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La familia multiproblemtica y el modelo sistmico

Por: Magdalena Rodrguez Martnez

Resumen
En este artculo se revisan las aportaciones de distintos autores al concepto de
Familia Multiproblemtica y las dificultades terminolgicas que se plantean. Se
expone un definicin consensuada y las caractersticas que definen a estas
familias. Desde el modelo sistmico, se expone cmo evaluar e intervenir tanto
en el mbito de la Salud Mental como en el de los Servicios Sociales.
Palabras claves: Familias Multiproblemticas, Modelo Sistmico, Salud
Mental, Servicios Sociales, Implicaciones Sociales.

Introduccin
El concepto de Familia Multiproblemtica es bastante reciente en la historia de
las Ciencias Humanas. Durante muchos siglos los pobres han sido ignorados
por la ciencia, compartiendo con los locos el rechazo de la sociedad del siglo
XVIII.
Con la revolucin industrial los pobres abandonaron los asilos y se incorporaron
al mercado laboral, para el cual no necesitaban ni estar vinculados a la tierra,
ni tener conocimientos artesanales. La marginalidad comienza entonces a ser
objeto de inters cientfico.
Durkheim, desde la Sociologa, describe la anomia en 1897 como la ausencia o
desintegracin de normas capaz de conducir al sujeto a la destruccin (Linares,
1997).
Schneider, desde la Psiquiatra, describe en 1934, las personalidades
psicopticas, correspondientes a individuos socialm ente inadaptados (Linares,
1997).
En Amrica, tierra donde conviven todas las culturas, la sensibilidad social hizo
que la Psiquiatra convirtiera en sociopatas las psicopatas alemanas.
Durante la Segunda Guerra Mundial tuvo un impulso importante la socializacin
de la psiquiatra, debido a las neurosis traumticas. Esto lleg a su auge con la
obra de Hollings - Head y Redlich en 1955 sobre la influencia de la clase social
sobre la salud mental. La clase V que describen es la de la pobreza y la
marginacin social y muestra un panorama psiquitrico donde proliferan al

alcoholismo, las drogodependencias, la delincuencia, los malos tratos y el


abandono de nios (Linares,1997).

La Era Industrial supuso la crisis de la familia patriarcal, basada en la


agricultura y la inmigracin masiva a las ciudades, que experimentan un
crecimiento espectacular. Se da una transformacin de la familia: la familia
extensa se separa de la familia nuclear, para poderse adaptar a las
limitaciones del espacio. La familia moderna encaja en la metfora de la
produccin, comporta un desarraigo y una nueva concepcin de la pareja y de
la intimidad familiar.
Aqu se da el terreno abonado para las que fueron las enfermedades
emblemticas de la modernidad: la histeria y la esquizofrenia enfermedades
ambas fieles a la metfora de una gran productividad sintomtica.
Pero a finales de los 50, superada la postguerra, el mundo se encamina al
postindustrialismo. Las ciudades se expanden, se diluyen sus lmites con su
entorno. Las clases acomodadas huyen de las ciudades, abandonando
especialmente los centros histricos por barrios menos urbanos, y los centros
son ocupados por poblaciones precarias. La civilizacin postmoderna de las
ltimas dcadas de este siglo da luz a modificaciones profundas en los modelos
familiares: se relativizan los vnculos familiares vigentes, se da el divorcio y la
reconstitucin.
La metfora postmoderna es el consumo y la familia que mejor se adapta a ella
es la reconstituida (familias que ocupan sus ratos de ocio de fin de semana en
los grandes centros comerciales). Los dos trastornos postmodernos son las
drogodependencias y la anorexia - bulimia, inspiradas ambas en la metfora
del consumo.
Las familias multiproblemticas tambin son emblemticas de la
postmodernidad. Son poco productivas por lo general y su relacin con el
consumo es ambigua, ya que puede faltar lo bsico al nivel de necesidades
primarias, y sin embargo, tener repetido un electrodomstico. Lo que
consumen desenfrenadamente las familias multiproblemticas son Servicios
Sociales.

La familia multiproblemtica: problema terminolgico.


El trmino familia Multiproblemtica es construido alrededor de los aos 50 por
profesionales e investigadores de los pases anglosajones, provenientes del
trabajo social. Al principio, hace ms bien referencia a familias de una baja

extraccin socioeconmica y no a las relaciones interpersonales y sociales de


los miembros.
Mazer (1972) (Cancrini, 1995) observan que si no se seleccionan familias sobre
la base de los contactos con los diversos servicios o agencias no se puede
comprobar una clara tendencia en la Familia Multiproblemtica a situarse en
uno u otro extremo del espectro socioeconmico, sino ms bien al contrario,
destacan grupos multiproblemticos con entradas regulares y de discreto nivel.
Tambin otros autores han observado la existencia de familias bastante por
encima del umbral de la pobreza, pero que no consiguen administrarse
adecuadamente, de manera que alternan cclicamente fases de bienestar y
fases de crisis.

Hay un serio problema terminolgico en la literatura de la Terapia Familiar en


cuanto al modo ms adecuado de designar los sistemas familiares que se
caracterizan fundamentalmente por vivir fundamentalmente en circunstancias
de pobreza. Estas familias dentro del mbito de la Terapia Familiar se
encuentran vinculadas a los terapeutas asociados a Salvador Minuchin y al
proyecto de intervencin de la Wiltick School for boys. A veces son designadas
como (Cancrini, 1995):

organizadas y desfavorecidas (Minuchin et al., 1963)


multiproblemas (Christofas et al., 1985)
multiasistidas (Reder, 1985)
mltiples progenitores (Fulmer, 1989)

Adems, este problema terminolgico apunta hacia cuestiones ms amplias


que se plantean no slo al terapeuta, sino tambin, y con mayor razn, al
cientfico social, sobre cmo describir las caractersticas de las familias sin
incurrir en reduccionismos conceptuales, es decir, sin subrayar los elementos
deficitarios de su funcionamiento, que en una observacin menos cuidadosa
parecen constituirse como sus elementos centrales. Al describir el
funcionamiento deficitario de un tipo de sistemas familiares, el terapeuta
familiar, el socilogo de la familia, el trabajador social, el poltico, se arriesgan
a contribuir a la reduccin de las posibilidades de progresar de esos mismos
sistemas, implicndose en una difusa cuestin moral.
Salvador Minuchin y colaboradores (1967), en su obra "Family of the Slums",
resuelven tal cuestin describiendo el funcionamiento de dichas familias a nivel
comunicacional, estructural y del sistema afectivo. Los datos de las
observaciones realizadas hacen evidente para estos terapeutas que no existe
una tipologa de la organizacin familiar especfica de la cultura de la pobreza,
destruyendo el mito de que la pobreza era siempre sinnimo de
desorganizacin.

As mismo, otros autores centrando la atencin en la estructura del grupo y en


las modalidades relacionales con el ambiente social circundante definen as a
las familias multiproblemticas (Cancrini, 1995):

Familias aisladas (Powel, Monahan 1969): para resaltar la soledad de


estos ncleos familiares en el mbito de la familia extensa, faltando
apoyo en las fases crticas de la vida familiar, independientemente a la
clase social a la que pertenezcan.
Familias excluidas (Thierny, 1976): para resaltar la separacin entre
estas familias y el contexto parental, institucional y social, que se da
tambin en las clases sociales medio- altas.
Familias suborganizadas (Aponte 1976; 1981) : para resaltar las
caractersticas disfuncionales desde el punto de vista estructural debido
a las graves carencias de constancia en el desarrollo de los respectivos
roles sobre todo a nivel del subsistema parental.
Familias asociales (Voiland, 1962): para subrayar sobre todo los aspectos
que conciernen al desarrollo de comportamientos desviados en el mbito
social.
Familias desorganizadas segn Minuchin (1967).

Partiendo de estas investigaciones que evidencian como en dichas familias


existen problemas tanto en el desarrollo de los roles, especialmente los
parentales y en la asuncin del liderazgo, como en la escasa delimitacin de
los sistemas (con insuficiente delimitacin de los lmites generacionales), as
como la tendencia a la inestabilidad psicosocial de los individuos en los
subsistemas, debido a una inconstancia en la organizacin estructural y donde
un elevado nmero de miembros presentan o denuncian problemas, se podra
concluir que la mayor parte de las familias merecern la calificacin de
multiproblemticas.
Segn Cancrini (1995), el uso restringido del trmino se ha hecho posible
debido a la observacin clnica sobre la diferencia que existe entre dos
modalidades de familias:
Familias cuyo comportamiento sintomtico funciona como factor de equilibrio
para las dificultades emocionales de los otros miembros del sistema y para el
sistema en su globalidad (la mayor parte de las familias en las que el paciente
designado presenta problemas de naturaleza psiquitrica).
Familias multiproblemticas en las que el comportamiento sintomtico funciona
como un elemento de dificultad y de disgregacin aadidas para el
comportamiento de los otros miembros del sistema y para este considerado en
su globalidad.
Los terapeutas familiares han verificado:

La coincidencia cronolgica entre el desarrollo de los comportamientos


sintomticos asociados a una grave dificultad personal y los cambios en el ciclo
vital.
La eficacia de los comportamientos sintomticos para bloquear el paso de una
fase a otra manteniendo equilibrios que deberan de ser superados y
desarrollando comportamientos congruentes con un sistema de convicciones y
fantasas que corresponden a la fase que habra sido necesario superar.
En las familias multiproblemticas el desarrollo de los comportamientos
sintomticos se verifica regularmente en torno a los primeros cambios de fase
del ciclo vital: "Formacin de la pareja, nacimiento y desarrollo de los nios".
Los comportamientos sintomticos son eficaces bloqueando el paso a la fase
sucesiva, pero no consiguen mantener el equilibrio precedente, colaborando en
cambio de forma importante a la organizacin y a la disgregacin del ncleo
familiar y preparando as en el tiempo una situacin caracterizada por:
Un mal funcionamiento del sistema familiar que no se muestra capaz de
realizar de manera satisfactoria sus tareas organizativas (apoyo econmico,
instruccin, crecimiento y cuidado de los hijos, proteccin de los miembros ms
dbiles o en dificultad) y expresivas (gestin de las tensiones, nutricin
emocional de los ms pequeos, respuestas a las exigencias de intimidad y de
estabilidad afectiva de los miembros del sistema).

Una bsqueda afanosa de personas externas capaces de desarrollar dichas


tareas, personas cuya presencia rpidamente transformada en esencial
contribuye a la disminucin progresiva de competencia de los miembros del
sistema familiar.

Las caractersticas definitorias de las familias multiproblemticas son,


pues (Cancrini, 1995):
1.- Presencia simultnea en dos o ms miembros de la familia de
comportamientos problemticos estructurados, estables en el tiempo y lo
bastante graves como para requerir una intervencin externa.
2.- Insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, de las actividades
funcionales y expresivas necesarias para asegurar un correcto desarrollo de la
vida familiar.
3.- Refuerzo recproco entre las caractersticas sealadas en los puntos 1 y 2.

4.- Labilidad de los lmites, propios de un sistema caracterizado por la


presencia de profesionales y de otras figuras externas que sustituyen
parcialmente a los miembros incapaces.
5.- Estructuracin de una relacin crnica de dependencia de la familia
respecto a los servicios (equilibrio intersistmico = homeostasis).
6.- Desarrollo de algunas modalidades caractersticas no usuales de
comportamientos sintomticos en los pacientes identificados en este tipo de
proceso, del que un ejemplo clsico puede ser el de las toxicomanas de tipo D
(Sociopticas segn Cancrini, 1982).

CARACTERSTICAS DE LAS FAMILIAS MULTIPROBLEMTICAS

1.- NIVEL SOCIAL


La miseria es un factor de riesgo importante para este tipo de patologas,
porque la falta de medios y de competencias sociales reconocidas hace ms
fcil la aparicin de comportamientos problemticos, ms difcil una reaccin
eficaz ante ellos y bastante frecuente la actitud sustitutiva de los profesionales.
Marcelo Pakman en el congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema en
Canarias, en 1996, argumentaba que lo escandaloso de la pobreza es que es
altamente predecible lo que va a suceder. Son familias donde se dan con
mayor frecuencia el paro, la aparicin de enfermedades. Sus miembros
ingresan con mayor frecuencia en la crcel, tienen menos oportunidades
culturales y educacionales, mueren ms jvenes, etc.

La desorganizacin econmica y de vivienda de las familias multiproblemticas


agrava las consecuencias de la miseria. Las casas se hallan con bastante
frecuencia en estado de precariedad y de abandono. Las puertas se hallan
abiertas simblicamente y con gran facilidad, realmente. Dentro de las casas,
una caracterstica comn es la falta de delimitacin de los espacios. Nios,
adolescentes y jvenes adultos pueden no tener habitaciones ni lugares
propios tiles para la construccin de su propia identidad personal, con
consecuencias desconcertantes sobre la definicin de roles y de relaciones, con
deslizamientos posibles, aunque no frecuentes, hacia promiscuidades
incestuosas.

Por lo tanto, la estructuracin espacial y temporal de la experiencia cotidiana


tiene aspectos caticos, porque tambin las comidas cuando las hay, no tienen
horario predefinido.
Minuchin (1967b) observa que estos nios y adolescentes desarrollan una
vivencia del tipo: "No tengo un lugar propio en el mundo" y "El mundo sirve
para estimularme. Yo soy un recipiente pasivo de la estimulacin que me lleva
aleatoria e imprevisiblemente, a la cual no podr jams controlar".
Las entradas econmicas son a menudo ilegales o provenientes de distintos
subsidios y son utilizadas para objetivos familiares por las mujeres y para
objetivos personales por los hombres. La suma global es siempre incierta.
Existe mucha dificultad para programar entradas y gastos ms all de horas o
das y de fijar criterios de prioridad. Los trabajadores sociales han aprendido a
suministrar objetos en lugar de dinero. En la casa existen objetos intiles y
costosos, mientras se da escasez de bienes de primera necesidad.
Tambin hay que tener en cuenta familias que han formado parte durante un
tiempo de clases sociales ms integradas y la miseria es el resultado de una
desorganizacin crnica del comportamiento de sus miembros ms
significativos.

2.- CICLO VITAL DE LA VIDA FAMILIAR


Las familias multiproblemticas infravaloran la relacin entre vnculo afectivo y
vnculo legalmente reconocido. El aplazamiento del matrimonio se prolonga
sine die, las viudas no celebran un segundo matrimonio, no se legalizan las
separaciones, ni se reconocen a los nios nacidos fuera del matrimonio, por
tanto el conjunto de personas que viven dentro de una casa no coincide con el
de la familia legalmente reconocida.
Estas familias presentan un ciclo de vida especfico, en la medida en que sus
etapas patrn se aglutinan y no presentan etapas diferenciadas como en las
dems familias.
Fulmer (1989) (Nieto, 1997) compara el ciclo de vida familiar de una muestra
de familias de profesionales y familias de los "ghetos" urbanos de ascendencia
urbana. La conclusin a la que llegan es que, mientras que en las familias de
profesionales se da un alargamiento de cada una de las fases de su ciclo de
vida, las familias pobres generan tres generaciones, mientras que las familias
profesionales slo llegan a dos. Para las familias de profesionales, el
nacimiento del primer hijo se da entre los 30 - 35 aos, en las familias pobres
el nacimiento del primer hijo ocurre entre los 15 y 17 aos. Fulmer (1989, op.

cit.) considera la prevencin del embarazo adolescente la principal tarea, ya


que este hace imposible la individuacin.
Las implicaciones de estas diferencias en el ciclo vital familiar son que en las
familias de profesionales el alargamiento de la adolescencia causa problemas
relativos a la autonoma. Por ejemplo, los padres de estas familias preocupados
por la autonoma de sus hijos tendern a acompaarles ms de cerca
contribuyendo a la aparicin de comportamientos de dependencias por medio
de una profeca que se autorealiza.
Por el contrario, la aceleracin intrnseca de las etapas del ciclo vital familiar en
las familias pobres y las consecuentes modificaciones de la estructura (por
muerte, abandono, embarazo, desempleo de sus miembros) contribuye a la
inestabilidad de dicha estructura que no puede colaborar, por tanto, a las
necesidades del desarrollo individual de sus miembros.
Fulmer (1989, op. cit.) constata tambin que, mientras que para las familias
pobres el trabajo es concebido nicamente como un medio para conseguir un
salario, para las familias profesionales el empleo se integra en un sentido de
misin, pudiendo constituirse en la principal fuente de gratificacin personal y
sustituyendo incluso a la familia. Tambin existen diferencias en cuanto a la
manera de entender la escuela y la educacin profesional: para las familias
pobres, cuyo horizonte ms probable es el desempleo, la escuela es vista como
no significativa en relacin con la posibilidad de conseguir empleo. Para las
familias profesionales la educacin prolongada es condicin indispensable para
la posibilidad de xito en el futuro.

3.- PARENTALIDAD Y CONYUGALIDAD


En las familias multiproblemticas estn deterioradas las funciones parentales,
tanto en su vertiente nutricia como en su vertiente socializadora. La afectacin
de las primeras obstaculiza la nutricin emocional, es decir, no se transmite a
los hijos la seguridad profunda de que son queridos y valorados por sus padres.
Los hijos son instrumentalizados por sus padres y/o rechazados. En cuanto a
las funciones socializadoras falla la proteccin del nio respecto de su entorno
ecolgico y falla la normativizacin o transmisin de normas y valores
culturales, esto inhibe el desarrollo de la consideracin y el respeto a la
sociedad, por parte del nio, por lo que establece una relacin de conflicto con
su entorno.
Tambin est deteriorada la conyugalidad. Con mucha frecuencia son parejas
que se eligen de forma utilitaria, sus carencias les lleva a intentar obtener del
otro lo que le falta as mismo, pero el otro lo frustra una y otra vez porque
tampoco tiene satisfecha sus propias necesidades. Es una relacin de

complementariedad que ya nace muerta. En estas familias es ms frecuente


que en otras la existencia de sexo en ausencia de amor. Los cnyuges se
utilizan mutuamente y consensuan dicha utilizacin, pero son incapaces de
darse afecto y reconocimiento,

Los efectos sobre los hijos son graves y complejos y con frecuencia se da el
abuso sexual y el maltrato, ya que los impulsos agresivos fluyen libremente
hacia los hijos, sin el control de las funciones protectoras.
Por qu en estas familias no emerge un subsistema conyugal claramente
definido?. Han existido fracasos individuales previos en el ejercicio competente
de otros papeles, se espera el xito de la procreacin y el desarrollo del papel
maternal. Al haber tenido una infancia y relaciones familiares poco favorables,
la joven madre hipervalorar esta funcin y depositar en ella expectativas
altsimas. Esto implica un detrimento del rol de esposa. Adems en la relacin
conyugal por parte del hombre existe un fuerte componente de hijo - marido. El
hombre es a la vez dependiente y autoritario en relacin con la esposa. El
hombre, segn Minuchin (1967), se siente celoso de la importancia que tienen
los hijos para la mujer y de la atencin que les dedica.
Es caracterstico que la figura paterna sea perifrica (Minuchin 1967). Las
razones de esto es tanto una falta de sentido de la responsabilidad como una
profunda desconfianza en sus capacidades de reaccionar.
El padre, en palabras de Minuchin (1967), tiene una funcin flotante, siendo su
presencia en la estructura familiar espordica. Esto, no quiere decir que no
contribuya a la vida familiar, sea financieramente, sea sexualmente. Los
acontecimientos estresantes exteriores (paro) o internos (lucha de poder en la
pareja, conflictos con la familia extensa) son resueltos por el abandono fsico o
psicolgico (alcoholismo, toxicomana) de su posicin en la estructura de la
familia. Esta ausencia, lleva a que los hijos varones no tengan un modelo de
identificacin masculino, que acaba siendo ocupados por lderes de bandas,
traficantes, etc., que llevan al nio desde muy temprano a asociar
masculinidad con violencia. Adems los hijos muy rara vez ven una relacin
hombre - mujer de cooperacin o mutualidad.
Tanto los hijos como la madre aceptan este dficit en la estructura familiar, de
modo que asimilan que el papel masculino en la familia es intil o de utilidad
desconocida.
La segunda configuracin tpica de las familias multiproblemticas son
matrimonios de breve duracin entre personas muy jvenes que no tienen
tiempo de levantar una familia autnoma desde el punto de vista econmico y
de vivienda.

Uno o ambos miembros de la pareja tienen historias de inadaptacin escolar,


toxicomanas y otras conductas problemticas. Mantienen una relacin
conflictiva y confusa de la que los hijos son el nico testimonio y el nico
resultado de su unin. En algn momento uno de los dos miembros desaparece
de la vida del grupo que a partir de aqu se une a una familia extensa centrada
en la figura de la abuela.

Segn ha descrito Minuchin (1967) surge otra caracterstica estructural de


estas familias: "la abuela ausente". La joven madre vuelve a hacer de hija a
casa de su madre, junto a sus hijos. Ya no hay abuela porque ejercita el mismo
rol materno ante su hija y ante sus nietos.
Tambin puede desaparecer la madre y entonces es la relacin madre - hijo
sobre la cual gira el sistema extenso, sobre todo si el hijo desarrolla las
funciones de su padre.
Cuando comparamos esta observacin de "la abuela ausente" con el estudio de
Fulmer (1989, op. cit.) mencionado anteriormente, en relacin con la
aceleracin del ciclo vital familiar, se ve que a los tres niveles generacionales
constituidos demogrficamente, se corresponde segn la observacin de
Minuchin slo dos niveles funcionales de la estructura familiar.
Tambin existen familias en torno a una mujer sola que decide criar a sus hijos
habidos de parejas con las que no se generan relaciones estables.
La ltima configuracin tpica es aquella en la que un trauma dramtico e
imprevisto determina una modificacin brusca del funcionamiento de la familia:
"Familia Petrificada". La estructura familiar salta por los aires ante un
acontecimiento. La muerte de un hijo, la intervencin violenta del tribunal sin
muchos datos, se cambian las funciones de los distintos miembros
petrificndolas y poniendo en marcha un crculo vicioso de la incapacidad
funcional, la desorganizacin y la intervencin descoordinada de los servicios.
Son familias cuya procedencia social y nivel cultural son menos dbiles que la
de las otras familias multiproblemticas. Es muy til escucharles para que
puedan elaborar el duelo que la familia no es capaz de afrontar.

4.- COMUNICACIN Y SISTEMA AFECTIVO


Salvador Minuchin y colaboradores (1967) constatan que a nivel experiencial
estas familias viven los acontecimientos como transitorios, que ocurren
aleatoriamente y se producen rpidas alteraciones emocionales. En las
transacciones no existen normas ni siquiera en las que ocurren entre adultos y

nios puesto que el control de la disciplina depende de la disposicin o estado


de nimo momentneo del adulto.
Se da una experiencia afectiva del tipo todo o nada, no discriminando, por
ejemplo diferencias y matices emocionales existentes entre un estado de
respuesta agresiva y un estado de gran proximidad afectiva (hay que extremar
mucho las experiencias para que sean discriminadas). Tienen un limitado
repertorio verbal para describir las experiencias emocionales y las relaciones
interpersonales. Esto produce una gran rigidez potenciando la indiferenciacin
de la experiencia afectiva interpersonal. Tambin existe una gran dificultad
para integrar las experiencias emocionales o interpersonales en una unidad
que pueda posteriormente ser evaluada cognitivamente, es decir, al no
integrar la experiencia es como si no poseyese la cualidad de aprender de ella.
Esto conduce a repetir una y otra vez el mismo patrn de conducta
esteriotipada (no desarrollan habilidades metacognitivas). Las emociones se
experimentan y se expresan con gran intensidad y escaso control.

El paso al acto suple la falta de reflexin. En las familias actuadoras ocurren


cosas incesantemente, protagonizadas por distintos miembros que llevan a
otros a torbellinos fuera de control. Siempre est pasando algo sin apenas
tiempo para comentarlo, o pensarlo. Predomina el comportamiento sobre lo
cognitivo.
Las caractersticas fundamentales del proceso de socializacin son:

Las respuestas de los padres al comportamiento de los hijos no siguen


un patrn previsible, siendo casi ntegramente aleatorios.
No existen reglas, explcitas o implcitas, de conducta que puedan ser
interiorizadas.
El control ejercido por los padres es bsicamente afectuado intentando
la inhibicin de la conducta.
El nio, pues, aprende que las prohibiciones del comportamiento estn
asociadas al poder o disposicin emocional, habitualmente de
sufrimiento de la madre o de otra persona que tiene el poder. La
inexistencia de normas que regulen el comportamiento est asociada a
la falta de instrucciones relativas al modo de comportarse en el futuro,
por lo que el nio necesita una presencia continua de los padres para
organizar sus transacciones personales.

En las caractersticas de la comunicacin, Minuchin (1967) llega a


varias conclusiones:

Las personas no esperan ser odas, las conversaciones se yuxtaponen.


Cualquier asunto es muy difcil llevarlo a una conclusin. Las situaciones
de comunicacin interpersonal con pseudo - dilogos.
La intensidad del ruido, frecuentemente, tapa el contenido o tema de la
interaccin. Simultneamente, los comportamientos no verbales y
paralingsticos poseen una cualidad contagiante. El elevado nivel de
ruido aparece asociado a la presencia de la madre. Su ausencia o
pasividad (depresin o abatimiento) provoca un aumento todava mayor
del nivel de ruidos en forma de confusin, gritos, llantos.
En cuanto al contenido de la comunicacin, estos parecen tener como
fundamento la idea de que "el mundo es peligroso".
En la comunicacin entre hermanos se dan amenazas, contra amenazas y comparaciones.
Raramente se refuerzan aspectos positivos del comportamiento.
Las narrativas en estas familias van de las ms pobres y estereotipadas
hasta algunas sorprendentemente ricas. El sufrimiento crnico debilita y
rigidiza las narrativas.

5.- RECURSOS
Juan Luis Linares (1997) reflexiona sobre el hecho de que hacer esta
descripcin nos puede llevar a pensar en las familias multiproblemticas como
desiertos relacionales y, sin embargo, tambin existen en su seno mecanismos
de compensacin. Cuando deterioro y disarmona coinciden, el ecosistema no
permanece pasivo y pone en marcha procesos protectores que garantizan la
continuidad de la vida.
Por ejemplo, en estas familias se dan relevos de parentalidad que no se dan
tan frecuentemente en otras familias disfuncionales. En los momentos de
mayor dificultad para la familia y de ms intenso peligro para los hijos puede
ocurrir esto: una mujer regresa a casa a encargarse de los hijos, tras una larga
ausencia, cuando su marido ingresa en prisin acusado de trfico de drogas.
Tambin el ecosistema brinda mecanismos compensatorios estimulados por el
gran deterioro de las condiciones de vida. Las caractersticas de estas familias
provocan con facilidad la intervencin externa. La mayora de las veces ocurre
por los cauces naturales, empezando por la familia extensa y continuando con
vecinos, conocidos, etc. De esta manera, se ahorran una intervencin
profesional, obteniendo del ecosistema toda clase de ayuda, desde la material
hasta figuras de identificacin sustitutoria.

Los Servicios Sociales tambin cubren carencias de todo tipo y forman parte
del ecosistema.
Las intervenciones externas pueden aumentar las dificultades de las familias
multiproblemticas, puesto que las ventajas que aportan quizs no compensen
los inconvenientes derivados de la sustitucin de los recursos del sistema.
El carcter, abierto a todos los vientos, de estas familias; adems de producir
mucha disfuncionalidad es responsable, en parte, de su sorprendente
capacidad de captar y generar recursos.

LA INTERVENCIN
SALUD MENTAL
A. Demanda
El abordaje de las familias multiproblemticas ha constituido un importante
desafo para terapeutas y operadores de los Servicios Sociales. Estas familias
no suelen realizar demandas de terapia porque aunque existan sntomas y
sufrimiento, falta la peticin de ayuda psicolgica, porque tambin falta el
reconocimiento de cualquier problema de esta naturaleza.

Muchas veces los nios y adolescentes suelen ser el motivo de las peticiones
de ayuda y, en la mayora de las ocasiones, quien hace la demanda es una
institucin, no la propia familia (mdicos, escuela, Tribunal Tutelar de Menores,
etc.).
Son tantas las carencias y tan graves la situaciones que se dan que muchos
profesionales tienden a sustituir en todo o en parte a los familiares incapaces.
Se debe procurar la ayuda que las familias necesitan, sin pretender
sustitutirlas.
Evitar la creacin de un vnculo de dependencia de los Servicios es uno de los
objetivos fundamentales, puesto que esto completa el proceso de
desorganizacin ya iniciado.
La carencia de cuidados maternos y paternos, y acompaada muchas veces
por otras carencias de las otras estructuras de socializacin (guardera,
escuela...), conlleva el desarrollo frecuente en los nios, adolescentes y adultos
jvenes de trastornos caracterizados por la tendencia al paso al acto y por la
insuficiencia de las competencias y de las prestaciones a las que el individuo
confa su esfuerzo de integracin en los sistemas externos y en el de
procedencia. Por tanto, la psicopatologa individual que ms a menudo se

encuentra en el trabajo con las familias multiproblemticas es del tipo socio o


psicoptico (Cancrini, La Rosa, 1991). Son ms raros los trastornos neurticos.
Los trastornos psicticos se encuentran bloqueados o complicados por
dificultades del desarrollo intelectual. Los trastornos de adaptacin escolar son
frecuentes y graves, as como los comportamientos delictivos, las toxicomanas
y el alcoholismo.

b. Problemas del contexto de control.


Los profesionales han respondido de distinta manera a este desafo. Para los
herederos de la tradicin comunicacionalista (Mastropaolo, 1985) la relacin
teraputica y la relacin de control deben estar claramente separados,
mientras que para otros autores como Stefano Cirillo (1995), el cambio puede
ser inducido desde posiciones de control. Este autor en el captulo del libro "El
cambio en los contextos no teraputicos" sobre el contexto de control como
posibilidad de cambio argumenta que en su trabajo con familias de nios
maltratados, al principio intentaron separar las funciones de control y de
ayuda. Las dos funciones se asignan a dos equipos diferentes que a un tiempo
o por separado trabajarn con la familia. La familia estaba sujeta a la vigilancia
de un equipo y podan optar o no por pedir una psicoterapia al otro. Pero
constatan que o no se iniciaba la psicoterapia o se produca un abandono de la
misma, y el caso quedaba exclusivamente en manos de quienes efectuaban las
tareas de control.
Por tanto, los resultados eran bastante parciales porque desde la situacin de
control se dispona de muy pocas herramientas para incidir en la situacin.
Entonces, comienzan a trabajar en el sentido contrario, es decir, proponer un
contexto teraputico obligado. De nuevo, lo ms difcil es que la familia
reconozca que necesita ayuda, que existen algn conflicto, requisito
indispensable para un verdadero contrato para el cambio. Al poner el nfasis
en la terapia obligatoria se sobrevalora la terapia, olvidando que son esenciales
adems las intervenciones jurdicas y sociales. Es decir, que son las
intervenciones de vigilancia las que deben dar el marco a la intervencin
psicoteraputica, ya que hacen ver al psicoterapeuta si la familia est
cambiando realmente. El contrato que se mantiene con la familia permanece
en el mbito del control. Se mantiene la obligatoriedad de la terapia y el
contexto y los objetivos son los definidos por el tribunal.
Cuanto ms grave es la situacin de disgregacin ms difcil es motivar la
familia para el cambio.

c. Evaluacin e intervencin.

Los terapeutas especializados en el trabajo con familias multiproblemticas


han insistido en las modificaciones que hay que introducir en el abordaje de
estas familias con respecto a las tcnicas de uso habitual con otras familias.
Los objetivos de la evaluacin e intervencin familiar iniciales deben incluir
(Nieto, 1997):
Delimitar el rea de intervencin de forma que no quede ahogado por otros
aspectos, ya que continuamente aparecen acontecimientos estresantes en
estas familias. Es importante que el terapeuta se centre en los aspectos
subyacentes.
Redefinir el problema dentro del ciclo vital familiar y dentro de las relaciones
familiares.
Conducir a la familia a ver al paciente identificado de modo distinto (su funcin
y el problema), sealar la importancia de seguir con la terapia y acudir a la
prxima sesin marcada.
Hines (1989) (Nieto, 1997) propone las siguientes orientaciones para la
intervencin teraputica:
Ser claro, desde el principio, en el tipo de ayuda que se puede aportar,
marcando las diferencias con otros servicios.
Encuadrar el problema en el contexto de los mltiples sistemas con los que la
familia se encuentra implicada. Es importante incluir en la conceptualizacin
del problema y en algunas sesiones teraputicas (s es posible) a profesionales
de esa red de sistemas.
Definir y llevar a cabo objetivos de tratamiento que sean claros y significativos
para la familia.
Mediante la distincin entre observador y actor llevar a los distintos miembros
de los distintos subsistemas a observar las emociones que subyacen a las
relaciones para posteriormente realizar un feedback posterior. Esta tcnica es
utilizada por Minuchin.
Conferir poder personal a cada miembro, en el sentido que vea que tiene
control sobre su comportamiento y sobre su vida.
Trabajar con vista a desarrollar y expresar las capacidades no utilizadas por la
familia y que estn latentes.
Pensar contextualmente, es decir, tener en cuenta el carcter adaptativo de
algunos comportamientos desviados y ayudar a la familia a cambiar su forma
de expresin.

No intervenir en todas las situaciones de crisis, concentrarse en los procesos


que mantienen los problemas y los sntomas.
Dar prioridad al entrenamiento de actitudes y conductas, porque en estas
familias es ms fcil comenzar a cambiar desde el comportamiento antes que
en el mbito de opiniones y sentimientos.
Evitar quemarse. Asociarse con otros terapeutas que trabajan el mismo tipo de
problemas, discutiendo el impasse y los cambios obtenidos.
Para Minuchin (1967), los puntos centrales a tener en consideracin para el
trabajo con familias multiproblemticas son:

Imponer orden:
Reducir el ruido:
Volver explcitas y claras las normas de conversacin en el contexto
teraputico: No hablar a la vez, or lo que cada uno dice, responder slo
cuando se le dirija la palabra.
Distinguir desde el principio los componentes de contenido y de relacin
de los mensajes (Ej.: "S que quieres que te preste atencin, pero
primero quiero or lo que tu madre me quiere decir").
Reestructurar las familias en diferentes niveles y en los diferentes
subsistemas.
Reestructurar el sistema afectivo.

Las estrategias que propone Robert Beavers (1990) en el trabajo teraputico


con las familias centrfugas que forman un tanto por ciento alto de las familias
multiproblemticas son las siguientes:
Las familias centrfugas normalmente no solicitan tratamiento, lo hacen por
presiones externas. Es muy difcil reunir a todos los miembros de una familia en
una sesin. Un miembro o ms pueden negarse a asistir. Es mejor aceptarlo
diciendo que an no est preparado. Tambin es difcil definir el nmero de
personas que forman parte de una familia. Ayudar a estas familias a definir
claramente a sus miembros es una maniobra til.
Si a un terapeuta le intimida la violencia o la hostilidad manifiesta le resultar
muy difcil trabajar con estas familias centrfugas. Las familias centrfugas son
psquicamente caticas, en contraposicin a las centrpetas, que son
verbalmente caticas. La conducta es el modo de expresin y prefieren hacerlo
de un modo duro, negativo y brusco. Se niega la ambivalencia, igual que en las
familias centrpetas, pero con estas lo que el terapeuta debe intentar hacer
aflorar son los sentimientos positivos y no los negativos. Los miembros de
estas familias descubren el amor, no la ira y rechazan el miedo, no las luchas.

Tambin es importante abordar cuestiones relacionadas con los lmites.


Verbalmente niegan el apego, pero conductualmente presentan una
diferenciacin inadecuada (los hijos se van de casa enfurecidos y vuelven sin
expresar ni calidez, ni disgusto, ni arrepentimiento). Los padres desean tener el
control, pero es bastante imposible de conseguir en estas familias.
Una herramienta teraputica bsica es la reformulacin positiva. Los arrebatos
de ira, los ataques personales, el conflicto intenso, se redefinen como la
expresin de preocupacin por los dems. Se disfraza la necesidad, pero no se
oculta totalmente. Estas redefiniciones pueden confundir, pero tambin inhiben
la accin ciega compulsiva.
La necesidad de coherencia es muy grande en estas familias. La conducta es
mucho ms relevante que las palabras y, por tanto, debemos tener esto en
mente para aumentar la coherencia. Un ejemplo sera el no crear un caos en el
horario del profesional porque la familia viene ms tarde. Simplemente no
admitir esto. Es muy importante fijar lmites en las sesiones. El terapeuta debe
mantener el orden o insistir en que lo mantengan los padres. El caos
conductual no es conveniente. Aqu controlar, separar y refrenar fsicamente a
los miembros de la familia son herramientas legtimas y necesarias para lograr
la coherencia conductual. Al redefinir el caos conductual, el desafo agresivo
provocador, como miedo, dolor o necesidad, sale a la superficie el otro lado de
la ambivalencia. Se reconoce y se aborda lo vulnerable. Adems aade a la
conducta no deseada una motivacin que frecuentemente es tan desagradable
para el que la realiza que la conducta queda inhibida. A los miembros de estas
familias no les gusta demostrar que sienten dolor, que tienen miedo y que
tienen necesidades.
Una parte del trabajo es el desarrollo de la dignidad paterna y el aumento de la
eficacia paterna, ya que los padres carecen de autoridad afectiva y se
presentan a los ojos de los hijos ms como un igual que como un adulto. Es
muy importante ayudar a los padres a fijar lmites.
Los miembros de las familias multiproblemticas no se gustan mucho unos a
otros y no suelen hacer cosas juntos. No tienen ritos. Buscan satisfaccin fuera
de la familia. Un indicador de mejora es el descubrimiento de que es posible
pasarlo bien juntos.
Es necesario evitar discusiones. Su conducta es provocadora y, a veces, se
tiene la tentacin de imponer ms lmites o directividad de la que los miembros
de la familia pueden tolerar. Los sentimientos se pueden bendecir y luego
redirigirlos (por ejemplo: "Entiendo que ante una situacin as te sientas
enfadado, pero quiz sera bueno para ti y para todos que no lo mostraras tan
frecuentemente").

El terapeuta no debe tener miedo a separar los subsistemas y trabajar con


ellos. Por ejemplo un adolescente rebelde puede necesitar una persona nueva
que permita que emerjan sentimientos de ternura. Los padres pueden
necesitar trabajar sobre cmo conseguir controlar a los hijos en una sesin de
pareja, etc.

Las familias centrfugas monoparentales constituyen un reto especial. Son casi


siempre mujeres y se sienten abrumadas, sobrepasadas por las tareas que les
toca realizar. Suelen tener malas habilidades parentales y poco apoyo de la
red. Los grupos de apoyo a padres solos y los cursos para padres en
combinacin con la terapia formal es una buena combinacin para conseguir
buenos resultados.
Es muy conveniente ser sinceros con estas familias y contraproducente
prescribir sntomas o predecir recadas, porque pueden producir efectos
desestabilizadores no deseados. Estas familias suelen llegar al tratamiento
mientras sucede una crisis y se va cuando la crisis ha pasado. Hay
normalmente varios episodios de tratamientos producidos por crisis y es
esperable que con cada experiencia de terapia pueda aumentar un poco ms la
comodidad, la confianza y las habilidades negociadoras.
Como ya hemos comentado es frecuente la falta de horarios comunes y de
ritos reconocidos en estas familias. Esto invaden el setting de la terapia. Por
tanto, interpretar el retraso o el olvido de un sesin como resistencia al cambio,
no tiene ningn sentido.
Otra situacin de la que los terapeutas se quedan escandalizados es de la
facilidad con la que aceptan estas familias el cambio de las personas fsicas
que se ocupan de ellos o de la red o de la periodicidad, que para otras familias
son de esencial importancia y forman parte del rito que se celebra entorno a la
terapia.
Otra caracterstica, debido a la perifericidad del padre es que no acude a las
sesiones. La mujer, a pesar de criticarlo, lo mantiene lejos de la consulta y del
resto de los servicios. Tiene esta ambivalencia en su actitud con respecto al
marido, aunque se queja de l (todo lo tiene que hacer ella sola, etc.). Lo
defiende de sesiones cercanas, no lleva las denuncias ms all de ciertos
lmites y las explicaciones que da de su ausencia son bastante confusas, pero
no acusatorias.

Juan Luis Linares, en el Congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema,


propona como lnea gua de la intervencin:

En el mbito individual: Como los sentimientos y las conductas son


intensos y el nivel cognitivo pobre y montono, el trabajo teraputico
debera ir dirigido a facilitar el control y la maduracin al nivel de
excesos de sentimientos y conductas al igual que estimular para su
desarrollo lo cognitivo.
En el mbito familiar: Ayudar a deshacer creencias y valores marginales
que entorpezcan la evolucin, as como facilitar el aumento de ritos y el
compartir emociones. Es beneficioso tener en mente estas dos
preguntas: Qu hay que potenciar?, Qu hay que frenar?

2 - SERVICIOS SOCIALES
La familia multiproblemtica genera intervenciones desde distintos
metacontextos, de los cuales el ms paradigmtico son los Servicios Sociales.
Las lneas generales de pensamiento e intervencin son:

todo requerimiento a intervenir debe ser escuchado como una llamada


de un conjunto en dificultad, ms all de la persona concreta que lo
exprese.
es necesario tener una visin global e interaccional de los fenmenos,
procurando entender los juegos relacionales en curso nter e
intrasistmicos.
los profesionales deben ser cuidados relacionalmente.
en toda situacin problemtica, residen recursos que slo se podrn
despertar si se presuponen posibles.
la proteccin a individuos debe ir unida a la proteccin de la situacin a
la que remiten, es decir, las actuaciones originadas por alarma ante
riesgos para alguien tienen el sentido de promover, en lo posible, redes
naturales ms sanas.
el fenmeno circular de la delegacin slo se puede detener aceptando
el papel que los tcnicos tienen en l y usar la intervencin para luchar
contra la dependencia en sus inicios, o en su mantenimiento.
la devolucin de funciones es un proceso lento, paciente y que precisa
apoyo emocional para las personas en juego. Y los operadores necesitan
el reconocimiento de que su buen hacer los convierte en menos
necesarios.
todo proceso de cambio ocurre (se encarna) en una relacin que la hace
posible.

a. Metacontexto y profesionales

Como las familias multiproblemticas incluyen en sus historias a una serie de


profesionales es necesario limitar desde el inicio la informacin a manejar,
puesto que la inundacin de datos no garantiza un mejor trabajo.
La claridad informativa recproca es importante, si se explicita desde el
principio lo que se conoce de la situacin, la relacin se fluidifica. Tambin es
importante exponer claramente los motivos del encuentro.
En la composicin de la situacin conviene incluir la informacin y las opiniones
de los profesionales anteriores.
Segn Cancrini (1987), en un paquete comunicativo acerca de algo o de
alguien se reciben a la vez de forma ms o menos explcita las instrucciones de
quien lo enva acerca de cmo manejarlo. Es importante estar atentos a ellos
para evitar muchos fracasos.

Como las familias multiproblemticas estn acostumbradas a las situaciones


circulares de delegacin, al haberse reforzado ese mecanismo su manera de
contactar con los servicios es a travs de una queja, ante la cual creen que los
profesionales actuarn en lugar de ellos.
Para que no vuelva a ocurrir es necesario llevar a cabo un trabajo emocional de
metabolizacin de los mensajes que inundan al receptor, para no actuar
reactivamente, ni acceder precipitadamente a la solicitud explcita. Se trata de
que la familia deposite sus conflictos y sus miembros en los profesionales
vistos como objeto idealizado. Si esto no se permite, es posible iniciar otro
aprendizaje. Es importante, por tanto, esforzarse, por hacer lo menos posible,
pues la intervencin activa tiende a activar los aspectos infantiles del usuario y
adems hace que caigan en la desesperanza, por no poder enfrentar el mismo
sus dificultades (Alegret y Baulena, 1997).
En otros momentos, si se llega a la conclusin de que es conveniente la
intervencin, porque la persona le abruman sus problemas, ha perdido el
autocontrol o podra daarse as mismo o a los dems, debe de no perderse la
perspectiva de que esta ayuda slo es transitoria. Por ejemplo, cuando hay
nios y adolescentes en riesgo, la sacudida emocional es importante. Es
necesario trabajar desde un modelo que no vea al nio como vctima de una
familia intrabajable. Esto no impide tomar medidas protectoras para los
menores.
La prevencin infantil ms efectiva es la que incide para estimular los recursos
de los adultos que conviven con el nio. Es decir, es necesario percibir las
carencias o disfunciones familiares como llamadas de alerta y trabajar sobre
ellas.

Hoy en da se da bastante menos las actitudes competitivas de los


profesionales de Servicios Sociales respecto a la educacin en la familia. Es
muy importante en los profesionales tener una lente transcultural constante,
ya que esta ilumina la situacin con su prisma valorativo, cultural y moral
crendose as una disonancia cultural. Lo deseable sera que el profesional
pudiera actuar de mediador, de traductor, entre lo social y la familia.
El profesional infravalora a veces el aspecto de relacin que se da en su
contacto con el usuario y se considera ms un gestor de recursos que un
recurso en s mismo.
Muchas veces el profesional experimenta una identificacin sin contrapunto
con alguna persona, cuyo sufrimiento lo engulle hacia una posicin de
salvador. Ayuda el que otra persona tambin intervenga en la situacin y
aporte otra mirada. Tambin es frecuente otra dificultad debido a la inundacin
de la emociones y es que se organice una intervencin a raz de tomar la
versin del solicitante como verdad inmutable (Alegret y Baulenas, 1997).

2. b. - Tcnicas y comportamientos comunicativos.


El primer contacto con los solicitantes.
Al principio se produce una acomodacin y definicin de la relacin entre el
sistema familiar y los sistemas profesionales e institucionales.
El tiempo es experimentado de manera diversa. Para los usuarios es siempre
demasiado largo, para el profesional corto.
Lo primero necesario es que de la exposicin del problema que a menudo se
realiza de manera fragmentada, dramtica, confusa, etc., se extraiga la
peticin que hace la familia. La primera dificultad surge en el sentido de
delimitar cuanta informacin es necesaria para comprender el tipo de peticin
que se est haciendo.
En cuanto a la informacin, tambin existen discrepancias en lo que concierne
a la construccin del problema o necesidad explicitada. Muchas veces, dentro
del servicio se conocen ya a las familias o aunque sea la primera vez que
consultan, forman parte de un colectivo conocido (ancianos, transentes, etc.).
El mito y el estereotipo pueden dificultar el sentido de la informacin y de la

relacin. El profesional puede adaptar una posicin de descalificar la historia o


de quedarse fascinado por ella. Desde ninguna de ellas se puede trabajar.
Como ya hemos visto, no es fcil delimitar el sistema para la intervencin. No
es conveniente llevar a cabo esta delimitacin al inicio, puesto que no se posee
suficiente informacin. Tampoco se puede tomar como punto de referencia la
familia nuclear convencional, puesto que las funciones propias de un miembro
pueden estar delegadas en otros.
La delimitacin debe irse haciendo a lo largo del proceso de intervencin
dejando que la informacin progresiva que se vaya dando permita comprender
la organizacin familiar y los roles que cada miembro juega en la misma.
Es necesario admitir la flexibilidad con estas familias, pero jugando tambin
con la puesta de lmites. Esta flexibilidad incluye el lugar, puesto que a veces
es necesario ir al hogar porque as se accede a miembros que de otra manera
siempre estaran ausentes. Es el profesional quien debe distinguir cundo
puede y cundo no hacer esto.

II. Definicin del contexto de intervencin.


La peticin no corresponde necesariamente a las necesidades existentes o a
los conflictos que subyacen en el sistema demandante, pero s son mensajes
de explicitacin de los lmites de invasin que la familia, en principio estn
dispuestos a tolerar.

Segn Neuburger (1984), deben tenerse en cuenta tres caractersticas


relacionales para analizar la demanda: Sntoma, Sufrimiento y Peticin de
Cambio. El considerar estas tres caractersticas permite indicar el nivel de
intervencin a realizar. As si el sntoma, el sufrimiento y la peticin se
encuentran en la misma persona, la indicacin de intervencin ser la
individual. Si estn repartidas en miembros de la familia, la intervencin ser
familiar y si, por ltimo, se encuentran repartidas en diferentes sistemas
humanos la indicacin de intervencin ser la red.

Existen cuatro modalidades de primer contacto:


1. Mnimo: no hay demanda. No existen las tres caractersticas anteriores y
tampoco existe crisis. Slo un contacto espordico para conseguir algo puntual.
El objetivo de la intervencin sera establecer una relacin ms estable que
permita la aparicin de demandas en el futuro.

2. Externo al sistema: se presentan sntoma y sufrimiento en el interior del


siste-ma familiar, pero no hay peticin de cambio por parte de ningn miembro
de la familia (suele encontrarse ms bien una negacin de los hechos) La
peticin viene de fuera del sistema en forma de denuncia. Crisis planteada
desde el exte-rior. Intervencin a nivel de red.
3. Masivo: las tres caractersticas dentro del sistema, pero en personas
diferentes que suelen cruzar acusaciones mutuas, muy intensamente. Estas
acusaciones mutuas hacen que se desencadene la cri-sis por la que son
llamados a intervenir sistemas externos. Est indicada una intervencin a nivel
de sistema familiar.
4. Concreto: las tres caractersticas de la demanda se encuentran en la misma
per-sona. La crisis se desencadena al perder o creer perder esa persona un
apoyo importante y se desestabiliza el precario equilibrio anterior. Intervencin
indica-da en el mbito individual.
Segn Carlos Lamas (Coletti y Linares, 1997) en Servicios Sociales es posible
que se den diversos contextos: acuerdos entre los profesionales y usuarios
sobre cul va a ser el marco para su relacin. Existen cuatro contextos posibles
en Servicios Sociales:
1. Contexto de consulta: Existe un tiem-po de escucha y de preguntas para ver
qu respuestas van a ser ms oportunas, sin precipitarse a creer que lo que se
pide es lo nico a ofrecer. Es necesario darse un cierto tiempo y evitar as cl
circuito de dependencia. De este modo el con-texto de consulta finalizar o se
redefini-r la intervencin desde otro nivel con-textual.
2. Contexto asistencial: Son de mucha dificultad desde la intervencin relacional. Peticiones que expresan una situa-cin en el aqu y ahora, existen dficits
para manejar las situaciones del presen-te. Son peticiones de ayuda
econmica. Delegan en los Servicios Sociales su resolucin. Abren los lmites
del sistema familiar a la intervencin salvadora de un tercero. Esta intervencin
puede estar indicada en:

- Situaciones de evidente necesidad pre-cipitada por crisis.


- El profesional se propone acrecentar la confianza y la relacin, como primer
paso para explorar otras necesidades.
3. Contexto de control: Intervenciones que no pueden dejarse de hacer al ser
solicitadas por una institucin. El mane-jo honesto y claro de los motivos para
la intervencin es el primer paso para que el contexto evolucione. Es muy
impor-tante dejar claro que al profesional no le compete un enjuiciamiento
moral o penal. Hay una ley, que somete a ambos, al profesional y usuario a

tales decisio-nes. Como ya hemos comentado Stefano Cirillo ha llevado a cabo


experiencias de intervencin desde el contexto de con-trol con familias
maltratantes.
4. Contexto teraputico: Puede ser el ms indicado para la familia multiproblemtica cuando la dependencia crni-ca est instaurada o cuando hay
eviden-cia de que los recursos asistenciales no mejoran la autonoma de la
familia. Para llevar a cabo esto es necesario:
- Una formacin relacional
- Trabajo lento de redefinir los relatos de la familia y otros profesionales para
ana-lizar la estrategia ms apropiada de intervencin.
- Contacto colaborativo con otros profe-ionales
- Ver los efectos de las intervenciones para reorientar los objetivos mnimos
- Una buena dosis de paciencia y humil-dad.
Es muy aconsejable que si el profesional piensa que es un momento apropiado
para un cambio de contexto lo comparta con el usuario ya que si no queda en
la agenda secreta. Son situa-ciones donde se ofrece un contexto asis-tencial
como respuesta a cierta alarma que introduce un contexto de control en el
pensamiento del profesional sin que este lo deje traslucir; con la perspectiva de
mantener una colaboracin del impli-cado.
Es necesaria la claridad junto con la aceptacin del interlocutor para tener un
punto de partida eficaz.

III. Conexin con la red social relevante


La red social extraprofesional suele estar empobrecida en las familias
multiproblemticas y los profesionales estn presentes en modo inversamente
proporcional. El objetivo de las inter-venciones es recuperar la funcionalidad de
las primeras para que disminuyan las segundas.

Para comenzar lo mejor es que la red de profesionales conecte entre s. Es muy


deseable la reunin si es posible. Uno de los objetivos ms importante es el de
descentrarse y descentrar a los dems de la versin nica de la historia de la
familia. Tambin el diferenciar objetivos dentro de lo posible, contando siempre
con el papel activo de la familia, ya que es ella quien lo posibilita o no, adems
de tener una mayor relacin de confianza con algunos de sus profesio-nales
que con otros.

Las posiciones extremas de simetra y complementariedad entre pro-fesionales


dificultan la intervencin. La simetra puede ser anterior a la situacin concreta
de una familia. Se resuelve con la intervencin de un supervisor o con-sultor.
Cuando la simetra slo se evi-dencia con una familia puede ser que se halle
isomorfismo en la dinmica de esta.
La posicin complementaria extrema es menos visible pero desactiva ms los
procesos. Se trata de abandonar un caso porque comienza a trabajar con la
familia otro profesional o equipo. Es importante aclarar el motivo de dimisin
(que a veces tiene que ver con la no- intromisin) porque ambas intervenciones son necesarias.

2.c - Evaluacin
Segn Alegret y Baulenas (Coletti y Linares, 1997) es importante incluir
criterios de evaluacin desde el comienzo del trabajo y a lo largo del mismo.
Las funciones de estos son:
- Permitir al profesional o al equipo orientarse en cada momento.
- Adquirir criterios ms o menos claros que permitan constatar cmo los
efectos de la intervencin han podido contribuir a mitigar situaciones de
cronicidad, a disminuir o superar la interdependencia usuarios-servicios,
reducir la repeticin de esquemas y pautas de conductas dis-funcionales de
una generacin a otra.

LAS EMOCIONES DEL PROFE-SIONAL


El trabajo con familias multi-problemticas implica un desgaste serio del
profesional. Trabajar en primera lnea es una exposicin muy intensa puesto
que el recurso fundamental es el mismo profesional. Cada profesional slo
puede poner en juego sus propios recursos, sus ideas, sus capacidades, sus
emociones, su experiencia, sus conoci-mientos y sus aprendizajes, pero sobre
todo es, a travs de su propia persona, como se irn elaborando los distintos
acontecimientos que se van a dar en el proceso relacional.

Por esto, es muy importante que las instituciones para las que trabajamos
tengan conciencia de ello y hallen formas de resguardar al profesional. El
trabajo en equipo, el acudir en parejas, la alternancia dentro de las funciones
(tare-as de intervencin directa por trabajo ms interno).

Independientemente de esto, es fundamental que los equipos dispongan de


espacios de supervisin, ya que estos ofrecen un mbito para reflexionar,
tomar distancia, recomponer los objetivos y las intervenciones, expresar
atascos, desalientos y emociones. La gran cantidad de sufrimientos,
incongruencias, violencia y miseria que se dan en estas familias produce
reacciones emocionales muy fuertes y variadas en el profesional que trabaja
con ellas. Estas reacciones son parte integrante de la intervencin y pueden
facilitar o bloquear su evolucin.
Maurizio Coletti (Coletti y Linares. 1997) describe algunas de estas reacciones y
las analiza:
La Angustia de la Espera. Cuando se quiere sustituir en vez de activar.
En muchas ocasiones la intervencin va guiada por un espritu de reparacin
(hacer lo posible cuanto antes), que lleva al profesional a tomar decisiones en
lugar de la familia. En vez de esperar. ya que genera mucha angustia e
irritacin, a veces. el ver cl inmovilismo y la desactivacin de la familia. Cuando
se le ofrecen ciertas soluciones que estn al alcance y aliviaran la situacin. Es
importante confiar en los recursos de la familia y activarlos para que sean ellos
quienes decidan.
Hay que trabajarlos para que acepten las soluciones propuestas. Adems de
tener paciencia y no vivir como insoportable el tiempo que pasa sin que ocurra
nada. ya que la intervencin sobre estas familias necesita de tiempos muy
largos. Sobre todo cuando se trata de activar energas y recursos latentes.

2. La Ansiedad de la cronicidad. La Ansiedad del fracaso. Las recadas.


La cronicidad es una de las caractersticas de estas familias y de la relacin
que se instaura entre ellos y los servicios.
Cuando se han hecho interven-ciones que fomentan la dependencia, por
ejemplo: pagando en una situacin de urgencia algn recibo (luz, alquiler, etc.).
El objetivo ser lograr que la fami-lia haga mejor uso del dinero para evitar las
urgencias posteriores. Suele ocurrir que se vuelve a dar la urgencia econmi-ca
una y otra vez, lo que genera en el profesional rabia, ansiedad, sentimiento de
fracaso.
Tambin ocurre en caso de situaciones donde se dan sntomas gra-ves y de
carcter crnico (alcoholismo, incapacidades fsicas o psquicas). La vivencia de
inmodificabilidad de la situacin crea sentimientos de rendicin y de
resignacin que pueden terminar en indiferencia y en repetir las intervenciones sin reflexin, negando la ansiedad de la cronicidad.

Otra fuente de ansiedad se relaciona con el fracaso: a veces cuando el


profesional ve que la posibilidad de mejora es relativamente fcil de obte-ner,
se crean expectativas de xito altos e inmediatos. El profesional puede vivir el
sentimiento omnipotente de ser capaz de modificar las cosas con poco esfuerzo. A la primera desilusin disminuirn sus expectativas, se sentir intil y
desa-rrollar una ansiedad respecto al fracaso que lo podr acompaar en el
prximo trabajo.
A veces se da tensin entre los profesionales y los usuarios, por incom-prensin
y enfrentamientos. Por ejemplo cuando se le retiran prestaciones por no hacer
determinadas contraprestaciones a las que se condicionaban las primeras.
Otras causas de enfrentamiento pueden ser las decisiones que son vividas mal
por la familia y como inevitables y positivas por el profesional: ingresos o altas
en hospitales o instituciones, integracin de nios en guarderas, en escuelas,
etc.
Las peores vivencias para un profesional son las recadas por el senti-miento de
impotencia y de frustracin que generan. Existen pocos momentos de
gratificacin y satisfaccin en un tra-bajo como este.

3. El exceso de motivacin como problema. El "Burn Out".


Maurizio Coletti (Coletti y Linares, 1997) cuenta la investigacin llevada a cabo
en Italia por Labos (Laboratorio de Poltica Social) sobre el sndrome del
quemarse profesionalmen-te con trabajadores que intervienen con enfermos
del SIDA. Una conclusin es que la experiencia del trabajo social es una de las
causas, cuando no la nica, de numerosos acontecimientos que pertur-ban el
equilibrio psicofsico y el curso normal de la vida de los profesionales que lo
ejercen.
Es importante reflexionar sobre los motivos que llevan a escoger esta
profesin. Un trabajo profundo de reflexin pone de manifiesto las motivaciones inconscientes que existen para ello. Muchas veces se ha tenido en la
familia de origen un rol de hijo prestigioso y comprometido con el cuidado
familiar o tambin el tener un origen familiar gra-vemente problemtico y al
elegir la pro-fesin quieren desarrollar una funcin en la que han fracasado
antes.
Tambin a veces, inconsciente-mente, se elige para reparar el dao que creen
haber causado en su propia familia de origen en personas que han sido protagonistas de situaciones delicadas e incluso violentas.

La investigacin anteriormente citada reflexiona sobre la percepcin de los


factores de estrs. Era esperable que las caractersticas de la patologa tratada
ocupase uno de los primeros puestos de los elementos vividos como
estresantes, sin embargo prevalecen datos relativos a la organizacin del
trabajo: sobrecarga del trabajo, remuneracin, organizacin del servicio,
conflictos con colegas, ausencia de cursos de actualizacin y supervisin. Es
decir, el burnt out apare-ce como resultado de lo insoportable que se vuelve el
ambiente de trabajo, de los colegas, de los jefes, de la organizacin.

Los aspectos que los entrevista-dos consideran protectores de estrs son los
aspectos organizativos, el clima dentro del equipo. La peticin de proteccin se
dirige a la estructura j. la que pertenecen.
Coletti (Coletti y Linares, 1997) destaca, sorprendido, que los profesio-nales en
lugar de preguntarse sobre la muerte, la cronicidad y la especificidad de la
relacin con estos usuarios pongan en cuestin a los compaeros, al equipo, a
la organizacin.
El exceso de motivacin es un delirio de omnipotencia que lleva al "furor
curandis" y a que el terapeuta se sobreimplique. Esto puede producir muchos
problemas dentro de los equipos y en la intervencin de los casos.
Marcelo Pakman (Pakman, 1997), ante el agotamiento que implica el traba-jar
con familias que consideran al profe-sional parte del sistema, explicita los
efectos que se suelen sufrir. Estos efec-tos sern perjudiciales para la familia
en vez del campo quirrgico donde poder aplicar los modelos aprendidos en
for-maciones idealizadas, y se expresan a travs de las siguientes estrategias:
- Insensibilizarse ante la dimensin pol-tica de la opresin, reducindose a
"hacer lo que tengo que hacer".
- Limitarse a si mismos en trminos de tcnicas, convirtindose en
especialistas en un rea de intervencin aun mas estrecha. (Hacer test, evaluar
familias, funcionar como pieza secundaria del sis-tema de justicia o de
Servicios Sociales).
- Saltar a la dimensin poltica convenci-do de que no hay nada que hacer en el
nivel teraputico (intervencin que termina no siendo ni poltica ni
teraputica).
- Elegir determinados pacientes y quedar muy implicados en ayudarlos a ellos
en todos los niveles posibles. El precio es abandonar a la mayora de los
pacientes.
Estas estrategias mantienen el status quo y a los terapeutas agotados.

4. Las Emociones en el Equipo


Normalmente se dan:
a.- Problemas de alianzas y coaliciones (alianza no declarada dirigida contra un
tercero que no puede comentar la situa-cin por su falta de transparencia). En
todos los equipos hay subgrupos por simpatas o por otras causas, pero a la
hora de trabajar se mezclan a los profe-sionales de distintos subgrupos. Si la
dinmica no es demasiado rgida se con-sigue la colaboracin necesaria, pero
si silo es no se logra, con las repercusiones en el trabajo que esto puede tener,
pudiendo llegar a bloquear la dinmica de un servicio.
b.- Problemas de jerarquas: El lder no es elegido libremente, por lo cual se
generan oposiciones explcitas o veladas que tambin influyen en el trabajo, de
forma que, a veces, las discusiones se hacen muy tensas, porque en realidad la
confrontacin entre los miembros se est produciendo en el mbito de la
relacin y no en el contenido. Cuando esto ocu-rre, la intervencin se bloquea y
la frus-tracin crece.
Cancrini (1986) (Coletti y Linares, 1997) concuerda diciendo que es un error
considerar al sistema tera-putico formado por una familia defini-da y por un
terapeuta inespecfico y an-nimo, ya que al desarrollar su funcin el terapeuta
tiene motivaciones, expectati-vas, temores, incertidumbres, adems se
relaciona desde su ser persona, en un momento definido de su ciclo vital y de
su recorrido emocional.
Para hacer posible esto Coletti (Colctti y Linares,1997) propone la supervisin
de casos que favorece que emerja el material emotivo que obstacu-liza la
intervencin. Se debe ayudar al profesional a elaborar la posicin emoti-va, a
motivarse de nuevo y a colocar la propia intervencin en un marco nuevo.
Tambin propone la co-conduccin de casos. Esto es indispensable para casos
graves. Esto es bueno por los conoci-mientos diversos que aportan adems de
que se atena la implicacin emotiva y ambos profesionales pueden apoyarse
mutuamente.
Coletti insiste en la importancia del trabajo centrado en s mismo a tres niveles:
- Psicoterapia individual
- F.O.T. (familia de origen del terapeuta)
- Formacin: incluir el trabajo centrado en la persona del terapeuta

LA TERAPIA COMO PRACTICA

SOCIAL CRITICA:LAS REFLE-XIONES DE MARCELO PAKMAN


Pakman (1997) argumenta que en los contextos de pobreza y disonancia
cultural es donde nos resulta ms fcil ser conscientes de las limitaciones tericas, prcticas y sociales de la psicotera-pia. Estas limitaciones provienen del
hecho, entre otros, de que se pretende "resolver problemas" con medios tcnicos-racionales, ocultando en realidad que muchas veces se tratan de dilemas
para los que no se pueden adoptar solu-ciones claras y que reclaman que se
adapten p osiciones morales.

Para l el realismo viene con la impotencia y "ver el mundo como una


construccin" viene como resultado de nuestra capacidad de actuar. Esta
ltima es una dimensin a ganar. Argumenta que le interesa el
construccionismo social y el constructivismo como metodologas para
recuperar la capacidad de actuar. Para que sean metodologas tienen que
constituir prcticas reflexivas de seres encarnados. La psicoterapia es una
prctica social de seres encarnados: no hay mentes si no hay cerebros cerca,
pero las mentes se encuentran tambin en tradiciones de dis-tinto tipo: de
familia, clase social, tradi-ciones tnicas, de gnero. La psicoterapia puede ser
un espacio para reflexionar sobre las condiciones de vida.
Marcelo Pakman (1997) dice que existen tres clases de historias:
- Historias que narramos: relatos, des-cripciones.
- Historias de las que somos parte: Acontecimientos interactivos.
- Historias encarnadas: que somos y dentro de las cuales vivimos (aspectos
filogenticos, ontogenticos, aspectos culturales, etc.). Los rdenes morales
varan segn las historias encarnadas en las formas arquitectnicas (nmero
de dormitorios que condicionar sus prcti-cas sexuales, barrio, casa sin
persianas).
Si tenemos en cuenta estas dimensiones tenemos una oportunidad de
convertirnos en actores de un dilogo reflexivo (diagnstico de discapacidad
por desorientacin para alguien que est sin empleo y no lee los diarios y que
organiza su vida sin saber que fecha es hoy). Entonces se pasa de poner el
acen-to en las nociones de psicopatologa a revisar el trasfondo de normalidad
sobre cl cual se perfila dicha patologa.
Pakman (1997) comenta que al hablar con un chico portorriqueo,
perteneciente a una pandilla, de las expectativas de la sociedad blanca respecto a ellos le sorprendia descubrir que estn perfectamente de acuerdo con
el prejuicio acerca de ellos y lo refuerzan en lugar de ser lo rebeldes que creen
ser. Se descubren as mismos como pseudo-sujetos, objetos sociales. Esto

implica llevar a cabo una prctica descoloniza-dora, tanto para el chico, como
para el terapeuta. Una mente colonizada es la que respeta la solidez del mundo
tal como lo postula el colonizador (inclu-yendo sus valores) y el colonizador
somos nosotros mismos siempre que perdemos una postura reflexiva.
Pakman mantiene que la terapia como prctica social crtica de la norma-lidad
tiene un papel descolonizador, poltico y espiritual. Comenta que la prctica
descolonizadora genera una dimensin espiritual en la que la solidez del
mundo es cuestionada y cree que una organizacin de sujetos humanos slo se
mantiene as misma si encarna un pro-yecto utpico que sera la construccin
cotidiana de un espacio espiritual. Sabe que la tarea es difcil y enorme, pero
nos anima a todos a comprometernos a resis-tir en damos por vencidos, porque
sabe que no quedan muchos espacios donde ejercitar este proceso reflexivo.
Como terapeutas tenemos diariamente la posi-bilidad de recrear un espacio
as. Y nos invita a no subestimar las repercusiones de estas prcticas locales
limitadas, as como a negarnos a la invitacin de sumamos al rebao, aunque
nos llamen trasnochados y utpicos (Pakman, 1997).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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- PAKMAN, M. (1997): Construcciones de la experiencia Humana. Barcelona:


Gedisa.

- STIERLIN, H. (1995): Terapia de Familia: La primera entrevista. Barcelona:


Gedisa.

Notas

(1) La Dra. Rodrguez Martnez es Psicloga y Psicoterapeuta Familiar y


miembro del Equipo de Salud Mental de Andjar (Jan). Servicio Andaluz de
Salud.

Este Artculo fue publicado en el n 55 de Perspectivas Sistmicas (Marzo- abril


del 1999), reproducido de la revista Sistmica, n 4 -5 de la Asociacin
Andaluza de Terapia Familiar.