DIARIO

Da de Impulso a:
Suicidarse Hacerse
la
dao
semana
0-5
0-5

Iniciales:
N:

Puntuacin

Uso de sustancias

Tomar
drogas

Malestar
emocional

Malestar
fsico

Alegra

Alcohol

Drogas

0-5

0-5

0-5

0-5

Tipo y
cantidad

Tipo y
cantidad

LUN
MAR
MIER
JUE
VIER
SAB
DOM
Notas del anlisis conductual:

Cambios en la medicacin:

Cumplimentado en
sesin? SI
NO

Medicacin
prescrita S/N

Cuntas veces has

rellenado el diario?
__A diario __2-3 veces
__4-6 veces __1 vez
Conductas

Fecha inicio:

Medicacin
no prescrita
Tipo y
cantidad

Habilidades
(0-7)

0 = No pensar en utilizarlas
1= Pensar en ellas, no utilizarlas y no querer
utilizarlas
2 = Pensar en ellas, no utilizarlas pero querer
hacerlo
3 = Intentar utilizarlas pero no poder hacerlo

4 = Intentar utilizarlas, hacerlo pero no me ayudan

5 = Intentar utilizarlas, hacerlo y me ayudan
6= Utilizarlas sin esfuerzo pero no me ayudan
7 = Utilizarlas sin esfuerzo y me ayudan

Impulso a:
(0-5)
Dejar la terapia
Tomar drogas
Suicidarse

Capacidad de
controlar: (0-5)
Emociones
Conductas
Pensamientos

Utilizacin de habilidades:

Al llegar a
terapia

Al llegar a terapia

Behavioral Research and Training Clinic. University of Washington 2004 (Trad. A. Garcia-Palacios)