INFORME CASO CLINICO

DIANA MILENA SALDARRIAGA CARDONA

INGRITH VANESSA BEJARANO MEJIA
OSCAR EDURADO BARRETO GARCIA

PSICOLOGIA IV - B

TECNICAS DE ENTREVISTA

TUTORA
ALEJANDRA SALGADO

COORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

UNIMINUTO

BUGA VALLE

2014

DESCRIPCIN DE CASO

Se trata de un nio de 12 aos. Fue remitido a consulta por indicacin de la psicloga

de la institucin educativa a los padres. El motivo era un retraso escolar general,
trastornos de conducta y dificultades en la relacin social con sus compaeros de
clase.
Contexto familiar.
El nio tiene 12 aos de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por padre
de 45 aos, madre de 38, hermano de 15 aos y un hermano de 8 aos. El paciente
est cursando con mucha dificultad 2 de primaria. Su hermano ha tenido problemas
con las matemticas pero est avanzando satisfactoriamente. El hermano pequeo
tuvo problemas con la adquisicin de la lectura y escritura.
El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-econmico de la
familia es medio-alto.
Exposicin del caso.

La principal queja de sus padres es su rendimiento escolar. El nio ha ido

pasando de curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin
embargo, su retraso respecto a su grupo de edad sigue vigente (notas
deficientes en todas las asignaturas). En la propia escuela a la que asiste se le
asign a un grupo de repaso y la psicloga del centro aconsej una evaluacin e
intervencin psicolgica extraescolar. El principal problema, segn su tutora, son
las dificultades en centrar su atencin en los aspectos relevantes de la clase y,
conductas de distraerse o distraer a sus compaeros, con comentarios o actos
irrelevantes para la clase. Tambin se describen conductas hiperactivas.

Los problemas no tan slo son de rendimiento acadmico sino de relacin social
con otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar conductas
disruptivas de enfados aparentemente sin motivo justificado. La relacin con sus
compaeros es mala y suele ser objeto de burlas a las que, alguna vez, ha
reaccionado violentamente. Hace poco el nio. fue expulsado del colegio
durante una semana por "presentar agresin hacia uno de sus compaeros

En casa, presenta dificulta para el cumplimiento de normas. Los padres adoptan

una actitud de dominancia y lo castigan por no cumplir dichas normas, sin
embargo el nio, parece haberse adaptado a tanto castigo y lo acepta con ms o
menos protestas. Los padres parecen resignados a aceptar que su hijo no tiene

remedio a pesar de que lo han intentado por todos los medios. En casa no ha
presentado episodios agresivos.

El infante se agobia fcilmente en lugares donde hay mucha gente y procura

evitarlos. Cuando est nervioso, suele morderse las uas o manos. Sus padres
lo describen como un nio obstinado y terco. Otra conducta que suele aparecer
es la de comer compulsivamente. Teniendo en cuenta que en casa se le maneja
un control en su alimentacin el nio, se las ingenia para coger cualquier cosa
comestible (no importa la hora) para devorarlo inmediatamente a escondidas o
fuera de la vigilancia de sus padres. Este tipo de conducta resulta especialmente
problemtica dado que el nio presenta sobrepeso.

ltimamente han aparecido conductas de retraimiento "como si estuviera

deprimido", con desinters hacia actividades que antes le atraan (video juegos).

Desde muy pequeo, sus padres se han preocupado por su educacin y no

dudaron en contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades
extraescolares como clases de repaso. Los resultados, sin embargo, fueron los
mismos que en la escuela, el nio, no tan slo no progresaba adecuadamente
en las clases sino que, segn los mismos profesores, sola convertirse en un
elemento distractor del resto del grupo. La consecuencia inmediata era el
rechazo y menosprecio de algunos profesores y compaeros.

Historia evolutiva.
Al realizar entrevista con su ncleo familiar se pudo conocer ms a fondo detalles que
el nio ha tenido desde antes de su nacimiento.

Naci de parto natural y tras un embarazo sin problemas de mencin.

El nio se aliment con pecho durante los primeros meses. Patrn normal
comer-dormir cada tres horas. Los padres informan que, hasta pasados los ocho
o nueve meses, al nio no pareca interesarle nada del mundo exterior,
simplemente coma y dorma. Fue ganando peso y talla siempre por encima de
lo normal.

Empieza a mantenerse de pie a partir del ao y medio, dando sus primeros

pasos a los 15 meses y andar sin ayuda a los 18. Segn afirman los padres,
siempre ha habido una cierta torpeza motora.

En la adquisicin del lenguaje hubo retraso significativo: sus primeras palabras

se empiezan a producir hacia los dos aos (se trata de pseudopalabras) y no es
hasta los dos aos y medio que empieza a pronunciar algunas palabras claras.
Las primeras combinaciones de palabras con sentido aparecen a partir de los
tres aos y siempre con algunas dificultades. A este "retraso", no se le dio, en
principio, mucha importancia y no se valor con el pediatra.

Durante esta primera etapa es de destacar hacia los 2 aos, unas crisis
nocturnas, durante el sueo, con temblores generalizados y conciencia alterada,
no consiguiendo despertar al nio que persista con los sntomas durante
algunos minutos. Todo ello propici algn ingreso en urgencias y un primer
diagnstico peditrico de epilepsia. Posteriormente, las crisis fueron remitiendo
hasta desaparecer.

El control de esfnteres sigui un patrn normal.

No hay otros problemas mdicos dignos de mencin a excepcin de la miopa

que padece.

Las nicas quejas que refieren los padres en la infancia es su dficit

atencional (parece que no oye) e hiperactivo (no puede entretenerse durante
mucho tiempo en la misma cosa)

Antecedentes familiares de inters:

Se informa de la presencia de retraso mental no filiado en un to materno. El to falleci
hace muchos aos y se desconoce su historial clnico.

Planteamiento de la evaluacin.

El caso de del paciente, nos presenta una constelacin de sntomas que

abarcan distintas reas del funcionamiento del nio (familiar-escolar y social). La
principal demanda, por parte de la familia, era la de encontrar soluciones para su
bajo rendimiento escolar, pero, es evidente, que la evaluacin deba ampliarse
ms all de los horizontes meramente acadmicos.

Como punto de partida, nos interesaba conocer su nivel de competencia

intelectual, pero tambin nos preocupaba analizar su estado emocional (dada la
presencia de trastornos emocionales y de conducta) y de relacin con su

entorno, familia, compaeros, etc... (dficit en habilidades sociales).

La evaluacin se plantea como una recogida de datos que van desde

informacin ms general (historia evolutiva, entrevista padres, tutor...) a
informacin ms detallada en funcin de las peculiaridades del caso.

Se empez con la aplicacin del wisc-r y la Bateria Badyg. Estas dos pruebas
permiten obtener un C.I. (Cociente Intelectual) que nos da una idea de donde se
encuentra el sujeto dentro de su grupo normativo (de igual edad). Pero, lo que
realmente nos interesa, es el anlisis detallado de las diferentes subpruebas, las
cuales nos aportan informacin muy valiosa acerca de los puntos fuertes y
dbiles del sujeto. Con ello podremos trazar un plan de intervencin ms
personalizado.
Resultado de la evaluacin del caso

El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista personal. En algunos

casos puede tambin entregarse por escrito, cuando es solicitado, para entregarlo a
otros profesionales de la salud o la educacin.

Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el rea verbal, no

es tanto debido a un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos
lingsticos, sino a la hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada.
Ha sido habitual, durante el pase de la prueba, que el nio, respondiera a
algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensin) recurriendo a
poner ejemplos. Pese a que parece entender el concepto, le es difcil encontrar
las palabras para explicarlo correctamente y con la competencia que se espera
de un nio de 12 aos.

En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupado,

en algunos casos, correctamente la informacin en categoras, pero siendo
incapaz en otras (p.e. en Gato-Ratn la nica semejanza informada fue de que
tienen orejas).-En la prueba de Aritmtica, el nio, ha seguido teniendo
problemas para organizar la informacin. Ha solicitado la repeticin del
enunciado en varias ocasiones. Cuando intenta plantearse el problema, los
nmeros se le olvidan con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo
retenerlos y simultneamente efectuar las operaciones lgicas requeridas por el
problema.

En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la prueba de

rompecabezas. Ha presentado dificultades en montar adecuadamente las

piezas, optando por la tctica del ensayo/error pero con poca capacidad para
representarse la figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta
impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas
figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).

En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de impulsiva y pese a

que termin antes de tiempo su ejecucin fue muy errtica. Parece actuar segn
un patrn de primero hacer y luego pensar.

Integracin de resultados.
Los diferentes dficits que presenta el nio, no pueden explicarse en trminos de
escasa estimulacin ambiental o despreocupacin o negligencia por parte de los
padres en las exigencias de cumplimiento de las tareas escolares.
1-Los dficits ms significativos encontrados en la evaluacin pueden
sintetizarse en:

1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego

piensa.
2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja capacidad de
organizacin perceptual. Incapacidad para crear estrategias delante cualquier
problema. Poca concentracin o atencin sostenida. Pobre ajuste a la realidad.
Pensamiento disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y procesar
la informacin verbal, ya sea con palabras o nmeros. Procesamiento secuencial
deficiente. Discalculia.
3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito escolar y social.
Problemas de relacin con los compaeros. No sabe "conectar con ellos".
Estorba, es pesado.
4-rea Emocional: No hay signos de depresin ni de ansiedad relevantes. Parece
aceptar sus limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno fsico (de su
propia imagen).

Puntos encontrados en la evaluacin.

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el nio
y que luego pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin
psicolgica)
1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las que requieren
secuenciacin.
2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o
fotografas).
3-No hay sntomas significativos de trastornos emocionales asociados (slo ansiedad
en situaciones de multitud).
4-Buena adaptacin al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo y padres
adecuados.
5-Buen humor y actitud colaboradora.

Diagnostico

Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H. (Trastorno

Dficit Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de
Hiperactividad en su vertiente hipercintica no constituye uno de los elementos
centrales del problema, probablemente, debido a que el nio ya tiene 12 aos (nunca
antes haba sido evaluado a nivel psicolgico).

Hay aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades:

-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un

fenotipo cognitivo-conductual muy caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de
examen ms detallado por parte de un profesional de la medicina (neurlogo, pediatra,
geneticista...) para descartar la posibilidad de la presencia de algn trastorno gentico.
En concreto habra que analizar la posibilidad de la presencia de un sndrome X Frgil
con algn nivel de afectacin (mutacin completa, metilacin parcial). La no presencia,
en este caso, de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sera condicin para descartar
dicha posibilidad, ya que, dependiendo de la afectacin gentica, puede presentarse el
fenotipo cognitivo-conductual con un C.I. dentro de un rango relativamente "normal".

Descartar o no sta hiptesis tendra efectos importantes a la hora de trazar la

intervencin.

Intervencin propuesta.
La intervencin psicolgica ser multicomponente con estrategias concretas en
diferentes mbitos.

1-Intervencin con padres

Tradicionalmente con el T.D.A.H se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de padres".

En sntesis de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor conocimiento
del problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino porque tiene un
trastorno que le impide avanzar adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas
psicolgicas para que puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo
(impulsividad, desobediencia, falta de atencin) y, por tanto, reducir su nivel de
angustia o estrs.

Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de la conducta: Refuerzo

Positivo, Economa de fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres debern ser

instruidos, por el terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos mismos en
casa.

2-Intervencin con profesor-tutor o persona de refuerzo

Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del nio y sus

limitaciones. Creemos que podra avanzar ms en la comprensin de ciertas tareas
incorporando ms elementos visuales. Se establecern ejercicios concretos para
trabajar la secuenciacin y el razonamiento lgico. Debe establecerse una graduacin
de tareas, empezando por las ms simples y subiendo progresivamente de nivel.
Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atencin en clase y
colaboracin positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas
(coste de la respuesta).
Se aconseja que el infante, se sienta en un punto del aula lejos de elementos
distractores (ventanas, compaeros problemticos...).
Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores, mediante una pequea
agenda para que sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta
mediante el halago verbal o la concesin de puntos para un regalo futuro (economa
de fichas).

3-Intervencin con el nio

Los objetivos teraputicos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol). Auto instrucciones Tcnicas

solucin de problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas de Relajacin.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar,
"conectar" con sus iguales.

Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma individual,

para luego pasar a dinmicas de grupo donde se representan las conductas a trabajar,
mediante tcnicas como el rol-playing, el modelado, las instrucciones, etc...El objetivo
ltimo de la intervencin es que todas estas habilidades se generalizaran en su vida
cotidiana.

4-Tratamiento farmacolgico
En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los frmacos
estimulantes. En los casos ms severos puede suponer un alivio de los sntomas
hipercinticos o de atencin pero no mejoran aspectos importantes como el de las
relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco con el tratamiento psicolgico
produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los dos por separado.
La inclusin de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o psiquiatra.