Vous êtes sur la page 1sur 11

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

S
DI RUANG TERATAI DENGAN PPOK
DI RS Dr R. SOETIJONO BLORA
I.PENGKAJIAN
1

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Usia

: 66 th

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Status Pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Ds. Jepangrejo RT 03 RW 02 Blora

Pekerjaan

: Swasta

No RM

: 334 237

Tgl masuk RS

: 23 Agustus 2016

Tgl pengkajian

: 23 Agustus 2016

Diagnosa Medis

: PPOK

Identitas penanggung jawab


Nama

: Ny. N

Alamat

: Ds. Jepangrejo RT 03 RW 02 Blora

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak


2

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan mengeluh sesak nafas, batuk dan sulit untuk mengeluarkan sputum.

RIWAYAT KESEHATAN
A Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Dr. R. Soetijono Blora lewat IGD dengan keluhan sesak nafas,batuk
dan sulit untuk mengeluarkan sputum sudah 2 hari dirumah,pasien mengatakan sesak
nafasnya kumat-kumatan,kemudian pasien dipindah keruang teratai.
B Riwayat Kesehatan Dahulu
1

Pasien sebelumnya sudah pernah opname sekitar 1 tahun yang lalu di RS dengan penyakit
yang sama.
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit asma yaitu ayah
pasien.
D Genogram

Ket:
: laki-laki
: perempuan
4

: laki-laki yang mempunyai penyakit sama


: pasien

: tinggal serumah

POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL


A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit pasien mampu beraktifitas seperti biasa pada umumnya
secara mandiri dan tidak ada hambatan. Apabila pasien dan keluarga merasakan tidak enak
badan dan sakit maka mampu memanfaatkan fasilitas fasilitas kesehatan untuk
mengatasi masalah kesehatannya. Jika pasien terasa batuk secret tidak bisa keluar dan
sesak napas pasien menggunakan birotec spray di rumah.
B. Pola Nurtisi-Metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan
makan pagi, siang, malam, BB dalam 6 bulan terakhir 48 kg, BB sekarang 46 kg. pasien
mengatakan tidak mual maupun muntah.
C. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan biyasa BAB 1x sehari, tidak ada masalah pada BAB dan BAK, BAB
berwarna kuning kecoklatan lembek, BAK 1 hari bisa sampai 1000 cc berwarna kuning
jernih.
D. Pola Latihan-Aktivitas

Pasien dirumah beraktivitas seperti biasa jalan-jalan waktu pagi. Pasien mengatakan
sangat penting gerak dalam kesehatan namun dalam diri pasien tidak boleh terlalu
kelelahan karena jika kelelahan pasien merasa sesak napas.

Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Macam ADL

Sifat
Mandiri

Makan
Kontinen (BAB/BAK)
Berpindah
Mandi
Ke kamar kecil
Berpakaian

Tergantung

Keterangan:
A: Kemandirian dalam hal makanan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.
B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D: kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E: kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F: kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
dan satu fungsi tersebut
G: ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Kesimpulan: pasien di bagian poin A, yang berarti mandiri dalam hal makan, kontinen
(BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
E. Pola Kognitif Perseptual
Pengkajian Fungsi Kongnitif
N
O
1

ITEM PERTANYAAN

BENAR

Jam berapa sekarang ?

SALAH

2
3
4
5
6

8
9
10

Jawaban : 09.00 bu
Tahun berapa sekarang ?
Jawaban : 2016 bu
Kapan bapak/ibu lahir ?
Jawaban : 18/7/1950 bulan juli bu
Berapa umur bapak/ibu sekarang ?
Jawaban : 66 tahun
Di mana alamat bapak/ibu sekarang ?
Jawaban : Jepangrejo Rt 3 rw 2 Blora
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawaban : anak,menantu dan 2 cucu bu
Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
Jawaban : 45
Siapa nama Presiden RI sekarang?
Jawaban : pak. Jokowi
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawaban :
20,19,18,17,16,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
JUMLAH BENAR

10

Keterangan :
Skor benar

: 8 10 : Tidak ada gangguan

Skor benar

: 0 7 : ada gangguan

Skor : 10
Kesimpulan

: pasien tidak ada gangguan pada fungsi kognitf

SKOR NORTON
No
1.

2.

Keadaan Pasien
Kondisi Fisik Umum
Baik
Lumayan
Buruk
Sangat buruk
Kesadaran
Komposmentis
Apatis

Skor
4
3
2
1
4
3
4

3.

4.

5.

Konfus/spoor
Stupor/koma
Aktivitas
Ambulasi
Ambulasi dg bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran
Mobilitas
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas
Tidak bisa bergerak
Inkontinensia
Tidak ada
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urin
Inkontinensia alvi&urin

2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

Kategori skor:
16-20 : kecil sekali/ tidak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi
Skor: 20
Kesimpulan: tidak terjadi dekubitus
F. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan jarang tidur siang, kalau tidur siang kira-kira sampai 1 jam, saat sakit
pasien mengatakan sulit tidur malam karena sesak nafas,sering bangun jika batuk waktu
malam hari sulit untuk tidur lagi, tidak pernah mimpi buruk selama tidur, tidak pernah
merasa letih saat bangun tidur. Pasien tampak gelisah.dan sering menguap.
G. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Pasien mengatakan sebagai ibu pasien merasa mempunyai tanggungan selama di opname
di rumah sakit, meninggalkan anak-anaknya dirumah, dampak dari penyakitnya pasien
harus membatasi aktivitas sehari-hari karena jika kelelahan pasien akan sesak napas.
Pasien tampak asetif, kontak mata dengan perawat baik, tidak gugup maupun terlihat
marah.
5

H. Pola Peran dan Hubungan


Pasien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya, suami dan saudara baik, peran di
keluarga sebagai ibu tidak ada masalah selama ini merawat, mendidik anak-anaknya
hingga besar.
I. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien mengatakan nafsu seksual sudah menurun tidak seperti pada saat muda.
J. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Pasien mengatakan jika mempunyai masalah biasanya curhat dengan orang terdekat dan
berdoa kepada ALLAH SWT.
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

anda? Tidak
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
Apakah anda sering merasa bosan? Tidak
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu

yang baru? Tidak


10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang? Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Tidak
Keterangan :
Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan tidak setelah
pertanyaan.
Skor 5 9
Skor 10 15
Skor 0 5
Kesimpulan

: depresi ringan sampai sedang


: Depresi Berat
: Normal
: skor 5 yang berarti penerimaan manfaat dalam status psikologisnya

normal

K. Pola Keyakinan Dan Nilai


Pasien mengatakan beragama islam taat beribadah dan menganggap bahwa penyakit yang
diderita klien merupakan cobaan yang harus dihadapi.
6

PEMERIKSAAN FISIK
N

Tanggal
TD

o
1.
2.
3.

23/8/2016
24/8/2016
25/8/2016

Tanda tanda vital


NADI
RR

150/90 mmHg
140/80 mmHg
130/80 mmHg

92 x/mnt
88 x/mnt
84 x/mnt

28 x/mnt
26 x/mnt
22 x/mnt

SUHU
37,2 0C
37 0C
36,7 0C

A Pemeriksaan Head To Toe


1 Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam (sebagian beruban), tidak ada luka
2

maupun nyeri di daerah kepala.


Mata
konjungtiva tidak anemis, sklera merah, pupil isokor, gerakan bola mata mampu
mengikuti perintah, terlihat lingkaran dibawah mata
Hidung
kebersihan cukup, tidak ada polip

Mulut dan tenggorokan


Mulut bersih, pasien mengatakan tidak ada sariawan, tidak ada kesulitan untuk
menelan
Telinga
Bersih, tidak ada lesi, pasien mengatakan pendengaran masih baik

Leher
tidak terdapat pembesaran tyroid pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis
7 Dada
Thorak
Inspeksi
: bentuk simetris kanan kiri, ada retraksi intercosta.
Palpasi
: traktil fremitus (+)
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: wheezing di seluruh lapang paru
Jantung :
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada oedem.
Palpasi : Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V
Perkusi : redup
Auskultasi : Bj I-II reguler, tidak ada gallop.
8 Abdomen
Inspeksi : turgor kulit cukup
Auskultasi : peristaltik usus 20x/mnt, bising usus positif
Palpasi
: tidak terdapat masa
Perkusi
: tympani
7

Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak menderita penyakit kelamin.
10 Integmumen
turgor kulit baik tidak terdapat dekubitus, Warna kulit coklat sawo matang, akral kulit
hangat.
11 Ekstermitas
Pemeriksaan Kekuatan Otot : dihitung dengan skala 0-5, didapatkan hasil 5
Ekstremitas Atas: tidak ada masalah, kekuatan otot 5
Ekstremitas Bawah : tidak terjadi edema, kekuatan otot 5
Tangan kanan terpasang infus

DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi tanggal 23 Agustus 2016

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

14.1 g/dL
47.4 %
5.37 10^6/uL
8.34 10^3/uL
265 10^3/uL

12.0 - 18.0
35,0 - 47,0
4.4 - 5.9
4,0 - 11,0
150 - 450

Glukosa Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

158 mg/DL
63 U/L
54 U/L
49 mg/dl
0,9 mg/dl

< 200
< 35
< 37
< 50
0,51 - 1,17

HASIL

NILAI NORMAL

TERAPI
1.

Tanggal
23/8/2016

Nama Obat
RL
Salbutamol tab
Ambroxol tab
Fulmicort respul
Ventolin
Methil Prednisolon
Oksigen

Dosis
20 tpm
3 x 4 mg
3 x 30 mg
0,025% (2cc)
0,1 % (2cc)
2 x 62,5 mg
3 L/mnt
8

Cara Pemberian
infus
oral
oral
Nebuliser
Injeksi IV
Inhalasi

Sohobion 200 mg

1x1

oral

II.ANALISA DATA
No.
1.

Tanggal
Selasa, 23/8/2016

Data Fokus

Masalah
Bersihan jalan nafas

Data Obyektif :

tidak efektif
Batuk tidak efektif
Adanya bunyi nafas tambahan ronkhi di

seluruh lapang paru


Pasien tampak gelisah
RR: 28 x/mnt

E
sekres

tertaha

Data Subyektif :

2.

Senin, 23/8/2016

Pasien

mengeluarkan sputum
Pasien mengatakan sesak napas

mengatakan

batuk

dan

sulit

Data obyektif :

Gangguan pola tidur

Lingkaran gelap dibawah mata


Pasien tampak sering menguap
Sclera merah

Data subyektif :

Pasien mengatakan sulit tidur


pasien mengatakan sering bangun di
malam hari karena batuk

III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
b. Gangguan pola tidur b/d batuk

10

batuk

11