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SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografa de
trax y abdomen. Esta define la existencia de metstasis pulmonares, hepticas,
ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasin traqueal. Si sta es
sospechosa se corfirma por medio del examen endoscpico del rbol respiratorio.
La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible
y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimio y
radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico
para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas
localizado y ms distal el tumor, mayor sitio para la reseccin quirrgica y
mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimioradioterapa neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los
cnceres del esfago cervical. Es necesario definir bien los objetivos
teraputicos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente
disminuye drsticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible, en
tanto que en aquel paciente relativamente joven, con enfermedad localizada el
esfuerzo teraputico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de
indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia la
neoadyuvancia, aunque este punto tambin requiere de mayor estudio por cuanto
aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes.
No es el objetivo de este resumen detallar las tcnicas quirrgicas. Sin embargo,
en el cncer de esfago lo habitual es la esofagectoma torcica total y la
reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de
los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para
los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video
ciruga transtorcica o transmediastnica se est abriendo camino en esta
direccin. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los
grupos ganglionares de trax y abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambin tiene indicacin para el
adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cncer de cardias,
indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta
terapia no dependen del tipo histolgico del tumor.
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su
estado general, existen otras tcnicas de paliacin, destinadas principalmente a
aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocacin de prtesis
endoscpica, la dilatacin de los tumores mecnica o con laser y la gastrostoma
entre otros. Sin embargo, en general estas tcnicas no prolongan mayormente la
sobrevida en los pacientes y su indicacin debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
1. Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin
completa, tiene excelente pronstico.
2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas
del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo
ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor.
Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esfago o en
los ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin.
En estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%.
3. Los pacientes con tumor ms avanzado, con metstasis a distancia o
que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 aos.
En general para los pacientes con cncer de esfago, la probabilidad de estar vivo
a los 5 aos del diagnstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la
actualidad.
DIVERTCULOS ESOFGICOS
En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin
embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico
(llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin
progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del
esfnter esofgico superior, a travs de una zona mas dbil de la musculatura
farngea conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin
entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior.
Es mas frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por
disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en
algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es
radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es
posible, endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es
quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con
miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica
facilita la operacin, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica
que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que
normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el
divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual
que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar
con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el
menos frecuente y su tratamiento es quirrgico.