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Captulo 20: Fracaso Teraputico: resistencia a los frmacos antiretrovirales.

Fracaso Teraputico: resistencia a los frmacos antiretrovirales.

l fallo al tratamiento o tambin denominado fracaso teraputico a

los antiretrovirales (ARV) se dene como una respuesta subptima a la terapia instaurada. Existen varios factores
asociados al fracaso teraputico, estos son:
a. Factores dependientes del paciente
como la falta de adherencia o cumplimiento en el tratamiento, el cual ha demostrado ser un predictor del fallo teraputico.
b. Factores dependientes de los frmacos ARV, como es la potencia del tratamiento, la absorcin del frmaco, sus
efectos adversos y las interacciones entre
los
medicamentos
administrados.
c. Factores dependientes del virus, principalmente asociados a la capacidad del mismo,
en desarrollar resistencia al tratamiento ARV.
De manera objetiva, el fracaso teraputico se lo dene asociado fundamentalmente a tres aspectos: fracaso inmunolgico,
fracaso virolgico y fracaso clnico. Estos
eventos tiene un curso distinto en el tiempo y pueden ocurrir de manera independiente o simultne, pero a modelo general podemos armar que el fallo virolgico ocurre
primero, luego es seguido de un fallo inmunolgico y nalmente por el fracaso clnico.

Fallo Inmunolgico: las defensas

no se recuperan

El fracaso inmunolgico se dene como la

imposibilidad que tiene el sistema inmunolgico
de un paciente con terapia ARV, de incrementar el
contaje de clulas CD4 de 25-50 clulas/mm3 en
el primer ao de tratamiento o la presencia de un
decremento del nmero de clulas CD4, en relacin a sus valores al inicio de la terapia ARV.

Fallo Virolgico: los virus continan replicndose

Se dene como una falta respuesta de supresin del VIH a la terapia ARV. Esta puede ser
incompleta y se la dene como la presencia de
ms de 400 copias/ml de virus en plasma luego
de 24 semanas de tratamiento o la presencia de
ms de 50 copias/ml de virus en plasma luego de
48 semanas de tratamiento ARV. Este fenmeno
debe ser diferenciado de la presencia de Rebotes
Virolgicos, que se caracterizan por incrementos
transitorios de la carga viral plasmtica despus
de una adecuada supresin viral como consecuencia del tratamiento ARV.
Es importante recalcar que el diagnstico precoz
del fallo virolgico se sustenta en el uso de tecnologas adecuadas de medicin de carga viral
de alta sensibilidad, que permitan cuanticar hasta 50 copias de virus en plasma.

Resistencia a los Antiretrovirales: Alerta, el VIH est ganando la batalla!

El factor ms importante asociado al fracaso teraputico es la resistencia del VIH a los
frmacos ARV, y esta se la dene como la variacin conformacional genotpica del

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VIH que le conere resistencia a los respectivos

grupos farmacolgicos. Este proceso se expresa
de dos formas: una espontnea a travs de mutaciones de los genes que regulan la estructura o
funcionalidad del VIH y de manera provocada por
la exposicin del virus a los frmacos o tambin
llamada presin selectiva.
Son tres los factores dependiente del VIH que determinan el desarrollo de la resistencia a los ARV:
la gran capacidad de replicacin del virus, su
gran diversidad gentica y la presin selectiva de
los frmacos ARV, que motivan el aparecimiento
de cepas virales resistentes.
Con nes epidemiolgicos la resistencia a los frmacos ARV se la clasica de dos maneras:
Resistencia Primaria. Es la que se presenta en
pacientes que han sido infectados con virus que
previamente ya han desarrollado resistencia. Se
ha reportado en algunas poblaciones un

ndice de resistencia primaria de hasta 12%, lo

que representa una seria amenaza de salud pblica ya que los pacientes portadores de estas
variantes de virus deben iniciar sus tratamientos
con medicamentos ms potentes, ms txicos y
ms costosos.
Resistencia Secundaria. Es aquella que se produce en un paciente infectado, en el que se han
generado mutaciones como consecuencia al tratamiento ARV. Esta se produce principalmente por
presin selectiva del tratamiento ARV.
Diagnstico de Resistencia. Para el diagnstico
adecuado de la resistencia del VIH a los frmacos
antiretrovirales, se han desarrollado varios tipos
de exmenes que denen los sitios especcos
donde se han generado las respectivas mutaciones
(Resistencia Genotpica) as como, la capacidad
de replicacin que mantiene los virus expuestos a
diversas concentraciones a los frmacos respectivos (Resistencia Fenotpica).

Figura 20.1. Exmenes para diagnstico de resistencia genotpica y

fenotpica del VIH

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Fracaso Clnico: la enfermedad avanza

a pesar del tratamiento

de medicamentos moduladores de la respuesta

inamatoria paradjica.

El fracaso clnico, se expresa como la progresin clnica de la enfermedad causada por el

VIH/SIDA; se dene como la ocurrencia o recurrencia de enfermedades o eventos relacionados
con el SIDA (enfermedades oportunistas) despus
de tres meses de hallarse recibiendo tratamiento
ARV. El fracaso clnico est ntimamente ligado
a la coexistencia de un fallo inmunolgico, especialmente en pacientes con CD4 muy bajos y
en relacin a pacientes con fallo virolgico, por
lo que se ha visto asociado hasta en un 20% de
pacientes que a pesar de recibir tratamiento ARV
no han logrado una supresin viral luego de ms
de dos aos de tratamiento. Es necesario aclarar
que la presencia de estos eventos no deben estar
en relacin con el Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica.

Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica: la paradoja inamatoria

Se caracteriza por la presencia, en un
pequeo porcentaje de pacientes con tratamiento
ARV, de un deterioro paradjico en su estado clnico, a pesar de una supresin virolgica ecaz
y de una elevacin de su contaje de clulas CD4.
Este deterioro clnico paradjico es el resultado de
una respuesta inamatoria exagerada hacia componentes estructurales de patgenos oportunistas
como bacterias, virus, hongos o parsitos. Por lo
que este trastorno se expresa con el aparecimiento de infecciones oportunistas como tuberculosis
pulmonar o menngea, uvetis por citomegalovirus, criptococosis menngea, etc. Enfermedades
que justican su tratamiento respectivo, a ms
de el uso

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