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1. Antecedentes Generales
Razn social: RUT:
Direccin: Comuna:
2. SALUD OCUPACIONAL
N de
trabajadores
Materia prima
Cantidad
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
D. Ventilacin natural
SI
NO
NC
E. Demarcacin de pasillos
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
NO
NC
NO
NC
SI
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Productos almacenados
Volumen (litros)
Menor a
0,5
Entre0,5 y
2,5
Mayor a 2,5
SI
NO
NC
SI
NO
NC
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
otro especificar
natural forzada
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
B. N de extintores _________________
SI
NO
NC
Los
Trabajadores
estn
expuesto
Nmero de
trabajadores
expuestos
Existe
evaluacin
ambiental
Los lmites
estn bajo los
LPP del D.S
745/92
( SI/NO)
( SI/NO)
Existen evaluaciones
mdicas de los
trabajadores segn
el riesgo ( SI/NO)
Indicar el tipo de
evaluacin biolgica
realizada
( SI/NO)
Vapores de
hidrgeno
Vapores de
Cloro
Vapores de
cido sulfrico
Polvo
Ruido
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
NO
NC
SI
NO
NC
NO
NC
NO
NC
SI
SI
SI
Hombres ________
NO
NO
NC
NC
Mujeres _________
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
G. N de casilleros
Hombres ________
Mujeres _________
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
6. FUENTES FIJAS
Posee alguna fuente estacionaria (Caldera de calefaccin,
agua caliente, horno de secado, etc)
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Alcantarillado pblico
Agua superficial
Infiltracin del terreno
Continua
Espordica
Discontinua
SI
NO
SI
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC
NO
NC
SI
Asimilable a domstico
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Industrial
SI
NO
NC
SI
NO
NC
Tipo de recipiente y
cantidad
Piso
impermeabilizado
Intemperie
SI
NO
Recipientes
cubiertos
Perodo de
almacenamiento (meses)
Corrosivo
Txico
Reactivo
Otros
NO
NC
SI
NO
NC
SI
NO
NC