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1.

Demencias y Parkinson: Arribillaga-Cimma-Fernndez-Sandoval


Tipos de demencia

Clasificacin topografica
Corticales o degenerativas primarias: Presentan precozmente el trastorno de memoria y funciones
cognitivas superiores. Otras alteraciones como trastornos motores y de la marcha aparecen
tardamente.
I) Enfermedad de Alzheimer: La ms comn. 80%. Lentamente progresiva.
Afectacin: Ovillos neurofibrilares y placas de amiloide.
3 etapas.:
- Etapa Temprana: Defecto de aprendizaje, desorientacin topogrfica, anomia,
acalculia, personalidad indiferente, irritabilidad, sistema motor normal
- Etapa Moderada: Importante deterioro del recuerdo, desorientacin espacial, afasia,
acalculia, apraxia, irritabilidad, ideas delirantes, inquietud motora
- Etapa Severa: Grave deterioro de memoria y funciones intelectuales, mutismo,
apata o agitacin, rigidez y postura en flexin, incontinencia esfinteriana
Caractersticas del lenguaje:
Etapa temprana: Afasia anmica
- Fluencia Verbal disminuida.
Durante
la
entrevista
se
observa
a)-Pausas
en
el
lenguaje
debidas
a
b)-Utilizacin
frecuente
c)-Aparicin de Parafasias semnticas.

este
fallo
la
bsqueda
de

Anomia.
nominal
en:
del
nombre.
Circunloquios.

Etapa Moderada: Afasia Transcortical Sensorial


Falta de iniciativa para hablar y lentitud para responder al interlocutor.
Prdida de espontaneidad lingstica.
- Intensificacin paulatina de la anomia.
El lenguaje del paciente va perdiendo calidad de contenido.
- Deterioro de la capacidad de abstraccin, que induce una expresin verbal basada
fundamentalmente en la utilizacin concreta de los trminos y un enfoque tangencial de los
temas.
- El lenguaje se va haciendo vago.
Las parafasias semnticas van aumentando.
Etapa severa: Afasia Global
- Aumentan mucho las parafasias
- Habla tipo jerga
- La expresin puede quedar como ecolalia o palilalia.
- Muy al final, son sonidos muy guturales,hasta llegar al Mutismo.
II) Demencias fronto-temporales
a) Afasia Progresiva Primaria (APP) : Trmino utilizado por Mesulam en 1982, para
referirse a la alteracin del lenguaje con curso insidioso, como producto de atrofia en las
reas perisilvianas izquierdas, en ausencia de Demencia. Prdida progresiva del Lenguaje
de al menos dos aos de evolucin, despus de lo cual, se agregan sntomas cognitivos.
Otro de los cambios agregados es que se acepta actualmente la presencia de 2 tipos de
afasia progresivas: Afasia Progresiva No Fluente y Fluente. Su lesin es en el rea de

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Silvio. EL TRASTORNO DE LENGUAJE EN GENERAL DEBE TENER 2 AOS DE
EVOLUCIN SIN ESTAR ASOCIADO NI ACV NI TEC
- Caractersticas de Afasia progresiva primaria no fluida se presentan con un trastorno insidioso de
la fluidez verbal. Les cuesta encontrar las palabras, las frases son cortas, agramaticales, con
parafasias fonmicas. En fases iniciales tienen conciencia de su trastorno y la exploracin
neuropsicolgica es normal. Pueden presentar cierto grado de ansiedad, preocupacin e, incluso,
irritabilidad, pero no trastorno del comportamiento. Con frecuencia el lenguaje se emite con
dificultad, mal entonado y mal modulado. La repeticin es mala, pero la comprensin est
preservada. La escritura est alterada por la misma dificultad para encontrar las palabras, los
agramatismos y las paragrafias. A medida que el cuadro avanza aparecen trastornos de la
comprensin y la fluidez verbal sigue disminuyendo, tendiendo al mutismo y a la prdida de
iniciativa de comunicacin no verbal. La mayora de los pacientes con suficientes aos de
evolucin terminan por presentar signos o sntomas de difusin de la degeneracin a otras reas
corticales y desarrollan una demencia, con signos motores de degeneracin frontal (alteracin
secuencias motoras, toqueteos compulsivos, etc.), alteracin del pensamiento abstracto, de las
funciones ejecutivas, con alteraciones de la personalidad y del comportamiento (apata,
indiferencia, irritabilidad, etc). Ms tarde aparecen alteraciones prxicas, del equilibrio, de la
marcha y la deglucin.
- Parte con marcados errores fonolgicos que progresivamente aumentan y reducen
su produccin verbal.
- Lenguaje dubitativo, con un patrn que es ms bien telegrfico, con reduccin en la
longitud de las frases.
- Disminuye la agilidad verbal, con repeticin, bsqueda frecuente de palabras,
parafasias semnticas, literales y neologismos.
- Dificultad en la discriminacin de fonemas.
- A travs de los aos el deterioro del lenguaje es notable llegando incluso al mutismo,
en algunos pacientes, ms o menos a los 8 aos del inicio de los sntomas.
- La escritura se deteriora progresivamente vindose reducida a palabras simples o
sentencias gramaticalmente incompletas y la lectura revela frecuentemente omisin de
palabras, sustituciones y adiciones.

b) Demencia semntica: Descrita por Snowden en 1989, como el compromiso de la memoria


semntica caracterizado como un deterioro de la comprensin de palabras y en la denominacin,
en presencia de un habla fluida, producida sin esfuerzo. Su lesin es temporal. PARTE COMO
APP FLUENTE CUANDO EL SIGNIFICADO DE LOS CONCEPTOS SE PIERDE SE LLAMA
DEMENCIA SEMNTICA, los pacientes con demencia semntica tienen un lenguaje fluido, y, al
principio, la conciencia de su defecto es escasa. Se trata de una profunda alteracin del significado
de las palabras, tanto para denominarlas como para comprenderlas. Los aspectos fonolgicos y
sintcticos estn bien conservados. El lenguaje del paciente es abundante y aparece incluso
francamente "charlatn", pero el contenido es farragoso por la abundancia de parafasias
semnticas, pero no fonmicas. De manera progresiva al cuadro se van sumando trastornos de
conducta que se hace ms rgida, estereotipada, centrada en s mismo e indiferente al entorno. El
trastorno del lenguaje se agrava hasta la incomprensin total, y en estados avanzados la fluidez va
disminuyendo hasta el mutismo, asociado a un deterioro cognitivo grave.
- Prdida progresiva del Lenguaje que afecta la capacidad de nombrar los objetos, de
comprender las palabras odas y de reconocer los objetos.
- Se pierde la representacin mental de los objetos.

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- Los pacientes se dan cuenta de su defecto, pero no sufren por su falta de
comprensin.
c) Variante frontal o conductual de las DFT (VF): Es la ms frecuente y se caracteriza por
trastornos de la programacin de la conducta, con apata o impulsividad (a veces mezcla de ellas).
La atrofia compromete especialmente la corteza prefrontal (las reas dorsolaterales cuando hay
apata; la corteza orbitaria y medial cuando hay impulsividad) y los polos temporales.
Todas aquellas actividades que requieran elaboracin de la informacin, planificacin,
abstraccin, secuenciacin de la conducta o flexibilidad en la estrategia (funciones ejecutivas),
estn
particularmente
afectadas.
ESO
ES
DE
VERTIENTE
CONDUCTUAL
La memoria est alterada en menor medida que la conducta, y fundamentalmente por problemas
de falta de atencin, de inters, organizacin y acceso a la informacin, que por defectos de fijacin
y recuperacin como los de otros sndromes amnsicos. ESO ES DE VERTIENTE CONDUCTUAL
HAY DIFICULTADES EN LA MEMORIA DE TRABAJO
e) Apraxia progresiva primaria o apraxia del habla progresiva : supone la aparicin de una
apraxia progresiva sin demencia asociada, al menos en los estadios iniciales. MAS QUE DE
LENGUAJE SE ASOCIA TB A DIFICULTADES DE HABLA. La apraxia del habla se define como un
defecto en la programacin del habla, con dificultad para iniciar la palabra, articulacin lenta y una
distorsin variable de los fonemas. La articulacin mejora en actividades ms automatizadas (como
decir los das de la semana o recitar un texto muy repetido). La AHP es una afeccin
neurodegenerativa que se inicia con disartria, pero luego se agregan disfagia y otros defectos,
hasta la demencia de tipo frontal
f) APP logopnica: Ha sido considerada ms bien una variante de la enfermedad de Alzheimer, ya
que la neuropatologa ms frecuente es de placas amiloide y ovillos neurofibrilares.
Se caracteriza por un lenguaje expresivo con una velocidad disminuida por las frecuentes pausas
debido a las dificultades para encontrar la palabra. Lo ms caracterstico es el deterioro de la
repeticin tanto de frases como de oraciones. El deterioro en la memoria fonolgica a corto plazo
pareciera ser el mecanismo cognitivo subyacente al deterioro del lenguaje, y tambin puede ser el
responsable de las dificultades en la comprensin de oraciones que presentan este tipo de
pacientes, siendo ms perjudicada si las oraciones presentan mayor longitud o son
gramaticalmente ms complejas. Otra caracterstica llamativa son las parafasias fonolgicas tanto
en lenguaje espontneo como en denominacin por confrontacin visual. Se encuentra conservada
tanto la gramtica (es ms simple) como la articulacin; sin apraxia del habla ni disartria; ni
alteracin de la prosodia, lo que permite distinguir la APL de otras variantes no fluentes. Estos
pacientes tienen un pobre rendimiento en la memoria auditivo verbal que incluye dificultades en la
repeticin de oraciones, retencin de dgitos, retencin de palabras y letras. Por ende, las
dificultades para encontrar palabras se acompaan por otros errores como de ortografa y clculo
que pueden provocar tanta discapacidad funcional como en otras variantes de APP.
La APL se asocia con caractersticas de Enfermedad de Alzheimer (EA), es por ello que estos
pacientes tienen peor memoria episdica que otras APP. Sin embargo, en EA tienen dificultades en
la comprensin de las palabras, pero en la APL, en las primeras etapas de la enfermedad, tienen
un buen desempeo de la comprensin de palabras simples. Esto se explica porque existe un
deterioro en el loop fonolgico que est en funcin de la memoria auditivo- verbal a corto plazo. El
loop fonolgico sostiene la comprensin a travs del mantenimiento de informacin en lnea
mientras hay entrada de informacin, esto permite la interpretacin sintctica de la cadena de
palabras. La capacidad reducida de ste sistema interfiere con la capacidad de procesar oraciones.
En la literatura la APL se ha considerado como fluente y no fluente, algunos mdicos basndose
en pruebas de afasia formal pueden etiquetarlos como no fluentes por su discurso lento y sus
frecuentes dificultades para encontrar palabras. Sin embargo, segn las actuales recomendaciones
de Gorno-Tempini et al, el trmino no fluente es para aquellos afsicos que presentan dificultades
en la produccin de los sonidos del habla y en la gramtica, y la categora logopnica (que significa

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falta de palabras) es para aquellos pacientes con habla lenta pero sin errores en el habla o
dificultades gramaticales, por ende, se consideran fluentes. A medida que la enfermedad progresa
los APL pueden llegar a ser no fluentes, no obstante, Mesulam et al (2009) encontr que la
progresin rara vez conduca a la aparicin de dificultades de la sintaxis o de alteraciones
semnticas. A diferencia de los pacientes no fluentes, los logopnicos producen pocas o ninguna
distorsin de los fonemas. Un subgrupo produce parafasias fonolgicas, pero estos errores son
tpicos y claros errores fonmicos en lugar de trastornos articulatorios, por lo tanto, reflejan errores
fonolgicos en lugar de trastornos de habla. El lenguaje expresivo se asemeja al de los afsicos de
conduccin, en ambos hay momentos de fluidez, paragramatismos, problemas en encontrar la
palabra, pausas en el discurso y constantes reformulaciones que dan lugar a parafasias
fonolgicas y neologismos. A veces las APL son difciles de distinguir de otras variantes de APP
como la demencia semntica (DS), sin embargo, en la APL la velocidad del lenguaje es menor, hay
presencia de parafasias fonolgicas, mayores conductas de aproximacin, menor uso de verbos y
pronombres y mayor uso de palabras de alta frecuencia al compararlo con una DS.
g) La enfermedad de Pick es una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente.
Tradicionalmente, el trmino ha hecho referencia a un conjunto de sndromes clnicos con sntomas
atribuibles a una disfuncin de los lbulos cerebrales temporal y frontal, pero actualmente se utiliza
para hacer referencia a una patologa especfica que es solamente una de las posibles causas del
sndrome clnico conocido como degeneracin lobular frontotemporal. En algunos contextos an se
sigue utilizando el trmino "Enfermedad de Pick" para hacer referencia al sndrome clnico general
de degeneracin lobular frontotemporal, pero la posible confusin que podra producirse al respecto
entre profesionales y pacientes llevan a recomendar que el trmino se utilice nicamente en
referencia
a
este
subtipo
particular
de
patologa
neurodegenerativa.
La enfermedad de Pick provoca la destruccin progresiva de las clulas nerviosas del cerebro,
causando la proliferacin de unas sustancias denominadas "cuerpos de Pick", inclusiones
globulares argiroflicas en el interior de las neuronas localizadas en las zonas afectadas
(principalmente los lbulos cerebrales frontal y temporal). Estos cuerpos de Pick contienen una
forma anormal de las protenas tau, que se encuentran de forma natural en todas las neuronas. La
presencia de estos cuerpos, junto con la de las denominadas "clulas de Pick" (neuronas
acromticas tumefactas) es lo que define histolgicamente esta enfermedad.
La enfermedad de Pick es una de las causas del sndrome de degeneracin lobular frontotemporal,
que a su vez se divide en tres subtipos. Se asocia en mayor medida a dos de estos subtipos (la
demencia frontotemporal y la afasia progresiva no fluente) que al tercer subtipo, denominado
demencia
semntica.
Afecta de forma simtrica a los lbulos frontal y temporal, a diferencia del Alzheimer, donde la
afectacin es ms generalizada. Los primeros sntomas suelen manifestarse a travs de cambios
en la personalidad. Las habilidades sociales se van deteriorando progresivamente, producindose
desinhibicin comportamental, embotamiento emocional, irritacin, apata y sintomatologa
depresiva. El paciente pierde la capacidad de asumir las convenciones sociales de
comportamiento, por lo que pueden sucederse comportamientos sexuales inadecuados o bromas
fuera de lugar, que en ningn caso recuerdan a la personalidad premrbida del paciente.
Con el avance del curso, aparecen los dficits memorsticos, as como los trastornos del lenguaje,
que suelen iniciarse con anomia y ecolalias. Tambin se pone de manifiesto un cierto grado de
apraxia y pueden reaparecer reflejos primitivos como el de succin, prensin o cabeceo. Algunos
sntomas presentados coinciden con los caractersticos del Sndrome de Klver-Bucy, entre otros la
hiperoralidad (pica) y la hipersexualidad.

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Subcorticales o secundarias: Alteraciones motoras y de la marcha aparecen de forma precoz, incluso
antes de la alteracin cognitiva.
La afectacin del sistema extrapiramidal es una condicin caracterstica de las demencias
subcorticales. La enfermedad de Parkinson, parlisis supranuclear progresiva, atrofia
multisistmica, la forma rgida de la enfermedad Huntington y muchos procesos secundarios de los
ganglios basales cursan con parkinsonismo y demencia. Entre un 20 y un 30% de los pacientes
con enfermedad de Parkinson cumplen criterios de demencia. El cuadro clnico caracterstico de las
demencias subcorticales consiste en:
El enlentecimiento psicomotor probablemente es el sntoma aislado ms caracterstico de las
demencias subcorticales. Supone que el paciente tiene una respuesta lenta ante los estmulos
externos, un pensamiento lento (bradipsiquia) y una respuesta motora tambin lenta.
Los cambios en la personalidad tambin son frecuentes en este tipo de demencias. El paciente
se muestra, con mucha frecuencia y ya en estadios iniciales, aptico, falto de motivacin y con
marcado desinters. La depresin tambin es frecuente y no suele correlacionarse con la
severidad del trastorno motor, ni con la de las alteraciones funcionales.
Las alteraciones de memoria consisten fundamentalmente en una dificultad en recuperar la
informacin ya almacenada, manteniendo la capacidad para aprender nueva informacin
bastante tiempo a lo largo de la evolucin de la enfermedad, a diferencia de la enfermedad de
Alzheimer, que desde el principio de la evolucin muestra un trastorno en el procesamiento de
la nueva informacin.
La alteracin de otras funciones cognitivas est tambin relacionada con la dificultad que
presentan los pacientes para manejar conocimientos ya adquiridos, lo que tiene como
consecuencia la aparicin de dficit en el clculo y en el manejo del pensamiento abstracto.
En general se puede decir que el grado de deterioro cognitivo no es tan severo si lo comparamos
con el deterioro presente habitualmente en las demencias corticales. No slo existen
diferencias cuantitativas, tambin las hay cualitativas, y el exponente ms claro es la prctica
ausencia de afasia, apraxias y agnosias en las demencias subcorticales frente a las corticales.
Como ya se ha expuesto previamente, en la mayora de los casos un cuadro de trastorno del
movimiento acompaa al sndrome de demencia (el sndrome extrapiramidal es
especialemente prominente en la enfermedad de Parkinson, la parlisis supranuclear
progresiva, la enfermedad de Huntington y en la enfermedad de Wilson). Tambin se puede
destacar la presencia de alteraciones del lenguaje que consisten en disartria, hipofona o
incluso mutismo. A continuacin resumimos las principales caractersticas de los exponentes
ms significativos de las demencias degenerativas subcorticales:
a) Enfermedad de Parkinson: la bradipsiquia es un sntoma inicial en muchos
pacientes con enfermedad de Parkinson. Los pacientes con demencia tienen alteraciones
de la memoria, dificultades para mantener la atencin, dficit en funciones ejecutivas y
bradipsiquia, ESTO APARECE MAS TARDIO EN LA ENFERMEDAD que no se asocian a
dficits corticales como apraxia o afasia. Las alteraciones visuoespaciales son frecuentes y,
a medida que avanza la enfermedad, pueden hacer aparicin ciertos trastornos del lenguaje
como la disnomia. La depresin es frecuente y afecta en torno al 30% de los casos.
b) Parlisis supranuclear progresiva: la parlisis supranuclear progresiva se asocia con
demencia en el 60-80% de los casos de caractersticas similares a las de la enfermedad de
Parkinson PERO LA DEMENCIA APARECE ANTES. Se distinguen fundamentalmente por la
aparicin temprana de trastorno de la marcha, sntomas pseudobulbares (disartria) y labilidad
emocional, rigidez axial y parlisis de la mirada vertical. Es uno de los parkinsonismos atpicos
ms frecuentes. Existe una atrofia del tegmentun del mesencfalo y de la protuberancia. Las
alteraciones histolgicas (degeneracin neurofibrilar de tipo globoso, prdida de neuronas, gliosis)
comprometen especialmente ncleos oculomotores, ncleo subtalmico, colculo superior. Tambin

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se ha descrito degeneracin neurofibrilar en corteza cerebral. Se inicia despus de los 40 aos y se
caracteriza por una parlisis supranuclear de la mirada vertical (esto es alteracin de la mirada
voluntaria con conservacin de reflejos culo-ceflicos), parkinsonismo simtrico con distona
extensora del tronco, a veces retrocollis, cadas frecuentes y un deterioro cognitivo de tipo frontal o
disejecutivo)(
Enfermedad de Huntington: la forma de presentacin de la enfermedad de
Huntington es variable con sntomas neurolgicos y/o psiquitricos. Alteraciones leves de la
personalidad, memoria y coordinacin motora son frecuentemente los sntomas iniciales. En
ocasiones, el cuadro ms evolucionado con corea, trastornos oculomotores y de los
movimientos voluntarios se acompaa de demencia progresiva. Los dficit cognitivos
incluyen alteracin de la concentracin, atencin y funciones ejecutivas. El trastorno de la
memoria resulta prominente y puede ser debido a dificultades con el almacenamiento y
recuperacin de la informacin. Los trastornos afectivos son la patologa psiquitrica ms
frecuente y llega a afectar al 50% de la poblacin afectada
C. DEMENCIAS DEGENERATIVAS CORTICALES-SUBCORTICALES
A) Demencia con cuerpos de Lewy: la demencia con cuerpos de Lewy incluye uno o
varios sndromes clnicos con caractersticas de la enfermedad de Alzheimer y de la
enfermedad de Parkinson. Se han propuesto distintas caractersticas clnicas como son
curso fluctuante del deterioro cognitivo, prominente sintomatologa psiquitrica
(alucinaciones, ilusiones y depresin) ESO ES ALGO CARACTERSTICO DE LA
ENFERMEDAD, alteraciones de la marcha y del equilibrio y prdidas inexplicables de
conciencia. El patrn de alteracin cognitiva es variable pero fundamentalmente refleja ms
trastorno de atencin, de la fluencia verbal y del manejo visuoespacial que la enfermedad
de Alzheimer. Puede haber sintomatologa extrapiramidal, pero no es imprescindible, y en el
inicio puede predominar la sintomatologa psiquitrica.
- Subcortical.
- Multifocal.
- Degenerativa
- Cuerpos de Lewy
- Prdida de capacidades cognitivas.
- Memoria + otra.
- De cuanta suficiente como para interferir con las actividades habituales.
- Sin compromiso de conciencia.
- De etiologa orgnica (demostrada o presunta).
- Fallas de memoria episdica; sntomas y examen.
- Fallas de capacidad ejecutiva o juicio: sntomas y examen.
- Trastornos emocionales: sntomas y examen.
Trastornos conductuales
Depresin, Delirios lcidos, Pseudopercepciones o falsos reconocimientos. Anosognosia y
conflictos. Ansiedad y agitacin. Alteraciones del apetito, del sueo, de la conducta sexual.
En general, la orientacin espacial, el clculo, las praxias, gnosias y habilidades visuoespaciales,
se conservan bastante bien hasta estadios avanzados de la enfermedad (contrasta con la
enfermedad de Alzheimer que presenta afectacin temprana de estas funciones cognitivas).
- Degeneracin corticobasal esto lo voy a preguntar .ESTE ES UN SD PARKINSONIANO NO ES
PARTE DE LA DFT: la degeneracin corticobasal se caracteriza por un comienzo asimtrico y se
manifiesta clnicamente por una combinacin de alteraciones neuroconductuales (apraxia,
sndrome del miembro ajeno, conducta de tipo frontal), alteraciones del movimiento (rigidez,
mioclonas, distona de miembros) y otras manifestaciones como parlisis supranuclear de la
mirada, parlisis pseudobulbar y signo de Babinski. Desde un punto de vista neuropsicolgico se
caracteriza por un deterioro cognitivo global moderado, un sndrome disejecutivo ms severo que el

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de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, dficit de aprendizaje explcito sin dificultades de
retencin, trastornos de la ejecucin motora dinmica (organizacin temporal, coordinacin
bimanual, control e inhibicin) y trastornos prxicos asimtricos.

II) DEMENCIAS VASCULARES


Las demencias vasculares constituyen el segundo grupo etiolgico ms frecuente despus de las
demencias degenerativas primarias. Las claves para la diferenciacin de este tipo de demencia y
una degenerativa pueden incluir inicio brusco, evolucin fluctuante, sntomas neurolgicos focales y
presencia de factores de riesgo vascular (el ms importante es la hipertensin, aunque no hay que
pasar por alto la diabetes mellitus, el tabaquismo y la obesidad) LO QUE SE PLANTEA ES QUE
ES UNA EVOLUCIN ESCALONADA
-Demencia multiinfarto: actualmente se considera a los infartos cerebrales mltiples como una de
las varias causas que pueden conducir a una demencia. Los hallazgos frecuentes de otras
patologas en autopsias, asociando demencia vascular con la enfermedad de Alzheimer o con la
enfermedad por cuerpos de Lewy, han aumentado la dificultad de realizar un diagnstico correcto
de estas demencias . La presentacin clnica de la demencia multiinfarto depende de la localizacin
y nmero de infartos. Adems de los dficit cognitivos propios de la afectacin de zonas cerebrales
concretas debido a los infartos, el deterioro cognitivo va a seguir fundamentalmente un patrn
subcortical. Tambin es frecuente la asociacin de cuadros confusionales, parlisis pseudobulbar y
alteraciones de la marcha. Muchos de estos pacientes pueden presentar, adems, cardiopata
isqumica que ha podido conducir a episodios de insuficiencia cardiaca e hipotensin sistmica,
agravando el dao cerebral difuso.
-Demencia por infarto estratgico : en este cuadro el deterioro cognitivo es secundario lesiones
isqumicas en zonas bien circunscritas. Estos infartos pueden tener una localizacin cortical
(mutismo acintico y sndrome de la circunvolucin angular), como subcortical (demencia talmica,
infarto caudado, sndrome de la rodilla de la cpsula interna y sndrome amnsico ictal)
Mutismo acintico. Se ha observado en infartos unilaterales o bilaterales de
las arterias cerebrales anteriores. En la alteracin cognitiva destaca la abulia, la falta de
espontaneidad, las alteraciones del lenguaje, la lentitud para responder a preguntas y la
desorientacin.
Sndrome de la circunvolucin angular. Est producido por infartos en esta
localizacin. En el hemisferio dominante pueden producir alteraciones cognitivas similares a
las de la enfermedad de Alzheimer en fase inicial, aunque si la localizacin es en el no
dominante habr agitacin y confusin, asociados con dficit visuoespaciales.
Demencia talmica. Puede manifestarse de distintos modos atendiendo a la
arteria talmica lesionada. El infarto del territorio de la arteria tuberotalmica cursa, con
prdida de iniciativa y espontaneidad, fallos en el razonamiento abstracto y amnesia. Si la
lesin es del hemisferio dominante el paciente presentar afasia fundamentalmente. Puede
asociarse una hemiparesia, ya que esta arteria irriga tambin la extremidad posterior de la
cpsula interna. El infarto del territorio irrigado por la arteria talmica paramediana provoca
lesiones en el tlamo, generalmente bilaterales, afectando el ncleo dorsomedial y dando
lugar a trastornos de memoria. Si la lesin se extiende al ncleo mamilotalmico puede
verse afectada la conciencia, y si alcanza al cerebro medio, se podr observar una parlisis
oculomotora. Infartos paramedianos no dominantes darn lugar a trastornos menos
severos.
Infartos profundos en la cabeza del caudado. Provocarn diversos dficit
neuropsicolgicos, como apata, desinters, lentitud en las respuestas (afectacin de la
arteria recurrente de Heubner y/o de las arterias lenticuloestriadas).
-Demencia por enfermedad de pequeos vasos: la demencia por enfermedad de pequeos vasos
es una de las etiologas ms frecuentes de la demencia vascular y afecta fundamentalmente a las

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arterias perforantes de las arterias cerebrales. Siguiendo una clasificacin neuropatolgica se
dividen en dos subtipos: subcortical (enfermedad de Binswanger y estado lacunar) y corticosubcortical (angiopata hipertensiva, angiopata amieloide, enfermedad colgeno-vascular con
demencia).
Enfermedad de Binswanger. En los ltimos aos se han establecido criterios
para diagnosticar esta enfermedad caracterizada por la presencia de infartos lacunares en
sustancia blanca y ganglios basales, as como leucoraiosis y un curso clnico que se
describe a continuacin. En estadios iniciales destaca la afectacin de funciones
constructivas, con una memoria relativamente preservada. Posteriormente se suma una
afectacin del lenguaje, la memoria y funciones visuoespaciales. La apata y la abulia
suelen ser caractersticas desde el principio, en ocasiones con irritabilidad y agitacin, y
alternando con periodos intermitentes de disminucin del nivel de conciencia y periodos
prolongados de somnolencia. Existen, tambin, episodios de empeoramiento agudo del
deterioro cognitivo, con recuperaciones parciales y lenta progresin a la demencia. Es
importante destacar que un rasgo diferencial de esta enfermedad es la alteracin de la
marcha, recordando a la marcha parkinsoniana.

Estado lacunar. Se caracteriza por la presencia de mltiples infartos


lacunares de localizacin subcortical, pudiendo afectar a la cpsula interna, ganglios
basales, tlamo, protuberancia, y de forma ocasional, al cerebelo y centro semioval. Cuando
asocia deterioro cognitivo, ste es progresivo y aumenta a medida que aumenta el nmero
de infartos, dado que el grado de deterioro y la demencia, depende ms de la localizacin y
nmero de lagunas, que de su tamao. Clnicamente se manifiesta por alteracin de las
funciones frontales. Los pacientes presentan apata, inatencin, trastornos mnsicos,
tendencia a la perseverancia y un importante enlentecimiento psicomotor. Puede asociar,
tambin, piramidalismo, parlisis pseudobulbar, marcha insegura con trastorno del equilibrio
y parkinsonismo.
Angiopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopata (CADASIL) ESTE ES IMPORTANTE QUE LO MANEJEN PORQUE
APARECEN VARIOS CASOS. Se trata de un cuadro descrito recientemente, que debuta en
personas jvenes y cuyo cuadro clnico es similar al de un estado lacunar recidivante,
siendo las manifestaciones de su trastorno cognitivo tambin superponibles. Debe
sospecharse cuando adultos jvenes, de ambos sexos, presenten infartos lacunares y una
historia de cefalea vascular y trastornos depresivos.
Angiopata hipertensiva y arteriosclertica. Los pacientes pueden mostrar
trastornos cognitivos (fundamentalmente sndrome confusional) durante las crisis
hipertensivas. Si con el tiempo las cifras de tensin arterial no se controlan, puede aparecer
una alteracin cognitiva con apata, desorientacin y enlentecimiento visuomanual,
principalmente.
Angiopata amiloidea. La afectacin amieloide de las arterias va a provocar
hemorragias cerebrales, infartos isqumicos y/o leucoencefalopata. Tras el accidente
cerebrovascular el paciente desarrollar trastornos cognitivos que suelen conducir a una
demencia a medida que avanza la enfermedad, ya que la patologa vascular cerebral suele
ser recidivante.
Vasculopata colgena asociada con demencia. En enfermedades sistmicas
de etiologa autoinmune puede existir una reaccin inflamatoria en la pared de los vasos
cerebrales de pequeo calibre, ocasionando una disminucin de la luz del vaso y
provocando isquemia. Destacan el lupus eritematoso sistmico, la panarteritis nodosa, la
artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la
presencia de anticuerpos antifosfolpido, la tromboangeitis obliterante, etc. Las
caractersticas clnicas de la afectacin cognitiva dependen de la localizacin de las reas
de isquemia, bien sea cortical o subcortical. -Demencia por isquemia-hipoxia La reduccin
del aporte de oxgeno al cerebro de modo continuado provoca alteraciones metablicas. Si
la hipoxia es prolongada se produce una prdida neuronal permanente, pudiendo provocar

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infartos en los territorios de las grandes arterias, en los territorios vasculares de zonas
fronterizas, ganglios basales e hipocampo.
III) DEMENCIAS SECUNDARIAS
Las demencias secundarias se pueden producir por gran nmero de procesos patolgicos intra o
extracerebrales, de etiologa conocida y diversa, tratables y frecuentemente reversibles si su
identificacin es precoz . Su frecuencia es reducida en relacin con los dos grandes grupos de
demencias que hemos expuesto, enfermedades degenerativas primarias y demencia de origen
vascular. En una revisin crtica de la literatura realizada por Weytingh y colaboradores en 1995
que incluye 16 estudios (155 pacientes en total), el porcentaje de demencias parcialmente
reversibles fue del 9,5% y de las reversibles por completo 1,5%. Adems, es importante destacar
que aunque se diagnostique mediante distintas pruebas complementarias una posible etiologa en
dichas demencias, no se puede excluir un proceso degenerativo primario de base.
CLASIFICACIN ETIOLOGICA DE LAS DEMENCIAS SECUNDARIAS
Existe un gran nmero de distintas etiologas potencialmente causantes de demencia. En este
grupo se incluyen la mayora de las causas "reversibles" de demencia.

Hidrocefalias Obstructiva (tumores estenosis del acueducto de Silvio)


arreabsortiva (hidrocefalia normotensiva)
Neoplasias cerebrales, tumores cerebrales primarios, metstasis cerebrales,
meningitis carcinomatosa y sndromes paraneoplsicos (encefalitis lmbica).
Endocrino-metablicas:hipoglucemia crnica hipotiroidismo, hipertiroidismo ,
hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, e. de Adisson, e. de Cushing, encefalopata
heptica, degeneracin hepatolenticular (E. de Wilson), encefalopata urmica, ,
panhipopituitarismo,
encefalopata
hipxica,
encefalopata
hipercapnica-hipxica,
enfermedades de depsito (leucodistrofia metacromtica, adrenoleucodistrofia,
cereidolipofuscinosis neuronal de inicio en el adulto, lipoidosis, aminoacidurias,
encefalopatas mitocondriales).
Demencias carenciales: dcifit de vitamina B12, dcifit de cido flico, dcifit de niacina (pelagra),
encefalopata de Wernicke-Korsakoff (dcifit de vitamina B1). ES IMPORTANTE QUE CONOZCAN
ESTO
Demencias txicas: demencia alcohlica, enfermedad de Marchiafava-Bigmani, intoxicacin por
plomo, intoxicacin por bismuto, intoxicacin por mercurio, intoxicacin por manganeso,
intoxicacin por aluminio, intoxicacin por arsnico, intoxicacin por Talio Solventes orgnicos.
Demencias por medicamentos: Litio, Metrotexate, Hidantonas y cido valproico.
Demencias traumticas: Demencia postraumtica y Demencia pugilstica
Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis mltiple OJO ACA DEPENDE DE QUE TIPO DE SEA
SI ES RECURRENTE REMITENTE PODRIA SER REVERSIBLE
Alteraciones psiquitricas: Pseudodemencia
Infecciosas: demencia-SIDA, demencia por priones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
IMPORTANTE QUE LO SEPAN POR LAS DETERMINACIONES EN EL CUIDADOS DE LA
DEGLUCIN QUE DEBEN MANEJAR ACA), enfermedad de Gerstmann-Strausleer Kuru
Neurolues (parlisis general progresiva), e. de Whipple Meningoencefalitis crnica, Lyme
-cistecircosis , brucelosis, tuberculosis por virus, encefalitis herptica,panencefalitis esclerosante
subaguda, leucoencefalopata multifocal progresiva.

2.
Qu alteraciones fonoaudiolgicas pueden encontrar y justificarlas?
La demencia est compuesta por diversas y mltiples deficiencias cognitivas que incluyen el
deterioro de la memoria a corto y largo plazo y, por lo menos, una de las siguientes: afasia, apraxia,
agnosia y alteracin del funcionamiento ejecutivo.

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Aunque los perfiles cognoscitivos de los individuos diagnosticados con demencia suelen variar
segn la etiologa, el grado de deterioro debe interferir con el funcionamiento social y ocupacional.
La causa ms comn de demencia es la Enfermedad de Alzheimer (EA), infartos mltiples, cuerpos
de Lewy y enfermedad de Parkinson.
- En la medida en que disminuye la memoria y otras funciones cognitivas, se afecta
inexorablemente la capacidad para comprender y producir informacin lingstica. Adems, los
problemas del comportamiento que se desarrollan como resultado de la neuropatologa interfieren
con la comunicacin; entre ellos, las paranoias, las alucinaciones y las conductas repetitivas. Las
personas en fases iniciales de demencia, pueden olvidar rpidamente lo que han escuchado, visto
o pensado recientemente, a menudo pierden el tpico y repiten el contenido de sus mensajes y,
en consecuencia, tienen dificultad para seguir una conversacin.
- Los individuos en la etapa intermedia de la enfermedad, que suelen estar
desorientados en tiempo y espacio y tienen graves episodios de dficits de memoria, presentan
dificultad para recordar hechos recientes; por tanto, su produccin verbal es reducida, menos
elaborada y de menor efectividad.
- En las etapas finales de la demencia, las personas tienen serios problemas de
percepcin, atencin, codificacin, recuperacin de informacin y sus funciones ejecutivas se ven
gravemente comprometidas; razn por la cual, para este momento, ya no cuentan con la
capacidad para cuidar de s mismos. En la etapa avanzada de la enfermedad, la memoria
semntica o el conocimiento conceptual resulta muy deteriorado o incluso inaccesible; las
habilidades lingsticas de nombrar, describir, escribir y conversar se ven gravemente
comprometidas. Gran parte de la produccin verbal de las personas al final del curso de la
demencia carecen de sentido, y muchos de ellos son incapaces de comunicar sus necesidades
bsicas.
Los fonoaudilogos tienen un papel primordial en la deteccin, evaluacin, diagnstico, tratamiento,
educacin y consejera de los adultos con desrdenes cognitivo-comunicativos asociados a
demencia. Cuando la demencia es causada por una enfermedad progresiva, como generalmente
ocurre, la reevaluacin peridica y los ajustes a los planes de intervencin son esenciales para
satisfacer las necesidades cambiantes de las personas afectadas.
Independientemente de la etiologa, los aspectos menos deteriorados de la cognicin y la
comunicacin se utilizan como base para los programas de tratamiento destinados a facilitar el
funcionamiento de las personas. De hecho, en los ltimos aos se ha demostrado que las personas
con demencia de Alzheimer que tienen dificultad para recordar episodios o eventos pueden, sin
embargo, aprender nueva informacin y nuevos comportamientos.
Aunque la evidencia no es concluyente, el entrenamiento y la rehabilitacin cognitivos son mtodos
que pueden ayudar a las personas en la fase inicial de la demencia a maximizar su funcionamiento
mental, incluida la memoria, a pesar de las dificultades que estn experimentando. El
entrenamiento cognitivo se circunscribe en la prctica guiada en un conjunto de tareas que se
reflejan en funciones tales como la memoria, la atencin o la resolucin de problemas, que
incorporan desde estrategias para captar nueva informacin hasta mtodos de compensacin, en
una amplia variedad de escenarios y niveles de ajustes.
Varios estudios sobre los dficits lingsticos en EA demuestran que ellos ocurren incluso de forma
paralela a las alteraciones propias del deterioro cognoscitivo leve. Estos incluyen fallas en la fluidez
verbal, especialmente en la de tipo categorial, y en la denominacin por confrontacin visual; as
como en una variedad de otras tareas especficas del lenguaje: la comprensin de material ideativo

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complejo, el razonamiento sintctico, las pruebas semnticas que comportan decisin lxica, la
categorizacin y la codificacin semnticas, entre otros.
En el primer estadio de las demencias, indistintamente del tipo de deterioro cognoscitivo, la
mayora de casos muestran sntomas que se vuelven explcitos paulatinamente PERO CHICAS
ESTO NO SIEMPRE ES ASI DEBEN DEFINIRLO POR TIPO DE DEMENCIA EN GENERAL TIENE
EVOLUCIONES DIFERENTES. Los cambios emocionales suelen ser los primeros en aparecer. Es
comn la prdida de inters por el trabajo y la familia, los estados de ansiedad, las modificaciones
en la conducta y la personalidad, que pueden verse influenciados por el entorno, la edad, el nivel
socio cultural y la actividad laboral del individuo. La memoria se ve afectada tempranamente con
olvidos permanentes, dificultad para aprender nuevos materiales, solucionar problemas,
comprender y expresar ideas elaboradas, hacer razonamiento abstracto, formular opiniones y
orientarse en tiempo y en espacio. El lenguaje muestra problemas para la recuperacin de
palabras, la comprensin de relaciones analgicas y de construcciones sintcticas complejas e
incapacidad para iniciar la conversacin o tomar el turno en el momento adecuado.

Con el tiempo se observan, adems de los dficits cognoscitivo- lingsticos arriba mencionados,
alteraciones de orientacin y memoria que afectan de manera importante la calidad de vida, PERO
ESTO ES SOLO DE ENFERMEDAD DE ALZHAIMER??. Se evidencia un deterioro completo de la
memoria, tanto para acontecimientos remotos como recientes. Puede presentarse alteracin en la
ejecucin de praxias. Las alteraciones ms notorias se observan en el lenguaje, con deterioro de la

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comprensin y expresin verbal y dificultades en las tareas de nominacin. Diferentes aspectos de
la personalidad se ven comprometidos; en particular, el juicio. La persona con demencia se
muestra indiferente por las cosas que la rodean, con irritabilidad y desorientacin temporo- espacial
PERO DE ACUAL ME ESTAN HABLANDO. Suelen preservarse pautas y convencionalismos
sociales, que dan una apariencia de normalidad. En la esfera motora, la marcha se torna lenta y los
movimientos se restringen. La atencin se altera de tal manera que el individuo se nota ausente de
la realidad.

En la fase ms avanzada de la enfermedad existe una alteracin severa y global en todas las reas
cognitivas, lingsticas, e incluso motoras TODAS LAS DEMENCIAS TERMINAN MUY SIMILAR,
PERO LOS CUADROS SON ESPECIFICOS DE EA, NO QUIERO QUE SE CONFUNDAN QUE
ESE ES UN PATRON GENERAL EN TODAS LAS DEMENCIAS. Existe incapacidad para reconocer
familiares allegados, alteraciones agnsicas tanto para objetos, lugares y elementos propios, como
para rostros. Se evidencia una apraxia severa. Generalmente, hay conservacin de la memoria
emocional en relacin con sus cuidadores. Existe franca desorientacin en tiempo, espacio y

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persona. Concurre incapacidad para interactuar; ello incluso acompaado de desinhibicin y
conductas sexuales inapropiadas. El lenguaje es limitado, por tanto, hay poca comunicacin.

Los estudios tempranos en demencia sealan la presencia de alteraciones lingsticas, a partir de


pruebas y observaciones estandarizadas, representadas por dficits de predominio semntico y
muestran tambin conservacin relativa de aspectos sintcticos, fonolgicos y del cdigo lecto
escrito. De aparecer precozmente, los dficits fonolgicos y sintcticos se derivan del grave
deterioro semntico. La percepcin fonolgica es buena, pero en la bsqueda del concepto, la
representacin y la recuperacin del segmento fonolgico suele encontrarse limitada. De igual
manera, los desaciertos sintcticos aparecen por las restricciones en el acceso lexical CHICAS
ESTO ES EA EN LA DFT VERTIENTE CONDUCTUAL NO EMPIEZA ASI ES MAS AVANZADO EL
DEFICIT. Es ms fcil recuperar la representacin de palabras simples y funcionales, que aquellas
complejas y de baja frecuencia. La conservacin de reglas gramaticales posiblemente est

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relacionada con las formas automticas del lenguaje. Las alteraciones semnticas pueden
explicarse por: un dficit en el acceso o recuperacin del conocimiento, una falla en la organizacin
de las estructuras del conocimiento semntico o por una desconexin entre la organizacin
jerrquica del conocimiento y el output o produccin verbal.
CHICAS ARREGLEN ESTA PRENGUNTA POR FAVOR
3.
Evaluacin de las demencias:
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patologa de base y evaluar su
repercusin funcional para determinar si los sntomas de un paciente son suficientes como para
hacer el diagnstico de demencia, se debe combinar informacin de diferentes fuentes. Es
necesario hacer una anamnesis, examen mental, evaluacin funcional y conocer el estado mental y
funcional previo del sujeto. El deterioro lingstico es un sntoma comn entre las personas con
demencia y puede ser un signo temprano de alerta, sobre todo en la Enfermedad de Alzheimer y la
Afasia progresiva primaria. El reconocimiento temprano de esta disfuncin del lenguaje puede
ayudar con un diagnstico preciso, un mejor manejo y un mejor pronstico para el paciente. La
identificacin de los trastornos del lenguaje es importante en la demencia, ya que ayuda en el
diagnstico preciso de un tipo especfico de demencia, altera el pronstico y cambia la direccin del
tratamiento. En la Enfermedad de Alzheimer y Afasia progresiva primaria, son dos tipos de
demencia en la cual los trastornos del lenguaje son una caracterstica temprana.
En la anamnesis, es importante preguntar por sntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o
alteracin del comportamiento, como son la prdida de la memoria, desorientacin en el tiempo o el
espacio, confusin, dificultad para resolver problemas, cambios de carcter o personalidad,
desinhibicin, etc. Se debe detallar la evolucin de los sntomas en el tiempo y diferenciar si estos
han aparecido en forma sbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros sntomas
como cadas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalizacin
neurolgica, mioclonas, etc). Tambin se debe preguntar por la existencia de sntomas sugerentes
de enfermedades mdicas, neurolgicas o psiquitricas. Drogas como anticolinrgicos,
analgsicos, psicotrpicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo. El antecedente de
alcoholismo crnico tambin es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es
frecuentemente multifactorial (encefalopata crnica de Wernicke por dficit de tiamina,
neurotoxicidad alcohlica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, dficits
nutricionales, etc). La informacin dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del
cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo
que le est ocurriendo. Esto es realizado por el neurlogo.
Algunos sntomas considerados de alarma o sugerentes de demencia son:

Dificultad para aprender y retener nueva informacin. Se vuelve repetitivo, le cuesta


recordar una conversacin reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos.

Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios
pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.

Deterioro en la capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para


enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta
social.

Desorientacin espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, an en


lugares familiares.

Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras


adecuadas en una conversacin.

Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o ms irritablilidad que lo habitual;


puede malinterpretar estmulos visuales o auditivos.

Otros: observar si ha cambiado su hbito de vestirse, puede verse desaseado,


desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

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OJO! Hay que fijarse en esto ya que somos los que estamos ms tiempo en contacto con el
paciente.
El examen mental debe incluir una evaluacin en las reas cognitiva y afectiva. Se recomienda
usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es ampliamente
aceptado en el mundo, es fcil de usar y puede ajustarse por edad y educacin. El Mini Mental
(realizado por el neurlogo) es una escala de 11 tems, que evala orientacin, atencin y
concentracin, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3
pasos y organizacin visuoespacial. El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro
cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educacin
completa, sugiere deterioro cognitivo. Para una mejor comprensin de los resultados hay
tablas para ajustar el puntaje segn edad y educacin. Antes de realizar cualquier examen
cognitivo destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atencin y
concentracin, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atencin va a fallar en el resto
de las pruebas por esta causa. En el delirio o sndrome confusional agudo el principal sntoma
es el dficit de atencin. Adems de la evaluacin cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje
para depresin (un instrumento til es la Escala de Depresin Geritrica) ya que esta puede
estar jugando un rol importante en el dficit cognitivo. Para el diagnstico diferencial de las
demencias en algunos casos es til hacer una evaluacin neuropsicolgica ms detallada.
Las imgenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magntica, son tiles para descartar
lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia.
En la mayora de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el examen
neurolgico, un scanner cerebral sin contraste sera suficiente. Sin embargo, si hay
alteraciones motoras tales como rigidez o asimetra de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la
Resonancia Nuclear Magntica para identificar lesiones isqumicas no detectadas por el
scanner. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir
AVE, terapia que tambin ayudara a disminuir la progresin de la demencia. En algunos
casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede ser til en el
disgnstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante tpicos de
hipoperfusin en la corteza temporoparietal bilateral posterior en la Enfermedad de Alzheimer;
en la Enfermedad de Pick hay tpicamente hipoperfusin frontal; en la demencia vascular hay
un patrn multifocal asimtrico; y la perfusin es normal en la pseudodemencia depresiva.
Cuando la evaluacin inicial no lleva a un diagnstico concluyente, se debe hacer una
evaluacin ms exhaustiva. Una evaluacin neuropsicolgica ms extensa es til para para el
diagnstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma ms precisa los dficits en las
diferentes reas cognitivas. Adems, los tests neuropsicolgicos son tiles para diferenciar a
aquellos sujetos en el lmite entre envejecimiento normal y demencia inicial.
Lo nico en lo que el fonoaudilogo aporta es en la evaluacin de lenguaje y de deglucin.
Algunos estudios recientes sugieren que un dficit en la memoria verbal o en la nominacin por
categoras se asocia a demencia incipiente.
El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser til para identificar encefalopatas
txico-metablicas, convulsiones parciales-complejas subclnicas o enfermedad de JakobCreutzfeldt. El estudio del lquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia
atpica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una
enfermedad sistmica). La causa ms frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer,
correspondiendo a ms del 70% del total de los casos.
Evaluacin del lenguaje, Los elementos para la obtencin del historial del paciente incluyen:

Los sntomas iniciales

Tiempo de la evolucin de los sntomas

Impacto sobre el trabajo, familia y su vida

La seguridad del paciente

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Historial familiar de demencia
Presencia de factores de riesgo vascular enceflico
Historial mdico anterior

Se debe corroborar el historial con un familiar o con el cuidador, adems recabar informacin sobre
los cambios en la produccin del lenguaje oral del paciente, comprensin, lectura y escritura. Se
debe escuchar atentamente el habla espontnea del paciente ya que es un aspecto clave en la
evaluacin del lenguaje. Esto se realiza por medio de preguntas abiertas como: Por qu ha
venido a verme? y luego, pedirle al paciente que describa una imagen compleja, como la imagen
del robo de las galletas del Test de Boston. Tambin podra utilizarse una foto de revista o de un
peridico.
Los parmetros a evaluar son:

Habla espontnea: se debe prestar atencin a la articulacin (claridad o


compensaciones al articular las palabras), la fluidez (lnea meldica o prosodia, longitud del
enunciado, agilidad articulatoria y forma gramatical), la precisin gramatical y la variedad, la
bsqueda de la palabra (hay pausas al buscar palabras?, es un buen rango de
vocabulario?).

Nominacin: se evala pidiendo al paciente que nombre los objetos alrededor de la


habitacin, partes del cuerpo, o dibujos lineales, tales como los del Test de Boston. La
nominacin suele verse afectada en la demencia. Errores fonmicos o semnticos se pueden
observar y as sugerir una afasia no fluente o una afasia progresiva fluente, respectivamente.
Los pacientes que describan lo que significa una palabra en lugar de proporcionar el nombre
estn empleando circunloquios. Cuando los pacientes no pueden reconocer qu es un objeto,
se est exhibiendo una agnosia visual causada por la prdida de conocimiento semntico del
objeto. El Circunloquio y agnosia visual se puede observar tanto en principios de demencia de
tipo Alzheimer y demencia semntica; inicialmente, esto se produce con poca frecuencia con
palabras u objetos, pero con progresin de la enfermedad, lo que sucede incluso con palabras
conocidas u objetos.

Repeticin de palabras y frases: sirve para diferenciar los tipos de afasia de la


demencia. Tambin proporciona la localizacin de la lesin: la repeticin alterada implica una
lesin en el rea perisilviana, mientras que la repeticin intacta con afasia implica una lesin en
el rea extraperisilviana y significa un trastorno afsico transcortical.

Comprensin oral: se evala pidiendo al paciente que siga secuencias de uno, dos y
tres pasos. Otras pruebas de comprensin tambin puede incluir pedir la definicin de las
palabras para poner a prueba el conocimiento semntico del paciente o de pedir una
interpretacin de una historia narrada, proporcionando un escenario simple seguido de una
pregunta.

Comprensin de lectura: se puede evaluar haciendo que el paciente lea en voz alta un
prrafo establecido por algn protocolo o sencillamente un extracto de alguna revista o diario.

Escritura: se puede evaluar pidiendo al paciente que escriba una oracin. Se debe
examinar la gramtica, ortografa, la longitud de frase (LME), errores y signos de puntuacin.
Adems, la escritura al dictado (palabras cotidianas y palabras poco frecuentes) y la copia
deben ser evaluadas, as como la escritura espontnea.
La identificacin precisa de las alteraciones del lenguaje mejorar diagnstico y tratamiento. Por lo
tanto, es importante evaluar el funcionamiento del lenguaje en la demencia temprana. Escuchar
cuidadosamente el discurso del paciente y una breve evaluacin del lenguaje puede proporcionar
informacin clave.
La evaluacin del fonoaudilogo logra caracterizar en gran medida las fortalezas y las debilidades
cognitivo-comunicativas, incluyendo la comprensin y expresin del lenguaje, y sistemas de
memoria procedural declarativa y no declarativa. Adems de las habilidades puramente verbales,
deben identificarse las barreras culturales, ambientales y lingsticas que puedan estar
restringiendo el funcionamiento comunicativo.

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IGUAL PUEDEN NOMBRAR OTROS TEST COMO ACE-R, MOCA, MINIMENTAL, ETC

4.

Tratamiento de las demencias (CIF)

I.
Lenguaje
Objetivo general
Que el usuario logre mantencin de habilidades cognitivas y comunicativas en un contexto familiar
y social.
Objetivos especficos
Estructura y funcin
Que el usuario logre mantencin de atencin selectiva
Que el usuario logre mantencin de atencin sostenida
Que el usuario logre mantencin de atencin dividida
Que el usuario logre mantencin de memoria trabajo
Que el usuario logre mantencin de memoria semntica
Que el usuario logre mantencin de memoria procedimental
Que el usuario logre mantencin de memoria episdica
Que el usuario logre mantencin de orientacin visuoespacial
Actividad
Que el usuario logre mantencin de funciones cognitivas superiores dentro del
contexto familiar
Que el usuario logre regulacin de conducta dentro del contexto familiar
Participacin
Que el usuario logre mantencin de habilidades cognitivas superiores dentro de un
contexto social restringido
Que el usuario logre regulacin de conducta dentro de un contexto social restringido
II. Deglucin
Objetivo general:
Que el usuario logre mantener una alimentacin por va oral de manera segura,
eficiente y confortable.

Objetivo especfico:
Estructura y funcin

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Que el usuario mantenga la coordinacin de movimientos de control motor oral.
Que el usuario mantenga el gatillamiento del reflejo deglutorio
Que el usuario optimice funciones protectoras que repercuten en la deglucin.

Actividad
Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma segura y eficiente en
consistencias semislidas en contexto familiar
Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma segura y eficiente en
consistencias lquidas espesadas en contexto familiar
Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma segura y eficiente en
consistencias lquidos delgados en contexto familiar
Participacin:
Que el usuario logre mantener una alimentacin de
consistencias slida blanda en contexto familiar y social
Que el usuario logre mantener una alimentacin de
consistencias semislidas en contexto familiar y social
Que el usuario logre mantener una alimentacin de
consistencias lquidas espesadas en contexto familiar y social
Que el usuario logre mantener una alimentacin de
consistencias lquidos delgados en contexto familiar y social
Que el usuario logre mantener una alimentacin de
consistencias slida blanda en contexto familiar y social

forma segura y eficiente en


forma segura y eficiente en
forma segura y eficiente en
forma segura y eficiente en
forma segura y eficiente en

5.
Explicar la Enfermedad de Parkinson:
En esta enfermedad tienen lugar cambios degenerativos en la sustancia nigra, provocando la
deficiencia de un neurotransmisor neuroqumico conocido como dopamina, en el ncleo caudado y
el putamen.
En general el mal de parkinson es idioptico, pero el ``parkinson`` est causado por
envenenamiento por monoxido de carbono, aterioesclerosis, envenenamiento por manganeso y
algunos tranquilizantes como ``compazine``, ``stelazine`` y el ``Haldol``.
Caractersticas neurolgicas:
- Temblor: presente en estado de reposo. Disminuye generalmente cuando hay
movimiento y no aparece durante el sueo. Se le suele llamar temblor crematstico por el
tipo de movimiento que se observa en los dedos da la impresin que el paciente contar
monedas.
- Rgidez: caracterstica comn que es debida a un movimiento pasivo del
miembro: indica una contraccin involuntaria del msuclo que se est estirando. La rgidez
puede ser benigna o intermitente. Tambin se llama ``rigidez tipo rueda dentada``
- Bradicinesia: Reducida velocidad de movimiento de un msculo determinado,
en toda su longitud.
- Hipocinesia o amplitud del movimiento reducida
- Demencia: consecuencia de la enfermedad de parkinson, con una incidencia
de 30%-39%.
- HACIA EL FINAL DE LA ENFERMEDAD CON CARACTERSTICA DE
SUBCORTICAL
Existen otras caractersticas como la micrografa, salivacin excesiva, disfonia, fascie de mascara y
la postura parkinsoniana es encorvada y levemente inclinada hacia adelante. Poseen tambin una
marcha caracterstica con pasos cortos, lentos e inseguros. Presentan hipertona de los msculos,
y tambin hipofona.

Demencias y Parkinson: Arribillaga-Cimma-Fernndez-Sandoval


En la musculatura oral los movimientos de labios, paladar y lengua se encuentran enlentecidos. La
fonacin presenta insuficiencia prosdica y pueden presentar frecuentemente palilalia
RECUERDEN QUE TIENE DISARTRIA HIPOCINETICA. Adems se han observado sintomas
disfagicos en las 5 fases de la deglucin.
Caractersticas no motoras

Depresin y ansiedad

Apata

Alteraciones cognitivas

Trastornos del sueo.

Alteraciones sensoriales y dolor.

Anosmia (prdida o disminucin del sentido del olfato).

Trastornos de la funcin autonmica.

Tratamientos
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en mejorar, o al menos mantener o
prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad, el
tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables combinaciones): farmacolgico, quirrgico
y rehabilitador.
Muchos de los sntomas caractersticos de la enfermedad de Parkinson son debidos a una
deficiencia de dopamina en el cerebro, pero el suministro de este neurotransmisor al paciente con
el objetivo de reponer las reservas agotadas no resulta eficaz, puesto que la dopamina no puede
pasar del torrente sanguneo al cerebro. Por ello, los frmacos que se emplean en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson (frmacos anti-parkinsonianos) usan otras vas para restituir de forma
temporal la dopamina en el citado rgano o bien, imitan las acciones de la misma.
Pese al optimismo reinante en un principio, ninguno de los frmacos usados en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson acta sobre la progresin de la enfermedad. En la actualidad, los
frmacos ms usados son levodopa y varios agonistas de dopamina, aunque tambin tienen cierta
relevancia otros como la selegilina , la amantadina (liberador de dopamina) o la benzatropina.
6.
Qu alteraciones fonoaudiolgicas podemos encontrar?
II. Disartria hipocintica: La disartria hipocintica est asociada a una disminucin en la cantidad y
velocidad de los movimientos por compromiso del sistema extrapiramidal. Entre sus causas
ms frecuentes se encuentra la enfermedad de Parkinson. Esta disartria se manifiesta por
hipocinesia, bradicinesia, rigidez y temblor de reposo, lo que determina que las caractersticas
perceptuales sean la monotonalidad, monointensidad, hipofona y falta de acentuacin. Se
estima que los dficit en el habla estn presentes entre el 60-80% de estos pacientes
a. Respiracin: Disminucin en la capacidad espiratoria y patrn respiratorio irregular y
rpido. Debido a que la musculatura se encuentra rgida y presencia de movimientos
involuntarios.
b.
Fonacin: Voz temblorosa y spera, incoordinacin fonorespiratoria, hipofona y
reduccin de la escala tonal debido a rigidez de la musculatura y movimientos
involuntarios.
c. Articulacin: Imprecisin consonntica, quiebres articulatorios irregulares, distorsin
voclica, contacto de los articuladores incompletos debido a la dificultad de movilizar
estructuras.
d. Resonancia: Hipernasalidad debido a rigidez del velo del paladar.
e.
Prosodia: Prolongacin de fonemas y de los intervalos entre ellos, breves
precipitaciones en el habla producto de los movimientos involuntarios.

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II. Disfagia: Las personas que presentan prkinson sufren de dificultades para tragar y masticar, el
mal funcionamiento de los msculos dificulta esta tarea favoreciendo la acumulacin de saliva
y alimentos en la cavidad bucal. Mientras la enfermedad de Parkinson progresa, aumenta el
riesgo de neumona aspirativa. Adems entre un 70-75% de los pacientes presentan sialorrea,
frecuente sobre todo en fases tardas y se debe a la prdida de la capacidad automtica de
tragar, producto de la bradicinesia. La disfagia se hace ms evidente en estadios avanzados.
La enfermedad de prkinson es el trastorno neurolgico que ms frecuentemente la produce,
afectando hasta el 90% de las personas en estado avanzado.
a.
Etapa anticipatoria: La presencia de sialorrea es reconocida como una
manifestacin secundaria de la enfermedad de parkinson. El 70% de las personas
con esta enfermedad presentan salivacin anormal. Lo que provoca una
acumulacin excesiva de saliva en la cavidad oral.
b.
Etapa preparatoria oral: La principal dificultad consiste en una inadecuada
masticacin, cohesin y control del bolo por la rigidez muscular, lentitud de los
movimientos, los temblores o las discinesias
c.
Etapa oral: Pueden aparecer movimientos linguales anteroposteriores repetitivos,
por lo que se dificulta la propulsin del bolo hacia la faringe. Tambin puede haber
una ingesta impulsiva debido a un aumento en el ritmo de alimentacin y a la
dificultad para detenerse.
d.
Etapa farngea: El principal problema es el enlentecimiento del reflejo de la
deglucin y aumento de la duracin y disminucin del movimiento de la laringe.
e.
Etapa Esofgica: Se encuentra alterada por la dificultad del paso del alimento al
esfago y las alteraciones en los movimientos esofgicos. Uno de los sntomas que
pudieran presentarse es la sensacin de que el alimento se ha quedado atorado en
el esfago, o que desciende con mucha lentitud. Es posible que el paciente de EP se
sienta lleno, aunque haya comido poco
III. Trastorno Cognitivo Comunicativo: Los trastornos cognitivos- comunicativos estn presentes
en un 20 a 40% de los pacientes, y consiste en una progresiva disminucin de la memoria a
corto plazo y de la memoria de trabajo. En cuanto a la atencin presentan problemas en
atencin sostenida y focalizada. Tambin presentan alteraciones del funcionamiento ejecutivo,
donde presentan alteraciones para la resolucin de problemas, planificacin, definicin de
objetivos y secuenciacin de pasos. Adems el paciente presenta prdida de juicio y cambio en
la personalidad. En etapas avanzadas de la enfermedad se altera la velocidad de
procesamiento cognitivo y funciones visuoespaciales en cuanto a las dificultades para percibir,
procesar, discriminar y actuar de acuerdo con la informacin visual del entorno, afectando la
vida cotidiana, lo cual corresponde a un deterioro cognitivo especfico por daos en la funcin
ejecutiva del lobo frontal.
7.

Evaluacin fonoaudiolgica de pacientes con Parkinson

Los pacientes portadores de la enfermedad de Parkinson en el curso de la enfermedad presentan


alteracin progresiva de habla, deglucin y lenguaje, por lo que se diagnostica Disartria
Hipocintica, Disfagia y Trastorno Cognitivo Comunicativo respectivamente, que afectan en
distintos grados de severidad su estado general y calidad de vida.
La Fonoaudiologa como disciplina cientfica en pacientes portadores de Parkinson, se encarga de
la evaluacin y terapia de estos trastornos.
Por lo tanto, la evaluacin fonoaudiolgica en los pacientes con Parkinson se deben centrar
principalmente en Deglucin, Habla, Lenguaje, Cognicin.
1. Evaluacin de la deglucin

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Se puede realizar mediante la evaluacin instrumental (videofluoroscopa y nasofibroscopa) o
mediante la evaluacin clnica, en donde generalmente se utiliza el protocolo de evaluacin clnica
de la deglucin de Gonzales y Toledo; el cual se centra
La evaluacin de los reflejos orales; presencia e intensidad de reflejos normales (tos,
de arcada y de deglucin), primitivos (orientacin y bsqueda-succin) y anormales o
patolgicos (mordida tnica, protrusin dinmica).
Se evala la alteracin de la sensibilidad en tacto y temperatura, fuera y dentro de la
boca.
Se realiza un anlisis completo de las estructuras y del funcionamiento de todos los
rganos fonoarticulatorios, desde el punto de vista de la anatoma, tono muscular, fuerza y
coordinacin.
2. Evaluacin del habla
El examen clnico est compuesto de tres procesos principales.
La historia clnica del problema del habla: La historia del trastorno tiene por
objetivo obtener informacin sobre la naturaleza y curso del problema, tipo y limitacin
funcional y percepcin que tiene el paciente de su trastorno.
El examen fsico: est orientado a comprender los patrones y la severidad de las
deficiencias de la alteracin de los mecanismos del habla a travs de tareas no habladas.
Se evala la estructura y la funcin de los subsistemas del mecanismo del habla tales como
la mandbula, labios, lengua, el mecanismo velofarngeo, el sistema respiratorio y fonatorio
El exmen motor del habla: El examen motor del habla tiene por objetivo
determinar las caractersticas perceptuales a travs de tareas habladas, implicando los
procesos motores bsicos del habla (respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y
prosodia) y la capacidad funcional (naturalidad, inteligibilidad, velocidad del habla y
comprensibilidad). Las tareas de habla que se evalan son la conversacin sobre temas
familiares, el habla automtica (por ejemplo contar del 1 al 10), producir una vocal, repetir
palabras considerando la complejidad y la metra, repetir oraciones, la lectura en voz alta de
un prrafo (El abuelo) de 101 palabras.
3. Evaluacin de habilidades neuropsicolgicas
El enfoque de las habilidades neuropsicolgicas busca evidenciar la presencia y severidad del
Trastorno Cognitivo Comunicativo. Es necesario, antes de realizar cualquier examen cognitivo
destinado a evaluar una demencia, debe evaluarse la capacidad de atencin y concentracin,
pues si el sujeto tiene severamente afectada la atencin va a fallar en el resto de las pruebas por
esta causa.
Dentro de las pruebas destacan:
MOCA (Montreal CognitiveAssessment): evalua las disfunciones cognitivas leves.
Este instrumento examina las siguientes habilidades: atencin, concentracin, funciones
ejecutivas (incluyendo la capacidad de abstraccin), memoria, lenguaje, capacidades
visuoconstructivas, clculo y orientacin. El tiempo de administracin requerido es de
aproximadamente diez minutos. El puntaje mximo es de 30; un puntaje igual o superior a
26 se considera normal
MMSE (Mini Mental Status Examination): para la evaluacin del deterioro cognitivo.
Cada tem se valora con un 0 (si la respuesta es errnea) y con un 1 (si la respuesta es

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correcta). La puntuacin mxima que se puede conseguir en esta prueba es de 30 puntos.
El punto de corte est en 23 puntos.
PFEIFER: Cuestionario que detecta la existencia y el grado de deterioro cognitivo.
Este cuestionario explora la memoria a corto y largo plazo, la orientacin, la informacin
sobre los hechos cotidianos y la capacidad de clculo.
Test del reloj : para la evaluacin del deterioro cognitivo asociado a la demencia. Se
ha seguido la aplicacin a la orden (TRO). Se punta por separado la esfera del reloj (de 2 a
0 puntos), las manecillas (de 4 a 0 puntos) y los nmeros (de 4 a 0 puntos). Existe deterioro
cognitivo cuando la puntuacin total es menor o igual a 6 puntos.
ACE-R: Evala 5 dominios cognitivos: Orientacin y Atencin (18 puntos), Memoria
(26 puntos), Fluencias Verbales (14 puntos), Lenguaje (26 puntos) y Habilidades
Visoespaciales (16 puntos), siendo 100 puntos su puntaje mximo total.
8.

Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson (CIF)


OG: Que el usuario logre mantener una alimentacin por va oral de manera segura,
eficiente y confortable

FUNCIN

ACTIVIDAD

PARTICIPACIN

Que el usuario
logre mantener la coordinacin de
movimientos de control motor oral.

Que el usuario logre mantener tiempo de gatillamiento del


reflejo deglutorio

Que el usuario optimice funciones protectoras que repercuten


en la deglucin.

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias semislidas

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias lquidas espesadas

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias lquidos delgados
SOLO SE COLOCAN LAS CONSISTENCIAS

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias slida blanda en contexto familiar y
social

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias semislidas en contexto familiar y
social

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias lquidas espesadas en contexto
familiar y social

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias lquidos delgados en contexto familiar
y social

Que el usuario logre mantener una alimentacin de forma


segura y eficiente en consistencias slida blanda en contexto familiar y
social

AQU VAN LOS CONTEXTOS

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OG: Que el usuario logre mantener las habilidades cognitivas y comunicativas dentro
del contexto familiar
FUNCIN

Que el usuario logre mantener la atencin selectiva

Que el usuario logre mantener la atencin sostenida

Que el usuario logre mantener la atencin dividida

Que el usuario logre mantener la memoria trabajo

Que el usuario logre mantener la memoria semntica

Que el usuario logre mantener la memoria procedimental

Que el usuario logre mantener la memoria episdica

Que el usuario logre mantener la orientacin visuoespacial


ACTIVIDAD

Que el usuario logre mantener la funciones cognitivas


superiores dentro del contexto familiar

Que el usuario logre regulacin de conducta dentro del


contexto familiar
PARTICIPACIN

Que el usuario logre mantener las habilidades cognitivas


superiores dentro de un contexto social protegido
Que el usuario logre regulacin de conducta dentro de un
contexto social protegido

OG: Que el paciente logre mantener un habla funcional que le permita comunicarse
en los todos los contextos familiar y social protegido.
FUNCIN

Que el usuario logre mantener una adecuada respiracin

Que el usuario logre mantener la inteligibilidad de su habla.


AQU VAN LOS PMB
ACTIVIDAD

Que el usuario logre mantener el TMF

Que el usuario logre mantener un CFR

Que el usuario logre mantener una reducida tasa de habla

Que el usuario logre mantener una articulacin exagerada


AQU VAN LOS PARAMETROS FUNCIONALES (INTELIGIBILIDAD,
ETC)
PARTICIPACIN

Que el usuario logre mantener la inteligibilidad de su habla en


sus contextos familiar y social protegido

Que el usuario logre aumentar la comprensibilidad de su


habla en sus contextos familiar y social protegido

Que el usuario logre mantener la naturalidad de su habla en


sus contextos familiar y social protegido.

Que el usuario logre mantener la eficiencia articulatoria en


todos los contextos.
ESTA PARTE ESTUVO MUCHO MEJOR ARREGLEN LO DE LAS DEMENCIAS
BIBLIOGRAFA

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2016, from
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