LIC: SIRLI

C OOLIVEROS
N S O LDAVILA
I VALDERRAMA KARIN
DACION

INTEGRANTES:
A ODRENAJE
DE
TEMA:
PLEURAL-PUNCION
LA
CHAVARRY
ESCOBAL
LUZMILA
LUMBAR
RAMIREZ OBREGON SANDRA
VEGA ZORRILLA DORIS

DEDICATORIA
PRIMERAMENTE A DIOS POR HABERME PERMITIDO LLEGAR
HASTA ESTE PUNTO Y HABERME DADO SALUD, SER EL
MANANTIAL DE VIDA Y DARME LO NECESARIO PARA SEGUIR
ADELANTE DA A DA PARA LOGRAR MIS OBJETIVOS, ADEMS
DE SU INFINITA BONDAD Y AMOR.

INTRODUCCION

La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla

protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos
intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la
pleura parietal.
En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos
cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas
pleuras existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una
pequea cantidad de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como
lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante
la respiracin. En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino,
se hallan el corazn, el esfago, la trquea, la aorta y otros vasos y
estructuras importantes.
Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de
los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio
pleural o presin intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la
cavidad torcica, que permite la expansin pulmonar.
Cualquier situacin que altere la presin negativa normal dentro del
espacio pleural debido a la acumulacin de aire, lquido o coleccin
sangunea ya sea por enfermedad, lesin, ciruga o causa iatrognica,
interferir en la correcta expansin pulmonar, impidiendo una
respiracin ptima lo que podra suponer un riesgo vital para el
individuo.

La puncin Lumbar es una tcnica invasiva que consiste en la

introduccin de una aguja o trocar en el espacio subaracnoideo de la
zona lumbar de la columna vertebral.

Este procedimiento lo realiza un facultativo, que no necesariamente

debe ser un neurlogo, junto a un enfermero que se encargar de la
asepsia durante la realizacin de la tcnica, de administrar el material
que el mdico vaya necesitando y de la recepcin, etiquetado y envo al
laboratorio de las muestras que se obtengan.

DRENAJE PLEURAL
Introduccin de un tubo en el interior de la cavidad pleural a travs de la
caja torcica por un espacio intercostal con el objetivo de eliminar o
prevenir la acumulacin de aire y de lquido en su interior. Permite la re
expansin pulmonar, recuperando la presin negativa.

SISTEMAS DE DRENAJE
El sistema de drenaje se divide en
dos partes: la primera parte es el
dren de trax, que comprende el
tubo pleural, o tubo torcico, que
se introduce en la cavidad pleural y
tiene unos orificios situados en la
parte ms cercana al paciente, lo
que favorece la liberacin de
cogulos y evita que se ocluya el
sistema; esta sonda o tubo pleural
se ubica en la cavidad pleural y
permite restablecer la presin
negativa, con lo que el pulmn colapsado se vuelve a expandir. El dren
de trax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje
desechable.
La segunda parte es la unidad de drenaje torcico en s, que es un
sistema de aspiracin fundamentado en un sello de agua, compuesto
por tres cmaras: cmara recolectora, cmara de sello de agua y
cmara
de
control
de
aspiracin.
La cmara recolectora es un compartimento graduado que recoge el
lquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se est

drenando, la velocidad con que se drena y sus caractersticas: si es

purulento,
hemtico
o
ser
hemtico.
La cmara de sello de agua acta como una vlvula unidireccional, que
permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de
frascos, se debe verificar que la varilla est siempre 2 cm bajo el nivel
del agua y en el sistema desechable es la segunda cmara, cuyo nivel
de agua tambin debe estar a -2 cm.

La cmara de control de aspiracin regula la intensidad de la aspiracin,

que en el sistema desechable est dada por el nivel de agua de la
tercera cmara, no por la fuente externa de aspiracin; un burbujeo
suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa est
correctamente conectada; el nivel de aspiracin se debe mantener entre
-8 y -2. En el sistema de frascos, el control de aspiracin est dado por
una
varilla
graduada
que
est
en
el
segundo
frasco .

INDICACIONES

Neumotrax o Hemotrax
Derrames Pleurales
Empiema
Quilotrax
Pacientes intervenidos de ciruga torcica.

CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas para colocar tubo de drenaje por

toracostoma,

especialmente

si

el

paciente

se

encuentra

con distress respiratorio o neumotrax a tensin.

La anticoagulacin o ditesis hemorrgica es una contraindicacin relativa

en un paciente sometido a la colocacin de tubo de trax para pleurodesis.

La insercin a ciegas de un tubo torcico es peligroso en un paciente con

adherencias por infeccin, pleurodesis previa, o trasplante pulmonar; el
procedimiento guiado por TAC sin contraste es de eleccin en estos
pacientes.

RECURSOS HUMANOS
Personal mdico: un pediatra neonatlogo, pediatra intensivista o cirujano
peditrico.
Personal de enfermera: una enfermera peditrica experimentada y una auxiliar de
enfermera.

MATERIALES

Guantes estriles, gorro y mascarilla.

Gasas estriles.

Campo estril (tallas).

Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa.

Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica que estipule el protocolo del centro para la
desinfeccin de la piel).

Anestsico local: lidocana 1%.

Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel.

Crema EMLA (en procedimientos programados, previa a la infiltracin con lidocana).

Apsito transparente.

Aguja tipo palomita, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico neonatal o
peditrico (fig. 1). Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente. (Ver tabla 2).

PERSONAL
PARA EL PROCEDIMIENTO:

NECESARIO

Mdico, enfermera, auxiliar de Enfermera y celador.

PREPARACIN DEL PACIENTE.
1. Tanto el mdico como el personal de enfermera deben conocer la Historia
Clnica del paciente. 2. Es importante informar al paciente acerca de la
indicacin y la tcnica a utilizar intentando tranquilizarlo y ganar su confianza
para que colabore con el procedimiento.
3. Debe ser considerado por el Mdico la preparacin con Atropina (para evitar
efectos vagales). 4. Analgesia y/o sedacin segn cada caso particular.
5. Colocacin de una va venosa perifrica.
6. Oxigenoterapia.
7. Lavado de la zona con agua y jabn.

8. Colocar al paciente en posicin adecuada. Depende de la localizacin del

drenaje.
Regin axilar: decbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo
en abduccin despejando la regin axilar.
Regin posterior: la posicin suele ser con el paciente sentado, con apoyo de
ambos codos sobre un silln o mesa y leve encorvamiento del tronco o en
decbito lateral con ligera inclinacin hacia adelante.
Regin anterior: la posicin es de decbito supino.
9. Desinfectar la zona con antisptico formando crculos alrededor del punto de
puncin elegido. Los cirujanos torcicos prefieren Betadine porque sirve para
sealar costillas, clavculas, puntos intercostales, etc. La eleccin del sitio del
drenaje depende principalmente de las caractersticas radiolgicas, de la
auscultacin, de la percusin y de la palpacin del paciente.

PROCEDIMIENTO.
Tcnica de drenaje con Tubo de trax
Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin
adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado:
Se procede a la anestesia local presentando especial cuidado en la anestesia
de la piel y de la pleura parietal.
Toracocentesis y toma de muestras para citologa, microbiologa y exmenes
fsico-qumicos (incluyendo el pH con jeringa de gases en sangre).
Incisin en la piel de 1-2 cm. y con pinza de Kocher estril se crea un pequeo
trayecto que buscar el borde superior de la costilla elegida.
Se colocan de dos puntos en la herida: a) que ser conservado para el cierre
del orificio una vez retirado el tubo y b) para la fijacin del drenaje.
Se abre la pleura parietal con la pinza de Kocher seguido de la introduccin
suave y controlada del drenaje del tubo con trocar.
Se conecta el Pleur-evac y se constata el funcionamiento correcto del mismo
verificando el drenaje de lquido o aire y la oscilacin de la cmara del sello de
agua.
Despus de unos minutos, conectar el Pleur-evac a aspiracin, si as lo indica
el mdico. La presin negativa viene prefijada en 20cc de agua. Comprobar la
aparicin del testigo de color NARANJA junto al manmetro.

 Finalmente se procede a su fijacin con el punto y a la cura estril cubierta

con gasas procurando evitar el acodamiento del tubo.

PROCEDIMIENTO.
Tcnica de drenaje con catter
Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin
adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado:
Se infiltra con anestesia local y se aspira colecciones para su eventual
anlisis.
Se realiza una incisin de 5 mm. con la punta del bistur y se punza con
la aguja que viene en el set con el catter en su interior. Debe rozar el
borde superior de la costilla elegida.
Una vez dentro de la cavidad se progresa el catter procurando la
introduccin de todos los orificios laterales. Evitar el retroceso del
catter a travs del fiador: el fiador podra cortar un trozo de catter y
quedar resto en la pleura.
Posteriormente se conecta al catter la llave de tres vas y el conector
para el Pleur-evac (ambos incluidos en el set).
Es conveniente cortar la punta del tubo de ltex del Pleur-evac para su
correcta conexin: debe encajarse el ltex, la parte blanda, con el
conector del set del Pleurocath.
Se constata el funcionamiento del catter observando oscilacin o
drenaje de lquido o aire. En algunos casos se puede constatar con la
aspiracin directa de una jeringa de 50 ml conectada a la llave de tres
vas. Fijacin del catter con un punto de seda 2/0 y con esparadrapos
procurando no acodar el catter.
Comprobar la correcta posicin de la llave de tres pasos, que funciona al
contrario que las llaves convencionales.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Nunca reintroducir tubo, ya que pierde esterilidad.
Verificar correcta conexin de tubos a vstagos desde traslado de
pabelln.
Mantener permeabilidad, ordear suavemente en forma intermitente.
Fijar con tela en puntos de conexin a paciente y silicn.
Mantener drenajes en canastillos o porta drenajes debajo del nivel
torcico (aprox. 80 cm).
Observar y registrar cantidad y caractersticas del lquido drenado y/o
salida de aire.
Medir lo drenado cada 12 horas con el BH, o segn necesidad.
Mantener nivel de trampa de agua con 300 cc 2 cm bajo el agua.
Mantener siempre la hermeticidad.
Pinzar los drenajes lo ms cerca del trax

 Pinzar los drenajes al acostar o levantar al paciente y al traslado de un

servicio a otro.
Se deben despinzar los drenajes una vez que las trampas estn ubicadas
bajo el nivel torcico del paciente.
Mantener aspiracin continua (15 a 20 cm de H2O) hasta el retiro de los
drenajes, revisando frecuentemente el nivel de llenado del frasco
espirativo.
Cambio de trampas de agua cada 72 horas, o segn norma del servicio.

LA PUNCIN LUMBAR
Es un procedimiento mdico que consiste en la obtencin de
una muestra de lquido cefalorraqudeo mediante la insercin
de una aguja entre dos vrtebras de la zona lumbar. Se realiza
para analizar el lquido cefalorraqudeo, que rodea el cerebro y
la mdula espinal. Se puede realizar despus de una
anestesia local de la zona y tiene un gran valor diagnstico.
Permite detectar la presencia de bacterias, virus u otras
clulas o constituyentes anormales y es indispensable para el
diagnstico de la meningitis. A veces puede ser responsable
de dolores de cabeza durante de 2 a 3 das despus realizarse
el examen.

INDICACIONES
Fines diagnsticos
Meningitis
Hemorragias menngeas
Encefalitis
Coma febril inexplicado
Poliomielitis

 A.C.V. (descartar etiologa hemorrgica)

Algunas neuropatas (diabetes, difteria)
Sfilis nerviosa
Localizacin nerviosa de ciertas enfermedades parasitarias
(toxoplasmosis, tripanosomiasis..)
Compresin medular
Epilepsia
Tumores cerebrales.
Fines teraputicos
Administrar anestsicos en la mdula espinal.
Aliviar la presin intracraneal.

CONTRAINDICACIONES
Lesin intracraneal con efecto de masa.
Comprensiones medulares agudas que pueden ser
agravadas con la P.L.
Lesiones infecciosas cutneas u seas de la regin
lumbar, debido al riesgo de inoculacin sptica.
Dficit de coagulacin.

RECURSOS HUMANOS

 Mdico residente o especialista en neurologa, medicina interna,

anestesia.
Enfermera.
Auxiliar d enfermera
Celador.

MARERIALES
Guantes quirrgicos estriles
Apsitos y solucin antisptica
2 Agujas 20 y 26
2 jeringuillas
Pinza porta gasa
1 ampolla de lidocana 2 %

 Trocar de PL (calibre 20 y 21)

Llave de 3 pasos.
Manmetro (tubo capilar de 40 cm
longitud y 1 mL aproximado de

de

Capacidad interior).

PROCEDIMIENTOS
1. Rena el equipo/material y llvelo al lado del paciente. Identifquelo
verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y controle con la
tarjeta, verifique la indicacin mdica.
Observaciones: Asegura la identificacin correcta del paciente. Una vez
que est seguro que corresponden, proceda; en caso de duda consulte
y no realice el procedimiento.
2. Presntese con el paciente.
3. Explquele el procedimiento, aclarando tanto los beneficios como los riesgos
del procedimiento, si su condicin lo permite y solicite su relajacin.

Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.

4. Necesita firma de consentimiento.

5. Acomode al paciente en decbito lateral o sentado. Se sugiere la posicin
decbito lateral, ya que se demostr que evita la aparicin de cefaleas. Solicite
al paciente que adopte una posicin fetal o que se arquee hacia delante.

esta posicin favorece la apertura de los espacios intervertebrales.

6. Seleccione el sitio de puncin: Palpar ambas crestas ilacas y visualizar la

lnea bi-ilaca, a esta altura nos encontramos a nivel de la lumbar .Palpar las
apfisis espinosas de L3-L4 y L5. El sitio de insercin de la aguja puede ser
realizado:
a. Entre Lumbar 3 y lumbar 4, en un punto equidistante entre ambas apfisis
espinosas y realice una marca.
b. Entre Lumbar 4 y lumbar 5, en un punto equidistante entre ambas apfisis
espinosas y realice una marca.

 el procedimiento se realiza a este nivel lumbar, ya que dentro del canal

medular solo encontramos la cola equina, y nos aseguramos de no
punzar la medula espinal. La bsqueda del sitio de puncin debe
realizarse antes de colocar la anestesia local, ya que luego de la misma
se dificulta la palpacin de los parmetros anatmicos.
7. Lvese las manos y colquese guantes estriles.
8. Lave con agua y jabn el sitio de puncin o pincele con solucin antisptica
un rea de piel de 5cm alrededor de ella, realizando movimientos concntricos
hacia fuera.
9. Coloque anestesia local en el subcutneo en la periferia de la zona de
puncin. Tambin se puede utilizar xiloidina en gel estril.
10. Espere que haga efecto la anestesia.
11. Con la mano no dominante ubique nuevamente los parmetros anatmicos
antes mencionados.
12. Inserte el Trocar en un ngulo de inclinacin de 15 grados ceflico (si est
sentado) o 15 grados hacia el lado que no apoya. El bisel debe estar ubicado
en el plano sagital. Esta posicin del bisel evita, tericamente, el riesgo de
lesin de la duramadre y de los nervios de la cola equina.
13. A medida que avanza con el trocar, las capas que ira atravesando son, de
superficial a profundo:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Piel
Subcutneo
Ligamento supra espinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo (Ligamentum flavum)
Espacio epidural posterior
Duramadre
Espacio subaracnoideo (donde transcurre el LCR)

14. Una vez ubicado en el espacio subaracnoideo retirar el fiador comprobando

que sale LCR si no sale LCR, retraer el Trocar por debajo del subcutneo, re
direccionar y volver a punzar.
15. Coloque una llave de tres vas en el trocar.
16. Solicite al paciente inmovilidad absoluta.
17. Coloque un tubo de ensayos estril, abra la llave de tres vas y deje fluir el
LCR, (lquido cefalorraqudeo o lquido cerebroespinal LCE gota a gota, hasta
recolectar la cantidad necesaria. Nunca retraiga con jeringa el LCR. Si saliera

LCR en poca cantidad es probable que un nervio este obstruyendo el bisel,

para Solucionarlo gire el Trocar 90 grados.
18. Una vez obtenida la muestra, retirar la llave de tres vas, volver a colocar el
fiador dentro del Trocar y Retirar trocar.
19. Presionar el sitio de puncin con un apsito o gasa estril.
20. Elimine el corto punzante, retire el equipo y enve para su procesamiento.
21. Retire los guantes y lvese las manos.
22. Deje al paciente cmodo y en la misma posicin por un tiempo ms.
23. Revise nuevamente la indicacin de la tarjeta y archvela.
24. Registre en el formulario el procedimiento realizado, fecha, hora realizada y
nombre de la persona responsable.

Procedimiento

La P.L. debe realizarse con las mximas condiciones de asepsia:

 Lavado de manos.
El mdico y la enfermera irn equipados con mascarilla.
Aplicar pomada anestsica en zona lumbar, si est indicada, veinte minutos
antes de realizar la tcnica.
Desinfectar la zona de puncin con povidona yodada, con movimientos
circulares, de dentro hacia fuera unos 40 cm de dimetro y esperar 2 minutos.
Colaborar con el mdico en la tcnica: medir presin conectando el
manmetro, sujetar tubos para recoger el LCR.
Despus de recoger las muestras y retirar el trocar se aplica presin directa
sobre la zona, se desinfecta y se coloca un apsito estril.
Realizar determinacin de glucosa capilar.

Cuidados post-puncin
El paciente deber permanecer en decbito prono durante al menos dos
horas, sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 10 horas en decbito supino.
La tolerancia oral se iniciar tras la puncin, aumentando la ingesta de
lquidos para minimizar la aparicin de cefalea.
Vigilar zona de puncin por si aparece sangrado
Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h.