Introduccin

El hipertiroidismo es un sndrome determinado por un grupo hetergeneo de enfermedades,

que se caracterizan por niveles aumentados de hormonas tiroideas a nivel sanguneo. Aunque
hipertiroidismo y tirotoxicosis son trminos que son usados habitualmente en forma indistinta,
en sentido estricto hipertiroidismo se refiere a la hiperfuncin de la glndula tiroidea, mientras
que tirotoxicosis se refiere a cualquier estado caracterizado por un exceso de hormona tiroidea,
incluyendo la ingestin de hormonas tiroideas y la tiroiditis.
El diagnstico de hipertiroidismo se plantea clnicamente cuando existen una serie de sntomas
y signos que rpidamente lo evocan. Sin embargo, en los pacientes mayores de 70 aos
pueden estar ausentes las manifestaciones clnicas clsicas. El adelgazamiento, fibrilacin
auricular o insuficiencia cardaca congestiva pueden ser las manifestaciones predominantes en
este grupo etario. La etiologa del hipertiroidismo diferir en los pacientes jvenes o ancianos.
Frente a la sospecha de hipertiroidismo en la sala de emergencia muchas veces el primer y
nico pilar con que contamos para iniciar el estudio y sobre todo el tratamiento es el
diagnstico clnico basado en una historia clnica exhaustiva.

Anamnesis
Se debe interrogar a los pacientes sobre la presencia de nerviosismo, fatiga, palpitaciones,
disnea de esfuerzo, prdida de peso, intolerancia al calor, irritabilidad, temblor, debilidad
muscular, trastornos del sueo, sudoracin, hiperdefecacin, cambios en el apetito y aumento
del tamao de la tiroides. Se debe preguntar tambin sobre fotofobia, irritacin ocular, diplopa
o cambios en la agudeza visual.
En los pacientes en los que no resulta evidente una enfermedad de Graves, se debe preguntar
sobre exposicin reciente al yodo, uso previo o actual de hormonas tiroideas, dolor en regin
anterior de cuello, embarazo o historia previa de bocio. Debe pesquizarse tambin la existencia
de historia familiar de enfermedad tiroidea.

Examen fsico
Se debe practicar un examen fsico completo en el momento de la consulta. Los aspectos del
examen que se deben remarcar son peso y talla, frecuencia del pulso y regularidad, presin
arterial, examen cardaco, presencia de aumento del tamao tiroideo (difuso o nodular),
debilidad muscular proximal, temblor, examen ocular (en bsqueda de oftalmopata) y examen
de piel (por el mixedema pretibial).
Clnica del hipertiroidismo.
S. Nervioso:

nerviosismo, labilidad emocional, temblor, reflejos

vivos.

Cardiovascular:

taquicardia, fibrilacin auricular, insuf. cardaca

congestiva, soplos.

Gastrointestinal:

aumento del apetito y de ingestas, hiperdefecacin,

funcional heptico alterado.

Msculoesqueltico:

debilidad, atrofia muscular, osteopenia.

Ojos:

retraccin del prpado superior, proptosis, motilidad

ocular restringida.

Piel y anexos:

clida, hmeda, suave, palmas hmedas y calientes,

onicolisis.

Reproductor:

oligomenorrea, alteracin de la fertilidad,

ginecomastia, impotencia.
Metabolismo:

prdida de peso, fatiga, sudoracin aumentada,

intolerancia al calor.

Manifestaciones cardiovasculares
Las manifestaciones cardiovasculares del hipertiroidismo han sido reconocidas desde hace
aos y constituyen un pilar para el diagnstico clnico. La accin de las hormonas tiroideas
afecta practicamente a todos los rganos, pero el corazn responde en particular an a
cambios mnimos en las concentraciones de dichas hormonas como se observa en individuos
con hipertiroidismo subclnico. Esta entidad caracterizada por niveles normales de T3 y T4, con
TSH suprimida determina varias alteraciones a nivel cardaco como: aumento de la frecuencia
cardaca en reposo, de la contractilidad miocrdica, de la masa muscular del ventrculo
izquierdo y una predisposicin a las arritmias auriculares.
Las consecuencias hemodinmicas del hipertiroidismo estn determinadas por un efecto
directo de las hormonas tiroideas sobre el corazn y los vasos. Existe un aumento de la
frecuencia cardaca, del volumen sanguneo, del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo,
de la fraccin de eyeccin y del gasto cardaco.

Manifestaciones cardacas.

TAQUICARDIA HVI EN
ECG.
EXTRASISTOLIA
SUPRA Y
VENTRICULAR.
FIBRILACION
AURICULAR.
INSUF. CARDIACA
CONGESTIVA.
ANGINA CON (O SIN)
ENFERMEDAD
CORONARIA.

INFARTO DE MIOCARDIO
EMBOLOS SISTEMICOS.
MUERTE POR COLAPSO
CARDIOVASCULAR.
RESISTENCIA AL EFECTO
DE ALGUNAS DROGAS
(DIGOXINA, WARFARINA).
CARDIOMEGALIA
RESIDUAL.

Crisis tirotxica
La crisis tirotxica es una exacerbacin sbita y grave de la tirotoxicosis. Se origina por la
liberacin masiva de hormonas tiroideas o por una hipersensibilidad de los receptores tisulares
a las mismas. Es una complicacin poco frecuente en los ltimos aos debido al diagnstico
ms temprano de la enfermedad y a un mejor manejo mdico pre y postoperatorio. Sin
embargo, pueden an presentarse con cierta frecuencia exacerbaciones agudas de los
sntomas de tirotoxicosis inducidas por enfermedades intercurrentes, especialmente
infecciosas. El hecho de si las mismas deben o no ser consideradas ejemplos de crisis
tirotxicas es una discusin semntica, y de hecho son graves y constituyen un desafo
teraputico. En la actualidad, la crisis tirotxica es una complicacin de un hipertiroidismo
severo no tratado o mal tratado, de larga evolucin, generalmente secundario a enfermedad de
Graves. Tiene una mortalidad de un 20-30%, porcentaje que se incrementa de no iniciarse
precozmente el tratamiento.

El diagnstico de crisis tirotxica es fundamentalmente clnico y se basa en la existencia previa

de sntomas y signos de hipertiroidismo, diagnosticado o no, y en la presencia de semiologa
propia de esta emergencia mdica. De todos modos, deber investigarse la presencia de un
factor desencadenante de la crisis.
Crisis tirotxica: Manifestaciones clnicas.

HIPERTERMIA > 38C (sin respuesta a AAS o AINE).

ALTERACIONES DEL SNC (intranquilidad, agitacin, delirio,
psicosis, somnolencia, coma).

ALT. CARDIOVASCULARES: arritmias (taq. sinusal, fib.

auricular) insuf. cardaca de alto gasto (con o sin shock).
embolia arterial (s/t cerebral) angina (con o sin lesiones
coronarias, vasospasmo)

Los hallazgos clsicos son fiebre, taquicardia, temblor, nuseas y vmitos, diarrea,
deshidratacin, delirio o coma. La fiebre es quizs lo ms caracterstico, pudiendo llegar a 41
C, con sudoracin y sin respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos ni al cido
acetilsaliclico. La alteracin del sistema nervioso central est dada por intranquilidad, agitacin,
delirio e incluso psicosis. Si el cuadro progresa se producir una disminucin del nivel de
conciencia que puede oscilar de la somnolencia al coma. Las alteraciones cardiovasculares se
manifiestan por arritmias sobre todo fibrilacin auricular o taquicardia sinusal extrema. Puede
presentarse insuficiencia cardaca congestiva con edema, hepatomegalia congestiva y edema
pulmonar. Pueden presentar episodios de embolias arteriales sobre todo a nivel cerebral, as
como angor con o sin lesiones coronarias aterosclerticas.
La fiebre y los vmitos pueden producir deshidratacin e insuficiencia renal aguda prerenal.
Otras formas de presentacin menos frecuentes son: dolor abdominal simulando un cuadro
agudo de abdomen, estado de mal epilptico (sobre todo en nios), con rabdomilisis,
accidente vascular enceflico o insuficiencia renal aguda. Otras veces la crisis tirotxica puede
tomar una forma diferente de presentacin, que se ha denominado crisis apattica. Se
caracteriza por extrema debilidad, apata emocional y a veces confusin. El delirio y la agitacin
clsicos de la crisis tirotxica estn ausentes, mientras que si existe fiebre no es tan elevada.
El cuadro clnico puede estar frecuentemente enmascarado por una infeccin como una
neumona, infeccin viral o infeccin del tracto respiratorio superior. La muerte puede ser
debida a arritmias, insuficiencia cardaca congestiva, hipertermia u otros factores no
identificados.

La semiologa tpica de este sndrome hormonal es variable, ya que depende del

individuo que lo padece y del grado de afectacin sistmica de esta patologa (duracin,
evolucin, deteccin precoz, etc). En los pacientes mayores, los sntomas clsicos
podran no presentarse y darse slo fatiga y prdida de peso que conduce al
hipertiroidismo aptico. En los nios se produce un retardo de maduracin sea, por lo
que tienden a ser de talla baja.