w i th un de rly ing hi gh er - or der m o de s ( e. g. , se lf - as - w ea k ) a nd dy sf un ct io na l a s su m p tio n s (e . g.,
If m y hi gh fun c tio n ing fa a de br ea ks d ow n peo p le w il l th in k I am w e a k ) .
A se co n d s ig nif ic an t r efi ne m e nt is th e co n ce pt o f c o re m o de s th at be co m e ac ti va te d i n d ep res s io n. C o re m od es a re

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 3 of 24

int erl o ck ing in fo rm a t io n p ro ce s si ng sy s tem s th at dra w o n t he pa ra lle l pro c es si ng fro m co gn it ive , af fec ti ve , an d se n so ry
pro ce s si ng m o du le s ( T ea s da le an d B a rn ar d, 19 9 3 ; A. T . B e ck , 19 96 ). O nc e in st at ed in de pre ss io n , t he s e c o re m o de s
ha ve a s elf - m a int ai nin g pro pe rty a s m o de -co n sis te n t bi as e s of a tte nt io n, o ve rge ne ra liz e d m e m o ri es , hi ghe r - or der s elf sc he m a s , r um i na ti ve th in kin g, a nd se n so ry fe ed ba ck lo o ps fr om u npl ea s an t b o dily s ta te s int erl o ck in se lf per pet ua ti ng cy cl es o f pro c es si ng. T h e m o re o fte n a pe rs on h as s uf fe red de pre ss io n , t he m o r e e a si ly the s e co re m o d es
bec o m e a ut om a tic a nd ea s ily ac ti va te d ( Se ga l et al ., 1 99 6 ). T he c o nt en t o f de pre ss iv e c o re m o d es te nd s to be
or ga niz e d a ro u nd the m e s o f lo s s, de fe at , fa ilu re, w or thl es s ne ss , a nd un lo ve a bili ty.
Se ve ra l t he o ret ic al re fo rm u la ti on s a rgu e t ha t co re m o d es a re dire ct ly lin ke d t o de pre ss iv e af fec ti ve a nd m o ti va tio n al
sy m pt om s ( T ea s da le et al ., 1 99 3;
P. 11 3
Po w e r a n d D a lg lei sh , 19 9 7 ), w hil e l o w er o rde r m al ad ap tiv e be lie fs a re lin ke d t o de pre ss io n o nly ind ire ct ly th ro ug h t he
co re m o d es . M ala da pt iv e b eli ef s a re s ec o nd ar y d ys fu nc tio n al as s um pti on s ( e. g. , I ha v e t o pu t o n a s tro ng fa a de ,
or pe o ple w i ll re je ct m e ) , rul es fo r liv in g ( e .g. , do n't s ho w w ea k ne ss ) , an d a t titu de s ( e. g. , w ea k pe o ple
are p at he tic ) th a t a re c lo se ly li nk ed to c o re m o de s ( e. g. , se lf -as - w ea k ) . V ari o us c om m e nt at o rs ha ve n o ted
thi s dis tin c tio n be tw e en hi ghe r- or der s elf - sc he m a s a nd lo w e r - or der m a la da pti ve be lie fs a s re fle ct ing th e dif fer en ce
bet w e en e m o tio n al a nd in tel le ct ua l b eli ef , ho t a nd co ld co g nit io n ( T ea s da le, 1 99 3 ; J. S . B ec k , 19 9 5 ;
Y ou n g et al ., 20 0 3 ), o r as c lie nt s ha ve d es cr ibe d it to us I kn o w i t in m y g ut ra th er tha n in m y h ea d.

Fig . 1 1. 1 Illu s tra tio n o f ba si c co gn iti ve m o d el of de pre s sio n , w it h c a se ex a m ple .

R ela t ed to c o re m o de s ar e c o gn iti ve a nd be ha vi or al co m pe ns at o ry st rat eg ies t ha t en ab le a pe rso n to c o pe w it h the

ne ga tiv e co n se qu en ce s o f c o re m o de s. T h e st ra te gie s are u su a lly pa rt of a s pec tr um o f n or m a l c o pin g s tr at egi es bu t
ha ve be c om e pro ble m a ti c be ca us e th ey h av e be co m e in fl ex ible a nd th er efo r e i na dv ert en tly m ai nta in c o re m o de s an d
m a lad ap tiv e be lie fs . In t he ir m o st pri m it ive fo rm pe rc ei ve d th re at tri gge rs co m pe ns at o ry st rat eg ies t o m o bi liz e fo r
ac tio n o r i nh ibi t in to in ac ti on . Ex am ple s o f di m e ns io ns o f co m pen s at o ry s tr at eg ies i nc lu de:

av o id i nti m a cy app ro pri at e in tim a c y ov er ly int im a te

pas s ive - agg re ss iv e app ro pri at e as s er tiv en es s agg re ss iv en es s
abd ic at e co n tro l to o th e rs app ro pri at e u s e o f co n tro l au th or ita ria n is m

A ta ble a nd sc h em at ic dia gra m su m m ari z e t he re fo rm u la ti on o f dep re ss io n ( T ab le 11 .1 an d F igu re 11 . 2 ).

Ac ti va tin g e v en ts ( in te rna l o r ex te rn al) ac ti va te o rie n tin g s ch e m a s, w h ic h in tu rn ac ti va te th e pa tte rn s of c og ni tiv e
pro ce s si ng ( dyn a m ic c o gni tiv e st ruc tu re s) t ha t ar e c o re m o de s o r in te rlo c ke d m in ds - in - pla ce . T h e co gn it ive
fea tu re s tha t m a ke u p de pr es si o n ( e .g ., rum in at ive t hin ki ng, n eg at ive a pp rai sa ls , m e m o ry bia s es ) a re pro du c ed o nc e a
ne ga tiv e co re m o d e i s ins ta te d. T h e ch ar ac te ris ti cs a nd re la tio n sh ip be tw e en co re m od es , m a la da pti ve be lie fs , an d
co m p en sa to ry s tra te gi es a re sh o w n in T ab le 11 .1 an d F igu re 11 .3 .
In p ar all el w it h the e m ph a si s on c o m pe ns a to ry s tra te gie s in co g nit ive ac c o un ts , rec en t beh a vio r al co n ce pt ua liz a tio n s o f
dep res s io n ha ve h igh lig hte d th e i m po rt an c e o f a vo ida n t b eh av io rs in de pre s si on , pa rti cu la rly w i thi n t he be ha vi or al
ac tiv a tio n ( B A ) ap pro a ch . B A w a s in itia ll y d ev el op ed as p ar t o f a co m po ne nt a na ly si s o f th e ac ti ve co m po ne nt s o f C B T ,
an d o n ly ref le ct ed th e be ha vi or al c om po ne nt s o f C B T ( Ja c o bs on et al ., 2 00 1 ; Ho pk o et al ., 20 0 3 ). A ft er B A w a s fo un d t o
be as e ffe c tiv e a s B A pl us th o ug ht ch a lle ng ing a nd as e ffe c tiv e a s fu ll C B T in t rea ti ng m a jo r de pre s si on ( Ja c o bs on et
al ., 1 99 6 ), t he tr ea tm e n t w a s fur th er ela bo ra t ed ( se e: Ma rt el l et al ., 2 00 1 ), d raw in g o n be ha vi or al a ppro a c he s to
dep res s io n ( e. g. , F ers te r, 1 97 3 ). C e n tra l t o th e BA co n ce ptu a liz a tio n o f de pre ss io n is th e co n ce pt o f s ec o n da ry
av o ida nt be ha vi o rs in re spo n s e t o th e sy m pt o m s o f d epr es s io n p ro du ce d b y n eg at iv e e ve n ts : B A pro po s es t ha t
un he lpfu l se c on da ry c op in g re sp o ns es l ea d t o th e m a int en a nc e of de pre ss io n . T ypi ca ll y, un he lpf ul se c o nda ry c op in g

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 4 of 24

res po n se s in vo lv e a tt em pts t o es c ap e f ro m a n a ve rsi ve en vi ro nm en t ( e .g ., a rgu m e nt s, c on fro n ta ti on s , r em ind ers o f

lo ss ) o r t o a vo id av e rsi ve s itu at io ns o r em ot io na l st at es ( ri sk o f f ai lur e o r em ba rra ss m e nt ) , t ha t is , s e co n da ry co pi ng
res po n se s ar e c o m p en sa to ry s tra te gi es . Av o ida n ce be ha v io rs in clu de be in g p as s ive , w it hdr aw al , r um ina ti o n,
co m p la ini ng, o r av o idin g ne w ac ti vit ie s. B e ca us e th es e be ha vi o rs red uc e ex po s ure to av er siv e si tu at io ns t he y ar e
ne ga tiv el y re in fo rc ed a nd be co m e m or e p rev a len t, re du ci ng th e fre que nc y a nd na rro w ing th e ra nge o f ot he r b eh av io rs ,
w hi ch in tu rn re du ce s co n ta ct w i th po s itiv e re inf or ce rs a nd in cre a se s th e r is k f or de pre ss io n .

Fig . 1 1. 2 C o gn iti ve m o de l o f de pre s si on .

Fig . 1 1. 3 S ch em at ic dia gr am o f c o gni tiv e ref o rm u la tio n o f de pre ss io n .

Table 11.1 Core modes, dysfunctional assumptions, and compensatory

strategies in depression
Co r e m o d e s

Ma lad a p t iv e

Co m p en s at o r y st r a t eg ie s

b elief s

C ha ra c ter is tic s

Hig he r - or der s ch em a ab o ut th e

Pro p os it io na l

Ma in ta in h om eo s ta s is be tw e en

se lf, o th er s a n d w or ld

lev el o f

inp uts a n d in te rn al st a tes

m ea n ing

As s oc ia te d se n so ry fe ed ba ck

Se c on da ry to

lo op s

co re m o de s

D ire ct ly lin ke d t o af fe ct

Le ss di rec t

Ac ti va te d b y a ffe c tiv e th erm o st at

C an b e c o gn iti ve o r be ha vi or al

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 5 of 24

lin ks to a ff ec t
or bo di ly
sta t es

C lo se d an d r es is ta nt to ch a nge

Ma in ta in a nd

Ad ap tiv e in o rigi n

m a int ai ne d
by
Ea si ly ac ti va te d

co m p en sa to ry
str at eg ies

Ma la da pt ive i n a v oi din g,
m a int ai nin g an d/ o r c o m pe ns a tin g
fo r c o re m o de s

Ma in ta in ed by m a la da pt ive

Ma in ta in ed by an d m a int ai n c o re

bel ief s an d c o m pe n sa to ry

m o de s

str at eg ies

T ypo lo g y

Lo s s/ de fe a t : S en se o f lo s s a n d/ o r

At tit ude s

def ea t

C o m pe te nc e/ p o w er : Pe rc ei ve d

Em o t io na l
co n st ric tio n em o t io na l la bil ity

As s um p tio n s

Au to n o m y so c io tro py

R ule s

C o gni tiv e fle xi bili ty

diff icu lt y b ein g ab le to fu n ct io n

co m p et en tly , ca pa bly o r
ind epe n den tl y

Ap pro a ch - av o ida nc e

Wo rt h : S en se o f s e lf a s h av in g n o

Pe rfe c tio n ism

va lue

U nlo v ea bi lity / un a cc ep ta bil ity :

Av o id in tim a c y ov er ly int im a te

Se ns e o f s e lf a s
un ac c ept ab le /u n lo va ble t o o the rs
Pa s si ve agg re ss iv en es s au th or ita ria n is m

Exa m ple s

Se lf - as -

It is t err ible

inc o m pe te nt / po w e rle ss / re pu gna n t

to be w e a k

Oth er s - as - reje c tin g/ do m i ne er ing

Po s iti ve

Al l o r no t hin g t hi nk ing

R igid , m o no li th ic th ink in g

as su m p tio n :
If I a m ful l o f
bra va do , m y
fam ily w i ll
thi nk I a m
ok a y

Wo rl d - as - thr ea te ni ng

Ne ga tiv e : If

Em o t io na l a v oi da nc e

m y fa m ily
dis co v er th e
rea l
m e th ey
w ill re jec t m e
I sh o ul d
co n st an tly
str ive t o be

So c ia l w it hd raw al

the id ea l
m o th er,
str o ng,
ca pa ble a nd
se lf co n ta ine d

P. 11 4

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 6 of 24

Cognitive model of bipolar disorder

As i n t he o rigi na l c o gn iti ve m o de l f o r de pre s sio n , co g nit ive a ppr o ac he s to b ipo la r dis o rde r e m p ha si ze a di at he s is - str es s
bio ps yc ho s o ci al m o de l an d f oc u s on t he im p or ta nc e o f m a la da pt ive b eli ef s a n d a ut o m a tic t ho ug ht s. A lt ho u gh a
co m p reh e ns ive c o gn itiv e m o de l o f bip ol ar dis o rde r i s ye t t o be de lin ea te d, re ce nt a tte m pt s to d ev elo p co g nit ive
beh a vio ra l ap pro a ch es f or bip o la r di so rd er ha ve a ll fo c us ed o n e v ide nc e su gge s tin g t ha t psy c ho s oc ia l st res s or s an d
adv e rse co g nit ive s ty le s i nt era c t w ith a n inh er en t b io lo gic a l v ul ne ra bili ty to p ro duc e m a ni c a n d d epr es se d epi so de s
( Ne w m a n et al ., 2 00 2). T h e bio lo g ica l vu lne ra bil ity a ppe a rs in pa rt to be he re dit ary , w it h b ipo la r dis o rde r ru nn in g i n
fam ili es , an d g en et ic fa ct o rs de m o ns tr at ed in tw i n an d a do pt io n st udi es . R e ce nt th eo ri es h av e su gge s te d th a t bio lo g ica l
vu lne ra bil ity to b ipo la r dis o rde r m a y re su lt fro m dys re gu la tio n in th e B A s y st em , w hic h is a pu ta tiv e ne ur o bio lo gi ca l
m o tiv at io n al sy st em th a t re gul at es go a l- dire ct ed a ppro a c h t o po te nt ia l r ew a rd a nd is pro po s e d to in flu en ce po s it ive
aff ec t, e ne rgy , an d a tt en ti on .
Oth er ev ide nc e s ugg es ts th a t b ipo la r e pi so de s o cc u r in re sp o ns e to s tre ss fu l l ife ev en ts , w h et he r di sru pt io ns in d ai ly
ro uti ne s ( Ma lk o ff - Sc h w a rtz et al ., 1 99 8 ), n eg at ive l ife ev en ts , o r e ve n go a l a tt ain m e nt . T yp ica ll y, it a ppe ar s t ha t
ne ga tiv e life e ve nt s pre dic t b ipo la r de pre ss io n , w hi le go a l a tta in m e nt pre di ct s m a nia ; h o w ev e r, the re la ti o ns hip is no t
alw ay s s tra igh tfo r w a rd, w it h ne ga tiv e ev en ts pr od uc in g m an ia in th e co n te xt o f in c rea s ed B A .
C o gni tiv e - beh a vio ra l ap pro a ch es t o bip ol ar dis o rde r e m p ha si ze t ha t a n in div idu a l's co g nit ive s ty le a nd beh a vio r al
co pi ng st ra te gie s in res po n se t o st res s fu l li fe ev en ts m e di at es th e ex te nt to w hi ch th e bio lo g ica l vu lne ra bi lity is
ex pre ss ed in a fu ll - blo w n bi po la r e pis o de . C o ns is te nt w i th th is , R eil ly -Ha rrin gt o n et al . ( 1 99 9 ) re po rt t ha t ne ga tiv e
at trib ut io na l s ty le s inc re a se vu ln era bi lity t o bo th m a n ic an d d ep res s ive s ym pto m s f o llo w in g st res s ful lif e ev en ts .
Si m ila rl y, th e res po n se t o pro dr om es o f m a nia a n d de pre ss io n is c o ns ide re d a n im p or ta nt fa ct o r in th e co g nit iv ebeh a vio ra l m o de l. P ro dro m e s ar e t he e ar ly si gns a n d s ym p to m s t ha t c a n pre ce de a fu ll - blo w n ep is od e, w h ic h th e
co gn iti ve m o de l as s um e s to b e a c tiv a te d by th e in te rac ti o n be tw e en s tre s sf ul life e ve nt s an d b io lo gic a l v ul ne ra bili ty .
F or ex a m ple , dis ru pti on s in da ily ro u tin e co u ple d w ith bi o lo gic a l v uln e rab ilit y m a y l ea d t o re duc e d s le ep. T h e co g nit ive beh a vio ra l ap pro a ch to bipo l ar dis o rde r p red ict s th at th e pa rtic u la r th in ki ng pa tte rn s a n d c o pin g s tr at egi es in s ta te d in
res po n se to p ro dro m a l s y m pt om s w il l de te rm i ne w h et he r a f ull bip o la r e pis o de w il l o c cu r. A s in m o de ls o f u nip o la r
dep res s io n, pa rt ic ula r pa tte rn s o f a ffe ct , c o gn iti o n, an d se ns o ry in put ( e. g. , de pre ss ed m o o d or hy po m a n ia ) ar e
hy po th es iz ed to ac ti va te a ss o c ia ted s ch em as o r co re m od es , w h ich , in tu rn , w ill bia s in fo rm a ti on pro c es s ing to w a rd s
inf or m a tio n c on s is ten t w it h t he s ch em a, f urt he r fu e llin g t he m o o d s ta te s . T hu s, a pa ti en t i n a h yp o m a nic s ta te w i ll
ha ve po s iti ve ly va le nc e d sc h em a s a ct iv at ed, w hic h w il l be c ha ra c te riz ed by pro c e ss in g t ha t e m p ha si ze s go a l a tt ain m e nt
an d p ot en ti al rew a rds , w hi le do w n pla yi ng po te nt ia l ri sk s an d pro bl em s. T h e p ar tic ul ar s ch em as a nd m o de s th a t a re
ac tiv a te d in re s po ns e to st re ss a re hy po th es iz e d t o de ter m in e w hi ch li fe ev en ts a n ind iv idu al w il l be m o re vu ln er ab le to
an d t o de te rm in e w h at fo rm th ei r re sp o ns e to s tre ss w ill ta ke . T he a c tiv at io n of m o re a da pti ve , les s e xtr em e s c he m a s
an d m od es w ill lea d to m or e s ta bl e m o o d, w h ile le ss a da pt ive , m o re e xtr em e s c he m a s w il l pr od uc e fu rth er em ot io na l
dys re gul at io n. F o r ex am ple , ex tre m e be lie fs a bo u t n ee d f or ac h iev e m en t an d a u to no m y w ou ld be hy po th e siz e d t o
inc re as e ris k fo r d epr es s io n an d/ o r m a nia i n p at ie nts w ith a bi ol o gic al vu ln er ab ilit y w he n ex po se d to po te nt ia lly
trig ger ing e ve nt s. In th e ca s e o f pe rce iv ed fa ilu re , s u ch be lie fs m a y lea d to lo w se lf - w o rth a nd de pre ss e d m o o d, w hil e
in the c o nt ex t o f pe rce iv ed su c ce ss s u ch be lie fs m a y le ad to m o re gra nd io se t ho ug ht s ab ou t the s el f, fe ed ing in to
hy po m a nia .
Sc h em a s a nd m o de s w il l a ls o de te rm in e th e st ra te gie s ch o se n to re s po nd to s tre s sf ul ev en ts a nd pro dr om es , e. g. ,
ac hi ev em en t - rel at ed sc h em a s w o u ld lea d to o ve rd rive n be ha vi o r to c o m p en sa te fo r lo s t ti m e . H e lpfu l co pi ng st ra teg ie s
ac t a ga in s t t he pre va il ing pro d ro m e , e . g., re duc e d a ro us a l i n h yp om a nia , w h ere a s un he lpf ul co pi ng st ra te gie s fur th er
rei nfo rc e th e ini tia l s ta ge s o f t he bi po la r e pis o de , f ue lli ng m o re ex tr em e m oo d sw in gs, e .g ., ru sh in g a ro u nd do in g m an y
thi ngs a t o nc e ( La m et al ., 2 00 1 ). T h e sp ec ifi c sc he m a s a nd m o de s av a ila ble t o be a ct iva te d i n a n y i nd ivi dua l by
str es s ful ev en ts o r pro dro m es w il l de pe nd up o n h is o r h e r e arl y l ea rn in g h ist o ry, a s w e ll as u po n ex per ie nc es in
ado l es ce n ce a nd a dul tho o d , o ft en li nk ed to t he o ns e t a nd c o ns eq ue nc es o f th e bip ol ar dis o rde r ( e .g ., be li efs s uc h a s
I a m a di ffic u lt p ers o n a nd I am de fe ct ive fo l lo w in g f ro m t he e m o tio n al fa llo u t o f m o o d s w i ng s) .
C o gni tiv e m o de ls o f bi po la r d iso r der a lso hig hli gh t t he s elf - ful fill ing na tu re o f t he di so rd er, w i th th e co n se qu en ce s o f a
bipo la r epi so d e f urt he r co n tri but in g to the m ai nt en an ce o f th e e pi so de . F o r e xa m pl e, im pu lsi ve s pen di ng m a y lea d to
fin an ci al pro b lem s, ir rita bi lit y c o up led w i th po o r c o nc en tr at io n m a y le ad to p ro ble m s a t w o rk o r th e l o ss o f em p lo ym en t
an d p ro m is cu o us b eh av io r m a y le ad to p ro ble m s in in tim at e rel at io ns h ips . Al l o f th es e epi so de - rel at ed dif fic ul tie s co u ld
the n ac t as f urt he r s tre s so rs t o in ter ac t w it h t he u nde rly in g bio lo g ica l vu lne ra bi lity to fur the r gen er at e bipo l ar
sy m pt om s. F u rth er m o re , bip ol ar dis o rde r i s as s oc ia te d w ith a gr ea t dea l o f lo s s ( e. g. , l o st po te nt ia l, lo s t e m pl oy m e nt
pro sp ec ts , lo s t re la ti on s hip s) , s el f -bla m e fo r i m pu ls iv e a c ts co m m it ted du rin g m an ia , an d s ti gm a , w h ic h c a n ac t as
furt he r s tr es so r s a n d/ o r fu rth er rei nf or ce dy sf un ct io na l be lie fs.
T hu s, in s um m a ry, co g nit ive m od el s o f bip o la r di so rde r em p ha s iz e: ( 1 ) u nde rly in g b io lo gic a l vu ln era bi lity ( e m o tio n a l
dys re gul at io n) an d
P. 11 5
un der lyi ng co gn it ive vu ln era bi lity ( dy sf un ct io na l sc h em a s ) ; ( 2) tha t th es e vu lne ra bil iti es in te ra ct w it h str es s ful lif e
ev en ts to d et erm in e p ro dro m e s a nd pa tie nt 's res po n se s to pro dr om es ; ( 3 ) le ss a da pt ive s ch e m a s w ill le ad to l es s
ada pt iv e c o pin g st ra te gie s an d t he e xa ce rb at io n of pro d ro m e s i nt o ful l- blo w n e pis o de s; a n d ( 4 ) T he c o ns eq ue nc e s of
epi so de s fu rth er ex a ce rba te s tre s sfu l life e ve nt s an d un de rly ing c og ni tiv e v ul ne ra bil itie s .
T he a dva n ta ge s o f th es e th eo re tic a l f or m u lat io n s t o th e C B T pr ac ti tio n er are t ha t the y in tro du ce a m or e in teg ra tiv e
m o de l o f m o o d di so rd ers t ha t p ro vi des c le ar ra tio n a les f or w h y a n d ho w a bro a d ra n ge o f C B T in ter ve nt io ns m i gh t
im pa c t o n c og ni tio n , b eh a vio r, a nd af fe ct .

Does cognitive-behavioral therapy for mood disorders work? Efficacy and

process-outcome research

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 7 of 24

C B T h as be e n d em on s tra te d t o be a ge ne ra lly e ffe ct ive t rea tm en t f o r de pre ss io n in th e la rge nu m b er o f s tu die s tha t

ha ve a cc u m ul at ed si nc e th e o rigi na l s tu dy by R us h et al . ( 19 77 ) . C BT pro du c es a gr ea te r im pro v em en t i n s ym pto m s
tha n no tre at m e nt o r w a it in g - lis t c o nt ro ls ( D ob so n , 19 89 ) an d d em on s tra te s eq uiv a len t eff ic ac y to ph a rm a co t he ra py fo r
dep res s io n, a lt ho ug h m a ny st ud ies d id no t em plo y a dru g pla ce bo c o nt ro l c o nd iti on o r m o ni to r pl as m a m ed ica t io n t o
ch ec k on t he a de qua c y o f ph ar m a co th e rap y ( e . g., Bl ac kb urn et al ., 1 98 1 ; Ho llo n et al ., 1 99 2 ; Bl ac kb urn a n d M o o re ,
19 97 ).
Wh at a bo ut C B T co m p ar ed w it h o t he r ps yc ho t he ra pie s? T he l arg e m ul tis it e N a tio n al Ins ti tu te o f M e nt al He a lth ( N IM H)
T rea tm en t o f D e pre ss io n C o lla bo ra t ive R e se a rc h P ro gr am ( T D C R P ) t ria l ( Elk in et al ., 1 98 9), w hic h co m pa red C B T ,
int erp ers o n al ps yc ho t he ra py, im ipra m ine , an d a p la ce bo c o nt ro l, fo u nd tha t al th ou gh th e re w er e few s ign ific a nt
diff ere nc e s bet w e en tr ea tm en ts , f o r m o re pe op le w it h m o re se v ere de pre s si on , ph ar m a co th e rap y a n d in te rpe rs o na l
the ra py did be tte r t ha n C B T , w it h C B T o n ly do ing a s w el l a s pla c eb o co n tro l o n s e ve ra l o ut co m e m ea su re s. T h is re su lt
ha s bee n m u ch de ba te d, w i th qu es tio n s ab o ut dif fer en ce s in th e sk ill in ap pli ca ti on o f C B T a cr os s s ite s. O th er st ud ies
co m p ar ing C B T w ith in te rpe rs o na l o r ps yc ho dy na m i c the ra pie s fo r dep res s io n fo un d C B T a s ef fe ct ive a s
psy c ho dy na m i c/ in te rpe rs o na l ( P I) t he ra pie s ( se e: Le ic hs en rin g, 2 00 1 ). H o w e ve r, th e p eo pl e in the N IM H - T D C R P s tu dy
ten de d t o ha v e m o re se ve re de pre ss io n th a n t he o th er s tud ie s. M o re re ce nt ev ide nc e a tte s ts to t he e ffic a cy o f C B T fo r
peo p le dia gn o se d w ith de pre s sio n , ac ro s s a w id e r an ge o f d epr es s io n s e ve rit y ( D eR u be is et al ., 1 99 9 ).
On e r an do m i ze d co n tro ll ed tri al ( R C T ) c o m p are d C B T w i th B A ( Ja c o bs on et al ., 1 99 6 ; G o rtn er et al ., 1 99 8 ). T h e B A
co m p on e nt o f C B T fo cu s ed o n m o ni to rin g dai ly ac ti vit ie s, a ss e ss m e nt o f p lea s ur e a n d m a s te ry, g rad ed ta s k as s ign m e nt ,
co gn iti ve re he a rsa l, p ro ble m s o lv ing , a n d s o ci al sk ill s tra in ing . T he re w e re no si gni fic an t diff ere n ce s be tw e en B A , B A
plu s m o difi ca ti o n o f au to m at ic th o ugh ts ( A T ) a nd a fu ll C B T tr ea tm e n t, at c o m ple ti o n o f tre a tm e nt , 6 - m o nt h f ol lo w - up
( Ja c o bs on et al ., 19 9 6 ), o r 2 -ye ar fo llo w -up ( G o rtn er et al ., 1 99 8 ).
Ho w w el l d oe s C B T w o rk f o r m o re ch ro n ic an d s e ve re de pre ss io n ? A re c en t t ria l e xa m ine d C B T w i th an d w ith o ut
ne fa zo do n e fo r c hr o nic de pr es si o n, o pe ra tio n al iz ed as m ajo r de pre ss io n la st in g at le a st 2 ye ar s or a c urre n t m a jo r
dep res s io n su pe rim p o se d o n pre e xis ti ng dy st hy m ia ( K ell er et al ., 2 00 0 ). T hi s ve rsi o n o f C B T , C o gn iti ve -Be h av io ra l
An a lys is S ys te m of P sy ch o th er ap y ( C B A SP ) d iffe rs fr om c la ss ic a l C B T in its e xpl ic it f o cu s o n t he c o ns eq ue nc es o f
cli en t's in te rpe rs o na l b eh av io r thr ou gh th e us e o f a s itu a tio n al a na ly sis pro to c o l, w h ic h h e lps c lie nt s to id en tif y w he th er
the ir ex pe ct at io ns a nd be ha vi or s he lp o r hi nde r m o ve m e nt to w a rds t he ir go al s (s e e: Mc C u llo u gh , 2 0 00 ). T h is tr ia l fo u nd
tha t C B A S P an d n ef az o do n e in co m bin at io n pro du ce d m o re re m is si o n i n c h ro nic d epr es s io n ( 4 8 % ) th an e ith er
ne fa zo do n e ( 29 % ) o r C BA S P a lo n e ( 3 3% ) ( K ell er et al ., 2 00 0 ). O ne li m it at io n of th is s tu dy w a s t ha t tre a tm e nt res is ta nt pa rt ici pa nt s, th a t i s, pe o ple w h o h ad no t re sp on de d t o pre vi ou s a nti de pre ss a nts o r ps yc ho t he ra py, w e re
ex clu de d, i. e. , th e s tu dy la c ke d an i m po rt an t s u bgro u p o f ch ro ni c dep re ss io n. N o ne th ele s s, if re pli ca te d, th is st ud y
w o uld s ugg es t tha t a co m bin at io n o f C B T an d p ha rm a c o the ra py m a y be m o s t ap pro pr ia te fo r c hr o nic d epr es si o n.
On e p o ten ti al be ne fit o f C B T f or de pre ss io n is th a t i t re du ce s re la ps e/ re cu rre n ce to a g rea t er ex te nt th an
an tid epr es s an t m ed ica t io n. G i ve n t ha t rec u rren c e is a si gni fic an t pro ble m fo r p eo pl e w ith m ajo r dep re ss io n ( Ju dd ,
19 97 a , b), t rea tm en ts th a t r edu c e r ela ps e / rec ur ren c e a re u rge nt ly ne ed ed . A nu m be r o f st udi es re po rt th at a fte r 1 o r 2
ye ars f ol lo w - up, re la ps e ra te s f o llo w i ng tre a tm e nt fo r d ep res s io n w it h C BT w e re lo w e r t ha n fo r p eo pl e tre a te d w i th
pha rm ac o th era py , w h en bo th t rea tm en ts a re st o ppe d a t te rm in a tio n ( K ov a cs et al ., 1 98 1 ; Si m o ns et al ., 1 98 6 ; Eva n s
et al ., 1 99 2 ; Sh ea et al ., 1 99 2 ; G o rtn er et al ., 1 99 8 ) ( se e al so m e ta -an al ys is : G lo a gue n et al ., 19 9 8 ). H o w e ve r,
int erp ret a tio n o f t he se fi ndi ng s n e eds t o be c au tio u s be ca us e di ffe ren t st udi es u se d d iffe re nt c rite ria f or re la ps e; B e ck
D epr es s io n Inv en to ry s co re s gre a te r th a n 1 6 o r tre at m e nt re en try fo r d ep res s io n ( K ov a cs et al ., 1 98 1 ; Si m o ns
et al ., 1 98 6 ), c o m pa re d w ith fu lfil lin g c rit eri a fo r m ajo r de pre ss io n ( Sh ea et al ., 1 99 2 ). C l ea rly , dia gn o si s o f m a jo r
dep res s io n is th e m o st s tri nge nt c rit eri on , w h ile re en try in to t re at m e nt is pro b lem at ic a s pe op le in th e C B T c o ndi tio n
m a y s ti ll b e s y m pto m at ic bu t a tt em pti ng to de a l w ith th eir s ym p to m s th e m s elv es . F ur th erm o re, a n im p or ta nt
co m p ar iso n gr ou p is an ti dep re ss a nt co n tin ua ti o n; p eo pl e m ai nt ai ne d o n a nti de pre ss a nt ap pe ar to do as w e ll a s pe o ple
w ho r ec ei ve d a b rie f c o urs e o f C B T ( Eva n s et al ., 1 99 2). Bl ac kb urn a n d M o o re ( 19 97 ) in a ra ndo m iz ed a cu te tri al fo r
rec ur ren t m a jo r de pre s sio n co m pa red a cu te a nt ide pre ss a nt tre a tm e nt fo ll o w e d by m a in te na n ce a nt ide pre ss a nt s, ac u te
C B T tr ea tm en t fo l lo w e d by m ain te na n ce C B T an d a c ut e an tid ep res s an t tre a tm e nt fo ll o w ed by m a in te na nc e C B T . A ll
thr ee gro u ps s ho w e d cli ni ca l im p ro ve m e nt s d uri ng th e ac ut e an d m ai nt en an c e p ha s es o f t rea t m en t, w ith no si gni fic a nt
diff ere nc e s bet w e en th e th ree g ro ups . C B T i s the re fo re a s eff ec tiv e in pre ve nt in g th e re cu rre nc e o f de pr es si o n a s
co n tin ue d a n tide pr es sa n t m e dic a tio n .
Mo r e r ec en tl y, se v era l t ria ls h av e sp ec ifi ca lly in ve st iga te d t he ro le o f C B T tr ea tm en ts a s rel ap se pr ev en tio n fo r peo p le
w ho s e de pre ss io n w a s in re m is s io n r at he r t ha n as a n in ter ve nt io n fo r c urr en t de pre ss io n . F av a et al . ( 1 99 4 , 19 96 ,
19 98 ) ha ve de v elo p ed a ve rsi o n o f C B T to be u se d aft er su c ce s sfu l t re at m e nt o f a n ac ut e ep iso d e b y ph arm a co th er ap y.
T his t he ra py pro to c o l i nv ol ve s a co m b ina t io n o f C B T f oc u se d o n re sid ua l s y m pt om s o f de pre s sio n , life - sty le
m o difi ca ti o n, a nd w e ll - bei ng th era py . R es id ua l s ym pto m s of de pre ss io n a re kn o w n to p red ict in c rea s ed ris k of re lap se
an d t he re fo re ta rge tin g s u ch s ym pto m s m ay w e ll he lp red uc e fut ur e ep is od es o f dep res s io n. R C T s su gge s t t ha t C BT fo r
res idu a l de pr es si o n r es ul ts in si gni fic a ntl y l es s re la ps e/ re cu rre nc e o ve r 2 y ea rs ( 2 5% ) t ha n st an da rd cl ini ca l
m a na ge m e nt in th e a bs e nc e o f a nt ide pre ss a nt m e dic a tio n ( F av a et al ., 1 99 8 ). P a yk el et al . ( 1 99 9 ) fu rth er
dem o ns tra te d t ha t co m p ar ed w it h cli nic a l m an a gem en t al o ne , cli nic a l m an a gem en t plu s C B T re du ce d r ela ps e in 15 8
peo p le w it h r ec en t m a jo r de pr es si o n t ha t h a d p art ia lly re m it te d w ith a nt ide pre ss a nt tre a tm e nt .
An a lte rn at iv e a pp ro ac h to p rev en ti ng re lap se / re cu rre nc e ha s s pec if ic all y t a rge te d pe o ple w ith a hi st o ry o f re cu rre nt
dep res s io n w ho ar e c u rren tl y i n r em iss io n . Ba s ed o n the h yp ot he s is th at th es e pe op le te nd to b e c a ug ht up in
rum ina ti ve de pre s siv e pro c es s ing a t t im e s o f po te nt ia l re la ps e/ r ec ur ren ce , T ea s da le et al . ( 1 99 5 ) pro po s ed th a t u si ng
m in dfu lne s s m e dita ti o n, w h ic h fo s ter s a rel at io ns hi p t o th ou gh ts a nd fe el ing s a n tit he tic a l t o su c h r um i na ti on , m ig ht
pre ve nt fu tur e e pi so de s o f d epr es si o n. T h ere fo re , ele m e nt s o f a m in dfu ln es s - bas e d s tre s s red uc tio n pr og ra m ( K ab at Zi nn , 19 9 0 ) w e re inc o rpo ra t ed int o C B T t o c rea te m ind ful ne ss - bas e d c o gn itiv e th era py ( M B C T ) . M B C T i s del ive re d i n
w ee kl y g ro up tra in in g s es s io ns , in w h ic h pa rti cip an ts p rac ti ce a nd de ve lo p a m o m e nt - by - m o m e nt no n jud gm e nt al
aw are n es s o f se n sa tio n s , t ho u ght s, a n d fe el in gs, t hro u gh th e us e of fo rm al a nd inf or m a l m e dit at io n ex erc is es . T h es e
aw are n es s ex erc is e s are fu rt he r pr ac ti ce d d uri ng ho m e w o rk ( s ee : Se ga l et al ., 20 0 2 ). F o r peo p le w it h a h is to ry o f t hre e

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 8 of 24

or m o re e pis o de s o f m a jo r de pre ss io n , M B C T s ign ific a nt ly red uc ed ris k o f re la ps e/ r ec urr en ce o v er 1 ye ar co m pa red w it h

tre at m e nt as u s ua l ( T ea s da le et al ., 2 00 0 ). W it ho u t a fu rth e r c o m po n en t t ria l, it is no t po s si ble to d ete rm ine w he th er it
w a s t he m i nd ful ne ss e le m e nt o r th e C B T e le m e nt o r th e co m bin at io n th ere o f t ha t w a s e ffe c tiv e in th is tre a tm e nt .
P. 11 6
In r ec en t y e ars , s ev era l R C T s h av e sh o w n th at c om pa red w i th st an da rd cl ini ca l m a na ge m e nt ( inc lu din g the p res c ript io n
of m o o d s ta bi liz e rs) , s ta nd ar d cl ini ca l m a na ge m e nt plu s C B T c a n r edu c e t he re c urre n ce o f f ut ure bi po la r ep is od es in
peo p le w it h b ipo la r d is or de r ( e .g. , Pe rry et al ., 1 99 9 ; La m et al ., 2 00 0 , 20 03 ; Sc o tt et al ., 2 00 1 ). T h es e tri al s ha ve
fo cu se d on C B T as a n ad jun c t t o m o o d s ta bil iz er s.

What works for whom?

U nde rs ta nd in g th e pro c es s a nd m e ch an is m s o f su c ce ss fu l C B T fo r m o o d di so rd ers i s e s se nt ia l t o de ve lo pin g m o re
eff ica c io us , m o re e ffe ct ive , an d m o re ap pro pr ia tel y t a rge te d tr ea tm en ts fo r dep res s io n. T h e co g nit ive m od el ( A. T .
Be c k, 1 97 6a ) pre dic ts t ha t C BT sh o ul d pr od uc e sp ec ifi c ch an ge s o n m ea s ure s o f c o gn itio n s, t ha t the s e c h an ge s in
co gn iti o ns a re un iqu e to C B T an d t ha t th es e ch an ge s in co g nit io ns s ho u ld pre dic t sy m pt o m a tic i m pro v em en t.
On e a pp ro ac h to t es ti ng thi s m o de l is to e xa m i ne c ha ng es o n qu es tio n na ir es de si gn ed to a ss e ss c o gn itiv e - spe c ific
ch an ge s, s uc h a s t he D y sf un ct io na l At tit ud e S c a le ( D A S: We is sm an an d Be c k, 1 97 8 ) an d t he A tt ribu ti on a l S ty le
Qu es tio n na ire ( A S Q: Pe te rs on et al ., 1 98 2 ). S e ve ra l st ud ies h a ve fo u nd tha t pe o ple re ce iv ing ph ar m a co t he ra py fo r
dep res s io n ac hi ev ed si m il ar ch a nge s in m o o d a n d c o gn itiv e pro c es s es a s pe op le re ce iv ing C B T , su gge s tin g t ha t
co gn iti ve c ha ng es w ere s ec o nd ar y t o m o o d c h an ge ( e. g. , Im be r et al ., 1 99 0 ). H o w e ve r, Se lig m a n et al . ( 1 98 8 ) fo un d
tha t C B T si gni fic a ntl y i m pr ov ed e xpl an a to ry st yle o n th e AS Q a nd th at c ha ng e in ex pla n at o ry s ty le c o rrel at ed w i th
ch an ge in de pre s si ve sy m p to m s . Ho w e ve r, w it ho u t c o m pa ri ng C B T w i th o th er th era pi es , it w a s n o t p o ss ibl e t o
det erm in e w h et he r th is c ha n ge w a s un iqu e to C B T or ju st se c on da ry to s y m pto m at ic im p ro ve m e nt . D eR u be is et al .
(1 9 90 ) fo un d t ha t ch a nge fr o m pr et rea tm en t t o m id - tre at m e nt o n t he A S Q an d D AS pre dic te d c ha n ge in de pre ss io n
fro m m id - tre at m e nt to p os tt rea t m en t fo r de pre ss e d pa ti en ts in a C B T gro up bu t n o t i n a p ha rm a c o th era py gr ou p,
su gge st in g th at c og ni tiv e c h an ge is a ss o c ia te d w i th im p ro ve m e nt in C B T b ut is n ot a lo ne su ffi ci en t t o pro du c e s y m pt om
rel ief .
T he re ar e g en er al pro bl em s w ith t he us e o f q ue st io nn a ire m e as u res t o in ve st iga te c o gni tiv e ch an ge . S elf - rep or t
res po n se s ar e v ul ne ra ble to dem an d eff ec ts , res po n se b ias e s an d t he m o o d o f th e r ep or te r m a y in flu en ce w h ic h ite m s
are e nd or se d, a s m a ny it em s dif fer in he do n ic to n e. F u rth erm o re, i t is n o t c le ar ho w w e ll se lf - rep or t qu es tio n na ir es
m ea s ure u nd erl yin g co gn iti ve s tru ct ure s a nd pro c es s es , su ch a s sc h em a , w h ic h are h yp ot he s iz ed to be i m po rt an t i n t he
dev el o pm e nt o f d epr es si o n. T he re is a ls o ev ide n ce to su gge st th a t t he s pe cif ic co g nit iv e b ia se s as s o cia t ed w it h
dep res s io n ca n o nly be o bs e rve d w he n peo p le ar e t es te d in a ne ga tiv e m o o d ( T ea s da le an d D e n t, 19 8 7; D en t a n d
T ea s da le, 1 98 8 ; Mi ra nda et al ., 19 8 8).
Mo r e s u ppo rt ive o f t he c o gn itiv e ch a nge hy po th es is , re ce nt re se a rch fo u nd th a t a s ign ifi ca nt m i no ri ty o f pe o ple
dia gn os e d w ith de pre ss io n u nde rgo i ng C B T s ho w ed su dde n ga ins , w h ere t he re w a s su bs ta nt ia l s ym pto m
im pr ov em en t in on e be tw e e n - se ss io n in te rva l ( T an g a n d D e R u bei s, 1 99 9 ). S u ch s ud den ga in s a re as s oc ia te d w ith be tte r
lo ng - ter m o u tc om es , w it h peo p le w h o ex pe rie nc ed s udd en ga in s si gni fic a ntl y l es s de pre ss e d t ha n tho s e no t
ex per ien c ing s udd en ga in s at 18 - m o nt h f ol lo w - up. In C B T , s ud den ga in s se e m e d to be pre ce de d b y c rit ic al se s si on s in
w hi ch s ub st an tia l co gn it ive c ha n ges o c cu rre d. H o w ev er , a s th e su dd en ga in s e ff ec t h a s r ec en tl y b ee n fo un d i n
su ppo rt ive - ex pre ss iv e p sy ch o th er ap y f or de pre ss io n ( T an g et al ., 2 00 2 ), th e e x ac t m ec h an is m u nd erp inn in g s u dde n
gai ns ( i. e. , dif fe ren t m ec h an is m s fo r dif fer en t t he ra pie s ve rs us n on s pec if ic tre a tm e nt e ffe ct s) r em ai ns un re so lv ed .
R ec en t st udi es h av e su gge s te d th a t c ha n ge s i n the st yle o f pro c es s ing de pre ss io n - rel at ed in fo rm a tio n , ra the r tha n ju st
ch an ge s in th o ugh t c o n ten t, m i gh t be i m po rt an t i n t he m ec ha n ism o f C B T . T ea s da le et al . ( 2 00 1 ) fo un d t ha t in pe op le
w ith re s idu al de pre s sio n , C B T re du ce s a n a bs o lu tis t a ll - or - no th in g th ink in g s ty le , w hi ch , in tur n, w a s fo u nd to m edi at e
the e ffe c ts o f C B T o n pre ve nt in g re la ps e. S im ila rly , C B T s uc c es sf ull y r edu c es re la ps e in pe op le w h o re po rt i nc re as e d
m et ac o gn iti ve a w a ren e ss a t the e nd o f t rea tm en t ( d ef ine d as t he a bil ity to v ie w t ho u ght s as m en ta l e ve nt s in a
w ide r c o nt ex t o f aw ar en es s ) ( T ea s da le et al ., 20 0 1 ). T h us , th es e st ud ies s u gge st th a t C B T m a y p rev en t rel ap se by
sh ift ing th e m o de o r s ty le o f pr o ce ss in g. H ow ev er , t he s e s tu die s ha v e ex cl us iv ely fo c us e d o n re si dua l dep re ss io n w it h
rel ap se a s the o u tc o m e m e as u re, le av in g th e ge ne ra liz a bili ty o f t he se fi ndi ng s t o a cu te de pre s sio n un re so lv ed .
Inte re st in gly , s u cc es s fu l C B T fo r a cu te de pr es si o n pro du c es s ign ifi ca nt ly gre a ter re du cti o ns in co gn iti ve
rea c tiv ity ( o per at io na li ze d a s in cr ea s es in dy sf un ct io na l at tit ud es fo ll o w in g a n eg at ive m o o d i ndu c tio n ) th an
su cc e ss fu l ph a rm a c ot he ra py fo r d epr es s io n ( Se ga l et al ., 1 99 9 ). T o ge th e r w i th T ea s da le et al .'s fi ndi ngs , th is re su lt is
co n sis te n t w it h the n o tio n th at C B T he lps pe o ple t o ac qu ire c o m pe ns a to ry o r m eta c o gni tiv e sk ill s ( Ba rb er an d
D eR u be is , 1 9 89 ) th at re gul at e th eir co g nit ive re s po ns e s t o s ad m o o d a n d s tre s sf ul ev en ts .
An al te rna ti ve a ppro a c h t o e xa m in in g t he pro c es s o f c h an ge in C B T i s to s tu dy th e ef fec ts o f sp ec ifi c tec h niq ue s o n
ou tc o m e . S e ve ra l t he ra py pro c es s - ou tc o m e st ud ies s ug ge st th at h om ew o rk is pe rce iv ed as h e lpfu l a n d c o nt ribu te s
sig nif ic an tly t o ch a nge in c o gn itiv e th era py ( Bu rn s an d No le n - Ho e ks em a, 1 99 1 ; D et w ei le r a nd W his m a n , 1 9 99 ; Bu rn s
an d S pa n gle r, 20 0 0 ). C o n c ret e s y m pt om - fo cu se d m e th od s of C T pre dic t s u bs equ en t sy m pt o m re du ct io n w h en a ss es s ed
ea rly in tre a tm e nt ( D eR u be is a nd F ee le y, 1 99 0 ). T h es e c on c ret e m e th od s inv o lve d se tt ing a n a ge nd a, a s kin g f o r
spe c ific e xa m p le s, la be lin g co g nit ive e rro rs , ex a m in ing e vid en ce , an d m o nit o rin g t ho u ght s. H o w e ve r, les s fo c us ed ,
m o re ab st ra ct a ppro a c he s, s uc h as e xp lo rin g t he m e a nin g of th o ugh ts a nd dis c us si ng th e t he ra py , d id n o t pre dic t
im pr ov em en t.
Wh at pre dic ts w he th er so m e o ne w ill res po n d t o C B T f or de pre ss io n ( a pro gn o st ic in dic at o r) a nd w h et he r s o m e on e w il l
res po n d be tt er to C B T th an to an o th er tre a tm e nt ( a pre s cri pti ve in dic a to r) ? V a rio u s cl ien t va ria ble s pre di ct po o r
ou tc o m e to C B T ( se e : Ha m il to n an d D ob so n , 20 02 ), i nc lud in g in cre a se d s e ve rit y a nd c hro n ic ity o f t he de pre s si on a nd
per fec ti o nis ti c b el ief s ( Sh a ha r et al ., 2 00 3 ), a lt ho ug h th es e va ria bl es pr edi ct po o r o u tc o m e fo r a ll in te rve nt io ns .
Ma rr ied c lie nt s d o be tte r w ith C B T tha n s ing le cl ie nts ( Ja rr ett et al ., 1 99 1 ). P e op le w it h av o ida nt pe rs o na lit y dis o rde r
m a y re s po nd be tte r to C B T t ha n to i nte rp ers o na l the ra pie s ( Ba rb er an d M u en z , 19 96 ), a lt ho ug h hig he r le v els o f

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 9 of 24

en do rs em en t o f a vo id an t bel ie fs pre dic ts po o re r o u tc o m e in C B T ( K uy ke n et al ., 2 00 1).

In s u m m a ry , t he re is no w a la rge a nd co n ve rgi ng bo dy o f e vi den c e t o in dic a te th at C B T i s an e ffe ct ive ac u te tre a tm e nt
fo r u nip o la r de pre s sio n a nd is a n eff ec tiv e re lap se p rev en tio n tre a tm e nt fo r un ipo la r d ep res s io n, a nd , po te nti al ly, a
rel ap se pre v en tio n tre a tm e nt fo r bipo l ar dis o rde r. W hil e e a rly s tud ie s f ai le d to sh o w t ha t c h an ge s in co g nit io n pre ce de
sy m pt om c ha ng es in C B T , m o re rec e nt w o rk su gg es ts th a t su dde n ga in s are p rec e ded by im po rta nt s hi fts in be lie fs a nd
tha t C B T e ffe ct s ch a nge s in th e pro c es s ( ra th er tha n th e co n te nt ) o f c o gni tio n . P ro c e ss -ou tc o m e re se ar ch s ug ges ts t ha t
C B T c an be m ad e m o re eff ec ti ve by ex pli ci tly a nd co n cr et ely te a ch in g p at ien ts m et ac o gn itiv e sk ill s in gen e rat in g
spe c ific p la ns an d ev al ua tin g t he ir o w n th ou gh ts .

Key practice principles in cognitive-behavioral therapy for depression

C o gni tiv e the ra py fo r d epr es s io n w ill fo llo w th e ke y p ra ct ic e p rin ci ple s of a ll C B T tre a tm e n ts ( se e C ha pt er 2 by G ra nt et
al .) . In the r es t o f th is se c tio n , w e w il l e la bo ra te o n h o w t he k ey pri nc ipl es a re ap pli ed to de pre s si on , us in g t he c as e
ex am ple o f S h ery l a s a n ill us tra ti on .

Cognitive therapy focuses on current problems and is goal oriented

Wh en t rea ti ng de pre ss io n , i de nti fyi ng , o pe ra ti on a liz in g, a nd prio ri tiz in g c u rre nt pro bl em s a n d go a ls is a c or e a s pe ct o f
the ra py . S u ch g oa ls d ire ct th e the ra py a nd ne ed to b e re vie w e d re gu la rly . T he se g oa ls s ho u ld be cl ea r,
P. 11 7
m ut ua lly a gre e d, sp ec ifi c, a nd de ta ile d i n w ay s th at a re he lpf ul to t he th er ap y ( in c lud ing c o gni tiv e, af fe ct ive , an d
beh a vio ra l ele m e nt s) . Id en tif yin g s pe ci fic pr ob le m s a nd go al s ca n he lp pa tie nt s to fe e l th a t t he ir p ro ble m s a re m o re
m a na ge ab le an d m o re o pti m is tic a bo u t c ha n ge . T h e pro bl em a nd go a l li st fo r S h er yl are s ho w n i n t he bo x an d w er e
rev ie w ed a t s e ss io n 8, 1 6, a nd a t t he fi na l s e ss io n o f th era py .

Cognitive therapy is based on a cognitive formulation of the presenting

problems
C B T c as e fo rm u la ti on h as b ee n def ine d as as a c o he ren t se t o f ex pla n at o ry i nfe re nc e s a bo u t t he fa c to rs c au s ing a nd
m a int ai nin g a p er so n 's pre se n tin g p ro ble m s th a t is d eri ve d fr o m c o gni tiv e th eo ry o f e m o ti o na l dis o rde rs ( Bi eli ng
an d K u yk en , 20 0 3 ) o r a s the lin ch pi n t ha t ho lds t he o ry an d p ra ct ice t o get he r ( Bu tl er, 19 9 8 ). A c a se fo rm ul at io n
sh o uld gu ide tr ea tm en t a n d s erv e a s a m ar ke r fo r c h an ge a nd as a s tru c tur e f o r e na bli ng pra c tit io ne rs to p red ic t b eli efs
an d be ha vi or s tha t m ig ht in ter fe re w it h t he pr og res s o f t he ra py. T h e ca s e fo rm u la ti on pr o vid es a ps yc h ol o gic al
ex pla na ti o n t ha t ca n he lp the t he ra pis t a n d cl ien t un de rst an d w ha t is m a in ta in ing th e dep re ss io n an d a c le a r ra ti on a le
fo r in ter ve nt io n. T h er e h a ve be en s ev er al a tte m pt s to pr ov id e i ndi vid ua liz e d c a se fo rm u la ti on s ys te m s fi rm ly ba s ed in
co gn iti ve th eo r y t ha t c a n be us ed by co g nit ive t he ra pis t i n d ay - to - day pr ac ti ce a nd in tr ea tm e n t pr o ce ss a n d o ut co m e
res ea rc h ( Mu ra n an d S e ga l, 1 99 2 ; Lin eh a n, 19 9 3 ; Pe rs o ns , 19 93 ; J. S . B ec k , 19 9 5 ; Ne edl em an , 19 9 9).
A C B T fo rm u la ti on ru bri c fo r c lie nt s w it h m o od di so rd ers m ak es u se o f the m ai n el em e n ts o f a s ta nd ar d c as e
fo rm u la tio n a s w el l a s us in g c o gn iti ve th eo ry in it s ex pla n at o ry e le m e nt s ( F igu re 11 .4 ). S ta n da rd c a se fo rm u la ti on
rub ric s des c ribe : ( 1 ) th e pre se nt in g is s ue ( s) ; ( 2 ) pr edi sp os in g fa ct o rs; (3 ) p rec ip ita tin g fac to r s; ( 4 ) pe rpe tu a tin g
fac to r s; a n d ( 5 ) pro te c tiv e fa ct o rs. A g en er al de pre ss io n fo rm ula ti on ru br ic an d t he fo rm ul at io n fo r S h ery l ar e s h o w n in
F igu re 11 .4 .
T he fo rm u la ti on fo r S he ryl ti es to g eth e r in a c o he ren t w a y h o w h er pre s en tin g pro bl em s a re e xp lai na bl e i n C B T te rm s .
It w as e ss e nti al to b e a bl e to e xpl ai n he r s o ci al w i thd ra w a l, lo w s e lf - w o rth a nd co n fli ct c ou ld be un de rs to o d
dev el o pm e nt al ly in te rm s o f w ha t ha d a c te d a s pre dis po s in g a nd pre c ipit at in g fa ct o rs an d c ru ci al ly w h at c or e m o des ,
dys fu nc tio n a l a ss u m pt io ns , an d co m pen s at o ry s tr at eg ies w ere m ai nta in in g h er pre s en tin g p ro ble m s . T hi s fo rm u la ti on
w a s c o nt in ua lly re vi se d a n d u pda te d a s n ew in fo rm a tio n be c am e av a ila ble a nd fo rm ed pa rt of th e ra tio n al e f o r
int erv en ti on ch o ic es .

Cognitive therapy is based on active collaboration

F ro m t he fir st m e et in g th e cl ien t an d t he ra pis t en ga ge in a pro c es s o f co ll ab or at ive e m pi ric is m ( J. S . B ec k ,
19 95 ). T h e th era pi st ta ke s a n a c tiv e st an c e, su ppo r tin g t he c lie nt in w o rk in g to w ar ds th e t he ra py go a ls . T he in iti al
bui ldin g o f c o lla bo ra ti on w ith S he ry l in vo lv e d a pr eli m in ar y d es cr ipt io n of he r de pre ss io n in bio l og ic al , c o gn iti ve ,
beh a vio ra l, a nd a ffe ct ive t erm s ( G re en ber ge r a nd P ad es ky , 1 9 95 ). W it h S h er yl des c ribi ng he r sy m pt o m s a nd th e
the ra pis t m a ppi ng the s e ou t on a w h it eb oa rd it w a s po ss ib le to bu ild a des c ript iv e p ic tur e in C B T te rm s.

Cognitive therapy tends to be short to medium term

C o gni tiv e the ra py fo r dep res s io n typ ic al ly inv o lv es 1 6 20 m e et in gs , al th ou gh br ief ve rs io ns h a ve be en de ve lo pe d fo r
par tic ul ar c irc um st an ce s ( e. g. , Bo n d a n d D ry de n, 2 00 2 ) an d m o re se s sio n s ar e i nd ica te d fo r ch ro n ic an d r ec ur ren t
dep res s io n ( e. g. , Mo o re et al ., 2 00 3 ). In iti al s es si o ns te nd to b e fre que n t ( ei the r t w ic e a w e ek o r w ee kl y) t o ini tia te t he
ch an ge pr oc e ss , m a na ge s ui cid e ris k, a nd a ch ie ve s ym p to m r el ief , a n d la t er se ss io n s te nd to be le s s fre que n t ( m o nt hl y
an d p erh a ps ev en 3 -m o nt hly ) to c o n so li da te ga in s a n d pr ev en t re lap se .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 10 of 24

Fig . 1 1. 4 C o gn iti ve - beh a vio ra l fo rm u la tio n di ag ram fo r de pre ss io n .

P. 11 8

Cognitive therapy draws on a wide range of cognitive and behavioral

techniques to change thinking, beliefs, and behaviors
T he firs t cl as s o f t he ra peu ti c ap pro a ch es fo c u s o n th e cl ie nt' s b eh a vio r. T h e ra tio n al e i s th at fo r s o m e pe o ple be h av io r
m o nit o rin g, B A , a n d be h av io ra l c ha n ge ca n le ad to s u bs ta nti ve ga in s. F o r ex am ple , pe op le w it h m o re se ve re de pre s si on
of te n b ec o m e w it hd ra w n an d i na c tiv e, w h ic h ca n fe ed in to a nd ex a ce rba te de pre ss io n . T he pe rs on w ith dra w s , an d the n
lab el s h im / he rse lf a s ine ffe c tua l, t he reb y f ue lli ng th e d ep res s io n. B y fo cu s ing o n th is re lat io n sh ip a n d g rad ua lly
inc re as in g t he pe rs o n's s en s e o f da ily s tru ct ur e a n d pa rti cip at io n in m a st er ful a nd ple as u ra ble a ct ivi tie s th e p ers o n ca n
ta ke th e firs t st ep s i n co m b at in g de pre s si on ( A. T . B e ck et al ., 1 97 9 ). O th er be ha vi or al st ra te gie s inc lu de sc h edu lin g
ple as ur ab le ac ti vit ie s, br ea ki ng do w n la rge t as ks ( e .g ., fi ndi ng em plo y m en t) int o m o re m a n ag ea ble gr ad ed ta sk s ( e. g. ,
buy in g a n ew spa pe r w ith jo b ad ve rti se m e nt s, pr epa ri ng a res u m e ), tea c hi ng rel ax a tio n sk ill s, de se ns it iz ing a pe rs on
to fe a red si tu at io ns , ro le - pla yin g, a nd a ss er tiv en es s tra in in g. T o m a xi m iz e th e lik eli ho o d of s uc ce s s, pl an s ne ed to b e

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 11 of 24

op era ti o na liz e d a t a ve ry c o n cre te , de ta ile d l ev el, in c lud in g c o ns ide ra tio n o f w h en , w he re , ho w , a nd w i th w h om th e

pla ns w ill be im p lem en te d, a s w el l a s po te nt ia l o bs ta c le s a n d h o w t o o ve rco m e t he m . It is im p o rta nt to no te th a t w it hi n
C B T , the s e b eh a vio ra l te ch ni que s a re us ed w it h the co ll ab or at ive em piri ci sm a ppr o ac h, s uc h th at be fo re pl an s
are im ple m e nt ed , t ho u gh ts an d be lie fs re lev a nt to t he a ct ivi ty ( e. g. , It is p oi nt les s to t ry , I w o n 't
su cc e ed , I a m to o t ire d , I a m n ot in te re st ed ) c an b e s e t o u t a s hy po th es e s t o be te s te d. R ec e nt
ada pt a tio n s t o C B T s u gge st th a t t he c ha ng es in be ha vi or al c on ti nge nc ie s m a y be pa rti cu la rly im p o rta nt in tr ea tin g
se ve re an d re cu rre nt de pre ss io n ( s ee : Mc C u llo u gh , 2 0 00 ; Ma rt el l et al ., 2 00 1 ).
T he s ec o nd cl as s o f t he ra pe uti c ap pro a ch es f oc u s o n th e cl ie nt' s ne ga tiv e au to m at ic th o ugh ts a nd m a la da pt ive be lie fs .
C o gni tiv e te ch niq ue s ar e de si gne d t o in cr ea se c lie n ts a w a re ne ss o f th es e th ou gh ts , ch al le nge t he m b y ev a lua ti ng
the ir ba si s i n rea li ty, a nd pro v idi ng m o re a da ptiv e an d rea li st ic al te rna ti ve th o ug hts . T h e D ys fun c tio n al T ho u gh t R e c o rd
is us ed a s a prim ary t oo l fo r d ev el op ing th is s kil l ( F igu re 11 .5 ). R e pe a ted pra c tic e at de a lin g w ith n ega ti ve th in kin g i s
req uir ed fo r t ho u ght c ha lle ng in g to bec o m e a ro bu st sk ill . U se fu l a ppr o ac he s to c h al len gin g a u to m a ti c t ho u gh ts in cl ude
lis tin g e vi de nc e fro m p as t ex pe rie nc e th at su pp or ts a nd ref ut es e ac h hy po th es is , ge ne ra tin g a lt ern a tiv e ex pla na ti o ns ,
ch ec ki ng w h eth e r a th o ug ht m a y ref lec t a co g nit ive e rro r, a nd re at tri but in g n ega t ive e ve nt s t o fa c to rs o th er th an th e
cli en t's pe rs o na l i na de qu ac y.

Fig . 1 1. 5 D ys fu nc ti on a l th o ugh t r ec o rd. F ro m B ec k, A . T . , R us h, A . J ., S ha w , B . F . , a n d E m e ry, G . ( 19 79 ) .

C o gni tiv e the ra py fo r d ep res s io n . N ew Y o rk: Wi ley . C o py righ t 1 9 79 by W ile y. R e pri nt ed w it h pe rm is s io n.

In c o gn iti ve th eo ry m a la da pt ive be li efs ( e .g ., If I d ro p m y f a ad e, o th er s w ill de sp is e m e ) a nd hi ghe r - or der

co re m o d e b eli ef s ( e . g., se lf - as - w ea k ) u nde rli e au to m at ic th o ugh ts a nd a re th e n ex t fo cu s o f c o gni tiv e
int erv en ti on s . C ar efu l qu es tio n in g a bo u t a nd ex plo r at io n of c lie nt 's un rea li st ic an d m a la da ptiv e be lie fs is c ar rie d o u t t o
ex am ine if be lie fs a re ba se d in rea li ty, a n d to co rr ec t t he d ist o rtio n s an d m a la dap tiv e be lie fs th at pe rpe tu a te em ot io na l
dis tre ss . T h e a dv a nta ge s a nd dis a dva n ta ges o f th e a s su m p tio n s are e xp lo red a nd th e p o ss ibi lit y o f ad o ptin g m o re
fun ct io na l, a lt ern a tiv e rul es is di sc u ss ed . Ea rly , o fte n ch ild ho o d, e ve nts t ha t m a y h a ve le d t o th e a do p tio n o f t he se
rule s ar e e x plo re d a nd c an be c ha ll en ge d, fo r e xa m p le by us in g i m a ger y t o re liv e t he ev en t co u ple d w ith qu es ti on s to
int ro du ce n ew pe rsp ec ti ve s. F o r S h er yl gro w in g up in he r f am ily o f o ri gin a fa m i ly m a xim w a s sti ff upp er lip o r
do n't sh o w w ea kn e ss . B e ha vi or al pla n s des ig ne d t o ac t ag ai ns t a s su m p tio n s a re a po w e rfu l w ay to ch an ge
bel ief s by pro vi din g p ers o na l ex pe rie nc e tha t co u nt ers th e a s su m p tio n . F o r S he ryl th is in vo lv ed a pro c e ss o f a pp lyi ng
the s a m e st an da rd to h er se lf tha t sh e ap pli ed to o th er pe o ple , i.e . , a ca pa ble pe rs o n ca n be bo th s tro n g a n d
vu lne ra ble a nd it is OK to s ho w bo th t he se s ide s o f t he co i n.
C o re m o de s req uir e a f urt he r s e t o f the ra pe ut ic st ra te gie s ( J. S . B ec k , 1 9 95 ; Y ou n g et al ., 2 00 3 ). F o r ex am ple , w he n
co re m o d es s uc h as se lf - as - w ea k a re ide n tifi ed , m o re ad ap tiv e bel ief s ( e. g. , I a m ba si ca ll y c a pa ble a nd
like a ble ) c an b e e s ta blis h ed th ro ugh S o c ra tic qu es tio n in g, ex am in ing a dva n ta ge s a n d di sa dv a nta ge s o f t he o ld an d
ne w c o re be lie fs , a c tin g as if t he ne w co re be li efs w ere t rue , us in g c o pin g c a rds , de ve lo pin g m et ap ho rs ,
su bje ct ing th e be lie fs to t es ts a cr os s th e pe rso n 's lif e hi st or y a n d re c on s tru ct ing a ss o ci at ed m e m o rie s a nd im a ge s ( J.
S. B ec k, 1 99 5 ). F o r m a ny c lie nt s, a ut om at ic im ag es , ra the r t ha n th o ugh ts , ar e p o w e rfu lly as s o ci at ed w it h e m o t io ns a nd
beh a vio rs . Im a ge s ar e c e nt ral to t he se qu el ae o f tra um a an d t o ps yc hi at ric di so rd ers s u ch a s po st tra um a tic s tre ss
dis o rde r ( P T S D ) a nd o the r an xie ty di so rd ers t ha t are o ft en c o m o rbi d w i th de pre ss io n . Im a ges a re h an dle d i n s im ila r
w a ys , b ut in st ea d of ve rba ll y ev a lua ti ng an d c h al len gi ng im a ge s, m or e v is ua l tec h niq ue s ar e u s ed ( J. S . B ec k , 1 9 95 ).
P. 11 9
T he th ird ra ng e o f a ppr oa c he s ta ke s pla c e bet w e en th er ap y s e ss io n s a s h om ew o rk a s si gn m en ts . Ho m ew o r k i s a n
es se nt ia l e le m e nt o f c o gni tiv e th era py , ai m ed a t b uil din g un de rs ta ndi ng an d co pi ng sk ill s t hr ou gh o ut th e w ee k,
inc re as in g s e lf - rel ian c e an d reh ea rs in g a da pt ive c o gn itiv e an d b eh a vio ra l sk ills . H om ew o rk m o ve s the dis c us si o ns in
se ss io n fro m a bst ra ct , su bje ct ive di sc u ss io n o f is s ue s to re a l da y- to -day e xp eri en ce s . T h e th er api st a ct s as c o ac h ,
gui din g a nd de bri efi ng th e cl ien t fro m w ee k to w ee k. H o m ew o rk as s ign m e nts a re ta il or ed to t he in div idu a l, ar e s e t u p
as n o - lo se pr op o sit io n s, a nd m a y ran ge fr om th e th era pi st s ugg es tin g a rel ev a nt bo o k, to t he pe rs o n un der ta kin g a
lo ng pro c ra st ina te d as s ign m e nt ( e. g. , t el ep ho ni ng a frie n d to res o lv e a n a rea o f un sp o ke n c o n flic t) , w h ile m o ni to rin g
the t ho u ght s an d i m a ge s t ha t co m e t o lig ht in pre pa rin g f or th e as si gn m en t ( e. g. , the fr ie nd w ill be a ng ry to w a rds
m e ) . A s t he ra py pro gr es se s , t he c lie nt ta k es o n m o re re sp o ns ibi lity fo r se tt ing a nd re vie w in g th e h o m e w o rk .
Ha vi ng ou tl ine d the p rin cip le s t ha t un de rpin co g nit ive t he ra py, w e a im to c o nv ey a s en s e o f ho w co g nit ive t he ra py
w o rks i n pra c tic e. W e w il l o u tlin e a ty pic a l th er ap y s e ss io n , a s w e ll as t he pro g res s io n o f th e ra py as a w h o le ,

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 12 of 24

illu st ra tin g t hi s t hr ou gh th e ca s e of S he ryl .

A typical cognitive therapy session

T his i nv ol ve s ch ec k ing ho w th e cli en t h a s bee n do in g, re vie w in g the p rev io us s e ss io n , s e tti ng an a ge nda , w o rk in g
thr ou gh th e ag en da it em s, s et tin g h o m e w o rk , r ev iew in g/ su m m ari z ing th e se ss io n , an d e lic it ing fe edb ac k . T h e th er api st
w ill us u al ly as k th e c lie n t fo r a bri ef sy no ps is o f the tim e sin c e t he y la st m e t, a nd as f ar as p os s ibl e w ill try to en ab le a
lin kin g o f bo th po s iti ve a nd ne ga ti ve ex pe rie nc e s t o th o ugh ts a nd be ha v io rs . F o r ex am ple , in o ne s es s io n w he n S he ryl 's
dep res s io n ha d m o ve d fr om th e se ve re to the m o de ra te ra ng e, s he a ttr ibu te d t his c ha n ge to bei ng ab le to s ee t he
dep res s ive t hin ki ng as a p art o f t he de pr es si o n r at he r t ha n as a pa rt o f m e. A s es si on w ou ld th en re vi ew th e
ho m e w o rk fro m th e pre vio u s se s sio n , ag ai n se e kin g t o lin k pro gre s s or la ck o f pro gre s s to th e th era py go a ls . F o r
ex am ple , fo llo w ing s es si o n 1 S h ery l w as a s ke d t o m o ni to r h er ho u r b y h o ur ac ti vit y, as s ign in g m a s te ry an d p le as ur e
sc o res ( - 5 t o + 5 ) to e a ch a ct iv ity . A t th e su bs eq ue nt s es si o n S h er yl ap pea re d d em or al iz ed an d lin ke d t his t o he r
dia rie s in dic at in g th a t n o e ve nt w a s as s o cia t ed w it h a n y m as te ry o r pl ea s ure . Ha v ing ex plo re d he r m e a nin g in m o re
det ai l, th is pro v ed to b e a n o ppo rt un ity to in tro du ce t he id ea o f d ep res s ive c o gn itiv e dis to rt io ns ( s ee T ab le 11 . 2): it
bec a m e cl ea r t ha t sh e w a s dis co u nt in g a ny po s iti ve s ( e. g. , an yo n e c a n get th e ir k ids to sc ho o l in th e m o rni ng ) .
T he se s si on t he n m o ve s on t o th e f urt he r a ge nd a ite m s . A s t he y w o rk th ro ug h t he ite m s , th e t he ra pis t an d c li en t s e ek
to e xa m in e ho w th e i ss ue s c an be u nd ers to o d in te rm s o f the c o gn itiv e fo rm u la ti on a nd h ow th e is su es re la te t o th e
the ra pe ut ic go a ls . O nc e th er e i s a hy po th es is a bo ut ho w th e is su e ca n be m e an in gfu lly u nde rs to o d, a n a pp ro pri at e
int erv en ti on c a n b e su gge st ed . T his i s do ne c o lla bo ra ti ve ly, w ith th e th era pi st s ett in g o u t t he ra tio n a le an d pro c ee din g
w he re th er e i s a cle a r b as is fo r co ll ab or at io n. S h ery l's te n den c y t o pre se n t a h igh fu nc ti on in g f a ad e to h er fa m ily
w a s b as e d o n th e bel ie f If I te ll t he m ho w I fe el th ey w i ll t hin k I a m w ea k. T h ro ug h co ll ab or at ive em piri ci sm
an d h o m e w o rk, i t e m e rge d t ha t w he n S he ryl sp o ke to h e r hu s ba nd ab o ut ho w sh e w a s fe eli ng, h e w a s un der st an din g,
am us ed ( yo u 're no t as g o od a t pre te nd ing a s y o u th ink y ou a re ) a nd re lie ve d ( i t e m e rge d t ha t h e liv ed in fe ar he
w o uld re tu rn ho m e t o fin d h er fo ll ow in g a s uic id e a t tem pt) . T h is s or t o f co l lab o ra tiv e e m p iric is m p ro vi des t he ba s is fo r
so c ia liz in g t o th e c o gn iti ve m o de l a n d th e be gin ni ngs o f th ou gh t c h al len gin g. A s th e the ra pis t an d c li en t w o rk th ro ug h
the a ge nd a ite m s , the t he ra pis t m ak e s u s e o f fre qu en t c a ps ule su m m ari es . T he s e s e rve t o en su re th er ap is t a nd c lie nt
agr ee a bo ut w h a t h a s b ee n sa id , p ro vi des a c ha n ce t o rev ie w t he s es s io n a s it pro c ee ds a nd bu ild a st ro ng th era pe u tic
rel at io ns hi p. B ec a us e peo p le w it h m o o d di so rd ers e xp eri en ce ne ga tiv e ly dis to rte d thi nk in g, th ey m a y se e th e t he ra py
an d t he th er ap is t in ne ga tiv e w a ys ( e .g ., S he ry l w o u ld of te n s a y, I do n' t de s erv e th is he lp ) . C a ps ule s um m a rie s
ca n eli ci t t he se di st o rtio n s an d p ro vi de an o pp or tu nit y t o ch a lle ng e t hi s u nd er m in ing n ega ti ve th in kin g.
At th e en d o f th e s e ss io n , t he t he ra pis t a s ks th e cl ie nt fo r a s um m a ry o f th e se s si on ( e .g ., Wh at do y o u th ink y ou
ca n ta ke a w a y f ro m t o da y's s es s io n t ha t m ig ht be us e ful to y o u? ) . T he th e ra pis t a n d c lie nt a gre e ho m e w o rk th a t
w ill m o v e t he c lie nt o n t o w a rds h is o r h er go al s an d p ro ble m s o lv e an y an tic ip at ed dif fic ult ie s w it h th e h o m e w o rk .
F ina ll y, th e the ra pis t as k s f o r a ny fe ed ba ck , bo th po s iti ve a nd ne ga tiv e , o n th e se s sio n ( e .g. , Wh at di d y o u l ike a nd
no t lik e a bo u t h o w to da y w e nt so tha t w e c an e ns ur e n ex t tim e t hin gs a re w o rk in g w e ll fo r yo u ? ) .

A typical cognitive therapy for depression

T his m igh t c o m pr is e f ou r p ha s es . T he firs t in vo lv es e ns ur ing a so u nd th er ap eu tic re la ti on s hip , so c ia liz in g t he c lie nt to
co gn iti ve th er ap y a n d e st ab lis hi ng th e p ro ble m / go a l lis t. T h e t he ra pis t aim s fo r s o m e s ym p to m rel ief ve ry ea rl y
(p ref er abl y i n se ss io n 1 ), t o bu ild a se ns e o f h o pe ab ou t th e t he ra pe uti c pro c es s. W it h S h er yl th is ea rly ph a se w a s
qui te st ra igh tfo rw ar d
P. 12 0
as s he h ad be en w a it in g s o m e tim e to s ee a C B T the ra pis t an d h a d u se d th is tim e to re a d a s el f- he lp b o ok ( Mi nd o ve r
m o o d , b y G re en ber ge r a nd P ad es ky , 1 9 95 ) an d t o c on s ide r h er go a ls fo r t he ra py. T h e C B T m od el m a de s en se o f he r
sy m pt om s an d t hi s p ro vi ded e arl y re lie f fr om th e ex pe rie nc e o f be in g o v erw he lm e d by he r s ym pto m s . S he a ls o re ad
se ve ra l fi rs t pe rs o n ac co u nt s o f de pre s si on fo r pe op le w h o su ff er dep res s io n, w h ic h w as h el pfu l in m ak in g h er fe el les s
iso l at ed an d i n co u nte rin g so m e o f he r ne ga tiv e be lie fs a bo ut de pre ss io n ( e. g. , Le w is , 20 0 2 ; Mc D o n ne ll, 2 00 3 ). *

Table 11.2 Cognitive distortions

Dis t o r ti on

Ex am p le

Al l- or - no th in g th ink in g: th e p ers o n se e s t hi ngs i n

My pe rf or m a nc e is no t pe rfe ct , so I m u s t be a t ot a l

bla ck - an d- w hi te ca te go ri es .

fai lu re.

Ove rge n era li za ti o n: th e p ers o n se e s a s in gle

I'm a lw ay s m e ss in g u p e ve ry thi ng.

ne ga tiv e ev en t a s a ne ve r e n din g pa t ter n o f

def ea t.

Me n ta l fi lte r: th e p ers o n pic ks o u t a s in gle

T he pe rso n n o tic es t ha t s / h e h a ve pu t o n a fe w p o un ds

ne ga tiv e det ai l a nd dw ell s on i t e xc lu si ve ly.

an d t hin ks , I am o ve rw e ig ht , I am ho r ribl e,
ign or es o th er pa rts o f th eir lif e tha t th ey ha v e a n ic e
sm i le , p eo pl e l ike t he m , th ey a re ho ld ing do w n a jo b o r
rai si ng a fa m ily .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

F or tun e te lli ng: th e p ers o n m a ke s ne ga tiv e

Page 13 of 24

I'll n e ve r ge t a j ob o r ha ve a re la ti on s hip .

pre dic tio n s ab o ut th e f ut ure w i th ou t rea li zi ng

tha t th e p red ic tio n s m a y be ina c cu ra te .

Em o t io na l re as o ni ng : th e p ers o n as s um es th a t

I fe el ho pe le ss , th ere fo re e ve ryt hi ng is

ne ga tiv e em o t io ns n ec e ss a rily re fle ct th e w a y

ho pe le ss .

thi ngs a re .

Sh o ul ds, m us ts , an d o u gh ts : th e p ers o n tri es to

I sh o ul dn' t s it he re , I sh o ul d c le an th e h o us e .

m o tiv at e th em s e lf w ith s ho u lds a nd s ho u ldn 'ts ,

as if th ey h ad to b e w h ippe d an d p un is he d b efo re
the y co u ld be ex pe ct ed to do an yt hi ng.

Pe rs o na liz a tio n : th e p er so n se e s the m s e lf a s th e

F or ex a m ple , if so m e o ne y el ls at yo u , y o u m igh t thi nk

ca us e o f s o m e ne ga ti ve ex te rn al ev en t, fo r w h ich

I did s om et hin g w ro ng , bu t m a ybe t he o th er

the y in re ali ty a re no t prim ar ily re spo n si ble .

per so n is h av in g a ba d da y o r ha s a ba d t em p er .

Di sc o un ti ng the p os it ive s : th e p ers o n dis m i ss es

F or ex a m ple , Be in g a m ot he r w ho t ak es c a re o f m y

po si tiv e i nf or m a tio n a bo ut th em se lv es o r a

kid s is no t a n e xa m p le o f b ein g c a pa ble be c au s e e ve ry

sit ua ti on .

m o th er do es th is .

T he s ec o nd ph as e in vo lv es be ha v io ra l s tra te gi es th a t w ill ac ti va te th e cl ien t an d b eg in to pr ov ide m or e sig nif ic an t

sy m pt om re lie f. T h is ph as e w a s m o re pro bl em at ic be ca u se S he ry l te n ded to d is co u nt po s iti ve re inf o rce rs a nd at dif fic ul t
tim e s pa s siv it y a c te d a s a ne ga tiv e rei nfo r ce r. C h an ge s in beh a vio r fo r S h ery l o p era te d in pa ra lle l w i th c ha ng es in
bel ief s. T h e th ird pha s e ty pic al ly in vo lv es id en tif yin g a n d e va lu at in g th e cl ie nt' s t ho u gh ts a nd be ha vi or s tha t ar e
inv o lve d i n m a int ai nin g the p res e nti ng pro bl em s. A s ap pro pr ia te, c lie n t a nd th er ap is t w o r k t og et he r t o ch a lle ng e
m a lad ap tiv e th ou gh t pa tte rn s ( e. g. , a ll - or - no th in g th in ki ng) an d d ev elo p m o re a da pti ve w a ys o f th ink in g. S im i lar ly,
m a lad ap tiv e be ha vi or s ( e . g., a vo i dan c e) a re id en tif ie d, ev a lua te d, a nd a lte rna t ive be ha v io rs a re trie d ou t. S he ry l
des c ribe d t he m ai n ga in s d uri ng th is ph as e a s a g rea te r ac c ept an c e o f the c o m m i tte e m e et ing in m y m in d,
reg ula r us e of th o ugh t rec o rds t o bre a k d ow n an d c ha ll en ge ne ga ti ve th ink in g s ty le s a n d t he bu ild ing up o f a lt ern a tiv e
hig he r - or der be lie fs a ro un d se lf - as - ca pa ble . A n im p o rta nt a sp ec t o f th is w o rk in vo lv ed dro p pin g h er hi gh
fun ct io ni ng fa a de a nd be ing a ble to as k fo r h el p w h e n s h e n ee de d i t, a nd ch a lle ng ing th e as s oc ia te d ne ga tiv e
au to m a ti c tho u gh ts ( the y' ll t hin k I'm pa th et ic ) . T he th ird a nd fin a l ph a se o f t he ra py fo c us es o n re la ps e
pre ve nti o n. T h e g o al o f c o gn itiv e th era py is t o en a ble c lie nt s t o bec o m e th eir o w n c og ni tiv e t he ra pis t,
an tic ip at ing pro b lem at ic s itu at io ns , ch a lle ng ing th ei r m a la da pt ive t hin ki ng in th es e si tu at io ns a nd ex pe rim en tin g w it h
ne w a nd m o re a da pt ive w a y s o f th in kin g a n d be h av in g. T he th e rap is t in cre a si ngl y a s su m e s th e r ol e of c on s ult an t to th e
cli en t c o gn iti ve th era pi st , re vi ew ing w h a t the c lie nt le a rne d in th era py , rei nf or ci ng the c lie n t's e ffe ct ive
pro ble m so lv in g, su ppo r tin g t he cl ien t in pre pa rin g f or se tb ac k s a n d s up po rti ng th e c li en t w ith le a rni ng ef fec ti ve
pro ble m - so lv in g s kil ls . S e s sio n s te nd to be c o m e le ss fr equ e nt an d dis c on ti nu e a s th e cl ie nt an d t he ra pis t ha ve
co n fide nc e th a t th e th er ape u tic go a ls ha ve s ub st an ti ve ly be en a tta in ed a nd th e c li en t h a s t he c o gni tiv e an d be ha vi or al
sk ills t o m a na ge bo t h e ve ry da y a n d a nt ic ipa te d f ut ure pr o ble m s . T he C B T c a se fo rm ul at io n s h o uld en a ble a go o d
pre dic tio n o f w ha t fut ure d iffi cu lti es ar e m o st lik e ly to pro v e pro bl em a ti c. T h is is u se d t o re he a rse h o w t he c lie nt m ig ht
m a na ge th es e dif fic ul tie s an d t he re by pre ve nt fu tu re rel ap se if th es e dif fic ul tie s oc c ur.
Be h av io ra l a ppr o ac he s to m o od di so rd ers ar e f urt he r e la bo ra te d i n BA fo r de pre s si on ( s ee : Ma rt el l et al ., 2 00 1 ).
Pra c tic a lly , BA fo cu s es o n th e c o nt ex t an d fun ct io n s o f th o ugh ts a nd be ha vi o rs ra th er tha n th ei r fo rm o r c o nt en t. T h e
fo rm u la tio n fo r an y c li en t w ill be fo c us ed o n va ria bil ity a nd si tu at ed ne ss ra th er tha n s ta bili ty , e xa m i ni ng w ha t
diff ere nc e s in en vir o nm e nt a nd be ha vi o r in flu en ce t he c lie nt 's fee lin gs a nd th ei r s uc c es s at a ch ie vin g go al s. E ve ry
se ss io n th e cl ien t an d t he ra pis t w ill m o n ito r the re la ti on s hip be tw ee n si tu at io n/ a c tio n an d m o o d a nd do a f ine - gra ine d
an al ys is o f d ay -to - day a c tiv ity as i t re la te s to m oo d .
F or ex a m ple , w h en m a k ing pla n s, it is us e ful to a s k q ue st io ns s uc h a s U nde r w ha t co n dit io ns h av e yo u fa ile d a n d
un der w h at c o ndi tio n s ha ve y ou n o t f ail ed ? , an d us e the i nfo rm at io n ar isi ng to m an ipu la te s itu a tio n al co n tin ge nc ie s
to m a xi m iz e s uc ce s s. S im i la rly , w he n de al ing w i th ne ga tiv e th ou gh ts , BA fo cu s es o n th eir c on te xt a nd co n se qu en c es
rat he r t ha n ch a lle ng ing th em dir ec tly . T hu s , i f t he th o ugh t I'm a fa il ure re gul ar ly oc c urs w he n a c li en t i s fac e d
w ith a po t en tia ll y d iffi cu lt si tu at io n an d ha s th e c o ns e que n ce o f s to p pin g h er fro m ap pro a ch in g a nd de a lin g w i th th e
sit ua ti on , it m a y b e hy po th es iz ed th a t t he th o ugh t ha s th e c o n diti o ne d fu n ct io n o f a vo id in g ri sk . I n B A , a co r e a s pe ct o f
the ra py in vo lv es id en tif yin g the s e av o ida n ce pa tt er ns , us ing th e m n em on ic T R A P ( T ri gge r, R e sp on s e, A vo id an c e
Pa tt ern ) a nd c oa c hi ng cl ien ts t o ge t ba c k o n tr ac k by de ve lo pin g a lt er na tiv e co p ing us in g t he m n e m o ni c T R A C ( T ri gge r,
R es po n se , Al te rna ti ve C o pi ng) . In th is ca s e, t he a lte rna t ive c o pin g w ou ld be to a pp ro ac h th e fea re d s it ua ti on de s pit e
the p res en c e of th e tho u gh t.
C ha ng es i n r ou ti ne , s u ch a s sl ee pin g l at e in th e d ay , m is s ing m e al s, a nd c ha ng es in pa t ter ns o f s o c ia l co n ta ct , ca n
furt he r m ai nt ai n d epr es s ed m o o d, a nd, t he ref o re, B A fo c us e s on bu ildi ng cl ien ts b ac k int o m o re re gu la r ro u tin es . T o
red uc e pa ss iv e c o pin g an d to in c rea s e aw ar en es s o f t he ef fe ct s o f be ha vi o rs on o u tc o m e, c lie n ts ar e en c ou ra ge d t o be
pro a ct ive . In pa rtic u lar , cli en ts a re co a c he d t o ac t in lin e w it h the ir go a ls ra the r tha n th ei r fe el in gs. F o r ex am ple , if t he
go al w a s to ha ve b et ter s elf - es te em , t he be ha v io rs a ss o ci at ed w it h bet te r s el f- es te em w o u ld be de te rm in e d in de ta il ,
e. g. , m o re as s ert ive , m o re e ye c on ta c t, m o re e rec t an d dig nif ied po s tu re, a n d pl an s m a de fo r t he c lie nt to ac t ou t

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 14 of 24

the s e b eh a vio rs a s if the y ha d bet te r s el f - es te em . C lie nt s a re g ive n the r at io na le th a t i t is ea s ie r a nd fa st er to c ha n ge

the ir ac ti o ns , ov er w h ic h t he y ha ve di re ct co n tro l, w h ic h m ay in tu rn in flu en c e t he ir fee li ngs ( t o ch a nge fr o m th e
ou ts ide - in ) , th an to ch an ge th e ir fe e lin gs in o rde r t o ac t dif fer en tly ( e. g. , a c tin g w he n it fee ls ri ght , i. e. , f ro m
the ins ide - ou t ) . C lie n ts ar e en c ou ra ge d t o div o rce a c tio n fro m th eir m o o d st at e a n d t o le arn t ha t t he y ra the r
tha n th ei r m o o d ca n co n tro l th ei r a ct io ns b y a c tin g e ve n w h en th ey do n 't fee l lik e ac ti ng.
T hro u gh ou t BA , t he m n em o nic AC T ION is u s ed to fo c u s c li en ts o n th e k ey pr inc ip les :

Ass es s th e fun c tio n a nd co n te xt o f a be h av io r

C ho o se t o ac ti va te o r a v oi d
T ry o u t b eh a vio r ch o se n
Inte gra t e b eh av io r i nt o a ro ut in e
Obse rv e the o ut co m e o f the b eh av io r
Nev er giv e u p.

In B A t he fi rst se s si on s w il l be u se d to s o cia li ze i nto the m od el , p ro vi de a rat io na le a n d es ta bl ish ra pp o rt. T h e m ai n

bo dy o f th e se s si on s w il l u se w ha te ve r be h av io ra l ap pro a ch e s a re a ppr o pria te to th e i dio s yn cr at ic fu nc tio n al a na ly sis o f
ea ch cl ien t. T h e fin al s es si o ns w i ll w o rk on re la ps e pre ve nt io n by rev ie w in g w ha t ha s be en le a rnt , r ev ie w in g pa t ter ns o f
av o ida nc e ide nt ifi ed an d d ra w in g u p a re spo n se p la n t o m a in ta in ac ti va ti on s tra te gi es .

Footnote
* W he n r ec o m m e nd ed th o ugh tf ull y t o cl ie nts ( a n d th e rap is ts ) , t he se b oo k s ca n gre a tly in cr ea se u nd ers ta n din g a nd
ho pe by il lus tr at ing th e fee li ngs , th o ugh ts , be ha vi or s, a nd s om at ic fe at ur es th a t m ak e up the t err ito ry o f
dep res s io n. C li en ts fin d t he m co m p ell in g be c au se t he y a re w ritt en by pe o ple w ho h av e ex pe rie nc ed m o o d dis o rde rs
firs t h a nd . F o r ex am ple , G w y ne th L ew i s w rit es o f he r de pre ss io n : U nde r t he du ve t, a n in ter na l i ce a ge ha d se t in. I
ha d p erm af ro st ar o un d m y h ea rt . T h is is w ha t dyi ng of c o ld m us t b e lik e, o nc e th e nu m bn es s ha s st ar te d ( Le w is ,
20 02 , p . 1) .

Cognitive therapy for bipolar disorder: key practice principles

C B T fo r bipo l ar dis o rde r a da pt s the c la s sic c o gn iti ve th era py a ppr o ac h fo r d epr es si o n i n s e ve ra l w a ys ( s ee : Ba s co et
al ., 1 99 6 ; La m et al ., 2 00 0 ). F i rst , the re is ps yc ho e du ca ti o n e xp la ini ng th e dia th es is - str es s m o de l, o ut lin in g th e jo in t
ro le o f m e dic a tio n a nd ps yc ho l og ic al tre a tm e nt in re du ci ng ac u te ep is od es . T he ra pis ts h el p c lie nt s to re c o gni ze t ha t
bipo la r dis o rde r in vo l ve s a b io lo gi ca l vu ln era bi lity , pe rha ps in t he fo rm o f h er ita ble c ha n ge s i n bra in ch e m is try , w h ic h
int era c t w ith s tre s s t o pro d uc e epi so de s o f m an ia o r d ep res s io n. C o gn it ive th era py is e m ph a si ze d a s a m e a ns o f
red uc in g s tre ss b y l ea rn ing im pro ve d co pi ng sk ill s an d t hro u gh te st in g pe rs o na l p er ce pti o ns th a t c an t he m s el ve s b e
str es s ful ( e. g. , s e lf - cri tic a l th o ug ht s) .
Se c on d, c lie nt s ar e t au gh t se lf - m o nit o rin g a nd s elf - reg ula ti o n s ki lls , w it h a n e m ph as is o n ide nt ifi ca ti on an d ea rly
rec o gn itio n o f pro dro m es a nd de ve lo pm e n t o f go o d c o pin g s tra te gi es in re spo n se t o pro dr o m es . A n idio s yn cr at ic
ev al ua tio n o f e a rly , l at e, a nd m i ddle w a rn ing s ign s o f a n i m pe nd ing e pis o de ar e d ra w n up w it h ea ch c lie n t a nd us e ful
co pi ng pla ns m ad e f o r e ac h sy m pt o m . En c ou ra gin g c li en ts to k e ep da ily a ct ivi ty sc h edu le s an d m o o d c ha rt s c a n be ve ry
he lpfu l i n fac il ita ti ng eff ec ti ve se lf - m o nit o rin g, a nd en su rin g t ha t po te nt ia l e pis o de s a re c a ugh t e a rly en o ug h.
P. 12 1
T ypi ca l p ro dro m es fo r m a nia i nc lu de red uc ed s le ep/ n ee d fo r s le ep , inc re as e d go a l - dire ct ed a ct ivi ty, re du c ed an xi et y,
inc re as e d o pti m is m , irr ita bil ity , inc re a se d l ibid o, i nc re as ed s o cia bi lit y, ra ci ng th o ugh ts , an d d is tra c tibi lit y. T yp ic al
pro dro m es fo r dep res s io n inc lu de re du ce d in ter es t in peo p le o r a ct ivi tie s , f ee lin g s a d o r dep res s ed , d is tu rbe d s le ep,
tire dn es s , l o w m o t iva ti o n, in cr ea s ed w o rry , an d p oo r co n ce n tra tio n . F o r m a n ia pro dr om es , en ga gin g in ca lm ing
ac tiv it ies , in cre a si ng re st , r edu c ing s tim ula ti on an d dec re a sin g a c tiv it y w ou ld be us e ful s tra te gie s , w he re as in c rea s in g
lev el s of ac ti vit y, e njo y ing th e hig h , an d m a kin g u p f o r lo s t t im e w ou ld be un he lpf ul st ra te gie s lik ely t o
inc re as e th e ris k o f a fu ll - blo w n m a n ic ep is od e. S im il ar ly, fo r de pre ss io n pro d ro m es , ke e pin g bu s y a n d m a in ta in in g
ro uti ne s ar e as s o ci at ed w it h b et te r o ut co m es , w h ile c utt in g do w n o n a ct ivi tie s , w ith dra w i ng fro m o the r p eo pl e an d
go ing to b ed a re as s oc ia te d w ith w or se o u tc om es . F o r e ac h cl ien t, a n in div idu al ca s e fo rm u la tio n is re qu ire d t o
det erm in e t he idi os y nc ra tic pr od ro m e s an d t he m o s t fun c tio n al re spo n s es , as t he re is a gre a t de gre e of in div idu al
va ria bil ity . F or ex a m pl e, s om e cl ien ts re po rt c ha ng es in se n so ry e xpe rie nc e s, s uc h as c o lo rs be c om in g br igh te r o r
no is es s ha rp er, o r in cre a se d p le as ur e a t th e s e ns a tio n o f m ov in g a t spe e d, w h en th ey a re be co m ing hy po m a ni c. F o r
su ch c lie nt s, be h av io ra l p la ns w o u ld ne ed to m od ul at e t he ir ex pe rie nc e o f s uc h se ns a tio n s, e .g ., pa c in g th e ir e xp os u re
to s tim ula ti ng en vi ro nm en ts s uc h as a rt ga lle rie s, m us eu m s , sh o ppin g m a lls , an d t em po ra rily re duc in g t ra ve l by c a r,
pla ne , o r tr ai n.
T hir d, be ha vi or al pla n s a re m a de t o pro m o t e go o d s le ep an d g o od da ily ro u tin e , i n r ec o gn itio n o f th e e v ide nc e th at
dis rup tio n s in sl ee p a nd w o rk in g ro u tin e a re im pl ic at ed in th e o ns et o f b ipo la r e pi so de s ( He al y a n d W ill ia m s , 1 9 89 ;
Ma lk o ff - Sc h w a rtz et al ., 1 99 8 ). M ai nt ai nin g r egu la r t im e s to g o to be d an d g et up , a s w e ll as m ea l t im e s , c a n
sig nif ic an tly h el p to st ab iliz e m o o d. C l ien ts l ea rn to b ala n ce t he ir a c tiv ity sc h edu le s, n o t t o do t oo m uc h o r to o l itt le ,
an d t o pa ce t he ir o w n a c tiv iti es . T he ro l e o f so c ia l a c tiv ity n ee ds to be ca re fu lly m o n ito re d a n d pa c ed so c ia l
w ith dra w al is a w a rn ing s ign fo r dep res s io n, w hil e i nc re as e d s o cia l co n ta ct c an be o ve rs tim ula ti ng an d fee d i nt o th e
dev el o pm e nt o f m an ia . T he ro le s o f m e dic a tio n , s u bst a nc e, a nd a lc oh o l u se a ls o n ee d t o be ex plo re d in de ta il w ith
cli en ts a s po te nt ia l ri sk fa c to rs fo r e pi so de s . F o r a nu m be r o f cl ie nts , dis c on ti nu at io n o f th ei r m oo d st a bili ze r i s

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 15 of 24

as so c ia te d w ith t he re cu rre nc e o f a bip ol ar ep is od e, a s is ve ry a ppa re nt fro m rev ie w in g t he ir life h is to ry fo r th es e

cli en ts , ex plic it re co g nit io n of w h a t t he ir o w n e xp eri en ce t ell s th em ab o ut th e e ff ec tiv en e ss o f m ed ic at io n ca n be ve ry
pro du ct ive . G iv en th e hi gh ra te s o f a lco h o l a nd s ubs ta n ce a bu se in b ipo la r d is or der , c lo s e m o ni to rin g o f us a ge an d
ex plic it pla n s to ke e p u se t o a lev e l th a t is n o t a s so c ia te d w ith th e sp ira lin g o f m o o d i s al so i m po rt an t. A s w it h all pl an s
w ith b ipo la r c li en ts , su c h p la ns n ee d t o be a rriv ed a t c o lla bo ra ti ve ly an d f ro m a n o pen e xp lo ra tio n o f th e
adv a nt ag es / dis a dva n ta ges o f th e o p tio n s.
F ou rth , a s i n C B T fo r u ni po la r d epr es si o n, th er ap ist s ch a lle ng e u nh e lpfu l a u to m a tic t ho u ght s an d cl ien ts u se D a il y
T ho u ght R e co rd s. H o w e ve r, as w ell a s ch al len gi ng ne ga tiv e th o ugh ts a ss o c ia ted w i th de pre ss io n , t he ra pis ts c a n a ls o
ch al len ge e xc es s ive ly po s itiv e th ou gh ts th a t m ay be in vo l ve d in t he de ve lo pm en t o f m a nia . W he n fo c us ing o n
hy po m a nic t ho u ght s, i t is i m po rt an t t o be o pe n, gi vin g cli en ts ple nt y o f a uto n o m y in th ei r re sp o ns es , a s w el l a s to
rev ie w w ith c lie nt s t he co n se qu en c es o f h yp o m a nic t ho u ght s, i n o rd er to o ve rc o m e re lu ct an ce t o dw e ll o n po s itiv e
tho u gh ts . F o r ex a m ple , cl ie nts c a n b e ta ugh t to e xa m in e gra n dio s e th o ugh ts s uc h as I kn o w b ett er th an e ve ry on e
els e a nd c he ck w h e the r t he s e th o ugh ts a cc u ra tel y r efl ec t the ir pa st e xpe rie nc e , an d w he th er su ch t ho u ght s ar e
dep en de nt up on t he ir m o od . Si m il arl y, c lie nt s ca n be en c ou ra ge d t o ex am in e t he lo ng er - ter m c o st s an d b en ef its o f
the ir m o re - im pu ls iv e a n d gr an dio s e th o ugh ts . F o r e xa m pl e, qu e st io ns s uc h as Ho w m a ny o f y o ur ide as s ti ll s e em a
go o d id ea a w e ek la te r? If th is is g en ui ne ly a go o d id ea , it sh o uld s til l be a go o d ide a ne xt w e ek . C a n y o u try a nd lea v e
it f or a w e ek ? c a n h el p t o red uc e im p uls iv ity .
It is u se fu l h er e to e xpl or e c li en t's a m bi va le nc e ab o ut th eir m a n ic ep iso d es m a ny bip ol ar c lie nt s e xp er ien c e t he
ini tia l s ta ge s o f m a n ia a s po si tiv e, a s th ey a re no l on ge r d epr es se d, fe e l m o re c o nf ide nt , h a ve m o re e ne rgy , a n d a re
m o re cr ea tiv e , b ut al so r ep or t t ha t m o re ex tre m e m a n ia is dis tr es si ng be ca us e th ey fe el o ut o f c o nt ro l, a ct in s elf des tr uc tiv e w a ys , an d, in so m e c a se s , ex per ien c e e x tre m e an x iet y a n d/ o r u np lea s an t psy c ho ti c ex pe rie nc es . A s th e
co gn iti ve m o de l w o ul d e xpe c t, ho w ev er, t he in fo rm a ti o n pro c es s ing bia s es a ff or ded by th e hy po m a ni a m e an th a t c lie n ts
ten d to fo c us o n th e p o si tiv es o f t he ir m o o d s ta te a nd fo rg et th e n e ga tiv e e xp er ien c e o f th e m a ni a. E xpl o rin g bo t h
sid es o f the m an ia w i th cl ie nts i n a S o c ra tic w a y c an be ve ry he lpf ul fo r f ac ili ta tin g r ap po rt an d f or he lp ing c lie nt s
m a int ai n t he pe rsp ec ti ve ne c es sa ry to m o tiv a te th em se lv es to m ai nt ai n t he ra py pla n s d uri ng a n in cip ie nt hy po m a ni a.
F ina ll y, a s i n st an da rd C B T , the ra py w o rk s to c ha lle n ge dys fu nc ti on a l a s su m pt io ns t ha t i nc re as e ris k o f re la ps e. B ipo la r
cli en ts di spl ay t he s am e d ys fu nc tio n al a ss u m pti o ns a s cl ien ts w ith un ipo la r m a jo r de pre s si on in t he c on te xt o f a
dep res s ed ep is od e. H o w ev e r, bip ol ar c lie nts a ls o h av e m o re idi o sy nc ra tic a s su m pt io ns c e nte rin g on h igh ly dri ve n a n d
ex tre m e go a l - at ta inm en t b el ief s, e .g ., I sh o ul d be h a ppy a ll t he tim e , If I p ut in en o ug h e ff or t, I s ho u ld b e
abl e to a ch ie ve e ve ryt hi ng I w a nt . B ipo la r c li en ts w i th th es e at tit ud es a re m o re lik e ly to e nga ge in ex tre m e go a l pur su ing be ha v io r ( try ing to m ak e up fo r l os t tim e ) , w h ich is lik el y t o dis ru pt th eir sl ee p a n d da il y r ou ti ne s
pre cip ita ti ng fu rth er ep iso d es . C o gn iti ve th er apy c a n i den ti fy su ch b eli efs c o lla bo ra ti ve ly w it h cli en ts a nd th en e xpl or e
ho w r ea lis ti c an d u s efu l s u ch be lie fs a re . F ina l se ss io n s ca n al so pro du c tiv ely e xp lo re th e l o ss es a n d s tig m a th a t c lie nt s
ha ve in cu rre d as a re su lt of th ei r il lne s s an d h el p c lie n ts to w or k t hro u gh th es e is su e s, by gri ev ing fo r t he s e l o ss es a n d
dev el o pin g m o r e f un ct io na l vie w s . A s t he lo s s es an d st igm a a s so c ia te d w ith bi po la r di so rd er ar e g en ui ne , So c ra tic
que s tio n s m o re he lpf ull y f o cu s o n p eo pl e's a ppr oa c h to th is re a lit y ( e .g ., Wh at c o ns tru c tiv e le ss o ns c a n I lea rn fr om
m y pa st ? Ho w ca n I go f o rw a rds fr om h ere in a w ay th at m a ke s m y li fe w o rth w h ile ? ) , ra the r t ha n by
ch al len gi ng th e e vi de nc e fo r th e l o ss es . C li en ts o w n s el f - sti gm a c a n b e ch al le nge d, pa rt icu la rly t he re lat iv ely
co m m o n b eli ef s t ha t th ey a re def ec ti ve . S u ch be li efs o ft en a ro s e du rin g a do le sc e nc e w h en c lie nt s h a d di ffi cu lt
rel at io ns hi ps w it h fa m ily a nd pe ers , a s a c o ns e que n ce o f m o o d s w in gs th a t o c cu r a s th e firs t m a nif es ta ti on o f th e
illn es s . It is p ar tic ul arl y h e lpfu l t o re fo cu s c lie nt s o n th e ir s tre n gth s an d to e nc o ura ge t he m t o co n si de r a nd pa y
at ten ti o n t o th e m ul tip le ro le s t he y o cc up y ( e . g., pa re nt , so n , frie nd , w o rke r) r at he r th a n ex clu s ive ly fo c us o n th e la be l
of bip o la r di so rd er.

Difficult situations, challenges, and what to do about them

In t his s e ct io n, w e w ill bri efl y c o ns id er w ha t to d o w h en fa ce d w it h s o m e o f t he m o s t co m m o n d iffi cu lti es an d
ch al len ge s th at o cc u r du rin g C B T fo r dep res s io n, p art ic ula rl y w he n it i s se ve re , ch ro ni c, a nd re cu rre nt .

Suicide and hopelessness

Su ic ida l tho u gh ts , i nt en tio n s, a nd s uic id al at te m pt s ar e c o m m on in de pr es si o n a n d c o nt ribu te to t he s ign ifi ca n t
m o rta lit y as s o ci at ed w it h d ep res s io n ( Br ow n et al ., 2 00 0 ). F u rth er m o re , s u ic ida l i m pu ls es fl uc tu at e gre at ly an d ca n
rap idly a nd po w e rf ull y e m e rge in c lie nt s to e ve n ap pa ren tly m ino r se tba c ks . T hu s , t he ra pis ts n ee d t o be c o ns ta nt ly
ale rt fo r s u ic ida l t ho u ght s an d p la ns , an d fo r th e co n c om ita n t h o pel es s ne ss a nd s en se o f bei ng tra pp ed th at o fte n
dev el o ps in to s uic id al th in kin g. Ex pre s sio n s su gg es tiv e o f s uic id al in te nt su c h as I ca n 't t ak e it an y m o re , It
is al l po i ntl es s , ch a nge s in a ffe ct , su c h a s in cr ea s ed ca lm ne ss a nd re si gna t io n, a nd ch a nge s in be ha v io r s uc h as
inc re as e d s ec re tiv en e ss s ho u ld b e ex plo re d. T h e B e c k H o pe les s ne ss S c a le pro vi de s an e xc e lle nt m e as u re of s uic id e r is k
an d s c or es o f 8 a n d a bo ve a re a ss o ci at ed w it h sig nif ic an tly in c rea s ed ris k o f s ui cid e at te m pt s a s w e ll as e ve nt ua l
su ic ide ( A. T . B e ck et al ., 19 8 9 ). S u ic ida l i nte n t a nd pla n s ne ed to b e d ire ct ly an d ex plic it ly dis c us se d w ith t he c lie nt .
T he fir st s te p in de a lin g w ith su ic ida l int en t i s to m i nim iz e th e i m m e dia te r isk o f a s u ic ide a tte m p t. R ed uc in g th e r is k
w ill in vo lv e un der st an din g the m ot iv es fo r w a nt ing to a tt em pt su ic ide . T yp ic al m o ti ve s i nc lu de w a nt in g to es ca pe a
sit ua ti on t ha t i s per ce iv ed as in to le ra ble a nd ne ve r g oi ng to c ha n ge an d/ o r at tem pti ng to e ng ine e r s o m e in ter pe rso n al
res po n se , w h eth e r it be a cry fo r he lp o r an im pul si ve at te m pt to h u rt o t he rs . O nc e th e the ra pi st an d
P. 12 2
cli en t a re a ble t o dis cu s s the po s sib le re as o ns fo r w a nt in g to at te m pt su ic ide , w it h the t he ra pis t e m p at hiz in g w it h the
cli en t's po s it io n, it is th e n p os s ibl e t o ex plo r e w he th er th e s it ua ti on is a s int o ler ab le an d u nc h an ge ab le a s p erc e ive d.
So c ra tic q ue st io ni ng ca n in st ill ho pe by h elp in g c lie nt s to s ee t ha t t he re m ig ht be a lte rn at ive in ter pre ta tio n s o f th e ir
sit ua ti on a n d th a t t he y h a ve a lte rn at ive o pt io ns t o de al w it h the p ro ble m . D ra w i ng ou t bo th re as o ns f or dy ing a nd
rea s on s fo r liv in g, inc lu din g the a dv an ta ge s an d dis ad va nt ag es o f ea ch o pt io n, c a n h e lp t o pro du c e a m o re ob jec ti ve
vie w o f th e sit ua ti on .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 16 of 24

T he m o s t im p or ta nt pra c tic a l s te p a t th is jun ct ur e i s to w o rk w i th c lie nt s o n re du ci ng th eir a cc e ss to the m ea ns o f

kill in g th e m s elv es ( e .g ., pi lls , gun s , e tc . ). A s m a ny s uic id al a tte m pt s ar e i m pu ls iv e, th e si m ple e xp edi en t o f re m o vi ng
the m ea ns si gni fic a ntl y i nc re as e s su rvi va l r at es . A cl os e a na ly si s o f pre vi ou s a tte m pt s at su ic ide c a n r ev ea l t he s er ies
of ev e nts t ha t e s ca la te in to a s u ic ide a tte m pt , an d he lp t o ide n tify t he de ci si on po i nt s a n d k ey c on ti nge n cie s to t ar ge t
w ith fu rth er be ha vi or al pla n s. F o r e xa m p le , f o r m a n y c lie n ts , t he de c is io n t o try t o re duc e ne ga ti ve fe el ing s t hr ou gh
dru gs o r a lc oh o l c a n be a cri tic a l s te p t o w a rds su ic ida l beh a vio r. T h e th era pe u tic re la tio n sh ip is a ls o an im po rta n t t o ol ,
w ith th era pi st s try ing to k ee p cli en ts in vo lv e d a nd cu rio u s ab o ut th e pro ce s s of th era py a nd m a in ta in ing c on ti nu ity
bet w e en s es si o ns , per ha ps by e xpl ic itly as k ing th e cl ien t to a gre e to n ot h ar m th e m s elv es i n t ha t tim e.
On ce th er e is so m e p ro gre ss a t he lpi ng cl ien ts to co n si der th e po s sib ili ty of a lte rn at ive v ie w s o f t he ir d iffi cu lt si tua t io n,
the n ex t s te p is to fa c ili ta te pro bl em s ol vin g i n or der to r edu c e t he c ris is o r d iffi cu lt ies t ha t co n tri but e to th e
ho pe le ss ne s s. P ro ble m so lv in g is t ypi ca ll y i m pa ire d i n su ic ida l an d d ep res s ed cl ien ts , an d, th u s, e xpl ic it a tt em pts t o
def ine p ro ble m s in sp ec ifi c det a il a n d to w o rk o n g en er at ing a lte rn at ive re s po ns es c a n be po w e rfu l.

Client does not respond to cognitive-behavioral therapy

As a n ac ti ve e m pir ic al th era py , it is im p or ta nt fo r t he ra pis ts t o m o ni to r t he ir cl ien t's p ro gre ss if af te r fo u r t o ei ght
se ss io n s of C B T , th er e s e em s to be n o im p ro ve m e nt , a co m pre he ns iv e rev ie w is n ec e ss a ry. S e ve ra l fa c to rs c ou ld
co n spi re to im pa ir im p ro ve m e nt . F i rs t, th e c li en t m ay n ot be c o nv inc e d b y a tt em pts a t t ho u gh t ch a lle ng ing . I t is
es se nt ia l t o ch e ck w h et he r c lie n ts ex pe rie nc e an y ch a nge s in be lie f a nd e m o tio n fo ll o w in g a di sc u ss io n o f th e ir
tho u gh ts . If th er e i s no ch a nge , th e the ra pis t ne ed s to e xpl o re w ha t is m a in ta in ing th e cl ien t's n eg at ive be lie fs a nd
w ha t do ub t's o r o bj ec tio n s he o r s h e h a s abo u t alt er na tiv e in ter pre ta tio n s o r di sc o nf irm i ng ev ide nc e . It is a ls o
im po rt an t to c he c k t ha t th e c h al len gi ng of th o ug hts i s bo th em o tiv e a n d e xp eri en tia l: t ha t is , c li en ts ha ve t he ir
ho t c o gn itio n s ac ti va te d, a nd th e e xp lo ra tio n o f e vi de nc e an d al te rna ti ve s dra w s ri ch ly o n t he ir ow n per so n al
ex per ien c e r at he r t ha n o n d ry ab st ra ct io ns . S ec o nd , i t m ay be th a t t he th er ap is t is n o t b ein g fle xib le en o ug h an d no t
se le ct ing th e ap pro a ch es t ha t b es t m a tc h t he id io sy nc ra ti c co n ce rn s a n d ab ili tie s of th e cl ien t. T h e m o re th er ap y c a n
ref lec t an d b uil d f ro m t he cl ien t's o w n w ay o f spe a kin g, th in ki ng, a nd a ct ing , the m or e like ly it is to be m e an in gfu l a n d
he lpfu l t o th e cl ien t.
T hir d, th era py m a y no t w o rk if it is no t fo cu s ed o n t he c o re pro bl em o r a ppr op ria te m e c ha ni sm s ide nt ifi ed in th e
fo rm u la tio n o r i f th e fo rm u la ti on is i nc o rre ct . C ar efu l as s es s m en t an d f o rm u la tio n ca n h elp to a v oi d t his d iffi cu lty a nd
ca n rem ed y s u ch an i m pa ss e w h en it o c cu rs . H o w e ve r, de pre ss e d c lie nt s ca n be a vo id an t a n d fi nd it diff ic ult to s h ar e
im po rt an t inf o rm a tio n w i th a th era pi st be ca u se th e y f ind it sh a m in g o r h a ve li ttl e t rus t o f o th er s. T u rni ng to t he
ex am ple o f S h ery l, th ere w as li ttl e im pr ov e m en t in m o o d o v er the f irs t s ix s es si o ns , w hi ch fo c us e d o n b eh a vio ra l
ch an ge w i th th e i nt en tio n o f p rep ar ing h er to re tu rn to w or k, ev en th o ugh s he w a s m a k ing pro g res s o n thi s go al . O n ly
in se ss io n 6 fo llo w ing th e in cre a se d s tr es s o cc a sio n ed by h er da ugh te r's a ct in g o ut a nd c utt in g, did S he ryl dis c lo se h er
fat he r's s ui cid e w he n sh e w a s he rs el f a te e na ge r a nd th e w a y t ha t sh e fe lt s h am e an d re s po ns ib ilit y f o r h is su ic ide . He r
int erp ret a tio n s o f th is ev en t an d i ts im p lic a tio n s f o r S he ry l's o ng oi ng re la tio n sh ips ( e .g ., c om pli an t, fe arf ul o f t ippi ng
ot he rs o ve r t he e dge , per ce pti o n o f he rs el f a s w e ak a nd a bu rde n) s e em e d ce nt ra l to he r de pre s si on . On ly w h en th e
fo rm u la tio n to o k in to ac c o un t t his i nfo rm at io n did th er apy b egi n t o fo c us o n co re i ss ue s un de rly ing he r l ow s el f- w o rth .

Beliefs and thoughts of the therapist

T he c og ni tio n s o f th e the ra pis t ar e i m po rt an t in th e pro gre s s o f th er ap y, a nd, o ft en , diff ic ult ie s i n t he ra py w il l b e
as so c ia te d w ith , an d ex ac er ba te d by u nh el pfu l t he ra pis t t ho u ght s. U n he lp ful th o ugh ts in c lud e t he ra pis ts b ec o m in g t o o
pes s im is ti c ab ou t cl ien ts , th era pi st s m a ki ng ne ga tiv e int er pre ta tio n s of c lie nt s s u ch a s bla m i ng the m fo r n o t g ett in g
bet te r, th e t he ra pis t ha vi ng se lf - cri tic a l th o ug ht s a bo u t t he ir ow n co m p et en ce , an d the ra pis ts h a vin g u nd er lyi ng
as su m p tio n s of th ei r o w n a ct iv at ed in th era py . It i s im po r ta nt th at th er ap ist s m o ni to r t he ir ow n tho u gh ts a nd sp en d
tim e re vie w in g the m bef o re an d a ft er th era py s es s io ns , bo th in div idu a lly , a n d, w h ere po s sib le , i n s u per vis io n .

Past history of trauma or abuse

D epr es s io n i s of te n a s so c ia te d w ith a pa s t hi st or y o f ab us e o r e xpe rie n ce o f t ra um a ( Hil l, 20 0 3). R ec e nt ev ide n ce
su gge st s th at C B T a da pt ed fo r p eo pl e w ith p eo pl e w ith c hro n ic de pre ss io n a nd a his to ry o f ea rly a bu se is e ffi ca c io us
an d s up er io r to ph arm a co th er ap y a lo n e ( Ne m er o ff et al ., 20 0 3 ). H is to rie s o f a bu se c a n o f ten l ea d t o em o tio n s s u ch a s
sh am e an d hu m il ia tio n ( se e la te r s ec ti o n f or m o re de ta il ) . W h ere c lie nt s ha ve c o m o rbi d P T SD , a da pt in g C B T fo r th is
dis o rde r m a y m a ke t rea tm en t m o re eff ec ti ve . S h er yl ha d dis tre ss in g i nt rus iv e im a ge s of w h en h er ex - hu sba n d ra pe d
he r, w h ich s he fo un d s c ar y a n d s ha m i ng. T e a ch in g h er co p ing s kil ls su ch a s re la xa tio n to dea l w it h the s tro n g f ee lin gs
tha t ac c o m pa ni ed th es e m e m o rie s he lpe d Sh er yl to fe e l m o re c on fi den t ab ou t co n fro nt in g th e se is s ue s. T h e us e o f
im a gin a l e xpo s ur e co u ple d w ith c o gn itiv e res tr uc tu rin g w as t he n u s ed to w or k t hro u gh a nd pro c es s th e u ps e ttin g
ev en ts .

Interpersonal difficulties
C lie nt s w it h c h ro nic a n d s ev er e d ep res s io n o f te n ha ve d iffi cu lti es w i th o th er pe op le , i nc lu din g o v ers e ns iti vit y t o o th er' s
res po n se s, a vo i da nt so c ia l b eh av io r ( e . g., re du ce d ey e c o n ta ct , s u bm is s ive po s tur e) , pa s siv it y, a nge r, de fe ns iv en es s ,
red uc ed a ss er tiv en es s , a n d o v erl y ag gre ss iv e as s ert ive n es s. F u rth e rm o re , peo p le w it h d ep res s io n c a n eli ci t
int erp ers o n al cy c les t ha t m ai nt ai n a n d a cc e nt ua te th ei r pr o ble m s ( Ha m m e n , 2 0 03 ). T h er ap is ts sh o ul d be k ee nl y t un ed
int o ho w th is m ig ht ar is e i n t he t he ra peu ti c r el at io ns hi p a nd s ee k t o u se th is a s fur th er gris t to th e m il l fo r th e
co gn iti ve -beh a vio ra l ap pro a ch . F o r e xa m pl e, w i th S he ryl th e th era pi st ne ed ed to m o nit o r th e ris k of be co m ing o ve rly
co n tro lli ng w h en S he ry l's be ha vi o r be c am e p as s ive a nd de pe nd en t. S kil lfu lly n ot in g th e se be ha vi or al pa tt ern s ,
fo rm u la tin g t he c o nti ng en ci es , an d a do pt in g a n ap pro a ch th at le ad s to de s ire d b eh av io ra l o u tc o m e s c a n pro vi de a
ve hic le fo r ch a nge ( Mc C u llo u gh , 2 0 00 ). F u rth er m o re , s k illf ul us e o f fe ed ba ck an d ca ps ul e s u m m a rie s w il l h el p de v elo p a
m o re ac c ura t e c o lla bo ra ti ve fo rm u la ti on o f int erp er so n al -rel at ed co gn it io ns a nd pro v ide a n o ppo rt un ity to ide nt ify
po ss ibl e m is in te rpre ta tio n s th at th er ap is ts an d cli en ts a re m a ki ng.

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 17 of 24

T he ra py al so p ro vid es a fo ru m fo r c lie nt s to pr ac ti ce ch a nge s in in te rpe rs on a l b eh av io r i n a r ela ti ve ly sa fe e nv iro n m e nt,

fo r e xa m pl e, le ss s o ci al av o ida n ce , inc re a se d a s se rti ve ne ss , a nd dis c lo su re o f d iffi cu lt fe eli ng s s u ch a s an ge r a nd s elf ha tre d. E m pa th ic , n o nju dg m en ta l ye t e co l og ic al ly va lid re sp o ns es fr o m th e th er api st to t he s e c h an ge s in beh a vio r ca n
be po w e rfu l le arn in g e xp eri en ce s fo r cli en ts , fo r e xa m p le, d isc o ve rin g tha t o ne c an be a ng ry w it h so m e o ne e ls e w ith o ut
the m ha tin g y o u. W it h S h ery l, a lo t o f h er in ter pe rso n al di ffic ul tie s ca m e f ro m f ind ing it dif fic ul t t o ex pre ss h er
co n ce rns a n d fe e lin gs to o t he rs. In h er ch ild ho o d, h er pa ren ts h ad te nd ed to dis c ou ra ge h er fro m e x pre ss in g h er
fee lin gs a nd re sp on d ne ga tiv el y w he n sh e did, to t he e xte nt th a t w he n he r fa th e r ki lle d h im s e lf, it s tro n gly re inf or ce d
an d ex a ce rba te d S h er yl's v ie w s th at s he s ho u ld n o t e xp re ss h er fee li ngs . W ith h er te en ag e da ugh te r, th is m e a nt th at
Sh er yl w a s lo at h to e xpr es s co n ce rn s an d l ay do w n ru le s, w h ic h in tu rn, le d to fu rth er un h ap pin es s w h en he r dau gh te r's
beh a vio r be ca m e u nm a n ag ea ble . T he ra py fo c us ed o n bui ldi ng up m o re a ss er tiv e be ha vi or s fro m S h er yl.
P. 12 3

Common difficult themes: low self -esteem, self-hatred, shame, and

humiliation
Ma n y d ep res s ed cl ien ts s uf fe r fro m a n u nd er lyi ng ne ga tiv e vi ew o f th e se lf , a c co m pan ie d b y d es tru c tiv e em o t io ns s uc h
as s ha m e a nd hu m il ia tio n ( G ilb ert et al ., 19 9 6 ). T h es e ne ga ti ve s elf - ev al ua tio n s an d t he a ss o c ia te d in te ns e em o tio n s
are d ist re ss in g t o cl ien ts a nd o fte n le ad to i nte rp ers o na l diff ic ult ie s an d dys fu nc ti on a l be h av io r, by s app in g m o t iva ti o n,
inc re as in g s e ns iti vit y t o cr itic is m , a nd by in cr ea s ing pa ss iv ity , av o ida n ce a nd co n c ea lm e nt . T he s e dif fic ul tie s w ill be
m a nif es t i n t he ra py , i nt erf eri ng w it h f o rw a rd the ra pe ut ic m o m e nt um . T he de pre ss e d c lie nt w h o h as a n ex ag ge ra ted
se ns e o f in fe rio ri ty su ch as S h er yl (e . g., se lf - as - w ea k , Oth er s thi nk I a m des pi ca bl e, I a m w o rs e
tha n ev e ryo n e e ls e ) m a y w e ll be lo at h to o pe nl y d is cu ss t he ir t ho u gh ts an d fee lin gs w ith a th er ap ist , as t his w ill be
per ce iv ed as a no t he r s ha m i ng si tu at io n, c o nfi rm in g he r pe rs o na l i na de qu ac y.
Lo w se lf - es te em is a n o v er lap pin g c o ns tr uc t w ith s ha m e . In C B T , lo w s e lf - es te em ha s be en us e ful ly co n ce ptu a liz e d a s a
glo ba l n e gat iv e s e lf - judg m e nt, w hic h is fu rth er m a in ta ine d by the a do pt io n o f dy sf un ct io na l rul es o f liv ing , t yp ica ll y
ex tre m e rul es fo r se lf - va lida t io n ( e . g., I ne ed to do ev e ryt hin g p erf ec tl y ) , w h ich in tu rn le ad to u nh el pfu l
co m p en sa to ry b eh av io rs , su ch a s av o ida n ce , co n ce a lm e nt o f fe e lin gs an d ov er vig ila nc e fo r s u cc e ss a nd fa ilu re . W it h
Sh er yl, h er ex tre m e rul es in c lud ed I ne ed to m a ke su re e ve ryo n e els e is h ap py I sh o ul d av o id ups e tti ng
ot he r p eo pl e a t al l c o st s , le ad ing to a h yp erv igi la nc e fo r o th er peo p le's e m o t io na l r es po ns e s an d a l ac k o f
as se rt ive ne s s.
Si m ila r tre at m e nt is su e s a ri se fo r sh a m e, h um ilia ti o n, a nd lo w se lf - es te em . F i rs t, th e t he ra pis t ha s to be s e ns iti ve to
the p ot en tia l ef fec ts o f th e ir c ho i ce o f w o rds a nd th ei r n on ve rba l bo dy la ng ua ge o n cl ien ts w ho a re hi ghl y s e ns iti ve to
per ce iv ed cri tic is m a n d l ike ly to re s po nd de fe ns iv ely . T he cl ien t's c o nc e rns a n d s en se o f sh a m e/ i nfe rio r ity ne e ds to be
gen tl y e xp lo red , w it h an im plic it re co gn it io n an d e xp lic it ac kn o w le dg m e nt th at s he m a y be ke ep ing up se tt ing o r
sh am ing m a te ria l ba ck a nd m a y fin d it di ffic u lt t o ta lk a bo ut ce rt ain e ve nt s. R a th e r th a n f o rci ng a cl ien t to ta lk a bo ut
the s e d iffi cu lt th em es di rec tl y, it m a y be m o re us e ful to l o ok a t h e r pr edi ct io ns a bo u t w ha t w o ul d h a ppe n i f s he
dis cl os e d h er se cr ets , an d to re sp o nd w it h e m p at hic re fle ct io ns a bo u t h o w di ffic u lt or pa in ful s he m u st be
fin din g t his . W ith S he ryl , s h e p re dic te d t ha t e xp re ss in g h o w s he re a lly fe lt an d t al kin g a bo u t w ha t ha d ha ppe ne d to
he r, w o ul d le a d t o o the r peo p le reje c tin g h er . T al kin g a bo u t h er fa th er's s u ici de a nd th e r ap e b y h er e x - hu sba n d t es te d
thi s bel ie f in th e se s si on .
Be h av io rs m a in ta in ing lo w se lf - es te em a nd sh am e ca n be ide n tifi ed ( e. g. , lo o kin g o u t f or fa ilu re ra th er th an fo r
su cc e ss ; s af et y be ha vi or s tha t pre ve nt c lie nt s fro m d is co v eri ng th at th ey a re o ka y jus t b ei ng th em se lve s ) a nd red uc ed ,
an d, in c on tra s t, m o re p os it ive b eh av io rs e nc o ura ge d. T he a dv an ta ge s an d dis ad va nt ag es o f ho ld ing o n to fe el ing s of
sh am e an d hu m il ia tio n c an a ls o be dis c us s ed, pa rt ic ula rl y i n r efe re nc e to g ett in g re ve nge .
F or a ll t he se t he m e s, pa rt ic ula r tec h niq ue s m a y b e he lpf ul: ( 1) u si ng a po s itiv e da ta - lo g s o th a t th e cl ie nt is
del ibe ra te ly fo c us ing a nd re co rd ing th ei r po s iti ve qu a liti es , po s itiv e in ter ac ti on s , a n d po s itiv e ac h iev em en ts e ve ry da y,
to c ou n ter ba la nc e th eir bia s to w ard s ne ga tiv e vie w s o f th e s e lf, a nd ( 2) r ev ie w in g e vid en c e f or a nd ag ai ns t t he
ne ga tiv e vie w o f th e se lf , p ar tic ul ar ly thr o ugh be h av io ra l e xp eri m e nts a n d th ro u gh a det a ile d lif e r ev iew in w h ic h
per io ds o f t he c lie nt 's pa st a re ex am ine d to s ee if th er e is a ny ev ide n ce a ga in st th e ne ga tiv e vie w o f th em se lv es o r
alt er na tiv e in ter pre ta tio n s fo r n eg at ive e ve nt s th at pre vi o us ly su ppo r ted th e se n se o f w o rt hle s sn es s . W it h Sh e ryl, a
det ai le d e xa m in a tio n o f h er ch il dho o d an d ad o les c en ce h el pe d to gen e rat e al ter na ti ve ex pla n at io ns f or he r p ar en ts la c k
of em o tio n al w a rm t h a n d s up po rt fo r h er : ( 1) t he y w e re ov er w h elm ed w it h ca rin g f o r he r s ib lin gs, i nc lu din g h er o lde r
bro th er w h o su ffe re d f ro m c er eb ral pa ls y, a nd ( 2) h e r fa th er a nd po ss ib ly al so h er m o th e r w e re s uff eri ng fro m
dep res s io n th em se lve s . Ex am ple s of w h en s he h ad c lo se e m o ti on a lly - op en re la tio n sh ips w ith pe op le w e re us e d to
co u nte r h e r n ega ti ve s el f -bel ief s e. g. , h er c lo se s ch o o l frie n d, he r g oo d re la tio n sh ip w it h h er gra n dm o th e r. In t he
sa m e w a y , t he v ari o us fa ct o rs co n tri but in g to he r fa th e r's su ic ide c o uld be m o r e o b jec tiv el y ev a lua te d. S uc h
int erv en ti on s o fte n re qui re ex pe rie nti al a ppro a c he s inc lu din g im a ge ry a nd ro le - pla y a n d s es s io ns n ee d to be o rga n iz ed
tha t th ere is s u ffic ie nt tim e fo r in te ns e em o tio n s to s et tle be fo re th e se s si on fi nis h ed . O th er us e ful ap pro a ch e s m igh t
inc lu de he lpi ng cl ie nts t o fo c us o n be ing c om pa ss io n at e an d fo rgi vin g t o w a rds th e m s elv es .

Future directions
T he la s t t hre e de ca de s ha ve s ee n C B T f or m o o d dis o rde rs de ve lo p as a tr ea tm en t o f ch o ic e f o r u nip o la r de pre s sio n a nd
a pro m i si ng int er ve nt io n f o r bi po la r di so rd er. W e w o u ld p red ic t t ha t t he n ex t 2 5 ye a rs w ill s ee a ra ng e of ex c itin g
dev el o pm e nt s in C B T re se a rc h a n d pr ac ti ce . In th e a re a o f o u tc o m e res e ar ch , th e m o st o bvi o us a rea f o r a dva n ce m e nt is
w he re pro m i si ng ini tia l res e arc h s ugg es ts th a t C BT m a y pro ve t o be a n e vi den c e - bas e d ap pro a ch : de pre s si on t ha t i s
co m o rb id w ith p ers o na li ty dis o rde rs , P T S D , a nd su bs ta nc e m i su se , dys th ym ia a nd bip o lar dis o rde r. S im ila rly ,
psy c ho th er ap y o ut co m e re s ea rc h is ne ed ed to e xa m i ne ho w c og ni tiv e t he ra py fa re s w he n it is ad ap te d t o diff er en t
po pul at io ns ( e .g ., o lde r ad ult s) a n d t o dif fer en t s er vic e se tt ing s ( e. g. , p rim a ry c ar e) . A s w e in cr ea si ng ly rec o gn iz e
dep res s io n as a po te nt ia lly c hro n ic re la ps ing c on dit io n, e ffo rt s to a ddr es s de pre ss io n in yo u ng pe op le a re urg en tly
req uir ed. G i ve n the s c al e o f de pre ss io n a s a p ub lic he a lth pro bl em ( Mu rra y a nd Lo pe z , 1 9 97 ), a lt ern a tiv e f o rm a ts ( e. g. ,

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 18 of 24

Inte rn et - fac il ita te d g ro up th era py ) a re re qui red .

In a cl im a te o f m a na ge d h ea lt h c a re , e vi de nc e -bas e d p rac ti ce , an d pra ct ic e gu ide lin es , re se ar ch er s, pr ac ti tio n ers , a nd
po lic y m a ke rs ar e i nc re as in gly as k ing th e que s tio n Wh at w o rk s be st fo r w ho m ? . B ey o nd th e c o m pa ra ti ve
ou tc o m e s tud ie s, th is s et s the s ta ge fo r int er es tin g psy c ho th er ap y p ro ce s s a n d ps yc ho t he ra py pro c es s o utc o m e
res ea rc h . T he m e ch a nis m s b y w hic h c og nit iv e th era py is e ffe c tiv e are n o t w ell un de rs to o d, a nd th is re se ar ch w i ll i nf or m
pra ct ic e a n d h ea lt h c a re po lic y . T he s tep pe d c ar e a pp ro a ch to p la nn in g s er vic es an d int erv e nti o ns is li ke ly to be
im po rt an t he re , a s w e be c om e inc re a sin gl y kn o w le dge a ble a bo ut w h a t w or ks fo r w ho m a nd th ro ugh w ha t m ec ha n is m .
C o gni tiv e th era py fo r de pre ss io n is a m e na ble t o co n te m po ra ry s te ppe d c a re ap pro a ch es , w h ere by c lie nt s are a s se ss e d
an d o ff ere d inc re as in gly s pe ci al iz ed, in te ns iv e, an d co m p lex in te rv en tio n s ba se d o n a n alg o rith m of c lin ic al ne ed a nd
op tim al co s t - eff ec tiv en e ss . U si ng th e r an ge o f e s ta blis h ed co g nit ive t he ra py ap pro a ch es , st ep s m igh t gra du at e f ro m
bibl io th era py ( Ja m i so n a nd S co gi n, 19 9 5 ), t o co m put er - bas e d a pp ro ac he s ( Wri gh t et al ., 2 00 2 ), t o brie f
psy c ho e duc a tio n al a ppro a c he s in pri m a ry ca re , t o bri ef gro u p a ppr o ac he s in s ec o nda ry c ar e t o m o re in d ept h an d
ex ten de d i ndi vid ua l or gro u p c o gn itiv e th era py in e ith e r s ec o nda ry o r te rti ary c ar e ( D eR u be is a nd C rit s - C hri st o ph,
19 98 ).
T he re ce nt fo c us o n pri m a ry an d s e co n da ry pre ve nt io n o f m o o d dis o rde rs is w e lc o m e a nd th ere is m uc h m ile a ge in
bui ldin g o n in itia l su cc e ss e s ( e .g ., Ja y co x et al ., 19 9 4 ; Se ga l et al ., 20 0 2 ). T h e ac c ep ta bili ty o f c o gni tiv e th era py to
m a ny ch ild re n a n d ad o les c en ts w i th de pre ss io n a nd to pe o ple w ith re cu rre n t de pre s si on c o m bi ne d w it h an in cr ea s ing
ac kn o w le dgm en t t ha t prim ar y a n d s ec o nd ar y p rev en ti on a re h igh pri or ity he a lth c are a re as s u gge st s w e ar e l ike ly to s e e
m uc h in no va t ive a nd im p or ta nt w o rk in th is a re a.
C o gni tiv e the ra py is e st ab lis he d as a m ai ns tre a m ps y ch o th era py o f c h oi ce a nd tr ain in g, s upe rv is io n a n d ac c re dita ti o n
are a re as t ha t req uir e f urt he r d ev elo p m e nt th at ex te nd s an d b uil ds o n e xi st in g be s t pr ac ti ce . T he re is a n inc re as in g
bo dy o f c o gni tiv e the ra py pra c tit io ne rs a nd res e ar ch er s w ho a re w e ll pla c ed to c o nt inu e th is w o rk .

Suggested further reading

Be ck , A . T ., Ru sh , A . J ., Sh aw , B . F ., an d E m e r y , G . ( 19 79 ) . C o gni tiv e the ra py o f d epr es si o n . N ew Y o rk :
G ui lfo rd P res s .

Be ck , J . S . ( 19 95 ) . C o gni tiv e the ra py : ba si cs a nd be yo n d. N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Bie ling , P . J. an d K u y ke n, W . ( 20 03 ) . Is co g nit ive c a se fo rm ul at io n s c ie nc e or s cie n ce fi ct io n? C lin ic al

Ps yc h ol o gy: S c ie nc e an d P ra c tic e , 10 , 5 2 69 .

Cla r k, D . A . , B e ck, A . T ., an d A lfo r d , B . A . ( 19 99 ) . Sc ie nt ific f o un da tio n s o f c og nit ive t he o ry an d t he ra py o f

dep res s io n. N ew Y o rk : W ile y.
P. 12 4
Ha m ilt o n , K . E . a nd Do b s o n, K . S. ( 20 02 ) . C o gn iti ve th er ap y o f de pre s si on : pr et rea tm en t p at ie nt pre dic to rs o f
ou tc o m e . C lin ic al P sy ch o lo gy R e vie w , 22 , 87 5 93 .

Ma r t ell, C . , A d d is , M ., an d J ac ob so n , N . ( 20 01 ) . De pr es si o n i n c o nt ex t: s tr at egi es fo r gui de d a ct io n . N ew Y o rk:

No rto n .

Mc Cu llo u g h, J. P . ( 20 00 ) . T rea tm en t fo r ch ro n ic de pre ss io n : co gn it ive be h av io ra l a na ly s is sy st em o f

psy c ho th er ap y. N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Mo o r e, R. G . a n d G ar la nd , A . ( 20 03 ) . C o gni tiv e the ra py fo r c h ro ni c a n d pe rs is te nt de pre ss io n . C h ich e st er: W il ey .

N ew m an , C. F ., L eah y , R . L . , B ec k, A . T . , R eilly - Ha r r ing t o n, N . A . , an d G y u lai, L. ( 20 02 ) . Bi po la r d iso rd er : a

co gn iti ve th era py a ppr oa c h . W a sh in gto n , D C : A m e ric a n P s yc h ol og ic al A ss o ci at io n.

Seg al, Z . V . , W illi am s , J. M. G ., an d T ea sd ale, J. D . ( 20 02 ) . Mi nd ful ne ss - bas e d c o gn itiv e th era py fo r

dep res s io n: a ne w a pp ro ac h to p rev en ti ng rel ap se . N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

References
A m e r ican P s y ch iat r ic A ss o cia tio n ( 19 94 ) . Di ag no s tic a nd s ta tis ti ca l m an u al o f m e n ta l di so rd ers , 4 th ed n
(r ev is ed ed n) . W as hi ng to n, D C : Am er ica n P sy ch ia tr ic A ss o ci at io n.

A r no w , B . A . a nd C o ns t an t ino , M. J. ( 20 03 ) . Ef fec ti ve ne s s o f ps yc ho t he ra py an d c o m bi na ti on t rea tm en t f o r

ch ro ni c d ep res s io n. Jo u rn al o f C l ini ca l Ps yc h ol o gy , 59 , 8 9 3 90 5.

Ba r b er , J. P . an d D eRu b e is, R. J . ( 19 89 ) . On s ec o nd th o ugh ts : w h er e the a c tio n is in c o gni tiv e the ra py .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 19 of 24

C o gni tiv e T he ra py a nd R es e arc h , 13 , 44 1 57 .

Ba r b er , J. P . an d M ue nz , L . R . ( 19 96 ) . T he r ol e o f a vo ida n ce an d ob se s siv en e ss in m at ch in g pa ti en ts to co gn iti ve

an d i nte rpe rs o na l ps yc ho t he ra py. E m pi ric al fin din gs fr om th e tre a tm e nt fo r dep re ss io n co l lab o ra tiv e r es ea rc h
pro gra m . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C li nic a l P s yc ho lo gy , 64 , 95 1 8.

Ba sc o , M . R . a nd Ru sh , A . J. ( 19 96 ) . C o gni tiv e - beh a vio ra l the ra py fo r bipo la r dis o rde r . N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Be ck , A . T . ( 19 76 a ) . C o gni tiv e the ra py an d em o t io na l dis o rde rs . N ew Y o rk : M er idia n .

Be ck , A . T . ( 19 76 b) . C o gni tiv e the ra py an d em o t io na l dis o rde rs . N ew Y o rk : Int er na tio n al U n ive rs iti es P res s .

Be ck , A . T . ( 19 96 ) . B ey o nd be lie f: a th e or y o f m o de s, pe rso n a lity a nd ps yc h op at ho lo g y. In: P. M . S a lko v sk is , e d.

F ro nti er s o f co g nit ive t he ra py, p p. 1 25 Ne w Y o rk: G u ilfo rd P res s .

Be ck , A . T ., Ru sh , A . J ., Sh aw , B . F ., an d E m e r y , G . ( 19 79 ) . C o gni tiv e the ra py o f d epr es si o n . N ew Y o rk :

G ui lfo rd P res s .

Be ck , A . T ., B r o w n , G . , a nd St ee r , R . A . ( 19 89 ) . P red ic tio n o f e ve nt ua l s u ici de in ps yc hi at ric - inp at ien ts b y

cli nic a l r at ing s of ho pe le ss n es s . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy ch o lo gy , 57 , 30 9 10 .

Be ck , J . S . ( 19 95 ) . C o gni tiv e the ra py : ba si cs a nd be yo n d. N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Bie ling , P . J. an d K u y ke n, W . ( 20 03 ) . Is co g nit ive c a se fo rm ul at io n s c ie nc e or s cie n ce fi ct io n? C lin ic al

Ps yc h ol o gy: S c ie nc e an d P ra c tic e , 10 , 5 2 69 .

Bla ck b u r n, I. M. an d M o o r e, R . G . ( 19 97 ) . C o nt ro lle d ac ut e an d fo llo w - up tria l of c og ni tiv e t he ra py a nd

pha rm ac o th era py in o u t- pat ie nt s w it h rec ur ren t dep res s io n. Br itis h J o urn a l o f P sy ch ia try , 17 1 , 32 8 34 .

Bla ck b u r n, I. M. , B is ho p , S. , G len , A . I. M. , W ha lley , L. J. , a nd Ch r is tie , J . E . ( 19 81 ) . T he e ffi ca c y o f

co gn iti ve th er ap y i n de pre ss io n a t re at m e nt tri al us in g c o gn itiv e th era py a nd ph ar m a co t he ra py, e ac h al o ne a nd
in co m b ina t io n. Br itis h J o urn a l o f P sy ch ia try , 13 9 , 18 1 9.

Bo n d , F . W . an d D r y d e n, W . ( 20 02 ) . Ha nd bo o k o f brie f c o gn iti ve be ha vi o ur the ra py . C hic h es te r: W ile y.

Br o w n, G . K ., B eck , A . T ., St e er , R. A ., an d G r is ha m , J. R. ( 20 00 ) . R is k fa ct or s fo r s ui cid e in ps yc hia t ric

ou tp at ien ts : a 2 0 ye ar pro s pe ct ive s tu dy. Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy ch o lo gy , 68 , 37 1 7.

Bu r n s, D. D. an d N o le n- Ho e ks em a, S . ( 19 91 ) . C o pin g st yle s , ho m e w o rk , co m plia n ce a nd th e eff ec ti ve ne ss o f

co gn itv e -beh a vio u ra l t he ra py. Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy c ho lo gy , 59 , 3 0 5 11 .

Bu r n s, D. D. an d S p an g le r , D . L . ( 20 00 ) . D o es p sy ch o th era py ho m e w o rk le a d t o im p ro ve m e nt s i n d ep res s io n in
co gn iti ve be ha v io ra l th e rap y o r do es i m pro v em en t l ea d t o in cr ea s ed ho m e w o rk c o m pli an c e? Jo u rn al o f C o n su lt ing
an d C lin ica l Ps y ch o lo gy, 68 , 4 6 56 .

Bu t ler , G . ( 19 98 ) . C li nic a l f or m ul at io n. In : A . S . B e lla c k an d M. H e rse n, e d. C o m pre h en si ve cl in ica l ps yc ho lo gy ,

pp. 1 24 Ne w Y o rk: P e rga m o n P res s .

Cla r k, D . A . , B e ck, A . T ., an d A lfo r d , B . A . ( 19 99 ) . Sc ie nt ific f o un da tio n s o f c og nit ive t he o ry an d t he ra py o f

dep res s io n. N ew Y o rk : W ile y.

Den t , J. an d T eas d a le, J. D. ( 19 88 ) . Ne ga ti ve co g nit io n an d th e p er sis te n ce o f d ep res s io n. Jo u rn al o f A bn o rm a l

Ps yc h ol o gy, 97 , 29 34 .

DeR ub eis , R . J . a nd C r it s -Ch r is to p h, P . ( 19 98 ) . Em piri ca ll y su ppo r ted in div idu a l a nd gro u p p sy ch o lo gic a l
tre at m e nts f o r a dul t m en ta l dis o rde rs . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy ch o lo gy , 66 , 37 52 .

DeR ub eis , R . J . a nd F e eley , M . ( 19 90 ) . D e ter m in an ts o f ch a nge i n c o gn iti ve th er apy fo r de pre ss io n . C o gni tiv e
T he ra py an d R es ea rc h , 14 , 46 9 82 .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 20 of 24

DeR ub eis , R . J ., et al . ( 19 90 ) . Ho w do e s c o gn iti ve th er ap y w o rk co gn iti ve c ha ng e an d s ym pto m ch a ng e i n

co gn iti ve th er ap y a n d ph a rm a c ot he ra py fo r d ep res s io n. Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy c ho lo gy , 58 , 86 2 9.

DeR ub eis , R . J ., G elfa nd , L . A . , T a ng , T . Z . , a nd Sim o ns , A . D. ( 19 99 ) . M ed ic at io ns v ers u s co gn iti ve be ha v io r

the ra py fo r s e ve re ly de pre ss e d o ut pa tie n ts : m e ga - an al ys is o f f ou r r an do m i ze d co m p ar iso n s. Am eri ca n J o urn a l o f
Ps yc h iat ry , 15 6 , 1 0 07 13 .

Det w eile r , J . a nd W his m an , M . A . ( 19 99 ) . T he r ol e o f ho m e w o rk a s sig nm en ts in c o gni tiv e the ra py fo r

dep res s io n: po te nti al m e th o ds fo r en ha n ci ng ad he ren c e. C lin ic al P sy ch o lo gy : S ci en ce a nd P rac ti ce , 6 , 2 6 7.

Do b s o n, K . S . ( 19 89 ) . A m e ta - an al ys is o f t he e ffic a cy o f co gn iti ve th er ap y f o r de pre s sio n . Jo u rn al o f C o n su lt ing

an d C lin ica l Ps y ch o lo gy, 57 , 4 1 4 19 .

Elk in, I. , et al . ( 19 89 ) . Na ti o na l Ins ti tut e Of M en ta l H e al th T re at m e nt o f D e pre ss io n C o ll ab or at ive R e s ea rc h

Pro g ra m gen er al ef fe ct ive ne s s of tre a tm e n ts . Ar ch ive s o f G e ne ra l P sy c hia tr y, 46 , 97 1 82 .

Ev a ns , M . D. , et al . ( 19 92 ) . D iff ere n tia l r ela ps e fo llo w ing c o gni tiv e the ra py a nd pha rm ac o th er ap y f or de pre ss io n .
Ar ch ive s o f G e n era l Ps yc h ia try , 49 , 8 0 2 8.

Fa v a, G . A ., G r an d i, S. , Z ie lez ny , M. , Ca ne st r a r i, R ., an d M o r p hy , M. A . ( 19 94 ) . C o gn iti ve - beh a vio ra l

tre at m e nt o f re s idu al sy m p to m s in pri m a ry m aj or de pre ss iv e dis o rde r. Am eri ca n J o urn a l o f P sy ch ia try , 15 1 ,
12 95 9.

Fa v a, G . A ., G r an d i, S. , Z ie lez ny , M. , Rafa ne lli, C . , a nd Ca ne st r a r i, R . ( 19 96 ) . F o ur - ye ar o utc o m e fo r co gn it ive

beh a vio ra l tre a tm e nt o f r es idu a l s ym pto m s i n m ajo r de pre ss io n . Am eri ca n J o urn a l o f P s yc hi at ry , 15 3 , 94 5 7.

Fa v a, G . A ., Ra fan elli, C ., G r an d i, S. , C an es t r ar i, R. , a nd Mo r p h y , M. A . ( 19 98 ) . S ix -ye ar o utc o m e fo r

co gn iti ve be ha v io ra l tr ea tm en t o f re sid ua l s y m pt om s in m a jo r de pre s si on . Am eri ca n J o urn a l o f P sy ch ia try , 15 5,
14 43 5.

Fe r st e r , C . B. (1 9 73 ) . A fun c tio n al a na ly sis o f de pre ss io n . Am eri ca n P sy ch o lo gis t , 28 , 85 7 70 .

Fo m b o n ne , E . , W o s t ea r , G . , C o o p e r , V . , H ar r in g t o n , R ., an d Ru t t er , M. ( 20 01 ) . T he M a u dsl ey lo n g- ter m
fo llo w - up of c hil d a nd a do le sc e nt de pre ss io n 1. P s yc hi at ric o ut co m es in a du lth o o d. Br itis h J o urn a l o f P s yc hi at ry,
17 9, 21 0 17 .

G ilb er t , P ., A lla n, S. , a nd G o ss , K . ( 19 96 ) . P ar en ta l re pre se nt at io ns , s ha m e in te rpe rs on a l pr o ble m s , a n d

vu lne ra bil ity to ps yc ho pa t ho lo gy . C lin ic al P sy ch o lo gy a nd P sy ch o th era py , 3 , 23 34 .

G lo ag u en , V . , C o t t r au x, J ., Cu ch er a t , M ., an d B la ck b ur n , I . M. ( 19 98 ) . A m e ta - an al ys is o f t he e ffe ct s of
co gn iti ve th er ap y i n de pre ss e d pa ti en ts . Jo u rn al o f A ffe c tiv e D iso r der s , 49 , 5 9 72 .

G o r t ner , E . T . , G o lla n, J. K ., D o b so n , K . S ., an d Jac o b s on , N . S . ( 19 98 ) . C o gn iti ve - beh a vio ra l tre at m e nt fo r

dep res s io n: re lap se p rev en ti on . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy ch o lo gy , 66 , 37 7 84 .

G r een b e r g er , D. an d P a d es ky , C . A . ( 19 95 ) . Mi nd o ve r m o o d : ch a nge h o w y ou f ee l by c ha n gin g th e w a y yo u

thi nk . N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Ha m ilt o n , K . E . a nd Do b s o n, K . S. ( 20 02 ) . C o gn iti ve th er ap y o f de pre s si on : pr et rea tm en t p at ie nt pre dic to rs o f

ou tc o m e . C lin ic al P sy ch o lo gy R e vie w , 22 , 87 5 93 .

Ha m m en , C . ( 20 03 ) . Int er per so n al s tre ss a nd de pre s sio n in w o m e n. Jo u rn al o f A ffe c tiv e D iso r der s , 74 , 4 9 57 .

He aly , D. an d W illia m s , J . M. G . ( 19 89 ) . M o o ds, m is a ttr ibu tio n s an d m an ia an in te ra ct io n of bio l og ic al a nd

psy c ho lo gi ca l fa ct o rs in th e p at ho ge n es is o f m an ia . Ps yc h iat ric D ev el op m e nt s , 7 , 49 70 .

Hill, J. ( 20 03 ) . C h ildh o o d t rau m a a n d de pre s si on . C urr en t O pin io n in P sy ch ia tr y , 16 , 3 6.

Ho llo n , S . D . , et al . ( 19 92 ) . C o gn iti ve th er apy a nd ph a rm a co t he ra py fo r d epr es si o n sin gly a nd in co m bin at io n.

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 21 of 24

Ar ch ive s o f G e n era l Ps yc h ia try , 49 , 7 7 4 81 .

P. 12 5
Ho p ko , D . R. , L ej ue z, C . W . , R ug g ier o , K . J ., an d E ifer t, G . H. ( 20 03 ) . C o nt em po ra ry be ha vi or al a ct iva ti on
tre at m e nts f o r de pre s sio n : pro c ed ure s , p rin ci ple s, a nd pro g res s . C lin ic al P sy ch o lo gy R ev ie w , 23 , 6 9 9 71 7.

Im b er , S . D. , et al . ( 19 90 ) . M o de - spe c ific e ffe c ts a m o ng 3 tre a tm e nt s fo r de pre ss io n . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd

C lin ic al P sy ch o lo gy , 58 , 35 2 9.

Ing r am , R . E ., M ir an d a, J. , a nd Se g al, Z . V . ( 19 98 ) . C o gni tiv e vu lne ra bil ity to d ep res s io n . N ew Y o rk : G u ilfo rd

Pre s s.

Jac o b s on , et al . ( 19 96 ) . A co m po ne nt a na ly si s o f co g nit iv e -beh a vio ra l tre at m e nt fo r d ep res s io n. Jo u rn al o f

C o ns ul tin g a nd C li ni ca l P s yc ho l og y, 64 , 2 9 5 30 4.

Jac o b s on , N . S ., Ma r t ell, C . R. , an d Dim id j ian , S . ( 20 01 ) . B eh av io ra l a c tiv a tio n tre a tm e n t fo r de pre ss io n :

ret urn in g t o co n te xt ua l ro o t s. C lin ic al P sy ch o lo gy : S ci en ce a nd P ra ct ice , 8 , 2 5 5 70 .

Jam is on , C. an d S co g in , F . ( 19 95 ) . T he o u tc o m e o f c o gni tiv e bib lio th er ap y w ith de pre s se d a du lt s. Jo u rn al o f

C o ns ul tin g an d C lin ic al P sy ch o lo gy , 63 , 64 4 50 .

Jar r et t , R . B . , E av e s, G . G ., G r an ne m a nn , B . D. , a nd Ru sh , A . J. ( 19 91 ) . C li nic a l, co g nit iv e, a nd de m o gra ph ic

pre dic to rs o f r es po n se to co g nit ive t he ra py fo r d epr es si o n a p re lim i na ry re po rt. Ps yc h iat ry R es e ar ch , 37 ,
24 5 60 .

Jar r et t , R . B . , et al . ( 19 99 ) . T re at m e nt o f a ty pic a l de pre s si on w ith c og ni tiv e t he ra py o r ph e ne lz ine A do ub le blin d, pla c eb o - co n tro lle d tria l. Ar ch ive s o f G e n era l P sy ch ia try , 56 , 43 1 7.

Jay c o x, L. H ., Re iv ich, K . J. , G illh am , J ., an d S elig m an , M. E . P . ( 19 94 ) . P rev en ti on o f dep re ss iv e s y m pto m s in

sc ho o l ch ild ren . Be h av io ur al R es e ar ch a nd T he ra py , 32 , 8 0 1 16 .

Ju d d , L. L. ( 19 97 a ) . Pr ev al en ce , co rr ela te s , an d c o ur se o f m in o r de pr es si o n a n d m a jo r dep res s io n in th e n a tio n al

co m o rb idit y su rv ey D isc u ss io n . Jo u rn al o f A ffe c tiv e D iso r der s , 45 , 2 8 9.

Ju d d , L. L. ( 19 97 b) . T h e cl ini ca l c o ur se o f un ipo la r m a jo r de pre s si ve dis o rde rs . Ar ch ive s o f G e n era l P sy ch ia try ,

54 , 98 9 91 .

K ab a t -Z inn , J . ( 19 90 ) . F ull ca t as tro p he liv in g: ho w to c o pe w i th st re ss , pa in an d i lln es s us in g m in dfu lne s s

m ed ita ti on . N ew Y o rk : D el ac o rte .

K eller , M . B . , et al . ( 20 00 ) . A co m pa ris o n o f ne fa z od o ne , t he c o gn itiv e be ha vi or al - an al ys is s ys te m o f

psy c ho th er ap y, a nd th eir co m bin at io n fo r t he tr ea tm en t o f ch ro ni c dep re ss io n. Ne w E ngl an d Jo u rn al o f M e dic in e ,
34 2, 1 4 62 70 .

K o v acs , M . , Ru s h, A . J ., B ec k, A . T . , a nd Ho llo n , S . D . ( 19 81 ) . D e pre ss ed o ut pa tie nt s tre a ted w i th co g nit ive

the ra py o r ph arm a co th er ap y a o n e - ye ar fo llo w - up. Ar ch ive s o f G e n era l P sy ch ia try , 38 , 3 3 9.

K uy k en , W ., K ur z er , N ., De Ru b eis , R. J ., B ec k, A . T . , a nd B r o w n, G . K . ( 20 01 ) . R e spo n s e t o co g nit iv e th era py

in dep res s io n: T he ro le o f m a la da ptiv e be lie fs a nd pe rso n al ity dis o rde rs . Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l
Ps yc h ol o gy, 69 , 56 0 6.

La m , D. H ., et al . ( 20 00 ) . C o gn iti ve th er apy fo r bip o lar ill ne ss a p ilo t st ud y o f rel ap se pr ev en tio n . C o gni tiv e
T he ra py an d R es ea rc h, 24 , 5 0 3 20 .

La m , D. , W o ng , G . , a nd S h am , P . ( 20 01 ) . P ro dro m e s , c o pin g st ra te gie s an d c o ur se o f i lln es s in bip o la r a ffe ct iv e

dis o rde r a n a tu ral is tic st ud y. Ps yc h ol o gic al M ed ic ine , 31 , 1 3 97 40 2.

La m , D. H ., et al . ( 20 03 ) . A ra ndo m iz ed co n tro l led s tud y o f co g nit ive t he ra py fo r re la ps e pre ve nt io n fo r bip ol ar

aff ec ti ve dis o rde r ou tc o m e o f t he fi rst ye a r. Ar ch ive s o f G e n era l Ps yc h ia try , 60 , 1 4 5 52 .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 22 of 24

Leic hs en r in g , F . ( 20 01 ) . C o m p ara t ive e ffe ct s o f s ho rt - ter m ps yc ho dy na m ic ps yc ho th e rap y a n d c o gn itv e beh a vio u ra l t he ra py in dep res s io n: a m e ta - an al yt ic ap pro a ch . C lin ic al P sy ch o lo gy R e vie w , 21 , 4 0 1 19 .

Lew is , G . ( 20 02 ) . Su nb at hi ng in th e r ai n: a ch ee rfu l bo o k a bo u t de pr es si on . L o nd on : F a lm i ng o, H a rpe r C o lli ns .

Lin eh an , M . M . ( 19 93 ) . C o gni tiv e - beh a vio ra l tre at m e nt o f b or der lin e per so n al ity dis o rde r. N ew Y o rk : G u ilfo rd
Pre s s.

Ma lko ff- Sch w ar t z , S . , et al . ( 19 98 ) . S tre ss fu l l ife e ve nt s a n d s o ci al rh yth m dis rup tio n in th e o ns et o f m an ic an d

dep res s ive b ipo la r e pis o de s A pre lim ina ry in ve st iga ti o n. Ar ch ive s o f G e n era l Ps yc h ia try , 55 , 7 0 2 7.

Ma r t ell, C . R. , A d d is , M . E . , a nd J ac o b so n , N . S . ( 20 01 ) . De pr es si o n i n c o nt ex t: s tr at egi es fo r gui de d a ct io n .

Ne w Y o rk : No r to n.

Mc Cu llo u g h, J. P . ( 20 00 ) . T rea tm en t fo r ch ro n ic de pre ss io n : co gn it ive be h av io ur al an a lys is s ys te m o f

psy c ho th er ap y. N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Mc Cu llo u g h, J. P . , et al . ( 20 03 ) . G ro u p c o m pa ris o n s o f D S M - IV su bty pe s o f c hro n ic de pre s sio n : V al idit y o f th e

dis tin ct io ns , P ar t 2 . Jo u rn al o f A bn o rm a l P sy ch o lo gy , 11 2 , 61 4 22 .

Mc Do n ne ll, F . ( 20 03 ) . T hre a ds o f h o pe: le arn in g t o liv e w it h d epr es s io n . A co ll ec tio n o f w ri tin g . L o nd on : S h or t

Bo o k s.

Mir a nd a, J . a n d P er s o ns , J . B . ( 19 88 ) . D ys fu nc ti o na l at tit ud es a re m o o d - sta t e d ep en den t. Jo u rn al o f A bn o rm a l

Ps yc h ol o gy, 97 , 7 6 9.

Mo o r e, R. G . a n d G ar la nd , A . ( 20 03 ) . C o gni tiv e the ra py fo r c h ro ni c a n d pe rs is te nt de pre ss io n . C h ich e st er: W il ey .

Mu r an , J . C . an d S eg a l, Z . V . ( 19 92 ) . T he d ev elo p m e nt o f a n idi og ra phi c m ea s ur e o f se lf - sc he m a s : an il lu st rat io n

of th e co n st ruc ti o n a n d th e us e o f s el f- sc en a rio s . Ps yc h ot he ra py , 29 , 5 2 4 35 .

Mu r r ay , C . J . L . a nd Lo p ez, A . D. ( 19 97 ) . G lo ba l m o rta li ty , dis a bili ty , a n d th e c on tri bu tio n o f ri sk fa c to rs : G lo ba l

Bu rde n o f D i se as e S tud y. La nc e t , 34 9, 14 3 6 42 .

N eed lem a n, L . D . ( 19 99 ) . C o gni tiv e ca s e co n ce pt ua lis a tio n : a gu ide bo o k f o r pra c tit io ne rs . M a h w a h, NJ : La w re nc e

Erlb au m .

N em e r o ff, C . B ., et al . ( 20 03 ) . D iff ere n tia l r es po ns e s to ps yc h ot he ra py ve rs us ph a rm a c ot he ra py in pa tie n ts w it h

ch ro ni c f o rm s o f m ajo r de pre ss io n a nd ch ild ho o d t ra um a. Pro c e edi ngs o f th e N a tio n al A ca de m y o f S c ie nc es U S A ,
14 29 3 6 10 0 (4 ) .

N ew m an , C. F ., L eah y , R . L . , B ec k, A . T . , R eilly - Ha r r ing t o n, N . A . , an d G y u lai, L. ( 20 02 ) . Bi po la r d iso rd er : a

co gn iti ve th era py a ppr oa c h . W a sh in gto n , D C : A m e ric a n P s yc h ol og ic al A ss o ci at io n.

P er r y , A ., T ar r ier , N . , M o r r iss , R ., Mc C ar t h y , E . , an d L im b , K . ( 19 99 ) . R a nd om is ed co n tro ll ed tri al o f e ffi ca c y

of te a ch ing pa ti en ts w it h bipo la r dis o rde r t o ide nt ify ea rl y s ym pto m s of re la ps e a n d o bt ai n tre a tm e nt . Br itis h
Me di ca l J o u rn al , 31 8 , 1 4 9 53 .

P er s on s , J . B . ( 19 93 ) . C a se c o nc e ptu al iz at io n in co g nit ive - beh a vio r th era py . In: K . T . K u el eh w e in an d H. R o s en ,

ed. C o gni tiv e the ra py in a ct io n: e vo l vin g i nn o va tiv e pra ct ic e , pp. 3 3 53 S a n F r an sc is c o, C A: Jo s s ey - Ba s s.

P et er s o n, C ., et al . ( 19 82 ) . T he A t trib ut io na l S t yle Q ue st io nn a ire . C o gni tiv e T he ra py an d R es ea rc h , 6, 28 7 99 .

P o w er , M . J . a nd D a lg leis h, T . ( 19 97 ) . C o gni tio n a nd em ot io n: fro m or der to d is or de r. H o ve , U K : P sy ch o lo gy

Pre s s.

Rao , U ., H am m e n, C ., an d D aley , S. E . ( 19 99 ) . C o nt in uit y of de pre ss io n du rin g t he tr an si tio n to a du lt ho o d: a 5 ye ar lo ng itu din a l s tu dy o f yo u ng w o m e n. Jo u rn al o f t he A m e ric an A c ad em y o f C hi ld a n d A do le sc en t Ps yc h ia try , 38 ,
90 8 15 .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 23 of 24

Reilly - Ha r r ing t o n, N . A . , et al . ( 19 99 ) . C o gn iti ve s tyl es a nd lif e ev en ts in te ra ct to p red ic t bi po la r a n d un ipo t ar

sy m pt om at o lo gy . Jo u rn al o f A bn o rm a l P sy ch o lo gy , 10 8 , 56 7 78 .

Rus h , A . J. , B e ck , A . T ., K o v acs , M. , a nd Ho llo n , S . D . ( 19 77 ) . C o m p ara t ive e ffic a cy o f co gn iti ve th er ap y a n d

im ip ra m in e i n the tre a tm e nt o f d ep res s ed o utp at ie nt s. C o gni tiv e T he ra py an d R es e ar ch , 1 , 1 7 37 .

Sco t t , J. , G a r lan d , A ., an d Mo o r h ead , S . ( 20 01 ) . A pil o t s tu dy o f c o gni tiv e th era py in bi po la r dis o rde rs .

Ps yc h ol o gic al M ed ic ine , 31 , 4 5 9 67 .

Seg al, Z . V . , W illi am s , J. M. G ., T ea sd a le, J. D. , a nd G em ar , M. ( 19 96 ) . A c og ni tiv e s c ie nc e per sp ec tiv e o n

kin dli ng an d e pi so de se n sit iz at io n in re cu rre nt a ffe ct ive d iso rd er . Ps yc h ol o gic al M ed ici ne , 26 , 3 7 1 80 .

Seg al, Z . V . , G e m a r , M ., an d W illiam s, S. ( 19 99 ) . D iff ere n tia l c o gn iti ve re sp o ns e to a m o o d ch al le nge fo llo w ing
su cc e ss fu l c o gni tiv e th era py o r p ha rm a c o the ra py fo r un ipo la r de pre ss io n . Jo u rn al o f A bn o rm a l P s yc ho l og y , 10 8,
3 10 .

Seg al, Z . V . , W illi am s , J. M. G ., an d T ea sd ale, J. D . ( 20 02 ) . Mi nd ful ne ss - bas e d c o gn itiv e th era py fo r

dep res s io n: a ne w a pp ro ac h to p rev en ti ng rel ap se . N ew Y o rk : G u ilfo rd P res s .

Selig m a n, M. E . P . , et al . ( 19 88 ) . Ex pla n at or y s ty le c ha ng e d uri ng co g nit ive t he ra py fo r u ni po la r de pr es si o n.

Jo u rn al o f A bn o rm a l P s yc ho l og y, 97 , 1 3 18 .

Sh ah ar , G ., B lat t , S. J. , Z u r o ff, D . C. , an d P ilko n is , P . A . ( 20 03 ) . R o le o f p erf ec tio n is m a n d pe rs o na lit y dis o rde r

fea tu re s in res po n se t o bri ef tre at m e nt fo r d ep res s io n. Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C li nic a l P s yc ho lo gy , 71 ,
62 9 33 .

Sh ea, M . T . , et al . ( 19 92 ) . C o ur se o f de pre s si ve s ym p to m s o ve r f o llo w - up: f in din gs fro m th e N a tio n al Ins ti tu te o f

Me n ta l H ea lt h T rea tm en t o f D ep re ss io n C o lla bo ra ti ve R e se a rc h P ro gr am . Ar ch ive s o f G e n era l Ps yc h ia try , 49 ,
78 2 7.
P. 12 6
Sim o ns , A . D ., Mu r p h y , G . E ., Le v ine , J . L ., an d W et ze l, R . D. ( 19 86 ) . C o gn iti ve th er ap y a n d ph a rm a co t he ra py
fo r de pre s si on : su s ta ine d im pr ov e m en t ov er o ne y ea r. Ar ch ive s o f G e n era l P sy ch ia try , 3 , 4 3 8.

Ta ng , T . Z . an d D eR ub eis, R. J. ( 19 99 ) . R e co n si der ing ra pid ea rl y r es po ns e in c og ni tiv e b eh a vio ra l th era py fo r

dep res s io n. C lin ic al P sy ch o lo gy : S ci en ce a nd P rac ti ce , 6, 2 8 3 8.

Ta ng , T . Z . , Lu b o r sk y , L . , a nd A nd r us y na , T . ( 20 02 ) . S ud den ga in s in re co v eri ng fro m de pre ss io n : ar e th ey a ls o

fo un d in p sy ch o th era pi es o th er th an c o gn itiv e - beh a vio ra l th era py ? Jo u rn al o f C o n su lt ing a nd C lin ic a l P sy c ho lo gy ,
70 , 4 4 4 7.

Te as d ale , J . D . ( 19 93 ) . Em o tio n a nd 2 k in ds o f m e an in g co gn iti ve th er ap y a n d a ppl ie d c o gni tiv e sc ie nc e.

Be h av io ur R e se ar ch a nd T he ra py , 31 , 3 3 9 54 .

Te as d ale , J . D . a nd B ar n ar d , P . J . ( 19 93 ) . Af fec t, c o gn itio n , an d c h an ge : re - m o de llin g d ep res s ive th o ugh t . H o ve ,

U K : Er lba um .

Te as d ale , J . D . a nd C ox , S . G . ( 20 01 ) . D ys ph o ria : se lf -dev a lua ti ve a nd af fe ct ive c o m po n en ts in re co v er ed

dep res s ed pa tie n ts an d ne ve r d ep res s ed co n tro ls . Ps yc h ol o gic al M ed ic ine , 31 , 1 3 11 16 .

Te as d ale , J . D . a nd De nt , J. ( 19 87 ) . C o gn iti ve vu ln era bi lit y t o de pre ss io n an in ve st iga ti o n o f 2 hy po th es es .

Br itis h J o urn a l o f C lin ic al P sy ch o lo gy , 26 , 1 1 3 26 .

Te as d ale , J . D ., Se g al, Z . , an d W illiam s, J. M. G . ( 19 95 ) . Ho w do e s c o gn iti ve th er ap y p rev en t dep res s iv e

rel ap se a nd w h y s h ou ld at te nt io na l co n tro l ( m in dfu ln es s) tra in in g h elp . Be h av io ur R e se ar ch a nd T he ra py , 33 ,
25 39 .

Te as d ale , J . D ., et al . ( 20 00 ) . P rev en ti on o f rel ap se / re cu rre nc e in m a jo r de pre ss io n by m in df uln es s - bas e d

co gn iti ve th er ap y. Jo u rn al o f C o ns u ltin g a n d C l in ica l Ps y ch o lo gy , 68 , 61 5 23 .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008

Ovid: Oxford Textbook of Psychotherapy

Page 24 of 24

Te as d ale , J . D ., et al . ( 20 01 ) . Ho w do e s co gn iti ve th e rap y p rev e nt rel ap se in re s idu al de pre ss io n ? E vid en ce f ro m a

co n tro lle d tria l. Jo u rn al o f C o ns u ltin g a n d C l in ica l Ps y ch o lo gy , 69 , 34 7 57 .

W eis sm an , A . N . an d B ec k, A . T . ( 19 78 ) . D e ve lo pm e nt a nd va lid at io n o f th e D ys fu nc ti on a l A tt itu de s S ca le : a

pre lim i na ry in ve st iga ti on . In C h ica go .

W r ig h t , J . H . , et al . ( 20 02 ) . D e ve lo pm e nt a nd in itia l te st ing o f a m ult im e dia p ro gra m fo r co m put er - as si st ed

co gn iti ve th er ap y. Am eri ca n J o urn a l o f P sy ch o th era py , 56 , 76 86 .

Y o un g , J. E. , K lo sk o, J ., an d W e ish aa r , M . E . ( 20 03 ) . Sc h em a t he ra py: a pra ct iti o ne r's gu ide . N ew Y o rk :

G ui lfo rd P res s .

mk:@MSITStore:D:\Download%20Adunanza\Oxford%20Textbook%20Of%20Psych... 25/05/2008