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SFILIS

Estratgias para Diagnstico no Brasil

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

MINISTRIO DA SADE
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Jos Gomes Temporo
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Gerson Oliveira Penna
DEPARTAMENTO DE DST, Aids e Hepatites Virais
Dirceu Bartolomeu Greco
UNIDADE DE LABORATRIO ULAB
Lilian Amaral Inocncio
COORDENAO DO TELELAB ULAB
Nvea Orm de Oliveira Guedes
Nbia Gonalves Dias
COORDENAO De produo do PROJETO TELELAB 2009/2010
Maria Luiza Bazzo UFSC
AUTORES:
Elaine Sanae Sumikawa
Leonardo Rapone da Motta
Lilian Amaral Inocncio
Luiz Alberto Peregrino Ferreira
Maria Luiza Bazzo
Miriam Franchini
Mirthes Ueda
REVISO TCNICA
Neiva Sellan Lopes Gonales
Projeto Grfico, edio e diagramao
Virtual Publicidade Ltda.
Design Instrucional
Luciane Sato
Ilustraes E FOTOS INDITAS
Maurcio Muniz
fotos dos vdeos
Projeto Telelab 2009/2010
TIRAGEM: 1 edio 2010 6000 exemplares
permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte.
Produo, distribuio e informaes:
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
0800 61 24 36
www.aids.gov.br/telelab
telelab@aids.gov.br ou telelab.sangue@aids.gov.br

Sfilis: Estratgias para Diagnstico no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. 2010. 100 p.
(Srie TELELAB)

Apresentao
Seja bem-vindo (a) ao Sistema de Educao a Distncia TELELAB.
Os cursos foram elaborados dentro de uma abordagem que favorece a
aquisio de conhecimentos e o repensar da prtica profissional.
Para o sucesso da aprendizagem e a garantia de um excelente
aproveitamento, alm de assistir ao vdeo, leia este manual e releia as
informaes sempre que tiver dvidas em sua prtica diria.
Neste manual Sfilis Estratgias para Diagnstico no Brasil so
apresentados aspectos histricos da sfilis e do seu diagnstico laboratorial,
a histria natural, seu agente etiolgico e os testes utilizados para o
diagnstico laboratorial. So descritos, ainda, os procedimentos e cuidados
para os testes mais comumente utilizados no Brasil e a interpretao de
seus resultados.
Desejamos que este curso seja um incentivo para repensar e
aperfeioar a sua prtica. Releia os contedos deste manual e assista ao
vdeo sempre que precisar.
Bons estudos!

TELELAB | Sfilis 3

O sistema TELELAB de ensino a distncia foi criado em 1997,


e produziu, ao longo do tempo, 23 cursos com ttulos dedicados ao
diagnstico laboratorial das DST, Aids, hepatites virais e das atividades
hemoterpicas.
A evoluo tecnolgica e as novas polticas para ampliao do
acesso dos usurios aos servios de sade tornaram necessria a
atualizao de seus contedos.
Este novo curso Sfilis Estratgias para Diagnstico no Brasil
da srie TELELAB atualiza os contedos do manual Diagnstico
laboratorial da sfilis da primeira srie e reconhece o trabalho dos
pioneiros que criaram e trabalharam na produo dos cursos que agora
esto sendo revisados e reformulados.
Autores do manual Diagnstico laboratorial da sfilis da primeira
srie:
Claudia Renata Fernandes Martins (in memorian)
Jos Antonio Pinto S Ferreira
Luiz Alberto Peregrino Ferreira
Luiz Fernado de Ges Siqueira (in memorian)
Maria Luiza Bazzo
Miriam Franchini
Oscar Jorge Berro
Silvio Valle
Consultoria pedaggica da primeira srie: Maria Lcia Ribinick e Maristela
Arantes Marteleto.

4 TELELAB | Sfilis

Consideraes gerais
Agora voc faz parte do Sistema de Educao a Distncia TELELAB
para profissionais da sade envolvidos no diagnstico laboratorial das doenas
sexualmente transmissveis, da infeco pelo HIV/Aids e das hepatites virais.
O projeto TELELAB foi criado para levar at voc informaes
indispensveis para que o seu trabalho seja realizado nos padres de
qualidade estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
Guarde este Manual para consultar sempre que necessrio.
Ele seu, use-o!

Funcionamento do seu curso TELELAB:


Inscrio e pr-teste:

Agora que voc j fez a inscrio e o pr-teste, pode comear o seu


curso! Voc tem um ms para conclu-lo.

Vdeo e manual:

Assista ao vdeo quantas vezes voc precisar. No Manual esto todos


os contedos para o seu estudo. Aproveite!

Ps-teste e avaliao do curso:

Faa o ps-teste para avaliar o quanto voc aprendeu. Depois,


responda ao questionrio de avaliao do curso. Suas opinies nesse
questionrio so fundamentais para a melhoria do TELELAB.

Certificado:

Para obter o certificado, voc dever acertar no mnimo 80% do


ps-teste.
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Ao final do curso Sfilis Estratgias para Diagnstico no Brasil,


voc ser capaz de:
Conhecer a histria da sfilis na sociedade ocidental e o desenvolvimento
dos testes laboratoriais.
Identificar o agente etiolgico da sfilis Treponema pallidum e a
histria natural da doena.
Realizar os testes trepnemicos (FTA-abs, MHA-TP/TPHA/TPPA e
ELISA) e os no treponmicos quantitativos e qualitativos (VDRL
com amostra de soro e de lquor) disponveis no pas, os testes
quantitativos e qualitativos, os testes rpidos e as etapas do
diagnstico da sfilis a triagem e a etapa confirmatria.
Para esclarecimento de dvidas e sempre que precisar, comunique-se diretamente com:
TELELAB
Por telefone: 0800-61-2436
Por e-mail: telelab@aids.gov.br

6 TELELAB | Sfilis

Sumrio
Introduo..................................................................................................................................... 9
Captulo 1: Histria da sfilis e dos testes para o diagnstico
laboratorial................................................................................................................................. 11
Primeiros escritos sobre a sfilis.................................................................................13
Quando surgiram os testes laboratoriais da sfilis.........................................14
Captulo 2: A histria natural da sfilis: fases evolutivas e o
surgimento de anticorpos............................................................................................... 17
Descoberta do agente etiolgico da sfilis........................................................19
Treponema pallidum.........................................................................................................19
A histria natural da doena......................................................................................20
O diagnstico laboratorial da sfilis........................................................................24
Captulo 3: Testes para o diagnstico laboratorial da sfilis..................25
Testes treponmicos.......................................................................................................27
Testes no treponmicos.............................................................................................27
O fenmeno de prozona..............................................................................................28
Diferenas entre os testes no treponmicos e os treponmicos.....28
Tcnicas utlizadas nos testes para o diagnstico da sfilis.......................29
Os exames laboratoriais para o diagnstico da sfilis primria.............30
Captulo 4: Teste no treponmico de floculao e seus procedimentos...31
Os testes de floculao..................................................................................................33
Testes de floculao e sua composio antignica.....................................35
Principais caractersticas dos testes de floculao.......................................35
Escolha do teste de floculao para diagnstico da sfilis.......................36
Captulo 5: A reao de VDRL com amostra de soro..................................... 37
Ao 1 Organizao dos materiais necessrios para o teste de VDRL......40
Ao 2 Preparar os protocolos de trabalho..................................................41
Ao 3 Preparar a suspenso antignica de VDRL...................................42
Ao 4 Calibrar a agulha...........................................................................................43
Ao 5 Utilizar soros controle................................................................................45
TELELAB | Sfilis 7

Ao 6 Validar a suspenso antignica............................................................45


Ao 7 Realizar reao de VDRL qualitativa..................................................48
Ao 8 Realizar reao de VDRL quantitativa .............................................50
Ao 9 Registrar e liberar os resultados do teste de VDRL..................52
Captulo 6: A reao de VDRL em amostras de lquor................................. 53
Cuidados com a amostra de lquor para fazer o VDRL...............................55
Passo a passo do vdrl em amostras de lquor..............................................56
Reao de vdrl quantitativa no lquor..............................................................59
Captulo 7: Controle de qualidade dos testes de floculao.................. 61
Soros-controle.....................................................................................................................63
Cuidados com os soros-controle............................................................................65
Recomendaes para o teste rpr ........................................................................67
Captulo 8: Testes treponmicos................................................................................. 69
Caractersticas gerais dos testes treponmicos.............................................71
Testes treponmicos mais utilizados no Brasil................................................72
TESTE FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody absorption)................73
Testes MHA-TP (Micro-hemaglutinao para Treponema pallidum) e
da aglutinao indireta..................................................................................................76
Teste treponmico imunoenzimtico elisa ou de
quimioluminescncia ...................................................................................................80
Captulo 9: Testes rpidos para sfilis........................................................................ 83
Princpios metodolgicos dos TR para diagnstico da sfilis.................84
Leitura do teste rpido para sfilis...........................................................................85
A escolha do teste rpido............................................................................................87
Captulo 10: Interpretao dos resultados dos testes de sfilis............. 89
Como deve ser a interpretao dos resultados..............................................91
Cicatriz sorolgica e baixos ttulos.........................................................................92
Como avaliar a resposta ao tratamento da sfilis...........................................92
Negativao dos testes no treponmicos......................................................92
Limitaes dos testes treponmicos....................................................................93
Outros cuidados necessrios.....................................................................................94
Glossrio..................................................................................................................95
Referncias.............................................................................................................97
8 TELELAB | Sfilis

Introduo
A sfilis uma enfermidade sistmica, exclusiva do ser humano,
conhecida desde o sculo XV, e seu estudo ocupa todas as especialidades
mdicas.
Tem como principal via de transmisso o contato sexual, seguido
pela transmisso vertical para o feto durante o perodo de gestao de uma
me com sfilis no tratada ou tratada inadequadamente. Tambm pode
ser transmitida por transfuso sangunea.
A apresentao dos sinais e sintomas da doena muito varivel e
complexa. Quando no tratada, evolui para formas mais graves, podendo
comprometer o sistema nervoso, o aparelho cardiovascular, o aparelho
respiratrio e o aparelho gastrointestinal.
Embora o tratamento com penicilina seja muito eficaz nas fases
iniciais da doena, mtodos de preveno devem ser implementados, pois
adquirir sfilis expe as pessoas a um risco aumentado para outras DST,
inclusive a Aids.
O nmero de casos de sfilis vem aumentando no Brasil e, por
isso, todos os profissionais da rea da sade devem estar atentos s suas
manifestaes.
Nesse contexto, o diagnstico laboratorial desempenha papel
fundamental no combate sfilis, por permitir a confirmao do diagnstico
e o monitoramento da resposta ao tratamento.
Finalmente, lembre-se que o resultado de todo exame laboratorial
deve ter qualidade e que isso s ser possvel se houver padronizao
dos processos, controle da qualidade, desde a aquisio dos insumos e
reagentes at a emisso do resultado, treinamento e comprometimento
dos profissionais envolvidos.

TELELAB | Sfilis 9

Captulo 1

Histria da sfilis e dos testes


para o diagnstico laboratorial

12 TELELAB | Sfilis

Histria da sfilis e dos testes


para o diagnstico laboratorial
Neste captulo voc vai conhecer um pouco sobre a histria da sfilis na sociedade ocidental e o
desenvolvimento dos testes laboratoriais.

Primeiros escritos sobre a sfilis


O termo sfilis originou-se de um poema, com 1.300 versos, escrito
em 1530 pelo mdico e poeta Girolamo Fracastoro em seu livro intitulado
Syphilis Sive Morbus Gallicus (A sfilis ou mal glico). Ele narra a histria de
Syphilus, um pastor que amaldioou o deus Apolo e foi punido com o que
seria a doena sfilis.
Em 1546, o prprio Fracastoro levantou a hiptese de que a doena
fosse transmitida na relao sexual por pequenas sementes que chamou
de seminaria contagionum. Nessa poca, essa ideia no foi levada em
considerao e, apenas no final do sculo XIX, com Louis Pasteur, passou
a ter crdito.
Uma breve histria da sfilis
Todos ns herdamos no sangue lusitano uma boa dosagem de lirismo.
Alm da sfilis, claro.
Calabar, Chico Buarque e Ruy Guerra
Atualmente, h certo consenso quanto ao fato da sfilis ter sido
uma doena desconhecida no Velho Mundo at o final do sculo XV,
porm sua origem geogrfica continua causando polmicas.

TELELAB | Sfilis 13

Sabe-se que no ano de 1495, quando a cidade de Npoles foi


cercada por tropas francesas comandadas pelo Rei Carlos VIII, as tropas
espanholas foram enviadas cidade para reforar a sua defesa. Aps a
tomada da cidade pelos franceses, surgiu em suas tropas uma doena,
causadora de muitas mortes e que, por intermdio de mercenrios,
rapidamente espalhou-se pela Europa.
Foi originalmente denominada Mal de Npoles, mas na Itlia e na
Alemanha ficou conhecida como Mal francs; na Frana chamaram-na de
Mal italiano, na Polnia a denominaram de Mal alemo e na Rssia de
Mal polons.

Quando surgiram os testes laboratoriais da sfilis


Linha do tempo desenvolvimento do diagnstico laboratorial
da sfilis
1. 1 mtodo:
reao de
fixao de
complemento
de Wassermann,
Neisser e Brck.

3. Lange
descobriu a
reao do ouro
coloidal para o
diagnstico da
neurossfilis.

5. Obtidos os
preparados
de antgenos
cardiolipinalecitinacolesterol
quimicamente
purificados.

1907

1912

1941

2. Michaells
descreveu uma
nova reao
baseada no
fenmeno da
floculao.

4. Pangborn
isolou o
componente
ativo de
natureza
fosfolipdica
(cardiolipina)
de extrato de
corao bovino.

7. Deacon
descreveu a
reao FTA
(Anticorpo
Treponmico
Fluorescente).
1946

6. Tcnica de
diagnstico
VDRL.

1957

9A. Teste
imunoenzimtico
ELISA.
1965

8. Rathiev
desenvolve
a tcnica de
hemaglutinao
inidireta ou
passiva.

1970

10. Testes de
quimioluminescncia.
1990

2000

9B. ELISA no Brasil.

1. O primeiro mtodo para o diagnstico laboratorial foi a reao


de fixao de complemento de Wassermann, Neisser e Brck,
descrita em 1907, com a qual foi detectada a taxa de 80% de
positividade em 94 amostras estudadas.

14 TELELAB | Sfilis

2. Ainda em 1907, Michaelis descreveu uma nova reao baseada


no fenmeno da floculao utilizando os mesmos antgenos
empregados na fixao do complemento. Uma srie de reaes
surgiu com essa descoberta: reaes de Kahn, Kline e Meinicke.
3. Em 1912, Lange descobriu a reao do ouro coloidal para o
diagnstico da neurossfilis.
4. Em 1941, Pangborn isolou o componente ativo de natureza
fosfolipdica (cardiolipina) de extrato de corao bovino. A
cardiolipina, quando combinada com a lecitina e o colesterol,
forma antgeno sorologicamente ativo para deteco de
anticorpos no treponmicos nas amostras de pacientes com
sfilis.
5. Logo a seguir, foram obtidos os preparados de antgenos
cardiolipina-lecitina-colesterol quimicamente purificados, que
quando empregados nos testes de floculao garantiram a
reprodutibilidade dos resultados obtidos.
6. Em 1946, com a padronizao desses novos antgenos
purificados, foi desenvolvida a tcnica de diagnstico VDRL
(Venereal Diseases Research Laboratory) que usada at hoje.
O teste de imobilizao do Treponema pallidum (TPI) foi
desenvolvido como resultado da descoberta de que o soro de
paciente com a doena inibia a mobilidade dos treponemas. O TPI
foi o primeiro teste de deteco de anticorpos antitreponema.
7. Em 1957, Deacon descreveu a reao FTA (Anticorpo Treponmico
Fluorescente) baseada no princpio da imunofluorescncia.
A reao foi, posteriormente, modificada pelo teste FTA-200
(diluio do soro a 1/200) visando eliminar as reaes falsopositivas. Mas s em 1964, se tornou uma reao mais especfica,
com o teste FTA-abs (Anticorpo Treponmico Fluorescenteadsorvido) descrito por Hunter, Deacon e Meyer.
8. J a tcnica de hemaglutinao indireta ou passiva foi desenvolvida
por Rathlev e seu trabalho foi divulgado na publicao da
Organizao Mundial da Sade, em 1965. Mais tarde, a equipe de
Tomizawa introduziu modificaes na tcnica para aumentar a
especificidade da reao.

TELELAB | Sfilis 15

9. O teste imunoenzimtico ELISA foi desenvolvido na dcada


de 1970, e ELISA-Tp tornou-se disponvel no mercado brasileiro
nos anos de 1990.
10. No incio da dcada de 2000 foram desenvolvidos os testes
de quimioluminescncia com antgenos recombinantes de
Treponema pallidum.
Existem muitos estudos sobre a padronizao de um conjunto
diagnstico para deteco molecular do Treponema pallidum, porm a
comercializao ainda no est disponvel e os testes moleculares tm sido
utilizados somente para fins de pesquisa.
Recentemente, foram desenvolvidos os testes rpidos, a maioria
deles baseados na tcnica de imunocromatografia ou de fluxo lateral, que
permitem detectar rapidamente os anticorpos treponmicos e podem ser
utilizados mesmo em locais sem infraestrutura laboratorial. Foram tambm
desenvolvidos os conjuntos diagnsticos para amostras de sangue
coletadas em papel-filtro. Esse tipo de amostra de fcil coleta e pode ser
transportada sem refrigerao.

16 TELELAB | Sfilis

Captulo 2

A histria natural da sfilis: fases


evolutivas e o surgimento de anticorpos

18 TELELAB | Sfilis

A histria natural da sfilis: fases


evolutivas e o surgimento de anticorpos

Nesse captulo voc conhecer o agente etiolgico da sfilis Treponema pallidum a histria
natural da doena com suas diferentes fases evolutivas e o aparecimento dos anticorpos em cada
uma delas.

Descoberta do agente etiolgico da sfilis


Treponema pallidum, o agente etiolgico da sfilis, foi descoberto
somente em 1905, pelo zoologista Fritz Schaudin e pelo dermatologista
Paul Erich Hoffman. Schaudin examinou o preparado a fresco, da amostra
coletada por Hoffmann de ppula existente na vulva de uma mulher com
sfilis secundria. Os dois observaram ao microscpio os microrganismos
espiralados, finos, que giravam em torno do seu maior comprimento e
que moviam-se para frente e para trs. Denominaram-os, inicialmente, de
Spirochaeta pallida e, um ano depois, mudaram o nome para Treponema
pallidum.

Treponema Pallidum

Figura 1 Treponema pallidum


TELELAB | Sfilis 19

Morfologicamente o Treponema pallidum uma espiral fina com


espiras regulares e pontas afiladas. Possui cerca de 10 a 15 espiras e tem
cerca de 8 micrmetros de comprimento, podendo apresentar variaes no
comprimento e no nmero de espiras.
O pouco conhecimento sobre a biologia do T. pallidum se deve
impossibilidade do seu cultivo em meios artificiais. O treponema tem baixa
resistncia ao meio ambiente, ressecando-se rapidamente. tambm muito
sensvel ao do sabo e de outros desinfetantes, podendo sobreviver por
at 10 horas em objetos midos.

A histria natural da doena


A sfilis uma doena de evoluo lenta.
Quando no tratada, alterna perodos sintomticos e assintomticos,
com caractersticas clnicas, imunolgicas e histopatolgicas distintas,
divididas em trs fases: sfilis primria, sfilis secundria e sfilis terciria.
No havendo tratamento aps a sfilis secundria, existem dois
perodos de latncia: um recente, com menos de um ano, e outro de
latncia tardia, com mais de um ano de doena.
A infeco pelo Treponema pallidum no confere imunidade
permanente, por isso, necessrio diferenciar entre a persistncia de
exames reagentes (cicatriz sorolgica) e a reinfeco pelo T. pallidum.

Sfilis primria
Descrio:
Aps a infeco, ocorre um perodo de incubao entre 10 e 90 dias. O
primeiro sintoma o aparecimento de uma leso nica no local de entrada da
bactria. A leso denominada cancro duro ou protossifiloma indolor, tem a
base endurecida, contm secreo serosa e muitos treponemas. A leso primria
se cura espontaneamente, num perodo aproximado de duas semanas.
As leses sifilticas facilitam a entrada do vrus da imunodeficincia
humana HIV. As anlises de pacientes com infeco simultnea por
HIV e T. pallidum indicam alteraes tanto na resposta imune humoral G
20 TELELAB | Sfilis

do paciente quanto na resposta terapia para sfilis. Alm disso, a sfilis


acelera a evoluo para Aids e a infeco pelo HIV altera a histria natural
de sfilis.

Diagnstico laboratorial:
Na sfilis primria, o diagnstico laboratorial pode ser feito pela
pesquisa direta do Treponema pallidum por microscopia de campo escuro,
pela colorao de Fontana-Tribondeau, que utiliza sais de prata, e pela
imunofluorescncia direta. Os anticorpos comeam a surgir na corrente
sangunea cerca de 7 a 10 dias aps o surgimento do cancro duro, por isso
nessa fase os testes sorolgicos so no-reagentes.
O primeiro teste a se tornar reagente em torno de 10 dias da evoluo
do cancro duro o FTA-abs, seguido dos outros testes treponmicos e no
treponmicos.
Quanto mais precocemente a sfilis primria for tratada maior ser
a possibilidade dos exames sorolgicos tornarem no-reagentes. Porm,
mesmo aps a cura, os testes treponmicos podem permanecer reagentes
por toda a vida.

Sfilis secundria
Descrio:
Quando a sfilis no tratada na fase primria, evolui para sfilis
secundria, perodo em que o treponema j invadiu todos os rgos
e lquidos do corpo. Nesta fase, aparece como manifestao clnica o
exantema (erupo) cutneo, rico em treponemas e se apresenta na forma
de mculas, ppulas ou de grandes placas eritematosas branco-acinzentadas
denominadas condiloma lata, que podem aparecer em regies midas do
corpo.

Diagnstico laboratorial:
Na sfilis secundria, todos os testes sorolgicos so reagentes e os
testes quantitativos tendem a apresentar ttulos altos. Aps o tratamento
nessa fase, os testes treponmicos permanecem reagentes por toda
TELELAB | Sfilis 21

a vida do usurio, enquanto os testes no treponmicos podem ter


comportamento varivel. Em alguns indivduos ficam no reagentes e em
outros permanecem indefinidamente reagentes em baixos ttulos.

Sfilis latente
Descrio:
Se no houver tratamento, aps o desaparecimento dos sinais
e sintomas da sfilis secundria, a infeco entra no perodo latente,
considerado recente no primeiro ano e tardio aps esse perodo. A sfilis
latente no apresenta qualquer manifestao clnica.

Diagnstico Laboratorial:
Nessa fase todos os testes sorolgicos permanecem reagentes e
observa-se uma diminuio dos ttulos nos testes quantitativos.
Para diferenciar esta fase da infeco primria deve-se pesquisar no
lquor a presena de anticorpos, utilizando-se o VDRL. Evidencia-se sfilis
latente quando o VDRL reagente no lquor, acompanhado de baixos
ttulos no soro.

Sfilis terciria
Descrio:
A sfilis terciria pode levar dez, vinte ou mais anos para se manifestar.
A sfilis terciria se manifesta na forma de inflamao e destruio de
tecidos e ossos. caracterizada por formao de gomas sifilticas, tumoraes
amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, que tambm podem
acometer qualquer parte do corpo, inclusive no esqueleto sseo. As
manifestaes mais graves incluem a sfilis cardiovascular e a neurossfilis.

Diagnstico Laboratorial:
Nesta fase os testes sorolgicos habitualmente so reagentes e os
ttulos dos testes no treponmicos tendem a ser baixos, porm podem
22 TELELAB | Sfilis

ocorrer resultados no reagentes. Em usurios que apresentam sintomas


neurais, o exame do lquor LCR indicado, porm nenhum teste
isoladamente seguro para o diagnstico da neurossfilis. Recomendase que o diagnstico seja feito pela combinao da positividade do teste
sorolgico, aumento da clulas e de protenas no LCR .
Para testagem do LCR, o VDRL o exame recomendado, porm
tem baixa sensibilidade (30 47% de resultados falso-negativos) e alta
especificidade.
A infeco pelo Treponema pallidum no confere imunidade
permanente, por isso, necessrio diferenciar entre a persistncia de exames
reagentes (cicatriz sorolgica) e a reinfeco pelo T. pallidum.
A sfilis congnita
Trata-se da infeco do feto em decorrncia da passagem do
treponema pela placenta.
mais grave quanto mais recente for a infeco materna. Segundo
estudo realizado em 2004, estima-se que a taxa de prevalncia de
mulheres portadoras de sfilis no momento do parto seja de 1,6%, o que
corresponde a aproximadamente 49 mil parturientes infectadas e 12
mil nascidos vivos com sfilis, considerando-se uma taxa de transmisso
de 25%, de acordo com estimativa da OMS (www.aids.gov.br). Na
gestao, a sfilis congnita se manifesta com abortamento, nascimentos
prematuros ou nascimentos seguidos de morte. Ao nascer, a criana com
sfilis congnita pode apresentar leses bolhosas, ricas em treponemas,
na palma das mos, planta dos ps, ao redor da boca e do nus.
Mesmo quando no se manifesta com essas caractersticas, a
infeco congnita pode permanecer latente, vindo a se expressar
durante a infncia ou mesmo na vida adulta.
A definio da sfilis congnita deve ser feita pelo mdico
levando em considerao a comparao dos resultados dos testes
no treponmicos da me e da criana, os resultados dos exames de
imagem e dos sinais clnicos presentes na criana.

TELELAB | Sfilis 23

Ateno
Sempre que suspeitar de sfilis congnita deve-se fazer VDRL no
lquor da criana.

O diagnstico laboratorial da sfilis


O diagnstico laboratorial da sfilis depende da associao entre:
a histria do usurio;
os dados clnicos; e
a deteco de antgenos ou anticorpos por meio de testes
laboratoriais.
Por isso, importante conhecer a evoluo da doena, as diferentes
fases da infeco e o que cada teste laboratorial capaz de detectar para
utiliz-los adequadamente.

Ateno
Quando no se pode estabelecer clinicamente a fase da sfilis
deve-se fazer um teste treponmico e um no treponmico.
Note ainda que o diagnstico laboratorial da sfilis por meio de
exames sorolgicos sempre realizado em duas etapas:
triagem e;
confirmatria.
Neste manual voc conhecer os procedimentos indicados para a
combinao dos testes das duas etapas.

24 TELELAB | Sfilis

Captulo 3

Testes para o diagnstico


laboratorial da sfilis

26 TELELAB | Sfilis

Testes para o diagnstico


laboratorial da sfilis
Para o diagnstico laboratorial da sfilis pode-se utilizar os testes treponmicos e os no
treponmicos. Neste captulo voc conhecer mais sobre cada um deles e sua importncia no
diagnstico das diferentes fases de evoluo da sfilis.

Testes treponmicos
So testes que empregam como antgeno Treponema pallidum, e
detectam anticorpos antitreponmicos. Esses testes so feitos apenas
qualitativamente.

Testes no treponmicos
So testes que detectam anticorpos no treponmicos, anteriormente chamados de anticardiolipnicos, reagincos ou lipodicos G .
Esses anticorpos no so especficos para Treponema pallidum, porm
esto presentes na sfilis.
Os testes no treponmicos podem ser:
Qualitativos: rotineiramente so utilizados como testes de triagem
para determinar se uma amostra reagente ou no.
Quantitativos: so utilizados para determinar o ttulo dos anticorpos
presentes nas amostras que tiveram resultado reagente no teste
qualitativo e tambm para o monitoramento da resposta ao
tratamento.

O ttulo no teste no treponmico


O ttulo indicado pela ltima diluio da amostra que ainda
apresenta reatividade ou floculao visvel.
TELELAB | Sfilis 27

O fenmeno de prozona
a ausncia de reatividade em uma amostra que, embora contenha
anticorpos no treponmicos, quando testada sem diluir, ou mesmo em
baixas diluies, apresenta resultado no reagente.
Esse fenmeno decorre da relao desproporcional entre quantidade
dos antgenos e dos anticorpos presentes na reao no treponmica,
gerando resultados falso-negativos.
Ocorre nas amostras de doentes com sfilis, em virtude da elevada
quantidade de anticorpos presentes. Esse fenmeno no observado nos
testes treponmicos.
observado principalmente na sfilis secundria, fase em que h
produo de grande quantidade de anticorpos.

Diferenas entre os testes no treponmicos e os


treponmicos
A diferena principal que os testes no treponmicos detectam
anticorpos que no so especficos contra Treponema pallidum e os testes
treponmicos detectam anticorpos especficos para antgenos de T.
pallidum.
Resultados falso-positivos nos testes
Podem ocorrer em diferentes situaes e tendem a apresentar
ttulos baixos nos testes no treponmicos.
Resultados falso-positivos podem ser permanentes:
em portadores de lupus eritematoso sistmico;
na sndrome antifosfolipdica e em outras colagenoses;
na hepatite crnica;
em usurios de drogas ilcitas injetveis;
na hansenase;
na malria.

28 TELELAB | Sfilis

Resultados falso-positivos podem tambm ocorrer transitoriamente:


em algumas infeces;
aps vacinaes;
uso concomitante de medicamentos;
aps transfuses de hemoderivados;
na gravidez e em idosos.
Os testes no treponmicos apresentam mais resultados falsopositivos. Cerca de 1% da populao apresenta reatividade nos testes
treponmicos sem ter a infeco.
No exame FTA-abs, as reaes falso-positivas habitualmente
apresentam os treponemas com um padro atpico de fluorescncia
em forma de contas (como de rosrio). Isso ocorre, por exemplo,
na borreliose de Lyme. Nesse caso, o FTA-abs reagente e o VDRL
geralmente no reagente.

Tcnicas utlizadas nos testes para o diagnstico da


sfilis
Nos testes no treponmicos:
Tcnica

Testes

Floculao

VDRL (Venereal Disease Laboratory)


RPR (Rapid Test Reagin)
USR (Unheated Serum Reagin)
TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

Aglutinao

Testes Rpidos TR

Imunoenzimticos (ELISA)

ELISA (Enzyme linked immunossorbent assay)

Imunocromatogrficos

Testes Rpidos TR

TELELAB | Sfilis 29

Nos testes treponmicos:


Tcnica

Testes

Imunofluorescncia indireta

FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody absorption)

Hemaglutinao

MHA-TP (microhemaglutinao para Treponema pallidum)

Aglutinao de partculas

TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay)

Imunoenzimticos e suas
variaes

ELISA (Enzyme-linked immunossorbent assay), CMIA


(Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico)

Imunocromatografia e fluxo
lateral

Testes rpidos

Testes moleculares

PCR

Os exames laboratoriais para o diagnstico da


sfilis primria
So de dois tipos:
Exame direto realizado com amostra coletada diretamente da
leso: so exames de microscopia que permitem a identificao
de Treponema pallidum. A microscopia pode ser realizada para a
pesquisa do treponema em campo escuro, aps a colorao pelo
mtodo de Fontana-Tribondeaux ou pela imunofluorescncia
direta.
Exames sorolgicos: embora o tempo para o surgimento dos
anticorpos possa variar em diferentes pessoas, a partir de 10 dias
da evoluo do cancro duro, pode-se obter reatividade nos testes
sorolgicos. O FTA-abs o primeiro teste a se tornar reagente na
sfilis.

30 TELELAB | Sfilis

Captulo 4

Teste no treponmico de
floculao e seus procedimentos

32 TELELAB | Sfilis

Teste no treponmico de
floculao e seus procedimentos
Neste captulo voc vai conhecer detalhes das metodologias dos testes no treponmicos
disponveis no pas, seu funcionamento, suas indicaes de uso e os cuidados que se deve ter
para obter resultados precisos e confiveis.

Os testes de floculao
Princpio metodolgico dos testes de floculao
Os testes de floculao baseiam-se em uma suspenso antignica que
contm cardiolipina, colesterol e lecitina. No preparo da suspenso antignica,
a ligao desses componentes ocorre ao acaso e resulta na formao de
estruturas arredondadas denominadas de micelas. Veja na figura abaixo.
Cardiolipina
Lecitina
Colesterol

Figura 2 Representao esquemtica do antgeno dos


testes no treponmicos, na forma de micelas.

Os anticorpos no treponmicos presentes na amostra ligam-se s


cardiolipinas das micelas. A ligao de anticorpos em vrias micelas resulta
na floculao, que pode ser observada ao microscpio. Veja a seguir a
figura que representa a ligao de vrias micelas, por meio dos anticorpos.
TELELAB | Sfilis 33

Anticorpos no treponmicos

Cardiolipina
Lecitina
Colesterol

Figura 3 Representao esquemtica de uma reao de floculao na qual os anticorpos


no treponmicos se ligam simultaneamente em vrias micelas.

Observao da floculao
Essa ligao vista na forma de flocos ou grumos, grandes ou pequenos,
que podem ser visualizados a olho nu em alguns testes e em outros com
auxlio de microscpio. Veja na Figura 4 algumas fotos da reao de VDRL
feitas em microscpio ptico comum em aumento de 100 vezes.

Presena de floculao

Ausncia de floculao

Figura 4 Observao de floculao e da ausncia de floculao na reao de VDRL.


34 TELELAB | Sfilis

Testes de floculao e sua composio antignica


Teste
VDRL
(Venereal Disease Laboratory)

RPR
(Rapid Plasma Reagin)

USR
(Unheated Serum Reagin)

TRUST
(Toluidine Red Unheated Serum Test)

Composio antignica
cardiolipina (0,03%);
colesterol (0,9%); e
lecitina (0,21+/-0,1%).

cardiolipina;
colesterol;
lecitina;
cloreto de colina para eliminar a necessidade de
inativao da amostra;
EDTA para aumentar a estabilidade da suspenso
antignica; e
carvo para permitir a leitura da reao a olho nu.

cardiolipina;
colesterol;
lecitina;
cloreto de colina; e
EDTA.

cardiolipina;
colesterol;
lecitina;
cloreto de colina;
EDTA;
corante vermelho de toluidina para permitir a
leitura da reao a olho nu.

Principais caractersticas dos testes de floculao


Ateno
Verifique a validade da suspenso antignica e dos outros
insumos em cada conjunto diagnstico. Siga rigorosamente as
instrues de cada fabricante.

TELELAB | Sfilis 35

Veja no quadro abaixo as caractersticas e exigncias de cada teste.


Caractersticas
Tipo de amostra que pode ser utilizada

Testes
VDRL

RPR

USR

TRUST

Lquor

Sim

No

No

No

Plasma

No

Sim

No

Sim

Soro

Sim

Sim

Sim

Sim

O teste requer inativao da amostra

Sim

No

No

No

Antgeno j est pronto para uso

No

Sim

Sim

Sim

Leitura em microscpio

Sim

No

Sim

No

Leitura a olho nu

No

Sim

No

Sim

Teste qualitativo e quantitativo

Sim

Sim

Sim

Sim

8 horas

Meses

Meses

Meses

Estabilidade da suspenso

Escolha do teste de floculao para diagnstico da


sfilis
A escolha do teste no treponmico vai depender das caractersticas
do seu servio, tais como:
O tipo de amostra a ser testada (lquor, soro ou plasma);
Equipamentos disponveis (banho-maria, microscpio); e
Tamanho da rotina.
Outro fator a ser considerado na hora de escolher a qualidade do teste.
Antes de adquirir o conjunto diagnstico para sfilis, certifique-se da qualidade
do produto, solicitando ao fornecedor um kit para avaliar o desempenho.
Veja no captulo 10 como fazer o controle de qualidade dos testes
no treponmicos.

Ateno
O VDRL o nico teste de floculao que pode ser utilizado para
pesquisa de anticorpos no treponmicos no lquor.

36 TELELAB | Sfilis

Captulo 5

A reao de VDRL
com amostra de soro

38 TELELAB | Sfilis

A reao de VDRL
com amostra de soro
O VDRL um dos testes no treponmicos muito utilizado no Brasil. Neste captulo voc conhecer
em detalhes a reao do VDRL feita com a suspenso antignica preparada a partir do antgeno
concentrado para o teste em amostras de soro.

Ateno
Antes de iniciar seu trabalho voc deve consultar os protocolos
de Procedimentos Operacionais Padro POP. Eles descrevem
detalhadamente:
os procedimentos que devem ser realizados para cada conjunto
diagnstico;
as instrues de uso e os cuidados a serem adotados em cada
equipamento que ser utilizado;
O passo a passo de aes para cada atividade.
Veja a seguir a sequncia de aes recomendadas para voc fazer um
teste VDRL.
AO 1 Organizar os
materiais necessrios

AO 2 Preparar os
protocolos de trabalho

AO 3 Preparar a
suspenso antignica

AO 6 Validar a
suspenso antignica

AO 5 Utilizar soros
controle

AO 4 Calibrar a agulha

AO 7 Realizar reao de
VDRL qualitativa

AO 8 Realizar reao de
VDRL quantitativa

AO 9 Anotar os resultados
e liberar os resultados

Nos prximos tpicos, conhea o detalhamento das aes de 1 a 9:


TELELAB | Sfilis 39

Ao 1 Organizao dos materiais necessrios


para o teste de VDRL
Os materiais necessrios para realizao do teste so:
Conjunto diagnstico (kit) para VDRL;
Soluo salina (NaCl 0,9%);
Soros controles: reagente com ttulo conhecido e no reagente;
Seringa de vidro de 1ml ou 2ml;
Agulha calibrada para gotejar 17l ou pipeta para volume de
17l;
Erlenmeyer de 25ml com tampa de vidro esmerilhado;
Lminas de vidro planas, demarcadas com 12 crculos com 14mm
de dimetro cada (lminas de VDRL);
Agitador orbital, tipo Kline, ajustado para 180 2 rpm;
Microscpio ptico comum (objetiva 10X e ocular 10X);
Banho-maria a 56C;
Tubos de ensaio 12 X 75mm, para as diluies em tubo;
Pipetas de volume ajustvel entre 50l e 200l;
Ponteiras descartveis para volumes entre 50l e 200l;
Pipetas de vidro de 1ml e 5ml;
Pra ou macrocontrolador de pipetagem para pipetas de vidro;
Recipiente para descarte de ponteiras;
Recipiente de vidro para descontaminao de produtos biolgicos,
contendo soluo aquosa de hipoclorito de sdio (uma parte de
gua sanitria comercial mais quatro partes de gua);
Recipiente com gua e sabo neutro para colocar as pipetas de
vidro utilizadas;
Recipiente com lcool 70% (peso a peso p/p) para colocar as
lminas de VDRL utilizadas;
Cronmetro;
Caneta para escrever em vidro;
Protocolo de trabalho.

40 TELELAB | Sfilis

Ateno
Verifique sempre o nvel de gua do banho-maria e se a
temperatura est em 56C.

Ao 2 Preparar os protocolos de trabalho


Modelo de Protocolo de trabalho
[Cabealho com dados do servio]
Kit:
Nome:
Lote:
Data de validade:
Fabricante:

Nome do responsvel pelo teste:


Data de realizao:

Modelo da lmina e resultado


encontrado

Posio de cada amostra ou da diluio na placa

10

11

12

10

11

12

Resultado encontrado em cada crculo


R (reagente) ou NR (no reagente).

Dicas importantes:
Mantenha os POP atualizados, fazendo as alteraes sempre que
o fabricante fizer modificaes na bula.
Observe se houve alterao dos procedimentos recomendados
pelo fabricante para testes de diferentes lotes.
Observe se os procedimentos variam quando o conjunto diagnstico
utilizado com amostras diferentes como, por exemplo, VDRL no
soro ou no lquor.
TELELAB | Sfilis 41

Leia sempre as bulas e mantenha-as disponveis para consulta.


Antes de iniciar seu trabalho dirio, reveja o contedo dos POP e
compare se est de acordo com as bulas.

Ao 3 Preparar a suspenso antignica de VDRL


O preparo da suspenso antignica a partir do antgeno concentrado
deve seguir as instrues do fabricante, que habitualmente segue as
recomendaes internacionais.
No quadro a seguir voc encontrar a descrio dos procedimentos,
de acordo com a padronizao internacional.
Instrues para preparo da suspenso antignica
1. Pipete 0,4ml da salina tamponada pH 6,0 (que acompanha o kit)
no fundo do Erlenmeyer. Use uma pipeta de vidro para volume at
1ml;
2. Retire 0,5ml do frasco do antgeno com uma pipeta de vidro para
volume at 1ml. Tampe o frasco para evitar evaporao;
3. Posicione a pipeta com o antgeno na poro superior do
Erlenmeyer;
4. Adicione 0,5ml do antgeno, gota a gota, diretamente sobre a salina;
5. Faa movimentos circulares, contnuos e suaves com o Erlenmeyer
apoiado na bancada. Para obter a velocidade ideal de rotao, voc
deve, a cada segundo, dar 3 voltas com o Erlenmeyer, formando um
crculo de aproximadamente 5cm de dimetro;
6. Certifique-se que, ao final de 6 segundos, todo o antgeno esteja
gotejado (inclusive a ltima gota);
7. Continue fazendo movimentos circulares por mais 10 segundos;
8. Adicione ao Erlenmeyer 4,1ml da salina tamponada com uma pipeta
de vidro para volume at 5ml;
9. Tampe o Erlenmeyer e homogeneze a suspenso fazendo
movimentos suaves de inverso aproximadamente 30 vezes;
10. Identifique a suspenso antignica, escrevendo no Erlenmeyer:
Suspenso para VDRL, a data e a hora do preparo.
42 TELELAB | Sfilis

Ateno
O antgeno concentrado est dissolvido em lcool. Se o frasco ficar
aberto vai ocorrer sua evaporao e mudana na concentrao
do antgeno.
Dicas importantes:
Prepare sempre o volume de 5,0ml de suspenso antignica,
seguindo o procedimento descrito no quadro INSTRUES
PARA PREPARO DA SUSPENSO ANTIGNICA, mesmo que a
quantidade de amostras a ser analisada seja pequena.
Se houver um grande nmero de amostras na sua rotina laboratorial,
prepare duas, trs ou mais suspenses antignicas com o volume
total de 5ml cada.
No prepare volumes superiores a 5 ml em um mesmo Erlenmeyer.
Nunca altere os volumes da salina tamponada e do antgeno
recomendados pelo fabricante;
Jamais utilize tampas de borracha no Erlenmeyer porque ocorre a
desestabilizao das micelas;
Evite pipetas de plstico para a preparao da suspenso antignica
porque o antgeno pode se aderir ao plstico;
A qualidade da reao de VDRL depende do preparo da suspenso
antignica.

Ao 4 Calibrar a agulha
Veja, a seguir, como calibrar a agulha que ser usada na seringa para
adicionar a suspenso antignica na reao de VDRL:
1. Corte o bisel de uma agulha de calibre 18G (gauge), de tal
maneira que a estrutura metlica da agulha no fique amassada
ou inadequada para uso;
2. Faa a calibrao da agulha executando os passos descritos a
seguir:
a) Coloque a agulha em uma seringa de vidro de 1ml ou 2ml;
TELELAB | Sfilis 43

b) Aspire a suspenso antignica at o volume acima da marca


de 1ml na seringa;
c) Retire o mbolo e segure a seringa como se fosse uma pipeta;
d) Posicione a seringa verticalmente sobre o Erlenmeyer vazio;
e) Deixe as gotas da suspenso antignica fluirem no Erlenmeyer
at atingir a marca de 1ml;
f ) Comece a contar cada gota;
g) Pare a contagem quando a suspenso atingir a marca de
0,5ml na seringa;
h) O resultado esperado de 30 (1) gotas para cada 0,5ml da
suspenso antignica. Esse volume corresponde a cerca de
17l por gota.

Figura 5 Agulha calibrada, agulha com bisel, lima e


alicate utilizados para calibrar a agulha.

Como proceder se a calibrao no corresponder ao nmero de


gotas esperado
1. Se o nmero de gotas for maior que 31, a agulha fina demais e o
volume de antgeno menor que o indicado para cada gota. Neste
caso voc deve substitu-la.
2. Se o nmero de gotas for menor que 29, voc pode tentar ajustar
a agulha, pressionando levemente sua ponta com um alicate. Em
seguida, repita o teste de calibrao da agulha, at encontrar o
volume indicado.
44 TELELAB | Sfilis

Ao 5 Utilizar soros controle


Os soros controle so amostras que foram previamente caracterizadas
como no reagentes (soros controle negativo) ou reagentes (soros controle
positivo). Seu uso na rotina diria permite ao profissional assegurar-se da
qualidade do antgeno e dos testes que realiza.
Veja a seguir como utilizar soros controle para validar a suspenso
antignica. Aprenda mais sobre este tema no captulo 7 Controle de
qualidade dos testes de floculao, deste manual.

Ateno
Mantenha os soros controles congelados a -20C.

Ao 6 Validar a suspenso antignica


Inicie o seu trabalho testando a qualidade da suspenso antignica
para poder valid-la. Para essa tarefa, voc dever dispor de soros controle
positivos com ttulos previamente estabelecidos e negativos,
selecionados das amostras da rotina de seu laboratrio.

Ateno
Jamais teste as amostras dos usurios sem ter validado a
suspenso antignica.
Veja a seguir o passo a passo dessa tarefa, utilizando soros controle
positivo com ttulo 16 ou diluio 1/16 com a execuo das diluies
diretamente na lmina de VDRL:
1. Faa seu protocolo de trabalho marcando a posio do controle
negativo e das diluies do controle positivo;

TELELAB | Sfilis 45

Modelo de Protocolo de trabalho


[Cabealho com dados do servio]
Kit:
Nome:
Lote:
Data de validade:
Fabricante:

Nome do responsvel pelo teste:


Data de realizao:

Validao da suspenso
antignica

Posio dos soros controle na lmina

1 Neg

2 Pos puro

3 Pos 1/2

4 Pos 1/4

5 Pos 1/8

6 Pos 1/16

7 Pos 1/32

10

11

12

10

11

12

Legenda:
Neg = controle negativo; Pos puro = controle positivo puro

2. Descongele os soros controle e, posteriormente, faa a inativao


em banho-maria a 56C por 30 minutos.
3. Utilize a suspenso antignica preparada na ao 3;
4. Faa diluies seriadas do soro controle positivo: 1/2, 1/4, 1/8,
1/16, 1/32, diretamente na lmina, conforme apresentado a
seguir. Para isso:
a) Pipete 50l de soluo salina nos crculos de nmeros 3 a 7;
b) Em seguida pipete no 2 crculo 50 l de soro controle positivo;
c) Pipete 50l de soro controle positivo no 3 crculo, homogeneze
o soro com a soluo salina e transfira 50l dessa mistura para
o 4 circulo;
d) Homogeneze o contedo do 4 crculo e transfira 50l dessa
mistura para o 5 crculo;
e) Homogeneze e transfira-o sucessivamente, at o 7 circulo;
f ) Homogeneze a mistura no 7 crculo, retire 50l e despreze-a
em recipiente prprio para descarte de produto biolgico;
46 TELELAB | Sfilis

Negativo

Positivo puro

Despreze
50 l

Figura 6 Diluio da amostra em lmina.

5. Pipete no 1 crculo 50l do soro controle negativo;


6. Homogeneze a suspenso antignica, cuidadosamente, por
inverso;
7. Aspire a suspenso antignica at encher a seringa, retire o mbolo,
deixe cair algumas gotas para eliminar bolhas de ar e dispense
exatamente uma gota em cada um dos crculos de 1 a 7;
8. Coloque a lmina no agitador orbital e deixe agitar por 4 minutos
a 180 rpm;
9. Faa a leitura da reao em microscpio ptico com objetiva de
10X e ocular de 10X, imediatamente aps o trmino da agitao;
10. A suspenso antignica estar validada se o controle negativo
no apresentar floculao e se o controle positivo apresentar o
ttulo esperado, neste caso de 1/16.

Ateno
Caso a suspenso antignica no tenha produzido o resultado
esperado ela no ser validada. Nesse caso, prepare outra
suspenso antignica e repita o procedimento de validao com
os controles positivo e negativo. No utilize suspenses que
no passaram no teste de validao.
Dicas importantes:
No misture a suspenso antignica fazendo-a passar pela
seringa e agulha, pois pode haver quebra das micelas e perda da
reatividade;
TELELAB | Sfilis 47

Soros controle inativados a mais de 4 horas devem ser reinativados


a 56C por 10 minutos;
Voc deve validar cada suspenso antignica j preparada antes de utilizla na sua rotina e todas as vezes que preparar nova suspenso;
A suspenso antignica do VDRL estvel por at 8 horas;
Caso voc faa RPR, USR ou THRUST valide tambm a suspenso
antignica pronta para uso antes de iniciar sua rotina.
Com a suspenso antignica validada voc pode testar suas amostras,
iniciando com o VDRL qualitativo.

Ao 7 Realizar reao de VDRL qualitativa


Antes de iniciar a reao, faa um protocolo para definir em que
crculos da lmina sero colocados os soros controle e as amostras em
anlise. Nesse caso, os soros controle so usados para estabelecer o
parmetro para a leitura da floculao e podem ser usados puros, uma vez
que possuem reatividade conhecida.
Modelo de Protocolo de trabalho
[Cabealho com dados do servio]
Kit:
Nome:
Lote:
Data de validade:
Fabricante:

Nome do responsvel pelo teste:


Data de realizao:
Posio dos controles e das amostras na lmina

VDRL qualitativo
1

10

11

12

1 Neg

3 Amostra
usurio 1
pura

4 Amostra
usurio 1
1/8

5 Amostra
6 Amostra 7 Amostra
usurio 2
usurio 3
usurio 2
pura
pura
1/8
9
11
10

8 Amostra
usurio 3
1/8
12

2 Pos puro

Legenda:
Neg = controle negativo; Pos puro = controle positivo puro.
Usurios 1, 2 e 3 = identificao da amostra de cada usurio.
48 TELELAB | Sfilis

O teste qualitativo realizado com as amostras de soro puro (1/1) e


diludo a 1/8. Voc deve fazer as diluies a 1/8 em tubos antes de iniciar
o teste. Para isso:
1. Identifique um tubo para cada amostra;
2. Pipete 350l de soluo salina em cada tubo previamente
identificado;
3. Homogeneze a amostra e pipete 50l no tubo correspondente.
Com esses volumes voc vai obter a diluio de 1/8.

50l soro
350l soluo salina

Figura 7 Tubo indicando o volume de 350l


de soluo salina e 50l soro.

4. Pipete 50l do soro controle negativo no 1 crculo da lmina de


VDRL;
5. Pipete 50l do soro controle positivo no 2 crculo;
6. Pipete 50l da amostra do usurio 1 pura (1/1) no 3 circulo;
7. Pipete 50l da amostra do usurio 1 diluda a 1/8 no 4 crculo;
8. Repita o procedimento pipetando 50l de cada amostra pura
e diluda das amostras em anlise, tendo o cuidado de seguir a
ordem que voc estabeleceu no protocolo de trabalho;
9. Homogeneze delicadamente a suspenso antignica;
10. Aspire a suspenso antignica at encher a seringa, retire o
mbolo e deixe pingar, no prprio Erlenmeyer, algumas gotas
para eliminar bolhas de ar;
11. Dispense exatamente uma gota em cada crculo da lmina que
contenha amostra;
TELELAB | Sfilis 49

12. Coloque a lmina no agitador orbital e deixe-a por 4 minutos sob


agitao de 180 rpm;
13. Faa a leitura da reao em microscpio ptico, imediatamente aps
o trmino da agitao. Utilize objetiva de 10X e ocular de 10X;
14. Compare o resultado do controle negativo com o resultado das
amostras testadas, para determinar o padro de ausncia de
reatividade:
a) Se a amostra estiver igual ao controle negativo, o resultado
do VDRL ser no reagente
b) Caso seja observada reatividade na amostra pura e/ou diluda
a 1/8, dever ser feito o VDRL quantitativo para determinar
o ttulo da amostra.

Ateno
Se a amostra de soro puro no apresentar reatividade, mas a
amostra diluda a 1/8 apresentar, ter ocorrido o fenmeno de
prozona.

Ao 8 Realizar reao de VDRL quantitativa


Veja agora o exemplo de um VDRL quantitativo com diluies
realizadas diretamente na lmina.
Prepare antes seu protocolo de trabalho e defina os crculos nos
quais sero pipetadas as amostras, as diluies que sero testadas e os
soros controle.
1. Faa seu protocolo de trabalho marcando a posio dos controles
e das diluies da amostra;
2. Faa diluies seriadas da amostra de 1/2 a 1/32. Voc pode fazer
a diluio em tubo e transferir 50 l de cada diluio para a lmina,
conforme previsto no protocolo ou fazer a diluio diretamente
na lmina. Para isso:
a) Pipete 50l de soluo salina em cada um dos crculos de
nmeros 4 a 8;
b) Em seguida, pipete no 3 crculo 50l da amostra 1;
50 TELELAB | Sfilis

c) Pipete 50l da amostra 1 no 4 crculo, homogeneze o soro e a


soluo salina e transfira 50l dessa mistura para o 5 circulo;
d) Homogeneze o contedo do 5 crculo e transfira 50l dessa
mistura para o 6 crculo;
e) Homogeneze e transfira, sucessivamente, at o 8 crculo;
f ) Homogeneze a mistura no 8 crculo, retire 50l e despreze
em recipiente prprio para descarte de produto biolgico;
Modelo de Protocolo de trabalho
[Cabealho com dados do servio]
Kit:
Nome:
Lote:
Data de validade:
Fabricante:

Nome do responsvel pelo teste:


Data de realizao:

VDRL qualitativo

Posio dos soros controle e das diluies da amostra


3 Amostra
usurio 1
pura

4 Amostra
usurio 1
1/2

6 Amostra 7 Amostra
5 Amostra
usurio 1
usurio 1
usurio 1
1/8
1/4
1/16
10
9
11

8 Amostra
usurio 1
1/32
12

1 Neg
1

10

11

12

2 Pos puro

Legenda:
Neg = controle negativo; Pos puro = controle positivo puro.
Usurios 1, 2 e 3 = identificao da amostra de cada usurio.

Amostra do paciente
Negativo

100 l 100 l 100 l 100 l 100 l

Positivo puro

Soro 1/2
Despreze
50 l

Figura 8a Diluio da amostra em lmina.

1/4

1/8

1/16 1/32

Soluo salina 100 l

Figura 8b Diluio da amostra em tubos.


TELELAB | Sfilis 51

3. Pipete no 2 crculo 50l do soro controle positivo;


4. Homogeneze a suspenso antignica cuidadosamente, por
inverso;
5. Aspire a suspenso antignica at encher a seringa, retire o
mbolo, deixe cair algumas gotas para eliminar bolhas de ar e
dispense exatamente uma gota em cada um dos crculos do 1
ao 8;
6. Coloque a lmina no agitador orbital e deixe agitar por 4 minutos
a 180 rpm;
7. Faa a leitura da reao em microscpio ptico, imediatamente
aps o trmino da agitao. Utilize objetiva de 10X e ocular de
10X;
a) Utilize o resultado do controle negativo para determinar o
padro de ausncia de reatividade;
b) O ttulo da amostra ser definido pela ltima diluio que
apresentar reatividade.

Ao 9 Registrar e liberar os resultados do teste


de VDRL
Ao finalizar a reao voc dever transferir os resultados anotados
no protocolo para o laudo. As amostras reagentes devem ter o ttulo
reportado no laudo.
O laudo dever:
ser legvel, sem rasuras na sua transcrio;
ser escrito em lngua portuguesa;
ser datado e assinado por profissional habilitado.

Ateno
O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo
RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes,
ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.

52 TELELAB | Sfilis

Captulo 6

A reao de VDRL
em amostras de lquor

54 TELELAB | Sfilis

A reao de VDRL
em amostras de lquor
A realizao do VDRL em amostras de lquor uma ferramenta fundamental para o diagnstico
da sfilis congnita ou da neurossfilis.
Para analisar amostras de lquor o preparo do antgeno sofre algumas modificaes, conforme
voc ver a seguir.

Ateno
Somente o VDRL pode ser utilizado para testar amostras de
lquor.
No teste amostras de lquor com conjuntos diagnsticos que
no tenham sido padronizados para utilizao nesse tipo de
amostra.
Antes de realizar o teste, certifique-se de que o kit que voc
dispe permite testar amostras de lquor.
Leia as instrues do fabricante do produto antes de iniciar o
teste.

Cuidados com a amostra de lquor para fazer o VDRL


A amostra de lquor deve ser centrifugada para sedimentar e remover
hemcias ou contaminao bacteriana que podem estar presentes
e causar interferncia no teste.
A amostra de lquor no precisa ser inativada para a realizao
do VDRL.

TELELAB | Sfilis 55

Amostras de lquor turvas aps a centrifugao ou com hemlise


no so adequadas para o teste VDRL. Nesses casos, solicite uma
nova amostra.
Se no for possvel obter nova amostra e, se houver concordncia
do mdico que estiver assistindo o usurio, pode-se fazer um
teste treponmico. No entanto, se esse teste for reagente, devese obrigatoriamente fazer o VDRL para o acompanhamento do
tratamento.

Passo a passo do vdrl em amostras de lquor


1. Preparo da SUSPENSO ANTIGNICA MODIFICADA para uso
em amostras de lquor
Materiais necessrios:

Suspenso antignica de VDRL preparada conforme detalhado na


ao 3 e validada de acordo com a ao 6, no captulo 5;
Soluo de NaCl 10% (10g de NaCl em 100ml de gua destilada);
Erlenmeyer de 25ml com tampa de vidro esmerilhado;
Pipetas de volume ajustvel entre 1,0ml e 5,0 ml ou pipetas de
vidro de 2ml;
Pra ou macrocontrolador de pipetagem para pipetas de vidro;
Recipiente para descarte de ponteiras ou recipiente com gua e
sabo neutro para colocar as pipetas de vidro utilizadas;
Cronmetro;
Caneta para escrever em vidro;
Protocolo de trabalho.

Como fazer
Execute os seguintes passos:

56 TELELAB | Sfilis

1. Misture, em um Erlenmeyer, uma parte de soluo de NaCl 10%


com uma parte da suspenso antignica do VDRL previamente
preparada e validada para utilizao com amostras de soro.
2. Para testar entre 1 e 5 amostras de lquor misture 1,5ml de NaCl
10% com 1,5ml da suspenso antignica.
3. Homogeneze a soluo de NaCl 10% e a suspenso antignica por
meio de suaves movimentos de rotao do Erlenmeyer.
4. Identifique o Erlenmeyer, anotando Suspenso antignica para
VDRL em Lquor, o horrio e a data do preparo.
5. Deixe a mistura descansar por pelo menos 5 minutos antes do
uso.
6. Utilize a suspenso antignica modificada em at 2 horas aps o
preparo. Depois desse perodo descarte-a e, se houver necessidade
de testar outras amostras de lquor, prepare uma nova suspenso
modificada.

7. O teste de VDRL qualitativo em amostras de lquor


Materiais necessrios:

Suspenso antignica modificada;


Soluo salina (NaCl 0,9%);
Seringa de vidro de 1ml com agulha de calibre 22 G calibrada para
50 gotas com 0,5ml da suspenso antignica ou pipeta de 10l;
Lmina de vidro escavada com crculos cncavos de 14mm de
dimetro e 1,75mm de profundidade (lminas de Kline);
Agitador orbital, tipo Kline, ajustado para 180 2rpm;
Microscpio ptico comum (objetiva 10X e ocular 10X);
Pipetas de volume ajustvel entre 50l e 200l;
Ponteiras descartveis para volumes entre 50l e 200l;
Caixa para descarte de ponteiras;

TELELAB | Sfilis 57

Recipiente de vidro para descontaminao de produtos biolgicos,


contendo soluo aquosa de hipoclorito de sdio: (uma parte de
gua sanitria comercial mais quatro partes de gua) ou contendo
lcool 70% (peso a peso p/p);
Caneta para escrever em vidro;
Cronmetro;
Protocolo de trabalho.

Ateno
Para calibrar a agulha utilizada para pipetar a suspenso
antignica do VDRL no lquor voc deve seguir os mesmos
procedimentos detalhados anteriormente na ao 4 para o VDRL,
no captulo 5. Observe ainda que:
O calibre da agulha de 22G.
A agulha estar calibrada se voc contar 50 gotas (1) para cada
0,5ml de suspenso antignica modificada, correspondente a
10l por gota.

Como fazer
1. Organize seu protocolo de trabalho;
2. Pipete 50l do lquor em uma demarcao da lmina escavada
de Kline;
3. Homogeneze cuidadosamente a suspenso antignica
modificada;
4. Pipete 10l da suspenso antignica modificada na demarcao
da lmina que contm o lquor;
5. Coloque a lmina no agitador orbital durante 8 minutos, com
agitao de 180 rpm;
6. Faa a leitura da reao em microscpio ptico com objetiva de 10X
e ocular de 10X, imediatamente aps o trmino da agitao:

58 TELELAB | Sfilis

a) Se no for observada floculao na amostra, a reao


negativa e o laudo pode ser emitido.
b) Caso haja floculao na amostra de lquor puro, a reao
positiva. necessrio fazer a reao quantitativa por
meio da diluio seriada do lquor em soluo salina, para
determinao do ttulo.

Reao de vdrl quantitativa no lquor


Faa diluies seriadas do lquor seguindo os mesmos procedimentos
apresentados no item 2 da ao 8 deste manual.
Utilize a suspenso antignica modificada para fazer o VDRL
quantitativo em lquor.
A reao estar finalizada quando for possvel estabelecer a ltima
diluio do lquor que ainda apresentar reatividade. Essa corresponder ao
ttulo que ser reportado como o resultado final do teste.

Ateno
Utilize 10l de suspenso antignica modificada;
A reao dever ser agitada a 180rpm por 8 minutos.

Diferenas entre VDRL no soro e VDRL no lquor


VDRL no soro

VDRL no lquor

Modificao da suspenso antignica

No

Sim

Estabilidade da suspenso antignica

8 horas

2 horas

17l

10l

4 minutos

8 minutos

Plana

Escavada

Volume da suspenso antignica


Tempo de agitao da reao
Tipo de lmina

TELELAB | Sfilis 59

Ateno
Os testes de floculao s devem ser realizados em ambientes
com temperatura ambiente entre 23C e 29C. Temperaturas fora
dessa faixa desestabilizam a reao, o que pode gerar resultados
falso-positivos ou falso-negativos.

60 TELELAB | Sfilis

Captulo 7

Controle de qualidade
dos testes de floculao

62 TELELAB | Sfilis

Controle de qualidade
dos testes de floculao
Como bom profissional, voc sabe que a qualidade dos resultados fundamental na prtica
laboratorial. Para ter a garantia de que o seu trabalho foi executado corretamente, importante
adotar medidas de controle de qualidade que permitam avaliar a execuo de cada etapa do
trabalho realizado.
Neste captulo voc ver procedimentos que devem ser adotados para que os resultados
produzidos sejam confiveis e possam ser reproduzidos.

Soros controle
Soros controle utilizados
Voc dever utilizar soros controle produzidos no seu laboratrio ou
adquiridos de fonte idnea, e no somente os soros controle dos conjuntos
diagnsticos (kit), pois:
Nem todos os conjuntos diagnsticos vm com controles positivos
e negativos.
Os controles que acompanham os kits nem sempre tm volume
suficiente para voc realizar o teste quantitativo todas as vezes em
que prepara a suspenso antignica e testa suas amostras.
Um laboratrio dedicado s Boas Prticas sempre inclui soros controle
produzidos no prprio estabelecimento. importante que voc
registre, diariamente, os resultados obtidos com os seus controles.
Desse modo, poder observar qualquer alterao na qualidade do
reagente que est utilizando ou problemas que ocorram na reao,
tendo, assim, a possibilidade de tomar as providncias cabveis
para corrigir o erro.

TELELAB | Sfilis 63

Quando no h soros controle no kit


Nesses casos voc dever utilizar os soros controle preparados no
prprio laboratrio ou adquiridos de fonte idnea.
Se voc estiver iniciando o diagnstico da sfilis em seu laboratrio
e ainda no dispuser desse tipo de amostra, solicite a algum laboratrio
tecnicamente reconhecido que os envie.
Prepare seus prprios controles

Os soros controle positivos que voc deve utilizar em sua rotina


devem ter pelo menos trs ttulos distintos: um baixo (at 1/4),
um mdio (1/8 a 1/16) e outro alto (acima de 1/32).
Armazene amostras reagentes obtidas da sua rotina;
Para confirmar o ttulo das amostras da sua rotina teste-as
em paralelo a amostras com ttulos conhecidos.
Se os soros com reatividade conhecida reproduzirem o ttulo
esperado, os ttulos das suas amostras sero considerados
verdadeiros e elas podero ser utilizadas como soros
controle.
Prepare alquotas desses soros com ttulos conhecidos sem
dilu-los, tendo o cuidado de identific-los com: data, ttulo
e o nmero de alquotas armazenadas. Utilize uma planilha
prpria para registrar e controlar a utilizao e o estoque
desses soros.
Faa tambm alquotas de amostras no reagentes.
Lembre-se de preparar alquotas dos controles em volume
suficiente para apenas uma reao.
Estoque-as em freezer a menos 20C.
Descongele diariamente apenas a alquota necessria, que no
dever ser novamente congelada.
Ao descongelar os controles no esquea de homogeneiz-los
antes de fazer a inativao ou a reinativao;
No misture amostras de soros positivos.

64 TELELAB | Sfilis

Ateno
O procedimento de congelar e descongelar vrias vezes um soro
faz com que o ttulo diminua.

Cuidados com os soros controle


1. Determine o ttulo do soro controle positivo antes de iniciar
uma rotina com testes de floculao
A obteno do ttulo esperado para o soro controle o que garante que:
a suspenso antignica foi corretamente preparada;
os equipamentos e os insumos utilizados apresentam a qualidade
desejada.
Nos casos das suspenses antignicas prontas para uso, a titulao
garante que esto estveis e adequadas para uso.

2. Quando o ttulo dos soros controle no corresponde ao


esperado
Se voc no obtiver os ttulos previamente definidos para os controles,
e j tiver descartado a possibilidade de que o problema seja na qualidade
da suspenso antignica, verifique se:
a velocidade de agitao da reao estava em 180 2 rpm;
o tempo de agitao da reao foi o preconizado pelo fabricante
do kit;
a calibrao da agulha ou da pipeta utilizada para dispensar a
suspenso antignica estava correta;
a leitura foi feita imediatamente aps o trmino da agitao;
os procedimentos de lavagem do material empregado para fazer
a reao foram adequados, pois resduos de sabes e detergentes
podem alterar os resultados da reao.

TELELAB | Sfilis 65

3. Teste do controle negativo em cada rotina com testes de


floculao
Ao testar o soro controle negativo certifique-se de que a suspenso
antignica no apresenta flocos (grumos) grosseiros, que podem ser
confundidos com reatividade da amostra no teste.
Observe primeiro o controle negativo para estabelecer o parmetro
de negatividade da reao antes de fazer a leitura dos resultados das
amostras da sua rotina.

Instrues para lavagem dos materiais utilizados nos testes no


treponmicos como o VDRL
Aps a leitura do teste de VDRL, as lminas devem ser colocadas
em soluo de lcool a 70% (p/p) ou hipoclorito de sdio a 1/5 (uma
parte de hipoclorito de sdio comercial e quatro partes de gua), para
descontaminao.
Lembre-se que a suspenso antignica composta por lipdeos
(cardiolipina, colesterol e lecitina), por isso a lavagem das lminas do
VDRL, da seringa calibrada e do Erlenmeyer deve seguir os procedimentos
descritos a seguir:
Procedimentos para lavar materiais:

Lave as vidrarias com gua e sabo neutro, utilizando uma


escova;
Enxgue pelo menos 10X com gua corrente;
Enxgue de 5 a 10X com gua destilada;
Enxgue 1X com lcool absoluto; e
Enxgue 1X com acetona;
Deixe secar at que no haja qualquer resduo de acetona;
Guarde o material em local adequado para evitar poeira e
arranhaduras nas lminas de vidro.

66 TELELAB | Sfilis

Recomendaes para o teste rpr


A padronizao deste teste DETERMINA que este seja realizado em
cartes descartveis, de uso nico, com crculos de 18cm de dimetro.
Infelizmente, existem fabricantes que no incluem esses cartes em
quantidade suficiente para realizao dos testes qualitativos e quantitativos
e, por isso, alguns laboratrios os reutilizam. Esse procedimento
inadequado e contraria as Boas Prticas laboratoriais. Materiais descartveis
devem ser descartados.
Assim sendo, exija que o fornecedor do kit entregue ao seu laboratrio
os cartes em quantidade suficiente para fazer o nmero de testes que foram
adquiridos pelo seu laboratrio. Se houver recusa, denuncie o fornecedor
Vigilncia Sanitria do seu estado.

Ateno
As recomendaes acima valem tambm para o teste TRUST.

Outras dicas para garantir a qualidade dos testes:

No use reagentes fora do prazo de validade estabelecido pelo


fabricante;
No use testes sem registro na ANVISA Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria;
Faa o protocolo de trabalho com ateno;
Anote a data e a hora dos ensaios;
Siga rigorosamente as instrues do fabricante e nunca altere
os volumes estabelecidos;
Use sempre soros controle positivos e negativos;
Monitore diariamente a temperatura ambiente e registre-a em
formulrio prprio;
Monitore diariamente a temperatura do banho-maria e registre-a
em formulrio prprio;

TELELAB | Sfilis 67

Providencie as manutenes preventivas e corretivas dos seus


equipamentos. Aprenda mais sobre esse tema fazendo o Curso:
Equipamentos utilizao e monitoramento em unidades
hemoterpicas e laboratrios de sade pblica da srie
TELELAB;
Participe de um programa de Avaliao Externa da Qualidade,
conforme estabelecido na RDC N 302, de 13 de outubro de
2005.

68 TELELAB | Sfilis

Captulo 8

Testes treponmicos

70 TELELAB | Sfilis

Testes treponmicos
Neste capitulo voc conhecer os testes treponmicos mais utilizados, suas indicaes de uso e as
limitaes dessas metodologias. Os testes treponmicos FTA-abs, MHA-TP/TPHA/TPPA e ELISA
foram desenvolvidos inicialmente para confirmar resultados positivos obtidos previamente
com testes no treponmicos.
Atualmente, os ELISA e suas variaes, por permitirem automao, tambm so utilizados como
testes de triagem em laboratrios ou em hemocentros que possuem grande rotina.

Caractersticas gerais dos testes treponmicos


Como dificilmente esses testes treponmicos tornam-se no
reagentes, necessrio que o mdico investigue a histria clnica do usurio
e associe o resultado do teste treponmico com o resultado do teste no
treponmico.
So testes qualitativos. Sua reatividade indica que o usurio
teve contato com Treponema pallidum em alguma poca de sua vida e
desenvolveu anticorpos especficos. So indicados para confirmao do
diagnstico, quando a triagem feita com um teste no treponmico.

TELELAB | Sfilis 71

Testes treponmicos mais utilizados no Brasil


Teste treponmico

Porque utilizado
considerado o teste de referncia ou padro ouro dentre
os testes treponmicos.
Pode ser feito com amostras de soro ou plasma.

FTA-abs (Fluorescent
treponemal antibody
absorption)

Testes de hemaglutinao
ou aglutinao indireta ou
passiva

o primeiro teste a se tornar reagente aps a infeco,


tendo bom desempenho no diagnstico da sfilis primria
em usurios que apresentam o cancro duro com mais de
10 dias de evoluo.
importante tambm para o esclarecimento do diagnstico
de usurios com evidncia clnica de sfilis que apresentaram
resultados no reagentes nos testes no treponmicos,
situao que pode ocorrer em amostras de pacientes
com sfilis primria, latente recente ou tardia.
So de execuo simples.
Podem ser feitos em amostras de soro ou plasma.
No necessitam equipamentos para sua realizao ou
para a leitura dos resultados.

Imunoenzimticos
ELISA, incluindo os
quimioluminescentes

So ensaios que podem ser automatizados e empregados


em laboratrios que tm grande rotina.
Podem ser feitos em amostras de soro ou plasma. Existem,
ainda, kits padronizados para testar amostras de sangue
seco em papel-filtro.
A leitura dos resultados feita por espectrofotometria G
ou outros mtodos automatizados.

Testes Rpidos TR

No necessitam de estrutura laboratorial para serem


executados.
Podem ser feitos em amostras de sangue total, soro ou
plasma.
Entre a coleta da amostra e a emisso do resultado
decorrem cerca de 30 minutos.

72 TELELAB | Sfilis

TESTE FTA-abs (Fluorescent treponemal antibody


absorption)
Princpio Metodolgico da Reao de FTA-abs
A reao de FTA-abs uma tcnica de imunofluorescncia indireta
(IFI). Utiliza Treponema pallidum fixado em reas demarcadas de lminas de
vidro em que so feitas as reaes.
Veja na Figura 9 a representao do seu princpio metodolgico.

Anticorpo
treponmico da
amostra

Conjugado Fluorescente

Figura 9 Representao esquemtica de uma reao de imunofluorescncia indireta.

A reao de FTA-abs
1. No FTA-abs, o antgeno utilizado Treponema pallidum subsp
pallidum (cepa Nichols), que fixado nas demarcaes de uma
lmina de vidro.
2. A amostra de soro utilizada deve ser inativada a 56C por 30
minutos.
TELELAB | Sfilis 73

3. As diluies so feitas em tubo, (a amostra diluda a 1/5


misturando-se 1 parte de soro e 4 partes de soluo absorvente
ou sorbent extrato de cultura de treponema Reiter no
patognico). Essa diluio feita para remover anticorpos
treponmicos comuns maioria dos treponemas no
patognicos que podem estar presentes no soro.
4. A amostra diluda colocada sobre a demarcao da lmina. Se
a amostra contiver anticorpos antitreponema pallidum, esses se
ligaro aos treponemas fixados na lmina.
5. Aps a incubao da reao e lavagem da lmina para remover
anticorpos e outros componentes da amostra que no se
ligaram reao, adicionado o conjugado fluorescente (soro
anti-imunoglobulina humana conjugado ao isotiocianato de
fluorescena);
6. Se houver anticorpos na amostra ligados aos treponemas fixados
na lmina, o conjugado se ligar aos anticorpos, tornando os
treponemas fluorescentes. Esses podero, ento, ser vistos em
microscopia de fluorescncia, emitindo luz verde ma.

Ateno
Utilize sempre um controle positivo e um controle negativo em
toda a lmina de FTA-abs.

Leitura e Interpretao da Reao de FTA-abs


Os resultados possveis so:
REAGENTE: quando os treponemas ficam fluorescentes (emitem
cor de ma verde) sob microscopia de imunofluorescncia;
NO-REAGENTE: quando os treponemas apresentam uma colorao
avermelhada ou cor verde plida, sem sinal de fluorescncia;
INCONCLUSIVA: quando h presena de treponemas com baixa
intensidade de fluorescncia, quando so observadas reaes
com pontos de fluorescncia nos treponemas, ou ainda quando se
observam, no mesmo campo, treponemas fracamente fluorescentes
e treponemas com colorao avermelhada.
74 TELELAB | Sfilis

Dicas para resolver o problema dos resultados inconclusivos


1. Se os padres de reatividade dos controles no estiverem de
acordo com os esperados, recomenda-se verificar:
O tempo e a temperatura utilizados para inativar a amostra.
Nesses casos teste novamente a amostra aps a correo do
problema;
Se a amostra foi congelada e descongelada vrias vezes, o que
pode ter causado diminuio ou perda de reatividade. Nesse caso,
solicite uma nova amostra.
2. Se os padres de reatividade dos controles no estiverem de
acordo com os esperados, recomenda-se verificar se:
O antgeno contm muitos restos celulares e/ou outros contaminantes
biolgicos;
Os conjugados fluorescentes podem ter perdido a marcao com
a fluorescena ou apresenta contaminao bacteriana ou fngica.
Nesses dois casos se observa intensa fluorescncia inespecfica;
O tempo e a temperatura de incubao da reao foram os
recomendados pelo fabricante;
As condies do microscpio e da lmpada de fluorescncia;
O pH da salina tamponada com fosfato utilizada para a lavagem
das amostras est em 7,20,2.

Ateno
Se houver constatao de que h problemas com o antgeno de
T. pallidum ou com o conjugado fluorescente:
Primeiro, descarte os problemas de m conservao e de prazo
de validade vencido dos reagentes.
Caso tudo esteja correto, entre em contato com o fornecedor
e solicite a troca do reagente problema.
Se aps a adoo dessas medidas o resultado permanecer inconclusivo,
sugere-se o uso de outra metodologia e, se possvel, a coleta de uma nova
amostra.
TELELAB | Sfilis 75

Reagentes e insumos para o FTA-abs


Atualmente, os testes so apresentados na forma de conjuntos
diagnsticos (kits), que geralmente incluem:
lminas contendo os antgenos j fixados, embaladas
individualmente;
conjugado fluorescente com o ttulo pr-determinado;
soluo adsorvente G ou sorbent;
os soros controle positivos e negativos; e
soluo concentrada de salina tamponada com fosfato (PBS)
para a lavagem das lminas.
Esses reagentes e insumos podem ser adquiridos separadamente.
Nesse caso, se o antgeno for liofilizado, esse deve ser reconstitudo
e fixado nas lminas. O conjugado adquirido deve ser titulado para
determinar a diluio ideal e a soluo salina tamponada deve ser
preparada no laboratrio.
Lembre-se que voc deve produzir soros controle a partir das
amostras da sua rotina e utiliz-los em todas as lminas ao fazer o teste
das amostras dos usurios.

Ateno
Utilize ponteiras estreis na preparao do conjugado para evitar
sua contaminao.

Testes MHA-TP (Micro-hemaglutinao para


Treponema pallidum) e da aglutinao indireta
Princpio metodolgico da reao de MHA-TP
O teste de hemaglutinao indireta ou passiva baseia-se na ligao
dos anticorpos treponmicos presentes no soro com hemcias que contm,
na sua superfcie, antgenos de Treponema pallidum (cepa Nichols).

76 TELELAB | Sfilis

Os anticorpos presentes no soro ligam-se aos antgenos que esto na


superfcie das hemcias, resultando na hemaglutinao.
Na reao de aglutinao indireta, os antgenos de Treponema
pallidum so adsorvidos superfcie de partculas de gelatina. Os anticorpos
presentes no soro ligam-se aos antgenos de vrias partculas de gelatina,
resultando na aglutinao.

Dicas:
Antes de iniciar a reao, leia atentamente as recomendaes do
fabricante do kit quanto necessidade de:
inativar o soro;
diluir a amostra com soluo adsorvente ou sorbent;
utilizar 2 mercaptoetanol para adsorver fator reumatide ou
outros interferentes da reao;
utilizar controles com hemcias ou partculas de gelatina sem
antgenos na sua superfcie.
Alm disso:
retire a eletricidade esttica da placa de reao, passando uma
gaze mida embaixo desta antes de iniciar a incubao, para
evitar resultados falso-positivos;
incube a reao em local onde no haja vibrao, para evitar
que ligao dos anticorpos s hemcias ou s partculas
de gelatina seja desfeita, o que causa resultados falsonegativos.

TELELAB | Sfilis 77

Ateno
Lembre-se que voc no pode reutilizar as placas de
microtitulao para fazer esta reao. Placas usadas devem ser
descartadas.

Leitura e interpretao da reao de hemaglutinao ou de


aglutinao

Rea

gen
te

Os resultados possveis so:


REAGENTE: quando h hemaglutinao (ou aglutinao) se forma
uma rede ou tapete de hemcias (ou de partculas de gelatina)
unidas aos anticorpos e que se espalha por toda a superfcie do
poo da placa em que foi realizada a reao.

Figura 10 Hemaglutinao reagente.

78 TELELAB | Sfilis

NO REAGENTE: quando no h hemaglutinao, as hemcias (ou as


partculas de gelatina) se depositam e formam um boto compacto,
no fundo do poo da placa em que foi realizada a reao.

No

reag
ente

Figura 11 Hemaglutinao no reagente.

nclu
s

ivo

INCONCLUSIVO: neste caso, no h formao completa da


hemaglutinao, nem do boto, por isso se observa um misto dos
dois, no sendo possvel definir se a amostra reagente ou no
reagente. Quando isso ocorre o teste deve ser repetido.

Inco

Figura 12 Hemaglutinao inconclusiva.

TELELAB | Sfilis 79

Teste treponmico imunoenzimtico ELISA ou de


quimioluminescncia
Os testes imunoenzimticos e suas variaes como, por exemplo, o
mtodo de quimioluminescncia, so testes treponmicos que utilizam
antgenos recombinantes G de Treponema pallidum fixados em uma fase
slida. A esses antgenos se ligaro os anticorpos presentes na amostra do
usurio.
As reaes devem ser feitas sempre de acordo com as instrues dos
fabricantes porque existem variaes na forma de revelar os anticorpos das
amostras que se ligaram aos antgenos fixados.
Essas reaes so semi ou totalmente automatizadas e necessitam
de equipamentos especficos.

Saiba mais
Para conhecer o princpio metodolgico dos testes ELISA e de
Quimioluminescncia faa o curso da Srie TELELAB HIV
Estratgias para diagnstico no Brasil.

80 TELELAB | Sfilis

Captulo 9

Testes rpidos para sfilis

82 TELELAB | Sfilis

Testes rpidos para sfilis


Pela simplicidade de execuo, facilidade e rapidez na leitura, os TR para sfilis fazem parte das
estratgias do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais para ampliar a cobertura diagnstica
da sfilis.

Testes rpidos so todos os testes cuja execuo, leitura e interpretao


do resultado so feitas em, no mximo, 30 minutos, sem a necessidade de
estrutura laboratorial. A leitura dos resultados feita a olho nu.
Dependendo do fabricante, os testes rpidos para diagnstico da
sfilis podem ser feitos com amostras de sangue total, soro ou plasma.
Recentemente, os testes rpidos treponmicos tornaram-se
disponveis no mercado brasileiro e apresentam valores de sensibilidade e
de especificidade adequados para o diagnstico laboratorial da sfilis.
Por serem de fcil execuo podem ser utilizados para ampliar o
acesso ao diagnstico em:
populaes que residem em locais de difcil acesso.
localidades nas quais os servios de sade no possuem adequada
estrutura laboratorial.
situaes emergenciais como, por exemplo, em maternidades,
no atendimento de parturientes que no fizeram o seguimento
pr-natal.
Nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTAs) a utilizao de TR
para o diagnstico da sfilis possibilita a liberao do resultado do teste logo
aps a coleta da amostra, permitindo que as orientaes e o tratamento
especfico sejam instaurados imediatamente.

TELELAB | Sfilis 83

Saiba mais
Acompanhe no site do Departamento de DST, Aids e Hepatites
virais www.aids.gov.br a legislao vigente para a utilizao
dos testes rpidos.

Princpios metodolgicos dos testes rpidos TR


para diagnstico da sfilis
Os testes rpidos comercializados no Brasil e registrados na ANVISA
utilizam o princpio metodolgico de imunocromatografia ou fluxo lateral,
para a deteco de anticorpos treponmicos.
Dentro do mesmo princpio metodolgico pode haver variaes, e os
resultados podem ser visualizados na forma de um ponto ou de uma linha.
Veja a seguir um exemplo de um teste, com o resultado em linha:
1. A fase slida uma tira de nitrocelulose.
2. A tira contm:
Um local para colocar a amostra e a soluo tampo, chamada de
rea A;
Uma rea intermediria contendo conjugado composto de antgenos
recombinantes de Treponema pallidum ligados ao corante selenium
coloidal;
Uma outra rea que contm antgenos de treponema imobilizados,
para leitura do resultado chamada de rea T;
Uma terceira rea que contm um conjugado de anti-imunoglobulina
(IgG) e ouro coloidal ou de antiprotena A recombinante e ouro
coloidal para controle da reao e para validao do testes, chamada
de rea C.
Controle rea C

Teste rea T
Amostra rea A

Figura 13 Dispositivo para TR por imunocromatografia


ou fluxo lateral.
84 TELELAB | Sfilis

3. A amostra colocada na rea A e, em seguida, adicionada a


soluo tampo;
4. Os anticorpos da amostra fluem lateralmente pela fita de teste
e ligam-se ao conjugado. Os anticorpos ligados ao conjugado
continuam fluindo pela fita at a rea T e ligam-se nos antgenos
imobilizados, resultando no aparecimento de uma linha
colorida;
5. O fluxo continua e fraes do conjugado que no se ligaram
na rea T vo ser revelados na rea C, produzindo uma linha
vermelha. Essa linha o controle da reao, sempre deve estar
presente e indica que houve perfeita migrao da amostra na tira
de reao.

Leitura do teste rpido para sfilis


Faa a leitura do seguinte modo:
1. Observe se houve a formao de uma linha colorida na rea C.
A presena desta linha valida o teste e indica que no houve
problema com a reao.
2. Em seguida, faa a leitura do resultado da amostra observando
se houve ou no a formao de uma linha colorida na rea T.
Os resultados possveis so:

REAGENTE: quando h formao de uma


linha colorida na rea T e outra na rea C.
Um resultado positivo indica que h
anticorpos antitreponema detectveis na
amostra do indivduo.

Figura 14a Exemplo de TR Reagente para Sfilis.

TELELAB | Sfilis 85

NO REAGENTE: quando h formao


de linha colorida apenas na rea C. Um
resultado negativo indica que no h
anticorpos antitreponema detectveis na
amostra do indivduo.

Figura 14b Exemplo de TR No Reagente para Sfilis.

Ateno
Se no houver formao de linha colorida na rea C o teste
INVLIDO, independentemente do resultado obtido na rea T.
Nesse caso o teste deve ser repetido.

Como proceder se o resultado do teste for invlido:

Repita o teste. Caso o resultado continue invlido, faa o teste com


um kit de outro lote ou de outra marca; ou
Considere que:
a) amostras coaguladas ou lipmicas podem interferir nos
resultados;
b) que os volumes da amostra e do tampo estavam incorretos;
c) que os tempos de todas as etapas no foram rigorosamente
respeitados.
Faa um teste treponmico como o FTA-abs, hemaglutinao ou
imunoenzimtico;
Verifique as condies de estocagem do kit e o prazo de validade;
Informe prontamente ao fornecedor caso haja persistncia de
resultados invlidos, pois esses sugerem problemas no kit.

86 TELELAB | Sfilis

Ateno
No utilize kits com prazo de validade vencido.
Lembre-se que os componentes do kit podem ter prazos de
validade diferentes. Todos os itens devem ser verificados antes
de sua utilizao.
No misture componentes provenientes de kits ou caixas de
lotes diferentes.
Utilize os volumes corretos da amostra e dos outros
reagentes.

A escolha do teste rpido


Antes de decidir, faa contato com vrios fabricantes de testes que
estejam registrados na ANVISA e solicite a bula de cada produto. Estes
testes esto disponveis comercialmente em variados formatos para
analisar amostras de sangue total, de plasma e de soro. Verifique quais os
tipos de amostras definidas pelo fabricante do conjunto diagnstico que
voc pretende utilizar antes de fazer sua escolha.

Saiba mais
Para saber quais kits esto registrados:
acesse o site www.anvisa.gov.br.
Clique em PRODUTOS PARA SADE.
Alm disso, para a escolha considere tambm:
Qual amostra pode ser utilizada no teste e se a sua estrutura de
coleta adequada;
A quantidade diria de testes que voc ir realizar;
Condies para estocar as amostras coletadas por puno venosa,
caso voc pretenda utilizar este tipo de amostra;

TELELAB | Sfilis 87

Local adequado e pessoal treinado para coletar a amostra.

Ateno
As amostras obtidas por puno digital podem ser colhidas
em qualquer local, desde que respeitadas as normas de
biossegurana: uso de EPI, antissepsia das mos e do local da
puno, entre outros.

88 TELELAB | Sfilis

Captulo 10

Interpretao dos resultados


dos testes de sfilis

90 TELELAB | Sfilis

Interpretao dos resultados


dos testes de sfilis
Os testes laboratoriais para o diagnstico da sfilis devem ser feitos em duas etapas, uma de
triagem e outra confirmatria.
Independentemente da sistemtica de trabalho adotada em seu servio para a triagem das
amostras fundamental que toda amostra reagente seja submetida a um teste no treponmico
quantitativo e a um teste treponmico.

Como deve ser a interpretao dos resultados


Embora os resultados dos testes laboratoriais sejam interpretados
pelo mdico, em associao com os dados da histria clnica do usurio e
com os dados epidemiolgicos, importante saber:
Teste no treponmico reagente e teste treponmico reagente
podem significar sfilis ativa, sfilis latente ou sfilis tratada.
O QUE FAZER: para esclarecer o caso, deve-se analisar a histria
do usurio (dados clnicos e epidemiolgicos);
Teste no treponmico reagente (geralmente em ttulos baixos) e
Teste treponmico no reagente Improvvel que seja sfilis.
O QUE FAZER: neste caso se deve investigar doenas autoimunes,
crnicas ou outras doenas infecciosas agudas e ainda outras
situaes fisiolgicas e biolgicas que o mdico considerar
pertinentes para explicar a positividade do teste no treponmico;
Teste no treponmico no reagente e Teste treponmico
reagente pode significar sfilis primria (com possvel presena
do cancro) ou sfilis tratada.
O QUE FAZER: o mdico deve examinar o usurio buscando a
leso primria e verificar a histria clnica e epidemiolgica.
Teste no treponmicos e teste treponmico no reagentes
provavelmente o usurio no tem sfilis ou a infeco muito
TELELAB | Sfilis 91

recente e os anticorpos ainda no so detectveis pelos testes


utilizados.
O QUE FAZER: caso persista a suspeita clnica os testes devem ser
repetidos aps cerca de 20 a 30 dias.

Cicatriz sorolgica e baixos ttulos


Cicatriz sorolgica o termo utilizado para as situaes nas quais o
usurio, comprovadamente tratado, ainda apresenta reatividade nos testes.
Nestes casos, os testes treponmicos so geralmente reagentes e os testes
no treponmicos quantitativos apresentam baixos ttulos.
um erro considerar ttulos baixos apenas como cicatriz sorolgica
ou como reao falsamente positiva. S possvel determinar que se trata
de cicatriz sorolgica quando for comprovado que o usurio teve sfilis e
realizou tratamento adequado.

Ateno
Ttulos baixos tambm so encontrados:
na sfilis primria, quando os anticorpos esto circulando em
baixas concentraes.
na sfilis latente no tratada.

Como avaliar a resposta ao tratamento da sfilis


Somente os testes no treponmicos quantitativos so indicados
para avaliar a eficcia do tratamento da sfilis.
Recomenda-se sua realizao a cada seis meses, at o final do
segundo ano aps o tratamento.

Negativao dos testes no treponmicos

Quanto mais precoce for o tratamento aps a infeco, mais


rapidamente haver desaparecimento dos anticorpos circulantes,
com a consequente negativao dos testes no treponmicos ou
ainda sua estabilizao em ttulos baixos.

92 TELELAB | Sfilis

Para a maioria dos usurios tratados, espera-se que haja reverso


dos resultados, e que os testes tornem-se no reagentes entre 6 e
30 meses aps o tratamento.
Entretanto, na sfilis tratada tardiamente os testes podem nunca
se negativar, persistindo a deteco de anticorpos em ttulos
baixos. A sorologia quando se apresenta repetidamente reagente
em ttulos baixos em usurios corretamente tratados no tem
significado clnico.
Segundo a literatura, os ttulos diminuem cerca de quatro vezes aps
trs meses e oito vezes aos seis meses aps o tratamento. Outros
autores relataram que o teste permaneceu reagente nas seguintes
percentagens, de acordo com o tempo de tratamento:

Percentual de reatividade nos testes no treponmicos no monitoramento do


tratamento da sfilis.
Tempo

6 meses

12 meses

30 meses

Pacientes tratados com sfilis primria

16,5%

11,4%

6,6%

Pacientes tratados com sfilis secundria

27,6%

17,0%

8,4%

Durante o monitoramento do tratamento, o aumento de dois ou mais


ttulos no teste sugere reinfeco ou tratamento inadequado.

Ateno
A infeco pelo Treponema pallidum no confere imunidade,
por isso um indivduo pode contrair sfilis tantas vezes quantas
for exposto ao agente etiolgico.

Limitaes dos testes treponmicos


No podem ser utilizados no monitoramento de tratamento.
Cerca de 85% de amostras de indivduos adequadamente tratados
permanecem positivas nos testes treponmicos durante muitos
anos e, em alguns casos, durante toda a vida.
Aproximadamente 1% da populao em geral apresenta reaes
falsamente positivas nos testes treponmicos.

TELELAB | Sfilis 93

Outros cuidados necessrios


Lembre-se sempre da sua segurana. Utilize os equipamentos de
proteo individual quando for colher amostras de sangue ou realizar os
testes:
Avental ou jaleco de comprimento abaixo dos joelhos, com mangas
longas, sistema de fechamento nos punhos por elstico ou sanfona
e fechamento at a altura do pescoo;
Protetor facial ou culos de proteo e mscara;
Luvas descartveis;
Sapatos fechados;
Calas compridas.
Para que voc possa trabalhar observando todos os cuidados de
biossegurana faa o curso do Sistema TELELAB: Biossegurana e aprenda
mais sobre este tema.

Ateno
No descuide de sua prpria segurana. Lembre-se que voc
vai lidar com material potencialmente infectante.

Figura 15 Equipamentos de proteo individual.


94 TELELAB | Sfilis

Glossrio

Adsorvente: fixao de molculas a uma superfcie slida.


Antgenos recombinantes: so produtos antignicos obtidos por
meio de tecnologia de DNA recombinante.
Cardiolipinas: um lipdio encontrado em baixas concentraes
em tecidos de mamferos. A cardiolipina sdica obtida de corao
de boi utilizada no preparo do antgeno VDRL.
Conjugado: um reagente formado por duas molculas ligadas,
como por exemplo, o fluorocromo isotiocianato de fluorescena
ligado molcula de imunoglobulina utilizada na reao de FTAabs.
Espectrofotometria: um mtodo ptico de leitura de reaes que
utiliza diferentes filtros para determinar a presena e/ou a quantidade
de um analito. O equipamento utilizado o espectrofotmetro.
Inativao: o procedimento de aquecer as amostras biolgicas
(por ex. soro) a 56 C durante 30 minutos para destruir ou tornar
inativo os componentes termossensveis do sistema complemento,
para que este constituinte presente no sangue no interfira no
desempenho da reao antgeno-anticorpo in vitro (nos testes
sorolgicos).
Liofilizao: um processo de desidratao usado para preservar
alimentos perecveis, princpios ativos, bactrias etc. So congelados
e a gua retirada por sublimao, sem que passem pelo estado
lquido.
Resposta imune humoral: refere-se produo de anticorpos
pelo sistema imune em resposta a um antgeno.

TELELAB | Sfilis 95

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