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ANNEXE 1

AUTORISATION DE TRANSFERT ET DINTERVENTION


MEDICALE OU CHIRUSGICALE DURGENCE

Nous, soussigns, Madame et Monsieur

Pre et Mre de
lEnfant .............................
Autorisons le transfert lhpital pour que puisse tre pratique, en cas durgence, toute
hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthsie, sur notre enfant.
CENTRE HOSPITALIER OU DOIT ETRE TRANSPORTET LENFANT
Nom de lhopital :
..
Adresse :
Code postal : .Ville ...:
Tlphone :
Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 2
AUTORISATION
DE SORTIE DHOPITAL

Nous, soussigns, Madame et Monsieur


Pre et Mre de
lEnfant .............................
Autorisons Mme / Mlle.. assistante maternelle
A faire la sortit de notre enfant de lhpital, si son tat de sant est jug satisfaisant par le mdecin de
service.

Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents


ANNEXE 3

AUTORISATION DADMINISTRER
DES MEDICAMENTS

Nous,soussigns,Madame et Monsieur
Pre et Mre de lEnfant .............
Autorisons Mme / Mlle. assistante maternelle
A donner notre enfant, des antalgique en cas de fivre ou un traitement mdical en cas de maladies
avec ordonnance prescrite par le mdecin.
Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 4
AUTORISATION DE TRANSPORT EN VOITURE

Nous, soussigns, Madame et Monsieur


Pre et Mre de lEnfant ..
( ) Autorisons Mme / Mlle.assistante maternelle, transporter
notre enfant dans son vhicule (sige auto ou rehausseur homologus obligatoires).
( ) sur le dpartement

( ) hors dpartement (pour les dpartement limitrophes)

( ) ) Nautorisons Mme / Mlle. assistante maternelle,


transporter notre enfant dans son vhicule.
Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents


ANNEXE 5

AUTORISATION
DACCUEIL DURGENCE
Dans le cas o votre assistante maternelle ne pourrait accueillir ponctuellement votre enfant
pour des raisons personnelles, ou de sant, que souhaitez-vous pour votre enfant ?
Rappel :
Seule, lassistante maternelle habituelle de lenfant est juridiquement responsable.
Nous, soussigns, Madame et Monsieur

Pre et Mre de
lEnfant .............................
....
( ) Autorisons Mme / Mlle...,
assistante maternelle, sous rserve den tre pralablement informs, confier notre
enfant :
( ) la halte garderie (lenfant doit obligatoirement tre inscrit par les parents) ;
( ) une autre assistante maternelle (dans la limite des modalits daccueil dfinies par
son agrment) ;
( ) Autre ( prciser) :

Nom,Prnom :Fonction :
Adresse :

Tlphone :

Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 6
AUTORISATION HABILITEES
A REPRENDRE LENFANT
Lenfant ne peut tre repris chez lassistante maternelle par dautres personnes que celles
ayant sign le contrat (parents, responsables lgaux) ou par celles dsignes sur lautorisation
suivante :
Monsieur et Madame
Autorisent Mr ou Mme et/ou Mr et Mme
A venir chercher notre enfant, rgulirement ou occasionnellement.
Auprs de Mme / Mlle...,
assistante maternelle, demeurant :

Il est souhaitable que la ou les personnes dsignes soient prsentes lassistante maternelle.
A dfaut, il convient quelles soient exceptionnellement susceptibles de reprendre lenfant au
domicile de lassistante maternelle, celle-ci devront tre munies dune autorisation manuscrite
des parents ou du reprsentant lgal, ainsi quune pice didentit. A dfaut, lenfant ne leur
sera pas confi.
Si les parents sont spars, il est impratif que lannexe 6 autorisation parentale soit
complte.
Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 7

AUTORISATION
LAUTORITE PARENTALE
( complter en cas de divorce des parents)
Lautorit parentale est exerces par :
Mme Et / ouMr
Je soussign (e), Mme ou Mr autorise, Mme ou Mr
.. reprendre lenfant chez lassistante maternelle, les jours suivants :
(
(
(
(
(
(
(

) Lundi
) Mardi
) Mercredi
) Jeudi
) Vendredi
) Samedi
) Dimanche

A la demande de lassistante maternelle, les parents devront fournir une copie de la


notification de droit de garde dlivre par le Juge. La personne apte a venir chercher lenfant
chez lassistante maternelle. Ainsi que le dispositif du jugement de divorce ou de sparation.
Lassistante maternelle devra informe de toute modification.
Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 8
AUTORISATION DE SORTIE
Nous, soussigns, Madame et Monsieur

Pre et Mre de
lEnfant .............................
....
( ) Autorisons Mme / Mlle...,
assistante maternelle, sous rserve den tre pralablement informs, emmener notre
enfant :
( ) Aux activits de lassistante maternelle
( ) des spectacles destins aux enfants
( ) Dans les centres commerciaux
( ) Au Relais assistante-maternelle ou lassociation des assistantes maternelles
( ) A rendre visite une autre assistante maternelle
( ) A rendre visite la famille de lassistante maternelle
( ) Dans les parcs, ludothques, bibliothques
( ) Autres ( prciser) :

Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 9
DROIT A LIMAGE
Nous, soussigns, Madame et Monsieur

Pre et Mre de
lEnfant .............................
....
( ) Autorisons

( ) Nautorisons pas

Que notre enfant soit film ou pris en photo au domicile ou lextrieur du domicile de
lassistante maternelle

Fait .
Le ..
Signature lassistante maternelle

Signature des parents

ANNEXE 10
Indemnits kilomtriques.
Barme kilomtrique : voiture
Mis jour 2012
Puissance
administrative
3 CV

Jusqu' 5 000 km
d x 0,405

De 5 001 20 000
km
(d x 0,242) + 818

Au-del de 20 000
km
d x 0,283

4 CV

d x 0,487

(d x 0,274) + 1063

d x 0,327

5 CV

d x 0,536

(d x 0,3) +

1180

d x 0,359

6 CV

d x 0,561

(d x 0,316) + 1223

d x 0,377

7 CV

d x 0,587

(d x 0,332) + 1278

d x 0,396

8 CV

d x 0,619

(d x 0,352) + 1338

d x 0,419

9 CV

d x 0,635

(d x 0,368) + 1338

d x 0,435

10 CV

d x 0,668

(d x 0,391) + 1383

d x 0,46

11 CV

d x 0,681

(d x 0,41) + 1358

d x 0,478

12 CV

d x 0,717

(d x 0,426) + 1458

d x 0,499

13 CV et plus

d x 0,729

(d x 0,444) + 1423

d x 0,515

D = Distance parcourue titre professionnel


Ce barme inclus la consommation dessence et dhuile, les frais dentretien et de
rparation, lamortissement du vhicule, les frais dassurance pour la partie # affaire #
A lexclusion de la vignette et des frais de garage.

ANNEXE 11

Bulletin de dclaration obligatoire dun chien !

A tablir en deux exemplaires originaux- un pour chacune des parties.


M./Mme/Melle : ; assistante maternelle de lenfant,
Dclare possder un chien :
Oui
Non
Si oui, prcisez obligatoirement :
* Espce :..
* Date de dernire vaccination anti-rabique (obligatoire datant de moins dun an) :

* Lassurance professionnelle de lassistante maternelle doit prciser la possession dun


chien :
Nom : ..
Adresse : .
Dates et N+ de police contact : ..
* Lenfant sera-t-il en contact avec lanimal ? :
Oui
Non
*Mesure de scurit prises :

..
..
A.., le .
Signature de lassistante maternelle,
M./Mme/Melle.

Suite dclaration obligatoire dun chien :

Signature du reprsentant lgal de lenfant,

M./Mme/Melle.

Extrait de la dcision de la commission consultative paritaire dpartementale du conseil


Gnral du Loiret du du 14/12/2000 :
*<< les chiens de 1re catgorie (chien dattaque, pitbull, boer bull) sont interdits chez les
assistantes maternelles.>>
*<< Si lassistante maternelle possde un chien de 2me catgorie (chien de garde et de
dfense, par exemple : rottweiler, bull-terrier, Staffordshire, tora-imu, ainsi que les chiens
dapparence rottweiler,), lassistante maternelle doit sengager par crit ce que son chien
ne soit jamais en contact avec les enfants accueillis. Les chiens doivent tre gards dans un
chenil ou dans un enclos ne permettant aucun contact ( la protection de lenclos ou du chenil
ne doit pas permettre lenfant de passer la main).>>
* << la dtention dun chien, quelle quen soit son espce, fait courir un risque et doit faire
lobjet dun contrat crit entre lassistante maternelle et les parents. Le chien doit tre
identifi, vaccin, dclar et lassurance professionnelle de lassistante maternelle doit
prciser la possession du chien. .>>
*<< Cest ainsi que toute assistante maternelle possdant un chien devra faire signer aux
reprsentants lgaux de lenfant accueilli un document prcisant quils sont informs de
lespce du chien possd et des mesures prises pendant laccueil des enfants ( et en
particulier labsence de tout contact sil sagit dun chien de catgorie 01).>>
*

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