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Patología mamaria

Ramón Mª Egido García AP MEDICA II


20 lobulillos
Grasa
Lobulillo

Ducto
Epitelio con metaplasia apocrina (secrección por decapitación)
Actinas
lactancia
Patología benigna de la mama

Ectasia ductal Necrosis grasa Tumores estromales Enfermedad fibroquística Inflamación

Es muy frecuente y su relación con el cáncer de mama es escasa


Ectasia ductal
• Dilatación de ductos con acúmulos de secreciones
• Micro : Material proteinaceo en ductos con macrófagos
con lípidos
Ectasia ductal
Necrosis grasa
• Reacción inflamatoria tras necrosis grasa
por traumatismo
Necrosis grasa
esteatonecrosis
esteatonecrosis
Infección mamaria
• Post-parto (mastitis puerperal) por lactancia
• Estafilococo dorado y estreptoco penetran
por la piel del pezón
• Inflamación aguda
Enfermedad fibroquística
• Proceso mas común en patología mamaria
• Múltiples sinónimos
• 60% entre 30-50 años
• Alteración de los receptores hormonales
• Bilateral,con tensión mamaria
mastodinia y cambios premenstruales
Enfermedad fibroquística
• Microscopía :
-fibrosis
-quistes
-metaplasia apocrina
-proliferación ductal (adenosis)
-hiperplasia epitelial
-papilomas múltiples
• Inflamación crónica
Enfermedad fibroquística

No proliferativa Proliferativa

Riesgo de transformación maligna???

Con proliferación
Ausencia de hiperplasia del epitelio ductal
del epitelio ductal

90% EFQ mismo riesgo que la población


Sin atipias Con atipias
Enfermedad fibroquística
Enfermedad fibroquística
Enfermedad fibroquística
Quiste

EFQ
Pardo-Mindan
Metaplasia
apocrina
Hiperplasia epitelial
Adenosis esclerosante
MAMOGRAFIA
• El American College of Radiology, en
1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast
Imaging Reporting and Data System:
Sistema de informes y registro de datos de
imagen de la Mama), que se ha ido
actualizando en 4 ediciones posteriores
(1993, 1996, 1998 y 2003).
NORMAL

NORMAL
BI-RADS2
BI-RADS3
BI-RADS4
BI-RADS5
BI-RADS6
Tumores benignos de la mama
• Fibroadenoma
• Tumor filodes benigno
• Hamartoma
• Adenoma tubular
• Adenoma lactante
• Papiloma intraductal
• Adenomatosis erosiva del pezón
• Tumores similares a los de glándula salival
Fibroadenoma
• Tumor mas frecuente de la mama
• 20-35 años
• Nódulos únicos,bien delimitados,unilatera-
les. 20% múltiples
• Menores de 3 cm,bien delimitados no en-
capsulados
• Proliferación dual :estromal y epitelial
fibroadenoma
fibroadenoma
epitelio

estroma

fibroadenoma
fibroadenoma
fibroadenoma
Cancer de mama
Cancer de mama
• Tumor maligno mas frecuente en la mujer
• 1/9 USA.1/11-14 en nuestro medio
• 100.000 casos nuevos en USA
• 30.000-43.000 muertes en USA
• Mayor incidencia en USA y Europa(norte)
• Incidencia intermedia en Europa(sur) y
Latinoamérica
• Incidencia baja en Africa y Asia
Cancer de mama
• Pais Vasco:30% tumores malignos
• Mortalidad:26.86/100.000mujeres/ año
• Diagnóstico de tumores pequeños por la
mamografía

Similar mortalidad que en 1930


• Sin aumento de riesgo de cancer
-adenosis
-ectasia ductal
-fibroadenoma
-fibrosis
-mastitis
-hiperplasia leve sin atipias
-quistes
-metaplasia apocrina
-metaplasia escamosa
• Leve aumento de riesgo (x1.5-2)
-hiperplasia intensa sin atipias
-adenosis esclerosante
-papiloma solitario
• Moderado aumento de riesgo (x4-5) :

-hiperplasia ductal atípica

-hiperplasia lobulillar atípica


• Marcado aumento de riesgo (x8-10)

-carcinoma ductal in situ

-carcinoma lobulillar in situ


Hiperplasia epitelial ductal

Sin atipias Con atipias


Rasgos celulares:
Rasgos celulares :
-múltiples tipos celulares: -población celular monomorfa
-distribución nuclear organizada
epiteliales,apocrinas y
-nucleos redondos
mioepiteliales
Rasgos arquitecturales:
-nucleos de aspecto variado -patrón cribiforme o papilar
afectando parcial o totalmente
Rasgos arquitecturales :
uno o varios ductos
-luces irregulares La lesión debe medir < 0.2cm
-nucleos adosados
La lesión pre-neoplásica de la mama es la propia mama,
pero la profilaxis no es la mastectomía bilateral

H. Oliva
Cancer de mama
• El cáncer mas frecuente de la mujer
• En nuestro medio entre 1990-1994 :
17.4/100.000 muertes (173%+ que hace
45 años)
• 1 de cada 8 mujeres desarrollará cáncer
Prevención primaria Factores de riesgo

Familiares Dietéticos Hormonales


5-10% personales lesión
obesidad y alcohol estrógenos
Autosómica dominante

-bulto sin lesiones inflamatorias cutáneas


-A partir 4ª década,solteras -adherencias a planos superfifiales o
-vida reproductiva larga Profundos
-con ganglios axilares
-menarquia precoz/menopausia tardía -con lesión eccematosa en pezón
-embarazo tardío,sin lactancia (enfermedad de Paget)
-carcinoma que infiltra la piel
-nulíparas
-mastopatía previa:
EFQ proliferativa
Ca mama contralateral y ca endometrial
-geografía: Europa y USA (4-7 +%)
Prevención secundaria

Diagnóstico precoz

Screening mamográfico

Positivo o -densidades,alteraciones
positivo dudoso arquitecturales,calcificaciones.
Comparar mamografías previas
Comienzo 35-40 años,antes
Si historia de cáncer familiar
-proyecciones craneocaudal y
oblicua
-beneficios:sensible,específica,no
PAAF biopsia
ecografía invasiva y barata
-inconvenientes:
falsos + (angustia injustificada)
resultado Falsos- (falsa seguridad)

benigno maligno

cirugía
Cancer de mama
• Etiopatogenia y factores de riesgo
-Bittner (MMTV):retrovirus con la leche
-Pais de nacimiento
-Historia familiar.BRCA1(17q) y BRCA2(13q)
2/3 partes cancer familiar que supone el
5% de todos los cáncer de mama
-Historia menstrual y reproductiva
Genética del cáncer de mama
• 5-10% Ca mama son familiares
• Herencia autosómica dominante
• Mutación de determinados genes
• Genes supresores de tumores:
BRCA 1,BRCA 2 y p53
• Mas frecuentes en algunas etnias
Judíos Ashkenazis
Genética del cáncer de mama
• Genes supresores de tumores:
-interaccionan con proteinas nucleares
-reparación defectuosa del ADN
-las mutaciones del ADN no son reparadas
no funcionando mecanismo de apoptosis

CLON CELULAR MUTADO INMORTAL


Mujer de 30 años sin
mutación riesgo
1/2525

Mujer de 30 años con


mutación riesgo
1/3
Genética del cáncer de mama

Mutación genética muy frecuente en judíos Ashkenazi


Europa central y Europa del Este
80% de los judios en EEUU
Noruega e Islandia alta tasa de incidencia de mutación
1-40 en judíos Ashkenazi
Riesgo de desarrollar cancer : 50-80%
Genética del cáncer de mama
• BRCA 1 (breast cáncer)
-cromosoma 17
-se asocia a Ca ovario
-mujeres mas jóvenes
Genética del cáncer de mama
• BRCA 2
-cromosoma 13

-mujeres perimenopáusicas
Genética del cáncer de mama
• P53
-cromosoma 17

-aumento del riesgo en otros tumores


etiopatogenia

Alteraciones genéticas
hereditarias Mutaciones puntuales Factores de riesgo

Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

Expresión de oncogenes :
-cer B2/(Her2/neu),INT2,c-ras,c-myc:impiden la apoptosis.Célula tumoral immortal

Actividad de genes supresores:


-NM23,p53 y Rb
Al mutar falla el mecanismo de reparación del DNA provocando mutaciones celulares
No reparación y neoplasia
Cambios moleculares :crecimento y diseminación del tumor

-alteraciones de la estructura celular : Expresión de vimentina y angiogénesis

-pérdida de adhesión : Expresión de cadherinas e integrinas

-expresión de proteasas
Carcinoma in situ
No traspasa la basal.Tratamiento local
Ductal (80%) CDIS Lobulillar (20%) CLIS

Intraductal,noinvasivo,preinvasivo Enfermedad lobulillar


Proliferan estructuras ductales
Lesión de riesgo
(luces,papilas) con o sin necrosis
Células poco atípicas : Ca bajo Proliferación de estructuras
grado acinares constituidas por
Células atípicas : Ca de alto grado células epiteliales pequeñas
Necrosis cental :comedocarcinoma sin atipias
Microinvasivo : infiltra < 1mm

Puede desarrollarse un Puede desarrollarse un


carcinoma infiltrante carcinoma infiltrante

No metástasis
Carcinoma infiltrante
• Ductal (80%) • Lobulillar (10%)
• Macro: escirro (muy duro) • Macro:bilateral,multicéntrico
mal circunscrito
bordes estrellados
- posible invasión de • Micro: nidos,no forma
ductos.
pared torácica,piel o
retracción del pezón Células en anillo de sello
- Micro : atipias,túbulos
ductos o patrón sólido,
microcalcificaciones
Evolución tumoral
Extensión local Extensión linfática
Afecta toda la mama Ganglios axilares
con retracción de la y de la cadena
piel y a planos mamaria interna
profundos
Linfáticos de la
piel (carcinoma
inflamatorio)

Metástasis hematógenas

Hueso (columna)
Pulmón y pleura
Ovario
Pardo-Mindan
Pardo-Mindan
Carcinoma invadiendo piel y pezón
Carcinoma intraductal
• Proliferación neoplásica dentro de los
ductos sin ruptura de la basal
-Grado I :Sólido,micropapilar o cribiforme
-Grado II:Morfología intermedia
-Grado III:Comedocarcinoma
-30-40% multifocal y multicéntrico

Microcalcificaciones frecuentes
Pardo Mindan
Hiperplasia epitelial
Hiperplasia epitelial:1.5-2 riesgo cancer
Hiperplasia epitelial con atipias:5 veces riesgo
cancer
Carcinoma intraductal con microcalcificaciones
Carcinoma intraductal cribiforme
Carcinoma “in situ” cribiforme

Comedocarcinoma
Caarcinoma intraductal(cribiforme)
Carcinoma intraductal de alto grado
(comedocarcinoma)

Necrosis central
comedocarcinoma

microcalcificación

necrosis
Carcinoma ductal infiltrante
• Formación de ductos o patrón sólido
• Indice mitótico y atipias variables
• Desmoplasia
• Presencia de microcalcificaciones y de
componente intraductal

Tumor mas frecuente (60%)


Retracción
Retracción del pezón
pezón

Carcinoma
Carcinoma“escirro”
“escirro”
Carcinoma ductal
Mama normal
Pardo Mindan
Carcinoma ductal
Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma intraductal(cribiforme)
desmoplasia
desmoplasia

Ductos
tumorales

nervio
Ductos tumorales
Carcinoma ductal con microcalcificaciones
Ductos y nidos tumorales
Tipos histológicos con buen
pronóstico
Tipo Caracteristicas Macro Micro

Tubular (6%) Receptores + Mamo:masa irregular Túbulos bien formados


espiculada. No células
Multifocales mioepiteliales
Medular % mutación No desmoplasia Pleomorfismo
(2%) BRCA1. marcado
Tm blandos y
Receptores - circunscritos índice mitótico
Infiltrado inflamatorio
Coloide (2%) Blando y gelatinoso Lagos de mucina con
islotes de células
tumorales escasamente
atípicas

Papilar (1%) Arquitectura papilar


Carcinoma mucinoso
Carcinoma mucinoso(coloide)
Carcinoma mucinoso(coloide)
• Islotes de células epiteliales poco atípicas
inmersos en lagos de moco
• Mejor pronóstico que CDI
Carcinoma mucinoso

moco
Carcinoma medular
Carcinoma medular
• Frecuencia:5-7%
• Macro:esférico u ovoide con límites bien
definidos
• Células muy atípicas formando sincitios
• Elevado índice mitótico
• Numerosos linfocitos y células plasmáticas
• Buen pronóstico (85% vivas a los 10 años)
Carcinoma medular
Carcinoma medular Infiltrado inflamatorio Celulas tumorales

mitosis
Carcinoma medular
Enfermedad de Paget
• Eccema del pezón que no responde al
tratamiento
• 1-2%
• Presencia en epidermis de células con
citoplasma claro PAS+

Cancer subyacente en un 90%


Carcinoma inflamatorio
• Piel de naranja
• Invasión de los linfáticos dérmicos
• Cancer en “coraza”
• 50% metastasis ganglionares

Peor pronóstico
Vasos linfáticos con permeación vascular
tumoral
Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral
Carcinoma inflamatorio

Vasos linfáticos con permeación vascular tumoral


Carcinoma lobulillar
• Carcinoma lobulillar “in situ”

• Carcinoma lobulillar infiltrante


Carcinoma lobulillar in situ
• 1-6% de todos los tumores
• 30-50% de los “in situ”
• Pronóstico muy bueno:
Neoplasia intralobulillar
• Tumor en mama contralateral (30-60%)
Carcinoma
lobulillar in situ
Carcinoma lobulillar infiltrante

• 5%
• Infiltra en fila india,con poca atipia celular
• Vacuolas perinucleares citoplasmáticas
• Elastosis notable
• Lesiones en diana

No formación de ductos
Carcinoma lobulillar infiltrante
Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)
Carcinoma lobulillar infiltrante(fila india)
CANCER DE MAMA
(METASTASIS)
Otros tumores
• Similares a tm glándula salival
• Sarcomas:cistosarcoma phyllodes,
angio y linfangiosarcoma
• Linfomas
• Metástasis
Factores pronósticos
• Tamaño tumoral:tm < 1cm minimal breast
carcinoma.75% vivas a los 10 años,4%
vivas con recurrencia y 6% fallecidas por
la neoplasia
• Metastasis ganglionares axilares
• Diagnóstico precoz
Factores pronósticos
• Edad de la paciente,embarazo,localización,
anticonceptivos,tipo histológico,tipo de
márgenes,necrosis tumoral,reacción estro-
mal,densidad microvascular,elastosis,CEA,
Vimentina,Cathepsina D,c-erbB 2,p53 y
bcl-2,invasión de piel y pezón,receptores
estrogénicos,ploidía de DNA
Factores pronósticos
• Bloom-Richardson:
-Formacion de ductos(1,2,3),atipias(1,2,3) y
mitosis(1,2,3)
-Grado I: suma entre 3 y 5
-Grado II: suma entre 3 y 7
-Grado III: suma entre 8 y 9
Factores pronósticos
• Bloom-Richardson modificado:
valora sólo atipias y mitosis (1,2,3)
-grado 1: 1+1
-grado 2: 2+1,1+2
-grado 3: 2+2
-grado 4: 2+3,3+2
-grado 5: 3+3
Receptores estrogénicos
Receptores para progesterona
Pico de anuploidía del DNA

Pardo-Mindan
C-erbB2
autoexploración
linfedema
Ganglio centinela
Invasión linfática
vasión linfática
Permeación linfática tumoral
Metástasis ganglionar
Metástasis vertebral
Metástasis hepática
Biopsia de mama

Pardo-Mindan
Kumar-Cotran-Robbins
fibroadenoma
Implantes
de silicona
Implante de silicona
Patología mamaria en varones
• Ginecomastia: Uni o bilateral
• Histología: edema periductal (efecto halo )
• No riesgo de transformación maligna
ginecomastia

Edema (efecto halo)


Enfermedad fibroquística
• Quistes:Distintos tamaños,con metaplasia
apocrina
• Inflamación crónica
• Incremento del tejido fibroso
• Adenosis e hiperplasia epitelial

Riesgo de transformación maligna???


Cancer de mama
• Historia menstrual y reproductiva:
-Castración riesgo
Primer hijo en edad joven,lactancia mater-
na y multíparas
-Menarquia precoz ,menopausia tardía y
nulíparas
Cancer de mama
• Etiopatogenia y factores de riesgo:
-EFQ e hiperplasia epitelial (¿¡¿¡)
-Estrógenos exógenos (2-9 veces +%) sólo
si EFQ previa (¿¡¿¡)
-Obesidad
-Anticonceptivos(¿¿¿¿????)
-Radiación ionizante: riesgo
-mamoplastias(¿¿??),meningiomas y Sde ataxia-te
leangiectasia
S-100
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget (PAS+)
Pardo-Mindan
vias metastásicas
Pardo-Mindan
Papiloma intraductal
Papiloma intraductal
papiloma
papiloma