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Una revisin de alto inters prctico | 22 JUL 13

Escoliosis idioptica en la adolescencia

Revisin sobre diagnstico y manejo de la escoliosis idioptica en la adolescencia.
Autor:Dres.FarhaanAltaf,AlexanderGibson,ZaherDannawi,HilaliNoordeenBMJ2013346:f2508

Laescoliosisesunadeformidadtridimensionaldelacolumnavertebraldefinidacomounacurvaturalateraldela
columnaenelplanocoronaldemsde10.Sepuedeclasificarentresgrandestipos:congnita,sindrmica,e
idioptica.Laescoliosiscongnitaserefierealadeformidaddelacolumnacausadaporlaformaanormaldelas
vrtebras.
Laescoliosissindrmicaseasociacontrastornosdelsistemaesqueltico,neuromuscularodeltejidoconectivo,
neurofibromatosis,uotrosproblemasmdicosimportantes.Laescoliosisidiopticanotieneunacausaconocidayse
puedesubdividirenbasealaedaddeinicio:laescoliosisidiopticainfantilincluyepacientesde03aos,laescoliosis
idiopticajuvenilincluyepacientesde410aos,ylaescoliosisidiopticadeladolescenteafectaapersonas>10aos.
Laescoliosisidiopticadeladolescente(EIA)esladeformidadmscomndelacolumnavertebralvistapormdicos
deatencinprimaria,pediatrasycirujanosdecolumna.EstarevisinsecentraenlaEIAyrevisaeldiagnstico,el
manejoylascontroversiasentornoaestacondicinenbasealaliteraturadisponible.
Qucausalaescoliosisidiopticadeladolescente?
EldiagnsticodeEIAesdeexclusin,ysehacesolamentecuandosedescartaronotrascausasdeescoliosis,como
malformacionesvertebrales,trastornosneuromuscularesyotrossndromes.Segnlosestudiosepidemiolgicos,el1
3%delosniosde1016aostendrnunciertogradodecurvaturadelacolumna,aunquelamayoradelascurvasno
requerirnintervencinquirrgica.
LascausassugeridasdeEIAincluyenanormalidadesmecnicas,metablicas,hormonales,neuromusculares,del
crecimiento,ygenticas.Estosfactoresnoestntodavabienaceptadoscomocausadirectadeestacondicin.La
opininactualesquelaEIAesunaenfermedadmultifactorialconfactoresgenticospredisponentes.
Culeselcursonaturaldelaescoliosisidiopticadeladolescente?
Elcursonaturaldelaescoliosisseestudienunestudioprospectivodeseriedecasosde133pacientes.Lospacientes
fueronseguidosduranteunpromediode40,5aos(rango3153aos),yseencontrqueel68%delascurvaturas
idiopticasdelosadolescentesprogresaronmsalldelamadurezesqueltica.Lascurvaturastorcicassuperioresa
los50progresaronconunpromediode1porao,lascurvaturastoracolumbaresprogresaron0,5poraoylas
curvaturaslumbaresprogresaron0,24porao.Lascurvaturastorcicasmenoresde30noprogresaron.
Losestudiospreviosobservacionalesretrospectivosalargoplazodeescoliosisidiopticapresentaronunmal
pronstico(fallarespiratoria,riesgocardiovascular,ymortalidad).Estohacreadounainterpretacinerrneadeque
todoslostiposdeescoliosisidiopticainevitablementeconducenalaincapacidad,desdedolordeespaldaa
compromisocardiopulmonargrave.
Estosestudiosincluyeronpacientescondiagnsticosmixtos,loquepodraexplicarlosmalosresultadosreportados.En
unestudiomsrecientedecasosycontrolesprospectivoquedescribeelcursonaturaldelaescoliosisidiopticano
tratadapor50aos,nohuboevidenciaquevinculelaEIAnotratadaconunaumentodelastasasdemortalidaden
general,yconelcompromisocardiopulmonarenparticular.
Laescoliosisprogresivapuedellevaraldesarrollodeunempeoramientodeladeformidadyesttico.Lasdeformidades
fsicasobservadasincluyeneldesarrolloanormaldelaparedtorcica,prominenciascostales,asimetraenlaalturade
loshombros,ycambiotroncal.
Cmosepresentalaescoliosisidiopticadeladolescente?
LospacientesconEIAsepresentanconmayorfrecuenciaconloshombrosdesnivelados,conasimetraenlalneadela
cintura(unacadera"quesale"msquelaotra),ounaprominenciadelascostillas.Estoesidentificadoenunprimer
momentoporelpaciente,elfamiliar,elmdicogeneral,ounaenfermeraescolar.
Eldolordeespaldaesaveceselmotivodeconsulta.Laasociacinentreescoliosisydolordeespaldahasido
demostradaenunestudioretrospectivode2442pacientesconescoliosisidioptica,queencontrqueel23%delos
pacientesconEIAtenadolordeespaldaenlapresentacininicial,yotro9%desarrolldolordeespaldaduranteel
estudio.Seidentificunacondicinpatolgicasubyacenteen9%(48/560)delospacientescondolordeespalda,sobre
todoespondilolisisyespondilolistesisyslouncasodeuntumorintraespinal.
Cmosediagnosticalaescoliosisidiopticadeladolescente?

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estudio.Seidentificunacondicinpatolgicasubyacenteen9%(48/560)delospacientescondolordeespalda,sobre
todoespondilolisisyespondilolistesisyslouncasodeuntumorintraespinal.
Cmosediagnosticalaescoliosisidiopticadeladolescente?
Enlapresentacindeunpacienteconescoliosisenlaatencinprimaria,debenrealizarseunahistoriaclnicadetallada,
exploracinypruebasradiolgicasantesderemitirloaunespecialista.
Lahistoriadebeincluirunahistoriadetalladadelnacimiento,etapasdedesarrollo,antecedentesfamiliaresde
deformidadvertebral,yevaluacindelamadurezfisiolgica.Lasdificultadesduranteeltrabajodepartopuedenestar
asociadasconundiagnsticodeparlisiscerebral,quepuedellevaraescoliosisneuromuscular.Unahistoriaderetraso
eneldesarrollopuedeindicarunacausanoidiopticadeescoliosis.
Laevaluacindelamadurezincluyelainvestigacinsobreelbrotedecrecimientoylamenarcaenlasnias,yaquela
menarcaindicaunpuntoenqueelcrecimientocomienzaadisminuirduranteunperododedosaosapartirdesu
aparicin.
Debeconstatarseelmotivodeconsultainicialdelpaciente,incluyendodolordeespalda,sntomasneurolgicos,y
cualquierpreocupacinconrespectoalaesttica.Lapresenciadedolorconstante,dolornocturno,odolorradicular
indicaquesenecesitanmsinvestigacionesparaexcluirpatologasubyacente.
Cuandoseexaminaaunpacienteconsospechadeescoliosis,serequierelaexposicinparaevaluarlacolumna
vertebraladecuadamente.Losniosdebenexaminarseenropainterioropantalonescortoslasniasdebenusarropa
interiorycorpio.Debenevaluarselamarchaylapostura,buscandoenparticularpasoscortosdebidoadiscrepancia
enlalongituddelaspiernaseinclinacinhaciaunladoqueseveenlascurvasseveras.
Debeevaluarselaposturaerguidadelpacientedeadelante,atrsyloslados.Debenobservarselasalturasrelativasde
lascrestasilacasyloshombrosporcualquierasimetraquepodraindicarlagravedaddelacurva.Lapelvisdebeestar
niveladaycualquierdiscrepanciamenordelaextremidaddebecompensarse(puedenutilizarseunaseriedebloquesde
maderadebajodelapiernacortahastaquesenivelenlascaderas).Siseobservaunacurvaturadelacolumnavertebral,
debesealarselaubicacinydireccindelacurva(s).Lacurvaesdesignadadeacuerdoconladireccindela
convexidaddelamisma.
Debeinspeccionarselaespaldaparadetectarlapresenciademanchascafconleche,ndulossubcutneos,ypecas
axilares,quesonvistosenlaneurofibromatosis.Lapresenciademanchaspeludasuhoyuelosenlapielsobrelaparte
bajadelaespaldapuedeserunsignosubyacentededisrafismosdecolumnavertebral(unaconstelacindeanomalas
congnitasincluyendodefectosdelamdulaespinalydelasvrtebras).
SeevalaelbalancedeltraxsobrelapelvisdejandocaerunaplomadadelaapfisisespinosadeC7,que
normalmentecaedentrodelahendiduragltea.Enloscasosdedesequilibriocoronalladistanciadelalneadela
plomadaalahendiduraglteasemideencentmetrosyseobservaladireccindeladesviacin.
EltestdeinclinacinhaciadelantedeAdamssellevaacaboparaevaluarelgradodedeformidadrotacionalasociada
conlaescoliosis.Selepidealpacientequeseinclinehaciaadelanteporlacinturaconlasrodillasrectasylaspalmas
delasmanosjuntas.Elexaminadorseubicaenlaparteposteriorparadeterminarlapresenciadeasimetraenlacaja
torcica(prominenciadelascostillas)odeformacionesalolargodelaparteposteriorqueindicanunaescoliosis
estructural.Unacurvanoestructural(escoliosispostural)normalmentedesapareceenlaflexinhaciadelante.
Unescolimetroesuninstrumentoquesecolocaenlaespaldaysepuedeutilizarparaproporcionarunamedida
objetivadelarotacindelacurva.Enatencinprimarianoserequiereelusodeunescolimetroparaeldiagnsticode
escoliosis,yloscasossospechososdebenreferirseparaunaopininespecializadasobreeldiagnstico.
Sedeberealizarunexamenneurolgicodetalladorealizandopruebasdelafuncinmotoraysensorialydelosreflejos.
Lasasimetrasenlosreflejospuedenserunsignodeundesordenintraespinal.Elreflejoabdominalserefierealreflejo
neurolgicoestimuladoportocarelabdomenalrededordelombligo.Estoimplicageneralmenteunacontraccindelos
msculosabdominales,loqueresultaenqueelombligosemuevehacialafuentedelaestimulacin.Unreflejo
abdominalanormalpuedeserindicativodeuntrastornointraespinalyamenudoestausenteenelladoconvexodela
curva.
Quimagenserequiere?
Serequierenradiografasposteroanterioresylateralesdetodalalongituddelacolumnavertebraldepieparaevaluarel
gradodedeformidad.Estassetomanconelpacienteenposicindepieparaevaluarelefectodelagravedadsobrela
deformidad.Selespidealospacientesquesequitenloszapatos,ysecompensacualquierdiscrepanciadelos
miembrosinferioresconunaelevacinantesdetomarlaradiografa.
Lasradiografassetomanconelpacientemirandoalfrente,piernasseparadasparalaestabilidadyconlasmanosen
lasclavculas.Silaradiografaesnormal,elpacienteysufamiliapuedenestarsegurosdequenohayescoliosis.Puede
hacerseladerivacinsianhaypreocupacinporeldolor,lasensibilidadaxialotrastornosneurolgicos.Silosrayosx Page 2 / 5

Lasradiografassetomanconelpacientemirandoalfrente,piernasseparadasparalaestabilidadyconlasmanosen
lasclavculas.Silaradiografaesnormal,elpacienteysufamiliapuedenestarsegurosdequenohayescoliosis.Puede
hacerseladerivacinsianhaypreocupacinporeldolor,lasensibilidadaxialotrastornosneurolgicos.Silosrayosx
noestndisponibles,elpacientepuedeserreferidodirectamentealespecialistasinradiografas.
Enunaradiografasimpleposteroanteriordetodalalongitud,lamagnituddelacurvaturadelaescoliosissedetermina
conlatcnicadeCobb.Enprimerlugar,esimportanteidentificarlasvrtebrassuperioreseinferioreslasvrtebrascon
lamayorinclinacinenlosextremosproximalesydistalesdelacurva.Elnguloentreellassemidetrazandounalnea
desdelapartesuperiordelextremosuperiordelavrtebraparalelaalaplacaterminalsuperior,yotralneadelaparte
inferiordelextremoinferiordelavrtebraparalelaalaplacaterminalinferior.Entoncesseconstruyenlaslneas
perpendicularesenngulosrectosalaslneasalolargodelasplacasterminales.Elnguloformadoporlainterseccin
delaslneasperpendicularesdefineelngulodeCobb.
Siseconsideralaciruga,setomanprimeropelculasdelasvistaslateralesenflexin(radiografassimplesdelongitud
completaposteroanterioresconelpacienteflexionadohacialaderechayhacialaizquierda)paradeterminarla
flexibilidaddelacurva,locualesimportanteenlaevaluacinpreoperatoriaylaplanificacinquirrgica.
Lapresenciadeunacurvatorcicaizquierdaounhallazgoneurolgicoanormalsonmspredictivosdelapresenciade
unaenfermedadsubyacenteyameritaderivarlopararealizarmsimgenes.Laresonanciamagnticaestilpara
identificartumoresyotraslesionespatolgicasanormalidadesdelejeneuronalasociadastalescomosiringomielia(una
cavidadllenadefluidodentrodelamdulaespinal)ymalformacionesdeArnoldChiari.
Culessonlosfactoresderiesgodeprogresindelacurva?
Paratomardecisionessobrelaeleccindeuntratamientoconservadoroquirrgico,losdosfactoresmsimportantes
sonlamadurezdelnioylaseveridaddelacurvatura.Esimportanteevaluarlamadurezporquecuantomsjovenesel
niomayoreslaprobabilidaddeprogresindelacurva,delamismaformaqueconmayormagnituddelacurvamayor
eselriesgodeprogresin.
Laescoliosisconunaltoriesgodeprogresinrpidadebeserdetectadatanprontocomoseaposible.Enunaserie
retrospectivadecasosde205pacientes(163niasy42nios)conescoliosisidiopticaconmadurezesqueltica,el
riesgoquirrgicoparaunacurvade20eneliniciodelapubertadfuedel16%.Esteriesgoquirrgicoaumenta100%
paraloscurvas30eneliniciodelapubertad.Latabla1resumelosfactoresderiesgoparalaprogresindelacurva.
Tabla1:Factoresderiesgoparaprogresindelacurvaenescoliosisidiopticadeladolescente

Laprogresindelacurvadelaescoliosisaumentanotablementeenelmomentodelestirndelaadolescenciaenlas
curvasidiopticasydisminuyemarcadamenteocesaenelmomentodefinalizacindelcrecimiento.Elcrecimiento
espinalestestrechamenteasociadoconunaumentoenlaaltura,perolamedicindelavelocidaddecrecimientoen
lasvisitassucesivasamenudoseasociaconinexactitudes.
Otrosmarcadoresdemadurezsonutilizadosamenudoparamedirlatasadecrecimiento.Elusodeestosmarcadores
demadureznospermitedeterminarquecurvasestnenriesgodeprogresin.Estainformacinpermitealmdico
diferenciarentrelascurvasquerequierenseguimientoregularcuidadosoylasquerequierentratamientoactivo.
Elbrotedecrecimientototaltieneunaduracindealrededorde2,5a3aos,conlamediadeedadparaelpicodela
velocidaddecrecimientoenalturacercadelos14aosenlosvaronesydelos12aosenlanias.
LamadurezsexualsepuedeevaluarconlaclasificacindeTanner,quesebasaenlamedidadedesarrollodelas
caractersticassexualessecundarias.Esimportantepreguntaracercadelamenarcaporquelaprogresindelacurvaes
menoscomndespusdesuaparicin.
Laedadseaesunmarcadormsprecisodelamadurez.ElsignodeRisser,queserefierealaaparicindelaapfisis Page 3 / 5

menoscomndespusdesuaparicin.
Laedadseaesunmarcadormsprecisodelamadurez.ElsignodeRisser,queserefierealaaparicindelaapfisis
ilacadelapelvis,sepuedeutilizarparadeterminarlaedadsea.HayseisetapasdeRisser,deceroacinco,que
denotanelcursodelaapfisisdesdelaparteanterioralaposteriordelaespinailaca,yacontinuacin,lafusinconel
huesoilaco.
LaincidenciadeprogresindelaEIAnotratadasehacorrelacionadoconelsignodeRisserylamagnituddelacurva.
Paracurvasde2029enunnioinmaduroconunsignodeRisserde0o1,laincidenciadelaprogresinfuedel68%.
Paracurvas<19enunadolescentemaduroconunsignodeRisser2,laincidenciadelaprogresinfuede1,6%.Para
pequeascurvas<19enunnioinmaduro(signodeRisser0o1),ycurvasmayores(2029)enunniomaduro(signo
deRisser2),laincidenciadeprogresinfueaproximadamentelamisma,del22%yel23%respectivamente.Las
desventajasdelsignodeRisseresquesecorrelacionaconlaedadseademaneradiferenteenlosniosyniasy
generalmenteaparecedespusdelpicodevelocidaddealtura.
Laedadseatambinsepuedeevaluarporeldesarrollodelamanoizquierdaylamuecaenunaradiografa:los
huesossoncomparadosconlosdeunatlasestndarcompiladoporGreulichyPyle.Sandersencontrquelapuntuacin
delosmetacarpianosyfalangesserelacionanmsestrechamenteconlaprogresindelaescoliosisqueotros
indicadoresdemadurez,comoTanneryelsignodeRisser.Dimeglioycolaboradoresdescribieronlamaduracindel
codocomomsprecisaquelamaduracindelamano.
Cmoeselmanejodelaescoliosisidiopticadeladolescente?
ElabordajemscomndelaEIAeslaobservacinenpacientescondeformidadleve(talescomounamedicindel
ngulodeCobb<25).Dependiendodelgradodemadurezesqueltica,lospacientessonevaluadoscadacuatroaseis
mesesporunclnicoespecializadoparavigilarlaprogresindelacurva.Elintervalodeseguimientoserdeterminado
enformaindividual,enbasealaedaddelpaciente,gradodelacurva,ymadurezesqueltica.Lasradiografas
posteroanterioresslosetomanencadavisitadeseguimientoparareduciralmnimolaexposicinalaradiacin.
Tratamientoortopdico
ElusodeaparatosortopdicosenlaEIAescontrovertido,continasiendocuestionablelaefectividaddeltratamientoen
basealaevidenciadisponible,siendolamayoradelosestudiospublicadosdebajacalidadmetodolgica.El
fundamentoparaelusodelosaparatoshasidoquelasfuerzasexternaspuedenguiarelcrecimientodelacolumna
vertebral.Eltratamientoortopdiconoesnecesariamentebenignoentrminosdelaspreocupacionespsicosocialesy
delaimagencorporalquesignificaparamuchospacientesysusfamilias.Seutilizanlosaparatosparaeltratamientode
laescoliosisenmuchoscentrosdeEuropacontinental,perolaprcticasedivideenelReinoUnidoyEE.UU.,yenotros
lugares.
Losdefensoresdelrefuerzoortopdicocitaninformacinbasadaenlaevidenciadenivel2enbaseaestudios
prospectivoscontrolados,ascomootrosestudiosconinformacindenivel3y4enapoyodelaeficaciadelos
aparatos.Enunmetaanlisis,untotalde1910pacientestenantratamientodelaescoliosisidiopticanoquirrgico,
con129pacientesmanejadosconobservacinsolamente.Elanlisisconcluyqueelusodeaparatosfueeficazpara
alterarelcursonaturaldelaescoliosis.
En1995,unestudiomulticntrico,prospectivo,noaleatorizado,nociegotambindemostrlaeficaciadelosaparatos
enniasconcurvasde2535.
Otrosestudiosdemostraronresultadosmenospositivos.Unaseriedecasosprospectivade102pacientesinmaduros
conescoliosisidiopticainformquelosaparatosproporcionaronunacorreccindelacurvaenel15%depacientes,
mientrasqueel42%seconvirtimstardeencandidatosaciruga.
Elobjetivoprincipaldelosaparatosparalaescoliosisesdetenerlaprogresindelacurva.Laprcticams
ampliamenteaceptadaparaeltratamientoconaparatossugierequealospacientesconcurvasde2545yenla
etapadecrecimientomsrpido(etapadeRisser0o1)selesdeberaofreceruntratamientoortopdicoenla
evaluacininicial.Laprogresindelacurvasedefinecomounaumentoenlamagnituddeladeformidaddemsde5
enlascitasdeseguimientoconsecutivasdeentrecuatroyseismeses.
Hayvariosfactoresquepuedendificultarelxitodeltratamientoortopdico.Lapobreadhesinescomn.Unmeta
anlisisinformqueunprotocolode23horas/dafuemsexitosoquelosprotocolosde16horas/daodeusonocturno.
Esnecesariounenfoquedeequipomultidisciplinarioconparticipacindelmdicogeneraldelpaciente,cirujano,
ortopedista,fisioterapeutaypadresparamejorarlaadherencia.Lasfamiliasdebenserinformadasdequeexisteel
riesgodequeeltratamientoortopdiconotengaxito,peroquelasposibilidadesdexitomejoranconladisciplinayla
adhesinausarelaparatoeltiemporecomendado.Lospacientesquepasaronelpicodevelocidaddealtura,estn
dentrodeunaodelamadurezesqueltica,oquepasaronunaoomsdelamenarcatienenpocasprobabilidadesde
beneficiarseconelusodeunaparatoortopdico.
Cundosedebeconsiderarlaciruga?
Alrededordel10%delosadolescentesconescoliosisidiopticaprogresaraunnivelqueexijalaconsideracinde
ciruga.Lacirugaestindicadageneralmenteparaeltratamientodeunadeformidadclnicasignificativaoparacorregir Page 4 / 5

Cundosedebeconsiderarlaciruga?
Alrededordel10%delosadolescentesconescoliosisidiopticaprogresaraunnivelqueexijalaconsideracinde
ciruga.Lacirugaestindicadageneralmenteparaeltratamientodeunadeformidadclnicasignificativaoparacorregir
unadeformidadescoliticaqueesprobablequeprogrese.Lacirugaserecomiendaenadolescentesconunacurvacon
unngulodeCobbmayorde4550.Estarecomendacinsederivadelosestudiosquedemostraronquelascurvas
>50tiendenaprogresarlentamentedespuslamadurez.Porlotanto,ladecisindeprocederconlacorreccin
quirrgicadebetenerencuentalaevaluacinclnica,lascondicionescomrbidas,losdeseosdelpaciente,ylosefectos
quetienelaescoliosisenlacalidaddevidadelpaciente.Noestclaroquelacirugaseauntratamientoeficazparael
dolordeespaldaasociadoconescoliosis.
Losobjetivosdelacirugasondetenerlaprogresindelacurvalograndounafusinslida,paracorregirladeformidad,
yparamejorarlaaparienciaesttica.Sisetomaladecisindeoperar,elabordajehabitualenEIAesposterior.Eneste
abordajeseutilizaunaincisinlongitudinalenlalneamediaposterior.Seinsertantornillospedicularesenlacolumna
vertebralydosvarillasdemetalsemidenysecontornean.Lacorreccindelacurvaseconsigueconlasdosvarillasde
metalqueseunenyseaprietanalostornillospediculares.SeutilizaunafusinanteriorenlaEIAyaseacomoelnico
enfoqueencurvastoracolumbaresolumbaresoenconjuntoconlafusinposteriorencasosespeciales.
EltratamientoquirrgicodelaEIAtieneunabajatasadepseudoartrosisyotrascomplicaciones.Laincidenciade
complicacionesneurolgicasdelacirugadedeformidadesdelacolumnafueestimadaporlaSociedadde
InvestigacindeEscoliosisen<1%.Unaseriedecasosclnicosprospectivomsrecientede1301pacientesreport
unatasadecomplicacionesneurolgicasde0,69%.
Unestudiocasocontrolalargoplazodelascurvasdeescoliosisfusionadasalacolumnalumbarvaloreldoloryel
estadofuncionaldepacientesconEIAconunmnimode10aosdeseguimiento(promedio19aos).Estospacientes
fueroncomparadosconunapoblacincontrolenbasealtrabajo,laedadylasactividadesrecreativas.Losdosgrupos
nomostrarondiferenciasconrespectoalestadofuncionaloeldolor.
Despusdelaciruga,esimportantecomprobarsignosneurolgicosanormalesysntomasintestinalesydelavejiga.No
esraroeldolordeespaldadespusdelaciruga,sobretodosiesdenaturalezamecnica.Encasodepresenciade
dolorcontinuoonocturno,debeconsiderarselainfeccinolapseudoartrosis,yserecomiendaladerivacinaun
especialista.
Elseguimientopostoperatorioamenudoimplicarevisionesclnicasyradiolgicasalasseissemanas,tresmeses,seis
mesesyunao.Estosintervalospuedenvariarentrelasinstituciones,peroescomnelseguimientohastalafinalizacin
delcrecimiento.
Comentario:
Laescoliosisidiopticadeladolescenteesunapatologageneralmentediagnosticadaenlaconsultapeditrica.La
presenterevisinremarcalaimportanciadecaptaralospacientesqueseencuentranenmayorriesgodeprogresinde
lascurvas,yaquerequerirncontrolesmsfrecuentesyprobablesintervencionestempranas.Cabedestacarla
importanciadeinvolucraractivamentealpacienteyasufamiliaenlatomadedecisiones,tantopormotivosfuncionales
comopsicosocialesdeladolescente.
Resumenycomentarioobjetivo:Dra.AlejandraCoarasa

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