Fratture i fattori che influenzano il

consolidamento delle fratture

Fratture i fattori che influenzano il consolidamento delle
fratture
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Ortopedia

Fratture i fattori che influenzano il

consolidamento delle fratture
- Il consolidamento varia con il tipo di osso interessato:

L'osso spongioso consolida in 6 settimane (metafisi ed epifisi sono ricche in osso spongioso).
L'osso corticale delle diafisi consolida pi lentamente, impiegando da 9 a 18 settimane.
- Il consolidamento varia con let:

Il bambino consolida precocemente, ma la rapidit del consolidamento diminuisce con let e raggiunge i tempi pi lunghi nellanziano. (Es:
per un femore, da 4 a 8 settimane, laddove nelladulto il tempo varia da 3 a 6 mesi).
I calli del bambino possono rimodellarsi molto, al contrario di quelli delladulto.

- Il consolidamento ritardato da unimmobilizzazione del focolaio di frattura insufficiente.

- Il consolidamento impossibile se i frammenti sono mantenuti separati luno dallaltro da delle parti molli interposte (muscoli, ad

esempio) o da un eccesso di trazione con un largo scarto fra i frammenti.

- Il consolidamento sempre perturbato se c uninfezione. Non si riscontrano mai infezioni spontanee in una frattura chiusa. Le

infezioni intervengono sempre su delle fratture aperte od operate attraverso osteosintesi con apporto di germi nel corso delloperazione (per un
errore nellasepsi). Il materiale impiegato svolge allora una funzione di corpo estraneo e impedisce, con la propria presenza, la guarigione di

uninfezione e, con essa, il consolidamento. E necessario rimuovere losteosintesi (e se possibile sostituirla con un fissatore esterno).
Linfezione ossea, o osteite, porta ad una devascolarizzazione ossea e si rende necessaria lablazione del tessuto osseo necrotico. Lassenza di

consolidamento frequente in questi casi, che giustificano delle operazioni di pulizia e di escissione dellosteite; sono spesso necessari degli
innesti di osso. E sempre difficile ottenere il consolidamento in queste circostanze e i tempi sono lunghi.

- Il consolidamento perturbato quando la vascolarizzazione dellosso ridotta o soppressa dal margine di frattura (es: la testa del

femore nelle fratture del collo o frattura dello scafoide del carpo) poich uno dei frammenti viene cos ad essere povero di vasi.

Schema illustrante la durata media di consolidamento delle fratture delladulto.

Il consolidamento delle fratture diafisarie ritardato dalle

osteosintesi con placca
Unosteosintesi a focolaio aperto comporta demble molti inconvenienti al fine di un consolidamento spontaneo. Infatti, l'evacuzione
dellematoma della frattura, al momento dellaccesso al focolaio di frattura per eseguire la riduzione e la fissazione metallica, va a privare il

focolaio di un elemento la cui funzione importante, come abbiamo visto. Questo spiega in gran parte il ritardo che comporta al

consolidamento. Daltronde lintervento chirurgico stesso, con le manovre di riduzione e lesposizione obbligatoriamente larga per posizionare

una placca, determina delle lesioni dei vasi che rischiano di ripercuotersi sulla vascolarizzazione dei capi ossei e sulla rapidit dei meccanismi
del consolidamento.

Altri fattori sono legati al carattere rigido dellosteosintesi. In presenza di unosteosintesi rigida, il callo osseo non si sviluppa o si sviluppa
molto poco. Il consolidamento avviene lentamente attraverso la formazione di osso corticale nuovo fra i frammenti ossei. E quello che accade

nel corso di unosteosintesi con placca avvitata. La placca si fa carico delle sollecitazioni e cortocircuita il focolaio di osteosintesi. La rigidit

dellosso e della placca pu essere migliorata con la messa in compressione dei frammenti (attraverso un sistema speciale impiegato nel corso
delloperazione), ma il consolidamento avviene tuttavia senza callo esterno visibile e molto lentamente. E la ragione per cui non bisogna

rimuovere il materiale dellosteosintesi troppo rapidamente. Si ritiene che un tempo di 18 mesi sia indispensabile per rimuovere una placca,
perch la "corticalizzazione" sia sufficiente.

Il callo ottenuto dopo unosteosintesi rigida con placca per molto tempo molto pi fragile del callo voluminoso ottenuto spontaneamente col

trattamento ortopedico. Questo si manifesta in particolare con il volume del callo e il calibro dellosso. Nel corso di unosteosintesi con placca,
il callo non oltrepasser se non di poco o per nulla il diametro dellosso normale e finch non sar ottenuta la corticalizzazione completa sar

fragile e soggetto a nuova rottura (da cui limportante numero di fratture recidivanti dopo ablazione troppo precoce del materiale). Al contrario,
il callo ottenuto spontaneamente con il trattamento ortopedico ha un diametro molto grosso, che ben superiore al diametro dellosso normale
e la sua solidit proporzionale alle dimensioni del diametro.

Consolidamento di una tibia di un bambino mediante trattamento ortopedico. Rimodellamento del callo fra 8 e 29 mesi.

Fratture della tibia e del femore perfettamente ridotte e fissate con placche, con consolidamento anatomico, ma senza callo esterno visibile.

Il consolidamento osseo negli inchiodamenti centro-midollari a

focolaio chiuso
Questo tipo di osteosintesi non presenta gli inconvenienti segnalati per le osteosintesi con placca, a focolaio aperto. Loperazione consiste

nellintrodurre nella diafisi attraverso lestremit dellosso (del femore, della tibia o dellomero) un grosso chiodo del calibro del canale osseo,
senza scoprire la frattura. La riduzione effettuata mediante trazione su di un letto operatorio speciale (letto ortopedico) che consente di

ottenere lallineamento dei frammenti. Lintroduzione del chiodo centro-midollare viene fatta dallestremit prossimale dellosso con una
piccola incisione e sotto il controllo di un amplificatore di brillanza e uno schermo televisivo. Lassenza di apertura del focolaio di frattura
evita la devascolarizzazione dei frammenti e preserva lematoma attorno alla frattura.

Un inchiodamento centro-midollare solido e permette una mobilizzazione e una ripresa della marcia con appoggio progressivo rapido

(quando si tratta di fratture semplici). Le sollecitazioni meccaniche attivano il consolidamento grazie ad una successione frequente di forze in

compressione ed in trazione. La qualit del callo equivalente a quella di un callo spontaneo e la protezione del chiodo consente un appoggio
precoce.

Linchiodamento centro-midollare il metodo di scelta nelle fratture diafisarie, nelle quali deve completamente sostituire le placche avvitate.
Nelle fratture metafisarie invece si possono utilizzare delle placche avvitate, bench linchiodamento bloccato o "sprangato" (mediante viti
trasversali che attraversano losso e il chiodo) possa anchesso essere utilizzato con successo.

Abituale buona qualit del callo ottenuto dopo inchiodamento centro-midollare di tibia, omero o femore.

Il consolidamento osseo nella trazione continua delle fratture

Linchiodamento centro-midollare non pu purtroppo essere realizzato in tutti i casi di frattura diafisaria delle ossa lunghe, in particolare nel
bambino in cui controindicato, in ragione del rischio molto importante che si farebbe correre alla crescita se si attraversasse la cartilagine di
coniugazione metafisaria. Si pu tuttavia impiegare il metodo di Mtaizeau con dei piccoli chiodi elastici, in alcuni casi (vedi sotto).

La trazione ossea rappresenta a volte un eccellente metodo. Per le fratture diafisarie del femore del bambino, ad esempio, lestensione in
questo caso positiva poich assicura riduzione e contenimento mediante lallineamento dei frammenti. Essa ripristina la lunghezza iniziale dei
muscoli e favorisce la mobilizzazione delle articolazioni. Questa mobilizzazione comporta anche dei movimenti a livello del focolaio di
frattura, ma queste sollecitazioni, se non eccessive, hanno un effetto di stimolo per il consolidamento.

La trazione pu essere applicata a mezzo di un dispositivo adesivo (per i bambini leggeri) o con limpiego di un filo di trazione nei bambini pi
grandi. E necessario evitare le complicanze infettive a livello di questo mediante una buona tecnica di posizionamento e delle buone
condizioni di asepsi.

E necessario poi sorvegliare la trazione per evitare che sia eccessiva ed evitare di creare uno scarto fra i frammenti (radiografie successive). Al
costo di qualche precauzione, non vi sono complicazioni legate

a questo trattamento.

Limmobilizzazione con gesso che fa seguito a tale trazione dopo qualche settimana, anchessa benefica poich non determina una

immobilizzazione rigorosa e i piccoli movimenti favoriscono il consolidamento. Ciononostante, certi tipi di movimento sono nefasti per

levoluzione del callo, le torsioni e i movimenti in flessione, che deformano il callo. Le sollecitazioni favorevoli sono in compressione ed in
trazione.

La trazione continua delle fratture raramente un metodo impiegato fino al termine del trattamento, e viene sostituita da un gesso. Nelladulto,
la trazione continua a mezzo di un filo trans-osseo e di una staffa; si tratta di un trattamento di attesa allorch non si possa intervenire secondo
una metodica classica a causa delle condizioni locali sfavorevoli o delle condizioni generali critiche, in un politraumatizzato che necessiti di
cure pi urgenti.

Trazione adesiva per riduzione di femore nel bambino. Trazione mediante filo nei condili, nel calcagno o nellolecrano.

L'appoggio un fattore della consolidamento osseo

La messa in appoggio precoce di ogni frattura benefica se la riduzione non precaria. Lappoggio sar immediato nelle fratture diafisarie

trasversali, dopo il posizionamento di un chiodo. Sar sicuramente pi tardiva dopo la riduzione ortopedica di una frattura e il confezionamento

di un apparecchio gessato (minimo 6 settimane per una frattura di gamba delladulto e in seguito al confezionamento di un secondo gesso detto
di marcia).

Fonte: http://www.lerat-orthopedie.com/IT/cours/word/Capitolo%201%20Fratture.doc
Sito web: http://www.lerat-orthopedie.com/
Autore del testo: J-L Lerat

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