Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pgina 1
Introduccin
El hipertiroidismo es un trastorno patolgico en el que se sintetiza un
exceso de hormona tiroidea secretada por la glndula tiroides. Se
caracteriza por una captacin tiroidea normal o elevada de yodo
Enfermedad de Graves
Exceso de secrecin de GH
Infeccin viral*
Radiacin
Efecto Jod-Basedow
Epidemiologa
La prevalencia de hipertiroidismo es 0, 8% en Europa y 1, 3% en EE. UU.
El hipertiroidismo aumenta con la edad y es ms frecuente en las
mujeres. La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es 0, 5-0,8% en
Europa y 0, 5% en EE. UU. Los datos sobre diferencias tnicas son
escasos, pero parece ser ligeramente ms frecuentes en las personas de
raza blanca que en otras razas. La incidencia de hipertiroidismo leve
tambin es mayor en ciertas zonas con deficiencia de yodo, pero ha
disminuido despus de la aplicacin de los programas de yodacin
universal de la sal.
Etiologa
Tirotoxicosis con hipertiroidismo
La causa ms comn de hipertiroidismo en las zonas deficientes de yodo
es la enfermedad de Graves. En Suecia, la incidencia anual es cada vez
mayor, con 15-30 casos nuevos/100.000 habitantes en la dcada del
2000. Se cree que la causa de la enfermedad de Graves es multifactorial,
originada en la prdida de la inmunotolerancia y el desarrollo de
autoanticuerpos que estimulan las clulas foliculares tiroideas por unin
al receptor de TSH. Varios estudios han proporcionado alguna evidencia
de la existencia de una predisposicin gentica a la enfermedad de
Diagnstico
Inicialmente se debe determinar la TSH srica, porque tiene la mayor
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de los trastornos
tiroideos. Si las concentraciones sricas de T4 libre o el ndice de T4 libre
estn bajos se debe medir la concentracin de T3 libre total, con el fin de
distinguir entre el hipertiroidismo subclnico (con hormonas circulantes
normales) y el hipertiroidismo manifiesto (con hormonas tiroideas
elevadas).
Tambin identifican a los trastornos con concentraciones de hormona
tiroidea aumentadas y normales o solamente con concentraciones de
TSH levemente aumentadas, como en los pacientes con adenomas
hipofisarios secretores de TSH o con resistencia perifrica a la hormona
tiroidea.
La modalidad preferida para evaluar la causa de las tirotoxicosis vara
mucho. Las diferentes caractersticas de la poblacin, los antecedentes
culturales y las razones socioeconmicas explican en parte estas
diferencias. Las guas de la American Thyroid Association (ATA) y la
American Association of Clinical Endocrilologists (AACE) para el
hipertiroidismo y la tirotoxicosis recomiendan una prueba de la captacin
de yodo radiactivo de la tiroides, para los casos en los que no se ha
podido establecer clnicamente el diagnstico de enfermedad de Graves.
En Europa, Japn y Corea se prefiere utilizar la ecografa tiroidea y la
evaluacin de los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb, es decir, la
Tratamiento
Las 3 opciones para el tratamiento de los pacientes con hipertiroidismo
son: los frmacos antitiroideos (ATD), la ablacin con yodo radiactivo y la
ciruga. Las 3 opciones teraputicas son efectivas para el tratamiento de
los pacientes con enfermedad de Graves, mientras que los pacientes
con adenoma txico o bocio multinodular txico deben ser sometidos a la
terapia radiactiva con yodo o a la ciruga, ya que rara vez la enfermedad
remite. En los pacientes con bocio nodular txico, los ATD se utilizan
generalmente para restaurar el eutiroidismo previo al tratamiento
definitivo con ciruga o yodo radiactivo; en pocos casos se usan como
tratamiento a largo plazo, cuando las otras dos terapias estn
contraindicadas o el paciente tiene una expectativa de vida corta.
La eleccin del tratamiento para la enfermedad de Graves depende de
las regiones geogrficas. El tratamiento con yodo radioactivo se utiliza
con frecuencia como terapia de primera lnea en Norteamrica. Fuera de
los EE.UU., como tratamiento inicial se prefieren los ATD, mientras que el
tratamiento definitivo es se reserva solo para los pacientes con
hipertiroidismo persistente o recurrente. Por otra parte, los pacientes
pueden tomar bloqueantes para el alivio de los sntomas de
hipertiroidismo.
Frmacos antitiroideos
Generalidades
Los frmacos antitiroideos del grupo de las tionamidas son el
propiltiouracilo, el tiamazol y el carbimazol y son transportados
activamente hacia la glndula tiroides donde inhiben la oxidacin y
organificacin del yoduro mediante la inhibicin de la peroxidasa tiroidea
y el acoplamiento de las yodotirosinas para sintetizar T4 y T3. El
carbimazol est disponible en algunos pases de Europa y Asia; se
veces/da.
La funcin tiroidea debe ser verificada 4-6 semanas despus del inicio
del tratamiento y luego, una vez que el paciente est eutiroideo, cada 2-3
meses, aunque cuando el paciente este eutiroideo la frecuencia de las
visitas mdicas es cada 4 meses. La TSH podra permanecer suprimida
durante varios meses, razn por la cual se debe monitorear la T4 y T3
para evaluar eficacia de la terapia. Una vez logrado el eutiroidismo, la
dosis de mantenimiento es 5-10 mg de tiamazol/da o, 50 mg de
propiltiouracilo, 2-3 veces/da o inferior, para continuar durante 12-18
meses; algunos sugieren una duracin de la terapia an ms prolongada.
Un inconveniente de la terapia ATD es la elevada tasa de recada de del
hipertiroidismo despus de haber descontinuado el frmaco. Las
recadas son ms frecuentes durante el primer ao que en los aos
posteriores, sobre todo en los primeros 6 meses despus de suspender
el medicamento, pero es poco frecuente despus de 4-5 aos. El riesgo
de recurrencia vara enormemente entre los pacientes, pero se estima
que es del 50-55%, segn una revisin de Cochrane de 266 ensayos
clnicos aleatorizados. Los pacientes con mayor riesgo de recurrencia
son los que tienen hipertiroidismo grave, bocio grande, relacin T3: T4
elevada, persistencia de la TSH suprimida y concentraciones elevadas de
TRAb basal.
Las concentraciones de TRAb al final del tratamiento podran ser tiles
para identificar a los pacientes que sufren una recada del hipertiroidismo
despus de la interrupcin del tratamiento. Un estudio prospectivo
sugiere que un segundo curso de frmacos del grupo tionamidas
posterior a la recurrencia del hipertiroidismo puede provocar una remisin
prolongada. Sin embargo, se necesitan ms estudios para confirmar
estos datos, y comparar la eficacia y los efectos colaterales del segundo
curso del tratamiento con ATD, de la ablacin con yodo radiactivo o de la
ciruga.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios menores de los ATD ocurren en casi el 5% de
los pacientes. Los efectos secundarios incluyen: prurito, artralgias y
malestar gastrointestinal. En los pacientes con reacciones cutneas de
La dosis ptima de yodo radiactivo se debate entre una dosis fija y una
dosis calculada sobre la base de de la captacin tiroideas del yodo
radiactivo. Varios estudios no hallaron diferencias significativas en los
resultados teraputicos y en las tasas de hipotiroidismo permanente
entre los dos regmenes. Cuando se utiliza la dosis fija para el
tratamiento de la enfermedad de Graves se recomienda 15 mCi, y para el
bocio nodular txico, 10-20 mCi.
Seguimiento de los pacientes tratados con yodo radiactivo
Se debe supervisar la funcin tiroidea 1-2 meses despus de la terapia
con yodo radiactivo. Algunos sugieren la medicin de la T4 libre a partir
de las 6 semanas de la terapia con yodo radiactivo, para detectar el
hipotiroidismo, especialmente en los pacientes con riesgo de desarrollar
o empeorar la orbitopata de Graves. Si 1-2 meses despus de la terapia
con yodo radiactivo el paciente est todava tirotxico, se debe
monitorear la funcin tiroidea cada 4-6 semanas hasta que el paciente
est eutiroideo o hipotiroideo.
El reemplazo con levotiroxina debe ser iniciado tan pronto como se
produce el hipotiroidismo. El monitoreo posterior es importante porque
algunos pacientes que recibieron yodo radiactivo podran tener
hipotiroidismo transitorio seguido de una recada del hipertiroidismo.
Estos pacientes suelen ser ms jvenes, tienen bocios grandes y fueron
tratados previamente con propiltiouracilo. Los pacientes con recada del
hipertiroidismo o hipertiroidismo persistente despus de 6 meses pueden
recibir yodo radiactivo de nuevo.
Efectos secundarios
A excepcin de la oftalmopata, los efectos adversos del yodo radiactivo
son raros y no estn bien establecidos. Un efecto colateral es la tiroiditis
aguda. Se produce en el 1% de los pacientes, dura unas pocos semanas
y se trata fcilmente con frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), y bloqueantes para la exacerbacin del hipertiroidismo
asociado. Algunos pacientes graves pueden necesitar glucocorticoides.
Se han postulado otros efectos adversos del tratamiento con yodo
radiactivo, pero no se ha llegado a un consenso claro al respecto.
Circunstancias especiales
Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea es una enfermedad rara con una incidencia de
0,2/100.000 personas-ao en Japn y se produce en el 1-5% de los
pacientes hospitalizados por tirotoxicosis. Es una emergencia con una
tasa de mortalidad elevada (8-25%).
La presentacin no depende de las concentraciones sricas de
hormonas tiroideas, que son similares a las de la tirotoxicosis
compensada. Hasta en el 70% de los casos se puede identificar un
disparador aparente: usualmente el uso poco fiable o la interrupcin de
un ATD, seguido por la infeccin. Otros factores de riesgo incluyen la
enfermedad aguda, la ciruga tiroidea o no tiroidea (ahora menos comn
debido a una preparacin preoperatoria adecuada), el trauma, el estrs y
el embarazo.
La patognesis de la tormenta tiroidea todava es poco conocida. El
diagnstico es clnico y se basa en la presencia de hipertiroidismo en un
paciente con manifestaciones graves y peligrosas para la vida. Para
Puntos
37,2-37,7
37,8-38,2
10
38,3-38,8
185
38,9-39,4
20
39,4-39,9
25
>40
30
Leve (agitacin)
10
20
30
10
20
Disfuncin cardiovascular
90-109
110-119
10
120-129
15
130-139
20
140
25
10
15
Fibrilacin auricular
Ausente
Presente
10
Historia de precipitantes
Ausente
Presente
10
Investigacin futura
El tratamiento del hipertiroidismo no ha cambiado mucho en las ltimas
dcadas. Las opciones varan entre un tratamiento a largo plazo, con el
riesgo de recada o, la ablacin de la glndula con el consiguiente
hipotiroidismo. Los ATD son una opcin conservadora pero tienen una
tasa de recada del 50%. Sin embargo, la tiroidectoma y el tratamiento
con yodo radiactivo son terapias definitivas, pero el hipotiroidismo
resultante necesita el reemplazo hormonal tiroideo de por vida. Las
investigaciones futuras deberan dedicarse a comprender mejor la
patognesis del hipertiroidismo de Graves para orientar el tratamiento a
la causa subyacente del hipertiroidismo y obtener una cura segura,
conservadora y definitiva.
Dado que las estrategias para evaluar y manejar el hipertiroidismo de
Graves son diferentes en las regiones geogrficas, seran tiles las guas
de sociedades especializadas fuera de los EE. UU. ya que pueden
representar mejor las diferentes caractersticas culturales y de poblacin,
y seran ms aptas para la prctica de sus miembros.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Referencias
1 Hedberg CW, Fishbein DB, Janssen RS, et al. An outbreak of thyrotoxicosis
caused by the consumption of bovine thyroid gland in ground beef. N Engl J Med
1987; 316: 99398.
2 Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: 114254.
3 Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillen-Grima F, Galofre JC. The
incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin
Endocrinol Metab 2014; 99: 92331.
4 Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid
antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:
48999.
5 Vejbjerg P, Knudsen N, Perrild H, et al. Lower prevalence of mild hyperthyroidism
related to a higher iodine intake in the population: prospective study of a
mandatory iodization programme. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 71: 44045.
6 Nystrom HF, Jansson S, Berg G. Incidence rate and clinical features of
hyperthyroidism in a long-term iodine suffi cient area of Sweden (Gothenburg)
2003-2005. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 78: 76876.
44 Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al, and the American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinologists.
Hyperthyroidism and o ther causes of thyrotoxicosis: management guidelines of
the American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. Thyroid 2011; 21: 593646.
45 Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedus L. The American Thyroid
Association/American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for
hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: a European perspective.
Thyroid 2011; 21: 58591.
46 Burch HB, Burman KD, Cooper DSA. A 2011 survey of clinical practice patterns
in the management of Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4549
58.
47 Yamashita S, Amino N, Shong YK. The American Thyroid Association and
American Association of Clinical Endocrinologists hyperthyroidism and other
causes of thyrotoxicosis guidelines: viewpoints from Japan and Korea. Thyroid
2011; 21: 57780.
48 Moon JH, Yi KH. The diagnosis and management of hyperthyroidism in Korea:
consensus report of the Korean Thyroid Association. Endocrinol Metab (Seoul)
2013; 28: 27579.
49 Maia AL, Scheff el RS, Meyer EL, et al, and the Brazilian Society of
Endocrinology and Metabolism. The Brazilian consensus for the diagnosis and
treatment of hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department of the
Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol
2013;57: 20532.
50 Cappelli C, Pirola I, De Martino E, et al. The role of imaging in Graves disease:
a cost-eff ectiveness analysis. Eur J Radiol 2008; 65: 99103.
51 Ota H, Amino N, Morita S, et al. Quantitative measurement of thyroid blood fl ow
for diff erentiation of painless thyroiditis from Graves disease. Clin Endocrinol (Oxf)
2007; 67: 4145.
52 Tozzoli R, Bagnasco M, Giavarina D, Bizzaro N. TSH receptor autoantibody
immunoassay in patients with Graves disease: improvement of diagnostic
accuracy over diff erent generations of methods. Systematic review and metaanalysis. Autoimmun Rev 2012; 12: 10713.
53 Barbesino G, Tomer Y. Clinical review: Clinical utility of TSH receptor antibodies.
J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 224755.
54 van Soestbergen MJ, van der Vijver JC, Graafl and AD. Recurrence of
hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: a comparison
with Graves disease. J Endocrinol Invest 1992; 15: 797800.
55 Bartalena L. Diagnosis and management of Graves disease: a global overview.
Nat Rev Endocrinol 2013; 9: 72434.
56 Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352: 90517.
57 Koenig RJ. Regulation of type 1 iodothyronine deiodinase in health and
disease. Thyroid 2005; 15: 83540.
58 Antonelli A, Ferrari SM, Corrado A, Ferrannini E, Fallahi P. Increase of
interferon- inducible CXCL9 and CXCL11 serum levels in patients with active
Graves disease and modulation by methimazole therapy. Thyroid 2013; 23: 1461
69.
2006; 5: 10716.
74 Quadbeck B, Hoermann R, Roggenbuck U, Hahn S, Mann K, Janssen OE, and
the Basedow Study Group. Sensitive thyrotropin and thyrotropin-receptor antibody
determinations one month after discontinuation of antithyroid drug treatment as
predictors of relapse in Graves disease. Thyroid 2005; 15: 104754.
75 Schott M, Morgenthaler NG, Fritzen R, et al. Levels of autoantibodies against
human TSH receptor predict relapse of hyperthyroidism in Graves disease. Horm
Metab Res 2004; 36: 9296.
76 Carella C, Mazziotti G, Sorvillo F, et al. Serum thyrotropin receptor antibodies
concentrations in patients with Graves disease before, at the end of methimazole
treatment, and after drug withdrawal: evidence that the activity of thyrotropin
receptor antibody and/or thyroid response modify during the observation period.
Thyroid 2006; 16: 295302.
77 Liu X, Qiang W, Liu X, et al. A second course of antithyroid drug therapy for
recurrent Graves disease: an experience in endocrine practice. Eur J Endocrinol
2015; 172: 32126
78 Otsuka F, Noh JY, Chino T, et al. Hepatotoxicity and cutaneous reactions after
antithyroid drug administration. Clin Endocrinol (Oxf) 2012; 77: 31015.
79 Robinson J, Richardson M, Hickey J, et al. Patient knowledge of antithyroid
drug-induced agranulocytosis. Eur Thyroid J 2014;3: 24551.
80 Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, Imagawa J. Analysis of 754 cases of
antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 477683.
81 Watanabe N, Narimatsu H, Noh JY, et al. Antithyroid drug-induced
hematopoietic damage: a retrospective cohort study of agranulocytosis and
pancytopenia involving 50,385 patients with Graves disease. J Clin Endocrinol
Metab 2012; 97: E4953.
82 Wang MT, Lee WJ, Huang TY, Chu CL, Hsieh CH. Antithyroid drug-related
hepatotoxicity in hyperthyroidism patients: a population-based cohort study. Br J
Clin Pharmacol 2014; 78: 61929.
83 Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profi les of propylthiouracil
and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 326067.
84 Noh JY, Yasuda S, Sato S, et al. Clinical characteristics of myeloperoxidase
antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis caused by antithyroid
drugs. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 280611.
85 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for
hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;
338: 7378.
86 Chen DY, Schneider PF, Zhang XS, Luo XY, He ZM, Chen TH. Changes in
Graves ophthalmopathy after radioiodine and anti-thyroid drug treatment of
Graves disease from 2 prospective, randomized, open-label, blinded end point
studies. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 16.
87 Watanabe N, Noh JY, Kozaki A, et al. Radioiodine-associated exacerbation of
Graves orbitopathy in the Japanese population: randomized prospective study. J
Clin Endocrinol Metab 2015;100: 270008.
88 Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. Radioiodine
therapy (RAI) for Graves disease (GD) and the eff ect on ophthalmopathy: a